07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 107

7 Articulación de la muñeca y la mano (1)

Articulación de la muñeca y la mano

Ángulos del extremo distal del radio ángulo de inclinación radial se calcula entonces por la intersec-
ción entre una perpendicular al eje diafisario del radio y la se-
Ángulo de inclinación radial gunda línea de referencia.

El ángulo de inclinación radial (sinónimo: ángulo de la articu- Ángulo de inclinación radial

lación radial en el plano frontal. Fig. 7.1) se mide en una ra-
diografía de la muñeca (posición neutra) en proyección d.-p. Al Valor normal: 23° (15-35°)
principio se establece como línea de referencia al eje longitudi-
nal del radio. La segunda línea de referencia es la línea de unión
entre la punta del processus styloideus radii (apófisis estiloides
━
DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in
measurement of radial inclination angle and radiocarpiano distance.
del radio) y el límite cubital del radio, el cual se determina a tra- J Hand Surg 1990;16A:399-340.
vés del punto medio entre el límite cortical palmar y dorsal. El

Fig. 7.1a,b Ángulo de inclinación ra-

dial. 1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio. α = Ángulo entre 1 y 2.
A = Límite palmar cubital del radio. 1´ = Perpendicular a 1. a Esquema para la determinación de M.
B = Límite dorsal cubital del radio. 2 = Línea de unión entre el processus b Radiografía en proyección d.-p.
M = Punto medio de la línea de unión A-B. styloideus radii (apófisis estiloides
del radio) y M.
(1)
Conforme a Schmitt R, Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004.

107
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 108
Varianza cubital de Gelbermann
Ángulo de inclinación palmar del radio distal
El ángulo de inclinación palmar del extremo distal del radio (si-
nónimo: ángulo sagital de la articulación del radio. Fig. 7.2) se
evalúa en una radiografía lateral de la muñeca en posición neu-
tra. El ángulo se forma entre una línea de referencia trazada
como tangente al borde ventral y dorsal del radio y la perpen-
dicular al eje longitudinal del radio distal.
Articulación de la muñeca y la mano
Ángulo de inclinación palmar del radio distal
Valor normal: 11° (0-20°)
━
DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error in
measurement of radial inclination angle and radiocarpiano
distance. J Hand Surg 1990;16A:399-340.
Varianza cubital de Gelbermann
La relación longitudinal entre el cúbito y el radio se debe evaluar
sólo en una radiografía d.-p. de la muñeca, ya que se pueden
ocasionar cambios longitudinales relativos del cúbito por movi-
7 mientos de pronación y supinación del antebrazo y, con ello, fal-
sificar la evaluación en otras posiciones de la articulación.
Fig. 7.2 Ángulo de inclinación palmar del radio distal.
1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio.
1´ = Perpendicular a 1.
2 = Tangente al borde ventral y dorsal del radio.
α = Ángulo de inclinación palmar del radio distal.
108
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
La medición de la varianza cubital posibilita la detec-
ción de las variantes cubital (+) o cubital (–) y propor-
ciona una información con respecto a la cuantía de
una inestabilidad postraumática de la articulación ra-
diocubital distal.
Según Gelbermann, la varianza cubital queda definida como la
distancia entre dos perpendiculares al eje longitudinal del radio
(Fig. 7.3). En el lado radial se traza una perpendicular al eje
longitudinal del radio a través del límite cubital del radio. Para
ello se establece el punto medio entre el límite dorsal y palmar
del borde cubital del radio (ver pág. 107). En el lado cubital se
traza una tangente perpendicular al eje longitudinal del radio
a nivel de la superficie articular distal del cúbito.
Varianza cubital
• Valor normal: Diferencia de longitud ≤ 2 mm
• Variante cubital (+): El cúbito sobrepasa distalmente
al radio > 2 mm
• Variante cubital (–): El radio sobrepasa distalmente
al cúbito > 2 mm
━
Kristesen SS, Thomassen E, Christensen F. Ulnar variance determination.
J Hand Surg 1986;11B:255-257.
Arcos del carpo de Gilula
En una disposición regular de los huesos del carpo se pueden
delimitar en una radiografía en proyección d.-p. tres arcos ar-
mónicos, paralelos a lo largo de fila proximal (o primera fila) y
distal (o segunda fila) del carpo (Fig. 7.4). El 1er arco cursa a
lo largo del contorno proximal de la primera fila de los huesos
del carpo, el 2° en el contorno distal de la primera fila y el 3er
arco a lo largo del contorno distal de la segunda fila.
Toda interrupción del contorno de alguno de los arcos
debe considerarse como un signo indicador de una
inestabilidad carpiana.
━
Gilula LA. Carpiano injuries: Analytic approach and case exercise. Am
J Roentgenol 1979;133:503-517.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 109

Arcos del carpo de Gilula

Articulación de la muñeca y la mano

7
Fig. 7.3a,b Varianza cubital de Gelbermann.
1 = Eje longitudinal del radio. M = Punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubital
1’ = Perpendicular a 1 a través de M. del radio.
1’’ = Perpendicular a 1 como tangente a la superficie articular distal a Representación esquemática.
del cúbito. b Radiografía en proyección d.-p.

