FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

¿Qué es una enfermedad cardiovascular?

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un conjunto de trastornos del corazón y de
los vasos sanguíneos. Son un problema de salud pública a causa de su alta prevalencia, siendo
una de las principales causas de muerte en la mayoría de países desarrollados. Se clasifican,
según la OMS, en hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía reumática, cardiopatía
congénita y miocardiopatías
Factores de riesgo
Gracias a muchos estudios, los investigadores han identificado ciertas variables que
desempeñan papeles importantes en las probabilidades de que una persona presente
enfermedades cardiovasculares. Estas variables se conocen como factores de riesgo.
Los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular se pueden clasificar en tradicionales
(es decir, los identificados en el Framingham Heart Study) o nuevos. Los factores de riesgo
también se pueden clasificar en modificables y no modificables.
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
TRADICIONALES O ESTABLECIDOS
NO MODIFICABLES
Edad
La edad es uno de los principales factores de riesgo de coronariopatía, ictus e insuficiencia
cardiaca. Se considera que la edad superior a 45 años en los varones y a 55 años en las mujeres
es un factor de riesgo de coronariopatía, y que cada 10 años de edad aportan un riesgo de
enfermedad coronaria equivalente a la presencia de hipertensión o de diabetes. En general,
los factores de riesgo tradicionales se asocian más estrechamente al riesgo de enfermedad
cardiovascular en los jóvenes que en las personas mayores.
Sexo
Antes de los 60 años de edad, el riesgo de coronariopatía e ictus es 1,5-2 veces mayor en los
varones que en las mujeres. Pero a partir de esa edad el riesgo de coronariopatía y de ictus
aumenta más deprisa en las mujeres que en los varones, y llega a ser equivalente en los dos
sexos a los 80 años de edad. Se cree que esta diferencia en cuanto al sexo en las personas de
menor edad se debe principalmente a las diferencias en las concentraciones de estrógenos y
de otras hormonas sexuales endógenas. Pero en los ensayos clínicos sobre la terapia de
sustitución hormonal en mujeres posmenopáusicas no se ha logrado reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Raza y grupo étnico
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad cardiovascular varían mucho de unos grupos
étnicos a otros. Por ejemplo, la incidencia de ictus y enfermedad cardiovascular en Estados
Unidos es 1,5-2 veces mayor en negros que en blancos, mientras que la incidencia de
coronariopatía es relativamente equivalente en estos grupos. Los asiáticos son menos
proclives a presentar enfermedad coronaria que los negros o los blancos. Estas diferencias en
la incidencia de las enfermedades cardiovasculares entre los diversos grupos étnicos se
atribuyen principalmente a diferencias en los perfiles de los factores de riesgo. Se ha
demostrado en numerosos estudios que los inmigrantes adoptan el riesgo de las enfermedades
cardiovasculares de su nuevo entorno en un plazo de dos generaciones. Por consiguiente,
parece que el tipo de vida y otros factores ambientales influyen más que la procedencia étnica
en el riesgo de enfermedad cardiovascular. También hay diferencias étnicas en la importancia
que se da a los factores de riesgo modificables tradicionales. Puede que la ascendencia
personal, calculada mediante marcadores genéticos, aporte más información para distinguir
las contribuciones genéticas y ambientales a las diferencias étnicas.
Antecedentes familiares
Las coronariopatías prematuras en un familiar de primer grado (<55 años si es varón, <65
años si es mujer o <60 años en ambos sexos) se asocian a un aumento del riesgo de
coronariopatías. Probablemente los antecedentes familiares de coronariopatías forman parte
de la predisposición genética a las enfermedades cardiovasculares o a los factores de riesgo
cardiovasculares, las preferencias sobre el tipo de vida y los factores ambientales.
Factores genéticos
Numerosos polimorfismos de un solo nucleótido se han asociado a factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares o a la incidencia de enfermedades cardiovasculares. No
obstante, hasta ahora la actual puntuación del riesgo genético que se obtiene con 101
polimorfismos de un solo nucleótido no ha logrado mejorar la predicción de la incidencia de
las enfermedades cardiovasculares, después de tener en cuenta los factores de riesgo
tradicionales. No obstante, los polimorfismos de un solo nucleótido se han asociado a
diferencias en la respuesta a determinados antihipertensivos y antiplaquetarios.
MODIFICABLES
Hipertensión
La hipertensión, definida por una presión arterial sistólica/diastólica de 140/90 mmHg o
superior, es el factor de riesgo modificable más prevalente para las coronariopatías, el ictus
y la insuficiencia cardiaca. La hipertensión afecta a un tercio de los adultos estadounidenses.
