Abdome Agudo

Abdome agudo cirúrgico é um tipo de abdome, pois nem todo abdome agudo você vai operar. Costuma
ser caracterizado como a dor abdominal não traumática, com em intensidade variável, com duração de horas
até 4 dias, mas isso é variável, pode durar 7 dias. Em geral há a necessidade de intervenção médica imediata
cirúrgica ou não.
Então basicamente o que vai definir o abdome agudo? DOR ABDOMINAL, o que chama a atenção é a dor,
eventualmente o paciente não vai ter dor, o paciente vai chegar com distensão abdominal, e existem outros
sintomas que normalmente são sintomas de cortejo: vômitos, náuseas, parada de liberação de gases e
fezes.
Normalmente, boa parte dos autores acreditam quando a dor passa de 6 horas a chance de necessitar
intervenção cirúrgica é maior.
A gente começa pela anamnese e sabemos que uma boa anamnese dá o diagnóstico de 70 a 80% de
qualquer patologia. Então é importante a gente caracterizar bem a dor, para começar a dar diagnóstico
diferencial. Como a gente caracteriza a dor? Como ela se inicia, foi subitamente? Insidioso? A
localização da dor, se começou em uma região e se localizou em outra? Se tornou difusa? Se localizou
na fossa ilíaca direita? A dor inicialmente era lombar e passou a ser abdomina? A dor é do tipo visceral?
(Que geralmente é mais surda uma dor inespecífica) ou uma dor aguda (dor parietal)?

Cuidados com os quadradinhos de decoreba, tem um quadradinho na apostila com sintomas da aprendicite:
- Dor em fossa ilíaca direita
- Náuseas
- Vômitos
- Febre
Aí você vai com o quadradinho na cabeça e chega o paciente com dor na fossa ilíaca direita. Vomitou? Não.
Você está com náuseas? Não. Teve febre? Não. Aí você acha que não tem apendicite, e assim você vê que a
maioria dos casos de apendicite não tem febre. A maioria dos casos de colecistite não tem febre. Não espere
que o paciente com apendicite aguda vai ter febre. A minoria tem febre.

 Fatores desencadeantes:
O paciente vai chegar e falar ontem eu comi uma pizza, tinha uma azeitona na pizza, normalmente o que o
paciente ingere não tem a ver com a dor abdominal, isso é outra coisa interessante. Aqui a gente não vai tratar
de abdome agudo traumático. Então vamos investigar a:
- História patológica pregressa por ex. diabetes mellitus, amiloidose (que dá dor abdominal), muitas vezes o
paciente tem cirurgias prévias e as medicações que o paciente está usando.

Exame físico é importante o estado geral, sinais vitais especialmente a frequência cardíaca, você vai fazer a
inspeção do abdome, se ele é globoso, se é escavado, se é um abdome plano, ausculta é importante
geralmente na semiotécnica correta o ideal é auscultar antes de palpar, colocar o estetoscópio nos 4 quadrantes
e você pode auscultar uma ausculta de luta, uma peristalse inaudível, pode auscultar uma peristalse normal.
Quando o abdome é mais grave normalmente não se ausculta nada, quando é um abdome agudo mais
leve você pode ter uma ausculta normal, quando está começando o quadro de obstrução intestinal o paciente
pode apresentar uma ausculta de peristalse de luta.
A percussão se tem hipertimpânismo, se está normotimpânico, obviamente dependendo do local, por exemplo
no hipocôndrio direito onde tem o fígado você vai ter uma macicez, as vezes vc percute aqui (fazendo nele
mesmo) e vai ver uma macicez, uma esplenomegalia, pode encontrar o sinal de traube (ruído sistólico e
diastólico audíveis na artéria femoral.) As vezes você pode palpar uma massa, isso é questão de prova de
residência:
- Qual a principal causa de massa em jovem? Processo inflamatório.
- Qual a principal causa de massa em idosos e adultos? Tumor.
Em criança na intersupssão intestinal. Muitas vezes você tem um quadro de obstrução associado a massa,
Hipertrofia de piloro, você pode ter uma massa no epigástrico.
Toque retal é importante se tem fezes na ampola retal, se a ampola retal está vazia, o paciente
não está eliminando fezes, se a ampola retal tem sangue.
Exame ginecológico e urogenital também é fundamental. Muitas vezes a paciente tem uma doença
inflamatória pélvica, tem uma doença ovariana, um tumor ovariano que você vai palpar através do toque retal.
Uma coisa que médico sempre esquece e não pode esquecer é dá região inguinal (lembrar que pode ter as
hérnias inguinais encarceradas), perineal (é importante pode ter fistulas retais e abrir um quadro de obstrução
intestinal), femoral (clássico aquela paciente obesa, um pouco mais velha, que abre um quadro de obstrução
intestinal, não tem cicatriz prévia, aconteceu isso no meu internato e na verdade ela tinha uma obstrução
intestinal por conta de uma hérnia femoral, que é a hérnia que mais obstruí) e lombar, as vezes tem que fazer
a punho-percussão de Giordano, pra fazer diagnóstico diferencial com infecção urinária.
Divisão dos quadrantes:
 Lembrar que a dor do abdome agudo tem duas fases, primeiro visceral depois ela passa a ser parietal.
A dor visceral nada mais é que a dor ocasionada pela inflamação, distensão da víscera, por exemplo
você faz um quadro de obstrução intestinal e você tem uma distensão do ceco aí você começa a ter dor, como
vai ser essa dor? Você não vai conseguir referenciar, porque na verdade vai ficar muito difusa por conta do
sistema autonômico. Então a gente chama essa dor de visceral, difusa, muitas vezes na apendicite acontece
isso, dor difusa abdominal você não sabe o que é e apendicite perfurada e o peritônio começa a inflamar, e o
paciente começa a sentir dor exatamente no local onde é.
Obviamente é fácil examinar um paciente de 16 anos com dor na fossa ilíaca direita, a hipótese
diagnóstica vai ser apendicite. Em 5 anos que eu trabalho em cirurgia geral, o que eu tenho grande problemas
é com os pacientes atípicos, como as gravidas que geralmente estão com os órgãos deslocados, e além disso
o próprio útero gravídico dificulta o exame. Obesidade mórbida é uma coisa que dificulta. Imunossupressão,
paciente imunossuprimido demora a ter dor, paciente sedado você perde o parâmetro. Crianças e idosos,
doença neurológica ou psiquiátrica. Pacientes sedados em CTI podem abrir um quadro de colecistite alitiásica
ou íleo paralítico.
O cirurgião deve ser um clínico que opera. O difícil é você dar diagnóstico diferencial, difícil é você ver se tem
indicação cirúrgica. O grande problema é outras patologias que simulam o abdome agudo.

