ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN A DENGAN FEBRIS

DI BANGSAL CENDANA RSUD SLEMAN

Pembimbing Akademik : Dra Ni Ketut Mendri, S.Kep.,Ns,M.Sc

Disusun Oleh :

1. Tuning Setiowati (P07120216039)

2. Hanifa Faradita (P07120216081)

D4 KEPERAWATAN SEMESTER 5A

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

2018

BAB I
Keperawatan Anak

1
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Demam (fever, febris) adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkandian
yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termogulasi yang terletak dalam
hipotalamus anterior” (Isselbacher, 2004)
Terjadinya Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi
mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non
infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya. Ketika virus atau
bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel darah putih atau leukosit melepaskan
“zat penyebab demam (pirogen endogen)” yang selanjutnya memicu produksi
prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang
temperatur dan terjadilah demam. Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan
kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41ºC.( Soeparman, 2002).
Demam atau febris merupakan pengeluaran panas yang tidak mampu untuk
mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang
mengakibatkan peningkatan suhu tubuh abnormal. Demam yang berhubungan dengan
infeksi kurang lebih hanya 29-52% sedangkan 11-20% dengan keganasan, 4% dengan
penyakit metabolik dan 11-12% dengan penyakit lain Dampak demam jika tidak
mendapatkan penenganan lebih lanjut antara lain dehidrasi sedang hingga berat,
kerusakan neurologis dan kejang demam (Febrile Convulsion).
Berdasarkan permasalahan tersebut maka kami ingin membahas lebih lanjut
tentang febris atau demam.

1.1 Tujuan
Tujuan umum :
Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada anak sakit demam yang
menggunakan pendekatan manajemen keperawatan serta mendapatkan pelayanan yang
nyata.
Tujuan khusus:
1. Untuk memenuhi tugas emergency
2. Mahasiswa dapat mengkaji dan mengidentifikasi data yang telah diperoleh
3. Mahasiswa dapat membuat diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
diperoleh
Keperawatan Anak

2
 4. Mahasiswa dapat membeikan rencana asuhan keperawatan yang akan di
berikan
5. Mahasiswa dapat mengaevaluasi dan mendokumentasikan setiap asuhan
keperawatan

1.2 Manfaat
Manfaat dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Memberikan pemahaman tentang konsep demam
2. Memberikan pemahaman tentang asuhan keperawatan tentang demam

Keperawatan Anak

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus
(Elizabeth J. Corwin, 2010). Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari
37,5 ºC (E. Oswari, 2009). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam
leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal
dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak
berdasarkan suatu infeksi (Sjaifoellah Noer, 2008).
Demam berarti suhu tubuh diatas batas normal biasa, dapat disebabkan oleh
kelainan dalam otak sendiri atau oleh zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan
suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi.
Demam adalah keadaan dimana terjadi kenaikan suhu hingga 38⁰C atau lebih.
Ada juga yang yang mengambil batasan lebih dari 37,8⁰C.Sedangkan bila suhu tubuh
lebih dari 40⁰C disebut demam tinggi (hiperpireksia)(Julia, 2000).
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain:
a. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan
menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat
yang normal dinamakan juga demam hektik.
b. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan
tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
c. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila
terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut
kuartana.
d. Demam kontinyu

Keperawatan Anak

4
 Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
e. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh
kenaikan suhu seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan
dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria.
Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera
dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran
kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera
dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan
demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang
self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal
ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial.

Jenis Demam Ciri-ciri

Demam septik Malam hari suhu naik sekali, pagi hari
turun hingga diatas normal, sering disertai
menggigil dan berkeringat
Demam remitten Suhu badan dapat turun setiap hari tapi
tidak pernah mencapai normal. Perbedaan
suhu mungkin mencapai 2 derajat namun
perbedaannya tidak sebesar demam septik.
Demam intermiten Suhu badan turun menjadi normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam
terjadi dua hari sekali disebut tertiana dan
apabila terjadi 2 hari bebas demam diantara
2 serangan demam disebut kuartana.
Demam kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda
lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam
yang terus menerus tinggi sekali disebut
hiperpireksia

Keperawatan Anak

5
 B. Etiologi
Menurut Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2000 bahwa etiologi
febris,diantaranya
a. Suhu lingkungan.
b. Adanya infeksi.
c. Pneumonia.
d. Malaria.
e. Otitis media.
f. Imunisasi

