OSTEOPOROSIS

Osteoporosis caracterizado por densidad ose baja, disrupción de la microarquitectura y fragilidad

del hueso, resultando en disminución de la fuerza del hueso e incremento al riesgo de fractura.

El WHO a definido osteroporosis por mediciones comparadas con adultos jóvenes (T-score). Z-score
comparativa de edad igual.

OSTEOPOROSIS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS

Manifestaciones clínicas:
Asintomática
Fractura vertebral la manifestación mas común, las cuales 60% suelen diagnosticarse de manera
incidental.
Fractura de cadera en 15% en mas de 80 años
Fractura del radio distal (fractura de colles)

Diagnostico

Diagnostico de osteoporosis se realiza en la presencia de:

o Fractura por fragilidad: vertebra, cadera, humero, pelvis, costilla y muñeca
o T-score < 2.5 SD basado en densidad mineral osea medida por rayos-x energía dual con
abserptiometria (DXA)

Densidad mineral ósea

T-Score: < - 2.5 SD es definido como osteoporosis
T-Score: - 1-2.5 termino de baja masa osea (osteopenia)
T-Score: > 1 SD es definido como densidad hueso normal

Z-score: comparativa de BMD en población de la misma edad.

- 2.0 o menos es considerado debajo del rango aceptado.

Se hace el diagnostico con T-score mas bajo

Consideraciones:
Solo es para mujeres psotmenopausicas o hombres > 50 años
No debe utilizarse en mujeres premenopausicas o hombre < 50 años
No debe utilizarse en menores de 20 años, en ello se utiliza Z-score

Lugar de medición
En columna y cadera, ya que son los sitios de mayor impacto.
Cadera tiene valor predictivo alto para valorar frectura de cadera
Columna muestra menos variabilidad y detecta la respuesta tempranamente a la terapia

DXA de cadera: cuello femoral o cadera total

La disminuicion de la masa osea puede ocurrir a que la masa osea máxima es baja, resorción es
excesiva o disminuye la formación osea durante la remodelación.

Diagnostico diferencial
o Osteomalacia
o Mieloma multiple
o Enfermedad de paget
o Hiperparatiroidimismo

Screening de osteoporosis
Factores de riesgo:
o Edad avanzada
 o Fractura previa
o Terapia larga de glucocorticoides
o Peso bajo (<58kg)
o Historia familiar de fractura de cadera
o Tabaquismo
o Alcoholismo
o Artritis reumatoide

Densitometría
Realizar:
Todas las mujeres mayores de 65 años
Postmenopausicas menores de 65 años con riesgo de fractura

Seguimiento del screening:

Cambios del estilo de vida
Adultos con baja masa osea debe consumir a lo menos 1200mg de calcio por dia (total, dieta +
suplemento) y adecuada vitamina D 600-1000 UI

Repetir medida DM con DXA:

T-score -2 a 2-49 o factores de riesgo: cada 2 años
T-score -1.50 a -1.99: sin factores de riesgo realizar 3 a 5 años
T-score -1.01 a 1.49 sin factores de reisgo: repetir en 10 -15 ñaos.

Evaluación de masa osea baja

Historia clínica de factores de riesgo de fracturas: fumar, alcoholismo, inactividad física, desnutrición,
FRAX (herramienta para evaluar riesgo de fractura). Calculadora que estima en 10 años la
probabilidad de fractura de cadera o fractura mayor osteoporotica en pacientes sin tratameinto en
años 40-90.
Evaluación de laboratorio: toda mujer postmenopausica con T-score < -2.5 o fractura de fragilidad
debe tener:
o Calcio, fosforo, albumina, proteínas totales, creatinina, PFH, fosfatasa alcalina
o 25-hidroxivitamina D (25OHD)
o Biometría hemática
o BMD por DXA

Evaluación adicional
Medición calcio y creatinina en orina de 24 horas en paciente para ver la absorción y toma
adecuada de calcio en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca o
cirugía bariatrica
Con anemia inexplicable y vitamina D baja o excreción baja de calcio debe estudiarse
enfermedad celiaca
Hipercalcemia, anemia, perdida de peso y proteinuria considerar mieloma multibple
Hipercalcemia, hipercalciuria, historia de piedras renales u osteopenia medir hormona paratiroidea
Osteoporosis inexplicable y fractura vertebral medir cortisol uriniario para sospechar en Sindrome
Cushing

