14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Official reprint from UpToDate® 
www.uptodate.com ©2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis

Author: Ronald F Martin, MD
Section Editor: Martin Weiser, MD
Deputy Editor: Wenliang Chen, MD, PhD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Apr 2018. | This topic last updated: Apr 27, 2018.

INTRODUCTION — Appendicitis, an inflammation of the vestigial vermiform appendix, is one of the most
common causes of the acute abdomen and one of the most frequent indications for an emergent abdominal
surgical procedure worldwide [1,2].

The clinical manifestations and differential diagnosis of appendicitis in adults will be reviewed here. The
diagnostic evaluation and management of appendicitis in adults and appendicitis in pregnancy and children
are discussed separately. (See "Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation" and "Management of
acute appendicitis in adults" and "Acute appendicitis in pregnancy" and "Acute appendicitis in children:
Clinical manifestations and diagnosis".)

ANATOMY — The vermiform appendix is located at the base of the cecum, near the ileocecal valve where
the taenia coli converge on the cecum (figure 1) [3,4]. The appendix is a true diverticulum of the cecum. In
contrast to acquired diverticular disease, which consists of a protuberance of a subset of the enteric wall
layers, the appendiceal wall contains all of the layers of the colonic wall: mucosa, submucosa, muscularis
(longitudinal and circular), and the serosal covering [5].

The appendiceal orifice opens into the cecum. Its blood supply, the appendiceal artery, is a terminal branch of
the ileocolic artery, which traverses the length of the mesoappendix and terminates at the tip of the organ
(figure 2) [4].

The attachment of the appendix to the base of the cecum is constant. However, the tip may migrate to the
retrocecal, subcecal, preileal, postileal, and pelvic positions. These normal anatomic variations can
complicate the diagnosis as the site of pain and findings on the clinical examination will reflect the anatomic
position of the appendix.

The presence of B and T lymphoid cells in the mucosa and submucosa of the lamina propria make the
appendix histologically distinct from the cecum [5]. These cells create a lymphoid pulp that aids immunologic
function by increasing lymphoid products such as IgA and operating as part of the gut­associated lymphoid
tissue system [3]. Lymphoid hyperplasia can cause obstruction of the appendix and lead to appendicitis. The
lymphoid tissue undergoes atrophy with age [6].

EPIDEMIOLOGY — Appendicitis occurs most frequently in the second and third decades of life. The
incidence is approximately 233/100,000 population and is highest in the 10­to­19­year­old age group [7]. It is
also higher among men (male to female ratio of 1.4:1), who have a lifetime incidence of 8.6 percent compared
with 6.7 percent for women [7].

PATHOGENESIS — The natural history of appendicitis is similar to that of other inflammatory processes
involving hollow visceral organs. Initial inflammation of the appendiceal wall is followed by localized ischemia,
perforation, and the development of a contained abscess or generalized peritonitis.

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Appendiceal obstruction has been proposed as the primary cause of appendicitis [3,8­11]. Obstruction is
frequently implicated but not always identified. A study of patients with appendicitis showed that there was
elevated intraluminal pressure in only one­third of the patients with nonperforated appendicitis [12].

Appendiceal obstruction may be caused by fecaliths (hard fecal masses), calculi, lymphoid hyperplasia,
infectious processes, and benign or malignant tumors. However, some patients with a fecalith have a
histologically normal appendix, and the majority of patients with appendicitis do not have a fecalith [13,14].

When obstruction of the appendix is the cause of appendicitis, the obstruction leads to an increase in luminal
and intramural pressure, resulting in thrombosis and occlusion of the small vessels in the appendiceal wall,
and stasis of lymphatic flow. As the appendix becomes engorged, the visceral afferent nerve fibers entering
the spinal cord at T8­T10 are stimulated, leading to vague central or periumbilical abdominal pain [8]. Well­
localized pain occurs later in the course when inflammation involves the adjacent parietal peritoneum.

The mechanism of luminal obstruction varies depending upon the patient's age. In the young, lymphoid
follicular hyperplasia due to infection is thought to be the main cause. In older patients, luminal obstruction is
more likely to be caused by fibrosis, fecaliths, or neoplasia (carcinoid, adenocarcinoma, or mucocele). In
endemic areas, parasites can cause obstruction in any age group. (See "Cancer of the appendix and
pseudomyxoma peritonei".)