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala terjadinya febris adalah:
a. Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8⁰C - 40⁰C)
b. Kulit kemerahan
c. Hangat pada sentuhan
d. Peningkatan frekuensi pernapasan
e. Menggigil
f. Dehidrasi
g. Kehilangan nafsu makan
Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung,
anoreksia dan somlolen. Batasan mayornya yaitu suhu tubuh lebih tinggi dari 37,5⁰C -
40⁰C, kulit hangat, takichardi, sedangkan batasan karakteristik minor yang muncul
yaitu kulit kemerahan, peningkatan kedalaman pernapasan, menggigil/merinding
perasaan hangat dan dingin, nyeri dan sakit yang spesifik atau umum (misal: sakit
kepala verigo), keletihan, kelemahan, dan berkeringat (Isselbacher. 1999, Carpenito.
2000).

D. Patofisiologi
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak
terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau
zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan
dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal dari
dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal
dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik terhadap benda

Keperawatan Anak

6
 asing (non infeksi). Zat pirogen ini dapat berupa protein, pecahan protein, dan zat lain,
terutama toksin polisakarida, yang dilepas oleh bakteri toksik yang dihasilkan dari
degenerasi jaringan tubuh menyebabkan demam selama keadaan sakit.
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen.
Pada mekanisme ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit
darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini
selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri ke dalam cairan tubuh, yang disebut
juga zat pirogen leukosit.
Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang
terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus.
Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta
mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan
reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan
menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah
ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas. Inilah yang menimbulkan
demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel
makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing tersebut dengan
meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang berperan dalam
pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh.

Keperawatan Anak

7
 E. Patways

Bakteri Virus

Reaksi obat Infeksi Endotoksin Zat peradangan Pirogenik lain

Monosit makrofag
sel kupfer

Respon hipotalamus
anterior Kesan psikis tidak enak

Gangguan psikis

Penigkatan titik
penyetelan suhu Demam Dx. Cemas

Vasidolatasi
kulit Berkeringat

Dx. Resiko volume

Dx. Hipertermi cairan kurang dari
kebutuhan tubuh

F. Pemeriksaan Penunjang
Keperawatan Anak

8
 Sebelum meningkat ke pemeriksaan-pemeriksaan yang mutakhir, yang siap
tersedia untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat
diperiksa bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan
atau sinar tembus rutin.
Dalam tahap berikutnya dapat dipikirkan untuk membuat diagnosis dengan
lebih pasti melalui biopsy pada tempat- tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan seperti angiografi, aortografi, atau limfangiografi

G. Penatalaksanaan
1) Secara Fisik
Mengawasi kondisi klien dengan : Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6
jam. Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau.
Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak
mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan
berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu mencapai otak.
Terputusnya suplai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam
keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi
intelektual tertentu.
a. Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan
b. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
c. Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke
otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak.
d. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknyaMinuman yang
diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah
atau air teh. Tujuannnya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat
naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya.
e. Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
f. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha. Tujuannya untuk
menurunkan suhu tubuh dipermukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh
dipermukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk
menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es karena
justru akan membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat
keluar. Menggunakan alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi
(keracunan).

Keperawatan Anak

9
 g. Saat ini yang lazim digunakan adalah dengan kompres hangat suam-suam
kuku. Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa
hangat dan tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluar cukup panas.
Dengan demikian tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak
supaya tidak meningkatkan pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu
lingkungan luar yang hangat akan membuat pembuluh darah tepi di kulit
melebar atau mengalami vasodilatasi, juga akan membuat pori-pori kulit
terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran panas dari tubuh.
2) Obat-obatan Antipiretik
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di
hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin
dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga set point hipotalamus
direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas
diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi. Petunjuk
pemberian antipiretik:
a. Bayi 6 – 12 bulan : ½-1 sendok the sirup parasetamol
b. Anak 1 – 6 tahun : ¼-½ parasetamol 500 mg atau 1-1½ sendokteh sirup
parasetamol
c. Anak 6 – 12 tahun : ½-1 tablet parasetamol 500 mg atau 2 sendok teh
sirup parasetamol.
Tablet parasetamol dapat diberikan dengan digerus lalu dilarutkan dengan air
atau teh manis. Obat penurun panas in diberikan 3 kali sehari.Gunakan sendok takaran
obat dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya.
Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan
demam dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak dengan
kelainan kardiopulmonal kronis kelainan metabolik, penyakit neurologis dan pada
anak yang berisiko kejang demam.Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik
terdiri dari golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam susunan
kimianya tetapi mempunyai kesamaan dalam efek pengobatannya. Tujuannya
menurunkan set point hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin
dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat
para -aminofenol yang bekerja menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis
dalam susunan saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mgr/kgBB/kali tiap 4 jam
maksimal 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mgr/kbBB/hari Pada umumnya dosis ini