Alteração endócrino metabólica

 Herpes zoster é interessante porque as vezes o paciente faz uma dor irradiada só na área daquele
nervo e só 2, 3 dias depois é que aparece vesículas.
 IAM é um diagnóstico diferencial muito importante, que vocês não podem esquecer. Paciente com dor
epigástrica engana muito. Não pode esquecer de doença coronariana aguda, pericardite também,
pneumonia principalmente na criança, que refere dor abdominal.
A gente não pode olhar só a barriga do paciente, ver as patologias prévias que o paciente tem.

Nos abdomes cirúrgicos a principal é apendicite aguda, em segundo lugar colecistite, depois vem
infecções, diverticulite, úlcera péptica perfurada. Como diz Dr. Norton na dúvida chuta apendicite, que é mais
comum. As coisas raras deixa pro Dr. House. Chuta o mais comum, o óbvio.
Quando é paciente muito jovem como as crianças você vai pensar em adenite mesentérica, quando
começa a aproximar de 8 anos você vai pensar em apendicite ou tumor de ceco. De acordo com a idade você
vai mudar completamente seu pensamento clínico. Paciente com mais de 50 anos a dor abdominal inespecífica
é de 15% só, então cuidado chegou um vovô com dor abdominal, dificilmente essa dor não terá um significado,
agora se for mais jovem dá para você ficar mais tranquilo. Apendicite é cerca de 32% em jovens, mas isso não
quer dizer que podemos descartar nos mais velhos, colecistite a medida que vai aumentando a idade vai
aumentando o risco. Algumas doenças são quase que exclusivas de pacientes mais idosos como câncer,
doença diverticular, as hérnias e os vasculares. Embora a hérnia possa ocorrer em idade mais jovem também
na faixa de 11 anos. Sempre fazer esse paralelo em paciente mais jovem e paciente mais idoso. Outra coisa é
diferenciar mulheres e homens, as mulheres são um pouco mais complicadas.
A grande dificuldade principalmente no abdome agudo inflamatório, porque um rapaz com dor na fossa
ilíaca direita até que se prove o contrário é apendicite. Uma mocinha de 18 anos, com dor na fossa ilíaca
direita pode pensar em apendicite, gravidez, ectópica, doença inflamatória pélvica, cisto de ovário, cisto
de ovário roto, cisto de ovário torcido, salpingite, teratomas.

 Divisor de águas:
Irritação peritoneal, é uma das coisas mais difíceis tem alguns sinais e sintomas que você percebe que ele
tem irritação peritoneal, o clássico é dor a descompressão, pede para o paciente tossir, ele vai sentir dor,
pede pro paciente ficar na ponta dos pés e soltar o calcanhar. Muitas vezes você coloca o estetoscópio e
ele sente dor, ou as vezes fica abdome em tábua como na úlcera perfurada. Pede pro paciente estufar a barriga
e ele sente dor. Não invente moda vai levar ele pra cirurgia. Há algumas exceções? Há como quando PBE-
Peritonite Bacteriana Espontânea, paciente cirrótico que causa infecção dessa ascite, não necessariamente
você vai levar ele para cirúrgica. Muitas vezes o paciente tem dor na fossa ilíaca esquerda, faz uma diverticulite
aguda, dependendo do caso você vai tratar clinicamente com antibiótico, dieta zero. Mas de um modo gera se
o paciente tem irritação peritoneal franca você vai levar pra cirúrgica laparoscopia ou laparotomia.

 Exames complementares:
- Hemograma- maioria das vezes só ele resolve o problema. Chega uma criança com abdome agudo
inflamatório só o hemograma nada além disso. Diferente do idoso que chega com distensão abdominal, aí você
tem que fazer mais exames para confirmar.
- PCR-t reativa
- Lactato quando tem isquemia mesentérica, é importante.
- Amilase/ lípase (pancreatite = 1000 a 2000 // úlcera perfurada = 200 – 300)
- Gasometria (acidose metabólica associada) na isquemia mesentérica
- β-HCG pode ter uma prenhez tubária
- Ureia e creatinina (pacientes renais crônicos simulam abdome agudo por conta da uremia)
- Eletrólitos (pacientes com vômitos perdem muito potássio via renal, método de compensação com
bicarbonato no rim)
- Glicemia (DM)
- TGO, TGP, Bb

 Exames de Imagem
- Raio-x tórax e abdome com paciente em pé Rotina de abdome agudo. Serve para abdome
- Raio-x de abdome com paciente deitado agudo obstrutivo e perfurativo.

- TC (bom para todos os tipos de abdome agudo)

- US (serve para abdome agudo inflamatório)

- Outros: ECG, arteriografia (abdome agudo vascular isquêmico/ mostra o trombo e trata), cintilografia
(policistite aguda mas isso demora 12 horas pra dar o diagnóstico), paracentese (pus), etc.
- AngioTC (isquemia da artéria mesentérica)
- Laparoscopia (quando se tem dúvida no diagnóstico)
- Laparotomia exploradora

Os principais exames são a Rotina de abdome agudo, TC e USG.

Fiz uma questão pro internato eles ficaram pé da vida comigo dei um caso clínico, paciente fez USG, RX tudo
normal tava fazendo TC ela fez uma parada cardíaca supra ventricular eu perguntei o exame que faltou eles
falaram que não faltou exame nenhum. E faltou sim o eletrocardiograma.
Ele mostra um raio-x com “empilhamento de moeda” que é uma sinal clássico de obstrução intestinal por
delgado.

