C) ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ely Rahmatika Nugrahani

NIM : 112311101038
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium RSU Dr. Soebandi Jember
Tanggal :-

I. Identitas Pasien
Nama :- No. RM :-
Umur : segala usia Pekerjaan : pekerjaan yang meningkatkan
asma bronkhial dapat memicu
lebih banyak terjadinya
misalnya pekerjaan yang setiap
hari terpapar dengan AC,
lingkungan udara yang kurang
sehat, cuaca dingin, atau
berdebu
Jenis : Laki laki dan perempuan Status :-
Kelamin Perkawinan
Agama : Agama tidak Tanggal :-
mempengaruhi terjadinya MRS
pneumonia
Pendidikan : Pendidikan yang rendah, Tanggal :-
seperti SD atau tidak Pengkajian
sekolah dapat menjadi
faktor kurangnya
pengetahuan dalam
melaksanakan tugas
keluarga dalam menjaga
kesehatan.
Alamat : Tempat tinggal pasien Sumber : rekam medik dan pengkajian
yang dapat menjadi faktor Informasi
terjadinya asma adalah
timpat tinggal yang kotor,
dingin, berdebu.
Fokus Pengkajian
a. Riwayat kesehatan masa lalu
i. Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit paru sebelumnya
ii. Kaji riwayat reksi alergi atau sensitivitas terhadap zat/faktor lingkungan
b. Aktivitas
iii. Ketidakmampuan melakukan aktivitas karena sulit bernafas
iv. Adanya penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bentuan
melakukan aktivitas sehari-hari
v. Tidur dalam posisi duduk tinggi
c. Pernapasan
vi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
vii. Napas memburuk ketika klien berbaring telentang di tempat tidur
viii. Menggunakan alat bantu pernapasan, misal meninggikan bahu,
melebarkan hidung.
ix. Adanya bunyi napas mengi
x. Adanya batuk berulang
2. Sirkulasi
i. Adanya peningkatan tekanan darah
ii. Adanya peningkatan frekuensi jantung
iii. Warna kulit atau membran mukosa normal/abu-abu/sianosis
3. Integritas ego
i. Ansietas
ii. Ketakutan
iii. Peka rangsangan
iv. Gelisah
4. Asupan nutrisi
i. Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernapasan
ii. Penurunan berat badan karena anoreksia
5. Hubungan sosial
i. Keterbatasan mobilitas fisik
ii. Susah bicara atau bicara terbata-bata
 iii. Adanya ketergantungan pada orang lain

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan bronkospasme
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekeret
3. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke otak
4. Gangguan perfusi jaringan berhuungan dengan penurunan suplai O2 ke
jaringan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
6. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Perencanaan keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
1. Gangguan poa nafas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
bronkospasme pasien menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang 7. Monitor respirasi dan status O2 :
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2. Ketidakefektifan NOC:
Bersihan jalan- nafas Status pernafasan: ventilasi
berhubungan dengan - Status pernafasan: kepatenan
penumpukan sekret pada jalan nafas
bronkus - Kontrol aspirasi
DS: Setelah dilakukan tindakan 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
Dispneu keperawatan selama 1 x24
Intervensi Rasional
1. Posisikan pasien semifowler 1. Memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu 2. Membebaskan jalan nafas
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. Membantu mengeluarkan secret
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau 4. Membantu mengeluarkan secret
suction
5. Berikan bronkodilator 5. Membantu membebaskan jalan nafas
6. Atur intake untuk cairan. 6. Menyeimbangkan cairan
7. Mencegah adanya komplikasi
- Bersihkan mulut, hidung dan sekunder
secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang
paten
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
- Monitor vital sign
- Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
- Ajarkan bagaimana batuk
efektif
- Monitor pola nafas
NIC:
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal 1. Membebaskan jalan napas
suctioning.
