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point out the interventional directions of couple therapy
that give the best results in the treatment of erectile dys-
function.
CORRESPONDENCIA
METHODS: We performed a bibliographic review
about the psychological and social features under the
current way of life in relation to erectile response phy-
siology, in addition to review different models of couple
Francisco Cabello Santamaría therapy.
Instituto Andaluz de Sexología y Psicología
RESULTS/CONCLUSIONS: The separation of the
Alameda Principal, 21 2º couple reproduction-pleasure achieved in the 50`s ena-
29001 Málaga (España). bled a progressive claim from women of their need to
be satisfied, representing one of the reasons that led
fcabello@iasexologia.com to the phenomenon of “performance anxiety” that, al-
together with some toxic habits (Tobacco consumption,
alcohol, drugs, sedentary life, etc) help the appearance
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F. Cabello Santamaría
of erectile dysfunction. When psychological factors are 3. Altruismo excesivo (estar más pendiente de la sa-
an important part of the problem, couple sexual therapy tisfacción de la pareja, perdiendo concentración en
in combination with phosphodiesterase 5 inhibitors is el erotismo propio).
the therapy of choice.
4. Autoobservación, consistente en estar observando
el pene para ver cómo responde, lo cual había sido
Keywords: Erectile dysfunction. Performance denominado previamente “rol de espectador” (3).
anxiety. Sexual therapy. Tobacco. Alcohol. PDE 5
inhibitors. En nuestro entorno cultural el norte es el éxi-
to, basado en la cantidad de dinero, posesiones, po-
sibilidades de consumo, etc., y extendido al campo
de las relaciones afectivas donde lo más importante
HABITOS TÓXICOS Y ESTILO DE VIDA radica en tener habilidades de seducción, un enorme
tamaño de pene, una erección consistente y un tiem-
La erección tiene una importancia capital en po eyaculatorio que permita la multiorgasmia. Todo
todas las culturas y épocas, habiéndose exaltado en ello termina convirtiendo las relaciones sexuales en
pinturas prehistóricas, definido en papiros egipcios y una carrera de obstáculos en pro de a la eficacia
deificado, como es el caso del dios Príapo, pero has- en vez de una situación placentera para compartir
ta mediados del siglo XX la ausencia de erección no la intimidad. Por tanto, al estrés vital resultante de la
tenía una repercusión social, ni relación con el éxito lucha por conseguir la máxima eficacia en el terreno
personal simplemente era una enfermedad -impoten- laboral y social se le suma el estrés sexual, que des-
cia coeundi- que mostraba importancia en el campo de un punto de vista fisiológico en nada ayuda a la
de la fertilidad. respuesta eréctil.
2. Obligación de resultados (necesidad de una res- Respecto al alcohol, que en el medio que ha-
puesta eréctil muy consistente, duradera y de recupe- bitamos se encuentra estrechamente ligado al sexo,
ración rápida). es muy frecuente iniciar un encuentro sexual justo des-
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ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL...
pués de haber tomado unas copas y si bien, concen- Ante esta situación las mujeres se hacen las siguien-
traciones muy bajas de alcohol en sangre tienen un tes preguntas (10):
suave efecto intensificador del deseo y la erección,
concentraciones correspondientes a dos o tres copas • ¿Es por mi culpa?
de licor disminuyen la fuerza eréctil y retardan la eya- • ¿Soy poco atractiva y por eso no se excita?
culación (5). • ¿Habrá otra persona?
• ¿Habré estado demasiado centrada en los hijos o
El alcohol actúa a dos niveles: por un lado en el trabajo?
produce neuropatía y alteraciones de la neurotrans-
misión y, por otro, desequilibrios hormonales. El Todas esas dudas van generando un alto
etanol y el acetaldehído, componentes básicos de nivel de frustración en la mujer y cuestionándole su
todas las bebidas alcohólicas, producen un efecto relación de pareja, creando en el hombre una alta
tóxico sobre las células de Leyding inhibiendo las demanda de ejecución.