Keperawatan Anak

10
 dapat d itoleransi dengan baik.Dosis besar jangka lama dapat menyebabkan intoksikasi
dan kerusakkan hepar.Pemberiannya dapat secara per oral maupun rektal.Turunan
asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja meneka n pembentukan
prostaglandin.Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan antiinflamasi. Efek samping
yang timbul berupa mual, perut kembung dan perdarahan, tetapi lebih jarang
dibandingkan aspirin. Efek samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis
dan anemia aplastik.Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila
dikombinasikan dengan asetaminopen).Dosis terapeutik yaitu 5-10 mgr/kgBB/kali tiap
6 sampai 8 jam.Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukkan
prostaglandin.Mempunyai efek antipiretik, analgetik da n antiinflamasi. Efek samping
pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplast ik dan perdara han saluran cerna.
Dosis terap eutik 10 mgr/kgBB/kali tiap 6 -8 jam dan tidak dianjurkan unt uk anak
kurang dari 6 bulan.Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau intravena. Asam
mefenamat suatu obat gol ongan fenamat.Khasiat analgetiknya lebih kuat
dibandingkan sebagai antipiretik.Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia
hemolitik.Dosis pemberiannya 20 mgr/kgBB/hari dibagi 3 dosis. Pemberiannya secara
per oral dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.

H. Komplikasi
1) Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh
2) Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi
pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama
demam dan umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak
membahayakan otak

I. Diagnosa Keperawatan
A. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, proses penyakit.
B. Resiko injuri berhubungan dengan infeksi mikroorganisme.
C. Resiko kurang cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaforesis.
D. Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit

Keperawatan Anak

11
 J. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
berhubungan dengan keperawatan selama…x24jam Monitir suhu sesering
proses infeksi, proses klien menunjukkan temperatur mungkin
penyakit. dalam batas normal dengan Monitor IWL
Batasan karakeristik : kriteria hasil: Monitor warna dan suhu
Kenaikan suhu Suhu Tubuh dalam batas kulit
tubuh diatas rentang normal Monitor tekanan darah, nadi
normal Bebas dari kedinginan dan RR
Serangan atau Suhu tubuh stabil 36,50-37,50c Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang) Termoregulasi dbn kesadaran
Kulit kemerahan Nadi dbn Monitor WBC, HB dan
Pertambahan RR <1 bln : 90-170 HCT
Takikardi <1 thn : 80-160 Monitor intake dan output
Saat disentuh 2 thn : 80-120 Kolaborasikan pemberian
tangan terasa hangat 6 thn : 75-115 antipiretik
10 thn : 70-110 Berikan pengobatan untuk
14 thn : 65-100 mengatasi penyebab demam
>14thn : 60-100 Selimuti pasien
Respirasi dbn Berikan cairan intravena
BBL : 30-50 x/m Kompres pasien pada lipat
Anak-anak : 15-30 x/m paha dan aksila
Dewasa : 12-20 x/m Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi dan RR

Keperawatan Anak

12
 Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
Berikan antipiretik bila perlu

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS pada saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
Monitor TD , nadi, RR,
sebelum, selama dan sesudah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
dari pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan
abnormal
Monitor warna, suhu dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer

Keperawatan Anak

13
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

K. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan
mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah tindakan
keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat serta bukan atas petunjuk
tenaga kesehatan yang lain. Sedangkan tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan
yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

L. Evaluasi Keperawatan
Merupakan penilaian perkembangan ibu hasil implementasi keperawatan yang
berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.

Keperawatan Anak

14
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C. (2008). Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit. Ed. 3. Jakarta, EGC.
Guyton, Arthur C. (2010). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. Jakarta, EGC.
NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Yogyakarta:
Media Hardy
Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child nursing care 2nd edition. Santa Luis: Mosby Inc.