Once obstructed, the lumen becomes filled with mucus and distends, increasing luminal and intramural
pressure. This results in thrombosis and occlusion of the small vessels, and stasis of lymphatic flow. As
lymphatic and vascular compromise progresses, the wall of the appendix becomes ischemic and then
necrotic.

Bacterial overgrowth occurs within the diseased appendix. Aerobic organisms predominate early in the
course, while mixed infection is more common in late appendicitis [15]. Common organisms involved in
gangrenous and perforated appendicitis include Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis,
and Pseudomonas species [16]. Intraluminal bacteria subsequently invade the appendiceal wall and further
propagate a neutrophilic exudate. The influx of neutrophils causes a fibropurulent reaction on the serosal
surface, irritating the surrounding parietal peritoneum [6]. This results in stimulation of somatic nerves,
causing pain at the site of peritoneal irritation [5].

During the first 24 hours after symptoms develop, approximately 90 percent of patients develop inflammation
and perhaps necrosis of the appendix, but not perforation. The type of luminal obstruction may be a predictor
of perforation of an acutely inflamed appendix. Fecaliths were six times more common than true calculi in the
appendix, but calculi were more often associated with perforated appendicitis or periappendiceal abscess (45
percent) than were fecaliths (19 percent). This is presumably due to the rigidity of true calculi as compared
with the softer, more crushable fecaliths [13].

Once significant inflammation and necrosis occur, the appendix is at risk of perforation, which leads to
localized abscess formation or diffuse peritonitis. The time course to perforation is variable. One study
showed that 20 percent of patients developed perforation less than 24 hours after the onset of symptoms [17].
Sixty­five percent of patients in whom the appendix perforated had symptoms for longer than 48 hours.

CLINICAL FEATURES

Clinical manifestations

History — Abdominal pain is the most common symptom and is reported in nearly all confirmed cases of
appendicitis [18,19]. The clinical presentation of acute appendicitis is described as a constellation of the
following classic symptoms:

Right lower quadrant (right anterior iliac fossa) abdominal pain

Anorexia

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Nausea and vomiting

In the classic presentation, the patient describes the onset of abdominal pain as the first symptom. The pain is
typically periumbilical in nature with subsequent migration to the right lower quadrant as the inflammation
progresses [18]. Although considered a classic symptom, migratory pain occurs only in 50 to 60 percent of
patients with appendicitis [8,20]. Nausea and vomiting, if they occur, usually follow the onset of pain. Fever­
related symptoms generally occur later in the course of illness.

In many patients, initial features are atypical or nonspecific and can include:

Indigestion

Flatulence

Bowel irregularity

Diarrhea

Generalized malaise

Because the early symptoms of appendicitis are often subtle, patients and clinicians may minimize their
importance. The symptoms of appendicitis vary depending upon the location of the tip of the appendix (figure
1) (see 'Anatomy' above). For example, an inflamed anterior appendix produces marked, localized pain in the
right lower quadrant, while a retrocecal appendix may cause a dull abdominal ache [21]. The location of the
pain may also be atypical in patients who have the tip of the appendix located in the pelvis, which can cause
tenderness below McBurney's point. Such patients may complain of urinary frequency and dysuria or rectal
symptoms, such as tenesmus and diarrhea.

Physical examination — The early signs of appendicitis are often subtle. Low­grade fever reaching
101.0°F (38.3°C) may be present. The physical examination may be unrevealing in the very early stages of
appendicitis since the visceral organs are not innervated with somatic pain fibers.

However, as the inflammation progresses, involvement of the overlying parietal peritoneum causes localized
tenderness in the right lower quadrant and can be detected on the abdominal examination. Rectal
examination, although often advocated, has not been shown to provide additional diagnostic information in
cases of appendicitis [22]. In women, right adnexal area tenderness may be present on pelvic examination,
and differentiating between tenderness of pelvic origin versus that of appendicitis may be challenging. High­
grade fever (>101.0°F/38.3°C) occurs as inflammation progresses. (See "Causes of abdominal pain in
adults".)