enzimas responsables de la elaboración de hormo-
nas. El eje hipotalámico-hipofisario también se blo- Según Barlow, la demanda de relaciones
quea por el efecto directo del etanol y el aumento por parte de la pareja de la persona con disfun-
de la concentración de estrógenos en sangre (6). ción eréctil, hace que el individuo reaccione muy
A consecuencia de ello aparecerá atrofia testicular, negativamente (11). Siguiendo a este autor el pro-
bajos niveles de testosterona y disminución de la ceso sería el siguiente: la demanda de ejecución
espermatogénesis (7). Además con el paso del tiem- por parte de la pareja, provoca que el individuo
po la ingesta de alcohol propicia una disminución genere unas actitudes negativas hacia la relación
de las neuronas hipotalámicas responsables de la con percepción de falta de control. El sujeto estaría
producción de oxitocina , lo que tiene mucho que concentrado en las consecuencias de su imposibili-
ver con la respuesta orgásmica masculina, de ahí la dad para penetrar, lo que aumentaría su ansiedad,
alta frecuencia de anorgasmia entre los bebedores conllevando una pérdida o ausencia de erección
crónicos. y por tanto tendencia a la evitación sexual. Por el
contrario, quienes disfrutan experiencias sexuales
No obstante, se podría considerar que el positivas, ante la demanda de relaciones sexuales
principal hábito tóxico que terminará a largo plazo por parte de la pareja, cabe esperar que tengan
interfiriendo con la erección lo constituye la vida se- expectativas de correcta erección, por tanto una
dentaria y la alimentación desequilibrada. predisposición positiva, la atención centrada en
las sensaciones eróticas, una respuesta adecuada
y, como consecuencia, tendencia al acercamiento
LA PAREJA EN LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL (Tabla I).
Por último, quienes presentan una sexuali- La intervención está conformada por un con-
dad poco activa, suelen reaccionar de forma pare- junto de estrategias de carácter psicoterapéutico que
cida a algunas mujeres disfuncionales, evitando la se emplean con los siguientes fines:
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ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL...
- Tratamiento de la disfunción eréctil de carácter psi- der la satisfacción de la mujer ni la eyaculación del
cógeno. hombre, hasta que se vaya normalizando la situa-
ción.
- Optimización del tratamiento con fármacos en la
disfunción eréctil de origen orgánico. Modelo terapéutico de Helen Singer Kaplan
- Rehabilitación de la respuesta sexual en aquellos El modelo de Kaplan (17) parte de las pro-
casos donde el tratamiento farmacológico no surte puestas de Masters y Johnson (3), pero con una sis-
efecto. temática más flexible, adaptada a cada persona,
empleando procedimientos que no se hallan organi-
- Adaptación y optimización de la respuesta en enfer- zados de forma rutinaria y partiendo de las necesida-
medades crónicas que imposibilitan la erección. des psicodinámicas de la pareja.
Los modelos empleados con mayor frecuen- Comienza con la focalización sensorial, sien-
cia para el tratamiento de la disfunción eréctil se ci- do el objetivo fundamental del terapeuta conseguir
tan a continuación. una primera erección que va a servir de referencia al
paciente de su capacidad para luchar contra los blo-
Modelo terapéutico de Masters y Johnson queos que tiene. Esta primera erección se conseguirá
a partir de:
La terapia sexual que proponen Masters y
Johnson (1970) (3), que es llevada a cabo por dos te- • La focalización sensorial, haciendo énfasis en la
rapeutas (hombre y mujer) al mismo tiempo, parte de abstinencia inicial del orgasmo.
la prohibición del coito para iniciar la denominada
por ellos focalización sensorial, consistente en que • El empleo provisional de fantasías para sustraerse
la pareja desnuda comienza a masajearse sin pasar de la ansiedad.
a caricias genitales en un primer tiempo y después
incluyendo los genitales. La autora, pese a ser psicoanalista, carga de
eclecticismo lo que ella denominaría “nueva terapia
Una vez conseguida la erección se procede a: sexual” y recubre el modelo con la ideología psiquiá-
trica de la época, basando en última instancia la re-
• “Técnica fastidiosa”: radica en manipular el pene solución de los problemas en el “insight”.
