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Handbuch diagnostische Radiologie

Herausgeber:
Jürgen Freyschmidt, Bremen
St. Feuerbach (Hrsg.)

Handbuch
diagnostische Radiologie

Gastrointestinales
System

Mit Beiträgen von:


G. Antes, W. Bautz, H.-J. Brambs, St. Feuerbach, T. Fischer,
W. Golder, Ch. Hannig, H. Helmberger, B. Kammer, M. Persigehl, J. Pullwitt,
K. Schlottmann, M. Strotzer, M. Völk, A. Wuttge-Hannig

Mit 805 Abbildungen in 1327 Einzeldarstellungen

123
Professor Dr. med. Stefan Feuerbach ISBN 978-3-540-41418-6
Universitätsklinikum Regensburg Springer Berlin Heidelberg New York
Institut für Röntgendiagnostik
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21/3180 YL – 5 4 3 2 1 0
Gedruckt auf säurefreiem Papier
Vorwort

Eine fortlaufende Optimierung der bildlichen Darstellung krankhafter Organver-


änderungen erfordert ein sich ständig verbreiterndes medizinisches Wissen.

Ein Handbuch ist der Definition nach ein zusam- Untersuchungsstrategien erfordern (z. B. mit Hilfe
menfassendes, in der Regel mehrbändiges Werk über der Projektionsradiographie, CT, MRT, Ultraschall,
eine Wissenschaft oder ein spezielles wissenschaft- ggf. Szintigraphie).
liches Gebiet. Kann ein solches Werk noch Bestand In den jeweiligen Hauptkapiteln findet sich zu-
haben in einer Zeit, in der sich wissenschaftliche nächst eine Darstellung der Normalanatomie und
Erkenntnisse mit nahezu unvorstellbarer Geschwin- ihrer wesentlichen Varianten – bezogen auf die ein-
digkeit entwickeln und wandeln? zelnen Darstellungsmodalitäten; dann folgt ein Ka-
Die Herausgeber und Autoren dieses Handbuchs pitel über die systematische Bildanalyse. Die Kapitel
bejahen diese Frage; sie halten es geradezu für not- über die einzelnen Krankheitsentitäten (Fehlbildun-
wendig, eine fundierte Standortbestimmung über gen, traumatische und entzündliche Veränderungen,
die diagnostische Radiologie in einem Rahmen ab- Tumoren und sonstige Störungen) sind einheitlich
zugeben, der für die praktischen Belange dieses – nach folgenden Themen aufgebaut:
neben der klinischen Pathologie – wichtigsten
diagnostischen Schlüsselfachs prinzipiell einen – pathologisch-anatomische Grundlagen
Wertbestand von etwa 8–10 Jahren besitzen soll. (zum Verständnis der radiologischen Befunde),
Dieser Zeitraum bezieht sich selbstverständlich nur – klinische Symptomatik,
auf die einzelnen Bände, deren jeweiliges Erscheinen – charakteristische radiologische Symptome
sich zwar durch die verschiedensten Umstände seit und ihre Differentialdiagnose.
dem Start des Gesamtprojektes verzögert hat, die – Jedes Kapitel schließt mit Empfehlungen zur
sich aber zum Zeitpunkt ihrer Fertigstellung jeweils Untersuchungsstrategie und zusammenfassenden
auf dem aktuellen Erkenntnisstand befanden bzw. Merksätzen.
befinden. Bei der Erstellung der einzelnen organbe-
zogenen Bände wurde bedacht, dass sich im oben an- Der rote Faden, der sich durch das gesamte Werk
gegebenen Zeitraum zwar untersuchungstechnische zieht, ist die synoptische Betrachtungsweise von klini-
Modalitäten, wie z. B. Sequenzen in der MRT, durch- schen und mit Hilfe der Radiologie erkennbaren pa-
aus ändern werden, dass aber das Prinzip der Dar- thologisch-anatomischen und funktionellen Verän-
stellungsmöglichkeiten von krankhaften Verände- derungen. Eine dem Patienten nützliche Diagnostik
rungen bestimmter Organe oder Organsysteme weit- kann im Übrigen nur aus der Fusion von technischer
gehend unverändert bleibt; denn die den Krankhei- Entwicklung und einem angepassten medizinischen
ten zugrunde liegenden pathologischanatomischen Wissen um das Wesen und die Vielfalt von Krankhei-
Veränderungen selbst ändern sich ja kaum! ten gelingen.
Die rasche Entwicklung und den Wandel von ätio- Frau Dr. U. Heilmann vom Springer-Verlag danken
logischen, pathogenetischen und therapeutischen wir für die Anregung zu diesem Handbuchprojekt.
Erkenntnissen kann und muss man in wissen- Ein ganz besonderer Dank gilt Frau D. Mennecke-
schaftlichen Zeitschriften und ggf. aktuellen Mono- Bühler, ohne deren gekonntes Management dieses
graphien verfolgen; doch wird man das Neue nur neunbändige Werk sicherlich nicht zum Abschluss
dann verstehen und nutzen können, wenn man durch gekommen wäre.
einen soliden Wissensfundus darauf vorbereitet ist.
Dazu soll dieses Handbuch mit seinem besonderen Im Frühjahr 2007
Konzept der Wissensvermittlung beitragen. Es orien-
tiert sich an Organen oder Organsystemen mit ihren Für die Herausgeber und Autoren
Erkrankungen, die jeweils bestimmte radiologische J. Freyschmidt, Bremen
Vorwort

Für die Diagnostik der Erkrankungen abdomineller fahren zur Vermeidung einer aufwändigen Stufen-
Organe stehen eine Vielzahl von Untersuchungstech- diagnostik wann der Vorzug zu geben ist. Gleichzei-
niken wie für kaum eine andere anatomische Region tig gilt es zu berücksichtigen, dass keinesfalls alle
zur Verfügung. Endoskopische Verfahren, die gleich- Methoden stets und ubiquitär verfügbar sind und
zeitig eine Biopsie oder therapeutische Maßnahmen eine diagnostische Strategie deshalb auch vom
ermöglichen, haben in den letzten 30 Jahren die klas- „Machbaren“ abhängt.
sischen radiologischen Verfahren wie Röntgenunter- Allen Autoren war es daher ein Anliegen, nicht nur
suchung des Magens im Doppelkontrast, Magen- die modernen diagnostischen Verfahren darzustel-
Darm-Passage oder den Kolonkontrasteinlauf nahe- len, sondern – soweit dies sinnvoll erschien – auch
zu komplett verdrängt. auf die „klassischen“ Verfahren einzugehen. Dies ent-
Um die Dünndarmdiagnostik konkurrieren die spricht zum einen den Gegebenheiten der täglichen
klassische Sellink-Technik, das Magnetresonanz- Praxis, zum anderen aber auch unserem Anspruch,
(MR-) Enteroklysma und zunehmend auch die Kap- dass es sich bei einem Handbuch (auch) um ein
selendoskopie.Andererseits verlieren bewährte endo- Nachschlagewerk handeln soll. Aus diesem Grund
skopische Techniken wie die endoskopische retro- werden auch „Raritäten“ berücksichtigt, die Priorität
grade Cholangiopankreatographie (ERCP) gegenüber wurde aber auf die häufigen und damit wichtigsten
der Magnetresonanzcholangiographie (MRC) und Erkrankungen gelegt.
der Magnetresonanzcholangiopankreatographie in Die ausreichende Berücksichtigung herkömm-
diagnostischer Hinsicht erheblich an Bedeutung. licher, klassischer Techniken und die korrekte Ein-
Die klassische Angiographie erhält in der Dia- schätzung moderner diagnostischer Verfahren im
gnostik von Embolien und Blutungen zunehmend Vergleich zu konkurrierenden Techniken wie der
Konkurrenz durch die CT- und MR-Angiographie, Endoskopie stellte für die Autoren eine Herausforde-
andererseits haben sich die therapeutisch-interven- rung dar, zumal die angewandten Untersuchungs-
tionellen Techniken zur Embolisation erheblich ver- strategien durch die Verfügbarkeit der jeweiligen
bessert. Methode vor Ort entscheidend beeinflusst werden.
Für die Diagnostik der parenchymatösen Organe Die Autoren hoffen, dieser Aufgabe dennoch weitge-
(Leber, Milz und Pankreas) stehen mit Ultraschall, hend gerecht geworden zu sein, und wünschen,
Computertomographie und Magnetresonanztomo- dass dieses Buch durch praxisnahe, pragmatische
graphie gleich drei leistungsfähige Schnittbildver- Empfehlungen und die Gewichtung der Krankheits-
fahren zur Verfügung. Alle diese Techniken sind ei- bilder zur Entscheidungsfindung in der täglichen
nem kontinuierlichen und rasanten technischen Praxis beiträgt.
Fortschritt unterworfen. Sie besitzen Vor-, aber auch
Nachteile, sodass es kaum möglich erscheint, all- Mai 2007
gemeinverbindliche Richtlinien für jedes Organ und Für die Autoren
jede Verdachtsdiagnose zu liefern, welchem Ver- Professor Dr. med. Stefan Feuerbach, Regensburg
Inhalt

1 Abdomen 3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 39


W. Bautz 3.3.1 Kontrastmittel 41
1.1 Das Zwerchfell und seine Lücken 1 3.3.2 Praktische Anwendung
1.2 Die abdominellen Drainagewege und Standardprojektionen
und Recessus 5 beim Pharyngoösophagogramm 44
1.3 Radiologische Diagnostik des Abdomens 7 3.3.3 Fremdkörperdetektion 45
Literatur 9 3.3.4 Radiologische Untersuchungstechnik
bei Aspiration, Perforation
2 Akutes Abdomen oder ösophagotrachealen Fisteln 45
W. Bautz 3.4 Fehlbildungen 46
2.1 Definition 11 3.4.1 Pharyngeale Malformationen 46
2.2 Differenzialdiagnose 12 3.4.2 Ösophageale Malformationen 51
2.3 Anamese, Symptome 3.5 Traumatische Veränderungen 54
und klinische Untersuchung 12 3.5.1 Ösophagusperforation 54
2.3.1 Anamnese 12 3.5.2 Fremdkörper 55
2.3.2 Leitsymptome 12 3.5.3 Boerhaave-Syndrom 55
2.3.3 Klinische Untersuchung 13 3.6 Entzündliche Erkrankungen 56
2.4 Radiologische Diagnostik 14 3.6.1 Refluxösophagitis 56
2.4.1 Röntgenaufnahmen des Abdomens 14 3.6.2 Andere Ursachen für entzündliche
2.4.2 Durchleuchtungsuntersuchungen 15 Ösophaguserkrankungen 66
2.4.3 Sonographie 15 3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx
2.4.4 Computertomographie 16 und Ösophagus 70
2.4.5 Diagnostische Empfehlungen 16 3.7.1 Primäre Motilitätsstörungen
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen des Pharynx und des Ösophagus 70
beim akuten Abdomen 17 3.7.2 Sekundäre Motilitätsstörungen
2.5.1 Pathologische Gasansammlungen des Pharynx und des Ösophagus 76
und Spiegel 17 3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen
Literatur 25 des Pharynx und des Ösophagus 78
3.8.1 Formen der Aspiration 82
3 Erkrankungen des Ösophagus 3.8.2 Neurologisch bedingte Dysfunktionen
Ch. Hannig, A. Wuttge-Hannig des Pharynx und Ösophagus
3.1 Anatomie 28 ohne Aspiration 91
3.1.1 Mundhöhle 28 3.9 Divertikel des Pharynx
3.1.2 Pharynx 28 und des Ösophagus 97
3.1.3 Oberer Ösophagussphinkter 30 3.9.1 Pharyngeale Divertikel 97
3.1.4 Ösophagus 30 3.9.2 Ösophageale Divertikel 103
3.1.5 Unterer Ösophagussphinkter 33 3.10 Tumoren 106
3.1.6 Röntgenanatomie 35 3.10.1 Benigne Tumoren des Pharynx
3.2 Physiologie des Pharynx und des Ösophagus 106
und des Ösophagus 37 3.10.2 Maligne Pharynxtumoren 108
3.10.3 Maligne Ösophagustumoren 113
3.10.4 Posttherapeutische Veränderungen 123
Literatur 136
X Inhalt

4 Magen und Duodenum 4.5 Weitere Erkrankungen 185


W. Golder 4.5.1 Bestrahlungsfolgen 185
4.1 Angeborene 4.5.2 Magenwandemphysem 185
und anlagebedingte Erkrankungen 140 4.5.3 Fremdkörper 186
4.1.1 Größen-, Form- und Lageanomalien 140 4.5.4 Magen und Duodenum
4.1.2 Divertikel 143 bei Systemerkrankungen 186
4.1.3 Hypertrophische Pylorusstenose 143 4.5.5 Morbus Ménétrier
4.1.4 Duodenalatresie 145 (Eiweißverlust-Gastropathie) 187
4.1.5 Aortomesenteriale Kompression 4.5.6 Volvulus 188
des Duodenums 146 4.5.7 Invagination, Intussuszeption 189
4.1.6 Pancreas anulare 146 Literatur 189
4.1.7 Paraduodenale Hernie 147
4.1.8 Pancreas aberrans 147 5 Dünndarm
4.1.9 Transpylorischer Schleimhautprolaps 148 G. Antes
Literatur 148 5.1 Allgemeiner Teil 192
4.2 Entzündungen, Geschwüre 5.1.1 Untersuchungstechniken 192
und Gefäßerkrankungen 149 5.1.2 Anatomie 196
4.2.1 Chemische Gastritis 149 5.1.3 Radiologische Normalbefunde
4.2.2 Gastritis phlegmonosa 149 und Variationen 196
4.2.3 Spezifische Gastritis 149 5.1.4 Grundmuster
4.2.4 Erosion 151 und Differenzialdiagnose 197
4.2.5 Ulcus ventriculi 151 Literatur 200
4.2.6 Ulcus duodeni 153 5.2 Fehlbildungen 201
4.2.7 Gastroduodenale Blutung 154 5.2.1 Rotations- und Fixationsstörungen 201
Literatur 155 5.2.2 Kongenitale (mesokolische)
4.3 Tumoren 156 innere Hernien 204
4.3.1 Gutartige epitheliale Tumoren 5.2.3 Darmduplikaturen 205
des Magens 156 5.2.4 Divertikel 206
4.3.2 Magenkarzinom 157 5.2.5 Segmentale Dilatation 209
4.3.3 Maligne Lymphome des Magens 163 Literatur 210
4.3.4 Endokrine Tumoren des Magens 165 5.3 Obstruktionen 210
4.3.5 Mesenchymale Tumoren des Magens 165 Literatur 219
4.3.6 Tumoren des Duodenums 166 5.4 Entzündliche Darmerkrankungen 219
4.3.7 Metastasen in Magen und Duodenum 169 5.4.1 Morbus Crohn 219
4.3.8 Magen und Duodenum bei Tumoren 5.4.2 Infektionen 226
der Nachbarorgane 170 5.4.3 Parasiten und Würmer 228
Literatur 171 5.4.4 Gastrointestinale Manifestationen
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktions- bei Aids 230
wandel von Magen und Duodenum 173 5.4.5 Gastrointestinale Entzündungen
4.4.1 Komplikationen chirurgischer Eingriffe nach Knochenmarktransplantationen 231
an Magen und Duodenum 174 5.4.6 Dünndarmulkus 232
4.4.2 Komplikationen endoskopischer Eingriffe 5.4.7 Back-wash-Ileitis 232
an Magen und Duodenum 177 5.4.8 Eosinophile Gastroenteritis 232
4.4.3 Folgen plastischer 5.4.9 Morbus Whipple 233
und rekonstruktiver Eingriffe 177 5.4.10 Lymphfollikuläre Hyperplasie
4.4.4 Folgen palliativer Eingriffe 179 und unspezifische Ileitis terminalis 233
4.4.5 Folgen ablativer Eingriffe 180 5.4.11 Retraktile Mesenteritis 234
4.4.6 Postoperative Rezidiv- Literatur 235
und Pseudoläsionen 183
Literatur 185
Inhalt XI

5.5 Dünndarmtumoren 236 6.4 Gefäßerkrankungen des Kolons 309


5.5.1 Adenokarzinom 238 6.4.1 Akute und chronische untere
5.5.2 Karzinoid gastrointestinale Blutung im Kolon 309
(neuroendokrine Tumoren) 240 6.4.2 Mesenteriale Ischämie 311
5.5.3 Nichtepitheliale Tumoren 242 Literatur 317
5.5.4 Lymphome 244 6.5 Tumoren 318
5.5.5 Sekundäre Dünndarmtumoren 248 6.5.1 Adenome und hyperplastische
5.5.6 Tumorähnliche Läsionen 249 Polypen 318
5.5.7 Aids-assoziierte Neoplasien 250 6.5.2 Maligne Tumoren des Dickdarms 324
Literatur 251 6.5.3 Benigne und maligne nichtepitheliale
5.6 Andere Erkrankungen 253 Tumoren 331
5.6.1 Vaskuläre Erkrankungen 253 6.5.4 Kaposi-Sarkom 335
5.6.2 Malabsorption 259 6.5.5 Metastasen 335
5.6.3 Bakterielle Überbesiedelung 262 Literatur 336
5.6.4 Kurzdarmsyndrom 262 6.6 Andere Erkrankungen des Kolons 340
5.6.5 Intestinale Lymphangiektasie und intesti- 6.6.1 Endometriose 340
nales Eiweißverlustsyndrom 263 6.6.2 Amyloidose 341
5.6.6 Zollinger-Ellison-Syndrom 264 6.6.3 Sklerodermie 341
5.6.7 Motilitätsstörungen 265 6.6.4 Lupus erythematodes 341
Literatur 270 6.6.5 Pneumatosis coli 342
6.6.6 Lymphatische Hyperplasie 343
6 Erkrankungen des Dickdarms 6.6.7 Divertikelkrankheit 343
M. Persigehl, St. Feuerbach 6.6.8 Reizkolon 349
6.1 Fehlbildungen, Form- 6.6.9 Vaskuläre Erkrankungen 349
und Lageanomalien, Hernien 273 Literatur 350
6.1.1 Formanomalien 274 6.7 Besondere Erkrankungen der Appendix 352
6.1.2 Lageanomalien 276 6.7.1 Appendizitis 352
6.1.3 Volvulus 279 6.7.2 Perityphlitischer Abszess 354
6.1.4 Invagination (Intussuszeption) 281 6.7.3 Mukozele 354
6.1.5 Hernien 282 Literatur 355
6.1.6 Verlagerung von Dickdarmanteilen 6.8 Funktionelle cine-MRT
durch nichtkolische Prozesse 285 des Beckenbodens 356
Literatur 286 T. Fischer
6.2 Traumatische Veränderungen 287 6.8.1 Einleitung 356
6.2.1 Stumpfes Bauchtrauma 287 6.8.2 Historische Entwicklung
6.2.2 Scharfes (penetrierendes) und Vergleich konventioneller
Bauchtrauma 288 röntgenologischer Verfahren
6.2.3 Iatrogene Läsionen des Dickdarms 289 mit der funktionellen cine-MRT 357
6.2.4 Bestrahlungsfolgen 292 6.8.3 Technische Durchführung 357
6.2.5 Verätzungen 292 6.8.4 Bildanalyse 361
Literatur 292 6.8.5 Typische Befunde 366
6.3 Entzündliche Veränderungen 293 6.8.6 Indikationen 369
6.3.1 Colitis ulcerosa 294 Literatur 370
6.3.2 Morbus Crohn 298
6.3.3 Pseudomembranöse Kolitis 299 7 Erkrankungen von Leber und Gallenwegen
6.3.4 Strahlenkolitis 300 H. Helmberger, B. Kammer
6.3.5 Bakterielle Kolitis 301 7.1 Spezielle Untersuchungstechniken 374
6.3.6 Pilzinfektionen 303 7.1.1 Spezielle Untersuchungstechniken
6.3.7 Virale Infektionen 303 für die Leber 374
6.3.8 Parasitäre Infektionen 304 7.1.2 Spezielle Untersuchungstechniken
Literatur 306 für die Gallenblase
und die Gallenwege 379
Literatur zu Abschn. 7.1 384
XII Inhalt

