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M E D I Z I N

Der ungewollte
Paul Georg Lankisch Gewichtsverlust: Diagnostik
und Prognose
Zusammenfassung
G
eorge Washington, erfolgreicher Ernährung. Vom Präsidenten wird be-
Feldherr des Unabhängigkeits- richtet, dass er bei offiziellen Essen nur
Die Abklärung eines unklaren Gewichtsverlu- krieges und erster Präsident der wenig zu sich nahm. Ab und zu erhob er
stes stellt eine besondere Herausforderung für
Vereinigten Staaten von Amerika (1789 sich und verließ den Raum, und die Leu-
den Arzt dar. Die Liste der infrage kommenden
Erkrankungen ist lang, trotzdem führen eine bis 1797) litt offenbar sein ganzes Leben te bedauerten ihn in der Meinung, er
ausführliche Anamnese, eine gründliche körper- lang unter Zahnschmerzen, was ihn hätte vor lauter Politik keine Zeit. In
liche Untersuchung und eine apparative Dia- leicht reizbar machte und zu Verdau- Wirklichkeit begab er sich aber ins Ne-
gnostik, die sich zunächst auf EKG, Röntgen- ungsstörungen führte (19). Ein Portrait benzimmer, um eine Suppe zu schlürfen,
übersicht des Thorax, abdominalen Ultraschall von ihm, gezeichnet von John Trumbull, weil sich die im Mund befindliche Pro-
und Standardlaboruntersuchungen einschließ-
lich Schilddrüsenhormondiagnostik und Tests
auf okkultes Blut im Stuhl beschränkt, entweder
direkt zur Diagnose oder klären, ob weiter-
führende Untersuchungen notwendig sind. In
einem Drittel der Fälle sind benigne oder malig-
ne Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, in
etwa zehn Prozent psychische Erkrankungen,
meistens eine Depression, Ursache des Ge-
wichtsverlustes. Etwa ein Drittel der Patienten
versterben innerhalb von zwei Jahren nach der
Untersuchung, meistens an malignen Erkran-
kungen.

Schlüsselwörter: ungewollter Gewichtsverlust,


Diagnosestellung, Prognose, psychische Stö-
rung

a b
Summary Abbildung 1: a) George Washington, erster Präsident der Vereinigten Staaten von Amerika, 1789 bis
The Unintentional Weight Loss: 1797; Porträt von John Trumbull, bevor eine Prothese eingesetzt werden musste.
Diagnosis and Prognosis b) Porträt von Gilbert Stuart, Bild mit eingefallenen Wangen und Schläfen als Ausdruck eines Ge-
The diagnosis of unintentional weight loss is a wichtsverlustes aufgrund einer offenbar nicht mehr ausreichenden Ernährung. Angeblich Baumwoll-
special challenge for the clinician. The list of rollen im Mund, um vollere Wangen vorzutäuschen.
the underlying diseases in question is long, in
spite of this a case history, physical examina-
tion and technical investigations should be in- bevor zunehmender Zahnverlust das these absolut nicht zum Kauen eignete.
itiated. These should include an ECG, chest X- Tragen einer Prothese erforderlich Ein Bild, von Gilbert Stuart gemalt – es
ray, abdominal ultrasound and standard labo- machte, zeigt ein volles, energisches Ge- findet sich noch heute auf den Dollarno-
ratory investigation including tests for hyper- sicht (Abbildung 1a). Zahnprothesen in ten der USA – zeigt ihn mit eingefalle-
thyreoidism and occult blood in the faeces. The
results will either establish a diagnosis or indi- jener Zeit waren alles andere als be- nen Wangen und Schläfen als Ausdruck
cate what further investigations are necessary. quem. Eine Unterkieferprothese von eines Gewichtsverlusts aufgrund einer
In one-third of the cases, benign or malignant George Washington, gefertigt aus einem offenbar nicht mehr ausreichenden
diseases of the gastrointestinal tract will be the Nilpferdzahn mit aufgesetzt natürlichen Ernährung. Es half nichts, dass der Ma-
cause of weight loss. Ten per cent will be due Zähnen ist erhalten. Diese schlecht sit- ler Washington bat, sich Baumwollrollen
to psychiatric disorders, especially depression.
zende Prothese bewirkte nicht nur, dass in den Mund zu stecken. Die Verände-
About one-third of the patients will die within
two years of the initial investigation, and this Washington es in den späteren Jahren rungen durch den Gewichtsverlust wa-
will be generally due to malignancy. immer mehr vermied, Reden in der Öf- ren deutlich abzulesen (Abbildung 1b).
fentlichkeit zu halten, sondern hatte Ein schlechter Zahnstatus ist eine
Key words: unintential weight loss, diagnosis, auch entscheidenden Einfluss auf seine der zehn wesentlichen Ursachen eines
prognosis, psychic disease Gewichtsverlustes beim alten Men-
Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg schen (Textkasten 1). Ungewollter Ge-
Lankisch), Städtisches Klinikum Lüneburg wichtsverlust ist ein besonders schwie-

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rig abzuklärendes Symptom. Ziel dieser 77 Patienten im Alter von über 60 Jah- derten Nahrungsaufnahme mit und oh-
Übersicht ist es, Ursache und Prognose ren mit einer Hyperthyreose fand Hint- ne vermehrten Kalorienbedarf. Die
eines ungewollten Gewichtsverlustes ze (13) einen Gewichtsverlust bei 86 Pro- chronische Herzinsuffizienz führt so-
aufzuklären sowie ein minimales dia- zent der Patienten, und 35 Prozent ga- wohl zu einem erhöhten Energiebedarf
gnostisches Abklärungsprogramm auf- ben an, dass sie mehr als 10 kg verloren als auch zu einer allgemeinen Hypoxie.
zuzeigen. hätten. Herzklopfen und Tachykardien Im Magen-Darm-Trakt soll die Hyp-
waren das Leitsymptom bei 22,1 Prozent oxie ihrerseits eine Anorexie bewirken,
der Patienten, aber mit einer Häufigkeit aus der eine verminderte Nahrungsauf-
Definition von 20,8 Prozent lag der Gewichtsverlust nahme resultiert. Die reduzierte Auf-
an zweiter Stelle der Leitsymptome. Ins- nahme von Eiweiß bewirkt eine zuneh-
Kommt ein Patient zur Abklärung ei- besondere im höheren Lebensalter ist es mende Atrophie des Herzens, einen er-
nes ungewollten Gewichtsverlustes in von großer Bedeutung, die erstmals von höhten Druck im rechten Vorhof, eine
die Sprechstunde, ist es die erste Aufga- Lahey so genannte apathische „nichtak- Trikuspidalinsuffizienz und schließlich
be des Arztes festzustellen, ob über- tivierte“ Hyperthyreose zu beachten ein zunehmendes allgemeines Herzver-
haupt ein Gewichtsverlust stattgefun- (13–15, 27, 32). Im Vergleich zur Hyper- sagen, das wiederum zu einer vermehr-
den hat und ob er wirklich signifikant thyreose sind das Cushing-Syndrom und ten Hypoxie, noch größerem Appetit-
ist. Die Definition hierfür lautet: Ver- das Phäochromozytom eher seltene Ur- mangel und schließlich zum Tod führen
lust von ✞ 5 Prozent des Körperge- sachen eines Gewichtsverlustes mit er- soll (4, 35, 36).
wichtes innerhalb von sechs Monaten höhtem Energieverbrauch. Immer sollte Bei einer chronisch obstruktiven
(16, 21, 24). Angaben der Patienten sind besonders bei Auslandsreisenden an Lungenerkrankung ist ein Gewichts-
nämlich oft nicht verlässlich. Darmparasiten gedacht werden, die verlust ein häufiges Symptom (30),
So hatte in zwei Untersuchungen über einen erhöhten Energieverbrauch Morbidität und Mortalität sind hoch
entweder die Hälfte aller Patienten, die zu einem Gewichtsverlust führen kön- (37). Zusätzliche Ernährung für Patien-
initial einen Gewichtsverlust angege- nen. ten mit chronisch obstruktiver Lungen-
ben hatten, bei der Überprüfung kein In der Gruppe „Gewichtsverlust auf- erkrankung bringt nur einen geringen
Gewicht verloren oder konnten den grund eines erhöhten Energiebedarfs“ Erfolg (26). Bis vor kurzem galt eine
Verlust nicht ausreichend dokumentie- befinden sich der Diabetes mellitus und vermehrte Atemtätigkeit und eine dar-
ren (25, 31). Krankheiten, die zu einer Malabsorp- aus resultierende negative Energiebi-
tion führen. Zu den letzteren gehören lanz als Erklärung für den Gewichtsver-
die einheimische Sprue, die chronische lust dieser Patienten (6). Experimentel-
Inzidenz des Pankreatitis und entzündliche Darmer- le Untersuchungen weisen auf eine be-
Gewichtsverlustes krankungen. Bei all diesen Erkrankun- sondere Bedeutung der Zytokine bei
gen ist das diagnostische Intervall, das der Pathogenese des Gewichtsverlustes
Angaben, wie häufig Patienten mit Ge- heißt das Intervall von Beginn der von Lungenkranken hin (5).
wichtsverlust innerhalb einer Praxis Symptomatik bis zur Diagnose, oft lang Von den gastrointestinalen Erkran-
oder einer Klinik zu finden sind, (2, 17, 18, 20). Das bedeutet, dass es oft kungen, die zu einer verminderten Nah-
schwanken. Je nach Alter und Aktivität erst spät gelingt, diese Ursachen eines rungsaufnahme mit oder ohne ver-
der betreuten Patienten werden ambu- Gewichtsverlustes festzustellen. Auch mehrten Kalorienbedarf gehören, sind
lant Inzidenzraten von 0,45 bis 16 Pro- können die einheimische Sprue und die tumorbedingte Stenosen im Bereich
zent angegeben (29, 33, 34). chronische Pankreatitis erst im hohen des gesamten Magen-Darm-Traktes,
In klinischen Studien liegen die Zah- Lebensalter manifest werden (1, 10), al- aber auch gastrointestinale Erkran-
len näher beieinander: 1,3 bis 2,8 Pro- so zu einem Zeitpunkt, zu dem diese kungen mit Sitophobie (Beginn von
zent (16, 24). beiden Erkrankungen meist nicht mehr Schmerzen nach Nahrungsaufnahme)
in die differenzialdiagnostischen Über- zu nennen. Zu den Letzteren gehören
legungen einbezogen werden. intestinale Ischämien, chronische Pan-
Ursachen eines Die Ursachen eines Gewichtsverlu- kreatitis, Pankreaskarzinom, Gallen-
Gewichtsverlustes stes aufgrund verminderter Nahrungs- blasen- und Gallenwegserkrankungen,
aufnahme mit oder ohne vermehrten Ka- aber auch peptische Ulzera, die nach al-
Die Ursachen eines Gewichtsverlustes lorienbedarf sind in Tabelle 2 aufgelistet. ten Untersuchungen in mehr als der
kann man in drei Gruppen einteilen: Eine Reihe von Erkrankungen, die Hälfte der Fälle mit einem Gewichts-
vermehrter Energieverbrauch, erhöh- zu einer verminderten Nahrungsauf- verlust verbunden sind (23).
ter Energiebedarf und verminderte nahme führen können sind zum Bei- Unabhängig von gastrointestinalen
Nahrungsaufnahme mit oder ohne Ap- spiel im hohen Lebensalter allgemeine Tumoren gibt es auch eine ganze Reihe
petitverlust (Textkasten 1) (7–9). Schwäche, die eine Nahrungsaufnahme von anderen Krebserkrankungen, die
Im höheren Lebensalter ist der Ge- erschwert, und vor allem in vielen Tei- mit einem erhöhten Energieverbrauch
wichtsverlust eines der häufigsten Sym- len der Welt Armut. bei verminderter Nahrungsaufnahme
ptome einer Hyperthyreose und kann Eine Reihe von chronischen Erkran- durch Appetitverlust einhergehen. Si-
ein erhebliches Ausmaß erreichen. Bei kungen führt ebenfalls zu einer vermin- cherlich nicht zuletzt ist bei verminder-

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Textkasten 1 ter Nahrungsaufnahme auch an psychi- damit zur verminderten Nahrungsauf-


Hauptursachen eines Gewichtsverlustes
sche Ursachen, zum Beispiel Essstö- nahme führen.
beim alten Menschen (The nine rungen und Depressionen, zu denken, Darüber hinaus kommt es im Alter
d’s of weight loss in the elderly [25]) vor allem auch deswegen, weil die- zu einem teilweisen Verlust des Ge-
se Erkrankungen und damit der Ge- ruchs- und Geschmackssinns. Eine
❃ Dentition (Zahnstatus) wichtsverlust potenziell reversibel sind zwar gut gemeinte blande, aber deswe-
❃ Dysgeusia (Dysgeusie) (28). gen nicht reizvolle Diät ohne Gewürze
❃ Dysphagia (Dysphagie) kann ebenfalls eine Verschlechterung
❃ Diarrhea (Diarrhö) des Geschmacksempfindens bewirken.
❃ Disease chronic (chronische Erkrankungen) Ursachen des Zahlreiche Medikamente wie zum
❃ Depression (Depression) Gewichtsverlustes im Alter Beispiel Digitalis, Theophyllin und
ACE-Hemmer können ebenfalls zu Ge-
❃ Demencia (Demenz)
Wenn auch die Ursachen des Gewichts- schmacksstörungen und damit zu ver-
❃ Dysfunction (Sozialstatus)
verlustes im Alter grundsätzlich die minderter Nahrungsaufnahme führen.
❃ Drugs (Medikamente) gleichen sind wie beim jüngeren Men- Bei der Dysphagie ist zu unterscheiden in
❃ Don’t know (unbekannte Ursache) schen, gilt es doch, bei der Abklärung oropharyngeale und ösophageale Ursa-
des Gewichtsverlustes beim alten Men- chen.
schen besondere Erkrankungen und Zu den oropharyngealen Ursachen
Zustände zu berücksichtigen. Sie sind gehören Schluckstörungen, zum Bei-
Textkasten 2 didaktisch sehr eindringlich durch Rob- spiel nach zerebralen Insulten, Morbus
Ursachen des Gewichtsverlustes (7–9) bins (25) als die „Nine d’s of weight loss Parkinson, Myasthenia gravis oder bei
in the elderly“ bezeichnet worden Muskelerkrankungen. Patienten mit
1. Erhöhter Energieverbrauch
❃ Hyperthyreose
(Textkasten 1). Hinzu kommt als zehn- einer ösophagealen Dysphagie kla-
❃ Cushing-Syndrom tes „d“ noch der Gewichtsverlust unbe- gen oft darüber, dass sie das Gefühl
❃ Phäochromozytom kannter Genese (Don’t know). haben, die Speisen würden in der
❃ Darmparasiten Grundsätzlich ist der Gewichtsver- Speiseröhre nach Nahrungsaufnahme
lust beim alten Menschen mit einer er- steckenbleiben. Ursachen hierfür kön-
2. Erhöhter Energiebedarf höhten Letalität verbunden. Die Fra- nen Tumoren oder postentzündliche
❃ Diabetes mellitus
❃ Malabsorption (Sprue, chronische Pankreati-
mingham-Studie zeigte, dass Patienten Strikturen, eine Einengung von außen
tis, entzündliche Darmerkrankungen) mit einem sehr niedrigen Body-Mass- durch eine Aortendilatation oder
Index ein zweimal so hohes Risiko ha- Lymphknotenvergrößerung oder eine
3. Verminderte Nahrungsaufnahme mit und ohne ben, kurz nach Erreichen des 65. Le- Achalasie sein.
vermehrten Kalorienbedarf* bensjahres zu versterben, als Patienten Wenn ein Patient wegen oraler Pro-
❃ Allgemeine Schwäche mit einem höheren Body-Mass-Index bleme schlecht kauen kann, wird er
❃ Armut
(11). nicht selten von fester auf flüssige
❃ Chronische Infektionen (u. a. Tuberkulose,
Endokarditis, Aids) Von großer Bedeutung für die Nah- Ernährung übergehen, was dann zu
❃ Chronische Lebererkrankungen rungsaufnahme im Alter ist der Zahn- Durchfällen führen kann. Weitere Ur-
❃ Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen status des Patienten. Sullivan et al. (31) sachen für Durchfälle im Alter sind die
❃ Demenz untersuchten 110 konsekutive Patien- schon erwähnten Erkrankungen, die zu
❃ Depression ten, die in einem geriatrischen Rehabili- einer Malabsorption führen (einheimi-
❃ Essstörungen
tationszentrum eines Veterans Admini- sche Sprue, chronische Pankreatitis,
❃ Gastrointestinale Erkrankungen mit Sitopho-
bie (zum Beispiel intestinale Ischämie, chro- stration Hospitals aufgenommen wur- selten auch eine Hyperthyreose).
nische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, pep- den. Die beste Vorhersage für einen sig- Wie bei jüngeren Patienten können
tische Ulzera, Gallenblasen- und Gallenwegs- nifikanten Gewichtsverlust innerhalb chronische Erkrankungen, insbesonde-
erkrankungen) des nächsten Jahres ließ sich durch die re eine chronisch obstruktive Lungen-
❃ Hals-Nasen-Ohren- und Zahnerkrankungen Beurteilung des Zahnstatus und der erkrankung oder eine chronische Herz-
❃ Hyperkalzämie (Tumorerkrankungen, Hyper- Mundhöhle machen. Zu den oralen Pro- insuffizienz, im Alter häufig zu einem
parathyreoidismus, Sarkoidose)
❃ Medikamente einschließlich Chemotherapie
blemen von Krankheitswert gehören: Gewichtsverlust führen. Allerdings
(konditionierter Appetitverlust, konditionier- – zu wenig eigene und/oder schad- muss der Schweregrad dieser Erkran-
te Übelkeit) hafte (kariöse oder abgebissene) Zäh- kung nach der New York Heart Classifi-
❃ Nebenniereninsuffizienz (primär/sekundär) ne, cation Grad III oder IV betragen. Bei
❃ Perniziöse Anämie – ein schlecht sitzendes oder unzurei- Patienten mit geringerer Beeinträchti-
❃ Schwere Herzinsuffizienz chend gereinigtes Gebiss (führt zu Ge- gung ist an andere Ursachen des Ge-
❃ Tumorerkrankungen
schmacksstörungen [Dysgeusie] und wichtsverlustes zu denken.
❃ Tumoröse Stenosen im Gastrointestinaltrakt
❃ Urämie damit zum Gewichtsverlust), Depressionen im Alter sind häufig.
– Schleimhautulzerationen oder Zahn- Borson et al. (3) beobachteten bei 24
* Alphabetische Reihenfolge fleischverletzungen, die die Nahrungs- Prozent von 2 500 Patienten klinisch
aufnahme schmerzhaft gestalten und signifikante Symptome einer Depressi-

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on, die bei 10 Prozent erheblich ausge- Schließlich bleibt natürlich auch Patienten mit nichtorganischer Ursache
prägt waren. Nur 1 Prozent der Patien- beim alten Menschen die Ursache des des Gewichtsverlustes bei 27,2 Tagen.
ten gaben an, von einem Psychiater be- Gewichtsverlustes unklar (das so ge- Die israelische Studie (24), die eben-
handelt zu werden. In drei großen klini- nannte zehnte „d“, „Don’t know“; Text- falls an einer Universitätsklinik, also ei-
schen Untersuchungen waren in etwa kasten 2). nem tertiären Zentrum, retrospektiv
10 Prozent der Fälle bei den meist älte- durchgeführt wurde, untersuchte die Ur-
ren Patienten eine psychische Erkran- sachen des Gewichtsverlustes bei 154
kung, im Wesentlichen eine Depressi- Bisher vorliegende Patienten. Der Anteil maligner Erkran-
on, Ursache des Gewichtsverlustes (16, Untersuchungen kungen betrug 36 Prozent, in 16 Prozent
21, 24). Es ist allerdings sehr schwer, ge- lagen gastrointestinale Tumoren vor, die
rade beim alten Patienten eine Depres- Zu den Ursachen eines unklaren Ge- im Einzelnen nicht spezifiziert wurden,
sion zu erkennen, weil diese Patienten wichtsverlustes liegen zwei Untersu- in 40 Prozent der Fälle bestanden nicht-
ihre Symptome selbst nicht wahrneh- chungen von einem tertiären Referenz- maligne Erkrankungen, von denen 30
men oder nicht akzeptieren und sie des- zentrum vor, einer Universitätsklinik aus Prozent organisch und 10 Prozent psy-
wegen nicht angeben. Hinzu kommt, den USA prospektiv (21) beziehungs- chogen waren. In 17 Prozent der Fälle la-
dass der Arzt oft bemüht ist, zunächst weise aus Israel retrospektiv (24) sowie gen gastrointestinale Erkrankungen vor,
organische Ursachen eines Gewichts- eine weitere aus einem sekundären wie peptische Ulzera, Motilitätsstörun-
verlustes auszuschließen, bevor er an Referenzzentrum, einem kommunalen gen, Cholelithiasis, entzündliche Darm-
eine psychogene Genese denkt. Krankenhaus in Deutschland (16). erkrankungen, Zwerchfellhernie und
Selten werden soziale Gründe (im In der amerikanischen Studie (21) ein Zenkersches Divertikel. In 23 Pro-
amerikanischen Schrifttum als „dysfunc- wurde ein Gewichtsverlust von ✞ 5 Pro- zent der Fälle blieb die Ursache des Ge-
tion“ bezeichnet) für einen Gewichts- zent des Körpergewichts innerhalb von wichtsverlustes unklar.
verlust im Alter rechtzeitig erkannt sechs Monaten als signifikant bezeich- Diese drei Studien zeigen, dass ein
(25). Der Witwer im hohen Lebensalter net. Die Untersuchung umfasste 91 Pati- unklarer Gewichtsverlust nicht unbe-
kann nicht nur über den Verlust seiner enten, von denen 19 Prozent eine malig- dingt auf ein Malignom zurückzuführen
Partnerin deprimiert sein, er hat dar- ne, 54 Prozent eine nichtmaligne und 26 ist, denn nichtmaligne Erkrankungen
über hinaus vielleicht niemals in seinem Prozent eine unbekannte Ursache des überwogen deutlich als Ursache des
Leben gelernt, sich selbst warme Mahl- Gewichtsverlustes hatten (Tabelle). Ein Symptoms in allen Untersuchungen.
zeiten zuzubereiten und sich damit rich- Vergleich der Ergebnisse dieser Unter- Konstant in allen drei Untersuchungen
tig zu ernähren. Die Witwe im hohen suchungen ist nicht nur deswegen fand sich, dass bei jedem zehnten Patien-
Lebensalter hat mit ihrem Partner auch schwer möglich, weil zwei in einem ter- ten mit einem Gewichtsverlust eine psy-
eine höhere Rente verloren, versucht tiären, eine in einem sekundären Zen- chogene Ursache vorlag. Bei malignen
vielleicht, das gemeinsame Heim zu be- trum durchgeführt wurden, sondern vor und nichtmalignen Erkrankungen sind
halten, und kann deswegen weniger allen Dingen, weil die Geschlechterver- Krankheiten des Gastrointestinaltraktes
Geld für Mahlzeiten aufwenden. Mit teilung der Patienten nicht ausgewogen ausgesprochen häufig.
höherem Lebensalter ist es oft auch war. In der amerikanischen Untersu-
nicht möglich, das eigene Auto und da- chung waren 99 Prozent der 91 Patienten
mit eine Transportmöglichkeit zum Männer und nur 1 Prozent Frauen. Gewichtsverlust als
nächsten Einkaufszentrum zu behalten. Trotzdem sind die unterschiedlichen Prognosefaktor
Weiterhin führen zunehmende Sehver- Prozentangaben der Ursachen des Ge-
schlechterung und zum Beispiel auch wichtsverlustes (maligne, nichtmaligne Zur Frage, welche Bedeutung der Ge-
die Angst vor Stürzen bei Glatteis oder Erkrankungen, unbekannte Ursachen) wichtsverlust für das Leben des Patien-
Regen dazu, dass alte Menschen Ein- in etwa vergleichbar. Auffällig ist nur, ten hat, liegen nur zwei Untersuchungen
kaufszentren nicht mehr aufsuchen dass der Anteil maligner Erkrankungen vor (21, 24). In der retrospektiven Un-
können, um sich mit Nahrungsmitteln aus dem Gastrointestinaltrakt mit 3 Pro- tersuchung von Rabinovitz et al. (24)
zu versorgen (25). zent sehr niedrig war und die Hälfte aller verstarben 38 Prozent, wobei die Nach-
Zahlreiche Medikamente, zum Bei- malignen Erkrankungen auf ein Bron- beobachtungszeit 2,5 Jahre betrug. In
spiel trizyklische Antidepressiva, Clo- chialkarzinom zurückzuführen war. Bei der Studie des Autors verstarben mit ei-
nidin und Diuretika, also Medikamen- den gastrointestinalen Tumoren handel- ner Nachbeobachtungszeit von 22 ⫾ 7
te, die im hohen Lebensalter häufig ein- te es sich je einmal um ein Ösophagus- Monaten (x ⫾ SD, Bereich 2 bis 3 Jahre),
gesetzt werden, führen zu Mund- beziehungsweise um ein Magenkarzi- 32 Prozent. Im Gegensatz dazu verstar-
trockenheit und damit zu Geschmacks- nom und einmal um ein Karzinoid. Auch ben in der Studie von Marton et al. (21)
und Schluckstörungen. Nichtsteroidale war der stationäre Aufenthalt zum Auf- nur 25 Prozent, aber weitere 15 Prozent
Antirheumatika und Theophyllin be- finden der Ursache des Gewichtsverlu- machten eine klinische Verschlechte-
wirken nicht selten Übelkeit. Es ist also stes im Vergleich zu der deutschen Un- rung durch. Wenn man berücksichtigt,
sehr sinnvoll, beim alten Menschen mit tersuchung erheblich länger. Er betrug dass in der Untersuchung von Marton et
Gewichtsverlust die Medikamenten- im Mittel 39,6 Tage und lag bei Patienten al. (21) die Nachbeobachtungszeit nur
anamnese zu erheben. mit organischer Ursache bei 46,4 und bei ein Jahr betrug, scheint es gerechtfertigt,

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Tabelle ´ war die Letalität gleich hoch wie in der


Vergleich der Ursachen des Gewichtsverlustes in drei Untersuchungen aus den USA, Gruppe von Patienten mit nichtmalig-
Israel und Deutschland nen Erkrankungen. Alles in allem ist
zwar der Gewichtsverlust ein ernstes
Parameter Marton et al. (21) Rabinovitz et al. (24) Lankisch et al. (16)
Symptom und mit einer hohen Letalität
Studienplanung Prospektiv Retrospektiv Prospektiv verbunden, es ist aber für den Verlauf
der Erkrankung nicht von so großer Be-
Klinik Tertiäres Zentrum Tertiäres Zentrum Sekundäres Zentrum
deutung, unbedingt die Ursache des
(Palo Alto, Kalifornien, (Petah Tiqva, Israel) (Städtisches Klinikum,
Gewichtsverlustes zu finden.
USA) Lüneburg)
Definition des ✞ 5 % KG/6 Monate 5 % KG in beliebigem ✞ 5 % KG/6 Monate
Gewichtsverlustes Zeitraum Diagnostisches Vorgehen bei
Nachbeobachtungszeit 1 Jahr 2½ Jahre 1¼–2½ Jahre Gewichtsverlust
Anzahl der Patienten 91 154 158 Nicht ein ausgedehntes diagnostisches
 Männer 99 % 55 % 44 % Programm, sondern eine ausführliche
 Frauen 1% 45 % 56 % Anamnese und eine gründliche körperli-
Durchschnittsalter 59,3 ⫾ 17,5 64,2 ⫾ 12,8 68 ⫾ 14 che Untersuchung des Patienten sind
(x ⫾ SD Jahre) von größter Bedeutung bei der Ab-
klärung eines unklaren Gewichtsverlu-
Ursachen des
stes. Insbesondere beim älteren Men-
Gewichtsverlustes
schen ist es äußerst wichtig, den Sozial-
 Maligne Erkrankungen 19 % 36 % 24 %
status des Patienten zu kennen und Um-
– Maligne gastro-
weltbedingungen, wie zum Beispiel Ar-
intestinale Erkrankungen 3% 16 % 13 %
 Nichtmaligne Erkrankungen 54 % 40 % 60 % mut, Isolation, Verlust nahe stehender
Angehöriger, Demenz, körperliche In-
– Organisch 45 % 30 % 49 % aktivität und andere zu berücksichtigen.
– Gastrointestinal 14 % 17 % 19 % Bei der apparativen Diagnostik ist
– Psychisch 9% 10 % 11 % ein Minimalprogramm zunächst ausrei-
 Unbekannt 26 % 23 % 16 % chend. Nach Untersuchungen des Au-
Gastrointestinale tors (16) wird sich mit diesem initial mi-
Erkrankungen insgesamt 17% 33% 32% nimalen diagnostischen Programm in
der Regel entweder die Ursache des
ungewollten Gewichtsverlustes finden
verstorbene Patienten und solche, bei de- lässt. Während bei allen Patienten der oder es wird klar, welche weiterführen-
nen eine Verschlechterung eingetreten Untersuchung von Rabinovitz et al. den Untersuchungen notwendig sind
war, in dieser Untersuchung zusammen- (24), bei denen initial die Ursache des (7, 8, 12, 22, 33, 38).
zunehmen, sodass die Prozentsätze in al- Gewichtsverlustes unklar blieb, auch Da sich bei jedem dritten Patienten
len drei Studien in etwa gleich sind (32 im späteren Verlauf keine erklärenden mit unklarem Gewichtsverlust die Ursa-
bis 40 Prozent). Alle drei Untersuchun- Diagnosen gestellt werden konnten, che im Gastrointestinaltrakt finden lässt,
gen zeigen somit, dass ein Gewichtsver- führten spätere ambulante Untersu- sind endoskopische Untersuchungen
lust eine sehr ernste Prognose hat. chungen durch Hausärzte in unserer und gegebenenfalls Funktionsuntersu-
Während diesbezügliche Angaben in Studie (16) bei sieben (29 Prozent) von chungen zum Ausschluss einer Mal-
der amerikanischen und israelischen 24 überlebenden Patienten mit initial absorption als Ursache des Gewichts-
Untersuchung fehlen (21, 24), zeigt die unklarer Gewichtsverlustursache zu ei- verlustes sinnvoll. Bei der apparativen
deutsche Studie (16), dass, wenn der ner Diagnose, wobei nach Behandlung Diagnostik ist ein Minimalprogramm
Gewichtsverlust einmal eingetreten ist, der Erkrankung dann eine Gewichtszu- zunächst ausreichend (Textkasten 3).
das Körpergewicht der Patienten in der nahme erfolgte. Nach Untersuchungen des Autors (16)
Regel stabil bleibt (89 Prozent der Von weiterem klinischen Interesse wird sich mit diesem initial minimalen dia-
nachbeobachteten Patienten gaben kei- ist es zu wissen, ob bei Patienten mit un- gnostischen Programm in der Regel ent-
ne weiteren Gewichtsveränderungen bekannter Gewichtsverlustursache ein weder die Ursache des ungewollten Ge-
an). Der weitere Verlauf, also Tod oder besonders ungünstiger Verlauf zu be- wichtsverlustes finden oder es wird klar,
klinische Verschlechterung, ist dann of- fürchten ist. Dies ist offenbar nicht der welche weiterführenden Untersuchun-
fenbar nicht mehr von einem weiteren Fall, denn in der Untersuchung des Au- gen notwendig sind (7, 8, 12, 22, 33, 38).
Gewichtsverlust abhängig. tors starben Patienten mit einer malig- Da sich bei jedem dritten Patienten
Von besonderem Interesse sind Pa- nen Erkrankung häufiger als solche, bei mit unklarem Gewichtverlust die Ur-
tienten, bei denen sich initial die Ursa- denen die Ursache des Gewichtsverlu- sache im Gastrointestinaltrakt finden
che des Gewichtsverlustes nicht finden stes unklar blieb, und in dieser Gruppe lässt, sind endoskopische Untersuchun-

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Textkasten 3 und eine Koloskopie keine Blutungs- stens eine Depression, bei jedem zehnten
Diagnostisches Minimalprogramm
quelle ergibt oder aber bei der Anga- Patienten für den ungewollten Gewichts-
zur Abklärung eines be von Durchfällen eine Stuhlgewichts- verlust verantwortlich sind.
ungewollten Gewichtsverlustes* und Stuhlfettbestimmung und im Falle Sollten eingehende Untersuchungen
einer Steatorrhö (Stuhlfettausscheidung nicht zu einem Ergebnis beziehungswei-
❃ Anamnese (z. B. Ernährungsgewohnheiten, ✞ 7 g/d) eine Malabsorptionsdiagnostik se einer Diagnose führen, ist eine abwar-
Sozialstatus, Bauchschmerzen, Durchfall, etc.) (Duodenoskopie mit vier tiefen Duoden- tende Haltung gerechtfertigt, da die Pro-
❃ Körperliche Untersuchung albiopsien, um eine einheimische Sprue, gnose von Patienten mit unklarem Ge-
❃ Standardlaboruntersuchungen einschließlich
ein direkter Pankreasfunktionstest wie wichtsverlust nicht so ungünstig ist wie
Schilddrüsenparametern und Test auf okkultes
Blut im Stuhl der Sektetin-Pankreozymin-Test oder in- früher angenommen.
❃ Abdominaler Ultraschall direkte Funktionsuntersuchungen wie
die Elastase-1-Bestimmung im Stuhl, die Manuskript eingereicht: 29. 8. 2001, revidierte Fassung an-
❃ Röntgenübersicht des Thorax
genommen: 9. 10. 2001
Chymotrypsinmessung im Stuhl oder der
* Weitere Untersuchungen bei entsprechenden Pankreolauryltest, um eine exokrine ❚ Zitierweise dieses Beitrags:
anamnestischen Hinweisen und/oder pathologi- Pankreasinsuffizienz, und gegebenen- Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1086–1094 [Heft 16]
schen Befunden
falls auch eine Dünndarmpassage nach
Sellink, um entzündliche Darmerkran- Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur-
verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
kungen ausschließen zu können). Auf- und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
gen und gegebenenfalls Funktionsunter- wendige Untersuchungen, wie zum Bei-
suchungen zum Ausschluss einer Malab- spiel Computertomographie, sind in der Anschrift des Verfassers:
sorption als Ursache des Gewichtsverlu- Regel initial nicht hilfreich (33). Nicht Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Medizinische Klinik
stes sinnvoll. So ist zum Beispiel eine Ga- vergessen werden darf in unklaren Fällen Städtisches Klinikum Lüneburg
stroskopie erforderlich, wenn der Test eine psychiatrische Untersuchung, da Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg
auf okkultes Blut im Stuhl positiv ausfällt Krankheiten dieses Fachgebietes, mei- E-Mail: lankisch@uni-lueneburg.de

Referiert das Rauchen zu beenden. Offensicht- bei einer Studie unfraktioniertes Hepa-
lich verschlechtert Rauchen die Fibro- rin. Dabei reduzierte eine langfristige
Rauchen ungünstig seneigung durch Steigerung der ent-
zündlichen Aktivität. w
Prophylaxe für 30 bis 42 Tage die Rate
der symptomatischen Thromboembo-
bei Hepatitis C lien von 3,3 Prozent auf 1,3 Prozent,
Pessione F: Cigarette smoking worsens hepatitis C. He-
die Rate der asymptomatischen Throm-
patology 2001; 34: 121–125.
Zigarettenrauchen wird mit der Ent- boembolien (Radiofibrinogentest) wur-
wicklung einer alkoholischen Zirrhose Dr. F. Pessione, Laboratoire d’Hemodynamique Splanch- de sogar von 19,6 Prozent auf 9,6 Pro-
sowie einer Zirrhose auf dem Boden ei- nique et de Biologie, Vasculaire INSERM U-481, Hopital zent gesenkt. Die Effektivität einer
ner chronischen Hepatitis B in Verbin- Beaujon, Clichy, Frankreich. Thromboseembolieprophylaxe war bei
dung gebracht; auch die Fünf-Jahres- Patienten mit Hüftgelenkersatz ausge-
Mortalität von Patienten mit alkoholi- Referiert prägter als nach Kniegelenkersatz. Bei
scher Zirrhose wird durch Rauchen der Langzeittherapie waren geringfügi-
ungünstig beeinflusst.
Die Autoren berichten über eine
Thromboseprophylaxe: ge Blutungen häufiger. Nach Ansicht
der Autoren verhindert die längerfristi-
multivariate Analyse bei 309 Patien- Länger ist besser ge Thromboseprophylaxe bei diesem
ten mit Hepatitis-C-Virus- (HCV-)In- Patientenkollektiv das Auftreten von
fektion. Dabei zeigte sich, dass die Da die optimale Zeitdauer einer Thromboembolien besser. acc
HCV-Viruslast bei Rauchern höher lag. Thromboseprophylaxe für chirurgische
Auch eine Fibrose der Leber war signi- Patienten umstritten ist, wurden in einer Eikelboom et al.: Extended-duration prophylaxis against
venous thromboembolism after total hip or knee replace-
fikant häufer bei Rauchern zu finden. Metaanalyse die Daten publizierter Stu-
ment: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet
Die Autoren kommen zu dem dien ausgewertet. Neun Studien mit ins- 2001; 358: 9–15.
Schluss, dass vor allem jüngere Patien- gesamt 3 999 Patienten konnten ausge-
ten mit einer chronischen Hepatitis-C- wertet werden, bei acht Studien wurde Dr. Quinlan, Department of Radiology, Kings College Hos-
Infektion aufgefordert werden sollten, niedermolekulares Heparin verwendet, pital, London SE5 9RS, England.

A 1094 Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 99½ Heft 16½ 19. April 2002