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As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.
"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".
Novembro/2009
edudata
FMUSP - Residência Médica 2010 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 2
Caso 1
Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas,
no lugar delimitado para essas questões.
Homem de 30 anos, com crises frequentes de asma que necessitam de atendimento de urgência,
deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal, febre e náuseas há 1 dia. Exame físico:
BEG, fácies cushingóide, pletora facial, FC=100bpm, PA= 140x85mmHg, T=38ºC. A tomografia
abdominal revelou imagem compatível com apendicite e o paciente foi submetido a cirurgia. Manteve-
se estável no primeiro dia pós-operatório, mas a partir do 2º dia evoluiu com queda nos níveis da
pressão arterial sem melhora após a administração vigorosa de soro fisiológico. A avaliação
laboratorial revelou hemoglobina= 12g/dL, Leucócitos: 13000/mm3 sem desvio, lactato:12mEq/L;
PCR: 15, Na= 125mEq/L, K= 4,0 mEq/L, uréia = 25 mg/dL, Cr= 1mg/dL .
QUESTÃO 1. Cite sua principal hipótese diagnóstica, para explicar a evolução pós-operatória.
QUESTÃO 2. Cite quais exames devem ser solicitados para confirmação diagnóstica
QUESTÃO 3. Cite a conduta terapêutica imediata
Caso 2
Homem de 35 anos, diabético tipo 1 em uso de 40 UI de insulina NPH por dia, com insuficiência renal
crônica dialítica em diálise peritoneal (anúrico), amaurótico e com disestesias em bota em membros
inferiores procurou o pronto socorro com queixa de febre de 39ºC, mal estar, inapetência, fraqueza e
dor abdominal difusa há 2 dias. Hoje a dor concentrou-se em fossa ilíaca direita.
Ao exame físico:
REG, Boa perfusão periférica, corado, desidratado, acianótico, febril (38,5ºC)
Glasgow 15 sem déficits
FC = 120 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 35 ipm
MV presente e bilateral s/RA; BRNF sem sopros em 2T
Abdome com descompressão brusca positivo em fossa ilíaca direita
Ver exames de entrada na tabela
Recebeu antibióticos e 2000 mL de solução salina 0,9% com melhora da PA para 110x70 mmHg e
FC = 100 bpm. Foi levado ao centro cirúrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no
intraoperatório 4000 mL de Ringer lactato. No pós operatório o paciente foi levado para a UTI:
Extubado, FR = 25, FC = 110 bpm, PA = 120x80 mmHg, boa perfusão periférica.
Confortável, sem dor; com incisão para apendicectomia de bom aspecto. Os exames do pós-
operatório são exibidos na tabela abaixo.
Hb (g/dL) 10,9
Leucócitos (cels/mL) 22000 c/desvio E
Plaquetas (un/mL) 350000
pH 7,34 7,29
PaO2 (mm Hg) 90 110
PaCO2 (mm Hg) 30 25
SBE (mEq/L) -8 - 16
HCO3 (mEq/L) 14 9
Sat O2 (%) 98
Lactato – mg/dL (mEq/L) 18 (2) 27 (3)
Na (mEq/L) 130
Cl (mEq/L) 109
K (mEq/L) 4,0
Glicemia (mg/dL) 120
Albumina (g/dL) 3,0
Caso 3
Atenção: As questões de números 7 e 8 referem-se ao caso abaixo.
Homem de 68 anos é trazido ao pronto socorro com história de hemiparesia esquerda desde o
momento em que acordou pela manhã. Refere ser hipertenso e diabético há 5 anos em uso irregular
de captopril 75 mg/dia e glibenclamida 5 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Nega história de
trauma.
Ao Exame Físico: Bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, desorientado. Glasgow 14
PA= 172 x 100 mmHg FC= 88 bpm sat O2= 95%
CV= BRNF sem sopros P= MV+ s/ RA
Hemiparesia esquerda completa de predomínio braquial.
QUESTÃO 7. Cite os dois exames que devem ser solicitados imediatamente na sala de
emergência.
QUESTÃO 8. Faça uma prescrição para este paciente para as próximas 12 horas.
Homem de 72 anos, procurou o pronto socorro com história de mal estar, dor abdominal em
hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 2 dias. Ao exame físico:
Ictérico 2+/4+, desidratado 3+/4+, corado, regular perfusão periférica
FC = 130 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 45 ipm
Abdome com dor à palpação profunda de hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo
Radiografia de abdome e tórax normal
Ultrassonografia de abdome com vesícula biliar distendida, líquido peri-vesicular, paredes
delaminadas e um cálculo impactado no infundíbulo.
Paciente recebeu 3000 mL de solução salina, ceftriaxona, metronidazol e necessitou de noradrenalina
até 0,4 mcg/Kg/minuto para atingir um PAm = 70 mmHg. Foi levado ao centro cirúrgico, onde foi
realizada colecistectomia clássica. Introduzido cateter central, recebeu mais 8000 mL de solução
fisiológica e urinou 200 mL em 4 horas de cirurgia. Foi levado para UTI em ventilação mecânica.
Exame físico: curativo em incisão infra costal à direita, extremidades pálidas e temperatura
central = 34,8ºC
Gasometrias coletadas:
Arterial Venosa
pH 7,30 7,32
PCO2 32 35mm Hg
PO2 80 45mm Hg
HCO3 10 12 mEq/L
Sat O2 96 75%
SBE- 15 - 14mEq/L
Lactato 80 (8,9) 84 (8,9)mg/dL (mEq/L)
Realizada expansão volêmica com 1500 mL de solução salina 0,9% colhidas novas gasometrias
após 90 minutos das primeiras (com a mesma ventilação):
Gasometrias coletadas:
Arterial Venosa
pH 7,29 7,33
PCO2 31 33mm Hg
PO2 65 40mm Hg
HCO3 10 12mEq/L
Sat O2 94 70%
SBE - 19 - 19mEq/l
Lactato 72 (8) 72 (8)g/dL (mEq/L)
Após 48 horas o paciente está acordado, confortável, sem queixa de dor, oligúrico (300 mL nas
últimas 24 horas) e ventilando com pressão de suporte = 6 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O e FiO2 = 0,4
(Volume corrente = 400 mL e FR = 19). Sem uso de vasopressores, inotrópicos ou expansão
volêmica há mais de 12 horas.
PVC = 20 mm Hg; PAm = 80 mm Hg; FC = 80 bpm
Exame físico inalterado em relação ao último.
Radiografia de tórax abaixo:
Gasometrias coletadas:
Arterial Venosa
pH 7,36 7,37
PCO2 36 39 mm Hg
PO2 62 35 mm Hg
HCO3 17 18 mEq/L
Sat O2 94 67 %
SBE -9 -9 mEq/L
Lactato 27 (3) 28 (3) mg/dL (mEq/L)
QUESTÃO 11. Cite a conduta mais adequada em relação ao suporte hemodinâmico e renal deste
paciente.
QUESTÃO 12. Cite conduta mais adequada em relação ao suporte respiratório deste paciente.
Paciente 3: Mulher de 35 anos com quadro há 1 ano de acidente vascular cerebral isquêmico e sem
uso de quaisquer medicamentos apresenta 95.000 plaquetas/mm3, TP = 20” e TTPA = 47” que
permaneceu igual após diluição 1:1 com plasma normal.
QUESTÃO 21. Cite a hipótese diagnóstica para a causa da crise convulsiva para cada um dos dois
pacientes.
QUESTÃO 22. Cite como confirmar as hipóteses diagnósticas.
QUESTÃO 23. Baseado na história clínica, cite a provável origem etiológica das causas das crises
convulsivas e como confirmar esses diagnósticos.
Caso 7
Homem de 85 anos, internado há 1 dia por infecção de trato urinário por Echerichia coli
multissenssível, em uso de ciprofloxacino 500 mg 12/12h. Houve remissão da febre e disúria, mas
evolui com piora do estado geral. Passou a noite acordado segundo o acompanhante de quarto,
inquieto e preocupado, pois não esquecia que estava no hospital e insistia em voltar para sua casa.
Durante a noite teve suas mãos restringidas, pois retirou o acesso venoso por 2 vezes. Pela manhã
está sonolento e pouco colaborativo.