Fig. 7.4a,b Arcos del carpo de Gilula.

a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

109
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 110

Altura carpiana

Fig.7.5 a-d Ángulos del carpo.

Representación esquemática.
a Ángulo radioescafoideo.
b Ángulo radiolunar.
c Ángulo capitolunar.
d Ángulo escafolunar.
Articulación de la muñeca y la mano

Ángulos del carpo
En una radiografía lateral de la muñeca se evalúa al carpo con
respecto a una alteración de su disposición por medio de los de-
nominados ángulos del carpo, esto es, los ángulos entre los ejes
longitudinales del radio, semilunar, escafoides (navicular) y del
hueso grande (capital) (Fig. 7.5).
anterior y posterior. En el radio distal se establece el centro del
eje diafisario. De forma alternativa se pueden trazar los ejes lon-
gitudinales de los huesos del carpo como líneas de unión por el
centro de las correspondientes superficies articulares proximales
y distales (método axial: Fig. 7.6b). Los ángulos reflejados en
la Tabla 7.1 se evalúan entonces con respecto a la anomalía
posicional.

7
Los ejes longitudinales del carpo se establecen de la
siguiente manera (método tangencial Fig. 7.6a): se traza una
tangente al borde palmar del escafoides. En el semilunar se
━
Larsen CF, Mathisen FK, Lindequist S. Measurements of carpiano bone
angles on lateral wrist radiographs. J Hand Surg 1991;16A:688-
construye una perpendicular a la línea de unión entre su cuerno 693.
Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW et al. Traumatic instability of the
wrist: diagnosis, classification and pathomechanics. J Bone Joint
Surg 1972; 54A: 1612-1632.

Altura carpiana
En el marco de las patologías del carpo se puede instaurar en
su curso evolutivo una disminución de los huesos de su fila pro-
ximal. Esta disminución de la altura puede cuantificarse por
medio de los siguientes índices.

Índice carpiano de Youm

Según Youm, el índice se forma como cociente entre la longitud
del carpo, medida en prolongación hasta el 3er metacarpiano,
Fig. 7.6a,b Determinación del eje longitudinal del radio (R),
y la longitud del 3er metacarpiano (Fig. 7.7).
semilunar (L), escafoides (E) y hueso grande (G).
a Método tangencial. Índice carpiano de Youm
b Método axial.
Valor normal: 0,54 ± 0,03

Tabla 7.1 Valores normales de los ángulos carpianos

Ángulo Valor Límites

━
Youm Y, McMurtry RY, Flatt AE, et al. Kinematics of the wrist: I. An
experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension.
normal (°) normales (°) J Bone Joint Surgery 1978; 60A: 423-431.
Radiolunar 40 –15 hasta +15
Radioescafoideo 45 30-60
Escafolunar 47 30-60
Capitolunar 40 –15 hasta +15

110
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 111

Índice de traslación de Chamay

Articulación de la muñeca y la mano

7
Fig. 7.7a,b Índice de la altura carpiana de Youm.
a = Longitud del 3er metacarpiano. a Representación esquemática.
b = Longitud del total del carpo. b Radiografía en proyección d.-p.
b/a = Índice de altura de Youm.

Índice de altura de Natrass Índice de traslación de Chamay

El índice de Natrass representa el cociente entre la altura del
carpo (a) y la longitud del hueso grande o capital (b) (Fig. 7.8).
Primero se establece el eje longitudinal del 3er metacarpiano,
a partir del cual se mide la altura del carpo como distancia entre
la base del 3er metacarpiano y la superficie de la articulación
distal del radio. La longitud del hueso grande se determina
como una mayor distancia entre la superficie articular proximal
y distal.
Índice de altura de Natrass
Valor normal: a/b = 1,57 ± 0,03
━
Natrass GR, McMurtry R, King G. An alternate method for determination
of the carpiano height ratio. J Bone Joint Surg 1994;76A:88-94.
Un aumento de la desviación del carpo se puede ocasionar en
el marco de enfermedades degenerativas, destructivas inflama-
torias y postraumáticas. Estas anomalías posicionales se
pueden cuantificar mediante el índice de traslación de Chamay
(Fig. 7.9). Para ello se establece primero el centro de la cabeza
del hueso grande. A partir de ahí se mide la distancia hasta una
perpendicular que transcurre a través de la apófisis estiloides
del radio. Entonces se calcula el cociente entre este trayecto y
la longitud del 3er metacarpiano (b).
Índice de traslación de Chamay
Valor normal: a/b = 0,28 ± 0,03
Valores patológicos: a/b > 0,31
━
Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A. Radiolunate arthrodesis. Factors
of stability for the rheumatoid wrist. Annales de Chirurgie de la
Main 1983;2:5-17.