hasta conseguir la erección y después, interrumpir el
estímulo para permitir la distracción y pérdida de la Modelo terapéutico de Gérard Zwang
erección, retomando de nuevo la manipulación del
pene. Esta estrategia se debe mantener durante me- Para Zwang (18) la terapia sexual estaría
dia hora. centrada en el síntoma, que tiende a recondicionar
favorablemente a hombres y mujeres sanos física y
• Una semana más tarde, cuando el pene entra en psíquicamente, pero con una psicología erótica in-
erección tras la estimulación, la mujer debe excitar los adecuada. Para ello se debe prohibir cualquier oca-
genitales sentada en cabalgada sobre el hombre. sión de repetición del fracaso, es decir:
• Cuando ella se encuentre cómoda en esa postura, • Descondicionar a la pareja de su estilo erótico des-
debe introducir el pene en su vagina, con lo cual favorable.
se elimina la natural distracción erótica del varón al
intentar buscar el orificio vaginal. • Eliminar la necesidad imperiosa de obtener el or-
gasmo.
• La introducción del pene por parte de la mujer se
repite en varias ocasiones hasta que el varón se sien- Se debe informar y desculpabilizar mediante
te seguro. Si no hubiera erección se sigue con el jue- una guía de instrucciones impresas y generar un am-
go erótico sin prisas. biente para mantener o restaurar el deseo sexual. En
este contexto se procederá a:
• A continuación ella comienza a moverse lentamente
intentando evitar cualquier tipo de demanda sexual. • Estimulación corporal extragenital con prohibición
de acariciar el pene.
A partir de ahí, se continuarán, en los días
siguientes, los ejercicios de los “placeres pelvianos”. • Estimulación del hombre delante de su pareja hasta
Se basa en la repetición del paso anterior, sin preten- obtener la erección para familiarizarse con la situación.
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F. Cabello Santamaría
• Pasar a la penetración en posturas laterales o en puesto por Carole Altman (19) y la adaptación de
cabalgada. Masters y Johnson (5) de su esquema terapéutico.
Este autor (15) se basa inicialmente en las Comienza por una autoevaluación a partir
proposiciones introducidas por Masters y Johnson (3) de un cuestionario que determina si la causa de la
y desarrolladas por Kaplan (17). El modelo consta de disfunción es probablemente de carácter psicológico,
las siguientes etapas: o por el contrario, de base orgánica; en cuyo caso,
se advierte de la poca probabilidad de mejoría si-
• Focalización sensorial no genital. Donde, un miem- guiendo el programa de autoayuda.
bro de la pareja, cuando le apetezca, debe invitar al
otro a realizar los ejercicios en casa. Después de la La filosofía del programa se nutre de la idea
primera sesión de caricias, el patrón de invitaciones de que, al igual que en otros campos, las personas
es alternante, de manera que la responsabilidad de que trabajan y se esfuerzan por conseguir una vida
la invitación recaerá sobre el otro miembro en la se- sexual agradable y excitante tienen muchas más pro-
sión siguiente. babilidades de conseguirla que las que ignoran su
sexualidad. Este esfuerzo se va a ver reflejado en una
• La focalización sensorial genital sería el segundo serie de contratos con la pareja que son imprescindi-
paso, donde el autor emplea la técnica del “aumento bles y de obligado cumplimiento.
y la disminución del estímulo”. Durante una sesión,
una vez que el varón ha tenido una erección intensa a) “Contrato I: Contrato de la no exigencia sexual”
se debe aconsejar a la pareja que cese todo contacto La persona que siente la necesidad de una mejora
físico, permitiendo que la erección disminuya. Enton- sexual no debe experimentar durante la terapia nin-
ces deben reiniciar las caricias, acariciando la mujer guna sensación de fracaso o de presión; por tanto,
con suavidad el pene del hombre, quien deberá re- los componentes de la pareja deben evitar toda acti-
cuperar la erección. El procedimiento debe repetirse vidad sexual.