Patients with a retrocecal appendix may not exhibit marked localized tenderness in the right lower quadrant
since the appendix does not come into contact with the anterior parietal peritoneum (figure 1) [21]. The rectal
and/or pelvic examination is more likely to elicit positive signs than the abdominal examination. Tenderness
may be more prominent on pelvic examination and may be mistaken for adnexal tenderness.

Several findings on physical examination have been described to facilitate diagnosis, but these findings
predated definitive imaging for appendicitis, and the wide variation in their sensitivity and specificity suggests
that they be used with caution to broaden, or narrow, a differential diagnosis. There are no physical findings,
taken alone or in concert, that definitively confirm a diagnosis of appendicitis.

Commonly described physical signs include:

McBurney's point tenderness is described as maximal tenderness at 1.5 to 2 inches from the anterior
superior iliac spine (ASIS) on a straight line from the ASIS to the umbilicus [23] (sensitivity 50 to 94
percent; specificity 75 to 86 percent [24­26]).

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Rovsing's sign refers to pain in the right lower quadrant with palpation of the left lower quadrant. This sign
is also called indirect tenderness and is indicative of right­sided local peritoneal irritation [27] (sensitivity
22 to 68 percent; specificity 58 to 96 percent [25,28­30]).

The psoas sign is associated with a retrocecal appendix. This is manifested by right lower quadrant pain
with passive right hip extension. The inflamed appendix may lie against the right psoas muscle, causing
the patient to shorten the muscle by drawing up the right knee. Passive extension of the iliopsoas muscle
with hip extension causes right lower quadrant pain (sensitivity 13 to 42 percent; specificity 79 to 97
percent [28,31,32]).

The obturator sign is associated with a pelvic appendix. This test is based on the principle that the
inflamed appendix may lie against the right obturator internus muscle. When the clinician flexes the
patient's right hip and knee, followed by internal rotation of the right hip, this elicits right lower quadrant
pain (sensitivity 8 percent; specificity 94 percent [31]). The sensitivity is low enough that experienced
clinicians no longer perform this assessment.

Laboratory findings — A mild leukocytosis (white blood cell count >10,000 cells/microL) is present in most
patients with acute appendicitis [33]. Approximately 80 percent of patients have a leukocytosis and a left shift
(increase in total white blood cell (WBC) count, bands [immature neutrophils], and neutrophils) in the
differential [34­36]. The sensitivity and specificity of an elevated WBC count in acute appendicitis are 80 and
55 percent, respectively.

Acute appendicitis is unlikely when the WBC count is normal, except in the very early course of the illness
[36,37]. In comparison, mean WBC counts are higher in patients with a gangrenous (necrotic) or perforated
appendix [38]:

Acute − 14,500±7300 cells/microL

Gangrenous − 17,100±3900 cells/microL

Perforated − 17,900±2100 cells/microL (see 'Perforated appendix' below)

Mild elevations in serum bilirubin (total bilirubin >1.0 mg/dL) have been noted to be a marker for appendiceal
perforation with a sensitivity of 70 percent and a specificity of 86 percent [39]. However, the test is not
discriminatory and generally not helpful in the evaluation of patients suspected of acute appendicitis

Imaging exams — The choice of imaging examination for the diagnosis of acute appendicitis is discussed in
detail separately. (See "Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation", section on 'Imaging'.)

Computed tomography findings — The following findings suggest acute appendicitis on standard
abdominal computed tomography (CT) scanning with contrast including (image 1 and image 2) [40­42]:

Enlarged appendiceal diameter >6 mm with an occluded lumen

Appendiceal wall thickening (>2 mm)

Periappendiceal fat stranding

Appendiceal wall enhancement

Appendicolith (seen in approximately 25 percent of patients)

Ultrasound findings — The most accurate ultrasound finding for acute appendicitis is an appendiceal
diameter of >6 mm (image 3 and image 4) [8,43,44].

Plain radiograph findings — Plain radiographs are usually not helpful for establishing the diagnosis of
appendicitis (image 5).