E um sem as linhas do empilhamento de moeda, que é um íleo paralítico, obstrução de intestino grosso.
USG serve principalmente para abdome agudo inflamatório. Obviamente é examinador dependente.
TC é a melhor, obviamente com contraste oral ou EV.
ANGIO-TC: principalmente em casos de isquemia mesentérica.
ARTERIOGRAFIA: que além de você dar o diagnostico você pode tratar o paciente e reperfundir o intestino.
LAPAROSCOPIA: serve para tratar e dar diagnóstico.
LAPAROTOMIA: o paciente está com irritação peritoneal, fez uma laparoscopia e acha que tem uma alça
isquemia, abre ele, vê que não tem e fecha conduta corretíssima. Você não pode é ver ele com irritação
peritoneal sem fazer nada.

Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas, eu posso pedir diagnóstico sindrômico ou diagnóstico etiológico.
Por exemplo tenho um paciente ictérico é uma síndrome colestática, síndrome de icterícia obstrutiva,
diagnóstico etiológico tumor de cabeça de pâncreas.
Tem várias classificações de acordo com o quadrante, de acordo com a anatomia, a etiologia.

Classificações do abdome agudo:

- Anatomia
- Causas abdominais e extra-abdominais
- Etiologia
- Traumático e não-traumático
- Cirúrgico e não-cirúrgico
- Ginecológico/ Obstétrico
- Inflamatório (apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória pélvica): dor
abdominal muitas eles vezes ele vomita por causa da dor, a dor sempre chega primeiro. Sem muita distensão,
pode ou não ter febre.
- Obstrutivo: (aderência intestinal, TU, hérnia, fecaloma, cálculo biliar-íleo biliar): vômitos, distensão, parada
de eliminação de fezes e gases.
- Vascular: (embolia ou trombose mesentérica, isquemia mesentérica, torção de omento): paciente idoso, dor
abdominal intensa, inicialmente sem distensão abdominal, geralmente é um paciente que tem arritmia,
aneurisma de aorta, aterosclerose na artéria mesentérica, outra causa são pacientes que são obesos e
emagrecem rápido e ocorre um pinçamento na aorta-mesentérica.
- Perfurativo (diverticulite perfurada, úlcera perfurada), interessante que o paciente fala há 3 horas exatamente
eu tive uma dor súbita. E o abdome apresenta-se muitas vezes em tábua.
- Hemorrágico (tubária à rota, aneurisma)

Podemos classificar o abdome agudo classicamente em 5 grandes grupos! E, dentro de cada grupo, existe
uma série de diagnósticos diferenciais que podem justificar aquela dor. Os tipos de Abdome Agudo não
Traumático são:
 AA inflamatório;
 AA perfurativo;
 AA obstrutivo;
 AA vascular / isquêmico;
 AA hemorrágico.
Começaremos pelo abdome agudo inflamatório, que em termos numéricos é a principal causa de abdome
agudo! Nestes casos é necessário ter um foco infeccioso ou inflamatório no abdome, ocorrendo assim
irritação de estruturas adjacentes e causando dor!

O que é um abdome agudo inflamatório? É um quadro que geralmente o que chama atenção é a dor
abdominal, geralmente não é uma dor súbita, na maioria das vezes é uma dor insidiosa, uma dor que
começa lentamente, lembra que eu falei com vocês de 2 tipos de dor. Visceral que é uma dor surda, que
depois de localiza e acaba causando inflamação, e essa inflamação entra em contato direto com o peritônio e
dá o que a gente chama de irritação peritoneal, quando a gente palpa o paciente tem dor a descompressão, o
clássico Blumberg positivo. Muitas vezes esse abdome agudo é acompanhado de náuseas e vômitos,
mas o que chama a atenção é dor, normalmente o abdome não é distendido.
Enquanto que o:
Abdome agudo obstrutivo os vômitos e náuseas são mais evidentes, muitas vezes esse vômito é
fecaloide, principalmente se a obstrução é mais baixa, o que chama muito a atenção desses pacientes
não é pela dor, normalmente o paciente tem uma dor em cólica ai você vai auscultar o peristaltismo desse
paciente é um peristaltismo de luta o ruído hidroaéreo desse paciente é metálico até que chega o
momento em que começa a entrar em sofrimento, e começa a ter paralisia, aí você não ausculta mais o
peristaltismo. Aqui tem distensão abdominal. Quando o paciente tem obstrução mais alta ele tem muita
dor e não tem tanta distensão, e quanto mais baixa essa obstrução, maior a distensão e mais
tardiamente são os vômitos.

Abdome agudo vascular normalmente a dor é súbita o paciente consegue falar exatamente o horário que
começou a dor. A dor começa subitamente e é uma dor muito importante, intensa, geralmente
acompanhada de sudorese, é aquela dor que tem que fazer diagnóstico diferencial com infarto do miocárdio
por exemplo. O que chama a atenção é essa discrepância, você examina na fase inicial e não encontra nada,
você vai estar diante de um senhor de idade com muita dor abdominal, em algumas vezes você tem um
abdome agudo vascular inocente e de repente começa a ter sofrimento de alça necrose e distensão.

Abdome agudo perfurativo o paciente tem uma dor súbita, no momento que o paciente faz uma perfuração
de uma úlcera, ou duodenal ou divertículo na diverticulite que pode perfurar, ele vai falar assim as 14:35 hrs eu
tive uma dor muito forte e está doendo desde de então e não para essa dor com analgésico. Normalmente é
uma irritação peritoneal mais evidente, ou seja, no momento em que ocorre a perfuração (e a principal causa é
a úlcera perfurada), o suco gástrico cai no peritônio e irrita muito. Aí a gente vai encontrar o clássico abdome
agudo em tábua. Na ectoscopia você percebe que o paciente tem irritação peritoneal.

Abdome agudo hemorrágico a gente pode considerar o abdome agudo por aneurisma abdominal roto, cisto
de ovário roto, muitas vezes a gravidez ectópica pode causar hemorragia importante.