7.2 Fehlbildungen 385 8.1.9 Magnetresonanztomographie 622


7.2.1 Embryologie und Anatomie 385 8.1.10 Magnetresonanzcholangio-
Literatur zu Abschn. 7.2.1 393 pankreatographie (MRCP) 624
7.2.2 Fehlbildungen der Leber 394 8.1.11 Magnetresonanzangiographie 626
Literatur zu Abschn. 7.2.2 403 8.1.12 Methodenvergleich 626
7.2.3 Fehlbildungen der Gallenblase 8.2 Anatomie und Funktion 627
und der Gallenwege 404 8.2.1 Pankreasparenchym 627
Literatur zu Abschn. 7.2.3 424 8.2.2 Pankreasgang und Gallengang 628
7.2.4 Fehlbildungen der Gefäße von Leber, 8.2.3 Gefäßversorgung 629
Gallenblase und Gallenwegen 424 8.2.4 Nervenversorgung 629
Literatur zu Abschn. 7.2.4 435 8.3 Normvarianten, Entwicklungsanomalien und
7.3 Traumatische Veränderungen 436 angeborene Erkrankungen des Pankreas 629
7.3.1 Traumatische Veränderungen 8.3.1 Entwicklungsanomalien 629
der Leber 436 8.3.2 Angeborene Pankreaserkrankungen 634
Literatur zu Abschn. 7.3.1 443 8.4 Entzündliche Pankreaserkrankungen 636
7.3.2 Traumatische Veränderungen 8.4.1 Akute Pankreatitis 636
der Gallenblase und der Gallenwege 443 8.4.2 Chronische Pankreatitis 644
Literatur zu Abschn. 7.3.2 447 8.5 Pankreastumoren 656
7.3.3 Komplikationen nach Leber- 8.5.1 Solide exokrine Pankreastumoren 656
und Gallenwegstraumen 448 8.5.2 Zystische Pankreastumoren 667
Literatur zu Abschn. 7.3.3 452 8.5.3 Endokrine Pankreastumoren 675
7.4 Entzündliche Erkrankungen 453 8.6 Verletzungen des Pankreas 681
7.4.1 Entzündliche Erkrankungen der Leber 453 8.7 Pankreastransplantation 683
Literatur zu Abschn. 7.4.1 470 Literatur 684
7.4.2 Entzündliche Erkrankungen
der Gallenblase und der Gallenwege 471 9 Erkrankungen der Milz
Literatur zu Abschn. 7.4.2 507 M. Völk, K. Schlottmann, M. Strotzer
7.5 Tumoren 508 9.1 Fehlbildungen 689
7.5.1 Tumoren der Leber 508 9.1.1 Embryologie 689
Literatur zu Abschn. 7.5.1 554 9.1.2 Normvarianten in Lage und Form 690
7.5.2 Tumoren der Gallenblase 9.1.3 Kongenitale Zysten 690
und der Gallenwege 556 9.2 Traumatische Milzläsionen 691
Literatur zu Abschn. 7.5.2 578 9.3 Entzündliche Erkrankungen 692
7.6 Andere Erkrankungen 579 9.3.1 Bakterielle Abszesse 692
7.6.1 Diffuse Erkrankungen der Leber 579 9.3.2 Mykotische Abszesse 693
Literatur zu Abschn. 7.6.1 605 9.3.3 Tuberkulose 694
7.6.2 Transplantationsradiologie 607 9.3.4 Echinokokkose 694
Literatur zu Abschn. 7.6.2 614 9.3.5 Pneumocystis-carinii-Infektion 695
9.3.6 Histoplasmose 696
8 Erkrankungen des Pankreas 9.4 Tumoren 696
H.-J. Brambs 9.4.1 Benigne Tumoren 696
8.1 Bildgebende Diagnostik 617 9.4.2 Maligne Milztumoren 698
8.1.1 Abdomenübersicht 9.5 Hämatologische Erkrankungen 701
und Thoraxaufnahmen 617 9.5.1 Myeloische Leukämie 701
8.1.2 Magen-Darm-Passage 9.5.2 Sichelzellenanämie 701
und hypotone Duodenographie 618 9.5.3 Thalassämie 701
8.1.3 Angiographie 618 9.5.4 Paroxysmale nächtliche
8.1.4 Endoskopische retrograde Cholangio- Hämoglobinurie 702
pankreatographie (ERCP) 618 9.5.5 Polycytaemia vera 702
8.1.5 Ultraschall 619 9.5.6 Idiopathische thrombozytopenische
8.1.6 Endoskopischer Ultraschall (EUS) 620 Purpura 702
8.1.7 Intraduktaler Ultraschall 621 9.5.7 Osteomyelofibrose 702
8.1.8 Spiral-Computertomographie 621
Inhalt XIII

9.6 Milzbeteiligung bei systemischen 10.2 Nekrose 724


Erkrankungen 702 10.2.1 Segmentaler Infarkt
9.6.1 Milzbeteiligung bei rheumatologischen des Omentum majus 724
Systemerkrankungen 703 10.2.2 Appendicitis epiploica 726
9.6.2 Milzbeteiligung bei Speicher- Literatur 727
krankheiten 703 10.3 Tumoren und tumorähnliche
9.6.3 Sarkoidose 705 Veränderungen 728
9.7 Andere Erkrankungen 706 10.3.1 Peritonealkarzinose 728
9.7.1 Milzinfarkt 706 10.3.2 Pseudomyxoma peritonei 730
9.7.2 Splenose 707 10.3.3 Malignes Lymphom 731
9.7.3 Entzündlicher Pseudotumor 709 10.3.4 Malignes Mesotheliom 732
9.8 Diagnostisches und interventionelles 10.3.5 Mesenteriale und omentale Zysten 733
Vorgehen bei inzidentellen 10.3.6 Liposarkom 735
oder unklaren Milzläsionen 709 10.3.7 Leiomyosarkom 736
Literatur 711 10.3.8 Aggressive Fibromatose 739
10.3.9 Sklerosierende Mesenteritis 740
10 Originäre Erkrankungen des Peritoneums Literatur 744
J.H. Pullwitt, J. Freyschmidt
Literatur 718 Sachverzeichnis 747
10.1 Entzündliche Erkrankungen 719
10.1.1 Bakterielle Peritonitis 719
10.1.2 Sterile Peritonitis 722
10.1.3 Folgen entzündlicher Peritoneal-
erkrankungen – Peritonitis adhaesiva,
Verwachsungsbauch 723
Literatur 724
Autorenverzeichnis

Antes, Günther, Dr. med. Hannig, Christian, Prof. Dr. med.


Chefarzt, Abteilung für Radiologie Institut für Röntgendiagnostik
Klinikum Kempten-Oberallgäu gGmbH Klinikum rechts der Isar, TU München
Robert-Weixler-Straße 50 Ismaninger Straße 22
87439 Kempten 81675 München

Bautz, Werner, Prof. Dr. med. Helmberger, Hermann, Prof. Dr. med.
Radiologisches Institut Zentrum für Radiologie
Universität Erlangen-Nürnberg und Nuklearmedizin Nymphenburg
Maximiliansplatz 1 Klinikum Dritter Orden
91054 Erlangen Menzinger Straße 44
80638 München
Brambs, Hans-Jürgen, Prof. Dr. med.
Klinik für diagnostische und Kammer, Birgit, Dr. med.
interventionelle Radiologie Pädiatrische Radiologie
Universitätsklinikum Ulm Dr. von Haunersches Kinderspital
Steinhövelstraße 9 Ludwig-Maximilians-Universität München
89075 Ulm Lindwurmstraße 4
80337 München
Feuerbach, Stefan, Prof. Dr. med.
Institut für Röntgendiagnostik Persigehl, M., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Institut für diagnostische Radiologie
Franz-Josef-Strauss-Allee 11 Klinikum Rosenheim
93042 Regensburg Pettenkoferstraße 10
83022 Rosenheim
Fischer, Tanja, Dr. med.
Institut für Klinische Radiologie Pullwitt, Jens
Innenstadt, Klinikum der Universität München Radiologische Klinik
Marchioninistraße 15 Zentralkrankenhaus
81377 München St.-Jürgen-Straße
28205 Bremen
Golder, Werner, Prof. Dr. med.
Association d’Imagerie Médicale Schlottmann, Klaus, Priv.-Doz. Dr. med.
65, rue R. Poincaré Klinik für Innere Medizin I
10000 Troyes, Frankreich Klinikum der Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
XVI Autorenverzeichnis

Strotzer, Michael, Prof. Dr. med. Wuttge-Hannig, Anita, Dott.


Abteilung Radiologie Radiologie – Strahlentherapie – Nuklearmedizin
Krankenhaus Hohe Warte Karlsplatz 3–5
Hohe Warte 8 80335 München
95445 Bayreuth

Völk, Markus, Priv.-Doz. Dr. med.


Abteilung VIII (Radiologie)
Bundeswehrkrankenhaus
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm
Abdomen 1
W. Bautz

1.1 Das Zwerchfell und seine Lücken 1 Das Zwerchfell ist reich an Lymphgefäßen, man
1.2 Die abdominellen Drainagewege und Recessus 5 unterscheidet ein subperitoneales und ein subpleura-
1.3 Radiologische Diagnostik des Abdomens 7 les Netz. Durch den Druckgradienten zwischen Tho-
Literatur 9 rax und Abdomen ist der Lymphstrom in die Brust-
höhle begünstigt. So kann eine subphrenische Ent-
zündung relativ leicht eine sympathische Pleuritis
auslösen.
Zwerchfellhernien kommen beim Erwachsenen
1.1
am häufigsten im Bereich des Hiatus oesophagei vor
Das Zwerchfell und seine Lücken
(Hiatushernien, Abb. 1.2 a, b). Prädisponierend für
die Entwicklung von Hernien sind auch die oben
Das Zwerchfell (Diaphragma) trennt anatomisch den genannten muskelschwachen Stellen im Zwerchfell
Thorax- vom Abdominalraum und unterstützt funk- (Abb. 1.3):
tionell die Atmung und den Blutstrom zum Herzen.
1. dorsal am lumbokostalen Dreieck das Bochdalek-
Es ist eine kuppelartig in den Thoraxraum aufstei-
Dreieck (Bochdalek-Hernie, Abb. 1.4 a–c) und
gende Muskel-Sehnen-Platte, die an den lumbalen
2. die Parasternalhernien: rechts ventral zwischen
Wirbelkörpern, den Rippen und dem Sternum inse-
der Pars sternalis und der Pars costalis des Dia-
riert. Das Zwerchfell besteht beidseits aus 3 Muskel-
phragma die Morgagni-Spalte (Morgagni-Her-
partien (Pars lumbalis, Pars costalis und Pars sterna-
nie), links die Larrey-Spalte (Larrey-Hernie).
lis), die in der Sehnenplatte des Centrum tendineum
verankert sind (Abb. 1.1). Die sternokostalen und die lumbokostalen Hernien
Die Pars lumbalis entspringt mit 2 lang ausgezoge- sind sehr selten und beim Erwachsenen von geringer
nen Muskelsträngen rechts und links an der Lenden- Bedeutung.
wirbelsäule in Höhe von L2 bis L3. Lateral bilden Traumatische Hernien nach Verletzungen des
beidseits 2 Sehnenbögen die Quadratus- und die Zwerchfells entstehen ein- oder zweizeitig bei 5–10%
Psoasarkade für den Durchtritt der gleichnamigen der Abdominaltraumen. Meist kommt es zu einem
Muskeln. Im Zwerchfell befinden sich Öffnungen Prolaps von Baucheingeweiden in den Thoraxraum
für den Durchtritt der Speiseröhre (Hiatus oeso- (Abb. 1.5 a, b), wobei die linke Seite wesentlich häufi-
phageus), der Aorta (Hiatus aorticus) und der V. cava ger betroffen ist als die rechte (Verhältnis 3:1). Termi-
(Foramen v. cavae) sowie für Nerven und den Ductus nologisch handelt es sich nicht um eine echte Hernie,
thoracicus. Die Pars costalis des Zwerchfells inseriert da der Bruchsack fehlt.
ringsum an der unteren Thoraxapertur alternierend
mit den Ursprungszacken des M. transversus ab- 왔 Als Relaxatio diaphragmatica be-
Definition
dominis. Zwischen der Pars lumbalis und der Pars zeichnet man einen umschriebenen
costalis besteht häufig ein muskelfreies Dreieck, das Kontraktilitätsverlust des Zwerchfells mit konsekuti-
Trigonum lumbocostale (so genanntes Bochdalek- ver Überdehnung und paradoxer Atembeweglichkeit
Dreieck). Die Pars sternalis des Zwerchfells ent- des betroffenen Abschnitts.
springt vom Sternum und ist durch das schmale,
bindegewebige Trigonum sternocostale von der Pars Die Relaxatio diaphragmatica kann angeboren (De-
costalis getrennt. fektbildung) oder erworben (Phrenikusschädigung)
sein.
2 Kapitel 1 Abdomen

Abb. 1.1. Diaphragma. Ansicht von abdominal


1.1 Das Zwerchfell und seine Lücken 3

a b

Abb. 1.2 a, b. Große Hiatushernie. Gesamter Magen intrathorakal. Man erkennt im Retrokardialraum 2 Gas-Flüssigkeits-Spiegel

Abb. 1.3. Zwerchfellbruchpforten. Ansicht von abdominal


4 Kapitel 1 Abdomen

Abb. 1.4 a–c. Große Bochdalek-Hernie rechts. a, b Auf den


Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Ebenen erkennt man eine
homogene, scharf begrenzte kugelige Raumforderung dorsal
im rechten kostophrenischen Winkel. Der Befund ist ge-
genüber dem Zwerchfell nicht begrenzbar. c Die CT zeigt eine
Bochdalek-Hernie mit thorakal verlagertem Fettgewebe ohne
Organinhalt. Nebenbefunde: axiale Hiatushernie (b, c), Zu-
stand nach Herzschrittmacherimplantation

Abb. 1.5 a, b. Traumatische Zwerchfellhernie rechts. a In der


Röntgenaufnahme des Thorax p.-a. erkennt man Gasblasen
unter der „hochstehenden rechten Zwerchfellkuppel“. b Die CT
des Thorax und Abdomens zeigt in der frontalen Bildrekon-
struktion, dass es sich bei dem Befund um eine Zwerchfellrup-
tur nach einem anamnestisch bekannten stumpfen Bauchtrau-
c ma handelt. Die rechte Kolonflexur und Dünndarm sind in den
Thoraxraum prolabiert, die Leber ist orthotop
1.2 Die abdominellen Drainagewege und Recessus 5

Recessus:
Diaphragma Rec. subphrenicus
Vv. hepaticae
Rec. sup.
Cardia
V. cava inferior Bursa omentalis

Nebenniere
Rec. splenicus
Lig. hepatoduodenale
Niere
Pancreas
Rec. duodenalis sup.

Rec. duodenalis inf.


