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UNIVERSIDAD NACIONAL

Universidad del Perú

ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

Asignatura:

Jefe de curso:

Servicio:

Sede de práctica:

Docente de Práctica:

Estudiante:

Lima – Perú

2015
INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería, actualmente llamado también como


proceso de cuidado de enfermería se basa en la aplicación del método para la
solución de problemas cuya finalidad es satisfacer las necesidades asistenciales
generales de enfermería y del usuario. Se caracteriza por ser intencionado,
sistemático, dinámico, interactivo, flexible y tener base teórica. Es el sistema de
práctica en el cual el profesional utiliza sus conocimientos, opiniones, habilidades
para diagnosticar y tratar respuesta del usuario a los problemas reales o
potenciales de salud.

El proceso de cuidados de enfermería cuenta con 5 importantes fases: Valoración,


es la primera fase que se centra en la obtención de la información con el fin de
identificar las necesidades, problemas, preocupaciones, o respuestas humanas
del usuario mediante la observación, entrevista, examen físico, revisión de la
historia clínica, entre otros. La segunda fase es el diagnóstico: donde se analizan
e interpretan de forma crítica y se formula los diagnósticos que respondan a las
necesidades y/o problemas que presenta el paciente; estos proporcionan la base
para las intervenciones que se deben realizarse . La tercera fase es el
Planeamiento: fase en la cual se desarrolla metas y estrategias para intervenir en
los diagnósticos identificados. La cuarta fase es la de ejecución: es la puesta en
acción de las intervenciones planificadas, durante esta etapa se incluye el registro
de la atención al usuario en los documentos adecuados como instrumento para
evaluar la eficacia del plan. La última etapa del proceso es la Evaluación: donde
se determina los efectos y la eficacia de las intervenciones realizadas.

Algo un poco personal:

El presente documento es solo un modelo del PAE con la que suelo trabajarlo.
Soy estudiante de tercer año de una universidad nacional muy prestigiosa y de
alto reconocimiento a nivel nacional. Me apena decir que mi preparación
académica fue deficitaria durante los primeros años mas no es una acusación de
mis docentes, ni una justificación por mi trabajo “mal hecho” como muchas
docentes me lo comenta: “usted ya se encuentra en tercer año, no es posible que
todavía no sepa del proceso y peor aún sobre cosas tan básicas… Su proceso es
deficiente, falta de criterio y capacidad de análisis”. Es por eso que quise hacer un
alto y tener la posibilidad de reflexionar sobre el manejo del proceso. Es también
un formato en la cual las personas con conocimiento de nivel básico del PAE.

Todas las letras en colores pueden eliminarse

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INDICE

Contenido
INTRODUCCION .......................................................................................................................................... 2
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA ................................................................... 5
1. Situación Problemática ............................................................................................. 5
2. Recolección de datos ........................................................................................................5
A. Datos Generales del paciente ......................................................................................5
B. Datos de hospitalización .......................................................................................... 5
C. Examen físico ....................................................................................................... 5
D. Exámenes de Laboratorio .........................................................................................6
E. Valoración según las teorías de enfermería ............................................................ 8
3. Confrontación con la literatura .................................................................................. 8
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ....................................................................9
CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA .....................................9
CAPITULO IV: EJECUCIÓN Y EVALUACION DEL PROCESO DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA ............................................................................................................................. 10
CAPITULO V: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones ........................................... 10
a. Limitaciones ................................................................................................................ 10
b. Conclusiones ............................................................................................................... 10
c. Recomendaciones ........................................................................................................... 10
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................... 11
ANEXOS Y OTROS

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CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1. Situación Problemática

2. Recolección de datos

A. Datos Generales del paciente:


 Nombre:
 Edad: 18
 Sexo:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Grado de instrucción:
 Religión:
 Procedencia:

B. Datos de hospitalización:
 Fecha de hospitalización:
 Estancia hospitalaria:
 Num. de Historia Clínica
 Servicio:
 Diagnóstico Médico:
 Tratamiento farmacológico:

Fármaco Dosis Frecuencia Vía de Administración

 Control de funciones vitales:


PA: mmHg Pulso: ppm FR: rpm T°: °C SatO2: %
 Peso actual:
 Balance Hídrico Total:

C. Examen físico:
 Neurológico:
 Piel:
 Cabeza:
o Ojos:
o Nariz:

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o Boca:
o Oído:
o Cuello:
 Tórax:
 Abdomen:
 Genitourinario:
 Extremidades:

D. Exámenes de Laboratorio:
o Resultado de la análisis de gases arteriales:

Valores de Gases en Sangre 


pH [ 7.350 – 7.450 ]
 pCO2 mmHg [ 35.0 – 48.0 ]
 pO2 mmHg [ 85.0 – 108 ]
 cHCO3 mmol/L [ 22 – 26 ]
 Est. de Oxigenación
 Sat O2 % [ 94 – 100 ]
Exceso Base mEq/L [ (-3) a (+3) ]
 pO2/FIO2 mmHg/%
 Electrolitos
 cK+ mmol/L [ 3.5 – 4.5 ]
 cNa+ mmol/L [ 135 – 145 ]
cCa2+ [ 1.15 – 1.29 ]
 mmol/L
cCl+ mmol/L [ 98 – 106 ]
 Anión Gapc mmol/L [ 8 - 12 ]
Valores de Metabolitos
cLac mmol/L [ 0.6 – 1.6 ]

o Resultado de: Hemograma, Coagulograma, Proteinograma, Lipidograma,


Determinaciones Hormonales en la Sangre y Química de la Orina

Hemograma 
[ 14 – 16 ] en v
Hemoglobina mg %
[ 12 – 14 ] en m
[ 41 – 51 ] en v
Hematocrito %
[ 37 – 47 ] en m
[ 4’400,000 –
6’000,000 ] en v
Glóbulos rojos mm3
[ 4’200,000 –
5’500,000 ] en m
Glóbulos gr x mm3 [ 5,000 – 10,000 ]

6
blancos
Rcto. de
mm3 [ 150.000 - 400.000 ]
plaquetas
Frotis periférico:
Neutrófilos % [ 55 – 65 ]
Segmentados % [ 50 – 60 ]
Abastonados % [3–5]
Eosinófilos % [1–4]
Basófilos % [0–1]
Monocitos % [4–8]
Linfocitos % [ 25 – 30 ]
Coagulograma
Tiempo de
mg/dL [ 0.5 – 1.5 ]
coagulación
Tiempo de
seg [ 10 – 14 ]
protrombina
Bioquímica
mg/dL [ 8.7 – 10.7 ]
Calcio
mEq/L [ 4.4 – 5.4 ]
Fosforo mg/L [ 2.5 – 4.5 ]
Glucosa en
mg/dL [ 70 – 110 ]
sangre
Magnesio Umol/L [ 0.8 – 1.0 ]
Parte de Bioquímica – Lipidograma
Colesterol total mg/dL [ hasta 200 ]
Parte de Bioquímica – Proteinograma
Albúmina g/dL [ 3.5 – 5.5 ]
Proteínas
g/dL [6–8]
totales
Química de orina
Creatinina mg/dL [ 0.5 – 1.5 ]
Urea mg/dL [ 20 – 40 ]
Examen completo de orina (uro análisis)
Examen físico Color amarillo claro
Aspecto Transparente
pH ácida
Densidad 1010 – 1020
Ex. Bioquímico Negativo
Describe si es
Examen de
escaso, regular o
sedimento
abundante.
Leucocitos 0 – 3 xc
Hematíes 0 xc
Examen de heces (Examen parasitológico bioquímica)
Examen
Negativo
parasitológico
Según el protocolo de estándares de EsSalud. 1997

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E. Valoración según las teorías de enfermería:

1.- Necesidad de respirar.


