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PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA
I.DATOS VALORACION

A. ELECCION DEL CASO

1.1. DATOS DE FILIACION

- Nombre y Apellido :
- Historia clínica : 1437538
- Fecha de ingreso : 06/10/2018
- Edad : 7 años
- Sexo : Masculino
- Domicilio : Jr. Constitución 486

1.2. DATOS DE HOSPITALIZACION:

- Servicio : Pediatría I.
- N° de cama : 2111
- Persona Responsable : Ivette Chavez Diaz
- Dx. Medico : Hepatitis A

Observación:

En el servicio de pediatría I del H.N.D.A.C se encuentra Aguilar Chavez Ismael,


escolar de 7 años, despierta, afebril (37 C°), StO2: 97 %, FR: 24 x’, ruidos
cardiacos normales (FC: 75 x’) y a la palpación abdomen blando.

1.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y PERSONALES:

- Neumonía : No EDA : No Hepatitis : No


- TBC : No Asma: No Alergia : No

B. RECOLECCION DE DATOS

1.1. VALORACION SUBJETIVA


Madre refiere: “Hace 7 días mi hijo tenía dolor de cabeza y luego por la noche
empezó hacer fiebre de 39.5°C y al día siguiente empezaron los vómitos
constantes y la diarrea, fue al baño 4 veces y aunque intente darle agua no
toleraba y seguía vomitando por eso lo traje de emergencias al hospital”

1.2. VALORACIÓN OBJETIVA:


Según Dominios

Dominio 1: Promoción de la Salud


12/09/18 Mañana Tarde Noche

F.C 78 x’ 80 x’ 70 x’

F.R 30 x’ 29 x’ 24 x’

T° 36.2 C° 37 C° 36.8 C°

SaO2 97 % 97 % 98 %

Dominio 2: Nutrición
Escolar permanece en su unidad recibiendo alimentación por V.O, mucosas
permeables e hidratadas.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio


Diuresis y defecación normal, ABD globuloso.

Dominio 4: Actividad /Reposo


Sueño normal y ventilación espontanea.

Dominio 5: Percepción/Cognición

Dominio 6: Auto percepción


Pct. se encuentra tranquilo.
Dominio 7: Rol/Relaciones
Vive con sus padres y 3 hermanos.

Dominio 8: Sexualidad
Sin ninguna alteración.

Dominio 9: Afrontamiento /Tolerancia al Estrés


Escolar tranquilo, en compañía de madre.

Dominio 10: Principios Vitales


Madre refiere: “Somos católicos”

Dominio 11: Seguridad/Protección

Enfermedad controlada.

Dominio 12: Confort

1.3. VALORACION CEFALO-CAUDAL

 Tegumentos:

Piel turgente, hidratada con coloración normal, sin presencia de lesiones.

 Cabeza:

Normocéfalo (50.7 cm)

 Ojos:

Ojos simétricos

 Oídos:
Simétricos, con pabellón auricular bien implantado, sin presencia de
secreciones.

 Nariz:

Fosas nasales permeables, sin obstrucción nasal.

 Boca:

Labios sin alteraciones, hidratados, con dientes de leche completos.

 Cuello:

Corto, ganglios normales y sin presencia de abultamientos.

 Sistema respiratorio:

Ventilación espontanea (StO2: 97 % - FR: 80 x’).

 Abdomen :

Globuloso a la palpación.

 Miembros superiores:
Simétricos, sin presencia de polidactilia con uñas cortas, sin cianosis distal.

 Miembros inferiores:

Simétricos, sin presencia de polidactilia, uñas cortas.

 Sistema genito urinario:

Sin presencia de alteraciones y sin presencia de sonda fauller.

1.4. Administración de tratamiento


MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA

Ranitidina 20 mg E.V C/8h

Ibuprofeno 100 mg V.O C /8h

1.5 Exámenes

HEMOGRAMA (04/10/18)

CÉLULAS VALORES

Hemoglobina 13.6

Leucocitos 25.61

Hemates 3 850 000

Hematocrito 29

UROANALISIS (04/10/18)

CÉLULAS VALORES

Color Amarillo

Aspecto Turbio

Densidad 1005
Ph 6

Glucosa No

Acid. Ascórbico No

Cuerpos Cetónicos No

Nitritos No

Proteínas No

Pigmentos Biliares No

Urobilinogeno No

Thevenon No

Urea 14 mg/dl

Creatiina 0.3 mg/dl