Radix mesocoli
transversus
Duodenum Sulcus paracolicus

Radix mesenterii

Recc. iliocaecales
sup. et inf.
Rec. intersigmoideus

Rec. retrocaecalis
Rectum

Abb. 1.6. Mesenteriale Wurzeln und Recessus an der dorsalen Bauchwand

1.2 Durch die komplexe Embryonalentwicklung bil-


Die abdominellen Drainagewege und Recessus den sich unter Beteiligung der Leber, der Milz und
des Gastrointestinaltrakts Spalträume bzw. Kompar-
Die komplizierte Anatomie des Abdomens entsteht timente der Peritonealhöhle aus (Abb. 1.6). Eine Zir-
in der Embryonalentwicklung durch Drehung der kulation von Peritonealflüssigkeit zwischen allen
Nabelschleife und Verklebung bestimmter Peritone- Räumen ist generell möglich, dennoch lassen sich be-
alduplikaturen mit der hinteren Bauchwand, wie im vorzugte Verbindungswege identifizieren (Abb. 1.7),
Bereich des Colon ascendens und Colon descendens. welche die typischen intraabdominellen Ausbrei-
Benachbart der Grenzen dieser Verklebungsflächen tungswege von Infektionen und anderen Krankhei-
entsteht die Radix mesenterii (von der Flexura duo- ten erklären.
denojejunalis links paravertebral in Höhe L2 bis zum Das Mesocolon transversum trennt einen supra-
Ileozökalwinkel) und die Radix mesocoli transversi von einem inframesokolischen Raum. Eine weitere
(von der rechten Kolonflexur bis zur linken Kolon- Unterteilung erfolgt durch Mesenterien und Liga-
flexur/Lig. phrenicocolicum). mente: Zwischen Diaphragma und Leber finden sich
Bleibt die Verklebung des Peritoneums z. B. im Be- die Recessus subphrenici, kapillare Spalten beidseits
reich des Colon ascendens unvollständig, so resul- des Lig. falciforme. Sowohl der rechte als auch der
tiert ein Colon mobile (teilweise intraperitoneal gele- linke Recessus subphrenicus sind nach ventral und
genes Colon ascendens). Ist die Verklebung über- lateral offen und stehen mit den parakolischen Rin-
schießend, so kann das gesamte Zökum einschließ- nen in Verbindung.
lich des terminalen lleum retroperitoneal liegen
(Caecum fixum).
6 Kapitel 1 Abdomen

Oberbauch und Becken dar (Meyers 1970). Dies ist


ein Grund, warum sich Oberbauchabszesse rechts
häufiger als links finden.
Beidseits der Radix mesenterii des Dünndarms
existieren Peritonealtaschen, die mesenteriokolischen
Spalten, die oberhalb der Flexura duodenojejunalis
in Verbindung stehen und nach kranial vom Meso-
colon transversum begrenzt werden. Nach kaudal
geht der linke mesenteriokolische Spalt in die Peri-
tonealnischen des kleinen Beckens über. Die hier
vorhandene Peritonealflüssigkeit wird in das kleine
Becken drainiert. Prozesse im rechten mesenterioko-
lischen Raum bleiben lokalisiert.
Die Flüssigkeit der Bursa omentalis (aus dem
Mesogastrium dorsale entstandene größte Bauchfell-
tasche hinter dem Magen) kann über das Foramen
epiploicum in den rechten subphrenischen Raum
drainiert werden.
Durch die Drehung der Nabelschleife mit der Ver-
lagerung zunächst intraperitonealer Darmabschnitte
nach retroperitoneal bilden sich in der Nachbar-
schaft von Mesenterialgefäßen und an den Über-
gangsstellen zwischen intra- und sekundär retroperi-
tonealen Darmabschnitten auch kleinere Recessus
(Mesenterialnischen). Sie spielen einerseits in der
lokalen Infektionsentwicklung (lokale Peritonitis)
Abb. 1.7. Ausbreitungswege intraabdomineller Abszesse: Ent- andererseits für die Entstehung so genannter innerer
lang der parakolischen Rinnen (a und b) in den Morrison- Hernien mit der Gefahr der Inkarzeration intraperi-
Pouch und die subphrenischen Räume (c und d). Von a und
b sowie dem linken mesenterokolischen Raum (f) bestehen tonealer Organe eine wichtige Rolle.
Verbindungswege in das kleine Becken. Prozesse im rechten Neben den schon genannten Recessus gibt es eine
mesenterokolischen Raum (e) bleiben meist dort lokalisiert. Vielzahl weiterer, die in der folgenden Übersicht auf-
Verbindung zwischen dem subhepatischen Raum (g) und der geführt sind.
Bursa omentalis. (Mod. nach Rauber u. Kobsch 1988)

Wichtige Recessus
∑ Morrisons Pouch (Recessus subphrenicus dexter inferior bzw.
왔 Als parakolische Rinne bezeichnet Recessus hepatorenalis): Spalt zwischen der Rückseite des
Definition Lig. triangulare dextrum, der Leberrückseite rechts und dem
man rechts die Mulde zwischen late-
raler Bauchwand und dem Colon ascendens und Peritoneum parietale im dorsalen Teil der rechten Zwerch-
Zökum, links zwischen lateraler Bauchwand und fellkuppel. Er führt nach links in Richtung Foramen epiploi-
dem Colon descendens. cum.
∑ Recessus subphrenicus sinister inferior (Recessus hepatogas-
tricus):Spalt zwischen der Rückseite des Lig.triangulare sinis-
Die linke parakolische Rinne ist eine direkte Verbin- trum, der Facies diaphragmatica, des linken Leberlappens,
dung zwischen dem Becken und dem linken sub- dem Lig. splenorenale und dem Magenfundus.
phrenischen Raum (Recessus subphrenicus sinister), ∑ Recessus duodenalis superior: zwischen der kranialen Kontur
wobei aber die Flüssigkeitsbewegung kranial durch der Flexura duodenojejunalis und hinter der von der
das Lig. phrenicocolicum behindert wird. V. mesenterica inferior aufgeworfenen Peritonealfalte. Mög-
Flüssigkeit in der rechten parakolischen Rinne licher Bruchsack für obere Dünndarmschlingen. Diese so
wird nach kranial in den rechten subphrenischen genannte Treitz-Hernie ist mit 53% die häufigste innere
Raum drainiert. Ursache hierfür ist der kaudokranial Hernie (Hansmann u. Morton 1939).
abfallende intraabdominale Druck in Verbindung ∑ Recessus duodenalis inferior: hinter der inkonstant vorhan-
mit der Zwerchfellbewegung. Erst bei massiver Kon- denen duodenomesokolischen Plica duodenalis inferior,
tamination, z. B. nach Ulkusperforation, kann es auch von links der Flexura duodenojejunalis nach kaudal und
zu einer kraniokaudalen Flüssigkeitsbewegung in rechts.
∑ Recessus paracolici: unregelmäßig lateral von Colon ascen-
den Douglas-Raum kommen. Die rechte parakolische
dens und descendens.
Rinne stellt die wichtigste Verbindung zwischen
1.3 Radiologische Diagnostik des Abdomens 7

Im Ileozökalbereich können folgende Recessus einer hochge-


schlagenen Appendix als Lager dienen:
∑ Recessus ileocaecalis superior und inferior (oberer und unte-
rer Ileozökalwinkel) sowie der
∑ Recessus retrocaecalis.
Die Recessus ileocaecalis sind nach der Treitz-Hernie der zweit-
häufigste Ort für Innere Hernien (13%).
∑ Recessus intersigmoideus: Zwischen der Wurzel des Meso-
colon sigmoideum und dem Peritoneum parietale über dem
linken M. psoas major.
∑ Recessus rectouterinus (Excavatio rectouterina, Douglas-
Raum): zwischen der Dorsalseite des Uterus und der Ventral-
seite des Rektum; entspricht beim Mann dem
∑ Recessus rectovesicalis.

Merke !Zusammenfassend finden sich die


wichtigsten Ausbreitungswege (vgl.
Abb. 1.7) von Abszessen entlang der parakolischen
Rinnen bis in die subphrenischen Räume und den
Morrison-Pouch. Prozesse im rechten mesenterioko-
lischen Raum bleiben meist lokal, während der linke
mesenteriokolische Raum in das Becken drainiert
(Douglas-Raum bzw. Recessus recto-vesicalis). Sub-
hepatisch besteht eine Ausbreitungsmöglichkeit vor
allem zwischen Morrison-Pouch und der Bursa
Abb. 1.8. Röntgenaufnahme des Abdomens (Abdomenüber-
omantalis. Von allen intraabdominalen Abszessbil- sicht oder Abdomenleeraufnahme) im Liegen. Rechts ist der
dungen ist die subphrenische bzw. subhepatische Weichteilschatten der Leber mit dem Leberunterpol und im
Lokalisation am häufigsten. linken Oberbauch die Milz erkennbar, Psoasränder (), Au-
ßenkonturen der Nieren (), Gas im Kolonrahmen (C) und
Magen mit Darstellung des Magenfaltenreliefs (M), Flanken-
schatten (FS)
1.3
Radiologische Diagnostik des Abdomens

Für die radiologische Diagnostik abdomineller Er- Auf den Röntgenaufnahmen werden Organe und
krankungen wird nahezu das gesamte Spektrum der Weichteilstrukturen nur bei ausreichender Fettum-
bildgebenden Verfahren eingesetzt, wobei die Schnitt- mantelung (großer Kontrast) und günstigem Strah-
bilddiagnostik eine überragende Bedeutung erlangt lengang (möglichst tangential) abgrenzbar. Fast im-
hat. Hinsichtlich der Indikationen zu den jeweiligen mer erkennt man das Fett in den Flanken (so genann-
Verfahren, der Untersuchungstechniken und der ter Flankenschatten), die Spitze des rechten Leber-
radiologischen Normalanatomie wird auf die spe- lappens, die Psoasaußenkontur, gefüllte Harnblase,
ziellen Kapitel dieses Buches verwiesen. Nieren, den Uterus und den Milzunterpol. Gas findet
An dieser Stelle sollen die Röntgenaufnahmen des sich regelmäßig im Magen, manchmal in geringen
Abdomens (so genannte Abdomenübersichtsaufnah- Mengen auch im Duodenum (Bulbus duodeni) und
men oder Abdomenleeraufnahmen) näher beschrie- nahezu immer im Kolon und Rektum.
ben werden. Bei älteren Menschen finden sich häufig Arterien-
Auf der normalen Röntgenaufnahme des Abdo- wandverkalkungen, besonders im Bereich der Aorta
mens erkennt man, am besten auf der Aufnahme in und ihrer Beckenaufzweigung und der A. lienalis
Rückenlage (Abb. 1.8), neben dem Skelett die Weich- (s. auch Kap. 2, Tabelle 2.4).
teilschatten der parenchymatösen Organe, evtl. Ver- Die Röntgenaufnahmen des Abdomens können
kalkungen und die Gasverteilung im Gastrointesti- evtl. in Zusammenschau mit den Röntgenaufnahmen
naltrakt. Die Röntgenaufnahmen des Abdomens im des Thorax Hinweise auf jene Normvarianten ge-
horizontalen Strahlengang (in Linksseitenlage oder ben, die differenzialdiagnostisch besonders bei der
im Stehen) dienen vor allem dem Nachweis von Gas- Abklärung des akuten Abdomens von Bedeutung
Flüssigkeits-Spiegel bei einem Ileus oder ein Pneu- sein können, wie Chilaiditi-Syndrom und Situs inve-
moperitoneum („freie Luft“) bei gastrointestinalen rus.
Perforationen.
8 Kapitel 1 Abdomen

Abb. 1.10. Dextrokardie bei Situs inversus

In der Regel handelt es sich um einen Zufalls-


befund (Gas im Kolon subphrenisch rechts) auf der
Röntgenaufnahme des Abdomens oder des Thorax
(Abb. 1.9 a, b). Das suphrenische Gas lässt sich meis-
tens eindeutig als intraintestinal lokalisieren und
darf nicht mit „freier Luft“ verwechselt werden.

왔 Unter dem Begriff Situs inversus tota-


Definition
lis versteht man eine spiegelverkehrte
Anordnung aller Organe des Abdomens und des
Thorax (Abb. 1.10) infolge einer Störung der fetalen
Darmdrehung in Grad und Richtung (Non- bzw.
b Malrotation).

Abb. 1.9. Chilaiditi-Syndrom. Interposition der rechten Ko- Häufiger als ein Situs inversus totalis ist der Situs
lonflexur zwischen Zwerchell und Leber. Zustand nach Aorten- inversus partialis.
klappenersatz
왔 Bei einem Situs inversus partialis sind
Definition
nur die Thoraxorgane (Dextrokardie)
oder die Abdominalorgane fehlpositioniert.

왔 Als Chilaiditi-Syndrom wird eine Auf der Abdomenübersichtsaufnahme bzw. der


Definition
Lageanomalie der rechten Kolon- Thoraxaufnahme geben die Herzachse, der Aorten-
flexur bezeichnet, die zwischen Zwerchfell und Leber verlauf und die Luft im Magen (Magenblase) Hin-
interponiert ist und gelegentlich Symptome (Ober- weise, ob der Situs inversus total oder partiell ist. Der
bauchschmerzen und Völlegefühl) hervorrufen kann, Situs inversus partialis ist häufig mit Herzfehlern
aber sonst keinen Krankheitswert besitzt. assoziiert.
1.3 Radiologische Diagnostik des Abdomens 9

CAVE ! Um eine Appendizitis nicht zu über-


sehen, muss bei Schmerzen im linken
Literatur
Unterbauch auch an die Möglichkeit eines Situs Hansmann GH, Morton SA (1939) Intraabdominal hernia.
inversus gedacht werden. Report of a case and review of the literature. Arch Surg 39:
973–986
Krolak C, Rock C, Reiser M (2003) Interventionelle Verfah-
Der Situs inversus tritt bei etwa der Hälfte der Men- ren bei entzündlichen Darmerkrankungen. Radiologe 43:
schen mit Kartagener-Syndrom („ziliäre Dyskinesie“, 59–65
Trias aus Situs inversus, Bronchiektasen und Sinu- Loeweneck H, Feifel G (2004) Bauch. In: Lanz T v, Wachsmuth
sitis) auf. W (Hrsg) Praktische Anatomie, Bd 6, Sonderauflage.
Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo
Meyers MA (1970) The spread and localization of acute
intraperitoneal effusion. Radiology 95: 547–554
Rauber A, Kobsch F (1988) Anatomie des Menschen, Bd 2.
Innere Organe. Thieme, Stuttgart New York
Rohen JW (2000) Topographische Anatomie, 10. Aufl. Schat-
tauer, Stuttgart New York
Swart B, Köster R (1990) Abdomen Übersichtsaufnahme.
In: Frommhold W (Hrsg) Schinz Radiologische Diagnostik,
Bd III/1. Thieme, Stuttgart New York, S 99–170
Akutes Abdomen 2
W. Bautz

2.1 Definition 11 dominal pain“) und hat sich im deutschen Sprach-


2.2 Differenzialdiagnose 12 raum erst in den 1950er Jahren durchsetzen können
2.3 Anamese, Symptome (Dick 1952).
und klinische Untersuchung 12 Die Kardinalsymptome, die den Gebrauch des
2.3.1 Anamnese 12 Begriffes akutes Abdomen rechtfertigen, sind (Ma-
2.3.2 Leitsymptome 12
2.3.3 Klinische Untersuchung 13 rincek 2002; Reng u. Langgartner 2003):
2.4 Radiologische Diagnostik 14 ∑ abdomineller Schmerz, akut auftretend,
2.4.1 Röntgenaufnahmen des Abdomens 14 ∑ Bauchdeckenspannung („Abwehrspannung“),
2.4.2 Durchleuchtungsuntersuchungen 15
2.4.3 Sonographie 15 ∑ Störung der Darmperistaltik (fehlende Peristaltik
2.4.4 Computertomographie 16 bis Hyperperistaltik), evtl. mit Meteorismus
2.4.5 Diagnostische Empfehlungen 16 (Trommelbauch), Übelkeit und Erbrechen,
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen ∑ Kreislaufstörungen bis hin zur Schocksymptoma-
beim akuten Abdomen 17 tik.
2.5.1 Pathologische Gasansammlungen und Spiegel 17
Literatur 25 In der Praxis wird jedes Auftreten von akuten Bauch-
schmerzen – oft irrtümlich – mit dem Begriff des
akuten Abdomen belegt. Aber nur etwa 20% der Pa-
2.1 tienten, die wegen akuter Abdominalschmerzen in
Definition die Klinik eingewiesen werden, erfüllen die erwähn-
ten Kriterien des akuten Abdomens (Trede u. Gai
1986). In der Mehrzahl der Fälle besteht eine Sympto-
Plötzlich einsetzende Abdominalschmerzen können matik, die mit dem Begriff unklares Abdomen be-
durch eine Fülle unterschiedlicher Erkrankungen schrieben werden sollte. Das wesentliche Unterschei-
verursacht werden, die oft schwierig zu differenzie- dungsmerkmal ist der Nachweis einer Abwehrspan-
ren sind. Abhängig von den Symptomen verwendet nung der Bauchdeckenmuskulatur („brettharter
man die klinischen Begriffe „akutes Abdomen“ und Bauch“), die beim unklaren Abdomen fehlt.
„unklares Abdomen“. Eine mehr praxisorientierte Definition des akuten
Akutes Abdomen steht nicht für eine definierte Er- Abdomens rückt den Handlungszwang in den Mittel-
krankung, sondern beschreibt einen Symptomen- punkt, denn der erstbehandelnde Arzt muss recht-
komplex, der den Verdacht auf ein akutes, potenziell zeitig entscheiden, ob bei akuten Bauchschmerzen
lebensbedrohliches abdominelles Geschehen nahe ein Handlungsbedarf besteht oder nicht. Wenn ja,
legt. Das akute Abdomen bedarf einer raschen Abklä- muss er den Patienten notfallmäßig in ein Kranken-
rung, oft auch einem sofortigen chirurgischen Ein- haus einweisen, bzw. im Krankenhaus muss die
greifen ohne weitere ätiologische Klärung. Es ist also Diagnostik vorangetrieben werden, um möglichst
ein vorläufiger Arbeitsbegriff, der aus der Zeitnot rasch den Arbeitsbegriff akutes Abdomen durch eine
und dem Handlungszwang heraus geboren wurde exakte Diagnose zu ersetzen und die Entscheidung
(Reng et al. 1998). Der Begriff entstand in Nordame- zur operativen oder konservativen Therapie treffen
rika nach dem Ersten Weltkrieg (im angloamerikani- zu können.
schen Sprachgebrauch: UDAP/“undifferentiated ab-
12 Kapitel 2 Akutes Abdomen

2.2 2.3
Differenzialdiagnose Anamese, Symptome und klinische Untersuchung
Folgende Erkrankungen sind häufige Ursachen für Die korrekte Interpretation der Anamnese und der
ein akutes Abdomen (Enke u. Sachs 1993): klinischen Symptomatik ist für die Wahl der weiter-
führenden Diagnostik und die korrekte Einordnung
∑ lokale Peritonitis infolge einer übergreifenden
der dabei erhobenen radiologischen Befunde von
Organentzündung (z. B. akute Appendizitis, akute
großer Wichtigkeit. Im Folgenden soll auf die wich-
Cholezystitis),
tigsten Aspekte eingegangen werden.
∑ generalisierte Peritonitis (z. B. infolge Perforation
eines Hohlorgans),
∑ Ileus (z. B. Darmverschluss infolge tumoröser
2.3.1
oder entzündlicher Stenosen, Briden oder einer
Anamnese
inkarzerierten Hernie),
∑ intestinale Ischämie (z. B. infolge eines Mesente-
Obligat sind Fragen, ob die Beschwerden erstmalig
rialgefäßverschlusses oder einer Torsion bzw.
oder rezidivierend sind sowie Fragen nach voraus-
Inkarzeration eines intraabdominell gelegenen
gegangenen Abdominalerkrankungen, Operationen,
Organs),
Thoraxerkrankungen, gynäkologischen Erkran-
∑ intraabdominelle Blutung (z. B. extrauterine Gra-
kungen und Stoffwechselstörungen. Wichtig sind
vidität, Perforation eines Aortenaneurysmas,
auch die Medikamenten- und Drogenanamnese (Ka-
stumpfes Bauchtrauma).
minski et al. 1994; Papi et al. 1999; Scott-Conner u.
Diese Erkrankungen bedürfen in der Regel einer so- Fabrega 1996).
fortigen chirurgischen Therapie.
Die Verdachtsdiagnose eines akuten Abdomens
bestätigt sich bei älteren Patienten wesentlich häufi-
CAVE !
Medikamente und Drogen können
einerseits Ursache für akute Abdomi-
ger als bei unter 50-jährigen (Ohmann et al. 1992). nalschmerzen sein, andererseits aber auch deren
Dies spiegelt sich auch in der Häufigkeitsverteilung Symptome maskieren (z. B. Analgetika, Spasmo-
der zugrunde liegenden Erkrankungen wieder. Bei lytika).
jüngeren Patienten steht die akute Appendizitis mit
mehr als 50% an der Häufigkeitsspitze (de Dombal
1994), während im höheren Alter die akute Chole- 2.3.2
zystitis die häufigste Ursache ist, auch nehmen vas- Leitsymptome
kuläre und maligne Prozesse zu.
Differenzialdiagnostisch muss beachtet werden, Der Schmerz ist das Kardinalsymptom des akuten
dass auch extraabdominelle Erkrankungen wie Abdomens. Differenzialdiagnostisch wegweisend sind
Myokardinfarkt, Pleuritis, Ösopagusperforation,
∑ der Zeitpunkt des Schmerzbeginns (z. B. post-
retroperitoneale Prozesse, urologische Erkran-
prandial),
kungen, Stoffwechselerkrankungen und Intoxika-
∑ die Art des Schmerzbeginns (z. B. schlagartig),
tionen akute Abdominalschmerzen verursachen
∑ der Schmerzverlauf (Tabelle 2.1),
können.
∑ die Schmerzlokalisation (umschrieben, diffus,
wechselnd) und
∑ die Schmerzausstrahlung (z. B. Schulter, Rücken).