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Magnetic resonance imaging — Magnetic resonance imaging (MRI) can assist with the evaluation of
acute abdominal and pelvic pain during pregnancy (image 6) [45,46]. A normal appendix is visualized as a
tubular structure less than or equal to 6 mm in diameter and filled with air and/or oral contrast material [47].
An enlarged fluid­filled appendix (>7 mm in diameter) is considered an abnormal finding, while an appendix
with a diameter of 6 to 7 mm is considered an inconclusive finding [47]. (See "Approach to acute abdominal
pain in pregnant and postpartum women" and "Acute appendicitis in pregnancy".)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS — A variety of inflammatory and infectious conditions in the right lower
quadrant can mimic the signs and symptoms of acute appendicitis. (See "Causes of abdominal pain in
adults".)

Perforated appendix — During the first 24 hours after the onset of abdominal pain and associated
symptoms, approximately 90 percent of patients develop inflammation and perhaps necrosis of the appendix,
but not perforation. Once significant inflammation and necrosis occur, the appendix is at risk for perforation,
which leads to localized abscess formation or diffuse peritonitis. The time course to perforation is variable.
One study showed that 20 percent of patients developed perforation less than 24 hours after the onset of
symptoms [17]. Sixty­five percent of patients in whom the appendix perforated had symptoms for longer than
48 hours.

A perforated appendix must be considered in a patient whose temperature exceeds 103.0°F (39.4°C), whose
WBC count is greater than 15,000 cells/microL, and whose imaging studies reveal a fluid collection in the right
lower quadrant. (See 'Pathogenesis' above and 'Laboratory findings' above and 'Imaging exams' above and
"Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation".)

Cecal diverticulitis — Cecal diverticulitis usually occurs in young adults and presents with signs and
symptoms that can be virtually identical to those of acute appendicitis. Right­sided diverticulitis occurs in only
1.5 percent of patients in Western countries but is more common in Asian populations (accounting for as
many as 75 percent of cases of diverticulitis). Patients with right­sided diverticulitis tend to be younger than
those with left­sided disease and often are misdiagnosed with acute appendicitis. Computed tomographic
(CT) scanning of the abdomen with intravenous and oral contrast is the diagnostic test of choice in patients
suspected of having acute diverticulitis. (See "Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in
adults" and "Acute colonic diverticulitis: Medical management", section on 'Right­sided (cecal) diverticulitis'.)

Meckel's diverticulitis — Meckel's diverticulitis presents in a fashion similar to acute appendicitis. A Meckel's
diverticulum is a congenital remnant of the omphalomesenteric duct and is located on the small intestine two
feet from the ileocecal valve [48,49]. Meckel's diverticulitis should be included in the differential diagnosis, as
the small bowel may migrate into the right lower quadrant and mimic the symptoms of appendicitis. If an
inflamed appendix is not found on abdominal exploration for acute appendicitis, the surgeon should search for
an inflamed Meckel's diverticulum. (See "Meckel's diverticulum", section on 'Clinical presentations'.)

Acute ileitis — Acute ileitis, due most commonly to an acute self­limited bacterial infection (Yersinia,
Campylobacter, Salmonella, and others), should be considered when acute diarrhea is a prominent symptom.
Other clinical manifestations of acute yersiniosis include abdominal pain, fever, nausea, and/or vomiting.
Yersiniosis cannot be readily distinguished clinically from other causes of acute diarrhea that present with
these symptoms. However, localization of abdominal pain to the right lower quadrant along with acute
diarrhea may be a diagnostic clue for yersiniosis. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Yersinia
infections", section on 'Acute yersiniosis'.)

Acute yersiniosis presenting with right lower abdominal pain, fever, vomiting, leukocytosis, and understated
diarrhea may be confused with acute appendicitis. At surgery, findings include visible inflammation around the
appendix and terminal ileum and inflammation of the mesenteric lymph nodes; the appendix itself is generally
normal. Yersinia can be cultured from the appendix and involved lymph nodes. (See "Clinical manifestations
and diagnosis of Yersinia infections", section on 'Pseudoappendicitis'.)

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Crohn's disease — Crohn's disease can present with symptoms similar to appendicitis, particularly when
localized to the distal ileum. Fatigue, prolonged diarrhea with abdominal pain, weight loss, and fever, with or
without gross bleeding, are the hallmarks of Crohn's disease. An acute exacerbation of Crohn's disease can
mimic acute appendicitis and may be indistinguishable by clinical evaluation and imaging.

Crohn's disease should be suspected in patients who have persistent pain after surgery, especially if the
appendix is histologically normal. (See "Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in
adults".)

Gynecologic and obstetrical conditions — The following gynecologic diseases may present with
symptoms and/or clinical findings that are included in the differential of acute appendicitis:

Tubo­ovarian abscess — A tubo­ovarian abscess (TOA) is an inflammatory mass involving the fallopian
tube, ovary, and, occasionally, other adjacent pelvic organs (eg, bowel, bladder). These abscesses are found
most commonly in reproductive­age women and typically result from upper genital tract infection. Tubo­
ovarian abscess is usually a complication of pelvic inflammatory disease. The classic presentation includes
acute lower abdominal pain, fever, chills, and vaginal discharge. However, fever is not present in all patients,
some patients report only low­grade nocturnal fevers or chills, and not all women present in an acute fashion.
Clinical history and CT imaging can help differentiate TOA from acute appendicitis (picture 1). (See
"Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo­ovarian abscess", section on 'Clinical
presentation'.)

Pelvic inflammatory disease — Lower abdominal pain is the cardinal presenting symptom in women with
pelvic inflammatory disease (PID), although the character of the pain may be quite subtle. The recent onset of
pain that worsens during coitus or with jarring movement may be the only presenting symptom of PID; the
onset of pain during or shortly after menses is particularly suggestive. On physical examination, only
approximately one­half of patients with PID have fever. Abdominal examination reveals diffuse tenderness
greatest in the lower quadrants, which may or may not be symmetrical. Rebound tenderness and decreased
bowel sounds are common. On pelvic examination, the finding of a purulent endocervical discharge and/or
acute cervical motion and adnexal tenderness with bimanual examination is strongly suggestive of PID.
Clinical history and CT imaging can help differentiate PID from acute appendicitis. (See "Pelvic inflammatory
disease: Clinical manifestations and diagnosis".)

Ruptured ovarian cyst — Rupture of an ovarian cyst is a common occurrence in women of reproductive
age and may be associated with the sudden onset of unilateral lower abdominal pain. The right lower
quadrant is most commonly affected, possibly because the rectosigmoid colon protects the left ovary from the
effects of abdominal trauma. The pain often begins during strenuous physical activity, such as exercise or
sexual intercourse, and may be accompanied by light vaginal bleeding due to a drop in secretion of ovarian
hormones and subsequent endometrial sloughing. Blood from the rupture site may seep into the ovary, which
can cause pain from stretching of the ovarian cortex, or it may flow into the abdomen, which has an irritant
effect on the peritoneum. Serous or mucinous fluid released upon cyst rupture is not very irritating; the patient
may remain asymptomatic despite accumulation of a large volume of intraperitoneal fluid. On the other hand,
spillage of sebaceous material upon rupture of a dermoid cyst causes a marked granulomatous reaction and
chemical peritonitis, which is usually quite painful. Intraabdominal hemorrhage may be associated with
Cullen's sign (ie, periumbilical ecchymoses). Clinical history and CT imaging can help differentiate a ruptured
ovarian cyst from acute appendicitis (image 7 and image 8). (See "Evaluation and management of ruptured
ovarian cyst".)

Mittelschmerz — Mittelschmerz refers to midcycle pain in an ovulatory woman caused by normal follicular
enlargement just prior to ovulation or to normal follicular bleeding at ovulation. The pain is typically mild and
unilateral; it occurs midway between menstrual periods and lasts for a few hours to a couple of days. Fluid or
blood is released from the ruptured egg follicle and can cause irritation of the lining of the abdominal wall.
(See "Physiology of the normal menstrual cycle".)

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Ovarian and fallopian tube torsion — Ovarian torsion refers to the twisting of the ovary on its
ligamentous supports, often resulting in impedance of its blood supply (picture 2). Isolated fallopian tube
torsion is uncommon (picture 3). Expedient diagnosis is important to preserve ovarian function and prevent
adverse sequelae. However, the diagnosis can be challenging because the symptoms are relatively
nonspecific.

The most common symptom of ovarian torsion is sudden­onset lower abdominal pain, often associated with
waves of nausea and vomiting. Fever, although an uncommon finding in ovarian torsion, may be a marker of
necrosis, particularly in the setting of an increased white blood cell count. Clinical history and CT imaging can
help differentiate the diagnosis from acute appendicitis (picture 4). (See "Ovarian and fallopian tube torsion".)

Endometriosis — Endometriosis is defined as the presence of endometrial glands and stroma at
extrauterine sites. These ectopic endometrial implants are usually located in the pelvis but can occur nearly
anywhere in the body (picture 5).

Common symptoms of endometriosis include pelvic pain (which is usually chronic and often more severe
during menses or at ovulation), dysmenorrhea, deep dyspareunia, cyclical bowel or bladder symptoms,
abnormal menstrual bleeding, and infertility. There are often no abnormal findings on physical examination;
when findings are present, the most common is tenderness upon palpation of the posterior fornix. Ultrasound
is mostly useful for diagnosing ovarian endometriomas; it lacks adequate resolution for visualizing adhesions
and superficial peritoneal/ovarian implants, which are more common than endometriomas. (See
"Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis".)

Ovarian hyperstimulation syndrome — Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is an iatrogenic
complication of ovulation induction therapy and may be accompanied by or mistaken for cyst rupture. Clinical
findings include bloating, nausea, vomiting, diarrhea, lethargy, shortness of breath, and rapid weight gain.

Severe ovarian hyperstimulation syndrome is characterized by large ovarian cysts, ascites, and, in some
patients, pleural and/or pericardial effusion, electrolyte imbalance (hyponatremia, hyperkalemia),
hypovolemia, and hypovolemic shock. Marked hemoconcentration, increased blood viscosity, and
thromboembolic phenomena, including disseminated intravascular coagulation, occur in the most severe
cases. (See "Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of ovarian hyperstimulation syndrome".)

Ectopic pregnancy — Ectopic pregnancy has clinical symptoms and sonographic features similar to those
of a ruptured ovarian cyst. In women with acute pelvic pain or abnormal vaginal bleeding, a positive
pregnancy test strongly suggests the presence of an ectopic pregnancy if an intrauterine pregnancy cannot
be visualized sonographically. If an intrauterine pregnancy is visualized, then pelvic pain and intraperitoneal
fluid could be due to a ruptured ovarian cyst (eg, corpus luteum cyst, theca lutein cyst) or heterotopic
pregnancy. (See "Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Heterotopic
pregnancy'.)

Acute endometritis — Acute endometritis occurs after an obstetrical delivery or, rarely, after an invasive
uterine procedure. The diagnosis is largely based upon the presence of fever, gradual onset of uterine
tenderness, foul uterine discharge, and leukocytosis in an at­risk setting. (See "Postpartum endometritis" and
"Endometritis unrelated to pregnancy".)

Urologic conditions

Renal colic — Pain is the most common symptom and varies from a mild and barely noticeable ache to
discomfort that is so intense that it requires parenteral analgesics. The pain typically waxes and wanes in
severity and develops in waves or paroxysms that are related to movement of the stone in the ureter and
associated ureteral spasm. Paroxysms of severe pain usually last 20 to 60 minutes. Pain is thought to occur
primarily from urinary obstruction with distention of the renal capsule. (See "Diagnosis and acute
management of suspected nephrolithiasis in adults" and "Acute management of nephrolithiasis in children".)

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Testicular torsion — Testicular torsion is a urologic emergency that is more common in neonates and
postpubertal boys, although it can occur at any age. Testicular torsion results from inadequate fixation of the
testis to the tunica vaginalis. If fixation of the lower pole of the testis to the tunica vaginalis is insufficiently
broad based or absent, the testis may torse (twist) on the spermatic cord, potentially producing ischemia from
reduced arterial inflow and venous outflow obstruction. (See "Causes of scrotal pain in children and
adolescents", section on 'Testicular torsion' and "Evaluation of acute scrotal pain in adults", section on
'Testicular torsion'.)

Epididymitis — Epididymitis occurs more frequently among late adolescents, but also occurs in younger
boys who deny sexual activity and is the most common cause of scrotal pain in adults in the outpatient
setting. Several factors may predispose postpubertal boys to develop subacute epididymitis, including sexual
activity, heavy physical exertion, and direct trauma (eg, bicycle or motorcycle riding). Bacterial epididymitis in
prepubertal boys is associated with structural anomalies of the urinary tract. In acute infectious epididymitis,
palpation reveals induration and swelling of the involved epididymis with exquisite tenderness. More
advanced cases often present with testicular swelling and pain (epididymo­orchitis) with scrotal wall erythema
and a reactive hydrocele. (See "Causes of scrotal pain in children and adolescents", section on 'Epididymitis'
and "Evaluation of acute scrotal pain in adults".)

Torsion of the appendix testis or appendix epididymis — The appendix testis is a small vestigial
structure on the anterosuperior aspect of the testis (an embryologic remnant of the Müllerian duct system).
The appendix epididymis is a vestigial remnant of the Wolffian duct that is located at the head of the
epididymis. The pedunculated shape of these appendages predisposes them to torsion, which can produce
scrotal pain that ranges from mild to severe. Most cases of torsion of the appendix testis occur between the
ages of 7 and 14 years and rarely occur in adults. (See "Causes of scrotal pain in children and adolescents",
section on 'Torsion of the appendix testis or appendix epididymis' and "Evaluation of acute scrotal pain in
adults", section on 'Torsion of the appendix testis'.)

TREATMENT — The management of acute appendicitis in children and adults is discussed in detail
separately. (See "Acute appendicitis in children: Management" and "Management of acute appendicitis in
adults".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government­sponsored guidelines from selected
countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Appendicitis in
adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics"
and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given
condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­
read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want
in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail
these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by
searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

Basics topics (see "Patient education: Appendicitis in adults (The Basics)").

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS — Appendicitis is one of the most common causes of the acute
abdomen and one of the most frequent indications for an emergent abdominal surgical procedure worldwide.

The tip of the appendix can be found in a retrocecal or pelvic location, as well as medial, lateral, anterior,
or posterior to the cecum. Anatomic variability can complicate the diagnosis, as clinical presentation will
reflect the anatomic position of the appendix. (See 'Anatomy' above.)

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Appendiceal obstruction plays a role in the pathogenesis of appendicitis, but it is not required for the
development of appendicitis. (See 'Pathogenesis' above.)

The classic symptoms of appendicitis include right lower quadrant abdominal pain, anorexia, fever,
nausea, and vomiting. The abdominal pain is initially periumbilical in nature with subsequent migration to
the right lower quadrant as the inflammation progresses (see 'Clinical manifestations' above). Patients
with appendicitis can also present with atypical or nonspecific symptoms, such as indigestion, flatulence,
bowel irregularity, and generalized malaise; not all patients will have migratory abdominal pain.

The differential diagnosis of right lower quadrant abdominal pain includes inflammatory disease
processes (eg, Crohn's disease, ruptured cyst), infectious diseases (eg, acute ileitis, tubo­ovarian
abscess), and obstetrical conditions (eg, ectopic pregnancy). (See 'Differential diagnosis' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

Topic 1386 Version 32.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

GRAPHICS

Variations in the position of the appendix

Graphic 64911 Version 2.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Blood supply to the colon and rectum

The blood supply to the colon originates from the SMA and the IMA. The SMA arises
approximately 1 cm below the celiac artery and runs inferiorly toward the cecum, terminating
as the ileocolic artery. The SMA gives rise to the inferior pancreaticoduodenal artery, several
jejunal and ileal branches, the middle colic artery, and the right colic artery.  
As a general rule, the middle colic artery arises from the proximal SMA and supplies blood to
the proximal to midtransverse colon. However, it occasionally provides the predominant
blood flow to the splenic flexure.  
The right colic artery supplies blood to the mid­distal ascending colon. In anatomical studies,
the right colic artery arises independently from the SMA in 28 percent of individuals, which is
depicted in this figure. More frequently, the right colic artery arises with, or as a branch of,
the middle colic, ileocolic, or left colic arteries. The right colic artery is absent in 13 percent of
individuals. [1] 
The ileocolic artery supplies blood to the distal ileum, cecum, and proximal ascending colon. 
The IMA arises approximately 6 to 7 cm below the SMA. The IMA gives rise to the left colic
artery and sigmoid arteries continuing as the superior rectal (hemorrhoidal) artery. It is
largely responsible for supplying blood distal to the transverse colon.