2.- Necesidad de comer y beber.
3.- Necesidad de eliminación.
4.- Necesidad de moverse y mantener una alimentación corporal correcta.
5.- Necesidad de reposo y sueño. Habitualmente realizaba de 6 horas de sueño.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse.
7.- Necesidad de mantener una Temperatura corporal correcta.
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel.
9.- Necesidad de evitar peligros.
10.- Necesidad de comunicación.
11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores.
12.- Necesidad de trabajo y realización.
13.- Necesidad de recreación.
14.- Necesidad de aprender.

3. Confrontación con la literatura


Recolección de Confrontación con la
Análisis e interpretación de datos
datos literatura
Primero se Pj. El grupo del adulto La paciente se encuentra en etapa
confronta los mayor se trata de un de adulto mayor.
datos grupo de la población que En esta etapa el paciente se
generales del tiene 65 años de edad o encuentra en riesgo a padecer de
paciente: pj. El más. En esta etapa el diversas enfermedades por
paciente con cuerpo se va deteriorando supresión inmunológica; se
83 años de (colocar los cambios más encuentra en riesgo de caída por
edad. Refiere: significativos en la etapa alteración de la funcionalidad
“últimamente del adulto mayor) y, por musculo esquelética característico
me duelen los consiguiente, va de esta etapa.
huesos, me apareciendo patologías ALGO ASI :v lo sé es muy simple
canso rápido y consecuencias del mismo pero es un ejemplo :P
cuando me deterioro o que se También pueden encontrar un
enfermo relacionen con el bonito análisis en:
demoro en decaimiento de las http://es.slideshare.net/enfermedicin
sanar” funciones. a2020/pae-emergencias-hndac

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Como resultado de todo el proceso de valoración se obtienen los problemas que
deben ser PRIORIZADOS según las necesidades del paciente.

Considérese las partes de un diagnóstico compuesto por: RESPUESTA HUMANA r/c FACTOR
RELACIONADO (o CAUSA). Donde: la respuestahumanadaráorigen a los objetivos, y el factor
relacionado a las acciones de enfermería.

CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA


Se plantean los objetivos de acuerdo a los diagnósticos elaborados: Algunos usan el formato de:

Fundamento Fundamento
Parámetro Acc. De Parámetro
Problema del de las
esperado enfermería observado
Problema acciones
Paciente con Pj. Pj. Paciente con
FC: 80-100x’ -Colocar en -Esta posición FC: 83x’
FR:14-16x’ posición favorece la T° axilar 36.7
Diuresis de 20 semifowler expansión de Etc… Etc
a 50 ml x hr la caja
BHT: ±100 ml torácica y
Entre otros mejorala
capacidad
pulmonary
ventilatoria.
-Cubrir con -La manta
mantas térmica
termica mediante
procesos de
conducción y
radiación
permite
aportar calor
al paciente.

9
Otros el formato de:

Fundamento Fundamento
Parámetro Acc. De Parámetro
Fecha

Hora
Problema del de las
esperado enfermería observado
Problema acciones

CAPITULO IV: EJECUCIÓN Y EVALUACION DEL PROCESO DE CUIDADOS DE


ENFERMERIA
La evaluación del proceso de cuidados de enfermeríaes porfase porfase.

CAPITULO V: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.


a. Limitaciones

b. Conclusiones

c. Recomendaciones

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BIBLIOGRAFIA:
Protocolo de análisis de emergencia. EsSalud. Datos de edición: Lima, IPSS, 1997. 17 p. [Disponible
en:
http://www.essalud.gob.pe/biblioteca_central/pdfs/protocolos/PROT_ANAL_EMERG_1997.pdf ]

Protocolo de exámenes de laboratorio más solicitados EsSalud. Datos de edición: Lima, IPSS, 1997.
60 p. [Disponible en:
http://www.essalud.gob.pe/biblioteca_central/pdfs/protocolos/PROT_EXAM_LAB_MAS_SOLICITA
DOS_1997.pdf]

Manual práctico de laboratorio clinico [Disponibleen:


http://es.slideshare.net/Eduardoluis33/manual-practico-de-laboratorio-clinico]

Marco referencial sobreel Proceso de Atención de Enfermería.


[http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/12599/Capitulo1.pdf]

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