2 o 3 veces en cada sesión.
b) “Contrato II: Vamos a intentarlo de verdad”
• Contención vaginal, donde la penetración debe Este contrato debe entrar en vigencia a la vez que el
llevarse a cabo con la mujer guiando el pene de su anterior y debe llegar a un acuerdo sobre las tareas,
pareja con las manos. Una vez producida la pene- el horario, la forma de llevarlas a cabo, etc.
tración vaginal, la pareja debe permanecer inmóvil
y concentrada en las sensaciones placenteras que c) “Contrato III: contrato de no penetración”
experimentan. El hombre puede moverse ligeramente Es el consentimiento por ambas partes de tener activi-
para estimularse si su erección comienza a disminuir dad sexual sin pasar a la penetración.
y emplear fantasías sexuales; al mismo tiempo, la mu-
jer debe contraer los músculos de su vagina. d) “Contrato IV: contrato de la actividad sexual plena”
• Contención vaginal con movimiento. En esta eta- Una vez que mediante los ejercicios anterio-
pa se introduce movimiento durante la contención res se ha ganado confianza y se consiguen ereccio-
vaginal y progresivamente se avanza hasta llevar nes ante diferentes estímulos, se procede al contrato
a cabo una relación coital natural. Se recomienda de la actividad sexual plena, dejando siempre en
a la mujer que comience el movimiento después el mente la posibilidad de algún fracaso ocasional (“re-
hombre. A continuación establecerán turnos en el tirada”, en palabras de Altman) que se ha dejado
movimiento. redactada por escrito con antelación.
En el Instituto Andaluz de Sexología y Psico- dad movilizada ante la pareja se exprese en solitario
logía, partiendo de los modelos citados, se han ido impidiendo que el pene alcance la dureza desea-
modificando algunas estrategias e integrando nuevas da. Por tanto, es normal que el individuo argumente
herramientas adquiridas por la experiencia con los que de nada sirve masturbarse porque no consigue
pacientes, hasta desarrollar un modelo propio que erección, a lo que se le debe responder que no es
consta de dos niveles: simple y combinado. necesario obtenerla, ni tan siquiera que se excite o
alcance el orgasmo, ya que el objetivo es tonificar la
Modelo del Instituto Andaluz de Sexología y Psico- musculatura y vasos del pene.
logía
Comunicación sexual
Dicho modelo ha sido evaluado de forma Para obtener buenos resultados es imprescin-
empírica, así, en el momento actual se puede afirmar dible una comunicación fluida, al menos, en lo relativo
que haciendo uso del modelo simple el 66,7% de los a la sexualidad. Es común en parejas disfuncionales
pacientes superan el problema y si se emplea el mo- desconocer por completo las preferencias en materia
delo combinado la eficacia del tratamiento alcanza sexual del otro, por eso ya en esta primera fase de
el 90% (12). la terapia, se recomienda que cada día dediquen un
tiempo preestablecido para hablar de sexualidad. En
Modelo simple concreto, se dividirá el proceso en tres fases:
De forma resumida los pasos serían los siguientes: 1. Expectativas sexuales: Comentarán la sexualidad
ideal de cada uno (previamente en consulta se les
a) Erotización sensual entrena en unas normas básicas de comunicación).
Erotización genital concentrándose en fantasías eró- el pene en la vagina, estando sentada encima con
ticas las rodillas situadas junto al costado, por debajo de
El paciente deberá abstraerse en fantasías los pezones del varón (en cabalgada). Una vez que
eróticas mientras es acariciado. La finalidad de esta está el pene dentro, el paciente se queda inmóvil has-
estrategia es generar “distracción cognitiva” en el ta que desaparezca la erección. Llegados a esta fase
sentido propuesto por Barlow11, para que el pacien- debe comenzar a autoestimularse de nuevo, compar-
te no esté pensando durante las caricias “no puedo”, tiendo la masturbación con ella y al reaparecer la
“soy incapaz de conseguir una erección”, etc. erección se procede de nuevo a que ella introduzca
el pene en la vagina. Los ejercicios se finalizan con la
c) Erotización orgásmica masturbación del paciente delante de su pareja, dán-
dole la opción de estimularla a ella hasta el orgasmo,
Si el paciente está colaborando y no evita o bien que sea ella quien se estimule a sí misma.
las tareas, se pasa a la denominada erotización or- Con esta tarea se pretende habituar al paciente a
gásmica, que en esta ocasión consta de tres fases: que pierda la erección sin miedo y, además, hacerlo
consciente de que la puede recuperar por sí mismo.