111
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 112

Articulación de la muñeca y la mano Índice de traslación de Chamay

Fig. 7.8a,b Índice de la altura carpiana de Natrass.

1 = Eje diafisario del 3er metacarpiano. a/b = Índice de altura de Natrass.
7 a = Altura del carpo (medida en la prolongación del eje
del 3er metacarpiano).
a Representación esquemática.
b Radiografía en proyección d.-p.
b = Longitud del hueso grande.

Fig. 7.9a,b Índice de traslación de Chamay.

M = Punto medio del hueso grande. a = Distancia de M a 1.
1 = Línea paralela al eje longitudinal del radio a través de la apófisis b = Longitud del 3er metatarsiano.
estiloides del radio. a/b = Índice de traslación de Chama.y
1’ = Perpendicular a 1 a través de M. a Representación esquemática.
b Radiografía en proyección d.-p.

112
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 113

Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield

Inestabilidad carpiana • CID: en las alteraciones de congruencia disociativas está inte-

La inestabilidad carpiana se define como una alteración estruc-
tural de congruencia del carpo con errores de posicionamiento
de los huesos carpianos entre sí, los cuales se presenten ya en
los esfuerzos cotidianos. Debido a que en las inestabilidades car-
pianas los mecanismos patológicos causantes son complejos y
rrumpida la continuidad de la fila proximal del carpo. Además
de las roturas ligamentosas (ligamento escafolunar y lunopi-
ramidal o lunotriquetral) hay que considerar como posibles
causas también a las fracturas del escafoides o seudoartrosis.
• CIND: en las alteraciones de congruencia no disociativas se
encuentra intacta la fila proximal del carpo, pero en compa-

Articulación de la muñeca y la mano

sólo en parte comprendidos, se han elegido diversos puntos de
vista para la realización de una clasificación al respecto. En la
práctica diaria se ha implantado bien la clasificación de Amadio
(ver más adelante), la cual considera a la integridad de la fila
proximal del carpo como un criterio diferencial esencial.
En función del grado de severidad se pueden diferenciar for-
mas estáticas y dinámicas de inestabilidad. Mientras que en la
forma estática la anomalía postural ya existe en reposo, es sólo
en determinados movimientos cuando se instaura la anomalía
postural en la forma dinámica.
Clasificación de la inestabilidad carpiana
de Amadio (completada por Schmitt)
El criterio central de la inestabilidad carpiana en esta clasifica-
ción establecida es la integridad de la fila proximal del carpo,
de modo que se pueden diferenciar inestabilidades disociativas
(CID) y no disociativas (CIND). Ambas alteraciones estructurales
de congruencia, en la mayoría de los casos de presentación cró-
nica, se comparan con las inestabilidades complejas (CIC) y
axiales, en donde se trata de luxaciones o fracturas-luxaciones
(Tabla 7.2):
ración con la fila carpiana distal o en comparación con el an-
tebrazo está completamente rotada o subluxada. El acrónimo
“CIND-PISI” describe la rotación de la totalidad de la fila pro-
ximal del carpo en dirección palmar (en posición flexionada).
En base a ello pueden existir lesiones de los ligamentos ex-
trínsecos o displasias o anomalías posturales de la superficie
articular del radio.
• CIC.
• Alteración estructural de congruencia axial.
━
Amadio PC. Carpiano cinematics and instability: A clinical and
anatomic primer. Clin Anatomy 1991;4:1-12.
Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R.
und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2004;261-284.
Clasificación de la luxación perilunar 7
de Mayfield
En la luxación perilunar se trata de una dislocación entre el
hueso grande y el semilunar. Ya que el carpo está estabilizado
por un sistema ligamentoso complejo, se puede ocasionar una
luxación completa del semilunar sólo al tener lugar lesiones li-
gamentosas muy marcadas.