La presión sistólica predice mejor el riesgo que la diastólica, y cada 20 mmHg de aumento
de la presión sistólica se asocia a una duplicación del riesgo de enfermedad coronaria en
poblaciones de mediana edad- Se ha demostrado en numerosos estudios que el control de la
presión arterial mediante antihipertensivos reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular
cuando se emplean en prevención primaria o secundaria. La adopción de una dieta rica en
potasio, magnesio, calcio, proteínas y fibra puede reducir la presión arterial en un grado
equivalente al que se logra con un antihipertensivo, y la sustitución de las proteínas
adicionales o de las grasas no saturadas logra mejorar la presión arterial y el perfil de lípidos.
Diabetes mellitus I
La diabetes mellitus, que se define por una glucemia en ayunas de 126 mg/dl o superior, una
glucemia sin ayuno o una glucemia 2 horas después de una prueba de tolerancia de la glucosa
por vía oral de 200 mg/dl o superior, o una concentración de hemoglobina A del 6,5%
osuperior.se asocia a una duplicación del riesgo de enfermedad cardiovascular. Se suele
considerar que la diabetes equivale a tener antecedentes de coronariopatía, en lo que respecta
a la predicción del riesgo de presentar episodios de enfermedad coronaria. El control
intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos se ha asociado a una reducción de la
incidencia o de la progresión de la enfermedad microvascular, como la retinopatía o la
nefropatía, pero no necesariamente de la enfermedad macrovascular. En comparación, U
reducción intensa de la presión arterial en personas con diabetes previene la enfermedad
microvascular y la macrovascular.
Dislipemia
La elevación del C-LDL es un factor de riesgo importante, sobre todo para las
coronariopatías. Cada aumento de 1 mg/dl en la concentración de C-LDL se asocia a un
aumento del 1% del riesgo de dichas enfermedades. La reducción de la concentración de C-
HDL y la elevación de la concentración de triglicéridos también se asocian al riesgo de
coronariopatía. Las actuales directrices clínicas para el tratamiento de la hiperlipemia (cap.
213) están basadas principalmente en las concentraciones de C-LDL, pero la concentración
de colesterol no HDL sin ayuno (colesterol total menos C-HDL) y la de colesterol HDL son
suficientes para calcular el riesgo de coronariopatía.
Se ha establecido la eficacia de las estatinas en la reducción de las coronariopatías tanto en
prevención primaria como secundaria. Por el contrario, no se ha demostrado que los farmacos
que aumentan el C-HDL y reducen los triglicéridos específicamente aporten beneficios claros
en la reducción de los episodios cardiovasculares.
Las concentraciones séricas de colesterol total y de triglicéridos son inversamente
proporcionales al riesgo de ictus hemorrágico en muchos estudios, pero no en todos. Las
personas que presentan grandes elevaciones de la presión arterial y muy bajas
concentraciones séricas de colesterol son las que más riesgo corren. En varios estudios se han
notificado asociaciones neutras o débiles de la dislipemia con el ictus hemorrágico. No
obstante, las estatinas reducen la incidencia de ictus.
Tabaquismo
El riesgo de enfermedad cardiovascular es aproximadamente el doble en los fumadores que
en los exfumadores y en las personas que no fuman. El tabaquismo pasivo también se asocia
a un aumento del 30% o más de riesgo de coronariopatía. La prohibición de fumar en lugares
públicos se ha asociado a una reducción del 20% de la incidencia de coronariopatías.
En pacientes con coronariopatía, el riesgo de repetición de episodios coronarios disminuye
sustancialmente al dejar de fumar, y el riesgo de los exfumadores se equipara el de los no
fumadores en un plazo de 3 años. Dejar de fumar se asocia a un aumento de riesgo de
diabetes, debido en parte al aumento de peso. Por eso las personas que intentan dejar de fumar
deben controlarse estrechamente el peso corporal y el metabolismo de la glucosa.
Obesidad
La obesidad se asocia íntimamente a la hipertensión, la dislipemia y la diabetes. Aun teniendo
en cuenta estos factores de riesgo cardiovascular tradicionales, puede que la obesidad prediga
de manera independiente las coronariopatías, el ictus y la insuficiencia cardiaca. Por cada
aumento de índice de masa corporal (IMC) de 5kg/m2 se produce un aumento del riesgo de
mortalidad de origen cardiovascular del 40% en poblaciones de mediana edad. En personas
con obesidad mórbida (IMC ≥ 35 kg/m2), la reducción de peso mediante cirugía bariátrica
puede reducir el riesgo de coronariopatía en más del 50%. En pacientes con coronariopatías
o insuficiencia cardiaca establecidas, el aumento de la adiposidad se asocia paradójicamente
a un mejor pronóstico, debido probablemente a la pérdida de peso que se observa en las
personas con enfermedad grave, sobre todo insuficiencia cardiaca, en quienes también la
mortalidad es mayor. Además, probablemente las personas con insuficiencia cardiaca grave
que son muy obesas fallecen antes que quienes pesan menos. Por eso es probable que los
pacientes con cardiopatías y obesidad tengan grados menos intensos de la enfermedad, lo que
supone una ventaja desde el punto de vista de la supervivencia.
Inactividad física
La inactividad física y el tipo de vida sedentaria se asocian a un aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular. El ejercicio es un añadido importante a la dieta para perder peso
y mantenerse en el peso alcanzado, mejora el metabolismo de los lípidos y de la glucosa, y
reduce la presión arterial. En pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio, la
rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio se asocia a una reducción de la mortalidad, pero
no de la recurrencia del infarto de miocardio.
Insuficiencia o lesión renal
La enfermedad renal crónica), que se define como la reducción persistente del filtrado
glomerular por debajo de 60 ml/minuto/1,73 m2 o lesión renal, que se suele detectar por la
albuminuria, aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. La mortalidad de
origen cardiovascular aumenta exponencialmente según disminuye el filtrado glomerular, y
aumenta de forma lineal con la albuminuria en una escala doble logarítmica. La mortalidad
de origen cardiovascular se multiplica por dos con un filtrado glomerular de 30 a 45
ml/minuto/1,73 m2 o con una albuminuria de más de 100 mg/día, en comparación con los
niveles normales de unos 90 ml/minuto/1,73 m2 y de unos 5 mg/día, respectivamente, con
independencia entre ellos y con respecto a los factores de riesgo tradicionales.
Hipertrofia ventricular izquierda
Habitualmente, la hipertrofia ventricular izquierda representa una lesión de órgano diana
causada por la hipertensión, aunque son muchos los factores que desempeñan un papel en su
desarrollo. La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda mediante el tratamiento
antihipertensivo puede asociarse a resultados mis favorables.
NUEVOS O MENOS ESTABLECIDOS
Situación socioeconómica
La mayor parte de los datos que vinculan la situación socioeconómica, es decir, la posición
social del individuo con respecto a los demás miembros de una sociedad, y las cardiopatías,
proceden de países económicamente desarrollados. En general, la situación socioeconómica
baja se asocia a un aumento del riesgo de cardiopatías. El mecanismo de esta asociación es
multifactorial, quizás mediado por la exposición durante el embarazo y la infancia y por la
falta de oportunidades de formación, con el resultado de conductas insalubres y patrones que
constituyen factores de riesgo. Además, es casi seguro que los problemas para acceder a la
asistencia sanitaria y la mayor exposición a riesgos domésticos y laborales también
desempeñan un papel. Por ejemplo, las características del barrio, como la accesibilidad a
alimentos sanos y la posibilidad de recorrerlo a pie, se asocian a una mayor prevalencia de
obesidad, y la contaminación ambiental predice la incidencia de cardiopatías.
Factores psicológicos
El estrés agudo y crónico, causado por la vida normal o por un desastre natural, se asocia a
un aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares. El estrés agudo o crónico puede
aumentar la presión arterial, alterar el metabolismo de la glucosa o de los lipidos y aumentar
la viscosidad de la sangre.
Inflamación
El aumento de la concentración de marcadores inflamatorios se asocia a un aumento del
riesgo de enfermedades cardiovasculares, lo que concuerda con el concepto de que la
aterosclerosis es un proceso inflamatorio. No hay duda de que la proteína C reactiva, que es
el marcador inflamatorio más estudiado, se asocia a un riesgo futuro de sufrir enfermedades
cardiovasculares, aunque esta asociación queda notablemente atenuada por el ajuste de los
factores de riesgo convencionales. Los genotipos que se asocian a elevación de la
concentración de proteína C reactiva no se asocian al riesgo de sufrir cardiopatías, lo que
indica que la proteína C reactiva en si no es causa de las enfermedades cardiovasculares, pero
se puede utilizar para estratificar el riesgo más allá de los factores de riesgo tradicionales.
