Modelo 33-36-02 Pág.

1 de 1
MINISTERIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS POR EL
PÚBLICA Mes
Farmacia
PROFESIONAL SANITARIO
Año
Unidad que reporta: Provincia: Municipio:

PACIENTE:
Nombre y apellidos:

Edad: Sexo: Color de la piel: Peso

F M (kg):

Nombre del que reporta: Médico Lic. Farmacia Téc. Farmacia Lic. Enfermería

Enfermera Estomatólogo Otro

TRATAMIENTO
Medicamentos tomados hasta 3 meses antes de la Vía de
Lote Dosis diaria Inicio Fin Motivo de Prescripción
RAM. Marcar con una cruz los sospechosos administración
Día Mes Año Día Mes Año

Fabricante: Patologías que presenta el paciente:

Requirió ingreso o
Fecha de Atención de Puso en peligro
Fecha de inicio prolongó su estadía
REACCIONES. Enumérense por separado término urgencia su vida
hospitalaria

Día Mes Año Día Mes Año SI NO SI NO SI NO

DESENLACE SI NO

Recuperado ¿Se ha suspendido la medicación? Fecha de notificación:

No recuperado ¿Ha mejorado al suspenderla?

Recuperado con secuela ¿Se administró nuevamente este medicamento?

Mortal ¿Si se administró nuevamente, hubo recurrencia de síntomas? Día Mes Año
Observaciones adicionales: