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“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO 08: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES CAMPESINAS O AFROPERUANAS

Yo……………………………………………………………………..…………….......................................,

identificado(a) con DNI N° ………………………………, en mi condición de:

Presidente, Cacique de la comunidad campesina ……………………..……………………………


(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA)

Representante de (Organización, Federación) ……………………...………………………………


(INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN O FEDERACIÓN)

Representante de la Organización Afroperuana ……………………...……………………………


(INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD AFROPERUANA)

Declaro para efectos de la inscripción y postulación a la Beca …………………………………………. que el


Sr. o Sra. …………………………..…………………………………………………………, identificado con DNI
N° ………………….……. pertenece a:

 La comunidad campesina ………………………………………………… ubicado en el Centro Poblado


………………………, Distrito ..………..…….…………, Provincia …………..…….……., Departamento
…………………………..….,

 A población afroperuana concentrada en ………………………….

Asimismo, declaro que toda la información registrada en el presente documento es veraz, caso contrario
me someto a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General;
así como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura.

Lugar………………….. y fecha __/___/_________

(Firma del presidente o representante)___________________________________

Nombres y Apellidos: ………………………………………..


DNI N°………………………………

Huella dactilar
y/o sello

 Esta constancia deberá ser firmada por la autoridad competente y luego escanearla y cargarla al
Módulo de Inscripción al momento de su inscripción.
 De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para la inscripción u obtención de la beca, procediéndose conforme a lo
establecido en el Artículo 33.3 de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444;
sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el
Código Penal.