Tabelle 2.1. Akutes Abdomen: typische Schmerzverläufe. (Mod. nach Dirks u. Nothwang 2000; Encke u. Sachs 1993)

Schmerztyp Ursache

Wellenartig, stetig zunehmend Peritoneale Reizung („Peritonismus“) bei Appendizitis, Cholezystitis,


Divertikulitis usw.
Kolikartig, schmerzfreie Intervalle Gallen- und Ureterkolik, mechanischer Ileus usw.
Schlagartig einsetzend, maximal Perforation eines Hohlorgans, Aortenruptur,
Tubenruptur (Extrauteringravidität) usw.
Akuter Beginn – ruhiges Intervall – Darmischämie: Mesenterialinfarkt, Strangulation einer
dann erneut aufbauend mit Peritonitiszeichen Dünndarmschlinge, Dickdarmvolvulus usw.
2.3 Anamese, Symptome und klinische Untersuchung 13

Auch der Einfluss von Wärme oder Kälte auf die Regel eindeutig. Bewegungen der Bauchdecke ver-
Schmerzsymptomatik kann differenzialdiagnostisch stärken den Schmerz, weshalb der Patient eine Schon-
helfen: Bei entzündlichen Abdominalerkrankungen haltung einnimmt. Druckschmerz und Loslass-
wird die Applikation von Wärme meist als unange- schmerz sind somatische Schmerzen, ausgelöst
nehm empfunden, während Kälte die Schmerzen durch eine Irritation des Peritoneum parietale.
lindert.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Schmerz-
bzw. Krankheitsempfinden individuell sehr unter-
Merke ! Typisch für ein akutes Abdomen ist
die Abwehrspannung bis hin zur brett-
schiedlich ist. Besonders alte Menschen klagen häu- harten Bauchdecke, einer reflektorischen Anspan-
fig über nur geringe Beschwerden auch bei schweren nung der Bauchmuskeln.
abdominellen Erkrankungen (Marco et al. 1998).
Man muss auch bedenken, dass lebensbedrohliche Sie kann lokalisiert oder generalisiert sein und wird
Erkrankungen, wie z. B. gastrointestinale Blutungen, durch eine Entzündung des Peritoneum parietale
schmerzfrei verlaufen und erst mit einer Schock- ausgelöst, meist als Komplikation einer zunächst auf
symptomatik auffallen können. ein viszerales Organ beschränkten Erkrankung (z. B.
Appendizitis, Perforation eines Hohlorgans). Früh-
Merke ! Bei der Anamnese und der klinischen
Untersuchung muss versucht werden,
zeichen sind Druck-, Klopf- und Loslassschmerz und
Bauchdeckenspannung. Als Zeichen der Entzündung
zwischen dem viszeralen und dem somatischen kommen Fieber, Tachykardie und im Blutbild eine
Schmerz zu differenzieren. Leukozytose hinzu. Im fortgeschrittenen Stadium
der diffusen Peritonitis werden die Zeichen des
Die beiden Schmerzkomponenten werden hervorge- Schocks beobachtet. Gerade um diese lebensbedroh-
rufen durch die zweifache sensible Versorgung der liche Spätphase der Peritonitis zu vermeiden, stellt
Abdominalorgane, zum einen durch viszerosensible eine unwillkürliche Bauchdeckenspannung in aller
Fasern in sympathischen Nerven und zum anderen Regel eine sofortige Operationsindikation dar.
durch segmental verlaufende Spinalnerven. Die Analyse des Schmerzes im Verlauf kann auch
Viszerale Schmerzen entstehen durch Reizung Aufschluss über das Fortschreiten des Krankheits-
viszeraler Afferenzen im autonomen Nervensystem prozesses geben: Der viszerale Schmerz weist auf ein
(Nn. splanchnici). Ausgelöst wird der viszerale Frühstadium der Krankheit hin und der Übergang
Schmerz durch eine Druckerhöhung in Hohlorganen zum somatischen Schmerz auf das Fortschreiten
(Dehnung) oder durch Ischämien. Der Schmerz- eines entzündlichen oder vaskulären Prozesses.
charakter wird als dumpf, brennend oder bohrend So manifestiert sich eine akute Appendizitis häu-
und bei muskulären Hohlorganen (z. B. Darm, Gal- fig zunächst mit dumpfen Schmerzen periumbilikal
lenblase) oft auch kolikartig beschrieben, ohne ge- oder im Epigastrium sowie durch Übelkeit und Er-
naue Angabe der Lokalisation. Der Patient windet brechen, später lokalisiert sich der Schmerz im
sich, um mit Lageänderungen eine Schmerzerleichte- rechten Unterbauch (McBurney-Punkt) als Ausdruck
rung zu erzielen. Aufgrund der Konvergenz viszera- einer lokalen Peritonitis mit Abwehrspannung.
ler und kutaner afferenter Nervenfasern auf die- Wechselt dann der Schmerzcharakter hin zu diffu-
selben Hinterhornneurone des Rückenmarks können sen, nicht mehr lokalisierbaren Schmerzen, weist dies
viszerale Schmerzen auch auf abhängige Hautareale auf eine diffuse Peritonitis nach Organruptur hin.
projiziert werden (so genannte Head-Hautzonen, Das akute Abdomen bei Kindern unterscheidet
z. B. Schulterschmerz rechts bei Cholezystitis, dorsale sich von dem der Erwachsenen deutlich, dies betrifft
gürtelförmige Schmerzen in Hüfthöhe bei Pankreas- sowohl die Schmerzsymptomatik – Kinder projizie-
erkrankungen). Typisch ist die Kombination von ren ihre Beschwerden, egal welchen Ursprungs, häu-
viszeralen Bauchschmerzen mit vegetativen Begleit- fig auf den Nabel – als auch die Differenzialdiagnose.
symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie
und kaltschweißige blasse Haut (Facies abdomi-
nalis). 2.3.3
Somatische Schmerzen werden durch mechani- Klinische Untersuchung
sche Traumen, Entzündungen und chemische Rei-
zung in den Nozizeptoren des Peritoneum parietale, Die Inspektion des Patienten gilt seinem Allgemein-
im Mesenterium, im Retroperitoneum und auch in zustand, Gesichtsausdruck (Facies abdominalis),
den Bauchwandschichten ausgelöst. Der Schmerz- der Atmung, Körperhaltung (Schonhaltung, Bewe-
charakter der somatischen Schmerzen ist schnei- gungsunruhe), Veränderungen der Bauchhaut wie
dend, stechend oder brennend. Wegen der einseiti- Laparotomienarben, aufgetriebenes Abdomen, Caput
gen Innervierung ist die Schmerzlokalisierung in der medusae usw.
14 Kapitel 2 Akutes Abdomen

Merke ! Eine Schmerzverstärkung beim Hus-


ten oder Pressen ist typisch für das
2.4.1
Röntgenaufnahmen des Abdomens
Vorliegen einer Peritonitis.
Die Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen zur
Die Palpation und Perkussion des Abdomens dient Untersuchung des akuten Abdomens wurde von
ebenfalls der Schmerzbeurteilung, der Feststellung Schwarz im Jahre 1911 eingeführt. Diese Untersu-
einer Abwehrspannung, dem Nachweis von Organ- chungstechnik ermöglichte erstmals den Nachweis
vergrößerungen bzw. Resistenzen sowie freier intra- von freier Luft und von Darmspiegel im Abdomen.
abominaler Flüssigkeit und/oder Luft. Obligat ist die Die alleinige Aufnahme des Abdomens im Stehen
Überprüfung der Bruchpforten zum Ausschluss von erwies sich in der Folge bei der gegebenen Fragestel-
inkarzerierten Hernien. lung aber als unzuverlässig. Heute werden deshalb
Auskultatorisch kann die Darmmotilität beurteilt beim Erwachsenen standardmäßig Aufnahmen in
werden. Beim paralytischen Ileus kommt es über Rückenlage und zusätzlich Aufnahmen im horizonta-
eine Hypomotilität zur so genannten Totenstille. len Strahlengang in Linksseitenlage oder, wenn es die
Gesteigerte Darmtätigkeit findet sich bei Infektionen Schmerzsymptomatik erlaubt, im Stehen angefertigt.
oder mechanischen Passagestörungen (hochgestellte Da akute abdominelle Beschwerden auch extra-
Darmgeräusche beim mechanischen Ileus). Bei län- abdominale Ursachen haben bzw. abdominelle Er-
ger bestehendem mechanischen Ileus tritt sekundär krankungen zu intrathorakalen Begleitreaktionen
eine Paralyse auf. führen können, werden zusätzlich Röntgenaufnah-
men des Thorax empfohlen (Abb. 2.1 a, b). Bei Kin-
dern ist die alleinige Röntgenaufnahme des Abdo-
2.4 mens in Rückenlage meist diagnostisch ausreichend.
Radiologische Diagnostik Die Röntgenaufnahme des Abdomens in Rücken-
lage dient der Beurteilung normaler und pathologi-
Wenn es die klinische Situation erlaubt, wird nach scher Weichteilschatten, der Gasverteilung, eventuel-
der körperlichen Untersuchung und parallel laufen- ler Verkalkungen und röntgendichter Fremdkörper
den laborchemischen Untersuchungen das akute Ab- sowie des Skeletts, während die Aufnahmen im hori-
domen weitergehend radiologisch abgeklärt. Das zontalen Strahlengang Gas-Flüssigkeits-Spiegel oder
dafür zur Verfügung stehende Methodenspektrum freie intraperitoneale Luft zeigen. Für den Nachweis
wurde in den letzten Jahren durch die sich schnell freier intraperitonealer Luft sollte der Patient min-
entwickelnde CT außerordentlich bereichert, was zu destens 10 min in der entsprechenden Aufnahme-
einem Paradigmenwechsel in den Indikationen ge- position (Linksseitenlage oder im Stehen) gelagert
führt hat. werden, damit das Gas aufsteigen und sich sammeln
Die heutige Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) er- kann. Die so nachweisbare minimale Menge freien
möglicht die Aufnahme des gesamten Körpers mit intraperitonealen Gases beträgt bei der Aufnahme in
hoher Auflösung in wenigen Sekunden. Dies hat die Linksseitenlage 1–2 cm3, das ist weniger als bei der
Notfalldiagnostik revolutioniert. Bei der Diagnostik Aufnahme im Stehen.
des akuten Abdomens verdrängt die CT zunehmend Die Normalanatomie der Abdomenübersichtsauf-
die ehemals dominierenden Röntgenaufnahmen des nahmen ist in Kap. 1 dargestellt. Auf der Abdomen-
Abdomens (so genannte Abdomenleeraufnahmen übersichtsaufnahme findet sich Gas regelmäßig im
bzw.Abdomenübersichtsaufnahmen) und die Durch- Magen, manchmal in geringen Mengen im Duode-
leuchtungsuntersuchungen des Gastrointestinal- num (Bulbus duodeni) und nahezu immer im Kolon
trakts einschließlich der Angiographie. und Rektum. Es handelt sich hierbei um verschluck-
Die nachfolgende Darstellung des Spektrums der te Luft oder Gas aus dem intestinalen Stoffwechsel.
radiologischen Methoden trägt der Tatsache Rech- Bei den 50 l Gas, die täglich den Darm passieren, han-
nung, dass nicht in allen Krankenhäusern die CT zur delt es sich überwiegend um CO2, das von der Neu-
Verfügung steht und vielfach auch heute noch Rönt- tralisation der Salzsäure im Magen stammt. Zudem
genaufnahmen des Abdomens zusammen mit der entsteht Gas beim bakteriellen Nahrungsabbau, und
Abdominalsonographie die Basisdiagnostik beim Gas kann auch aus dem Blut in den Darm diffundie-
akuten Abdomen darstellen. ren. Etwa 95% des Darmgases wird in die Blutbahn
aufgenommen und über die Lunge abgeatmet (Swart
1990).
2.4 Radiologische Diagnostik 15

Täglich passieren 8 l Flüssigkeit den Gastrointesti-


naltrakt (Speichel, Magensaft, Galle, Pankreas- und
Darmsekret). Diese enorme Flüssigkeitsmenge wird
nahezu vollständig im Ileum und Colon ascendens
resorbiert. Durch Dehnung der Darmwand und/oder
Entzündungen wird das geschilderte Gas- und Flüs-
sigkeitsgleichgewicht gestört (s. Ileus).

2.4.2
Durchleuchtungsuntersuchungen

Durchleuchtungsuntersuchungen des Gastrointesti-


naltrakts zur Abklärung eines akuten Abdomens
werden mit wasserlöslichen Röntgenkontrastmitteln
durchgeführt (so genannter Gastrografineinlauf und
Gastrografinschluck). Sie sind indiziert bei klini-
schem Verdacht auf eine Stenose oder Perforation im
oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt, meist
wenn eine Endoskopie nicht zum Ziel geführt hat.
Der Gastrografineinlauf spielt bei der Invagination
auch eine therapeutische Rolle.
Der Dünndarmeinlauf über eine Sonde (Entero-
a klysma) ist für die Abklärung eines unklaren Abdo-
mens außerhalb der Akutphase indiziert. Briden
mit partieller, subtotaler Obstruktion oder blutende
Tumoren bzw. Meckel-Divertikel können mit dieser
Methode erfasst werden.
Die Angiographie hat ihre Bedeutung für die Ab-
klärung des akuten Abdomens weitgehend verloren.
Indikationen bestehen noch bei gastrointestinaler
Blutung, die definitionsgemäß nicht zum akuten Ab-
domen gehört, insbesondere wenn eine interventio-
nell-radiologische Therapie geplant ist, und bei Ver-
dacht auf eine akute mesenteriale Ischämie. Hier ist
die potenzielle Rolle der MSCT noch nicht in Studien
evaluiert.

2.4.3
b Sonographie

Abb. 2.1 a, b. Schussverletzung (Röntgenthorax und Abdomen- Die abdominelle Sonographie gehört zur Primär-
übersicht im Liegen). Einschussstelle im linken Unterbauch. diagnostik des akuten Abdomens. Vorteile der Me-
Das Projektil liegt links thorakal. Hämatothorax thode sind die breite Verfügbarkeit, kurze Untersu-
chungszeiten und fehlende Strahlenbelastung. Nach-
teile sind u. a. ausgeprägte Untersucherabhängigkeit
der Ergebnisse einschließlich der Probleme bei der
Befunddokumentation und eine eingeschränkte Be-
urteilbarkeit des Abdomens bei Adipositas und bei
Darmgasüberlagerungen, womit bei einem Drittel
der Patienten mit einem akuten Abdomen gerechnet
werden muss. Wichtige sonographische Befunde
beim akuten Abdomen sind in Tabelle 2.2 zusam-
mengestellt.
16 Kapitel 2 Akutes Abdomen

Tabelle 2.2. Akutes Abdomen: sonographische Befunde. Tabelle 2.3. CT beim Akuten Abdomen: Untersuchungspara-
(Nach Encke u. Sachs 1993) meter (64-Schicht-MSCT)

∑ Freie Flüssigkeit (Blut, Aszites) Vorbereitung des Patienten


∑ Organrupturen, subkapsuläre Hämatome (Milz, Leber) ∑ Primär kein positives Kontrastmittel oral oder rektal
∑ Kein Spasmolytikum
∑ Cholelithiasis, Cholezystitis, Appendizitis
Untersuchung
∑ Nierenstauung, Nephrolithiasis ∑ Spirale (64 ¥ 0,5 mm; 400 mm) nativ
∑ Intraabdominelle Tumoren oder Abszesse ∑ Spiralen (64 ¥ 0,5 mm; 400 mm) mit i. v. Kontrastmittel:
Standard-Delay von 20 s (arterielle Phase)
∑ Aortenaneurysma (rupturiert, penetriert) und 70 s (portale Phase)
∑ I. v. Kontrastmittel (400 mg I/ml): 100 ml
mit einer Flussgeschwindigkeit von 4 ml/s
und 50 ml NaCl maschinell mit Doppelkolbenpumpe

2.4.4 Die modernen MSCT-Geräte ermöglichen eine


Computertomographie nichtinvasive Darstellung der Arterien und Venen
mit einer Ortsauflösung ähnlich der Rotations-DSA
Die moderne MSCT-Technik ermöglicht die Aufnah- (0,3 mm). Damit kann die Methode wertvolle klini-
me des gesamten Körpers in weniger als 30 s. Aus sche Hilfe bei der Lokalisation von arteriellen Steno-
dem Volumendatensatz können hochauflösende iso- sen bzw. Verschlüssen und bei der Beurteilung der
trope Schichten multiplanar rekonstruiert und inter- abhängigen Darmperfusion leisten.
aktiv dargestellt werden.

