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Klin. Mb!. Augenheilk.

183 (1983) 169


Klin. Mbl. Augenheilk. 183 (1983) 169-172
© 1983 F. Enke Verlag Stuttgart Zusammenfassung
Schon Dimmers erste Beschreibung von 4 Keratitis-
fallen lii13t erkennen, dal3 das, was heute als Keratitis
Keratitis nummularis nummularis Dimmer bezeichnet wird, nicht als eine
bestimmte Krankheit gelten kann, sondern es han-
Dimmer, Morbus dubius delt sich um eine heterogene Gruppe von Krankhei-
ten. Salzmann wies in einigen Fallen auf einen deut-
lichen Zusammenhang mit der Keratitis herpetica
0. P. van Bijsterveld, R. Obster und ihren Folgen hin. Spatere Autoren haben in
Koniglich-Niederlandisches Krankenhaus fiir Augenkranke, Utrecht nicht ilberzeugender Weise die Keratitis nummularis

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(Direktor: Prof. Dr. J. E. Winkelman) gegenuber der Keratitis herpetica abgegrenzt, da
keine Hornhautsensibilitat bestimmt worden war.
Nach Pillat war die Norrnalitat der Hornhautsensi-
bilitat fur die Diagnose KND mal3geblich, aber er
konnte die KND nicht genilgend zu den Folgeer-
scheinungen der Adenovirus-Keratitis abgrenzen.
Keratitis nummularis Dimmer spielt in der Augen-
Einleitung heilkunde keine diagnostische Rolle, da es sich nicht
Im Jahre 1905 beschrieb Dimmer 4 Hille mit Hornhauter- um eine nosologische Einheit handelt.
krankungen, die vor allem <lurch die Arbeiten von Salz-
mann (1928, 1934), Aust (1933), Hofmann (1957), Pi/lat
Keratitis Nummularis (Dimmer)
(1957) und Valenton (1974) bekannt wurden als ,,Keratitis
nummularis Dimmer" (KND). Die von Dimmer beschrie- From Dimmer's original description of 4 cases of
benen Hille bilden keine deutliche Einheit. Seine genauen keratitis, it would seem that what is now known as a
Beschreibungen der 4 Falle zeigen eine gro13e Uberein- keratitis nummularis (Dimmer), is not one specific
stimmung mit Adenovirus-Keratitis (Fall 1), Keratitis mar- corneal disease but a heterogeneous group of dis-
ginalis (Fall 2) und Keratitis herpetica (Hille 3 und 4). eases. Salzmann demonstrated in certain cases a
Das Fehlen dieser Einheit hat zu verschiedenen Interpre- clear relationship between it and herpetic keratitis
tationen <lessen gefuhrt, was man unter diesem Krank- and its corneal complications. Later authors have
heitsbild versteht. Vornehmlich Salzmann und Aust unter- not convincingly differentiated KND from herpetic
suchten Hornhauterkrankungen, die den zwei Ietzten von keratitis, as no tests have been performed to deter-
Dimmer beschriebenen Fallen entsprachen und die der mine corneal sensitivity. Pillat, who did use the cri-
Keratitis herpetica sehr ahnlich sind. Tatsachlich dachte terion of normality of corneal sensitivity for the di-
Salzmann selbst entschieden an eine Beziehung zur Kera- agnosis of KND, was unable to differentiate KND
titis herpetica, die auch im Titel seiner Untersuchung uber adequately from the sequelae of adenovirus kerati-
die Keratitis nummularis schon zum Ausdruck kam, narn- tis. Nummular keratitis (Dimmer) does not play a
lich: ,,Keratitis im Anschlul3 an Herpes". diagnostic part in ophthalmology, as we are not
Hofmann beschrieb nicht nur Falle, bei denen die Abgren- dealing with a nosological entity.
zung der KND gegeniiber der Keratitis herpetica auf un-
zureichenden Kriterien beruhte, sondern untersuchte auch
vor allem die Hornhauterkrankungen, die dem ersten Fall
von Dimmer vergleichbar waren, der nach dem heutigen
Kenntnisstand sehr stark dem Zustand nach Adenovirus-
Infektion gleicht. Auf diesem Wege ging Pillat weiter und
grenzte die Keratitis herpetica definitiv ab gegenilber der
KND <lurch Anwendung des Kriteriums der Hornhautsen-
sibilitat; er wandte sich dann schliel3lich vornehmlich den
Hornhauterkankungen zu, die sehr starke Ahnlichkeit mit
der Adenovirus-Keratitis aufwiesen. gie der Hornhautsensibilitatsbestimmung von den Auto-
Valenton schlielslich, dem die Untersuchungen von Salz- ren, die sich mit diesem Kriterium befal3t haben, nichts be-
mann nicht bekannt waren, schlol3 diesen Kreis <lurch richtet wurde, kann man die Frage aufwerfen, ob die
Hinweis auf Falle, die <lurch tiefe Hornhautinfiltrate ge- Asthesiometrie und der in der Klinik gebrauchliche Watte-
kennzeichnet waren oder bei denen eine Keratitis discifor- test wohl identische Ergebnisse liefern.
mis bestand, und er vermerkte, dal3 die Hornhautsensibili- Um festzustellen, ob KND eine nosologische Einheit ist,
tat normal war. Er erwahnte aber nichts Uber den Beginn
haben wir Patienten untersucht, ausgewahlt nach den Kri-
der Krankheit und den Zeitpunkt der Sensibilitatsbestim-
mung. Er rechnete diese Krankheiten zur KND, unter an- terien von Salzmann und denen von Pi/lat, und die Horn-
derem weil er meinte, dal3 die KND in seinem Gebiet an- hautsensibilitat in diesen Fallen sowohl nach der Methode
dere Merkmale aufweisen wurde, von Cochet und Bonnet als auch mit dem Wattetest be-
Man sieht also, wie im Laufe der Zeit die Interpretation stimmt und die Ergebnisse miteinander verglichen. Bei ei-
<lessen, was man unter dem Krankheitsbild KND versteht, ner Anzahl herpetischer Erkrankungen haben wir zudem
Anderungen erfahren hat. Da zudem uber die Methodolo- den Verlauf der Hornhautsensibilitat in der Zeit unter-
sucht.
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Patientengutund Methodik
In 3 Jahren wurden 42 Hille von einseitiger Keratitis mit pleomorphen
Hornhautinfiltraten ohne Konjunktivitis untersucht, die den Kriterien
von Salzmann entsprachen, und 27 Hille, die nach der Beschreibung
von Pi/lat den Kriterien fur die Diagnose KND aufwiesen, narnlich
eine einseitige Keratitis ohne begleitende Konjunktivitis mit subepi-
thelialen Hornhautherden mit 0,5-2,0 mm Durchmesser, konfluierend
und nicht konfluierend. Die Patienten kamen aus landwirtschaftlichen
Gebieten.
Die Hornhautsensibilitat dieser Patienten wurde mit dem Asthesiome-
ter von Cachet und Bonnet und mit dem Wattetest an 13 isornetrischen
Punkten der beiden Corneae gemessen. In dem Meridian mit der