SMA: superior mesenteric artery; IMA: inferior mesenteric artery.

Reference: 
1. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of Human Anatomic
Variation: Text, Atlas, and World Literature, Urban & Schwarzenberg, Baltimore, MD 1988.

Graphic 73756 Version 11.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

CT normal appendix

Normal appendix. Images of the pelvis from a CT with intravenous and oral
contrast shows an appendix (arrow) that is air­filled with double­layer wall
thickness of <6 mm.

CT: computed tomography.

Graphic 83460 Version 3.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

CT acute appendicitis

Acute appendicitis. Images of the pelvis (A and B) from a CT with intravenous and oral contrast
shows an thickened appendix (arrow) containing an appendicolith and surrounding fluid
indicating inflammation.

CT: computed tomography.

Graphic 83459 Version 3.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Normal appendix by ultrasound imaging

The gray scale ultrasound (A, and magnified in B) and Doppler image (C) of the appendix are projected in
the transverse plane. Images A and B show a normal appendix measuring almost 6 mm in maximum
transverse dimension (arrow). The appendix was compressible and no hyperemia was demonstrated
(arrow) on the Doppler image (C). These findings are consistent with a normal appendix by ultrasound.

Graphic 83557 Version 1.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Acute appendicitis ultrasound

The patient is a 19­year­old female who presented to the emergency department with right lower quadrant
pain. The gray scale ultrasound of the appendix is projected in the longitudinal (A) and transverse planes
(B). A noncompressible appendix measures almost 20 mm in diameter, consistent with a diagnosis of
acute appendicitis. The echogenic mucosal and submucosal portions of the wall have become
discontinuous (arrows) suggesting disruption as a result of sloughing. Luminal air (arrowheads) results in
posterior shadowing.

Graphic 83556 Version 2.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Appendicolith on abdominal films

This plain film of the abdomen reveals a 1.2 cm calcific density, an appendicolith.
The patient presented with right lower quadrant pain and was diagnosed with
acute appendicitis.

Graphic 83461 Version 1.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Magnetic resonance image of appendicitis in pregnancy

T2 weighted magnetic resonance image of a woman with appendicitis at 9
weeks of gestation. The appendix was fluid­filled and measured 7 mm (arrow).
The gestational sac (gs) is seen lower in the pelvis.

Courtesy of Deborah Levine, MD.

Graphic 66666 Version 2.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Tuboovarian abscess

Gross intraoperative photograph of a left tuboovarian abscess in a patient with
pelvic inflammatory disease.

Courtesy of Mitchel Hoffman, MD.

Graphic 60914 Version 1.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Ruptured ovarian cyst

Computed tomography. Arrows indicate free blood within peritoneal cavity
surrounding liver and spleen.

Courtesy of William J Mann, Jr, MD.

Graphic 75150 Version 2.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Adnexal mass

Computed tomography. Arrow indicates poorly defined adnexal mass, which at
exploration was ruptured corpus luteum cyst and clot.

Courtesy of William J Mann, Jr, MD.

Graphic 72345 Version 2.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Ovarian and tubal torsion demonstrating marked
vascular engorgement as well as increased size and
distension

Anatomy was restored and both structures were salvaged despite non­viable
appearance.

Reproduced with permission from: Pediatric and Adolescent Gynecology, 6th ed,
Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2012. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 72645 Version 15.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Tubal torsion demonstrating severe distension of the distal
tube

Reproduced with permission from: Pediatric and Adolescent Gynecology, 6th ed, Emans
SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012.
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 82480 Version 13.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Enlarged left ovary found torsed upon laparotomy
demonstrating a dark, dusky appearance secondary to
venous lymphatic congestion in the setting of continued
arterial perfusion

Reproduced with permission from: Pediatric and Adolescent Gynecology, 6th ed,
Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2012. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.

Graphic 61891 Version 15.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s
14/5/2018 Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis - UpToDate

Peritoneal endometriosis

The peritoneum in this woman with endometriosis is studded with reddish,
irregularly shaped implants.

Reprinted with permission. Copyright 1990 Syntex Laboratories, Inc. All rights
reserved.

Graphic 61500 Version 1.0

https://www-uptodate-com.etechconricyt.idm.oclc.org/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis/print?search=apendicitis&source=s