Keperawatan Anak

15
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta
Telp./Fax. (0274) 617601 e-mail: poltekkes.depkes.yogya@gmail.com ; http://poltekkesjogja.ac.id/

Hari/Tanggal : 23 Oktober 2018

Jam : Pukul 09.00 WIB

Tempat : Bangsal Cendana

Sumber data : Pasien, Rekam Medis, Perawat

Metode : Pemeriksaan Fisik, Wawancara, Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Pasien
a) Nama Pasien : An. A
b) Tempat Tgl Lahir : Sleman, 31 September 2015
c) Umur : 3 th
d) Jenis Kelamin : Laki-laki
e) Agama : Islam
f) Suku / Bangsa : Jawa Indonesia
g) Alamat : Paten Tridadi Sleman Yogyakarta
h) Diagnosa Medis : Obs febris e.c suspec dengan infection dd bacteria infectia
low intake
i) No. RM : 2923xx
j) Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2018

2. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny. S
2) Umur : 28 th
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : SPG
5) Alamat : Paten Trisadi Sleman Yogyakarta
6) Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
7) Status perkawinan : Menikah
Keperawatan Anak

16
 b. Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan anaknya mengeluh panas

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :
Demam tinggi sejak 5 hari yang lalu, klien sudah minum obat penurun panas
paracetamol sirup namun demam lagi

b) Riwayat Kesehatan Pasien ;

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
Ibu klien tidak mengalami masalah kehamilan ketika mengndung klien.

b) Perinatal
Klien mengalami masalah pneumonia pada usia 3 bulan

c) Postnatal
Klien tidak mengalami masalah kesehatan setalah dilahirkan

d) Penyakit yang pernah diderita

Pneumonia

e) Riwayat Hospitalisasi
Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit selama 8 kali dengan masalah
yang sama yaitu mengalami pneumonia pada umur 3 bulan, 5 bulan, 8 bulan, 11
bulan, 1 tahun, 1,5 tahun dan november tahun 2018.

f) Riwayat Injury
Klien tidak memiliki riwayat jatuh atau terluka dari benda tajam

g) Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap. (Hepatitis, Polio, BCG, DPT, Campak)

h) Riwayat tumbuh kembang

Klien tidak ada gangguan tumbuh kembang.

Keperawatan Anak

17
 2. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Tn.S Ny.A Tn.K Ny.I

60 th 56 th 55 th 48 th

komplikasi

Ny.T Ny.W Tn.J Tn.J Ny.I

Tn.J
37 th 32 th 29 th 29 th 28 th
29 th

An R An A

6 th 3 th

Keterangan Gambar :

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Laki-laki meninggal
Keperawatan Anak

18
 : Pasien

: Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun maupun penyakit menular
seperti asma, hipertensi, DM.

c. Kesehatan Fungsional
1. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
Selama dirawat di rumah sakit, Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya menurun
dan makanan dari rumah sakit sering tidak dihabiskan, hanya habis ¼ porsi saja.

2) Pola Eliminasi
BAB klien 1 kali dalam sehari serta BAK klien ± 4 – 6 kali dalam sehari.

3) Pola Aktivitas
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Dalam aktivitas sehari hari, klien dibantu oleh ibu kandungnya seperti makan, ganti
baju, mandi, toiletting dan lain sebagainya.

b) Keadaan pernafasan
Keadaan pernafasan klien normal, respirasi 22 kali/menit. Ibu klien mengatakan
memiliki riwayat penyakit pneumonia

c) Keadaan Kardiovaskuler
Klien tidak memiliki masalah kardiovaskuler, terdengar suara galop

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN

AKTIFITAS 0 1 2 3 4

Bathing V

Keperawatan Anak

19
 Toileting V

Eating V

Moving V

Ambulasi V

Walking V

Keterangan :

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Kebutuhan istirahat – tidur

Ibu klien mengatakan selama di rumah sakit klien susah tidur. Pada siang hari klien
istirahat siang ±1jam dan pada malam hari klien sering terbangun.

2. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang berharga, sehingga keluarga
pasien berharap anaknya dapat segera sembuh dan melakukan aktivitasnya sehari-hari.

2) Pola hubungan
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya, terbukti dengan anggota
keluarga yang bergantian menunggu klien dirumah sakit dan membantu segala
kebutuhan klien saat sakit.

3) Koping atau toleransi stres

Keluarga pasien mengatakan cemas terhadap kondisi anaknya saat ini.

4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Keluarga mengerti tentang penyakit yang dialami klien saat ini yaitu mual dan muntal.