- Caricias compartidas. Tras realizar unos cinco mi-
nutos de erotización sensual y genital, se pasa a ca- - Estrategia del “cartero”. Denominada así porque el
ricias compartidas a modo de petting con la prohibi- autor hace referencia cuando explica esta tarea a sus
ción del coito. pacientes, a una famosa escena erótica de la pelícu-
la “El cartero siempre llama dos veces” (dirigida por
- Autoestimulación delante de la pareja. Si las tareas Bab Rafelson en 1981). Se trata de que el paciente
anteriores han evolucionado de forma adecuada y el se autoestimule hasta alcanzar la erección mientras
paciente no tiene problemas con la erección cuando ella se encuentra en decúbito supino al borde de una
se masturba en solitario, es el momento de pedirle superficie alta, por ejemplo una mesa, o bien puede
que se autoestimule hasta conseguir la erección mien- estar al borde de la cama, mientras él se apoya con
tras ella le acaricia cualquier parte del cuerpo. Una las rodillas en el suelo. En esa situación él está mas-
vez alcanzada la erección, el paciente debe parar turbándose en la cercanía de los genitales de ella.
hasta que la erección desaparezca, entonces repeti- Cuando tiene erección se roza y, sin dejar de fro-
rá de nuevo el proceso en tres ocasiones. Al cuarto tarse, introduce el pene. Una vez dentro lo retira de
intento, si le apetece, puede seguir estimulándose inmediato para seguir autoestimulándose.
hasta llegar al orgasmo.
Una vez alcanzada esta fase con éxito el
- Rozamiento genital. Esta tarea se entremezcla con pronóstico es muy favorable, sobre todo si la relación
las anteriores, de forma que a lo largo de los ejerci- de pareja es armoniosa.
cios deben dedicar unos minutos, cuando hay erec-
ción, al rozamiento de los genitales. Tras autoestimu- e) Coito libre
larse, el varón rozará sus genitales contra los labios
menores y clítoris de la mujer. A continuación, adop- Transcurrido un mes practicando con éxito
tará una posición pasiva y será ella, quien cogiendo las tareas anteriores, se recomienda acentuar los
el pene, lo roce con sus genitales en cabalgada (se ejercicios durante la penetración. Se solicita que du-
advierte que bajo ningún concepto se debe intentar rante la penetración inmóvil aumenten los empujes
la penetración). Llegado este momento, se permitirá intravaginales pero a un ritmo lento. En todo caso
alcanzar el orgasmo pero sin penetración. Se pre- el orgasmo no debe producirse con la penetración,
tende que el paciente se familiarice con la erección esto quiere decir que cuando el placer sea intenso,
delante de su pareja, acontecimiento que no ocurría próximo a la eyaculación, el pene debe ser retirado
anteriormente, sin el miedo de un posible fracaso. para alcanzar el orgasmo con caricias y juegos.
habitual que en mitad de esta fase, muchas parejas El tratamiento de elección para la disfunción
dejen de respetar las propuestas y de forma natu- eréctil, según nuestro criterio, consiste en el empleo
ral vayan acoplándose a una relación saludable. A del modelo previamente descrito junto con los IPDE5,
otras, tras un mes de realizar estas prácticas, se les tal como sigue:
da permiso para que procedan a una relación es-
pontánea, pero practicando la penetración inmóvil a) Erotización sensual. Se llevará a cabo tal como
al menos una vez cada dos semanas durante seis se ha detallado en el apartado de terapia sexual, es
meses. decir, en esta fase no se emplea la medicación.
De la misma manera se tiene constancia de c) Erotización orgásmica con fármacos. Los ejerci-
que cuando la pareja no colabora o no se siente inte- cios se realizarán de igual manera que en el modelo
grada en el proceso terapéutico, la adherencia al tra- descrito, pero tomando IPDE5. El paciente debe rea-
tamiento farmacológico disminuye, siendo frecuentes lizar las tareas correspondientes, es decir, caricias
los abandonos de la medicación. Incluso tratamientos compartidas, autoestimulación delante de la pareja y
farmacológicos efectivos para la erección como las rozamiento genital. Se le permitirá alcanzar el orgas-
inyecciones intracavernosas, son abandonados por mo pero sin penetración. De esta forma el paciente
el paciente cuando la pareja no colabora (20,21). se familiariza con la erección delante de su pareja
Por tanto, el tratamiento de la disfunción eréctil debe y toma confianza. Por otro lado, se asume que la
hacerse siempre que sea posible en pareja, lo que disminución de la ansiedad de ejecución, al no te-
favorecerá una respuesta más adecuada además de ner que enfrentarse al coito, facilitará la excitación y,
evitar futuros abandonos con independencia de la por tanto, la liberación de óxido nítrico y disminución
etiología de la disfunción. del tono adrenérgico, permitiendo la actuación del
IPDE5.