Tabla 7.2 Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt)

Tipo de inestabilidad Acrónimo Localización Acrónimo

Disociativa CID Escafolunar (SLD) CID-DISI
Lunopiramidal (lunotriquetral) (LTD) CID-PISI
No disociativa CIND Radiocarpiana (RCI) CIND-DISI, CIND-PISI
Mediocarpiana (MCI) CIND-DISI, CIND-PISI
Capitolunar (CLIP) CIND-CLIP
Cubital (UTL) CIND-trans
Compleja CIC Perilunar CIC-DISI, CIC-PISI
Axial Cubital –
Radial –
Combinado radiocubital –

CIC = Carpiano Instability Complex. DISI = Dorsaliflexed Intercalated Segment Instability.

CID = Carpiano Instability. PISI = Palmariflexed Intercalated Segment Instability.
CIND = Carpiano Instability Non Dissociative. trans = Translocation.
CLIP = Capitolunate Inestability Pattern. UTL = Ulnar Translation.

113
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 114

Inestabilidad carpiana

Según Mayfield se consideran cuatro estadios de la luxación

perilunar con lesiones específicas ligamentosas, también suce-
sivamente progresivas, y lesiones acompañantes, en donde la
luxación perilunar en el lado radial comienza con la rotura del
ligamento escafolunar (Fig. 7.10 y Fig. 7.11).

━
M ayfield DK, Johnson RP, Kilkoyne RK. Carpiano dislocations:
Articulación de la muñeca y la mano

pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg

Am 1980;5:226-241.
Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R
und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2004;261-284.

Fig. 7.10 Estadios de la luxación perilunar de Mayfield.

Representación esquemática.

Fig. 7.11 Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield.

114
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 115

Clasificación de la disociación escafolunar

Formas de inestabilidad de la columna

central del carpo
La malposición del semilunar en la columna media del carpo se
denomina según la dirección de la rotación mediante los acró-
nimos “PISI” y “DISI” (ver texto previo, Fig. 7.12). Se evalúa
al carpo con respecto al error de posicionamiento en una radio-

Articulación de la muñeca y la mano

grafía lateral en posición neutra de la muñeca.
• Configuración DISI: la rotación del semilunar hacia dorsal (en
posición de extensión) se denomina malposición DISI cuando
el ángulo radiolunar es > 15°. Ésta es una alteración típica
de la disociación escafolunar.
• Configuración PISI: una malposición PISI está presente en
caso de una rotación del semilunar hacia ventral (en posición
de flexión) cuando el ángulo radiolunar es < – 15°. Esta ano-
malía posicional es mucho más rara que la de DISI y tiene
lugar en las inestabilidades mediocarpianas y en las locali-
zadas en el lado cubital.

Fig. 7.12 Formas de inestabilidad de la columna carpiana cen-

Clasificación de la disociación escafolunar
La disociación escafolunar, en donde subyace una insuficiencia
del lig. escafolunar, es la forma más frecuente de inestabilidad
carpiana. El grado de afectación de la insuficiencia escafolunar
se clasifica según Watson y Black. Esta clasificación fue aumen-
tada en cuatro estadios de artrosis por Schmitt (Tabla 7.3).
Estadio 1
El estadio 1 no se puede diagnosticar de forma fiable por los
métodos de diagnóstico por imagen. El método más seguro
para la demostración de una rotura parcial del ligamento esca-
folunar es la artroscopia. Con menor sensibilidad se pueden re-
presentar las lesiones en la artrografía por RM.
Estadio 2
En el estadio 2 también radiográficamente negativo, en donde
existe una rotura completa del ligamento escafolunar sin gran-
des lesiones adicionales, se pueden realizar, además de la RM,
también exploraciones en esfuerzo o cinematográficas: las ra-
diografías en esfuerzo se pueden llevar a cabo con el puño fuer-
temente cerrado en proyección d.-p. o mientras se aprieta un
objeto (pelota de tenis), también en proyección d.-p. En caso
de una insuficiencia escafolunar aumenta la distancia escafo-
lunar en las radiografías así efectuadas > 3 mm.
En la cinematografía del estadio 2 se puede documentar la
malposición pasajera, de corta duración, durante la exploración
dinámica. Durante la inducción de movimientos en dirección ra-
diocubital se observa en la cinematografía en proyección d.-p.
un aumento del espacio articular escafolunar > 3 mm, mientras
que en la cinematografía lateral tiene lugar una subluxación dor-
sal transitoria por rotación del escafoides y una malposición DISI
del semilunar.
tral.
a Malposición del eje DISI.
b Malposición del eje PISI.
Estadio 3 7
En las radiografías estándar de la muñeca (en proyección d.-p.
y lateral) es posible demostrar en el estadio 3 con rotura com-
pleta del ligamento escafolunar y con extensas lesiones de los
ligamentos extrínsecos unas alteraciones radiológicas caracterís-
ticas. El parámetro más importante en este estadio de inestabi-
lidad es el ángulo escafolunar aumentado. Otras características
son el aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry-Tho-
mas), un ángulo radioescafoideo aumentado mediante flexión
palmar del escafoides y una configuración DISI de la columna
carpiana central por extensión dorsal del semilunar.
Estadio 3 de la disociación escafolunar
• Ángulo escafolunar:
> 60°. Valor normal: 30-60°
• Signo de Terry-Thomas:
Aumento del espacio articular escafolunar > 3 mm
Valor normal: < 2 mm. Valor incierto: 2-3 mm
• Ángulo radioescafoideo:
> 60°. Valor normal: 30-60°
• Configuración DISI de la columna carpiana central:
Ángulo radiolunar > 15°. Valor normal: –15 hasta +15°
El signo de Terry-Thomas es facultativo. Con frecuencia
sólo se demuestra inicialmente el aumento del espacio
articular escafolunar en las radiografías en esfuerzo
o en la proyección de Monheim.