2. Berikan O2 2. Memperkuat keadekuatan
pernapasan
3. Mengurangi kebutuhan energi dan
dan napas dalam penggunaan O2
 DO: jampasien menunjukkan 4. Posisikan pasien untuk 4. Mempertahankan keadekuatan
1. Penurunan suara keefektifan jalan nafas memaksimalkan ventilasi pernapasan
nafas dibuktikan dengan kriteria 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Membantu mengeluarkan sekret
2. Orthopneu hasil : yang menumpuk
3. Cyanosis a. Mendemonstrasikan batuk 6. Keluarkan sekret dengan batuk 6. Membantu mengeluarkan sekret
4. Kelainan suara nafas efektif dan suara nafas yang atau suction yang menumpuk
(rales, wheezing) bersih, tidak ada sianosis dan 7. Auskultasi suara nafas, catat 7. Mengetahui apakah sekret sudah
5. Kesulitan berbicara dyspneu (mampu adanya suara tambahan keluar
6. Batuk, tidak efekotif mengeluarkan sputum, 8. Berikan bronkodilator : 8. Melebarkan bronkus
atau tidak ada bernafas dengan mudah, 9. Monitor status hemodinamik 9. Mengontrol keadaan
7. Produksi sputum tidak ada pursed lips) kardiopulmonal
8. Gelisah b. Menunjukkan jalan nafas 10. Berikan pelembab udara Kassa 10. Melembabkan udara yang baik bagi
9. Perubahan frekuensi yang paten (pasien tidak basah NaCl Lembab penapasan
dan irama nafas merasa tercekik, irama nafas, 11. Berikan antibiotik 11. Membantu membunuh invasi
frekuensi pernafasan dalam antigen dari eksternal
rentang normal, tidak ada 12. Atur intake untuk cairan 12. mengoptimalkan keseimbangan
suara nafas abnormal) mengoptimalkan keseimbangan. 13. mengetahui status O2
c. Mampu mengidentifikasikan 13. Monitor respirasi dan status O2 14. mengencerkan secret
dan mencegah faktor yang 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat
penyebab. untuk mengencerkan sekret 15. mengurangi kecemasan keluaga
d. Saturasi O2 dalam batas 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal tentang penggunaan peralatan : O2,
e. Foto thorak dalam batas Suction, Inhalasi.
normal
3. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC:
serebral berhubungan keperawatan selama 4x24 jam
dengan penurunan suplai pasien akan menunjukkanadanya Circulatory Precaution
O2 ke otak peningkatan perfusi jaringan 1. Kaji sirkulasi perifer secara 1. Mengetahui status sirkulasi
dengan ditandai: komprehensif (nadi perifer, perifer dan adanya kondisi abnormal
edema, CRT, warna, dan suhu pada tubuh
NOC: Tissue Perfusion: ekstremitas)
Cerebral 2. Mengetahui adanya
a. menunjukkan perfusi 2. Kaji kondisi ekstremitas perubahan akibat gangguan sirkulasi
jaringan membaik TD dalam meliputi kemerahan, nyeri, atau perifer
 batas normal, tidak ada Pembengkakan
keluhan sakit kepala
b. Tanda-tanda vital stabil 3. Hindarkan cedera pada area 3. Menghindari cedera untuk
c. Tidak menunjukkan dengan perfusi yang minima meminimalkan luka
adanyagangguan perfusi 4. Hindarkan klien dari posisi 4. Posisi trendelenberg akan
meliputi disorientasi, trendelenberg yang meningkatkan TIK sehingga
kebingungan, maupun nyeri meningkatkan TIK memperparah kondisi klien
kepala.
5. Hindarkan adanya penekanan 5. Mengurangi penekanan agar
pada area cedera perfusi tidak terganggu
6. Pertahankan cairan dan obat 6. Mengurangi keluhan pasien dari
obatan sesuai program segi obat – obatan medis
untuk meningkatkan sattus perfusi
4. Ketidakefektifan perfusi NOC: NIC:
jaringan perifer - Status sirkulasi Status sirkulasi
berhubungan dengan - Manajemen cairan 1. Kaji secara komprehensif sirkukasi 1. Mengetahui tanda-tanda gangguan
penurunan saturasi O2 - Tanda vital perifer (nadi perifer, edema, perifer
DS: Setelah dilakukan tindakan kapillary refill, warna dan
Pasien sesak nafas keperawatan selama 3 x 24 temperatur ekstremitas)
DO: jampasien menunjukkan 2. Evaluasi nadi perifer dan edema 2. Mengetahui tanda-tanda gangguan
1. Nadi lemah keefektifan jalan nafas perifer