Manejo de osteoporosis en mujeres postmenopausicas

Medidas del estilo de vida: adecuada ingesta calcio y vitamina D, ejercicio, dejar de fumar y beber.
Evitar glucocorticoides.
Calcio/vitamina D: ingesta de calcio 1200mg/dia. Suplementos son 500-1000mg/dia. Ingesta
vitamina D es 800 UI/dia (dosis alta si toman terapia anticonvulsivante). (suplementación
calcio/vitamina D aumenta riesgo de litiasis renal)
Ejercicio: 30 min 3 veces/semana. Reduce fracturas 4.8 vs 10.9, sin cambio significativo en fracturas
vertebrales
Dejar cigarro: un paquete/dia se asocia a 5-10% reducción de densidad ósea.

Terapia farmacológica
Candidatas de terapia (según National Osteoporosis Fundation):
Mujer postmenopausica con historia de fractura por fragilidad o con osteoporosis (T-score < 2.5)
Mujeres postmenopausica con riesgo algo con T-score -1 a -2.5. Punto de corte con FRAX con
fractura de cadera > 3% o fractura osteoporotica > 20%

Elección de medicamento:
Todas las pacientes deberán tener niveles de calcio y 25-hidroxivitamina D con suplementación de
calcio/vitamina D.

Terapia inicial:
Se sugiere inicio con bifosfonatos de primera línea.
Alendronato y risodronato por eficiencia en reducir fractura vertebra y cadera.

Contraindicaciones bifosfonatos: en pacientes con desordenes esofágicos, enfermedad renal (TFG <
30mil/min), cirugía bariatrica.

Uso bisfofonatos

Primera linea farmacológica.

o ORAL:
alendronato
risedronato

o INTRAVENOSO:
Acido zolendronico

Contraindicaciones: alteraciones esofágicas, inhabilidad de seguir requerimientos, cirugía bariatica,

IRC con TFG < 35ml/min

Evaluación pretratamiento:
Calcio, 15 hidroxivitamina D, creatinina
Previo al tratamiento la deficiencia de vitamina D e hipocalcemia deben ser corregidas.
Si se realiza implante o extracción dental se deben retrasar la terapia de bifosfonatos por unos
meses, hasta que la mandibula este sana.

Régimen oral:
Tienen pobre absorción oral (menos 1% de la dosis)
Tomar en ayuno para máxima absorción
Descontinuar en paciente que comiencen con síntomas de esofagitis
Se debe tomar con 240 ml de agua
Tras la administración no debe ingerir alimento, medicamentos o suplementos por media a una hora
Se debe mantener sentado o parada por al menos 30 minutos tras la administración para disminuir el
riesgo de reflujo.

Régimen intravenoso:
Alternativa para paciente que no toleral bifosfonatol via oral
Acido zolendronico: se administra anualmente y se infunde por 30 minutos
Ibandronate: se administra cada 3 meses en inyección de 15-30 segundo

Puede ocurrir hipocalcemia, razón por la cual previo a la administración debe estar la vitamina D 25-
30 ng/ml
Respuesta a la terapia

Duración de la terapia
Alendronato/risedronato por 5 años o acido zolendronico por 3 años, con DMO estable, sin fracturas
y con riesgo bajo a fractura futura, se sugiere descontinuar el medicamento.

En mujeres con riesgo de fractura (historia de fractura osteoporotica antes o durante la terapia, T-
score menor de -3.5 en ausencia de fractura) que toman alendronato/risedronato, sugerimos
continuar la terpaia por 10 años, ya se que observa DMO estable y beneficio a la fractura sin
aumentar eventos adversos. Acido zolendronico se continua por 6 años.

Alendronato, risedronato y acido zolendronica se observa eficacia por 10, 7 y 6 años

respectivamente.

Alendronato: se sugiere continuarlo por 10 años pero puede detenerse a los 5 años en pacientes de
bajo riesgo

Risedronato: descontinuarlo tras 5 años de uso

Acido zolendronico: discontinuarlo tras 3 años de uso.

Se puedes re-empezar los bifosfonatos cuando persiste perdida de hueso (5%) en dos DXA tomadas
en dos años separados.
Puedes iniciar tras 3-5 años de suspensión.

Efectos adversos de bifosfonatos

Terapia combinada
No se recomienda combinar estrógenos y raloxifeno. El beneficio es poco y se incrementan los
efectos adversos.