Adaptado de The Cochrane Library 2007, Issue 1; Circulation May 20, 2008
Houve um aumento de 0,2% na incidência de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no grupo que
usou betabloqueadores em relação ao grupo que usou outras drogas, com Risco Relativo (RR): 1,16
(IC95%: 1,04-1,30).
Quando comparado com o placebo, o uso de betabloqueadores diminui em 0,5% a incidência de
acidentes vasculares cerebrais.
Homem de 30 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há 9 anos, encaminhado ao clínico geral para
avaliação de ganho de peso. Refere que sempre foi magro, mas que há alguns anos vem
apresentando ganho progressivo de peso. Sedentário, tabagista 1 maço por dia há 15 anos. Nega
etilismo. Atualmente em uso de fluoxetina 20 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia.
Ao exame físico:
Peso= 91 Kg, alt= 1,70 m, índice de massa corpórea= 31,4 Kg/m2.
Cintura abdominal = 106 cm; PA= 130x82 mmHg
Traz os seguintes exames:
Glicemia de jejum = 134 mg/dL
Colesterol total = 265 mg/dL, HDL = 35 mg/dL, LDL= 158 mg/dL, Triglicérides = 689 mg/dL
QUESTÃO 31. Cite as duas causas provavelmente relacionadas ao ganho de peso do paciente.
O paciente foi orientado a realizar dieta hipocalórica e hipogordurosa, além de iniciar atividade física.
Retorna ao consultório após 3 meses. Peso atual = 94 Kg. Traz os seguintes exames:
Glicemia de jejum = 159 mg/dL
Hemoglobina glicada = 7,3%
Colesterol total = 274 mg/dL, HDL= 36 mg/dL, LDL = 159 mg/dL, Triglicérides = 789 mg/dL
Na= 135 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, U=38mg/dL, Cr= 1,1 mg/dL, Ácido úrico = 8,0 mg/dL
TGO = 34, TGP = 65, CPK= 184
Hb= 14,8 g/L, Leuco = 5400/mm3, Plaquetas = 234.000/mm3
QUESTÃO 32. Cite quais medicações devem ser prescritas neste momento.
QUESTÃO 33. Cite quais orientações devem ser fornecidas ao paciente em relação aos efeitos
colaterais das medicações prescritas.
QUESTÃO 34. O médico assistente decide prescrever uma medicação para o tratamento da
obesidade. Cite a medicação inicial mais segura para este paciente.
Caso 11
Atenção: As questões de números 35 a 37 referem-se ao caso abaixo.
Mulher de 28 anos com diagnóstico de lupus cutâneo, articular e renal há 2 anos. Em uso de
fluoxetina 40mg por depressão (desde o diagnóstico de LES), cloroquina 250mg e prednisona 10mg
ao dia em desmame (usava 40mg por dia ate 8 semanas atras). Queixa-se de astenia (já acorda
cansada) e dores generalizadas; nega febre, rash cutâneo ou alterações urinárias. Sem artrite ao
exame clínico. Exames mostram leucograma normal.
Sedimento urinário com 2 hemácias e 7 leucócitos por campo sem proteinúria. Glicemia de
jejum=108mg/dL, função renal normal, VHS=12mm e PCR=3. Complemento sérico normal.
Homem de 22 anos, préviamente hígido, procurou pronto socorro em 23/07/2009 por apresentar, há 4
dias, mialgia e há 2 dias febre (39º - 40ºC), tosse seca, dispnéia de piora progressiva, cefaléia e
inapetência. Ao exame físico:
Em REG, corado, hidratado e boa perfusão periférica.Temperatura = 39 ºC
PA = 80 / 40 mm Hg; FC = 120 batimentos/min; FR= 30 inspirações por minuto
Pulmões: MV+ com Estertores crepitantes em todo hemitórax esquerdo e na base direita.
Sem outras alterações ao exame físico.
A radiografia de entrada é apresentada abaixo:
Introduzido ceftriaxone e claritromicina (D0 - 23/07), realizada expansão volêmica com 3000 mL de
solução salina 0,9%, com melhora da PA para 100x60 mm Hg e FC = 108 batimentos por minuto.