Infección
Se ha informado de que las infecciones por microorganismos como Chlamydophila
pneumoniae , Helicobacter pylori, el citomegalovirus , el virus de la hepatitis A y el virus de
la gripe se asocian al riesgo de coronariopatías. No obstante, el tratamiento de estas
infecciones con antibióticos no ha reducido el riesgo. Por el contrario, la vacunación contra
la gripe puede ayudar a evitar la recurrencia de las cardiopatías coronarias, y en la actualidad
se recomienda como prevención secundaria.
Homocisteína
La concentración de homocisteína en sangre se asocia al riesgo de enfermedades
cardiovasculares, pero su reducción con ácido fólico solo o combinado con otras vitaminas
B no es eficaz en la prevención primaria ni en la secundaria.
Alcohol
Se ha observado que la asociación entre el consumo de alcohol (cap. 32) y el riesgo de
padecer cardiopatias coronarias tiene forma dej tanto en la prevención primaria como en la
secundaria; el riesgo es mínimo conim consumo de alcohol leve (<3bebidas por semana) a
moderado (3 a 7 [mujeres] o 14 [varones] por semana). No obstante, el consumo de alcohol
se asocia también a lesiones y a otros desenlaces perjudiciales, como la hipertensión y la
fibiiladón auricular. Por eso no se debe animar a que consuman alcohol a las personas que
no lo hacen.
Factores trombóticos y fibrinolíticos
Diversos factores trombóticos y fibrinoliticos, como el fibrinógeno y el inhibidor del
activador del plasminógeno, se han asociado a la incidencia de las enfermedades
cardiovasculares. Todavía no está claro si esta información mejora la predicción del
pronóstico con respecto al basado sólo en los factores de riesgos tradicionales y, de ser así,
si dichos factores proporcionan objetivos para la prevención.
Predicción del riesgo
Aunque las intervenciones clínicas para prevenir las enfermedades cardiovasculares suelen
actuar sobre factores de riesgo individuales, bs métodos de predicción del riesgo de las
enfermedades cardiovasculares se sirven de información sobre múltiples factores de riesgo,
como la edad, el sexo, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y los lípidos. En Estados
Unidos, el más utilizado de todos ellos es la puntuación del riesgo de Fratningham. En
algunas directrices clínicas se utiliza la probabilidad del individuo de sufrir una
coronariopatía en un plazo de 10 años para tomar decisiones clínicas sobre su tratamiento
con estatinas y con aspirina. Aunque al principio la puntuación del riesgo de Framingham
servía para calcular el riesgo de sufrir coronariopatías, recientemente se ha publicado una
puntuación nueva que predice el riesgo global de sufrir enfermedades cardiovasculares
(coronariopatía, ictus, insuficiencia cardíaca y artropatía periférica)
Nuevos aspectos de los factores de riesgo tradicionales
Por lo general, la predicción del riesgo total y el abordaje de los factores de riesgo
tradicionales en la práctica clínica se basan en las medidas más recientes de los factores de
riesgo o en el promedio de múltiples mediciones en un período de tiempo corto. No obstante,
los cambios a lo largo del tiempo o la persistencia de los niveles anormales de un factor de
riesgo a lo largo del tiempo pueden asociarse a un riesgo futuro independiente de los valores
basales. La asociación de los factores de riesgo tradicionales al riesgo de enfermedades
cardiovasculares suele ser gradual y continua, de forma que cuanto más notables son los
factores de riesgo, mayor es el riesgo; por eso los puntos de corte que definen la elevación
de los factores de riesgo son en cierto modo arbitrarios. En general, la definición de normal
es cada vez más estricta, porque: cada vez está más claro que los niveles «limite» de los
factores de riesgo se asocian a riesgo cardiovascular; la carga asistencial se basa en la
población que presenta menores elevaciones del riesgo, ya que son muchos más que los
presentan niveles muy elevados de riesgo; y las intervenciones son cada vez más seguras y
mis eficaces. Por ejemplo, en la actualidad la diabetes se define por una glucemia en ayunas
de 126mg/dl, y no de 140mg/dL.
NUEVOS BIOMARCADORES DE LESIÓN O ENFERMEDAD SUBCLÍNICA
Los nuevos biomarcadores de enfermedades cardiovasculares subclinicas son la puntuación
del calcio en las coronarias, la concentración de troponina y la concentración del péptido
natriurético. Como quiera que estos biomarcadores están relacionados con procesos
fisiopatológicos en curso, no sorprende que puedan predecir acontecimientos futuros mejor
que los factores de riesgo tradicionales.