Merke !
Von Darmgas und Adipositas weit-
gehend unbeeinträchtigt ist die MSCT
2.4.5
Diagnostische Empfehlungen
allen anderen radiologischen Verfahren in der Abklä-
rung des akuten Abdomens überlegen. Bei der Diagnosefindung sind für den Radiologen
neben der Bildinterpretation die korrekte Beurtei-
In den meisten Fällen gibt sie wertvolle Hinweise auf lung der Anamnese und der klinischen Befunde von
den zugrunde liegenden Prozess (Marincek 2002; hoher Bedeutung. Der Radiologe muss diese In-
Rosen et al. 2000; Siewert et al. 1997). formationen einordnen können und auf der Basis
In Tabelle 2.3 sind typische Untersuchungspara- der gestellten Verdachtsdiagnose die bestmögliche
meter für die Diagnostik des akuten Abdomens mit Untersuchungstaktik wählen. Damit leistet er einen
einer 64-Schicht-Spiral-CT zusammengestellt. wichtigen Beitrag zur schnellen und möglichst recht-
zeitigen Therapieentscheidung.
CAVE !Von einer Darmkontrastierung mit
positiven Kontrastmittel sollte primär
Die radiologische Primärdiagnostik des akuten
Abdomens besteht oftmals auch heute noch aus den
abgesehen werden, denn das oral oder rektal appli- traditionellen Abdomenübersichtsaufnahmen (Ab-
zierte jodhaltige Kontrastmittel kann eine evtl. beste- domenleeraufnahmen).
hende gastrointestinale Blutung maskieren. Betrachtet man die Häufigkeit der Erkrankungen,
die ein akutes Abdomen auslösen können, fällt auf,
Bei einem Ileus wirkt die Flüssigkeit im Darmlumen dass die akute Appendizitis und die akute Cholezys-
wie negatives Kontrastmittel, und nach intravenöser titis mit zusammen fast 70% ganz im Vordergrund
Kontrastmittelgabe sind die Darmwand und evtl. stehen. In diesen und in vielen anderen Fällen kön-
bestehende Entzündungen und Raumforderungen nen die Abdomenübersichtsaufnahmen nur bedingt
meist sehr gut zu erkennen. Auch muss bedacht wer- weiterhelfen. Sie sind nur beschränkt aussagekräftig
den, dass orales jodhaltiges Kontrastmittel zu Spie- und sollten nur noch dann zum Einsatz kommen,
gelbildungen im Dünndarm führen kann. Allenfalls wenn keine Sonographie und insbesondere keine
bei Verdacht auf eine Perforation im Gastrointesti- moderne CT zur Verfügung steht.
naltrakt kann abschließend jodhaltiges Kontrast- Indikationen zur Sonographie beim akuten Abdo-
mittel oral oder rektal gegeben werden, um den Kon- men sind die Pathologien der Gallenblase und bei
trastmittelaustritt und damit die Perforation lokali- Frauen im gebärfähigen Alter der Beckenorgane. In
sieren zu können. Auf Spasmolytika sollte verzichtet allen anderen Fällen gilt die CT als die Methode der
werden, denn sie können die klinische Symptomatik Wahl. Unabhängig von Adipositas und Darmgas-
maskieren. überlagerungen können mit den modernen MSCT-
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen beim akuten Abdomen 17

Geräten auch diskrete intraabdominale und retro- lus) ausgelöst. Bei der Strangulation geht die Ab-
peritoneale Prozesse und durch sie ausgelöste Kol- schnürung des Darmabschnittes mit einer Durch-
lateralveränderungen schnell diagnostiziert und blutungsstörung der Darmwand einher. Beim me-
übersichtlich dargestellt werden. Der frühzeitige chanischen Ileus werden in Abhängigkeit von der
Einsatz der CT spart wertvolle Zeit bis zur Einleitung Verschlusslokalisation ein hoher (Duodenal- oder
der Therapie. Dünndarmileus) bzw. ein tiefer Ileus (Dickdarm-
ileus) unterschieden. Der Terminus „Subileus“ be-
zeichnet einen unvollständigen Darmverschluss.
2.5 Ein primär paralytischer Ileus entsteht durch ei-
Abdomenübersichtsaufnahmen nen Mesenterialinfarkt. Die häufigere sekundäre
beim akuten Abdomen Form kann reflektorisch (z. B. postoperativ, Bauch-
traumen), zentral (z. B. Schlafmittelvergiftung, Apo-
Die Analyse der Abdomenübersichtsaufnahme ist plex, Schädel-Hirn-Traumen), metabolisch (z. B. Dia-
subtil und sollte immer systematisch erfolgen. Ge- betes mellitus, Hypokaliämie) oder toxisch bedingt
sucht wird nach Pathologien des Skeletts, Konkre- sein. Ein unbehandelter mechanischer Ileus geht in
menten, Verkalkungen und Fremdkörpern, patholo- einen paralytischen Ileus (diffuse Peritonitis) über.
gischen Gasansammlungen intra- und extraintesti- Die führenden Symptome eines Ileus sind kolik-
nal, Spiegelbildungen, Verlagerung von Darmstruk- bis krampfartige Schmerzen, die bei einer Strangula-
turen sowie Auslöschung von Organkonturen. tion plötzlich beginnen können, sowie Erbrechen,
Tabelle 2.4 gibt eine Übersicht wichtiger Befunde auf Stuhl- und Windverhalt und Meteorismus. Beim
Abdomenübersichtsaufnahmen und deren Ätiologie. mechanischen Ileus lässt sich eine gesteigerte Darm-
peristaltik mit hochgestellten Darmgeräuschen
(Durchspritzgeräusche) auskultieren. Demgegen-
2.5.1 über fehlen beim paralytischen Ileus die Darmgeräu-
Pathologische Gasansammlungen und Spiegel sche, man spricht von einer so genannten Toten- oder
Grabesstille. Ein mechanischer Ileus ist eine Opera-
Bei der Diagnostik des akuten Abdomens mit Ab- tionsindikation.
domenübersichtsaufnahmen liegt das Hauptaugen- Auf den Abdomenübersichtsaufnahmen weisen
merk auf der Suche nach pathologischen Gasansamm- Gas-Flüssigkeits-Spiegel auf einen Ileus hin. Diese
lungen einschließlich Gas-Flüssigkeits-Spiegel. Spiegel werden durch die Grenzflächen zwischen Gas
und Flüssigkeit im Darm hervorgerufen und sind nur
Ileus auf den Aufnahmen im horizontalen Strahlengang
(Abdomenübersichtsaufnahmen in Linksseitenlage
왔 Ileus (Darmverschluss) bezeichnet oder im Stehen) sichtbar. Ihre Zahl korreliert nicht
Definition
eine lebensbedrohliche Unterbrechung mit dem Schweregrad der Erkrankung.
der Darmpassage, bedingt durch eine Verengung Mechanischer Ileus: In der Abdomenübersichts-
(Stenose) bzw. Verlegung (Obstruktion) des Darmlu- aufnahme findet man oral der Stenose geblähte
mens (mechanischer Ileus) oder durch eine Darm- Darmschlingen mit unterschiedlich hohen Spiegeln
lähmung (paralytischer oder funktioneller Ileus). (so genannte stehende Darmschlingen), die post-
stenotischen Darmabschnitte können gasfrei sein
Durch die Passagestörung kommt es zu einem (Abb. 2.2). Das Verteilungsmuster der Spiegel kann
Druckanstieg im Darmlumen mit einer Dehnung also Hinweise auf die Verschlusslokalisation geben.
und Tonussteigerung der Darmwandmuskulatur. Anfänglich ist das Faltenrelief der prästenotischen
Reflektorisch wird so die gastrointestinale Sekretion Darmabschnitte noch erhalten. Wenn der mechani-
angeregt und gleichzeitig mit wachsender Dehnung sche Ileus letztlich in einen paralytischen Ileus über-
der Darmwand ihre Fähigkeit zur Rückresorption geht, ist er röntgenologisch nicht von einem primär
von Flüssigkeit und Gas vermindert (s. Abschn. paralytischen Ileus zu differenzieren.
2.4.1). Bei entzündlichen Prozessen (Peritonitis, Paralytischer Ileus: Die Abdomenübersichtsauf-
Gastroenteritis) kann die Flüssigkeitsmenge im nahmen zeigen multiple dilatierte Dünn- und Dick-
Darmlumen zusätzlich durch Transudation und darmschlingen (Abb. 2.3 a, b) mit im Vergleich zum
Exsudation anwachsen und so der Körper mehr als mechanischen Ileus meist kleineren Spiegeln.
10 l Flüssigkeit pro Tag verlieren. Manchmal kann auch ein dilatierter, atonischer
Der mechanische Ileus (Obstruktionsileus) wird Magen nachgewiesen werden.
durch eine Okklusion (z. B. durch Kolonkarzino- Beim mechanischen Ileus kann die Verschluss-
me, Invagination, Gallensteine, Fremdkörper) oder lokalisation durch eine Passage oder einen Einlauf
Strangulation (z. B. Briden, Inkarzerationen, Volvu- mit wasserlöslichem Kontrastmittel (z. B. Gastro-
18 Kapitel 2 Akutes Abdomen

Tabelle 2.4. Abdomenübersichtsaufnahmen: pathologische Befunde. (Mod. nach Krestin 1994)

Skelettsystem
Frakturen
Osteolysen, Metastasen, Plasmozytom
Renale, diabetische Osteopathie
Spondylitis, Sakroileitis, Osteomyelitis

Konkremente, Verkalkungen, Fremdkörper


Konkremente Röntgendichte Gallen-, Nieren- und Blasensteine, Appendikolith, Fäkolith, Prostatasteine
Verkalkungen
Gefäße Arteriosklerose, Aneurysmen, Portalvenenthrombose, Phlebolithen
Organe Leber (Echinokokkus, Granulome, Metastasen)
Pankreas (chronische Pankreatitis)
Nieren (Markschwammniere, Papillennekrose, Tuberkulose)
Nebennieren (Infarkt, Hämatom, Phäochromozytom)
Milz (Granulome, Bruzellose)
Ovarien (Ovarialkarzinom, Dermoid, Tuberkulose, extrauterine Gravidität
Uterus (Myom)
Prostata (Adenom)
Peritoneum (Peritonealkarzinose, Mesotheliom, sklerosierende Peritonitis)
Fremdkörper metallisch (Ingestion, Manipulation, traumatisch, iatrogen)
Eisen- und bromhaltige Medikamente
Weichteildicht („body packing“)
Bezoare

Raumfordernde Prozesse
Verlagerung gashaltiger Distanzierung der Darmschlingen (Aszites, Darmwandverdickung, Tumor)
Darmstrukturen Zentralisation der Darmschlingen (Aszites, Pseudomyxoma peritonei)
Lokalisierte Impressionen des Darms von außen (Tumor, Abszess, Gallenblasenhydrops)
Verlagerung einzelner Darmabschnitte (Abszess, Tumor, Pankreatitis)
Auslöschung Kaudaler Leberrand (Aszites, subhepatischer Abszess)
von Organkonturen Psoaskontur (retroperitoneale Blutung oder Abszess Pankreatitis)
Nierenkonturen (Nierenabszess, Tumor, bakterielle Nephritis)
Flankenstreifen (Pathologie des hinteren Pararenalraums)
Beckenwandfett (pelvine Abszesse, infiltrierende Tumoren)

Pathologische Gasansammlungen intra- und extraluminal


Pathologische gastro- Isolierte Magenblähung (Magenausgangstenose, Fehlintubation usw.)
intestinale Gasverteilung „Double-bubble-Zeichen“ (Duodenalatresie)
Isolierte Duodenalblähung (Pankreatitis, Lymphadenitis mesenterialis)
Isolierte Dünn- oder Dickdarmdarmblähung (mechanischer Dünndarmileus)
Kombinierte Dünn- und Dickdarmblähung (Pseudoobstruktion, paralytischer lleus)
Megakolon (Colitis ulcerosa)
„Coffee-bean-Zeichen“ (Volvulus)
„Sentinel loop“ (Appendizitis, Pankreatitis, Abszess)
„Colon cut off sign“ (Pankreatitis)
„Thumb-printing“ (verdickte Darmwand bei Entzündung, Blutung, Ischämie)
Verdickte Kerckring-Falten (Ischämie, Entzündung, Sprue)
Haustrenverlust (Colitis ulcerosa)
Extraintestinales Aerobilie (biliodigestive Anastomose, Gallensteinileus)
intraluminales Gas Gallenblase (Cholecystitis emphysematosa)
Pfortader (Darmgangrän, Pneumatosis intestinalis)
Darmwand (Gangrän, nekrotisierende Enterokolitis)
Nierenbecken und Ureter (iatrogen)
Harnblase oder Harnblasenwand (iatrogen, Fistel, Cystitis emphysematosa)
Extraluminales Gas Freie Luft (intraperitoneale Perforation)
„Rigler sign“ (intraperitoneale Perforation)
„Football-Zeichen“ (intraperitoneale Perforation)
Perirenales Gas (retroperitoneale Perforation, Pneumomediastinum)
Gas in den Flankenstreifen (retroperitoneale Perforation)
Fixierte Gasblasen (Abszess)
Gas im Organparenchym Leber (Abszess, Metastasen, nach Embolisation)
Milz (Abszess, Infarkt)
Pankreas (Abszess, Tumornekrose)
Niere (abszedierende Pyelonephritis)
Uterus (nekrotisches Uterusmyom)
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen beim akuten Abdomen 19

Abb. 2.2. Mechanischer Ileus. Multiple stehende Dünndarm-


schlingen und -spiegel bei Bridenileus. Wenig Gas im Kolon-
rahmen

grafin) erfolgen. Zunehmend wird aber primär die


CT eingesetzt, die nicht nur die Darmobstruktion
lokalisieren, sondern oft auch die Ätiologie (z. B.
Bride, Hernie, Neoplasie, Entzündung, Gallenstein-
ileus, Invagination, Volvulus) schnell klären kann
(Abb. 2.4 a, b). Einzig beim Sigmavolvulus erübrigt
sich eine CT-Untersuchung, weil pathognomonische
Befunde bereits auf der Abdomenleeraufnahme
vorliegen, nämlich ein distendierter Kolonabschnitt
b
mit torquierter Mesenterialachse, welche auf ihren
Ursprung, d. h. das Colon sigmoideum, gerichtet ist Abb. 2.3 a, b. Paralytischer Ileus. Postoperativ geblähter Darm
(Abb. 2.5 a, b). mit multiplen Dünndarm- und Dickdarmspiegeln

Gastrointestinale Perforation
(Pneumoperitoneum, Pneumoretroperitoneum)
Gastrointestinale Perforationen lösen schwerste in 75–80% der Fälle die Zeichen eines Pneumoperi-
Krankheitsbilder aus, die unmittelbares chirurgi- toneums in der Abdomenübersichtsaufnahme. Ursa-
sches Handeln erfordern. Hinweisendes und oft ein- chen hierfür können gedeckte Perforationen sein –
ziges Zeichen einer gastrointestinalen Perforation ist durch vorangegangene entzündliche Verwachsun-
das Pneumoperitoneum, der Nachweis von extra- gen, das Netz oder ein anderes Organ wird die Per-
luminaler intraabdominaler Luft. Die wichtigsten Ur- forationsstelle abgedichtet. Möglich ist auch, dass der
sachen für ein Pneumoperitoneum sind in Tabelle 2.5 perforierte Magen-Darm-Abschnitt gasleer ist.
zusammengestellt.
Ein Pneumoperitoneum ist aber nicht pathogno-
monisch für eine gastrointestinale Perforation. Ein-
Merke !Zum Nachweis eines Pneumoperi-
toneums mit Abdomenübersichtsauf-
erseits gibt es eine Reihe anderer, häufig iatrogene nahmen muss zusätzlich zur Aufnahme im Liegen
Ursachen für intraabdominale Luft, andererseits fin- immer eine Aufnahme in Linksseitenlage oder im
det sich bei einer gastrointestinalen Perforation nur Stehen angefertigt werden.
20 Kapitel 2 Akutes Abdomen

b b

Abb. 2.4 a, b. Mechanischer Ileus bei Karzinom des Quer- Abb. 2.5 a, b. Sigmavolvulus
kolons. a Auf der Abdomenübersicht in Linksseitenlage zeigt
sich ein stark distendiertes Colon ascendens und transversum
mit Spiegeln; Gas und Spiegel auch im Dünndarm. b In der CT
erkennt man als Ursache für den Ileus einen zirkulär stenosie- Tabelle 2.5. Ursachen für ein Pneumoperitoneum
rend wachsenden Tumor im Querkolon nahe der linken Flexur
(Pfeil). Nebenbefund: Aerobilie Iatrogene Ursachen
∑ Laparotomie
∑ Laparoskopie, Hysteroskopie
∑ Peritonealdialyse
Der Nachweis freier Luft gelingt auf den in Rücken- ∑ Komplikation einer endoskopischen Biopsie
oder Polypektomie
lage angefertigten Aufnahmen in nur 56% der Fälle.
Wird eine Aufnahme im Stehen angefertigt, erhöht Spontane Perforationen
sich die Nachweisrate auf 76%, in Linksseitenlage auf
∑ Peptische Ulzera
∑ Divertikukitiden
fast 90%. In etwa 10% der Patienten mit unauffälli- ∑ Darmischämien
gem Befund im Stehen kann die Aufnahme in Links- ∑ Toxisches Megakolon
seitenlage freie abdominelle Luft nachweisen. ∑ Darmobstruktionen (z. B. Tumor, Volvulus)
Auf den Aufnahmen im Stehen findet sich die freie Perforationen bei penetrierenden
Luft entweder direkt unter den Zwerchfellkuppeln oder stumpfen Bauchtraumen
(Abb. 2.6 a, b), rechts häufiger und stärker ausgeprägt Weitere Ursachen
als links oder auch subhepatisch bzw. im „Morrison- ∑ Pneumatosis intestinalis oder coli
∑ Bei Frauen Lufteinstrom durch das innere Genitale
Pouch“. Auf der Aufnahme in Linksseitenlage sam-
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen beim akuten Abdomen 21