5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan senang dengan anggota tubuh yang dimilikinya sebagai titipan
dari Allah SWT.
Keperawatan Anak

20
 b) Harga Diri
Klien senang anggota keluarganya banyak yang memperhatikan dengan banyak yang
mengunjungi dan mendukung kesembuhannya.

c) Peran Diri
Klien adalah seorang anak yang berumur 3 tahun serta belum sekolah.

d) Ideal Diri
Klien dan keluarga klien menginginkan kesembuhan sehingga tidak merepotkan
anggota kelurganya.

e) Identitas Diri
Klien bersyukur diciptakan sebagai seseorang laki-laki.

6) Seksual dan menstruasi

Tidak dikaji

7) Nilai
Keluarga mengatakan akan selalu bersyukur terhadap setiap perkembangan kesehatan
pada dirinya selama dirawat di RS.

d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi :TB = 96 cm
BB = 12 Kg

IMT= 13,04

LLA= 16 cm

Lingkar Kepala = 48 cm

3) Tanda Vital : Nadi = 88 x/mnt

Suhu = 37,6 °C RR = 22 x/mnt

Keperawatan Anak

21
 4) Skala Nyeri (Visual analog)

Skala Nyeri (Baker Faces)

Tidak nyeri : 0 Sedang : (4-6)

Ringan : (1-3) Berat : (7-10)

Skala nyeri : 0

Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

5) Kulit
Kulit bersih, tidak ada berjolan, tidak ada luka, warna kulit sawo matang.

6) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.

7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak teraba adanya benjolan.

8) Dada

Keperawatan Anak

22
 a) Inspeksi
Tidak tampak adanya benjolan, tidak terdapat purse lips breathing

b) Palpasi
tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada kanan dan kiri teraba simetris

c) Perkusi
terdengar suara resonan saat diperkusi

d) Auskultasi
Terdengar suara vesikuler

9) Punggung
Bentuk punggung normal, tidak ada nyeri tulang belakang, tidak terdapat benjolan

10) Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk sedikit cembung, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.

b) Auskultasi
Bising usus 12x/menit

c) Perkusi
Terdengar suara tympani

d) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

11) Anus dan Rectum

Tidak dikaji

12) Genetalia
Tidak dikaji

13) Ekstremitas
a) Atas
Ekstremitas lengkap, terpasang infus pada tangan kanan, tidak terdapat odema.

b) Bawah
Ekstremitas bawah lengkap, tidak terdapat odema.

Keperawatan Anak

23
 e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium An. A di Bangsal Cendana di Rumah Sakit Daerah
Umum Sleman Yogyakarta

Tanggal 23 Oktober 2018

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Pemeriksaan

Hematologi

Hb 11,6 gr/dL (11,5 – 13,5)

Hematokrit 34 % (34 – 40)

23 Oktober Leukosit 5,2 (6 – 17)

2018
Eritrosit 4,54 (3,9 – 5,9)

Trombosit 202 rb/uL (150 – 440)

MPU 10,4 fL (7,2 – 11,1)

PDW 11,0 fL (9 – 13)

Index Eritrosit

RDW-CV 13,5 % (11,5 – 14,5)

MCV 73,8 fL (75 – 87)

MCH 25,6 Pg (24 – 30)

MCHC 34,6 % (31 – 37)

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0,2 % (0 – 1)

Monosofil 6,0 % (4 – 8)

Tosinofil 0,2 % (1 – 6)

Limfosit 0,2 % (1 – 6)

Neutrofil 64,5 % (27 – 55)

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Keperawatan Anak

24
 Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Tanggal

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Keperawatan Anak

25
 f. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien An A di Ruang Cendana Rumah Sakit RSUD Sleman

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

Selasa, 22 Ondansetron 3 x 1 mg IV 10.00, 18.00, 24.00

Oktober
2018
10.00

Paracetamol 120 mg Oral

12.00, 18.00, 24.00

Salbutamol 3x 1 mg Oral

Infus D5 20cc/jam IV

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

Rabu, 24 Ondansetron 3x1 mg IV 10.00,

Oktober
2018
Paracetamol 120 mg Oral

Infus D5 20 cc/jam IV

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien

Keperawatan Anak

26
 g. ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien An. A di Bangsal Cendana di Rumah Sakit Umum Daerah Sleman
Tanggal 23 Oktober 2018

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
- Ibu klien mengatakan Penyakit Hipertermia
anaknya mengeluh (NANDA 2017, hal
panas 457)
DO:
- Klien tampak lemas
Suhu = 37,6 oC
- Akral tubuh klien
teeraba hangat
- Kulit klien tampak
kemerahan