2. Perubahann dibuktikan dengan kriteria hasil : 3. Inpseksi kulit adanya luka 3. Agar luka ditangani darin infeksi
karakteristik kulit a. Tekanan darah sistolik dbn karena beresiko mengalami delay
(misal: warna, b. Tekanan darah diastolik dbn healing
elastisitas, c. Kekuatan nadi dbn 4. Kaji tingkat nyeri 4. Mengetahui tingkat nyeri pasien
kelembapan rambut, d. Rata-rata tekanan darah dbn 5. Elevasi anggota badan 20 derajat 5. Meningkatkan venous return
kuku, sensasi, e. Nadi dbn atau lebih tinggi dari jantung untuk
temperatur) f. Tekanan vena sentral dbn meningkatkan venous return
3. CRT > 3 detik g. Tidak ada bunyi hipo jantung 6. Ubah posisi pasien minimal setiap 6. Meminimalkan decubitus
4. Penurunan tekanan abnormal 2 jam sekali
darah pada h. Tidak ada angina 7. Monitor status cairan masuk dan 7. Mengontrol volume yang masuk ke
ekstremitas i. AGD dbn keluar dalam jantung dan paru
5. Edema j. Kesimbangan intake dan 8. Gunakan therapeutic bed 8. Memudahkan mengatur posisi
 6. Nyeri ekstremitas output 24 jam 9. Dorong latihan ROM selama pasien
7. Parastesia k. Perfusi jaringan perifer bedrest 9. Meminimalkan kelemahan
8. Keterlambatan l. Kekuatan pulsasi perifer 10. Dorong pasien latihan sesuai ekstremitas pasca bedrest
penyembuhan luka m. Tidak ada pelebaran vena kemampuan 10. Meminimalkan kelemahan
n. Tidak ada distensi vena 11. Jaga keadekuatan hidrasi untuk ekstremitas pasca bedrest
jugularis mencegah peningkatan viskositas 11. mencegah peningkatan viskositas
o. Tidak ada edema perifer darah darah
p. Tidak ada asites 12. Kolaborasi pemberian antiplatelet
q. Pengisian kapiler atau antikoagulan 12. mencegah koagulasi darah
r. Warna kulit normal 13. Monitor laboratorium Hb,
s. Kekuatan fungsi otot Hematokrit 13. memantau keadaan darah
t. Kekuatan kulit
u. Suhu kulit hangat Manajemen cairan
v. Tidak ada nyeri ekstremitas 1. Catat intake dan output cairan
2. Monitor status hidrasi 1. Menghitung balance cairan
3. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengetahui kebutuhan cairan
4. Monitor status nutrisi 3. Mengetahui status pasien
4. Mmengontol nutrisi

5. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan - Perawatan diri: ADLs 1. Observasi adanya pembatasan 1. Mengurangi pengeluaran energi
peningkatan - Konservasi eneergi pasien dalam melakukan aktivitas yang tidak perlu
metabolisme Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya faktor yang 2. Mengurangi penyebab kelelahan
DS: keperawatan selama 8 x 24 jam menyebabkan kelelahan
- Melaporkan secara bertoleransi terhadap aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber 3. Meningkatkan energi dengan cara
verbal adanya dengan energi yang adekuat meningkatkan nutrisi
kelelahan atau Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya 4. Monitor respon kardivaskuler
kelemahan. a. Berpartisipasi dalam kelelahan fisik dan emosi secara terhadap aktivitas (takikardi,
- Adanya dyspneu aktivitas fisik tanpa disertai berlebihan disritmia, sesak nafas, diaporesis,
atau peningkatan tekanan darah, pucat, perubahan hemodinamik)
ketidaknyamanan nadi dan RR 5. Monitor respon kardivaskuler 5. Monitor pola tidur dan lamanya
saat beraktivitas. b. Mampu melakukan aktivitas terhadap aktivitas (takikardi, tidur/istirahat pasien
DO : sehari hari (ADLs) secara disritmia, sesak nafas, diaporesis,
- Respon abnormal mandiri pucat, perubahan hemodinamik)
dari tekanan darah c. Keseimbangan aktivitas dan 6. Monitor pola tidur dan lamanya 6. Kolaborasikan dengan Tenaga
atau nadi terhadap istirahat tidur/istirahat pasien Rehabilitasi Medik dalam
aktifitas merencanakan progran terapi yang
- Perubahan ECG : tepat.
aritmia, iskemia 7. Kolaborasikan dengan Tenaga 7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
Rehabilitasi Medik dalam aktivitas yang mampu dilakukan
merencanakan progran terapi
yang tepat.
8. Bantu pasien untuk 8. Bantu untuk memilih aktivitas
mengidentifikasi aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan
mampu dilakukan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
9. Bantu untuk memilih aktivitas 9. Bantu untuk mengidentifikasi dan
konsisten yang sesuai dengan mendapatkan sumber yang
kemampuan fisik, psikologi dan diperlukan untuk aktivitas yang
sosial diinginkan
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan 10. Bantu untuk mendpatkan alat
mendapatkan sumber yang bantuan aktivitas seperti kursi roda,
diperlukan untuk aktivitas yang krek
diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat 11. untuk mengidentifikasi aktivitas
bantuan aktivitas seperti kursi yang disukai
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi 12. Bantu pasien untuk membuat jadwal
aktivitas yang disukai latihan diwaktu luang
13. Bantu pasien untuk membuat 13. Bantu pasien/keluarga untuk
jadwal latihan diwaktu luang mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
14. Bantu pasien/keluarga untuk 14. Sediakan penguatan positif bagi
mengidentifikasi kekurangan yang aktif beraktivitas
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi 15. Bantu pasien untuk
yang aktif beraktivitas mengembangkan motivasi diri dan
 16. Bantu pasien untuk penguatan
mengembangkan motivasi diri 16. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan penguatan dan spiritual
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
6. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien.. 1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien
dengan krisis situasional selama 1x24 jam pasien akan
menunjukkan adanya penurunan 2. Berikan penjelasan yang akurat 2. Pasien mengetahui secara pasti apa
kecemasan atau hilang. Dengan tentang keadaan penyakit dan proses yang sedang dihadapi saat ini.
kriteria hasil: terjadinya penyakit.
- Pasien mampu melakukan
aktivitas normal tanpa terlihat
cemas 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 3. Usaha memberikan koping adaptif.
- TD 120/80 mmH cara memahami berbagai perubahan
- Nadi 80-100 x/menit akibat penyakitnya.
4. Biarkan pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaan mereka. 4. Setelah pasien mengekpresikan
diharapkan pasien mampu mengkontrol
ansietasnya dikemudian.
7. Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan selama 1. Gunakan pendekatan yang 1. Menjalin BHSP
berhubungan kurangnya 1x24 jam kecemasan pasien menenangkan
informasi teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan semua prosedur dan apa 2. Memberikan informasi untuk koping
- Pasien mampu yang dirasakan selama prosedur adaptif pasien
mengidentifikasi dan 3. Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut 3. Mengurangi kecemasan pasien
- Mengidentifikasi, 4. Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis 4. Memberikan informasi dan
menunjukkan tehnik untuk 5. Libatkan keluarga untuk menggambarkan kondisi pasien saat ini
mengontol cemas mendampingi pasien
- Vital sign dalam batas normal 5. Sebagai bentuk dukungan dan
TD: 120/80 mmHg meningkatkan koping keluarga sera
Nadi: 80-100 x/menit 6. Ajarkan pada pasien untuk pasien
RR: 18-24 x/menit menggunakan tehnik relaksasi 6. Mengurangi nyeri pasien dengan teknik
Suhu: 36-37,5oC 7. Dengarkan dengan penuh perhatian non medis
- Postur tubuh, ekspresi wajah, 7. Sebagai bentuk dukungan dan
bahasa tubuh dan tingkat meningkatkan koping pasien.
aktivitas menunjukkan 8. Identifikasi tingkat kecemasan 8. Meningkatkan koping adaptif pasien
berkurangnya kecemasan
9. Bantu pasien mengenal situasi yang 9. Memahami perasaan cemas yang
menimbulkan kecemasan dirasakan dan mengurangi kecemasan
secara verbal
10. Dorong pasien untuk 10. Mengurangi cemas maladaptive dari
mengungkapkan perasaan, segi medis untuk mencegah komplikasi
ketakutan, persepsi kecemasan terhadap tindakan prosedur
penanganan penyakit.
D) DISCHARGE PLANNING
Adapun discharge planning yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
a. Kaji kemampuan pasien untuk meninggalkan RS
b. Kaji kemampuan pasien untuk melanjutkan terapi di rumah
c. Ajarkan keluarga dan pasien mnegenali factor pencetus dan menghindarinya
d. Anjurkan pasien memiliki aktivitas yang tidak berat
e. Peragakan dan tekankan tehnik pencucian tangan yang baik
f. Instruksikan untuk menutup mulut ketika batuk, gunakan tisue sekali pakai jika tersedia,
letakkan dalam kantung kertas dan buang
g. Intruksikan untuk batuk efektif setiap ada dahaknya ketika batuk.
h. Motivasi pasien untuk tetap check up rutin