Então vamos estudar melhor cada tipo agora.

 Abdome inflamatório

A principal causa cirúrgica de dor abdominal é apendicite aguda. A segunda causa é colecistite
aguda, a pancreatite aguda chama a atenção porque é um diagnóstico diferencial importante com úlcera
perfurada. A inflamação da doença diverticular que é chamada diverticulite inclui o divertículo de Merckel, que
pode dar em paciente mais jovem, mas no dia a dia é um paciente mais idoso. A doença inflamatória pélvica
que é um abdome agudo ginecológico, inclui os abcessos em órgãos maciços (ex. fígado, baço,
pâncreas) não apenas o que estão dentro da cavidade abdominal. As peritonites primárias, naquele paciente
que tem ascite e por uma translocação bacteriana, as bactérias que estão no intestino delgado, grosso,
translocam para o peritônio e causam a infecção desse líquido que está no peritônio, ela é tratada sem cirurgia,
pode fazer antibiótico, outra causa comum é o paciente renal crônico.

Doença inflamatória intestinal, RCU (retrocolite ulcerativa) ou Doença de Chron, é diagnóstico diferencial,
apendicite, divertículo de Merckel.
Eu estou chamando muita atenção da apendicite aguda porque é o que vocês vão ver.

Apendicite aguda:
 Existem 3 fisiopatologias da causa de apendicite aguda:
 A vascularização do apêndice se faz pelo ramo apendicular da artéria íleo-cólica que corre no
mesoapêndice; eventualmente, essa artéria pode trombosar, trombose venosa ou trombose arterial
que muitas vezes é responsável por causar apendicite.
 Outra causa seria por inflamação linfática, nas placas de peyer que são aglomerados de linfócitos,
alguns autores acreditam que essas placas inflamam por conta de uma bactéria qualquer e essa
inflamação causaria obstrução do apêndice e essa obstrução consequentemente causaria apendicite.
 Outra causa aceita também é que a quantidade de fezes que entraria ai impactaria, o que chamamos
de fecalito ou apendicolito. Muitas vezes dá para ver no raio-x. Essa última é a mais aceita.
Lembrando que o apêndice é uma estrutura oca que possue as células caliciformes que
produzem muco que é drenado para o ceco para lubrificaç;ao, então quando um fecalito oclue
ocorre represamento de muco. A partir do momento que obstrui teremos uma sequencia de
eventos, que nos leva a dividir a apendicite em 4 fases:

 Fase edematosa

 Fase inflamatória

 Fase gangrenosa

 Fase perfurativa

A primeira coisa é a obstrução, e a há um acumulo de muco e supercrescimento bacteriano, que

edemaciar o apêndice (distender por causa da secreção continua de muco)levando ao aumento da
pressão intraluminal, a qual torna-se maior que a pressão de drenagem venosa e linfática, deixando o
apêndice hiperemiado, por isso chamamos de fase inflamatório ou edematosa ou catarral, aqui a dor é
difusa. Depois o apêndice fica tao distendido que começa a ocorrer a formação de ulceras na mucosa, e o
processo inflamatório atinge a serosa, e ocorre a secreção purulenta ao redor, começa a ter fibrina/pus,
a dor começa a se localizar na FID, é a chamada fase supurativa ou fibrinopurulenta. A pressão contunua
a aumentar até que oclui as arteríolas, logo não vai mais chegar sangue oxigenado, e o apêndice vai
necrosar, é fase chamada de gangrenosa, e se nada for feito a pressão intraluminal continua aumentar e
ai ocorre a perfuração, chamada de fase perfurativa (quarta fase), que quando o individuo é
imunocompetente o epito bloqueia formando um plastrao por isso não costumamos encontrar o
pneumoperitonio
Como esse paciente vai se apresentar para gente?
Normalmente esse paciente não tem febre. A maioria não tem febre, normalmente ele começa com
uma dor epigástrica ou periumbilical, que ele nem sabe localizar muito bem, aproximadamente 12 a 24
horas depois o paciente localiza a dor na fossa ilíaca direita. Ai quando você palpa essa região e solta,
você percebe que ele tem uma dor súbita a descompressão, isso é irritação peritoneal, pode ou não, estar
associada a náuseas e vômitos, normalmente tem alteração do apetite o paciente perde um pouquinho a
vontade de comer.
E aí a gente tem alguns sinais da semiologia, você pode pedir para o paciente ficar na ponta dos
pés e soltar, quando bate com calcanhar no chão ele vai sentir dor abdominal, muitas vezes esse apêndice
é retrocecal, então ele pode dar um pouquinho de dor lombar também, aí você quer fazer diagnóstico diferencial
com infecção urinária, quando você faz a percussão, muitas vezes na apendicite quando é retro-cecal, mais
alta quando você percute tem um quadro de dor. Outra questão interessante, pede pro paciente que está
deitado, fazer um decúbito lateral esquerdo, e pegue a perna direita do paciente e puxe a perna posteriormente
com isso você vai estender o músculo psoas, e o paciente vai sentir dor, principalmente se o apêndice for
retro-cecal, é o sinal de psoas. Sinal do obturador: a rotação interna da coxa, previamente fletida até o seu
limite, determina dor referida na região hipogástrica. Sinal de Blumberg é uma manobra de descompressão
súbita! Que repercutirá em dor à descompressão abdominal e indica irritação peritoneal. Sinal de Rovsing: dor
na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda; indica apendicite.

Teve um cara que pegou tudo isso que falei, e deu pontos, são os chamados critérios de ALVARADO

Se você tiver um caso clássico desse num menino adolescente você tem 95% de chance de ser
apendicite, no sexo feminino, a USG é mais importante porque tem toda uma gama de doenças pra fazer
diagnóstico diferencial. Tem uns casos de apendicites bem estranhos um vovozinho chegou com um quadro
de obstrução intestinal e era apendicite, as vezes o paciente está a 7 dias com apendicite e faz uma massa,
um abcesso peritoneal, se complicar, perfurar aí esse paciente faz febre de 39, 40 graus. Agora nessa fase
inicial geralmente o paciente não tem febre ou se tem febre é aquela febre de 37,9 graus. No momento que vai
tendo irritação peritoneal, peritonite purulenta aí o paciente evolui com febre.