En cualquier caso, la razón fundamental para
la utilización de un tratamiento combinado (fármacos d) Capacitación para el coito con fármacos. Una vez
+ terapia sexual) parte de la ansiedad de ejecución superados los pasos previos se utiliza la penetración
que experimenta el paciente con disfunción eréctil inmóvil. En esta situación se utiliza de forma determi-
(miedo al fracaso, etc.), que en ocasiones conlleva nante la intención paradójica, al pedirle al paciente
una desaparición del deseo, imprescindible para que que se mantenga quieto dentro de la vagina hasta
funcionen los inhibidores de la fosfodiesterasa. Ade- perder la erección, para cuando esto ocurra comen-
más la ansiedad aumenta el tono adrenérgico, con lo zar de nuevo la estimulación. El IPDE5 dificultará la
cual el flujo sanguíneo en el pene decrece. detumescencia y el pene no bajará, experimentando
una agradable sensación de control. A continuación
Según demuestra el modelo de Barlow (11) se le pide que se mueva con lentitud dentro de la va-
citado con anterioridad, uno de los elementos genera- gina sin permitirle la eyaculación dentro (así no tiene
dores de ansiedad anticipatoria (miedo al fracaso) es la percepción de estar en una relación coital habitual
lo que este autor denomina “demanda de ejecución” que le puede desencadenar el miedo al fracaso). Es-
por parte de la pareja. Esto significa que cuando apa- tas tareas se alternan con el empleo de la “estrategia
rece una disfunción eréctil, la pareja va a presionar del cartero”.
para que el paciente ejecute una respuesta sexual
adecuada y esta exigencia propiciará un mayor nivel e) Coito libre sin fármacos. Transcurridas siete sesio-
de ansiedad. Por tanto, cuando la pareja colabora nes de ejercicios se permite el coito libre. Una vez
disminuye la “demanda de ejecución” (aspecto funda- llegado a este punto se intenta la retirada progresiva
mental sobre el que se interviene en terapia sexual), del fármaco, consiguiéndose buenos resultados en
elemento facilitador de la respuesta sexual y, de ahí, las disfunciones eréctiles de origen psicógeno.
que la terapia sexual en pareja, combinada con inhi-
bidores de la fosfodiesterasa, pueda incrementar la Esta estrategia persigue que el tratamiento
eficacia del fármaco, así como el fármaco puede in- tenga un efecto “curativo” definitivo, sin necesidad
crementar la eficacia de la terapia sexual. de tener que seguir usando fármacos para conseguir
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F. Cabello Santamaría
la erección. Obviamente en pacientes con lesiones 5. Masters W, Johnson V, Kolodny R.. Heterosexua-
orgánicas el fármaco seguirá siendo necesario, pero lity. New York: Harper Collins; 1994.
si no se ha llevado a cabo este proceso es probable 6. Steenbergen WV. Alcohol, liver cirrhosis and di-
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La terapia combinada ha resultado ser más irreversible loss of vasopressin and oxytocin neu-
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los pacientes siguen con erecciones adecuadas un and listen so your mate will talk. New York: Fle-
mes después de haber terminado la intervención tera- ming H. Revell Company; 1989.
péutica. Además el nivel de abandono de los distintos 10. Basson R. Succesful management of erectile dys-
tipos de intervención es mucho menor con la terapia function: adressing its repercusions on the female
combinada (el 23% de los abandonos corresponden partner. The first European congress on the mana-
a terapia farmacológica, el 69% a terapia sexual y gement of male sexual dysfunction and other criti-
el 8% a la terapia combinada) (12). cal issues in men’s health. Mónaco; 2002 Abr.
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