CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES

El acto quirúrgico consta de los siguientes tiempos: Anestesia, Incisión, Despegamiento del
colgajo mucoperióstico, Ostectomía, Odontosección y exodoncia, Limpieza de la herida
operatoria, Reposición del colgajo y sutura.

Anestesia.
La elección del tipo de anestesia que se usará dependerá del estado general del
paciente, la edad, la personalidad, madurez psíquica, número de cordales que serán
extraídos, el tiempo y la dificultad quirúrgica.

 Maxilar superior: La anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo por detrás

del segundo molar y por palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa
laxa.
 En la mandíbula se realiza el bloqueo troncal del nervio dentario inferior y el
nervio lingual, además infiltraremos el vestíbulo y la mucosa de trígono
retromolar.

Incisión

Es conveniente palpar el trígono retromolar y la rama ascendente de la mandíbula para

establecer la relación con el tercer molar. Utilizaremos un mango de bisturí número 3 y una
hoja del número 15, Ia incisión recomendada es la triangular.

Inicia en el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula hasta la cara distal del segundo
molar o tercer semi-erupcionado, y se realiza la descarga vertical. La incisión se realiza de un
solo trazo, profundizando hasta la cortical ósea e incidiendo el periostio, la hemorragia se
controlara mediante aspiración, constante por parte del ayudante.

La incisión de descarga vertical tiene como objetivo:

 Evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico.

 Desgarros de los tejidos blandos. No debe afectar las papilas y si es posible no debe
llegar al fondo del vestíbulo.

Despegamiento del colgajo

Para ello se utiliza el periostótomo, Se despegara en primer lugar el colgajo vestibular apoyando
el periostótomo en la cortical ósea empezando en el Angulo entre las dos incisiones. Se levanta
el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia arriba, se mantiene el colgajo mediante un
separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso.

ostectomía

Se trata de la eliminación del hueso que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar,
puede realizar con escoplo y martillo pero actualmente es aconsejable la utilizar fresas
redondas, de carburo de tungsteno número 8, con pieza de mano, irrigación con suero fisiológico
o agua destilada estériles, con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración
constante. Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo en primer lugar se realiza una
ostectomía mesial vertical.
Continuara con una ostectomía vestibular cuya profundidad dependerá de la altura a la que
este la corona dentaria y el espacio necesario para movilizar y desplazar el molar. Cuando el
cordal está totalmente incluido se realizan varias perforaciones. También con una fresa redonda
grande se elimina todo el hueso que cubre el cordal y luego crearemos acceso a caras mesial y
distal.

Odontosección

La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, sacrificando la menor cantidad de

hueso posible, se realiza con fresa redonda de número 8 de carburo de tungsteno, y con pieza
de mano.

Se la realiza desde vestibular a lingual o palatino, no seccionando completamente toda la

superficie dentaria, si no que se deja la parte más lingual y más apical para ser fracturada por
la acción de un botador. Con el fin de no acercarse mucho a la zona lingual para no lesionar la
cortical interna y el nervio lingual y evitar la zona apical con el fin de no traumatizar el nervio
dentario inferior.

Razones por las cuales se aconseja la división del tercer molar según Pell y Gregory:

 Disminuye el campo operatorio.

 Reduce la cantidad de hueso a eliminar.
 Acorta el tiempo operatorio.
 No hay lesión de dientes adyacentes.
 Se realiza una mínima lesión en el hueso vecino.
 Se suprime o disminuye el dolor, la tumefacción y el trismo postoperatorio.
 La posibilidad de fractura de mandíbula queda muy reducida.
 Disminuye el riesgo de lesionar el nervio dentario inferior.

Luxación y extracción

En cuando a los elevadores de Pott aplicamos su parte activa adaptando la concavidad a la

superficie coronaria o a la muesca labrada en ella mientras que su convexidad se apoyara sobre
el hueso mesial o mesiovestibular.

Clasificación basada en la inclinación y grado de profundidad de la inclusión

Inclusión mesiangular

La profundidad nos indicara la cantidad de ostectomía que sea necesaria .esto lo indicaremos
por niveles de profundidad: A (ligera), B (moderado), C (profunda) .Así en un nivel A la dificultad
será mínima pues prácticamente no se le hace ostectomía, mientras en un nivel C la dificultad
será máxima.

Inclusión distoangular

El grado de dificultad vendrá marcada por la profundidad de la inclusión y la posición del borde
anterior de la rama ascendente respecto a la superficie distal del segundo molar.

La ostectomía ha de ser especialmente cuidadosa por distal teniendo en cuenta que si es

excesiva por esta zona produce un aumento de las molestias y complicaciones pospoperatorias,
sobre todo hemorragia, inflamación, disfagia y trismo.

Inclusión horizontal
El grado de dificultad se basan en la posición dela rama ascendente del mandíbula y la
profundidad dela impactación.

Inclusiones verticales

Suelen tener una gran dificultad debido a los problemas que encontramos para colocar un
instrumento entre el segundo molar y el tercer molar incluido adyacente.

Anomalías de raíces

Las formas delas raíces que dificultan su extracción son las siguientes:

 Raíces curvas.
 Raíces engrosadas.
 Raíces Divergentes.
 Raíces que engloban hueso.
 Raíces anquilosadas.
 Raíces múltiples
 Raíces largas, finas y paralelas.

La limpieza herida operatoria.

Tras la eliminación del tercer molar incluido se hará una limpieza cuidadosa tanto de las partes
blandas como del alveolo y del hueso más próximo o a la zona.

Por último se irrigara la herida con suelo fisiológico y aspiración constante.

Reposición del colgajo y sutura.

Antes de suturar, afrontamos los bordes de la herida comprobando su correcta reposición; si no

es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto afrontamiento

 Se utiliza hilo de seda o de ácido poliglicólico de 2/0 ó 3/0 con aguja cilíndrica C-16
 El primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente
hacemos la sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con uno
o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso.
 En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colocación de puntos de
sutura interdentarios.
 Sobre la herida y la sutura colocaremos una gasa doblada y solicitaremos que el paciente
comprímala gasa con una ligera presión.