Suponhamos que um menino de 10 anos chega com uma febre de 40 graus, e tem 12 horas
de evolução, com dor abdominal importante, com dor na fossa ilíaca direita, qual a principal
hipótese diagnóstica?

Adenite mesentérica. O paciente tem uma virose e de repente faz uma hipertrofia de linfático
e isso causa dor, é o principal diagnóstico diferencial em pacientes jovens, obviamente que você
tem que fazer USG, hemograma, como é o hemograma? É aquele hemograma de doença viral,
linfopenia, ou não tem o leucograma normal, ou tem leucopenia, normalmente tem atípia
linfocitária e não tem desvio para a esquerda.

Os exames complementares basicamente num paciente jovem é o hemograma. Se o paciente tem uma
queixa de disúria, aí você lança mão do EAS, lembrar que o EAS pode fazer uma pegadinha não existe EAS
de infecção urinária, pode até sugerir. EAS positivo não quer dizer muita coisa, mas quando você tem um EAS
normal, aí você fica tranquilo que ele não tem infecção urinária.
Na apendicite a proximidade com o ureter direito é muito grande, aí pode causar translocação
bacteriana aí a tendência do EAS na apendicite é estar sempre com bacteriúria. Então esse EAS não é de
infecção urinária e sim de apendicite. No hemograma completo você vai ter uma leucocitose com discreto
desvio para a esquerda.
O raio-x paro apendicite é ruim, só vai servir 10% das vezes, na minha opinião se tiver USG disponível,
faça USG. Principalmente se for abdome agudo vascular e inflamatório, na minha opinião, Raio-x tem pouca
utilidade.
 A imagem mais típica do USG é a imagem em alvo. Outros sinais é líquido livre na cavidade, que pode
fazer diagnóstico diferencial com prenhez tubária rota, pode ver também um plastrão. A TC é um exame de alto
custo e não está disponível em todos os lugares. É o melhor de todos.
Laparoscopia serve como diagnóstico e tratamento, você achou que era apendicite, fez laparoscopia e viu que
não era, a conduta é retirar o apêndice mesmo assim. Por que? Porque o paciente pode voltar a ter dor,
principalmente em mulheres que tem dor pélvica crônica, é um diagnóstico diferencial importante.

 Então eu estou com suspeita de um quadro com apendicite aguda, o que vou fazer? solicito
hemograma, se for um caso clássico em um homem posso levar para laparoscopia direto. Se eu tenho
dúvida diagnóstica ou for mulher eu faço um USG. USG veio normal e o paciente tem irritação peritoneal
o que eu vou fazer? Laparoscopia.

 Estou com outro paciente chega com quadro de apendicite aguda, são 20:00hrs preciso operar o
paciente agora? Não. Pode fazer antibioticoterapia para operar no dia seguinte.

 Se esse paciente de cima estiver com quadro de apendicite, febre de 39ºC, FC=110bpm, ou seja, com
sinais de sepse, desvio até metamielócitos (no hemograma). Vai deixar até o dia seguinte para operar?
Não.

 Se esse paciente estiver com quadro de obstrução intestinal, com apendicite vai deixar para operar no
outro dia? Também não.

 Se o paciente tiver uma coleção intra-abdominal por conta de apendicite, sem sinais de sepse, não tem
irritação, você faz uma drenagem percutânea, antibioticoterapia, internação e mais nada dá alta no
cara.

 Se essa coleção estiver espalhada no abdome, obviamente ele vai ter sinais de sepse.

 Outra coisa se o paciente estiver com apendicite com obstrução intestinal, dificilmente vai fazer
laparoscopia nele, por conta dessa distensão de alça quando for encher de ar a cavidade fazer o
pneumoperitôneo, você não vai conseguir ter campo para trabalhar, muitas vezes faz direto a
laparotomia, ou converte em laparotomia.

 Paciente com dor na fossa ilíaca direita, com quadro atípico principalmente em idoso, fez USG e
mostrou liquido livre na cavidade, o hemograma está próximo do normal, qual o próximo passo? TC,
para dar diagnóstico diferencial. (Paciente idoso pode ter tumor, que pode simular uma apendicite).

 Outro caso, você está com dúvida diagnóstica fez 1 USG, observou fez outro USG e não foi
esclarecedor, pode fazer a TC.

 O tratamento é cirúrgico: apendicectomia que pode ser aberta ou por vídeo. A aberta pode ser feita por
uma incisão no ponto de McBurney que é a incisão de McBurney ou por incisão mediana, sempre que
você necessitar fazer lavagem da cavidade você ira optar pela mediana, como nos casos de peritonite
difusa.
OBS: sempre que tiver uma clínica clara o diagnóstico que é clinico ( não peça nenhum exame de
imagem- principalmente no sexo masculino e jovem) e o tto é cirúrgico!
- Em caso de DUVIDA, como na GESTANTE (onde a clínica é parecida com a de colecistite), e CRIANÇA =
pedir sempre USG antes de ir pra cirurgia, pois não é comum em crianças.
Se evolução PRECOCE (< 48 horas e SEM complicações)
Faça ATB cefoxitina- 24 a 48 hrs → APENDICECTOMIA
Se ecolução TARDIA (> 48 hrs e SEM complicações )
Fazer exame de imagem e APENDICECTOMIA + ATB 24-48 hrs.
Se tiver COM complicação:
ABSCESSO < 4cm= ATB por 7 a 10 dias
ABSCESSO >4-6 cm= ATB + DRENAGEM e depois de 4 A 6 SEMANAS FAZER a CIRURGIA. (antes da
cirurgia fazer COLONOSCOPIA)
COMPLICAÇÕES DA QX:
1- INFECÇÃO DA FERIDA – abscesso de parede
TTO: dreno percutâneo
2- OBSTRUÇÃO INTESTINAL