Abb. 2.7 a, b. Pneumoperitoneum. a Auf der Abdomenüber-


sicht in Linksseitenlage erkennt man wenig freie Luft zwischen
Leber und dem Zwerchfell (Pfeile). b Mit der CT lässt sich als
Ursache für das Pneumoperitoneum ein perforiertes Duode-
nalulkus nachweisen (Pfeil)

und Ligamente, wie das Lig. falciforme hepatis, die


Umbilikalligamente und der Urachus abgrenzbar
und auch die Darmwand sichtbar werden (Rigler-
Zeichen), wenn die Darmwand intra- und extralumi-
nal von Gas umgeben ist (Abb. 2.8 a, b). Große Gas-
ansammlungen (vgl. Abb. 2.8 a, b) imponieren in der
Abdomenübersicht im Liegen als röntgenstrahlen-
durchlässiger Schatten über dem gesamten Abdomen
(„football sign“, wobei das Lig. falciforme der Naht
b des „Balles“ entspricht).
Nach abdominellen Eingriffen (Laparotomien,
Abb. 2.6 a, b. Pneumoperitoneum und mechanischer Ileus bei Laparoskopien, Hysteroskopien und Peritonealdia-
Rektumkarzinom und Perforation lysen) ist ein bis zu einer Woche persistierendes
Pneumoperitoneum normal. Selten gelangt Luft auch
über den weiblichen Genitaltrakt in die freie Bauch-
melt sich das Gas zwischen Leber und lateraler Abdo- höhle und hat dann keine pathologische Bedeutung.
minalwand an (Abb. 2.7 a, b). Wichtig ist die Kenntnis der Varianten bzw. Er-
Bei einem ausgeprägten Pneumoperitoneum kön- krankungen, die ein Pneumoperitoneum vortäu-
nen in den Abdomenübersichtsaufnahmen sonst schen können (so genanntes Pseudopneumoperi-
nicht identifizierbare peritoneale Umschlagsfalten toneum):
22 Kapitel 2 Akutes Abdomen

a
Abb. 2.9. Zustand nach Hemihepatektomie rechts. Subphre-
nisch verlagertes und geblähtes Kolon

Retroperitoneale Perforationen des Gastrointesti-


naltrakts (postbulbäres Duodenum, Appendix, Hin-
terwand von Colon ascendens und descendens, Rek-
tum unterhalb der peritonealen Umschlagsfalte) füh-
ren zu einer meist fleckförmigen Gasverteilung in
den betroffenen retroperitonealen Kompartimenten.
Sie bleiben häufig lokal und sind oft über Stunden
oder Tage klinisch stumm. In ähnlicher Weise kön-
nen Abszesse zu retroperitonealen Gasansammlun-
gen führen (Abb. 2.10).
Nach retroperitonealer Perforation eines Duode-
nalulkus oder des Colon ascendens bzw. descendens
b verteilt sich die Luft im vorderen Pararenalraum
meist auf beiden Seiten der Wirbelsäule entlang der
Abb. 2.8 a, b. Pneumoperitoneum. Massiv freie Luft im Abdo- Psoasmuskulatur. Nach kranial kann das Gas bis in
men nach koloskopischer Polypektomie. a Die Abdomenüber-
sicht in Rückenlage lässt die von beiden Seiten mit Gas umge- das Mediastinum strömen. Zu Gasaustritten in den
benen Darmwände erkennen (Rigler-Zeichen). b Aufnahme in hinteren Pararenalraum kommt es bei Perforation
Linksseitenlage der Rektumhinterwand (meist iatrogen), wobei das
Gas sich beidseits in die Flanken, medial aber nur bis
zum Psoas ausdehnen kann.
Eine gastrointestinale Perforation kann mit einer
∑ Chilaiditi-Syndrom, die Interposition der rechten Durchleuchtungsuntersuchung gesichert werden.
Kolonflexur zwischen Zwerchfell und Leber, Dabei darf ausschließlich wasserlösliches jodhaltiges
∑ omentales Fett zwischen Zwerchfell und Leber, Kontrastmittel (oder Luft rektal) verabreicht werden.
∑ basaler Pneumothorax, Die CT eignet sich besser als die Abdomenüber-
∑ Hohlorgandistension und sichtsaufnahmen zum Nachweis von extraintestina-
∑ subphrenischer Abszess. len Gas, wobei die exakte Lokalisation und Verteilung
des Gases und der Flüssigkeit Hinweise auf den Ur-
Nach Hemihepatektomie rechts kann Darm direkt sprung und die Ursache der Perforation geben kön-
unter die rechte Zwerchfellkuppel verlagert sein nen. Auch die direkte Lokalisation einer gastrointes-
(Abb. 2.9). tinalen Perforation ist mit der CT nach oraler oder
Vom Pneumoperitoneum muss das Pneumoretro- rektaler Applikation wasserlöslichen Kontrastmittels
peritoneum differenziert werden. oft möglich (vgl. Abb. 2.7 b).
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen beim akuten Abdomen 23

Tabelle 2.6. Ursachen einer Pneumatosis intestinalis

Primäre pneumatosis intestinalis


Sekundäre Pneumatosis intestinalis
∑ Nekrotisierende gastrointestinale Form
– Mesenterialischämie
– Nekrotisierende Enterokolitis
– Ingestion ätzender Chemikalien
(Laugen, Säuren, Formaldehyd)
∑ Nichtnekrotisierende gastrointestinale Form
– Obstruktion, einschließlich Pylorusstenose,
Morbus Hirschsprung, Ileus
– Infektionen (Zytomegalievirus, Clostridien usw.)
– Entzündungen einschließlich Morbus Crohn,
Colitis ulcerosa
– Kollagenosen (z. B. Sklerodermie)
– Trauma (auch iatrogen, z. B. nach Sigmoidoskopie,
Biopsie, Darmoperationen)
– Medikamentnebenwirkung: Steroide,
Immunsuppresiva, Chemotherapeutika
∑ Bei Lungenerkrankungen
– COPD
– Maschinelle Beatmung

durch den intraluminalen Druck zu einem Einwan-


Abb. 2.10. Retroperitoneales Gas (Retropneumoperitoneum) dern von Darmbakterien (vor allem Klebsiellen und
bei nephrogenem Abszess. Linker Psoasrand ist nicht abgrenz-
bar. Streifig-fleckförmige Gasschatten in Projektion auf den Kolibakterien) in die Darmwand. Medikamentös
M. psoas einschließlich der Paravertebralregion links können Stereoide, Immunsuppressiva und Chemo-
therapeutika über eine Steigerung der Mukosaper-
meabilität den selben Weg eröffnen. Am häufigsten
findet sich eine sekundäre Pneumatosis intestinalis
im Dünndarm. Lokalisationen im Dickdarm, Magen
Pneumatosis intestinalis und/oder Ösophagus sind möglich.
und portomesenterisches Gas Bei mehr als 3/4 der Patienten mit einem transmu-
ralen Darminfarkt ist in der Abdomenübersichtsauf-
왔 Pneumatosisintestinalis ist ein nahme und in der CT eine Pneumatosis intestinalis
Definition
deskriptiver radiologischer Befund, mit meist bandförmigen Gasansammlungen nach-
der bläschen- bis bandförmige Gasansammlungen weisbar (Abb. 2.11 a–d). Das Gas kann aber auch
in der Subserosa und evtl. Submukosa des Darms direkt in das portomesenteriale System gelangen,
beschreibt. ohne dass sich eine Pneumatosis intestinalis aus-
bildet. Portomesenterisches Gas ohne Pneumatosis
Bezüglich der Ätiologie (Tabelle 2.6) unterscheidet intestinalis findet sich bei Mesenterialabszessen,
man zwischen einer primären (etwa 15% der Fälle) Phlebitis der Pfortader, Sepsis, Abdominaltrauma,
und der sekundären Form (etwa 85% der Fälle). gastrointestinalen Operationen und Lebertransplan-
Bei der primären, idiopathischen Pneumatosis tationen.
intestinalis (Pneumatosis cystoides intestinalis) fin- Die Fülle des Gases (bläschenförmig oder band-
den sich meist in der Submukosa bzw. Subserosa im förmig, Gas im portomesenterialen System) korre-
Colon descendens kleine, dünnwandige gasgefüllte liert offensichtlich mit dem Gewebeuntergang. So
Höhlen. Meist handelt es sich um einen asymptoma- weist eine bläschenförmige Pneumatosis intestinalis
tischen Zufallsbefund. und wenig oder kein portomesenterisches Gas auf
Ursachen für die wesentlich häufigere sekundäre einen partiellen Infarkt hin. Die Prognose hängt von
Pneumatosis intestinalis können nekrotisierende der Ausdehnung des Darminfarkts (transmural,
oder obstruierende gastrointestinale Prozesse und einsegmental oder mehrsegmental, Gesamtlänge) ab
obstruierende Lungenerkrankungen sein. Patho- und von der Zeit bis zur Diagnose bzw. zur chirurgi-
physiologisch kommt es wahrscheinlich durch ischä- schen Exploration.
mische, traumatische, obstruktive oder entzündliche Diagnostisch ist die CT sowohl der Abdomenüber-
Prozesse zu Läsionen der Mukosa und begünstigt sichtsaufnahme als auch der Sonographie einschließ-
24 Kapitel 2 Akutes Abdomen

a b

c d

Abb. 2.11 a–d. Pneumatosis intestinalis bei Dünndarmgan- Gasbläschen unterschiedlicher Größe in der Dünndarmwand
grän. a Auf der Abomenübersichtsaufnahme in Linksseiten- (b, c) sowie Gas intrahepatisch in der Pfortader (d)
lage ist Gas in den Dünndarmwänden erkennbar. Die CT zeigt

lich Farbdopplersonographie im Nachweis einer Aerobilie


Pneumatosis intestinales und portomesenterischen Eine Luftfüllung der Gallenwege (Aerobilie) findet
Gases überlegen. Die Gasbläschen in der Submukosa sich nach spontaner oder operativer Fistel zwischen
(nicht zu verwechseln mit Stuhl) und das porto- Gallenwegssystem und Gastrointestinaltrakt (bilio-
mesenterische Gas können sehr sensitiv nachgewie- digestive Fistel, klaffende Papille nach Steinabgang,
sen werden. Die Häufigkeit der Diagnosestellung Gallengangsendoprothese, Zustand nach Papillo-
einer Pneumatosis intestinalis hat mit dem Einsatz tomie bzw. Sphinkterplastik, Gallensteinperfora-
der CT deutlich zugenommen, was die Prognose für tion). Auf der Abdomenübersichtsaufnahme werden
die Patienten verbessert. die luftgefüllten Gallenwege sichtbar (Abb. 2.12). Im
Vergleich ist jedoch die CT wesentlich sensitiver.
2.5 Abdomenübersichtsaufnahmen beim akuten Abdomen 25

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Erkrankungen des Ösophagus 3
Ch. Hannig, A. Wuttge-Hannig

3.1 Anatomie 28 Bei der Erfassung krankhafter Veränderungen des


3.1.1 Mundhöhle 28 Pharynx und des Ösophagus in der modernen Bild-
3.1.2 Pharynx 28
3.1.3 Oberer Ösophagussphinkter 30 gebung war und ist die Aufmerksamkeit der Radio-
3.1.4 Ösophagus 30 logen primär auf die Darstellung morphologischer
3.1.5 Unterer Ösophagussphinkter 33 Veränderungen gerichtet. Wegen der großen Bedeu-
3.1.6 Röntgenanatomie 35 tung funktioneller Störungen der Speiseröhre ins-
3.2 Physiologie des Pharynx und des Ösophagus 37 besondere in der Problemzone „Kreuzung der Atem-
3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 39 und Speisewege“ im pharyngoösophagealen Über-
3.3.1 Kontrastmittel 41 gang besteht dringender Bedarf an einer röntgen-
3.3.2 Praktische Anwendung
und Standardprojektionen diagnostischen Erfassung von Funktionsveränderun-
beim Pharyngoösophagogramm 44 gen oder von Funktionsstörungen.
3.3.3 Fremdkörperdetektion 45 Wir werden im vorliegenden Kapital also nicht nur
3.3.4 Radiologische Untersuchungstechnik die typischen pathologisch-morphologischen Verän-
bei Aspiration, Perforation
oder ösophagotrachealen Fisteln 45 derungen, sondern auch die typischen Motilitätsstö-
3.4 Fehlbildungen 46
rungen der Speiseröhre und deren Folgen im Pha-
3.4.1 Pharyngeale Malformationen 46 rynx abhandeln. Die kausale Differenzierung der ver-
3.4.2 Ösophageale Malformationen 51 schiedenen Funktionsstörungen ist von hoher Pra-
3.5 Traumatische Veränderungen 54 xisrelevanz für die Differenzialindikationsstellung
3.5.1 Ösophagusperforation 54 zur Therapie.
3.5.2 Fremdkörper 55 Die führenden Symptome sind
3.5.3 Boerhaave-Syndrom 55
3.6 Entzündliche Erkrankungen 56 ∑ eine Dysphagie,
3.6.1 Refluxösophagitis 56 ∑ eine Aphagie,
3.6.2 Andere Ursachen ∑ eine Odynophagie oder
für entzündliche Ösophaguserkrankungen 66
∑ ein Globus pharyngis.
3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx
und Ösophagus 70
3.7.1 Primäre Motilitätsstörungen des Pharynx 왔 Die klassische Definition einer Dys-
und des Ösophagus 70 Definition
3.7.2 Sekundäre Motilitätsstörungen des Pharynx
phagie nach Hellemans-Vantrappen
und des Ösophagus 76 besteht in einer Missempfindung bei der Nahrungs-
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen aufnahme, jedoch nicht beim Speichelschluck.
des Pharynx und des Ösophagus 78
3.8.1 Formen der Aspiration 82 Ein Globus pharygis hingegen ist eine Missempfin-
3.8.2 Neurologisch bedingte Dysfunktionen dung im Pharynx beim Speichelschluck, welche bei
des Pharynx und Ösophagus ohne Aspiration 91
der Nahrungsaufnahme verschwindet.
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 97 Die Odynophagie beschreibt eine schmerzhafte
3.9.1 Pharyngeale Divertikel 97
3.9.2 Ösophageale Divertikel 103 Boluspassage, die Aphagie eine Unfähigkeit der Nah-
3.10 Tumoren 106
rungsaufnahme.
3.10.1 Benigne Tumoren des Pharynx
und des Ösophagus 106
3.10.2 Maligne Pharynxtumoren 108
3.10.3 Maligne Ösophagustumoren 113
3.10.4 Posttherapeutische Veränderungen 123
Literatur 136
28 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

3.1
Anatomie
Die Anatomie der oberen Speisewege ist wegen der
engen funktionellen Verknüpfung zwischen Mund-
höhle, Pharynx, Ösophagus und Magen sowie der In-
teraktionen zu den oberen Atemwegen ein komple-
xes System. Nachfolgend sollen die einzelnen Regio-
nen mit ihren anatomischen Besonderheiten aufge-
zeigt werden.
Eine der Folgen des wachsenden klinischen Inter-
esses an der Dysphagie ist die Wiederbelebung der
anatomischen Studien über den Pharynx und den
Ösophagus (Bosma et al. 1986). Eine besondere Be-
deutung nimmt hierbei die Röntgenmorphologie des
oberen Schluckweges ein.

Abb. 3.1 Darstellung der Aufteilung des Pharynx: Der Naso-


3.1.1 pharynx endet am Gaumen, der Oropharynx reicht vom Gau-
Mundhöhle men bis zu den Valleculae, der Hypopharynx erstreckt sich
vom laryngealen Aspekt der Epiglottis bis zum oberen Öso-
phagussphinkter
Die Mundhöhle stellt den obersten Bereich der Spei-
sewege dar. Eine genaue anatomische Abhandlung
hierüber wurde bereits im Kopf-Hals-Band aus der salen Pharynxwand. Der Oropharynx reicht von die-
Reihe Handbuch diagnostische Radiologie beschrie- ser Linie bis zum Unterrand der Valleculae (Zungen-
ben. Hier sollen die für das Schlucken unverzichtba- grund). Der Hypopharynx reicht vom Unterrand der
ren anatomischen Strukturen kurz zusammengefasst Valleculae und der Unterseite der Epiglottis bis zum
werden. oberen Ösophagussphinkter (M. cricopharyngeus,
Die orbikuläre Muskulatur der Mundes trägt zum Pars horzontalis; Abb. 3.1).
Verschluss der Lippen bei. Das Vestibulum oris trennt Direkt an den Zungengrund schließen die Vallecu-
die Wangenmuskulatur durch die Zahnreihen von lae an, welche bis zur Basis der Epiglottis reichen.
der Mundhöhle ab. Die Mundhöhle besteht aus dem Nach ventral liegt der Aditus laryngis, welcher beim
harten und weichen Gaumen und der Zunge, dem Erwachsenen einen stumpfen Winkel zum Ösopha-
Zungengrund und dem Mundboden. Dorsal wird sie gus bildet. Beiderseits lateral des Aditus laryngis
von der Pharynxhinterwand begrenzt. beginnen die Recessus piriformes. Dorsal wird der
Pharynx von den Konstriktormuskeln (Mm. con-
strictor superior, medius und inferior) abgeschlos-
3.1.2 sen. Die kaudale Begrenzung besteht im oberen Öso-
Pharynx phagussphinkter (M. cricopharyngeus) oder pharyn-
goösophageales (PE-) Segment genannt.
Der Pharynx ist durch seinen anatomischen Aufbau Die Pharynxkonstriktoren sind an eine Aponeuro-
an verschiedene Funktionen adaptiert: se diffus einstrahlend adaptiert, welche in einer dor-
salen pharyngealen Raphe endet (Abb. 3.2 a, b). Ähn-
∑ das Schlucken,
lich inserieren die Mm. palatopharyngeus, salpingo-
∑ die Aufrechterhaltung des pharyngealen Luftwe-
pharyngeus und stylopharyngeus von innen her an
ges und
dieser Aponeurose. Die Textur dieser dorsalen Pha-
∑ die Partizipation dieses Hohlorgans an Sprach-
rynx-Muskel-Aponeurose ist interessant, da durch
leistung und Respiration.
die schrägen oder z. T. geflechtartigen Faserverläufe
Somit ist der Pharynx nicht nur ein Teil der Speisewe- eine Verkürzung sowohl in der Längsachse als auch
ge sondern auch ein Bestandteil der oberen Luftwege. in der Sagittalachse möglich ist, ohne dass es zu einer
Zu den aktiv am Schluckakt beteiligten Strukturen Faltenbildung an der Aponeurose kommt.
des Pharynx zählen der weiche Gaumen, der pharyn- Der Muskelschlauch des Pharynx wird durch die
geale Anteil der Zunge, der Oro- und Hypopharynx. Mm. constrictores pharyngis superior, medius und
Der Nasopharynx grenzt sich vom Oropharynx durch inferior gebildet. Ihre Fasern überdecken sich zeltar-
die Verlängerungslinie, die durch den harten Gau- tig und münden mit Ausnahme der Pars fundiformis
men gezogen werden kann, ab und endet in der dor- des M. cricopharyngeus in der oben beschriebenen
3.1 Anatomie 29

