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Nom : S
Prenom : N
Sexe : masculin
Date de la naissance : 13.03.2007 Age : 6 mois
Adresse : Chisinau, rue Muncesti 804/2 app.12 Téléphone : 74 70 95
Date d’hospitalisation (indications absolues) : 05.09.2007 heure : 14 : 20
Diagnostique
Diagnostique de rédirection : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
Diagnostique initial : Gastroenterocolite aigue, IVA, otite mouenne bilaterale
Diagnostique clinique :
de base : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
complications : Pas de complications
maladies associees : ---
I. ANAMNESE DE LA MALADIE
1. Pendant le jour d’hospitalisation en stationnaire, l’enfant s’est plaint de la toux
associee avec une respiration difficile et un peu sonore, vomissements frequents (la vome a un
caractere habituel des aliments non-digerees sans une odeur fetide, pendant la nuit l’enfant a vomite
3 fois), fievre avec une valeur de 38,6°C. Les fecales sont demiliquides d’une couleur jaune-verte.
L’etat de someil de l’enfant a ete affecte par des reveils nocturnes (2 fois) et someil superficiel.
2. L’enfant est considere malade depuis 05.09.2007 heure 12 : 00, quand sont
apparues les premiers symptomes associes avec la fievre 38,6°C. La mere de l’enfant a dit qu’elle a
donne a manger a l’enfant de yaourt „President” peu de temps avant l’apparition du premier
symptome de vomissement. L’yaourt a ete conserve dans le refrigerateur pendant 1 jour en etat
ferme, le produit etant en terme de valabilite.
3. L’evolution de la maladie a eu un caractere lent, avec l’apparition innitiallement
de la vome, puis de la fievre. Pendant la nuit l’enfant a presente une toux seche (sans
expectorations), respiration difficile avec la sensation de dispnee, vomissements. Le matin
(06.09.2007), l’etat general de l’enfant s’est agrave. La temperature elevee s’est maintenue
plusieures heures (=37,3°C).
4. La temperature du corps de l’enfant au moment de l’hospitalisation a constitue
38,6°C, restant a une valeur de 37,3°C. Le someil superficiel est associe avec des reveils frequents
(2-3 fois/nuit). L’appetit n’a pas ete affecte et l’enfant ne pesente pas du soif. Pendant le premier
episode de vomissement l’enfant a manifeste un etat de faiblesse et il pleurait. Des transpirations et
des frissons n’ont pas ete depistees.
5. Manifestations de la maladie de la part des systemes et les organs :
a. Appareil Respiratoire
L’enfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration difficile, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles auxiliaires ne
participent pas a l’acte de respiration.
Il est present le tirage intercostale de la partie droite de cage thoracique. Des douleurs
dans la cage thoracique ou dans le dos n’ont pas ete decelees.
La dispnee est presente sous un caractere leger, surtout expiratoire, sans crises
d’asphyxie. Les ailes nasales ne participent pas dans la respiration.
b. Appareil Cardio-Vasculaire
Une dispnee de caractere moyen a ete identifiee comme expiratoire et se manifeste en
general pendant les mouvements physiques effectuees de l’enfant. Des acces d’asphyxie
ne sont pas trouves. Les muscles auxiliaires ne participent pas a l’acte de respiration.
Les ailes nasales aussi ne participent pas dans la respiration.
D’apres l’examination subjective de l’enfant et les donnees que la mere de l’enfant nous
a offert, des douleurs precordiales ou retrosternales manquent.
Des palpitations ou des sensations du stop cardiaque manquent.
Des oedemes (de la face, des palpebres, des membres inferieures) manquent.
c. Appareil Digestif
L’appetit est diminue.
Des vomissements ont ete enregistrees pendant le premier jour et etaient plus frequement
liees avec l’alimentation, sans nausees.
Des eructations et des sensations de brulure retrosternale manquent.
Les regurgitations manquent.
La vome a eu lieu 3 fois, imediatement apres que l’enfant a mange. Le caractere est
habituel (des aliments nondigerees), sans odeur fetide, en volume identique a la quantite
des aliments ingerees.
Des douleurs dans l’abdomen n’ont ete pas enregistrees.
Les fecales sont demiliquides d’une couleur jaune-verte (3-4 defecations/24h), sans
aglomerations, matieres nondigerees, mucosites. De meme, des traces de sang n’ont ete
pas visualisees.
d. Appareil Urogenital
Dans la region lombaire il n’y a pas des douleurs et le symptome Pasternatski est negatif.
Les mictions sont libres, indolores, en nombre de 4-6/jour. Le volume de l’urine elimine
a une miction constitue 15 – 20 ml.
Les oedemes sur le visage, dans la region periorbitale, membres inferieurs, regions
lombaires et sacrale manquent.
e. Systeme Locomoteur
Les douleurs dans les membres, muscles, articulations ne sont pas presentes.
Des limitations des mouvements, hiperemie des articulations, eruptions paraarticulaires
manquent.
f. Systeme Endocrinien
La couleur des teguments est rose-pale. De transpiration abondante ou secheresse de la
peau ne present pas. Le tissu souscutanne est developpe proportionnellement avec une
distribution uniforme.
g. Systeme Nerveux et Organs Sensoriels
La sensibilite de la peau est situe dans les limites de la norme. Ne presente pas de
cephalee, vertiges, troubles des organs sensitifs et du langage. Les reactions de l’enfant
sont adequats et correspondent a son age.
Conclusion sur l’anamnese de maladie: Les donnees subjectives presentees par la mere de
l’enfant (fievre t=380C, toux seche pendant la nuit, respiration difficile et superficielle,
dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale) nous permettent de supposer
une affection de l’appareil respiratoire.