COMPLICAÇÕES DA QX:
 Agora vamos falar da segunda causa de abdome agudo: Colecistite aguda

É uma inflamação da árvore biliar, normalmente é típica de mulher sobrepeso, multípara. Dor no
Hipocôndrio direito, as vezes essa dor pode ser uma dor epigástrica, acompanhada de náuseas e vômitos,
principalmente em mulher. Pode ter febre? Pode. Na minoria das vezes tem menos febre que apendicite, se
tiver uma colecistite com febre alta se prepara que é pedreira, fez uma perfuração da vesícula, tem um bloqueio
importante, ou não é colecistite. No exame físico vocês vão palpar aquela região, pode sentir um plastrão ou
podem sentir a vesícula palpável, porque o cálculo pode impactar no infundíbulo ou no ducto cístico,
consequentemente a vesícula continua produzindo muco, e não tem escoamento, isso cria a vesícula hidrópica.
Essa distensão da vesícula causa muita dor, normalmente o paciente já tem histórico de dor no hipocôndrio
direito, principalmente quando come alimentos gordurosos. O paciente na verdade tem uma cólica biliar é
diferente cólica biliar de colecistite aguda.
Alguém vai errar isso na prova, todo mundo erra, vocês sempre confundem esses conceitos. Se eu
mostrar um caso de colecistite aguda e vocês colocarem cólica biliar está errado. Uma coisa é uma coisa outra
coisa é outra coisa.
O que é cólica biliar? Uma dor causada pela distensão da vesícula pela presença de cálculo no interior da
vesícula normalmente é uma dor passageira dura 1 horas é pós-prandial e essa dor passa com analgésico.
O que é colelitíase? Nada mais é que o cálculo na vesícula e pode ser assintomático. A coledocolitíase é
quando o cálculo se impacta no colédoco. E a colangite é a inflamação das vias biliares aí a gente tem a tríade
de Charcot. A colecistite aguda é a inflamação da vesícula.
O desafio é diferenciar a cólica biliar da colecistite.

A dor da colecistite dura mais de 6 horas, paciente pode ter febre, USG mostra parede espessada ou
mostrar vesícula hidrópica, se o hemograma mostrar leucocitose com desvio para a esquerda, sinal de
Murphy positivo. Tudo isso são alguns dos sinais que favorecem, a colecistite aguda. É importante diferenciar
porque na colecistite é tratar o quanto antes, internar, não esfriar o processo, mas se o paciente tiver uma cólica
biliar que é diferente, pode dar alta pro paciente.
USG é o exame de eleição para você ver a vesícula. Outro exame é a colangiografia, que tem 3 modos de
fazer a colangiografia(que é a injeção de contraste na via biliar).

- Puncionando o fígado (percutânea) -Colangiografia

Transhepática Percutânea
COLANGIOGRAFIA - Transoperatório ou pré-operatório
- Endoscopicamente que é a colangiopancreatografia
retrógada endoscópica - CPRE

Complicações da colecistite aguda:

• Peritonite biliar
- Perfuração
• Abscesso peri-vesicular
• Fístula biliar: Duodeno
- Pancreatite aguda
- Coledocolitíase
- Tumor de vesícula
A colangite é um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condições para
se instalar:
 Presença de bactérias no trato biliar;
 Obstrução parcial ou completa das vias biliares.
A teoria mais aceita a respeito da ascensão de bactérias para as vias biliares (que inicialmente são estéreis) é
a de que bactérias vindas do intestino pela veia porta ganham as vias biliares passando pelo fígado. Então,
quando há alguma obstrução das vias biliares, temos um acúmulo de bile, que pode servir como meio de cultura
para o crescimento bacteriano. A pressão aumentada nas vias biliares faz que as bactérias ganhem a circulação
sistêmica, comprometendo o estado geral. Os micro-organismos mais comumente encontrados nas culturas de
pacientes com colangite são E.coli, Klebsiella e Streptococcus faecalis.
O quadro clínico da colangite baseia-se na tríade de Charcot, presente em 50 a 70% dos portadores
dessa afecção, e na pêntade de Reynolds, a qual indica quadro de sepse grave (pior prognóstico).
 Assim como na colecistite aguda, são importantes enzimas canaliculares e bilirrubinas. A
ultrassonografia abdominal é o exame de eleição àqueles com quadro clínico sugestivo de colangite aguda.
Uma vez diagnosticada, inicia-se o tratamento clínico com reposição volêmica, correção metabólica e
antibioticoterapia parenteral. Naqueles com colangite, devem-se introduzir antibióticos de largo espectro
(intravenoso dirigido às bactérias entéricas) e realizar CPRE com esfincterotomia e retirada dos cálculos.
Respondem a terapia conservadora 70 a 80% dos pacientes, deixando-se a drenagem de maneira eletiva em
24 a 48 horas. Se não melhorarem em 24 horas, é requerida descompressão de urgência.

Pancreatite aguda: outra etiologia do abdome agudo inflamatório, normalmente tem dor no andar superior do
abdome, essa dor é dita em barra. Dor lombar as vezes também. E as duas etiologias mais importantes:
- alcoólica
- cálculos ou microcálculos na vesícula
Como diagnostica isso? Deu esses sintomas ou já tem a suspeita de cálculo biliar, ou trglicerídeos elevados,
que pode ser uma das causas, pode ser pancreatite viral, medicamentosa, mas de um modo geral as duas
principais causas são biliar e alcoólica. Fez história do paciente, deu diagnóstico o que você vai fazer?Além de
dosar os fatores prognóstico, é importante dosar a amilase e lípase no sangue.
USG vai mostrar borramento do pâncreas, mas disparado o melhor exame é a TC, o raio-x pode até te ajudar
nos casos de pancreatite crônica, mas aí é outra coisa completamente diferente. São calcificações na topografia
do pâncreas, na pancreatite aguda não tem isso. Na pancreatite crônica agudizada você pode ter também
essas calcificações, então o melhor mesmo é a TC, para você classificar a gravidade.
Proteína C reativa é importante pra você ver o grau de inflamação desse paciente.
Amilase e lípase não tem valor prognóstico, só valor diagnóstico.
Os critérios de Ranson que são basicamente idade, leucocitose, hemograma com htc aumentado, isso tudo
tem no livro.