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starksten Lasion wurde die Hornhautsensibilitat mit der des nicht er-
krankten Auges im selben Meridian verglichen. Die zusammengesetzte
Sensibilitat wurde graphisch dargestellt, unterteilt in drei Gruppen,
namlich leichte, malsige und schwere Keratitis.
In 9 Fallen akuter Keratitis dendritica, von denen 4 ohne Komplika-
tionen und beinah ohne Narben und 5 mit interstitiellen Narben
wechselnder Schwere abheilten, wurde ebenfalls die Hornhautsensibi- Abb. 1 Subepitheliale Trubunqen mit bizarrem Aussehen und
litat bestimmt, und zwar 1, 2, 4 und 6 Monate nach Beginn der Erkran- wechselnder Dichte, vergleichbar mit der von Salzmann darge-
kung. Hierbei wurde als Ausgangswert die Sensibilitat des ipsilatera- stellten Abbildung 4b.
len Gebietes des nicht betroffenen Auges genommen.

Ergebnisse
Die Hornhauterkrankungen der nach den Kriterien von Salzmann se-
lektierten Patienten waren einseitig und traten sporadisch auf. Das
Bild der Hornhauterkrankung war in der Regel pleomorph. Die sub-
epithelia!en Infiltrate waren bisweilen zusammengeflossen, von bizar-
rem Aussehen und wechselnder Dichte (Abb. 1). Bisweilen waren die
Infiltrate einzeln angeordnet wie einheitliche Nummuli (Abb. 2), sel-
ten mit sogenannten Verbindungslinien (Abb. 3).
Die Lasionen lagen in dem oberflachlichen Stroma. Aile Infiltrate am
Rande der Hornhaut waren mehr oder weniger vaskularisiert. Die
Hornhaut Uber den Lasionen war abgeflacht. Bisweilen bestand deut-
licher Astigmatismus (nachgewiesen mit der Scheibe von Placido).
Keiner dieser Patienten hatte eine Konjunktivitis, und auch anamne-
stisch gab es in der jungsten Vergangenheit keine Konjunktivitits.
Alie diese Patienten hatten eine herabgesetzte Hornhautsensibilitat,
gemessen mit dem Asthesiometer von Cochet und Bonnet. Global gab
es drei Gruppen von Patienten mit jeweils Ieichten, mafsigen und
schweren Hornhautlasionen. Die zusammengesetzte Hornhautsensibi- Abb. 2 Subepitheliale Trubunqen rrut numrnularam Charakter.
litat der Patienten mit den fur jede Gruppe besonders typischen Lasio- Um das dichte Zentrum, bisweilen aus mehreren Kernen beste-
nen jeder Gruppe ist in Abbildung 4 wiedergegeben. Es besteht eine hend. befindet sich ein zartgrauer Hof mit deutlichem Rand. ver-
gewisse Beziehung zwischen dem Grad der Hornhautsensibilitatssto- gleichbar der Abbildung 10 von Salzmann
rung und der Dichte der Infiltrate oder Narben.
Mit dern Wattetest jedoch war in der Gruppe mit Ieichten Hornhauter-
krankungen zu 65% kein Unterschied zwischen beiden Augen festzu-
stellen, bei den Fallen in der Gruppe mit maliig schweren Lasionen zu
30%. Bei schweren Keratitiden war auch mit dem Wattetest ein Unter-
schied in der Hornhautsensibilitat zwischen den beiden Augen zu er-
kennen.
Ausgehend von diesen Oaten und von einer genauen Anamnese
kommt man zu dem Schlul.l, dal.l alle 42 Falle als Restzustande nach
einer Keratitis herpetica anzusehen sind. In einzelnen Fallen wurde die
herpetische Genese zweifelsfrei bestatigt <lurch <las Auftreten eines
herpetischen Rezidivs.
24 nach den Kriterien von Pi/lat ausgewahlte Patienten hatten eine
einseitige, sporadisch auftretende Keratitis, die gekennzeichnet war
<lurch einzelne oder partiell konfluierende Nummuli. Der Durchmes-
ser der Nummuli betrug zwischen 0,5 und 2,0 mm, in einigen Fallen
war er grofser, Die einzelnen Nummuli waren rund. In den Fallen, wo
die Lasionen konfluierten, entstanden unregelmafsige und sogar bi-
zarre Figuren (Abb. 5). Die Anzahl der Nummuli wechselte stark. Abb. 3 Nummulare Trubunqon mit
Die Hornhautlasionen befanden sich alle in den oberflachlichen .Verbindunqslinien". Beim Heilungspro-
Stromaschichten. In einigen Fallen kam es Uber den Lasionen zu einer zef5 epithelialisieren die linearen Ulzera
Facettenbildung, die wir im Gegensatz zu Lindner (1934) und Hofmann des Dendrits eher als die knopffiirmigen
(1957) nicht als differentialdiagnostisch und damit als pathognomi- Enden; dadurch kann man letztere bis-
sches Kennzeichen fur die KND ansehen. Bei den zentral gelegenen weilen durch dunno Linien verbunden
Nummuli war die Sehscharfe herabgesetzt. Die Hornhautsensibilitat sehen. Photo einer Zeichnung.
Keratitis nummularis Dimmer, Marbus dubius Klin. Mb/. Augenhei/k. 183 (1983) 171
Bei 4 Fallen mit einem sehr leichten und bei 5 Fallen mit einem schwe-
o1.,e8s4 Er----~----\
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ren ersten Rezidiv einer Keratitis dendritica wurde die Hornhautemp-
findlichkeit zu dieser Zeit gemessen. Bei alien Fallen, bei denen weder
6,64 /' '1 Infiltrat noch Narben zuriickgeblieben waren, war die Hornhautsensi-
«17,68 bilitat, gemessen mit dem Asrhesiorneter von Cochet und Bonnet, nach
4 Monaten wiederhergestellt. Bei alien Fallen, bei denen markante In-
filtrate und Narben vorlagen, war die Homhautsensibilitat nach 6
Monaten nahezu unverandert herabgesetzt (Abb, 6). Dies ist auch die
Erfahrung von Severin (1965) und Norn (1970). Interessant ist, dal3 zu-
gleich eine deutliche Beziehung besteht zwischen dem Schweregrad
der Keratitits und dem Ausmal3 der Hornhautsensibilitat des ge-
sunden Auges,