115
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 116

Clasificación de la necrosis del semilunar (Enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross

Tabla 7.3 Clasificación de la disociación escafolunar de Watson y Black (completada por Schmitt)

Estadio Principio de la Anatomía patológica Diagnóstico por la imagen Clínica

clasificación
1 Rotura parcial
Articulación de la muñeca y la mano
Rotura del segmento Informe radiográfico normal Ninguna
escafolunar palmar en la mayoría
Lig. escafolunar dorsal intacto Diagnóstico por artroscopia de los casos

(raras veces al contrario) o artrografía-RM (limitado)

2 Rotura total. Rotura total del ligamento Informe radiográfico normal Fenómeno
Dinámico escafolunar de “click/
Los ligamentos extrínsecos Diagnóstico por artroscopia, atrapamiento”
no están afectados o sólo cinematografía o artrografía-RM o debilidad
en escasa cuantía de empuñadura
en el movimiento
de la muñeca
3 Rotura total Rotura total del ligamento Radiografía convencional: Debilidad
sin artrosis escafolunar • Proyección d.-p.: de empuñadura
Los ligamentos extrínsecos • aumento de la distancia escafolunar y ya dolores
están afectados en cuantía (signo de Terry-Thomas) en reposo.
notoria • Signo del anillo del escafoides Evolución
• Disminución de la longitud del progresiva
escafoides

7 • Proyección lateral:
4 Rotura total
con artrosis
• Artrosis deformante:
radioescafoidea (IVa)
• Se extiende hacia
mediocarpiana (IVb)
• Acaba en colapso carpiano
(“SLAC Wrist”)
• Ángulo radioescafoideo > 60°
• Configuración-DISI
• Ángulo radiocubital > 15°
• Ángulo capital-cubital < –15°
• Ángulo escafolunar > 60°
Como en el estadio 3. Progresiva
Además signos de artrosis: inflamación
• Radioescafoideo (IVa) y limitación
del movimiento
• Mediocarpiana (IVb)
• “SLAC Wrist”
• Disminución de la altura carpiana
(índice de Youm patológico)

Estadio 4 Clasificación de la necrosis

En las zonas sometidas a esfuerzos anómalos tiene lugar en el
curso evolutivo a largo plazo la formación de una artrosis se-
cundaria, la cual constituye el estadio 4. La artrosis comienza
en la región radioescafoidea (estadio 4a) y afecta progresiva-
mente al compartimento mediocarpiano (estadio 4b) debido a
la posición profunda del hueso grande y del hueso ganchoso
en dirección del espacio articular escafolunar aumentado. Bajo
la pérdida de altura de los huesos del carpo se llega finalmente
al colapso carpiano, el denominado “SLAC Wrist”.
━
Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R
und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2. Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2004;261-284.
Watson HK, Black DM. Instabilities of the wrist. Hand Clin 1987;3:103.
del semilunar (enfermedad de
Kienböck) según Lichtmann y Ross
En los últimos años se ha implantado en Alemania la clasificación
de la necrosis del semilunar de Lichtmann y Ross (Fig. 7.13),
la cual ha sustituido a la antigua catalogación empleada de
Decoulx.
La clasificación de Lichtmann y Ross se basa en las radio-
grafías de la muñeca en dos proyecciones. Sin embargo, las in-
formaciones adicionales proporcionadas por otros métodos
aclaratorios (RM y TC con medio de contraste) también tienen
que tenerse en cuenta en la catalogación. En casos con una sin-
tomatología clínica correspondiente y con informe radiográfico
negativo está indicada una RM para el descarte o demostración
de un estadio 1 de necrosis semilunar. En los estadios 2-4b se
deben efectuar de modo complementario a las radiografías ex-

116
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 117

Clasificación de la necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross

Articulación de la muñeca y la mano

7

Fig. 7.13 Clasificación de la necrosis del semilunar de Lichtmann.

117
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 118
Signo metacarpiano
ploraciones de TC de alta resolución, ya que tanto las alteracio-
nes de la estructura ósea como las fracturas o infracciones y los
cambios artrósicos secundarios incipientes se detectan con una
mayor sensibilidad en TC que en las radiografías convenciona-
les, por lo que de esta forma se pueden diagnosticar más tem-
pranamente los estadios 2, 3a y 4.
En los estadios 2-4b se deben realizar como complemento
Articulación de la muñeca y la mano
a las radiografías exploraciones de TC de alta resolución, ya que
la TC muestra una mayor sensibilidad para la demostración
tanto de las alteraciones de la estructura ósea como de las frac-
turas o infracciones, así como para la detección de cambios ar-
trósicos secundarios, de forma que así se puede hacer un diag-
nóstico más temprano los estadios 2, 3a y 4.
• Estadio 1: característico es un edema óseo localizado o di-
fuso. Todavía se observa una estructura trabecular normal. El
diagnóstico es sólo posible por RM.
• Estadio 2: este estadio se caracteriza por los cambios de la
estructura ósea (cambios quísticos y zonas de esclerosis). El
contorno del hueso persiste intacto.
• Estadio 3: el tránsito al estadio 3 se caracteriza por la infrac-
ción del semilunar (típicamente en la circunferencia proxi-
mal). En el curso del estadio 3 se instaura una fragmentación
y un colapso progresivo del hueso.
7 • Estadio 3a: en el estadio 3a se demuestra una fractura,
pero la altura del semilunar y la integridad del carpo están
intactas.
• Estadio 3b: el estadio 3b se caracteriza por el progresivo
colapso del semilunar, a través de lo cual tiene lugar una
disminución de la altura del carpo y la formación de una
inestabilidad carpiana, en donde el escafoides se desplaza
progresivamente en dirección palmar (Signo del anillo) y el
piramidal en dirección cubital.
• Estadio 4: en el estadio 4 existe un colapso completo del se-
milunar o una fragmentación total. Adicionalmente se deli-
mitan ya cambios artrósicos secundarios (osteofitos, dismi-
nución del espacio articular y esclerosis subcondral).
Diferenciación del estadio 3b/estadio 3a
• Índice de altura de Stahl: cociente entre el diámetro
longitudinal y sagital del semilunar. Valor normal:
0,53. Patológico: < 0,5
• Índice de traslación de Chamay (ver pág. 111)
• Índice carpiano de Youm (ver pág. 110)
• Estos índices son patológicos en el estadio 3b
━
Lichtmann DM, Ross G. Revascularization of the lunate in Kienböck´s
disease. In: Gelbermann RH, ed. The wrist. New York: Raven Press;
1994;363-372.
Schmitt R, Krimmer H. Osteonekrosen am Handskelett. In: Schmitt R
und Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2004.
118
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
Clasificación de las lesiones
del complejo cubitocarpiano (TFCC,
complejo del fibrocartílago
triangular) de Palmer
El TFCC, complejo del fibrocartílago triangular, se forma por el dis-
cus triangularis (disco triangular) avascular, localizado central-
mente, y por porciones periféricas bien vascularizadas, entre las
que se cuentan los ligamentos estabilizadores (lig. cubitosemilu-
nar, lig. cubitopiramidal, ligamentos radiocubitales palmar y dor-
sal, lig. colateral cubital), el menisco homólogo y la vaina del
m. extensor carpi ulnaris (extensor cubital del carpo). Las lesiones
degenerativas y traumáticas pueden afectar a todos estos com-
ponentes del complejo del fibrocartílago triangular (TFCC).
La clasificación más propagada es la de las lesiones del
TFCC de Palmer. En esta clasificación se tiene en cuenta la etio-
logía de las lesiones (traumáticas en comparación con las de-
generativas) y el grado de vascularización de las estructuras
afectadas (avascularizado en comparación con vascularizado).
Debido a que las lesiones en la zona periférica vascularizada
del complejo muestran una buena tendencia curativa, mientras
que ésta es mala en las lesiones de la región central avascular,
constituye el grado de vascularización un factor esencial para
el planteamiento terapéutico (Fig. 7.14).
La RM y la RM-artrografía son los métodos de diagnóstico por
imagen de elección para la exploración del TFCC. Mientras que las
lesiones del discus ulcocarpalis (disco cubitocarpiano) se pueden
diagnosticar mejor mediante RM-artrografía (exploración de dos
compartimentos con punción de las articulaciones radiocarpianas
y radiocubital distal), se detectan las lesiones periféricas del TFCC
con mayor sensibilidad en las imágenes de RM tras la aplicación
intravenosa de medio de contraste en función de la captación del
tejido de reparación fibrovascular. Con algo menor sensibilidad en
comparación con la RM-artrografía se pueden delimitar las lesio-
nes discales en la RM convencional, mejor en las secuencias de
densidad protónica con saturación grasa.
━
Palmer AK. Triangular fibrocartilage lesions: A classification. J Hand
Surg 1989;14A:594-606.
Signo metacarpiano
El signo metacarpiano (positivo) (Fig. 7.15) describe el acorta-
miento relativo del 4° y 5° metacarpiano en comparación con
el 3° y se considera como un indicio de una alteración del cre-
cimiento metacarpiano.
Para la determinación del signo metacarpiano en la radio-
grafía d.-p. se traza una tangente al borde exterior del 4° y 5°
metacarpiano. Cuando esta tangente pasa distalmente, por en-
cima, del 3er metacarpiano se trata de un informe normal
(signo metacarpiano negativo). Si, por el contrario, la tangente
pasa por el borde de la cabeza del 3er metacarpiano, se consi-
dera entonces una situación límite entre la normalidad y lo pa-
tológico. Un acortamiento relativo de los metacarpianos existe
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 119

Clasificación de las lesiones del complejo cubitocarpiano (TFCC) de Palmer

Articulación de la muñeca y la mano

7

Fig. 7.14 Clasificación de las lesiones del complejo TFCC de Palmer.

119
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 120
Clasificación de las lesiones de las poleas anulares
Articulación de la muñeca y la mano
7 (y es patológico) cuando la cabeza del 3er metacarpiano está
cortada por la línea (signo positivo tangencial).
Tras la primera descripción se consideró inicialmente al
signo metacarpiano positivo como típico para diversas
enfermedades endocrinas (enanismo hipofisario, disge-
nesia gonadal, seudohipoparatiroidismo y seudoseudo-
hipoparatiroidismo). En la actualidad se ha demostrado
que esta característica también puede suceder en otros
grupos de pacientes sin alteraciones endocrinas, así
como presentarse con una prevalencia relativamente
alta en la población normal. Por ello, aunque el signo
positivo metacarpiano cursa con frecuencia en enfer-
medades con un desarrollo retrasado, este signo se
considera como inespecífico para el diagnóstico de una
anomalía del crecimiento.
Clasificación de las lesiones de las
poleas anulares (ligamento
transversal anular de los dedos)
Las vainas de los tendones de los músculos flexores están re-
forzadas por tejido conjuntivo (ligamentos o poleas anulares y
cruciformes) en la lado palmar, directamente ajustado al hueso
(Fig. 7.16). Se diferencian 5 poleas anulares (A1-A5) y 3
débiles poleas cruciformes (C1-C3). La polea anular A2 tiene
una gran importancia para la trasmisión de la fuerza al hueso,
seguida de las poleas o ligamentos anulares transversales A3 y
A4. Las poleas A1 y A5, así como las cruciformes, tienen un
papel secundario en la estabilización de las vainas de los ten-
dones flexores en el lado inferior de las falanges.
120
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
Fig. 7.15a-c Tangente metacar-
piana. Representación esquemática.
a Signo metacarpiano negativo
(normal).
b Signo metacarpiano positivo
(patológico). El signo
metacarpiano positivo se
considera como un indicio
de una alteración del desarrollo
metacarpiano.
c Situación límite
(¿normal o patológico?).
Fig. 7.16 Poleas anulares (liga-
mento transversal anular) A1-A5.
Representación esquemática.
FDP = Tendón del m. flexor digital
profundo.
FDS = Tendón del m. flexor digital
superficial.
La ecografía dinámica y la RM son los métodos de diagnós-
tico por imagen apropiados para el diagnóstico fiable de las po-
leas anulares.
Diagnóstico ecográfico de las lesiones
de las poleas anulares según Klauser
Las lesiones de las poleas anulares se pueden diagnosticar de
forma sensitiva por medio de una exploración ecográfica diná-
mica (dedo en posición neutra y en flexión forzada) (Fig. 7.17).
La exploración se realiza con un transductor de alta resolución
(12-14 MHz). El transductor se coloca en dirección longitudinal
en el lado palmar del dedo lesionado y entonces se mide la dis-
tancia falange-tendón a nivel de la poleas o ligamentos trans-
versales anulares relevantes A2 (A3) y A4. Las mediciones se
llevan a cabo en posición neutra y en flexión forzada al intentar
el paciente flexionar el dedo contra la oposición del explorador
mediante el transductor. En una lesión de la polea anular tiene
lugar el denominado “efecto del tendón arqueado”, esto es, la
vaina tendinosa se estira, separándose del hueso debido al es-
fuerzo de tensión. En posición neutra se considera una
distancia falange-tendón > 1 mm como sospechosa y a partir
de un determinado aumento de la extensión en posición neutra