Población especial

Uso en ERC: no se recomienda con TFG a bajo 30-35ml/hora.

Uso inmediato tras fractura: bifosfonatos inhiben la resorción por supresión de la actividad
osteoclastica. Ya que las fracturas requieren callo de remodelación y dublicar la actividad de
osteoclastos y osteoblastos, razón por la cual hay duda en cuanto iniciar tratamiento. Se iniciaran 4-
6 semanas postfracturas. Cuando se tiene fractura y se esta tomando bifosfonato, se puede
mantener el tratamiento. La terapia prolongada con bifosfonatos puede llevar a sobresupresion del
hueso (hueso helado) e incremento fragilidad del hueso, resultando en fracturas atípicas
(subtrocanterica y diáfisis); paciente con estas típicas fracturas que toman bifosfonatos deben
descontinuarlos.

ALENDRONATO
Efectivo en tratamiento y prevención osteoporosis en mujer postmenopausica
Es tolerado hasta por 10 años
Es razonable pararlo a los 5 años
Incrementa densidad mineral ósea y decrementa riesgo de fractura osteoporotica.
Dosis con 10 mg: riesgo relativo de fractura vertebral 0.55 y y no vertebrales 0.84.
Formulaciones:
Para tratamiento 10mg/dia o 70 mg/semana.
Para prevención 5mg/dia o 35mg/semana

Risedronato:
Es tolerado por 7 años
Dosis:
Riesgo relativo en fractura vertebral de 0.64 y no vertebral 0.73
Dosis 5mg/dia o 35mg/semanal. 150mg/ mensual.
Alendronato incrementa la densidad mas que el risodronato tras 12 meses. Sin embrago no hay
diferencia en las incidencias de fracturas o efectos adversos.

Acido zolendronico:
Biofosfonado intravenoso que se administra una vez al año
Se relaciona con hipocalcemia transitoria.

OTRAS OPCIONES

Teriparatide: (hormona paratiroidea recombinante)

Se prefiere en mujeres con osteoporosis severa (T-score -3.5 o mas bajo en asusencia de fractura o T-
score -2.5 con fractura de fragilidad)
Inyección subcutánea diaria
Máximo por 2 años

Abaloparatide: (análogo de proteína relacionada a la hormona paratiroidea)

Alternativa a teriparatide
No se sabe seguridad a largo plazo

Denosumab (PROLIA/ XGEVA): anticuerpo monoclonal para el receptor de activador nuclear del
factor-kb ligando (RANKL), bloquea RANK, que inhibe el desarrollo y la actividad de osteoclastos,
decrementando la resorción de hueso e incrementando la densidad de hueso.
Inyección de 60 mg una vez cada 6 meses
En pacientes que no cumplen criterio de osteoporosis severa
Reduce riesgo de nueva fractura vertebral en 2.3% y de no vertebral de 6.5%
Tras tratamiento de teriparatide
Paciente con función renal disminuida
Existe incremento de fractura vertebral tras la discontinuación

SERMs
Raloxifeno: inhibe resorción de hueso y reduce riesgo de fractura vertebrla.
Eficacia y seguridad por 8 años
Reduce riesgo cáncer de mama
Mujer sin historia de fractura de fragilidad e incremento del riesgo de cáncer de mama

MONITOREO DE RESPUESTA A LA TERAPIA

DXA cadera y columna cada 2 años y menos frecuente si se observa DMO estable o mejorada
Marcadores recambio de hueso: N-telopeptide urinario o crosslinks colágeno carboxy-terminal
sanguíneo, tras 3-6 meses y si descienden 50 o 30% respectivamente se considera eficacia de
terapia.

Descenso DMO
< 5%: continuar mismo manejo y repetir DXA en dos años
> 5%: cambio bifosfonato oral a IV. Cambio a denosumab o teriparatide
Fractura bajo tratamiento de bifosfonatos: cambiar a agente anabólico, teriparatide es efectivo.

Toma nueva de DMO

T-score -2.0 a -2.49 en cualquier sitio o factores de riesgo, se realizar medcion cada 2 años mientras
el factor exista
T-score-1.5 a -1.99 en cualquier sitio. DXA se realiza cada 3-5 años
T-score -1.01 a 1.49 sin factores de riesog, DXA se realiza 10-15 años.