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6,64

0.96

Abb. 4 Die zusammengesetzte Horn-


hautsensibilitat der Patienten mit leich- 3.20

ten [b]. ma!Sigen (c) und Starken (d) 4,60


Hornhautnarben (durchgehende Linie)
und die dazugehbrige zusammenge- 6,64

setzte Hornhautempfindlichkeit des nicht


betroffenen Auges (gestrichelte Linie) 8,84
Die MelSpunkte sind auf einem Schema "e
der Korneaoberflache angegeben.
~
.!!
I'
1 12,84
~
c

17,68

Mon ate

Abb. 6 Die durchschnittliche Horn-


hautsensibilitat (qestrichelte Linie) mit
den 95%-Zuverlassigkeitsgrenzen in 4
sehr leicht verlaufenen Fallen von Kera-
titis herpetica ohne Narben und in 5 Fal-
len mit ausqepraqten Narben (durchge-
hende Linie) mit den 95%-Zuverlassig-
keitsgrenzen. In den leichten Fallen ist
die Hornhautsensibilitat nach 4 Monaten
wiederhergestellt; in den schweren Fal-
Abb. 5 Durch Konfluieren entstehen unreqelrnalsiqe Hornhaut- len bleibt die Abnahme auch nach 6
trubunqen. Monaten unverandert.

war normal. Im Laufe der Zeit konnte eine allrnahliche Abnahme oder Aus diesen und den vorhergehenden Oaten darf geschlossen werden,
gar ein Verschwinden der oben genannten Infiltrate festgestellt wer- daB die Homhautsensibilitat bei leichten Form en der K eratitis herpe-
den. tica sich wieder normalisieren kann und dal3 auch in manchen mal3ig
Keiner der Patienten hatte zur Zeit der Untersuchung oder in der schweren Fallen eine Abnahme der Homhautsensibilitat mit dem
jiingsten Vergangenheit grippeartige Erscheinungen gehabt. Es be- Wattetest nicht nachgewiesen werden kann. Bei schweren Keratiden
stand in keinem Fall Konjunktivitis oder praaurikulare Lymphadeno- bleibt die Hornhautsensibilitat lange Zeit herabgesetzt.
pathie. Wohl waren in alien Fallen in wechselndem Mal3e Follikel im
unteren Fornix vorhanden. Nach sorgfaltiger Anamnese zeigte sich,
dal3 alle Patienten eine akute Entziindungsreaktion der Konjunktiva Diskussion
gehabt hatten. Dies wurde unabhangig vom Hausarzt oder Augenarzt, Das Fehlen einer Einheit in den von Dimmer beschriebe-
der den Patienten in dieser Zeit untersucht hatte, bestatigt. nen Keratitisfii.llen hat zur Falge gehabt, dal3 die von an-
Da man heute weil3, dal3 Unterschiede in der Infiltratbildung in bezug
deren Autoren vorgenommene Beschreibung der Keratitis
auf Grolse, Form und Lokalisierung bei verschiedenen Typen von
Adenovirus-Keratitis rnoglich sind, lal3t keines der vorgenannten Syrn- nummularis Dimmer, wie diese heterogene Gruppe der
ptome allein oder in Kombination auch bei diesen Patienten eine Ab- Hornhauterkrankungen seitdem genannt wird, entweder
grenzung gegeniiber Adenovirus-Keratitis zu. In alien diesen Fallen hauptsachlich dem Bild von Folgereaktionen nach herpeti-
konnte somit die Diagnose Zustand nach Adenooirus-Keratoconjuncti- scher Infektion entsprachen oder den Resterscheinungen
oitis gestellt werden. nach Adenovirus-Keratitis.
172 Klin. Mb/. Augenheilk. 183 (1983) 0. P. van Bijsteroeld, R. Obster: Keratitis nummularis

Von den wichtigsten Autoren hat vor all em Salzmann fiber Allerdings benutzte Valenton bei seiner Untersuchung
Hille berichtet, die klinisch nicht abgegrenzt werden kon- auch die Hornhautsensibilitat zur Abgrenzung gegen Ke-
nen gegeniiber Herpes simplex Keratitis und bei denen er ratitis herpetica, aber mit welcher Methode die Hornhaut-
auch einen Zusammenhang mit der Keratitis herpetica an- sensibilitat gemessen wurde, und ebenso zu welchem Zeit-
nahm, Salzmann rechnete namlich die Keratitis discifor- punkt nach Beginn der Erkrankung erwahnte er nicht. Bei
mis zu einer extremen Form der KND, weil er Zwischen- unserer eigenen Untersuchung hat sich die Hornhautsensi-
formen zwischen der Keratitis disciformis und Keratitis bilitat selbst in einigen Fallen von herpetischer Keratitis
nummularis Dimmer vorweisen konnte. Er beschrieb fer- mit Infiltraten und Narbenbildung mit dem Wattetest als
ner einen Fall, bei dem eine typische Keratitis dendritica normal erwiesen. Beim Wattetest mi13t man die Druckemp-
in eine KND iiberging. Zugleich nimmt er an, dal3 die findlichkeit Uber einem gr613eren Bezirk der Kornea.
KND bisweilen rezidivieren kann und die Neigung zur Die KND hat sich bei den ersten wie bei den spateren Be-