Abb. 3.2 a, b. Muskulärer Aufbau


des Pharynx. a Dorsale Ansicht
der Pharynxmuskulatur. Die
Mm. constrictor pharyngis
superior, medius und inferior
führen die Pharynxkontraktion
aus. b Ventrale Aufsicht auf die
Pharynxmuskulatur mit Einsicht
in den Larynx, die Mund- und
Nasenhaupthöhle

dorsalen Raphe. Diese Muskelzüge bilden die Hinter- gekleidet und erleichtert die Beweglichkeit des Pha-
und Seitenwand des Pharynx. Die ventrale Begren- rynx beim Schluckakt gegenüber den umgebenden
zung wird durch den Larynx gebildet. Strukturen. Dorsal wird der Pharynx durch die
so genannte bukkopharyngeale Faszie umscheidet,
Bindegewebskompartimente welche zusammen mit der Alarfaszie den nur virtuell
als Dehnungs- und Verschieberäume bestehenden Retropharyngealraum bildet. Zwischen
Der Hypopharynx, die Halsregion des Ösophagus, Alarfaszie und prävertebraler Faszie liegt der Präver-
die Trachea und die Glandula thyreoidea bilden ge- tebralraum, welcher zum Mediastinum hin geöffnet
meinsam ein viszerales Kompartiment, dessen vor- ist. Dies ist bei absteigenden pharyngealen Abs-
dere Begrenzung die prätracheale Faszie und dessen zessen, bei Tumorinfiltrationen in die Alarfaszie
hintere Grenze die prävertebrale Faszie ist. Dieses und bei perforierten Divertikeln oder Traumen von
Kompartiment ist mit lockerem Bindegewebe aus- Bedeutung.
30 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Pharynxinnervation streifter und glatter Muskulatur im tubulären Öso-


Die sensorische und motorische Innervation des phagus.
Pharynx und des Larynx liegen im so genannten Der Anteil der glatten Muskulatur nimmt linear
Schluckzentrum der Medulla oblongata, welches mit der Distanz vom Ringknorpel zu. Im Gegensatz
durch Einflüsse aus dem Kortex moduliert wird. zu anderen früher anerkannten anatomischen An-
Die Motorneurone der Pharynxkonstriktoren, des sichten wird an der Trennung zwischen innerer Ring-
M. levator veli palatini und der Mm. palatopharyn- und äußerer Längsmuskulatur festgehalten. Die
geus, salpingopharyngeus und der intrinsischen strenge Trennung der Muskelschichten in eine äuße-
laryngealen Muskeln sind im Nucleus ambiguus re Längs- und eine innere Ringmuskulatur ist in der
lokalisiert und werden über die Fasern des 9. Hirn- Literatur vereinzelt angezweifelt worden. Sie wird
nervens vermittelt, wobei der N. vagus als gemischter von einigen Autoren als postmortales Artefakt ange-
Nerv auch sensorische Fasern aus dem Ganglion sehen. Nach dieser Theorie beginnen die Muskel-
nodosum führt. Zusätzlich werden humorale Fakto- fasern der Muscularis propria in Längsrichtung im
ren zur Steuerung der pharygealen Muskulatur dis- äußeren Teil der Wand, um sich dann zum Lumen hin
kutiert. schraubenförmig schräg zu stellen. Diese Schrägstel-
Die motorische Innervation der intrinsischen lung erfolgt apolar, d. h. in beide mögliche Drehrich-
Larynxmuskulatur erfolgt durch den N. laryngeus tungen, sodass ein Netzwerk ausgebildet wird. Nach
superior, welcher aus einem Ast des N. vagus, dem Kauffmann verdichtet sich dieses Fasernetz im
N. laryngeus recurrens entspringt. distalen Ösophagus, bildet den unteren Ösophagus-
sphinkter und strahlt in die Magenfornix ein. Andere
Autoren (Liebermann-Meffert et al. 1979) halten
3.1.3 an der Trennung zwischen Ring- und Längsmusku-
Oberer Ösophagussphinkter latur fest. Hierbei soll die Boluspropulsion mittels
einer spangenförmigen Kontraktion der Ringmus-
Killian (1908) entdeckte erstmals die Existenz eines kelschichten erfolgen. Die Ergebnisse einer in Zu-
oberen Ösophagussphinkters. Er unterschied bereits sammenarbeit mit Liebermann-Meffert erstellten
eine Pars fundiformis von den übrigen Pharynxkon- anatomisch-histologischen Studie unterstützen diese
striktoren, welche in die dorsale Raphe inserieren. Theorie.
Die Pars fundiformis des oberen Ösophagussphink- Zur Klärung der Frage, wo die gestreifte Muskula-
ters zeigte einen horizontalen Faserverlauf ohne Ver- tur des Ösopahgus von glatter ersetzt wird, wurde
bindung zur oben genannten Raphe. Die Muskellücke von Liebermann-Meffert eine Studie an 13 menschli-
zwischen diesen horizontal verlaufenden Faserbün- chen Präparaten innerhalb von maximal 40 Stunden
deln und den schrägen Fasern, der Pars fundiformis post mortem durchgeführt. Von den Ösophagusprä-
und der Pars obliqua des M. cricopharyngeus, wird paraten wurden in 1 cm-Abständen vom Ringknor-
auch heute noch als Killian-Dreieck bezeichnet. Die pel bis zur Kardia aus der Vorder- und Hinterwand je
komplexe Textur der Pharynxhinterwand wurde 1 cm2 große Gewebeblöcke entnommen und Serien-
erst- und einzigmalig von Perrott 1962 an 44 Leichen- dünnschnitte als Längs- und Querschnitte durchge-
präparaten analysiert. Er fand 4 verschiedene Grund- führt.
formen (Abb. 3.3 a–d). Wegen der individuell unterschiedlichen Gesamt-
länge des Ösophagus wurde diese zu 100% gleichge-
setzt und der Entnahmeort auf die Länge des Öso-
3.1.4 phagus bezogen. Eine schematische Darstellung der
Ösophagus Verteilung der glatten und quergestreiften Muskula-
tur ist in Abb. 3.4 wiedergegeben. 10 cm unterhalb
Muskulärer Aufbau der Ösophagus des oberen Ösophagussphinkters war keine Skelett-
Eine grundlegende systematische Arbeit über die muskulatur mehr nachweisbar (das entspricht in
Anatomie des Pharynx und Ösophagus stammt aus etwa der Höhe der Carina).
dem Jahre 1956. In der anatomischen Literatur sind Diese exakte anatomische Zuordnung der histo-
die Angaben über den muskulären Aufbau des pha- logischen Verteilung der Muskelfasertypen ist inso-
ryngoösophagealen Übergangs und insbesondere fern von klinischem Interesse, als sie ein unterschied-
des proximalen Ösophagus bezüglich ihrer muskulä- liches Ansprechen auf Pharmaka, wie z. B. Buscopan,
ren Textur sehr unscharf und z. T. auch kontrovers zeigen.
(Duranceau u. Liebermann-Meffert 1991). Die Arbeit Der Anteil der glatten Muskulatur nimmt linear
von Duranceau und Mitarbeiter gilt auch heute noch mit der Distanz vom oberen Ösophagussphinkter
als Standard bezüglich der Verteilung von querge- zu).
3.1 Anatomie 31

Abb. 3.3 a–d. Vier verschiedene Typen


der Textur der Pharynxhinterwand nach
Perrott. a Kreuzende Fasern der Pars
obliqua des M. cricopharyngeus erzeugen
Dehiszenzen der bukkopharyngealen
Faszie, an denen sich fakultativ Divertikel
ausbilden. b Kräftig ausgebildete Pars
horizontalis des M. cricopharyngeus
mit Prädisposition zur Divertikelbildung
zwischen Pars horizontalis und Pars obli-
qua. c Kräftig ausgebildete Pars obliqua
des M. cricopharyngeus. d Subtotale
Verschmelzung der schrägen und hori-
zontalen Fasern der M. cricopharyngeus.
Die Formen c und d dürften weniger zur
Divertikelbildung prädisponieren

Im kaudalen Anteil des Ösophagus besteht eine Engen und Verlagerungen des Ösophagus
physiologische Aufweitung, die Ampulla epidia- Die physiologischen anatomischen Engen des Öso-
phragmatica. Sie kann bis zu 10 cm groß sein. Im Un- phagus finden sich in 3 verschiedenen Höhen. Ferner
terschied zu einer Hiatushernie weist sie die Schleim- bestehen 3 anatomisch bedingte Verlagerungen der
hautfältelung des Ösophagus und nicht das für die Speiseröhre:
hernierte Magenschleimhaut typische „Dreifalten-
zeichen“ auf (vgl. Abb. 3.32 a, b).
32 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.4. Schematische Darstel-


lung der Verteilung der glatten
und quergestreiften Muskulatur
in Relation zur Länge der Speise-
röhre

Engen
Die 1. Enge besteht im oberen Ösophagussphinkter.
Diese kommt meist erst bei einer Dysfunktion dieses
Sphinkters zur Darstellung.
Eine 2. Enge besteht insbesondere bei astheni-
schen Patienten im mittleren Drittel des Ösophagus.
Hier überkreuzt der linke Hauptbronchus den Öso-
phagus. Die daraus resultierende Enge kann bis zu
8 cm lang sein und weist typischerweise einen schrä-
gen Verlauf auf (Abb. 3.5).
Die 3. Enge der Speiseröhre findet sich im unteren
Ösophagussphinkter.
Eine weitere relative Enggstellung kann durch ei-
nen Ring kranial einer großen Ampulla epidiaphrag-
matica bedingt sein (Abb. 3.6 a, b).

Verlagerungen
Direkt unterhalb des oberen Ösophagussphinkters
besteht die 1. Verlagerung des Ösophagus im Regel-
fall nach links, da hier die Trachea gering parame-
dian rechts verlauft. Verstärkt werden kann diese
Verlagerung durch eine rechtsseitige Struma oder
Strumaknoten.
Im kranialen Drittel des Ösophagus besteht die
2. Verlagerung des Hohlorgans nach rechts mit links-
seitiger rundlicher Impression. Diese ist durch den Abb. 3.5. Impression des Ösophagus durch den kreuzenden
Aortenbogen verursacht. linken Hauptbronchus p.-a.
Die 3. Verlagerung ist durch die Lagebeziehung
zum Herzen, insbesondere dem linken Vorhof gege-
ben. Innervation des Ösophagus
Der Grad der Verlagerung nimmt mit dem Maß Der Ösophagus wird durch Afferenzen aus dem
der Herzvergrößerung und insbesondere der Vorhof- N. vagus innerviert. Die ösophageale Peristaltik
vergrößerung zu. hängt jedoch nicht allein von der vagalen Innerva-
tion ab, sondern erfolgt auch über die Kontrolle in-
tramuraler Nervenplexus.
3.1 Anatomie 33

Abb. 3.7. 63-jährige Patientin mit Festkörperimpaktation:


asymmetrisch vernarbter Schatzki-Ring

einen Beweis für des Vorliegen einer Hiatushernie


darstellt. Schatzki-Ringe werden ab einem Durch-
messer von <1,5 cm symptomatisch (Abb. 3.7). Es
wurde eine weitere physiologische Linie des öso-
phagogastrischen Übergangs beschrieben (Castell u.
Johnson 1983).
Der untere Ösophagussphinkter liegt im Regelfall
in einer Muskellücke des Diaphragmas und wird
durch eine Membran in dieser Region fixiert.

Innervation des unteren Ösophagussphinkters


Die Innervation des unteren Ösophagussphinkter ist
noch Teil der wissenschaftlichen Diskussion. Erwie-
sen ist die Beteiligung des N. vagus. Das autonome
Abb. 3.6. a Patient in p.-a.-Strahlengang: Ampulla mit ringar- Nervensystem ist hier ebenfalls beteiligt. Neben den
tiger Absetzung zum distalen, segmental kontrahierten Öso-
phagus hin. Kaudal eine große Hiatushernie mit einem Schatz- myoenterischen Plexus von Auerbach und Meissner
ki-Ring. b Endoskopische Ansicht des ösophagogastrischen spielt sicher die humorale Innervierung eine Rolle.
Überganges mit so genannter Z-Linie, entsprechend dem Im Gegensatz zum oberen Ösophagussphinkter ist
Übergang des Plattenepithels des Ösophagus in die Magen- der untere Ösophagussphinkter keine definierte
schleimhaut
muskuläre Einheit.

왔 Der untere Ösophagussphinkter wird


3.1.5 Definition
manometrisch definiert als Hoch-
Unterer Ösophagussphinkter druckzone, welche zwischen 2 und 4 cm Länge misst
und im Bereich der ösophagogastrischen Übergangs-
Die Muskulatur des Ösophagus strahlt in die Kardia region zu liegen kommt.
ein. Seine Länge beträgt 2–4 cm. Hier liegt der Über-
gang zwischen dem Plattenepithel des Ösophagus Dies korrespondiert anatomisch mit dem unteren
und der gastralen Schleimhaut, die so genannte Anteil der Ampulla epidiaphragmatica und vor allem
Z-Linie. Vernarbungen dieser Linie in Hernien ent- dem infradiaphragmalen Verlauf der Speiseröhre
sprechen dem so genannten Schatzki-Ring, welcher (Hannig 1995).
34 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.8. Laterales Pharyngogramm im Doppelkontrast bei


„E-Phonation“. Gut abgrenzbar sind Zungengrund (z), weicher
Gaumen mit Uvula (v), Hyoid (h), Epiglottis (e), Valleculae
seitlich. Die luftgefüllten Räume des Oro- und Hypopharynx
lassen parallel zur Pharynxhinterwand die palatopharyngeale
Falte (schwarzer Pfeil), die die Mm. palatopharyngeus und sty-
lopharyngeus umscheiden, erkennen. Zwischen Zungengrund
und weichem Gaumen sind manchmal die sich überlagernden
palatoglossalen Falten (schwarze Pfeilspitze) über dem M. pa-
latoglossus erkennbar. Parallel darunter liegt die pharyngoepi- Abb. 3.10 a, b. Normalbefund im Doppelkonstrast-Ösophago-
glottische Falte (weißer Pfeil) gramm (Hypotonie nach Glukagon bzw. Buscopan i. v. – Gas-
distension nach Bikarbonat). In dem durch die Gasfüllung
weitgestellten Ösophagus sind 2 der physiologischen Engen
erkennbar. Im mittleren Drittel findet sich die durch den Aor-
tenbogen und distal die durch die oberen Ösophagussphinkter
verursachte Enge

Abb. 3.9. Pharyngogramm im p.-a.-Strahlengang mit do-


sierter Pharynxdistension durch modifiziertes Pseudo-Val-
salva-Manöver (a Membrana thyreohyoidea, b mittlere Plica
glossoepiglottica, c Rand der Epiglottis in Ruhestellung,
d Valleculae, e aryepiglottische Falte, f Recessus piriformis,
g semizirkuläre Faserzüge des M. constrictor pharyngis infe-
rior, h Trachea)
3.1 Anatomie 35

Abb. 3.11 a–f. Schematische Darstellung des oropharyngealen Schluckaktes (Erklärung im Text)

3.1.6 durch den oberen Ösophagussphinkter illustriert


Röntgenanatomie werden.
a) Der Bolus wird zwischen hartem und weichem
Die normale Röntgenanatomie des Pharynx wird in
Gaumen geformt und gehalten.
Abb. 3.8 im Doppelkontrast durch ein „Pseudo-Val-
b) Jeweils Beginn der Bolusaustreibung durch Anhe-
salva-Manoever“ mit dosierter Pharynxdistension
bung der Zungenspitze gegen den harten Gaumen
erzielt. Als Kontrastmittel diente eine Bariumverbin-
(Mm. mylohyoideus, genohyoideus, digastricus).
dung mittlerer Viskosität.
Gleichzeitige Elevation des weichen Gaumens bis
In Abb. 3.9 ist ein Pharyngolaryngogramm nach
zum Passavant-Wulst und hierdurch Nasopha-
Aspiration bei Normalpatienten dargestellt. Hier
rynxabschluss.
kommen die Seitenwand des Vestibulum laryngis
c) Rückwärtsbewegung des Zungengrundes (Mm.
und die Plica ventricularis und der Ventriculus Mor-
styologlossus und hyoglossus) und dadurch Ein-
gagni besser zur Darstellung. Ferner sind die Plica
tritt des Bolus in den Oropharynx. Mit der ein-
vocalis und die Seitenwand der Trachea zu erkennen.
setzenden Ventral-Kranial-Bewegung des Zun-
Die normale Röntgenanatomie des Ösophagus
genbeins und dem Beginn der Peristaltik der
zeigt Abb. 3.10 a,b.
Pharynxkonstriktoren (schwarze Pfeile) ist die
der Willkürmotorik unterworfene orale Phase der
Röntgenmorphologie des Schluckaktes
Boluspropusion beendet. Durch die Berührung
bei Normalpatienten
der Triggerzonen im weichen Gaumen und in den
Anhand der Schemazeichnung und der kinemato-
vorderen und hinteren Gaumenbögen beginnt die
graphischen Sequenz (Abb. 3.11 a–f, Abb. 3.12 a–f)
reflektorisch gesteuerte Pharynxkontraktion.
soll die Röntgenmorphologie des physiologischen
Schluckablaufs von der Mundhöhle bis zur Passage
36 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.12 a–f. Kinematographische Sequenz eines oro-pha- ße Pfeilspitze). Die Larynxelevation erreicht ihre Endstellung,
ryngo-oesophagealen Schluckaktes eines Normalpatienten. wobei das Hyoid der Mandibulaunterkante maximal ange-
a Adduktion des weichen Gaumens gegen den Zungengrund nähert ist (weißer Pfeil). Dadurch Aufweitung des Pharynx-
(schwarzer Pfeil). b Larynxelevation und Rampenform der lumens (kleine schwarze Pfeile). d Fortschreiten der Peristaltik
Zunge bei der Bolusentleerung in den Oropharynx. Abschluss der Pharynxhinterwand (weiße Pfeilspitze). e Die Spitze des
des Nasopharynx durch den weichen Gaumen und den Passa- Bolus passiert den weit offenstehenden oberen Ösophaguss-
vant-Wulst (schwarze Pfeile). c Die Zungenspitze hat den har- phinkter (unterer Bildrand). f Restentleerung des Pharynx
ten Gaumen erreicht (großer schwarzer Pfeil). Beginn der Peri- durch eine kräftige peristaltische Welle (weiße Pfeilspitze)
staltik der Pharynxhinterwand in Höhe des Atlasbogens (wei-

d) Durch die fortgeschrittene Larynxelevation und Pharyngealraum im Sinne einer peristaltischen


