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DEVIS POUR TRAITEMENT PROTHETIQUE et autres actes pouvant faire lobjet d'une Entente Directe (art 6 & 7) (les soins ne sont pas compris dans ce devis) Docteur MADOUN HAYETTE. Chirurgien Dentiste 81 rue LIANDIER 13008 Marseille Tel : 04 91 71 86 03 DU en Expertise Médico-Légale 1000521678 2 Date : te 16/02/2018 Nom et prénom du patient : Mlle PARENT Lydia O90 Vinohiiitnnk inns Qt Désignation Dent LCi &Coeff Base RemSS/—_Honoraires 1 Moulage étude adulte 00 HN 0.00 30,00 1 Semestre traitement orthodontie Adulte 00 = HN 0.00 900.00 ‘Metallique autoligaturants DAMON 1 Informations complémentaires : durée 00 HN 0.00 2.00 cestimative de 4 semestres Commentaires Montant des honoraires : 930.00 € Montant de la base de remboursement : 0.00 € Le patient reconnait avoir eu la possibilité du choix de son traitement, Date et signature du patient ou du responsable légal Signature du praticien Ce devis est valable 6 mois! DEVIS POUR TRAITEMENT PROTHETIQUE et autres actes pouvant faire lobjet d'une Entente Directe (art 6 & 7) (ies soins ne sont pas compris dans ce devis) Docteur MADOUN HAYETTE Chirurgien Dentiste 81 rue LIANDIER 13008 Marseille Tel: 04.9171 8603, DU en Expertise Médico-Légale 1000521678 2 Date : fe 16/02/2018 Nom et prénom du patient : Mle PARENT Lydia TONY ne aoe 5 dS FP GPP Qt Designation 1 Moulage étude adulte 1. Forfa traitement orthodontique adulte ‘c6ramique Clarity 3 M Informations complémentaires : durée HN 0.00 0.00 estimative 4 somestros Lois & Coett Base RemSS —Honoraires, HN 0.00 30.00 HN 0.00 1950.00 8 38 fF Commentaires : Montant des honoraires : ‘Montant de la base de remboursement : Le patient reconnait avoir eu la possibilté du choix de son traitement. Date et signature du patient ou du responsable légal Signature du praticien Ce devis est valable 6 mois. — DEVIS POUR TRAITEMENT PROTHETIQUE et autres actes pouvant faire objet d'une Entente Directe (art 6 & 7) (les soins ne sont pas compris dans ce devis) Docteur MADOUN HAYETTE Chirurgien Dentiste 81 rue LIANDIER 13008 Marseille Tel : 04 91 71 86 03 DU en Expertise Médico-Légale 1000521678 2 Date : le 16/02/2018 Nom et prénom du patient : Mle PARENT Lydia dia ~) 0) 22 DI) 2d a) 2 Vth ANIONS Qt Désignation Dent L016 & Coett Base RemSS 1 Moulage étude adulte 00 HN 0.00 30.00 1 Forfait traitement orthontique par 00 «TO 90 193.50 1250.00 ‘gouttiéres INVISALIGN 1. Informations complémentaires : durée 00 HN estimative 4 semestres Honoraires 0.00 0.00 Commentaires Montant des honoraires : 1280.00 € Montant de la base de remboursement : 193,50 € Le patient reconnatt avoir eu la possibilté du choix de gon traitement. Date et signature du patient ou du responsable légal Signature du praticien Ce devis est valable 6 mois.