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Vaskularisierung tiefer gelegener Eintriibungen hat. Die schreibungen als eine heterogene Gruppe von Keratitiden
Hornhautsensibilitat bestimmte er nicht. Nach seinen Be- erwiesen. Keiner der Untersucher au13er Salzmann hat
schreibungen und Abbildungen kann man sich nicht der nach eigener Erklarung jemals den Beginn der Krankheit
Tatsache verschliel3en, dal3 es sich hier um Folgereaktio- beobachten konnen. Eine Abgrenzung der KND gegen-
nen einer Keratitis herpetica gehandelt hatte. uber Keratitis herpetica einerseits und Adenovirus-Keratitis
Die Abgrenzung gegenuber herpetischen Erkrankungen ist andererseits ist nicht ausreichend moglich. Auf Grund die-
nach Hofmann in der Tat nicht gut moglich, Er meinte, ser zweifelhaften Nosologie mul3 man die KND als einen
dal3 Anamnese und Beruf des Patienten sowie der spate Morbus dubius betrachten.
Zeitpunkt des Besuches beim Arzt wichtige differentialdia-
gnostische Fakten fur die Diagnose KND waren, Diese
Kriterien sind aber nicht entscheidend. Die Hornhautsen- Literatur
sibilitat wurde auch von Hofmann nicht bestimmt. Ferner Aust, 0.: Ober die Keratitis nurnmu- Pillat, A.: The differential diagnosis
laris Dimmer. Albrecht v. Graefes of nummular keratitis (Dimmer) and
sind die Kriterien fur die Differentialdiagnose zwischen Arch. f. Ophthal. 129 (1933) 576 epidemic keratoconjunctivitis. Amer.
KND und Adenovirus-Keratitis fraglich. Interessant ist, Dimmer, F.: Ober eine der Keratitis J. Ophthal. 43 ( 1957) 58
dal3 Hofmann mehrere Falle beobachtete, bei denen an ei- nummularis nahestehende Hornhaut- Salzmann, M.: Keratitis im Anschlufl
entzundung, z. Augenheilk. 13 (1905) an Herpes. Ber. dtsch. ophthalm.
nem Auge zugleich eine KND und eine Adenovirus-Kera- 621 Ges. Heidelberg 47 (1928) 303
titis vorkamen. Hofmann, H.: Keratitis nummularis Salzmann, M.: Ober die Keratitis
Auch Pillat hat Falle beschrieben, die nicht von der Ade- Dimmer. Albrecht v. Graefes Arch. nummularis Dimmer. Albrecht v.
f. Ophthal. 159 (1957) 117 Graefes Arch. f. Ophthal. 132 (1934)
novirus-Keratitis abzutrennen sind. Von Pillat wurde als 399
Lindner, K.: Ber. 53. Tagung der
Kriterium das normale Verhalten der Hornhautsensibilitat dtsch. ophthalm. Ges. Z. Augenheilk. Severin, M.: Die Hornhautsensibilitat
eingefiihrt, die bei seinen Fallen wohl eine Abgrenzung ge- 82 (1934) 168 bei herpetischer Keratitis. Klin. Mbl.
Norn, M. S.: Dendritic (herpetic) Ke- Augenheilk. 146 (1965) 683
geniiber Keratitis herpetica zula13t. Pillat grenzte die KND ratitis IV. Follow-Up Examination of Valenton, M. J.: Deep stromal invol-
gegen Keratitis epidemica ab <lurch <las Fehlen einer Kon- the Corneal Sensitivity. Acta ophthal. vement in Dimmer's nummular Kera-
junktivitis. Nach eigener Erklarung hat aber keiner der (Kbh.) 48 (1970) 383 titis. Amer. J. Ophthal. 78 (1974) 897
Untersucher der KND jemals den Beginn der Krankheit
beobachten konnen, mit Ausnahme von einigen Patienten
von Salzmann, bei denen, wie schon gesagt, der Zusarn- Dr. 0. P. van Bijsterveld
Koninklijk Nederlands Gasthuis voor Oog/ijders
menhang mit der herpetischen Keratitis auf zweifelsfreie F. C. Dondersstraat 65
Weise nachgewiesen wurde. 3572 JE Utrecht/Niederlande