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FACULTAD DE CIENCIAS
UNIDAD DE TUTORIA
2. ESTUDIOS:
3. COMPOSICIÓN FAMILIAR:
En los últimos cuatro semanas Ud. Ó algún miembro del hogar presenta algún síntoma o enfermedad (Especifique en el recuadro)
Miembros Esposa Madre Padre Hermano Hijo Estudiante R.A
Infecciosas
Congénitas
Neo-formativas(Cáncer)
Metabólicas (diabetes)
Alergias
Convulsiones(epilepsia)
Discapacidad
( ) Otros/Especifique: __________________________________________________________________________________________________________
4. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:
Trabajas actualmente: (SI) (NO) Si trabajas es: a) Para mantenerte b) Para mantener a otras personas que dependen de ti
¿Qué personas dependen de tu trabajo?
a) Solo tu c) Tu(s) hijo(s)
b) Tus padres d)Otros/especifica……………………………………………………………………………………………………………………………………………..