Critérios de APACHE ninguém decora isso.

Lembrar que na maioria das vezes o tratamento é clinico se tiver infecção ou necrose tem que fazer
antibioticoterapia. O grande desafio é saber até o momento que tem inflamação, até o momento que tem
infecção e que o grande diagnóstico diferencial é úlcera perfurada.
Se a pancreatite aguda for de origem biliar tem que tentar tirar o cálculo dessa região, pode resolver isso com
CPRE, mas atualmente vem se questionando a CPRE porque uma das principais conseqüências é a própria
pancreatite aguda.

Diverticulite aguda: outro diagnóstico diferencial de abdome agudo inflamatório, normalmente agora é um
paciente mais velho, diferente da apendicite aguda e o paciente normalmente refere dor na fossa ilíaca
esquerda, pode ou não ter alteração do hábito intestinal normalmente, é um paciente que já tem constipação
prévia, a gente tem que lembrar que aproximadamente 70% dos pacientes acima dos 60 anos tem doença
diverticular, que nada mais é que a presença de divertículo no intestino grosso. Essa doença diverticular pode
complicar basicamente de 4 maneiras:
- Inflamando
- Inflamação pode perfurar (aí o abdome agudo inflamatório pode passar a ser um abdome agudo inflamatório
e perfurativo).
- pode sangrar
-inflamação pode obstruir
No caso de perfuração e estenose é cirúrgico.

Diverticulite
Geralmente, ou o paciente tem uma coisa ou tem outra. Nunca vai chegar com inflamação + sangramento! Ou
chega com Diverticulite ou chega com HDB (hemorragia digestiva baixa).

Classificação de Hinchey:
Inflamação discreta, sendo o abscesso muito próximo da doença diverticular
OU
Abscesso mais localizado

Estágio I, Estágio II  Diverticulite com fleimão ou abscesso pericólico- diverticulite com abscessos peritoneais.

Estágio III Estágio IV  Diverticulite com peritonite purulenta generalizada- diverticulite com peritonite fecal
generalizada

Hinchey I e II: só tem a diverticulite, a inflamação.

Vai chegar uma senhora, 60 anos, com dor na fossa ilíaca esquerda.
Qual o melhor exame? TC.
Junto com TC, começa com antibioticoterapia, ninguém vai operar diverticulite!

ATB – para gram negativo. Abdômen de modo geral, trata com ATB para gram negativo e anaeróbios  Ex:
Metronidazol + Ciprofloxacina (ou amicacina)
Metronidazol + Ampicilina + Gentamicina
Ceftriaxone + Rifampicina

Hinchey III e IV: são cirúrgicos!

∟ Tem perfuração com diverticulite purulenta, peritonite fecal (fezes no abdômen)

Pelo amor de Deus, ninguém vai fazer Colonoscopia em diverticulite.

Mesmo que virtual (pela TC), vai ter que encher de ar, e pode transformar Hinchey I e II em Hinchey III e IV, e
causar perfuraçao e peritonite fecal, piorando o prognóstico do paciente!
Então, está contra-indicado colonoscopia seja virtual ou convencional em Diverticulite!

Dieta Zero
É muito controvérsia a dieta no tratamento clínico da Diverticulite. Antigamente deixava o paciente sem comer
2 ou 3 dias, ou a alimentação não continha resíduos. Hoje em dia, não utiliza-se muito isso, porque não tem
fundamento!

Cirurgia
Ressecção desse segmento, mas não pode fazer anastomose primária, porque está em processo inflamatório.
- Em casos de doença diverticular (geralmente mais jovens), que já apresentou episódios de diverticulite 
Opera eletivamente o paciente, faz sigmoidectomia pode ser laparoscópica ou por laparotomia.
- Diverticulite complicada com perfuração ou estenose  Cirurgia a Hartmman é a indicada! E depois, num 2º
estágio que vai fechar o transito intestinal.
Portanto, paciente em vigência de Diverticulite Aguda é DIFERENTE! Não pode fazer anastomose primária!

Úlcera Perfurada
A gente sabe que o Helicobacter pylori é responsável pelas úlceras. Além disso, o uso de AINES,
principalmente associado a corticóide, alcoolismo e baixo nível social.
Esse é o perfil do cara com úlcera péptica perfurada.

Depois do uso de inibidores da bomba, a incidência de úlcera perfurada diminuiu muito.

Muito desses pacientes vão chegar com uma dor importante no andar superior do abdômen, com irritação
peritoneal. Queixar-se de gastrite prévia.

Diagnóstico:
- Rx observa-se presença de tumor no peritônio.
Rx normal não garante que paciente não tenha úlcera perfurada! Solução: passa sonda, injeta ar, e repete raio
x.
- Pode-se fazer TC, que é um pouco mais sensível
Mas normalmente, com Rx mata a charada!

Tratamento:
Por laparoscopia – pontinho + Manobra de Graham
Omeprazol por via venosa, Antibioticoterapia e Dieta zero
Tem várias opções – vagotomia com piloroplastia, gastrectomia... mas o mais ideal é só rafiar e colocar gordura
em cima.

Depois que da fase aguda, erradicar H. pylori!

Doença Diverticular
Pode causar abdome agudo perfurativo. Sempre quando tem perfuração é cirúrgico!

Obstrução intestinal  é uma aula separada

Os principais temas:
Hérnias estranguladas
Fecaloma
Obstrução pilórica
Volvo de sigmóide – pode ter de ceco também, mas é menos comum
Intussuscepção – parte da alça dentro da outra, é comum em criança.
Em adulto, pode significar tumor. Tumor de hipófise causa isso.
Cálculo Biliar – pode causar Íleo-biliar (fístula da vesícula para o intestino delgado), o cálculo impacta na válvula
íleo-cecal e causa obstrução.
Bezoar – principalmente em paciente psiquiátrico
∟ Cricobezoar (cabelo)
∟ Fitobezoar (mato, capim)
Volvo biliar – cauda vez menos comum
Apendicite aguda, Diverticulite aguda – também pode causar obstrução intestinal

Lembrar que 80% das obstruções ocorrem no intestino delgado (ID), basicamente por aderência. Outra causa
de obstrução de ID: Hérnias, seja ela inguinal, internas ou de parede abdominal.
20% das obstruções são no cólon. Em sua grande maioria, os tumores são responsáveis por esse tipo de
obstrução. Depois segue (em 30% desse montante de 20%), diverticulite, volvo...

Chegou um idoso no PS, com distensão abdominal, não tem cicatriz cirúrgica (portanto, não sugere brida,
aderências intestinais).
Os 10 primeiros diagnósticos a se pensar: tumor, tumor, tumor, tumor, tumor, tumor...
Depois pensar em volvo, diverticulite, apendicite...
- Diagnóstico sindrômico: abdome agudo obstrutivo Vai pedir isso na prova!
- Diagnóstico etiológico: tumor de cólon

Essa obstrução pode ser funcional ou mecânica.

Quer dizer, paciente psiquiátrico que toma muito neuroléptico e paciente internado em CTI sedado... Podem
ter obstrução que na verdade não tem um ponto de obstrução (ok né Perez?!), chama-se íleo paralítico (agora
sim!). Isso também é um exemplo de obstrução intestinal baixa funcional.
Tumor, bezoar, brida = obstrução mecânica
Pode ser de delgado ou intestino grosso. Alguns livros trazem obstrução alta (acima do ângulo de Treitz) e
obstrução baixa (abaixo do Treitz). Mas a gente acaba usando mais os termos obstrução intestino delgado e
grosso.

Principais causas:
∟ Obstrução do ID – aderências, divertículo de Meckel, Hérnia inguinal
∟ Obstrução do IG – tem que separa se a válvula está competente ou incompetente.
Se estiver incompetente (ou seja, não estiver funcionando) está melhor. Porque o paciente tem menos risco de
ruptura de ceco.

Pode ser total ou uma sub-oclusão

Pode ser simples ou complicada (estrangulada, etc. e evoluir com perfuração)
∟ Obstrução intestinal alta – paciente apresenta vômito.
∟ Obstrução intestinal baixa – normalmente, o vômito é fecalóide (vocês nunca irão esquecer quando
sentirem!)

* Qual a diferença de aderência intestinal x brida?

Brida é uma _______ fibrosa que pode causar hérnia. E obstrui mais.
Aderência é uma fibrose que liga uma alça a outra. É mais longa.

Na dia-a-dia, aderência abrange as duas coisas, são usadas como sinônimo.

Após laparotomia (10 anos depois), o risco de o paciente desenvolver obstrução intestino é de
aproximadamente 40%.
Ocorre estrangulamento da base do intestino e conseqüentemente, desarticulação funcional e as alças acabam
necrosando. Nesses casos, não há dúvida, o tratamento é “decepar” o intestino e fazer anastomose.
No caso do ID, faz anastomose primária.
Outra causa importante: são as hérnias inguinais.

Uma coisa que vocês sempre esquecem, e é caso de processo: paciente obesa e idosa tem que examinar!
Hérnia femoral é a que mais causa obstrução intestinal
Embora, a inguinal seja mais comum, quando se tem femoral, causa obstrução mais comumente do que a
própria hérnia inguinal. E normalmente, é de ID.
Hérnia femoral está abaixo do ligamento inguinal.

Aderência raramente vai ter IG envolvido!

A própria diverticulite ou Doenças Inflamatórias Intestinais (DC e RCU) podem causar obstrução intestinal.

Obstrução Intestinal
Como abordar esse paciente?
Vômito, distensão abdominal (que é um sintoma um pouco diferente no abdome agudo) e distúrbios
hidroeletolíticos
∟ Potássio ↓, Sódio ↓ (quando o paciente desidrata), Magnésio também pode estar baixo, mas o
mais importante é K+ e Na+

Outra coisa importante: ver a função renal desse paciente, pois o paciente desidrata muito a acaba fazendo
insuficiência renal pré-renal (devido à hipotensão).
Dosar Uréia e Creatinina, Eletrólitos e passar uma sonda nasogástrica.

Abdome Agudo Vascular

Que é basicamente embolia. É o PIOR TIPO DE ABDOME AGUDO!
Lembrar que paciente idoso com arritmia, ou passado de IAM (infarto de parede grande)  80% dos casos o
êmbolo sai do coração.
Pode ter aterosclerose na própria artéria mesentérica e causar isquemia mesentérica por trombo localizado na
própria artéria, que é menos comum.

Diagnóstico:
Angio TC +

Tratamento:
Arteriografia (alem de diagnosticar, trata)
Laparotomia, ressecar a parte necrosada. Algumas vezes não dá para ressecar, pois até o estômago está
necrosado.

Um caso: retirou o intestino todo do paciente e ficou só com estômago, e por conta de muita nutrição parenteral,
paciente evoluiu para cirrose hepática e conseqüentemente, fizeram um transplante multivisceral (fígado,
intestino). Mas isso é uma exceção!
Eu já vi UM CASO (apenas 1) em que a pessoa sobreviveu, e isso aconteceu pois fez isquemia mesentérica
com microembolismo (de apenas 1 lado).
Isquemia mais extensa, paciente evolui com morte.

A necrose vem da borda anti-mesentérica para a borda mesentérica, pois é a área menos vascularizada.

Receita de Abdome Agudo

Experiência médica
(saber diagnosticar)
+
Associar tecnologia
(saber aplicar os conhecimentos técnicos dentro da realidade)

Diagnóstico precoce!

Com isso, diminui o nº de cirurgias (pois abdome agudo nem sempre é cirúrgico), indica precocemente a cirurgia
(antes do paciente entrar em doença avançada) e altera a evolução do curso.

O desafio do cirurgião não é operar, é saber indicar bem a cirurgia!