Jusqu’a present l’enfant a ete allaite seulement naturellement (avec du lait meternel), a
l’exception du cas quand avand l’hospitalisation l’enfant a mange de l’yaourt. L’enfant est applique
au sein a solicitation, utilisant tous les deux seins. La mere ne torde pas le sein apres l’allaitement.
L’enfant a deux dents centrals, inferieurs.
L’enfant a fait tous les vaccins qui sont indiques pour son age, la probe a tuberculine aussi.
Un contact avec les malades infectieux n’a pas ete enregistre.
La mere :
ne 05.07.1978, groupe sanguine I (0) Rh+
L’etat de la sante des parents est satisfaisant (pas de maladies chroniques, psychiques,
endocrinienes ou allergiques). Les parents ne consomment pas de l’alcool et ne fumment
pas. Chez le proche-parentes n’a pas decele aucune maladie hereditaire qui pouvait etre
transmise chez l’enfant.
Chaqun des parrents proviennent des familles a 4 personnes, tous sains et vivants.
- La mere ne travaille pas, elle est de profession vendeur. Le pere travaille au marche.
- Dans l’appartement a deux chambres vivent 5 personnes, la surface est de 36 m². Les
chambres sont claires, bien chaufees et bien ventilees.
- L’enfant est soigne par la mere.
- L’enfant est baigne une fois par jour et il a son propre lit.
- L’enfant est assure avec de lingerie propre et des habilles correspondantes au saison. On
respecte le regime du jour, l’alimentation, les promenades.
Conclusion sur l’anamnese: D’apres les donnees de l’anamnese on peut conclure que l’enfant se
developpe satisfaisant de point de vu physique, le developpement neuropsichique est moyen. Le
fait que travaille seulement le pere, indique qu’il y a des posibilites limitees d’assurer toutes les
conditions necessaire pour toute la famille.
Appareil respiratiore: L’enfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la
nuit; respiration difficile, dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles
auxiliaires participent a l’acte de respiration. Il est present le tirage intercostale de la partie droite
de cage thoracique. Frequence des mouvements respiratoires – 44/min.
Cage thoracique symetrique, sans deformations globales ou locales, l’elasticite de cage thoracique
est normale. Percussion comparative – timpanite bilaterale. A l’auscultation- respiration apre sur toute l’aire
pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage thoracique .
Appareil cardiovasculaire: La gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la région
epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas. L’hyper-pulsatilité arteriellevisible au niveau des
carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines jugulaires manquent. Le choc apexien se situe
dans l’espace IV intercostale gauche, situé à 2 cm lateralement de ligne medioclaviere. La force, amplitude,
resistence du choc sont moderées. Dimmensions du choc apexien - 1,0 cm sur l’horisontale. D’autres
sensations à la palpation – frémissement systolique, diastolique, péricardiaque – manquent.
Auscultation : Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.FCC- 136 b/min.
On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis
posterior. Sur l’artere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et l’amplitude sont en norme,
identique sur les deux mains. La frequence du pouls constitue 136/min
Appareil digestif: la muqueuse buccale et les gencives comportent une couleure rose-pale. La
langue est humide et propre, en carte geographique. Le pacient a 2 dents. L’abdomen à la palpation
est indolore, manquent des hernies ombilicales, de ligne blanche, femorale, inguinale. Le symptome
Şciotkin – Blumberg est negatif. La palpation profonde san particularites.
Appareil urogenital: Des tuméfactions, d’hyperémie de la peau dans la régions lombaire ne se
determinent pas. Manquent des oedemes des paupieres. Les reins ne peuvent pas etre evidenties par
la palpation.La manoeuvre de Giordani est negative.
Systheme endocrin: On enregistre un developpemnet physique non-proportionnel lie a un regime
d’alimentation incorecte. Les genitalles sans particularites. Dans la région de la glande thyroïde il
n’y a pas de modification pathologiques.
3.ECG:
RR =0,40
FCC – 150 / min,
P = 0,04 (norme)
PQ = 0,06 (norme)
QRS = 0,05 (norme)
QT = 0,25 (norme)
Rythme sinusal, axe electrique du coeur est devie vers le droit. Il y a des troubles d’automatisme
cardiaque. Blocus partiel de branche droit de fascicule His. Diminution des processus metaboliques
dans le myocard ventriculaire.
4.La radiographie pulmonaire
Resultat : Les aires pulmonaires sont claires, sans des opacites pneumoniques. Le dessin
pulmonaire est accentue bilateral. Les hiles sont moderement omogenises. Les sinus costo-
diaphragmatiques sont libres.
L’indice cardio-thoracique est egale : 6,8/13= 0,52 (en norme. Manque la cardiomegalie)
5.Conclusion d’ORL
Otite moyenne aigue bilaterale.
06.09.2007 L’etat generale du malade est satisfaisant. ( 36,80C) La conscience est claire. La
position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. .
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la
palpation.
X. ARGUMENTATION DE LA DIAGNOSE
XI. EPICRISE
Le né a 13.03.2007 a été hospitalisé à 05.09.2007 pour diagnostic et traitement. Il presentait les
plaintes suinvantes :
fievre(380C)
une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration difficile et superficielle,
dyspnee expiratoire ;
eliminations sereuses de la cavite nasale.
Le diagnostic clinique etabli etait : IRA, Bronchopneumonie, Otite moyenne aigue bilaterale.
Se constate une ammelioration d’etat de patient- les symptomes la fiévre, dyspnée. La toux est
seche, moins prononce.
La date de sortie de l’hopitale est 09.09.2007