se considera esto como un signo indicador de una rotura de la
polea o del ligamento anular transversal. Las roturas aisladas
de la polea A3 son raras. Cuando se mide una distancia pato-
lógica en la polea A2 se debe también realizar una medición
en la región A3 para poder diagnosticar roturas ligamentosas
en el segmento 2. Cuando la distancia falange-tendón en la
polea A2 o A3 es > 5 mm hay que suponer entonces que existe
una rotura de ambas poleas o ligamentos anulares transversa-
les. Los correspondientes valores límite quedan reflejados en la
Tabla 7.4.
07-Articulación de la muñeca y la mano:Maquetación 1 04/06/13 12:35 Página 121
Fig. 7.17a,b Exploración ecográfica dinámica de las poleas o ligamentos anulares transversales.
a Posición neutra.
Tabla 7.4 Diagnóstico ecográfico de las lesiones de las poleas anulares
Localización de la polea Distancia falange-tendón
o ligamento anular en posición neutra
transversal
A2 ≥ 1 mm Sospecha de rotura
A2 y A3 ≥ 1 mm Sospecha de rotura
A4 ≥ 1 mm Sospecha de rotura
━
Klauser A, Frauscher F, Bodner G, et al. Finfer pullery injuries in extreme
rock climbers: depiction with dynamic US. Radiology 2002; 222:
755-761.
Diagnóstico de las lesiones de las poleas
anulares en RM
En las imágenes de alta resolución de RM no pueden
representarse de forma fehaciente las poleas anulares
debido a que son muy finas y a que con frecuencia no
se pueden distinguir de los tendones flexores también
con señal hipointensa.
Como en la ecografía, un aumento de la distancia falange-ten-
dón en las imágenes de RM es considerado como un importante
signo indirecto de una rotura de la polea o del ligamento anular
transversal y, de forma análoga a la ecografía, es posible una di-
ferenciación exacta cuando la exploración se efectúa en posición
flexionada. En posición neutra se considera una distancia falan-
ge-tendón ≥ 1 mm por encima de la placa anular como pará-
metro indicador de una lesión del correspondiente ligamento
Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.
Diagnóstico de las lesiones de las poleas anulares en RM
Articulación de la muñeca y la mano
b Posición en flexión forzada.
Distancia falange-tendón
en posición de flexión forzada
< 3 mm Rotura incompleta 7
> 3 mm Rotura completa
< 5 mm Rotura incompleta
> 5 mm Rotura completa
< 2,5 mm Rotura incompleta
> 2,5 mm Rotura completa
anular transversal. A partir de la extensión longitudinal del de-
nominado efecto del “tendón arqueado” en posición flexionada
del dedo pueden diferenciarse más las lesiones en RM: mientras
que en una rotura incompleta de la polea anular A2 la distancia
falange-tendón aumentada no supera la base de la falange pro-
ximal, esta región se encuentra afectada en caso de una rotura
completa. La rotura afecta también a la totalidad del segmento
ligamentario A2. En una rotura de la polea anular A2 y A3 el
aumento de la distancia falange-tendón alcanza también a la ar-
ticulación interfalángica proximal. Existe una rotura de la polea
anular A4 cuando la distancia falange-tendón aumentada en la
correspondiente región se observa también en la falange media.
De forma alternativa o para apoyar el diagnóstico se pueden
tomar en consideración los valores límite (distancia falange-
tendón en posición de flexión forzada), tal y como se ha descrito
en la ecografía.
━
Gabl M, Rangger C, Luz M, et al. Disruption of the finger flexor Pulley
system in elite rock climbers. Am J Sports Med 1998;26:651-655.
Klauser A, Frauscher F, Hochholzer T, et al. Diagnostik von Überlas-
tungsschäden bei Sportkletterern. Radiologe 2002;42:788-798.
121