QUESTÃO 38. Cite o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s) e etiológico(s) que podemos fazer até este
ponto.
QUESTÃO 39. Você concorda com a terapia empregada? Porque?
Iniciada infusão de noradrenalina 0,1 mcg/kg de peso ideal/minuto (peso ideal calculado pela formula
do NIH de 65 kg) e titulada até PAm = 65 mmHg. Após 3h destas intervenções, o paciente
encontrava-se anúrico e com as seguintes medidas:
Após 4 horas de ventilação protetora com FiO2 = 1 as gasometrias arterial e venosa do paciente
eram:
pHa = 7,01 pHv = 7,01
PaO2 = 38 mmHg PvO2 = 30 mmHg
PaCO2 = 75 mmHg PvCO2 = 79 mmHg
SBEa = - 29 mEq/L SBEa = - 30 mEq/L
Lactato = 1,5 mEq/L
QUESTÃO 41. Cite três intervenções que possam corrigir a situação respiratória atual deste
paciente.
QUESTÃO 42. Cite como conduzir a reanimação hemodinâmica deste paciente nas próximas
horas.
QUESTÃO 43. Cite três intervenções que poderiam ser realizadas em relação à acidemia deste
paciente.
Mulher de 59 anos, refere obstipação intestinal crônica com piora há 2 anos. Tem antecedente de
fratura de vértebra após queda da própria altura há 1 ano. Ex- tabagista (1 maço por dia durante 20
anos). Nega etilismo.
Exame físico sem alterações, exceto discreta dor à palpação de coluna lombar.
QUESTÃO 45. Cite o próximo exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica.
QUESTÃO 46. Cite a melhor forma de tratamento para esse paciente, justificando sucintamente.
QUESTÃO 47. Cite as medicações a serem administradas para esse paciente nesse momento.
Após tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da
semana seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decúbito. A ausculta pulmonar evidenciava
a presença de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta cardíaca mostrava sopro sistólico
regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90x60 mmHg, FC 108 rítmico, Sat: 90% com catéter de O2. O ECG
segue abaixo.
QUESTÃO 48. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica desse paciente e qual seria
a melhor conduta terapêutica para essa hipóteses
Homem de 65 anos, com neoplasia de próstata metastática para ossos (coluna torácica e lombar) e
derrame pleural neoplásico pequeno à direita, em atendimento domiciliar. Paraplégico há dois anos
por desabamento de lesão metastática na oitava vértebra torácica. Diminuiu a ingesta nos últimos 10
dias e não se alimenta há 4dias. Queixa-se de náuseas, vômitos pós prandiais e astenia.
Atualmente em uso de: morfina 60mg/dia, dipirona 4g/dia, naproxeno 750mg/dia, gabapentina
600mg/dia, bisacodil 30mg/dia, bromoprida 30mg/dia.
Karnowski = 50 até 7 dias atrás (ajudava no auto cuidado).
Exame físico: MEG, caquético, descorado, desidratado, eupnéico, Temp=35,5ºC, PA=88x50mmHg,
FC=102 bpm, FR=20 ipm, sat O2=90% ar ambiente.
Resp: MV diminuído na base D
Abd: escavado, colon esquerdo palpável, toque retal com fezes endurecidas na ampola.
OA: Atrofia muscular, dor à mobilização do tronco (nível de T8)
Pele: úlcera de pressão sacral grau IV, sem sinal de infecção.
Neuro: sonolento, orientado. Paraplegia com nível sensitivo-motor em T8. Dor torácica em faixa nesse
nível, nota 7 em 10.
Sem condições de acesso venoso periférico.
Ainda desidratado +, inapetente, com dor score 5, conseguiu transporte para o hospital 24h depois.
Na admissão, os exames colhidos mostraram:
Hb/Ht=6,5g/dL/23%, leucograma e plaquetas normais
Glicemia=72g/dL, U/C=20/0,4 mg/dL, Na/K=147/3,4 mEq/L, albumina=3,0 g/dL, P:1,2 mg/dL;
Mg:0,9 mg/dL; Cai: 3,9 mg/dL; Urina I com sedimento inocente.
Foi internado para compensação clínica,com a seguinte prescrição.
QUESTÃO 51. Classifique os itens da prescrição como adequados (A) ou inadequados (I) e
comente os inadequados, suscintamente.
b - Metoclopramida 10mg IV de 8 em 8h
c - Morfina 10mg IV de 4 em 4h
QUESTÃO 52. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas etiopatogênicas para essa paciente
QUESTÃO 53. Cite três possíveis causas da descompensação cardíaca abrupta da paciente
QUESTÃO 54. Cite o tratamento imediato a ser instaurado nessa paciente
Homem de 40 anos apresenta quadro de diarréia e, após 2 semanas, inicia fraqueza simétrica em
membros inferiores, que em seguida acomete membros superiores culminando com dificuldade
respiratória, sendo necessário entubação traqueal e ventilação mecânica.
Ao exame físico chamava atenção diminuição dos reflexos profundos.
Pressão arterial que oscilava de 160 x 110 mmHg a 110x 60 mmHg
Bexigoma, sendo necessário sondagem vesical.
Hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia e CPK foram normais.
Na coprocultura isolou-se Campylobacter jejuni , sendo introduzido ciprofloxacina.
Caso 19
Atenção: A questão de número 58 refere-se ao caso abaixo.
Homem de 70 anos com queixa de dor lombar de início há 15 dias, de moderada intensidade, sem
irradiação, que piora com esforço físico e no final do dia e melhora com repouso. Procurou o pronto
socorro há 5 dias, onde realizou radiografia de coluna que tinha apenas “bico de papagaio”, segundo
o médico que o atendeu. Foi receitado AINH sem melhora importante do quadro.
Paciente obeso, com hipertensão arterial controlada com captopril e trabalha com entregas para uma
farmácia de manipulação.
Ao exame: corado, hidratado, cardiopulmonar sem alterações, abdome inocente; sem déficits motores
ou sensitivos de MMII, Lasègue negativo bilateralmente. Dor a palpação de apófises espinhosas das
vértebras da coluna lombar
Trouxe alguns exames solicitados pelo seu cardiologista há 3 meses, que não foram avaliados ainda:
Colesterol total: 178 mg/dL; LDL: 132 mg/dL; HDL: 33 mg/dL; Creatinina:0,98 mg/dL; Na:141 mEq/L;
K:4,2 mEq/L; glicemia:99 mg/dL; PSA total: 29,8 mg/dL (valor normal até 4mg/dL).
QUESTÃO 58. Cite como deve ser a condução a partir desse momento.
Homem de 78 anos, será submetido a enxerto ilíaco–femoral esquerdo por isquemia crítica de
membro inferior esquerdo. Refere dor em repouso em membro inferior esquerdo, com piora
importante ao deambular poucos metros.
Antecedentes: Ex-tabagista 60 anos.maço; hipertensão arterial; hipertrigliceridemia
IAM há 9 meses, sendo feito cateterismo e colocado um stent não farmacológico.
Em uso de: AAS; Clopidogrel; ciprofibrato; verapamil e ramipril
Exames: função renal normal; hemograma normal; eletrólitos normais; radiografia de tórax normal
ECG com área inativa antero-septal; Ecocardiograma: FE:66%, hipocinesia septal e alteração de
relaxamento ventricular
Exame Clínico: PA: 130x88 mmHg; FC: 88bpm; Cianose de pododáctilos e ausência de pulsos em
membro inferior esquerdo
QUESTÃO 59. Cite como deve ser o manejo farmacológico desse paciente no perioperatório.
Este paciente evoluiu no segundo pós operatório com queda da satO2. Exame clínico:
PA: 120x80 mmHg; FC: 96bpm; exame cardíaco e pulmonar sem alteração; abdome bastante
doloroso no local da cicatriz cirúrgica, descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes,
evacuou pela manhã.
Radiografia de tórax sem sinais de congestão ou infecção. Radiografia de abdome normal. ECG sem
alterações com relação ao realizado no pré-operatório.
Hemograma, eletrólitos, uréia e creatinina normais
QUESTÃO 60. Cite três possíveis causas para hipoxemia pós operatória