DS :
Kurang asupan makan Risiko
- Ibu klien mengatakan ketidakseimbangan
porsi makan tidak nutrisi : kurang dari
dihabiskan, hanya kebutuhan
habis ¼ porsi (NANDA 2017, hal
DO : 177)
- Porsi makan tidak
habis, tampak habis ¼
porsi
- Klien tampak lemas
- BB = 12
TB = 96
IMT = 13,04

DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya susah tidur Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
saat dirawat di rumah (NANDA 2017, hal
sakit :229)
- Ibu klien mengatakan
klien hanya tidur 2-3
jam sehari
DO :
- Klien tampak lemas
dan pucat
Keperawatan Anak

27
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan :

a. Ibu klien mengatakan anaknya mengeluh panas
b. Klien tampak lemas
Suhu = 37,6 oC
c. Akral klien teraba hangat
d. Kulit klien tampak kemerahan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai dengan :
a. Ibu klien mengatakan anaknya susah tidur saat dirawat di rumah sakit
b. Ibu klien mengatakan klien hanya tidur 2-3 jam sehari
c. Klien tampak lemas dan pucat

3. Risko ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan berhubungan dengan

a. Ibu klien mengatakan anaknya susah tidur saat dirawat di rumah sakit
b. Ibu klien mengatakan klien hanya tidur 2-3 jam sehari
c. Klien tampak lemas dan pucat

Keperawatan Anak

1
 B. ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : An A/ Ruang : Cendana RSUD Sleman

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa, 23 Hipertermia Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor suhu secara Selasa, 23 Oktober Pukul 20.00
Oktober 2018 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 berkala 2018 S:
penyakit jam diharapkan masalah 2) Lakukan kompres Pukul : 14.10 - Ibu klien mengatakan
1) Mengukurr tanda-
hipertermi dapat teratasi hangat pada lipat klien masih panas
tanda vital
dengan kiteria hasil : paha dan axila O:
1) Suhu tubuh klien 3) Monitor intake dan Pukul 18.30 - Akral klien teraba
dalam rentang output cairan 2) Mengganti cairan hangat
normal 4) Monitor warna kulit infus D5 20cc/jam - Hasil tanda-tamda
2) Tidak ada perubahan 5) Ankurkan ibu klien vital :
warna kulit untuk memakaikan Pukul : Suhu = 37,8oC
3) Menganjurkan ibu
pakaian tipis Nadi = 88 x/menit
klien untuk
6) Kolaborasi memberikan klien Respirasi = 22x/menit
pemberian cairan air putih sesuai - Warna kulit klien
melalui IV kebutuhan tampak kemerahan
A : Masalah hipertermi
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1) Observasi tanda-tanda
vital secara berkala
2) Lakukan kompres
hangat

Keperawatan Anak

2
Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa, 23 Risiko Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor mual muntah Selasa, 23 Oktober Selasa, 23 Oktober 2018
Oktober 2018 ketidakseimbangan keperawatan selama 2x24 klien 2018 Pukul : 14.00
Pukul : nutrisi berhubungan jam diharapkan masalah 2) Kaji kebutuhan Pukul : 10.30
dengan kurangnya S:
ketidakseimbangan nutrisi nutrisi klien 1) Mengkaji
asupan makanan - Ibu klien mengatakan
teratasi dengan kriteria hasil 3) Kaji penurunan nafsu kebutuhan nutrisi
klien masih belum
: makan klien klien
menghabiskan
1) Nafsu makan klien 4) Monitor BB klien
makanannya
dapat meningkat 5) Ciptakan suasana
- Ibu klien mengatakan
2) Porsi makan klien makan yang Pukul : 11.40
nafsu makan klien masih
habis menyenangkan 2) Menganjurkan
kurang
3) Pemenuhn nutrisi 6) Anjurkan pada pada keluarga
O:
terpenuhi keluarga untuk klien untuk
- Porsi makan tampak
memberikan makan memberikan
habis ¼ porsi
dalam jumlah kecil makan dalam
- Klien tampak lemah
dan bertahap jumlah kecil dan
A : Masalah
bertahap
ketidakseimbangan nutrisi
teatasi debagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Monitor mual muntah
klien
2) Monitor BB klien

Keperawatan Anak

3
Keperawatan Anak

4
Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN PELAKSANAAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Selasa, 23 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan 1) Observasi tanda-tanda Selasa 23 Oktober 2018 Selasa, 23 Oktober 2018
Oktober 2018 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 vital Pukul : Pukul : 14.00
Pukul : Hambatan jam diharapkan masalah 2) Kaji pola tidur klien 1) Mengukur tanda- S:
lingkungan fisik - Ibu klien mengatakan
gangguan pola tidur teratasi 3) Ciptakan suasana tanda vital
dengan kriteria hasil : nyaman, kurangi atau klien kesulitan untuk
1) Melaporkan istirahat hilangkan distraksi Pukul : tidur
tidur yang optimal lingkungan dan 2) Mengkaji pola - Ibu klien mengatakan
tidur klien klien hanya tidur 1-3
gangguan tidur
4) Kaji faktor yang jam pada malam hari
Pukul : 19.00
menyebabkan 3) Menganjurkan ibu O :
gangguan tidur (nyeri, klien untuk - Klien tampak pucat
takut, stres) menjaga - Hasil TTV :
5) Kolaborasi pemberian menciptakan Suhu = 36.7oC
obat dengan dokter suasana yang Nadi = 88x/menit
nyaman (tidak A : Masalah gangguan pola
berisik, mematikan
tidur teratasi sebagian
lampu ketika akan
tidur) P : Lanjutkan intervensi
1) Observasi tanda-tanda
vital
2) Kaji pola tidur klien

Keperawatan Anak

5
 C. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/No. C.M :An A/..Ruang : Cendana RSUD Sleman

HR/
JAM
TGL/ (WIB)
Dx.Kep PELAKSANAAN EVALUASI
JAM/ (S O A P)
SHIF

Rabu, 24 Hipertermia 08.00 1) Mengukur tanda-tanda vital Pukul : 19.00

Oktober berhubungan S:
2018 dengan penyakit - Ibu klien mengatakan
2) Monitor warna kulit klien
08.20 panas klien belum
3) Melakukan kompres hangat turun
O:
10.10 4) Menganjurkan pada ibu kien - Hasil tanda-tanda
untuk memakaikan pakaian vital :
yang tipis
Suhu = 37,5oC
16.30 Nadi = 86x/menit
Respirasi = 22x/menit
- Akral klien masih
teraba hangat
- Warna kulit klien
tampak kemerahan
A : Masalah hipertermi
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1) Observasi tanda-
tanda vital
2) Lakukan kompres
hangat
3) Kaji warna kult
klien

Keperawatan Anak

6
 HR/ Dx.Kep JAM PELAKSANAAN EVALUASI
(WIB) (S O A P)
TGL/
JAM/

SHIF

Rabu, 24 Risiko 09.20 1) Mengkaji asupan makan klien Pukul : 19.00

Oktober ketidakseimban S:
2018 gan nutrisi 2) Menganjurkan ibu klien untuk - Ibu klien mengatakan
kurang dari memberikan makanan dalam
09.30 nafsu makan klien
kebutuhan kondisi hangat
mulai meningkat
berhubungan
- Ibu klien mengatakan
dengan 3) Menganjurkan keluarga untuk
kurangnya memberikan makanan sedikit klien makan ½ porsi
asupan makanan tapi sering O:
- Klien tampak lemah
17.00 - Porsi makan tampak
habis ½ porsi
A: Masalah risiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji asupan makan
klien
2) Anjurkan keluarga
untuk memberikan
makan sedikit namun
sering

Keperawatan Anak

7
 HR/
JAM
TGL/ (WIB)
Dx.Kep PELAKSANAAN EVALUASI
JAM/ (S O A P)
SHIF

Rabu, 24 Gangguan Pola 09.00 1) Mengukut tanda-tanda vital Pukul : 19.00

Oktober tidur S:
2108 berhubungan - Ibu klien mengatakan
dengan 2) Mengkaji pola tidur klien
11.00 klien sudah bisa tidur
hambatan
pada malam hari
lingkungan fisik
- Ibu klien mengatakan
17.00 3) Menganjurkan ibu klien klien tidur 5-6 jam
untuk tetap mejaga suasana semalam
yang nyaman ketika akan O:
tidur
- Klien tampak lemah
- Hasil tanda-tanda
vital :
Suhu = 37oC
Respirasi = 21
x/menit
Nadi =87x/menit
A : Masalah gangguan pola
tidur teratasi
P : Hentikan intervensi

Keperawatan Anak