die „Überdeckung“ des Aditus laryngis durch Welle.
den Zungengrund wird der Epiglottisschluss und f) Der Bolus wird durch die pharyngeale Welle unter
gleichzeitig der Eintritt des Speisebolus in den Mithilfe des in die Ausgangsstellung nach kaudo-
Hypopharynx erleichtert. dorsal zurückkehrenden Larynx in den Ösopha-
e) Die Kontraktionen des mittleren und nach- gus ausgetrieben. Der obere Ösophagussphinkter
folgend unteren Schlundschnürers verengen den ist bereits vor der Ankunft des Bolus geöffnet.
3.2 Physiologie des Pharynx und des Ösophagus 37

auf die Zungenspitze, wo er durch eine Rollbewegung


3.2
der Zunge gegen den harten Gaumen gepresst und so
Physiologie des Pharynx und des Ösophagus
zum Oropharynx transportiert wird (Luschei u.
Der gesunde Erwachsene schluckt im Laufe eines Goldberg 1981).
Tages zwischen 580- bis 2400-mal (Logemann 1983).
Die oralen Bewegungsmuster zur Vorbereitung Reflextriggerung
der Speisen für den Schluckvorgang sind sowie indi- Beim neurologisch ausgereiften Individuum wird im
viduell als auch abhängig von der physikalischen Gegensatz zum Säugling der Beginn des pharyn-
Nahrungszusammensetzung sehr variabel. gealen Schluckaktes willkürlich initiiert. Die Zunge
Da die sensomotorischen Koordinationen der transportiert den Bolus zu den Triggerarealen. Es
oralen Ernährung selbstständig von jedem Individu- können Hauptareale und nachgeordnete Triggerzo-
um in der Entwicklungsphase vom „Saugen“ bis zur nen unterschieden werden. Die Rezeptoralreale um-
den erwachsenen Formen der Nahrungsaufnahme fassen den weichen Gaumen, die Uvula, den Zungen-
erlernt werden, kann eine starke interindividuelle grund, den pharyngealen Aspekt der Epiglottis,
Variationsbreite nicht überraschen (Bosma et al. die Gaumenbögen, die Valleculae und letztlich die
1986). Die enge Verknüpfung von Saugvorgang und Pharynxhinterwand und den pharyngoösophagea-
Schluckreflex besteht auch nach der Kindheit fort. len Übergang. Die Reflextriggerung erfolgt als Sum-
Die Fähigkeit zur Ernährung durch Saugen findet mation von 4 Typen von Rezeptoren: den thermi-
sich bei jedem neurologisch reifen Neugeborenen, schen, taktilen, gustatorischen und den für ölige
bleibt aber als angeborenes primitives Verhaltens- Konsistenzen. Bei Erreichen einer kritischen Schwel-
muster während des ganzen Lebens verfügbar. Im Er- le wird der Reflex ausgelöst.
wachsenensalter kann dieses Bewegungsmuster in
∑ Zum primären Triggerareal gehören beim Er-
der Rehabilitation von Bedeutsamkeit sein, um eine
wachsenen die Gaumenbögen, die Uvula und die
willkürliche Schluckinitiation zu ermöglichen.
Pharynxhinterwand.
Beim Säugling erfolgt die Reflextriggerung im
∑ Das sekundäre Areal ist die Region des Säuglings-
sekundären Triggerareal, den Valleculae. Dies ist
chluckes und der Triggerpunkt bei nichtmatu-
möglich, da die Anatomie des Säuglings aufgrund des
riertem Reflex. Er liegt in den Valleculae und stellt
reduzierten Abstandes zwischen der Mundhöhle und
somit bei der anatomisch veränderten Situation
den Valleculae relativ gering ist. Ferner besteht ein
beim Adulten eine Region der Aspirationsgefähr-
stumpfer Winkel zwischen dem Aditus laryngis und
dung dar.
dem Ösophagus. Hierdurch kann eine „abgeschlosse-
∑ Das tertiäre Triggerareal liegt in den Recessus
ne Kammer“, welche den Bolus zwischen dem wei-
piriformes. Es entspricht einem Hilfsareal bei ver-
chen Gaumen und der Epiglottisspitze aufnehmen
zögerter Schluckreflextriggerung und bietet be-
kann, gebildet werden. Der Säugling füllt diese Re-
reits wegen der tiefen Lage eine deutliche Zone
gion durch 2- bis 3-maliges Saugen auf, dann erst
der Aspirationsgefährdung.
wird der Schluckreflex getriggert. In der Auffüllungs-
∑ Das quaternäre Areal liegt im Aditus laryngis.
phase kann der Säugling weiter atmen.
Auffällig ist in dieser Region ein Fehlen der Re-
Beim Erwachsenen nimmt durch das Größen-
zeptoren für ölige Konsistenzen.
wachstum der Abstand zwischen der Mundhöhle und
den Valleculae zu. Daher ist eine Schlucktriggerung Nach Kennedy muss zur Auslösung eines Schluck-
im Bereich der Valleculae nicht mehr ausreichend. reflexes ein kritisches Niveau der sensorischen Sti-
Eine zeitgerechte Maturierung des primären Trigger- mulation erreicht werden (Kennedy u. Kent 1988).
areals, den Gaumenbögen und der dorsalen Pha- Erst dann löst der Reflex aus.
rynxwand, ist daher für die optimale Kontrolle des Der N. tractus solitarii als sensorischer und
Schluckaktes nötig. der N. ambiguus als motorischer Vaguskern gelten
Der Schluckakt lässt sich in 3 Phasen differenzie- weiterhin als Hauptelemente des „medullären“
ren, die einer individuellen zentral-nervösen bzw. Schluckzentrums, welches allerdings durch kortikale
reflexgesteuerten Kontrolle unterliegen: die orale, die Afferenzen und Motorgeneratoren moduliert wird.
pharyngeale und die ösophageale Phase. Dabei wird das Atemzentrum während der Aktivität
des Schluckzentrums und umgekehrt das Schluck-
Die orale Phase zentrum während der Respiration inhibiert. Ein
Die orale Phase kann in 2 Abschnitte unterteilt wer- weiteres wichtiges Element für den regelrechten
den. Während der präparatorischen Phase wird die Ablauf des Schluckaktes ist der „Pattern-Generator“
Nahrung zerkleinert und erhält durch Einspeiche- im Hirnstamm.
lung eine adäquate Konsistenz. Die orale Entleerungs- Der rein reflexgetriggerte Schluckakt beginnt
phase beginnt mit dem Aufladen des geformten Bolus mit der dorsalen pharyngealen peristaltischen Welle,
38 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.13. So genannter „Saug-Pump-Mechanismus“ des Pha- noid-Knorpel-Massiv ausgeht, dargestellt. Durch die Anhe-
rynx. Rechts ist der Pharynxschlauch schematisch in Ruhezu- bung des Larynx wird der schematisch angedeutete Aditus
stand und während der Boluspassage (getüpfelt) dargestellt. laryngis in Synergie mit der intrinsischen Larynxmuskulatur
Linke Bildhälfte: Pharynxschlauch und anatomische Leitstruk- geschlossen. Durch die Aufweitung entsteht ein vorübergehen-
turen. Der Zungengrund (schwarzer dicker Pfeil bzw. Pfeilsspit- der Unterdruck, wobei eine Saugkraft auf den Bolus einwirkt.
ze in der Schemazeichnung) bewirkt durch einen Stempelme- Dieser Saugmechanismus wird durch die Kranialbewegung
chanismus eine Schubkraft auf den Bolus (punktierte Fläche). des Pharynx unterstützt, der sich über den entgegenkommen-
Durch die Larynxexkursion nach ventral und kranial (nach den Bolus stülpt (gebogene, dünne Pfeile). Der Pumpmechanis-
oben gerichteter schwarzer, dicker, gebogener Pfeil, linke Bild- mus wurde in der Schemazeichnung rechts durch die beiden
hälfte) wird das Pharynxlumen durch die Anhebung geweitet Pfeilspitzen, die den Zungengrund bzw. die pharyngeale Kon-
(dünne, schwarze Pfeile). In der Schemazeichnung ist die Ven- traktionswelle markieren, symbolisiert
tral-Kranial-Bewegung durch den dicken Pfeil, der vom Aryte-

d. h. der Vorwölbung der Pharynxhinterwand (der Saug-Pump-Mechanismus (Abb. 3.13). Zu diesem


Passavant-Wulst), zum Nasopharynxabschluss. trägt vor allem die Dorsokaudalbewegung des Zun-
gengrundes bei, der als so genannter Zungengrund-
Die pharyngeale Phase stempelmechanismus bezeichnet wird. Die peristalti-
Sie besteht aus einer komplexen neuromuskulären sche Schluckwelle des Pharynx pflanzt sich durch
Leistung, da eine Vielfalt unterschiedlicher Funktio- alle Pharynxkonstriktoren von oral nach aboral fort.
nen in feiner zeitlicher Abstimmung annähernd Dies wird durch eine Abfolge von Inhibition und
simultan zu erfolgen haben. Gleichzeitig muss die Aktivierung der beteiligten Muskeln ermöglicht.
Atmung unterbrochen werden und ein ausreichen- Durch die neuralen Efferenzen werden 26 Muskel-
der Schutz der Atemwege durch die intrinsische und gruppen innerhalb eines Zeitraums von durch-
die extrinsische Larynxmuskulatur gewährleistet schnittlich 0,7 s aktiviert, bzw. inhibiert. Die in der
sein. Zu Beginn bildet das Anheben des weichen Gau- Austreibungsphase des Pharynx aufgebauten Drucke
mens gegen des Passavant-Wulst ein dichtes Ventil erreichen 25,4±6 kPa mit Druckspitzen bis zu
gegen eine nasale Regurgitation. Gleichzeitig konver- 79,8 kPa, entsprechend 600 mmHg, die im Hypo-
gieren die zentralen Anteile das M. constrictor super- pharynx knapp oberhalb des oberen Ösophagus-
ior nach medial und nach ventral. Die zusätzlich er- sphinkters gemessen wurden (Kennedy u. Kent
folgende Ventrokranialbewegung des Larynx erleich- 1988). Daraus resultiert eine proximale Bolusge-
tert die Erweiterung des Pharynxraumes und den schwindigkeit von 70 cm/s.
Eintritt des Bolus in den Hypopharynx und bringt
gleichzeitig die Epiglottis und den Aditus laryngis in Oberer Ösophagussphinkter
die „Abdeckung“ des Zungengrundes. Für den unbehinderten Boluseintritt in den Ösopha-
Anhand einer simultanen Ableitung der Videoauf- gus ist eine zeitgerechte Öffnung des oberen Ösopha-
zeichnung und gleichzeitiger Manometrie konnte gussphinkters von entscheidender Bedeutung. Sie
festgestellt werden, dass durch die oben erwähnte geschieht zum einen durch eine kurzfristige Unter-
Ventrokranialbewegung des Larynx im Bereich der brechung des Ruhetonus von 0,5–1 s, zum anderen
Retrokrikoidalregion ein negativer intraluminaler wird sie durch die Ventrokranialbewegung des La-
Druck abgeleitet wird. Somit besteht offensichtlich rynx erreicht. Dies führt zu einer passiven Weitung
eine Art von Zweipumpensystem im Sinne eines der „Sphinkterschlinge“, deren ventraler Anteil am
3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 39

Larynxskelett fixiert ist. Vergleichsweise beträgt primäre Peristaltik, welche sich kontinuierlich mit
die peristaltische Geschwindigkeit im Ösophagus einer Geschwindigkeit von 2–4 cm aboral bis zur Am-
nur 2–4 cm/s. pulla epidiaphragmatica ausbreitet. Die primäre
Der obere Ösophagusspinkter bildet einen be- Ösophagusperistaltik kann durch das so genannte
deutsamen Schutzmechanismus der oberen Speise- Phänomen der „deglutitiven Inhibition“, d. h. eines
röhre als Barriere gegen eine gastro-ösophago-pha- Schluckens während des Ablaufs des Perstaltik unter-
ryngeale Regurgitation, z. B. mit Gefahr der laryngot- brochen werden. Es kommt dann zu einem erneuten
rachealen Aspiration. Dieser Mechanismus tritt z. B. „Anspringen“ einer neuen peristaltischen Welle
beim gastroösophagealen Reflux oder bei anderen (Donner 1976).
Störungen der ösophagealen Reinigungsfunktion Sekundäre peristatische Wellen werden durch ei-
auf. Manometrisch beträgt die Länge der Hoch- nen lokalen Reiz, wie durch liegengebliebene Nah-
druckzone des oberen Spinkters etwa 3,5 cm. Die rungsreste oder einen Reflux aus dem Magen ausge-
Hochdruckzone zeigt sowohl eine axiale als auch löst. Diese so genannte Reinigungsperistaltik ent-
eine radiale Asymmetrie. So wurden die höchsten steht normalerweise oral der „Reizstelle“ (Vantrap-
Druckwerte an der Hinterwand gemessen, bei Ab- pen u. Hellmans 1974).
leitung von der ventralen Spinkterregion lagen die Als tertiäre Kontraktionen werden nichtpropulsi-
Drucke etwa 1/3 tiefer – das Gleiche gilt bei unter- ve segmentale Kontraktionen definiert, die simultan
schiedlicher Höhenverteilung auch für die Seiten- in verschiedenen Höhen der tubulären Speiseröhre
wandung der Sphinkterregion. Dies ist eine der auftreten. Man findet sie gehäuft im distalen glatt-
Schwierigkeiten bei der manometrischen Erfassung muskulären Bereich des Speiseröhre, vor allem bei
der reellen Druckwerte am oberen Ösophagus- peripheren Neuropathien und im höheren Lebens-
sphinkter. Zudem bewegt sich die Hochdruckzone alter beim so genannten „Presby-Ösophagus“.
des oberen Sphinkters wegen der intradeglutiti-
ven Pharynxelevation um 2,5–3 cm nach kranial ge- Unterer Ösophagussphinkter
genüber dem Druckabnehmer. Der untere Ösophagussphinkter besteht in einer etwa
Der schluckreflektorische Druckabfall erfolgt nur 3–4 cm langen Hochdruckzone, welche im Hiatus
0,5–1 s vor Eintreffen des Bolus. Eine Kontraktion mit oesophagei gelegen ist. Mehrere Faktoren haben Ein-
überschießenden Druckwerten folgt erst nach der fluss auf die Funktion des Sphinkters: Günstig ist ein
vollständigen Boluspassage. Störungen der zeitlichen langer infradiaphragmaler Verlauf des Ösophagus
Koordination bzw. eine verspätete oder inkomplette und ein korrekter Winkel zwischen dem Ösophagus
Öffnung oder ein vorzeitiger Schluss des oberen Öso- und dem Fundus (so genannter Hiss-Winkel). Einen
phagussphinkters können zu erheblichen Schluck- Einfluss auf die Sphinkterfunktion hat der intra-
beschwerden führen und auch die Druckverhältnisse abdominelle Druck und im Fall eines längeren intra-
im Pharynx stark verändern (Hannig u.Wuttge-Han- thorakalen Verlaufs auch der negative intrathorakale
nig 1987; Hannig et al. 1987 a,b). Druck.
Bei Fehllage des unteren Ösophagussphinkters
Merke !Für die korrekte Erfassung der mano-
metrischen Störung in der Region des
über dem Hiatus oesophagei ist der Synergismus
durch die zusätzlichen Muskelkontraktionen des
oberen Ösophagussphinkters ist eine kombinierte Diaphragmas und durch den höheren intraabdomi-
Radiomanometrie die einzig verlässliche Methode. nellen Druck aufgehoben. Bei der Aufnahme von
Speisenoxen (Koffein, Teein, Nikotin oder Alkohol
Hierbei sollte die Positionierung der perfundierten und Schokolade) wird der Ruhedruck des Sphinkters
Transduktoren auch bezüglich der radialen Ausrich- weiter reduziert.
tung radiologisch überprüft werden.

Die ösophageale Phase 3.3


Der peristaltische Bolustransport im tubulären Öso- Radiologische Untersuchungstechnik
phagus ist beim Gesunden mit der Boluspassage im
Pharynx als funktionelle Einheit koordiniert. Daher Die moderne gastroenterologische Röntgendiagnos-
sollte die Beurteilung der pharyngealen und der öso- tik muss bei der Abklärung der Dysphagie neben der
phagealen Motilität integraler Bestandteil jeder Öso- Beschreibung rein morphologischer Veränderungen
phagusuntersuchung sein. auch auf die Beobachtung und diagnostische Bewer-
Die primäre Ösophagusperistaltik wird von der tung der gastrointestinalen Motilität ausgerichtet
sekundären und tertiären Peristaltik unterschieden. sein.
Im Normalfall erfolgt der Transport eines Speisebo- Die konventionelle Untersuchung wird heute mit
lus durch eine von einem Schluckreflex getriggerte dosissparenden gastrointestinalen Röntgengeräten
40 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

durchgeführt. Die Dokumentation wird digital mit


„spot imaging“ durchgeführt. Für die Beurteilung
der Funktion sind dynamische Aufzeichnungsver-
fahren, wie die Hochfrequenzkinematographie, die
Videofluoroskopie und das DSI („digital spot ima-
ging“) besonders gut geeignet (Hannig 1995). Bei
wissenschaftliche Fragestellungen verwenden wir
zur Erfassung der schnellen Bewegungsvorgänge
der pharyngoösophagealen Motorik eine Arriflex-
35 mm-Kinokamera mit Bildfolgen von 50–200/s,
die an eine Bildverstärker-Fernsehkette für die gas-
troenterologische Diagnostik angeschlossen ist. Die
modernen Kinofilme bieten aufgrund der feinen
Körnung bei gleichzeitig hoher Empfindlichkeit eine
sehr hohe Ortsauflösung.
Im Routinebetrieb wird eine Videoaufzeichnung
mit 25 Vollbildern/s bzw. 50 Halbbildern/s vom Bild-
verstärker der gastroenterologischen Untersuchungs-
einheit abgenommen.
Die neuen dosissparenden Methoden der Flu-
oroskopie weisen Einschränkungen für die dynami-
sche Schnellserienaufzeichnung auf. Eine Reduktion
der Bildfrequenz zur Dosisersparnis (Pulsung) ist
für die schnellen Bewegungsvorgänge nicht sinnvoll.
Daher sind nur Methoden anwendbar, welche die
Dosisersparnis mit einer hohen Bildfrequenz kombi-
nieren. Die Verminderung der Dosisleistung ist hier-
bei ein denkbarer Ansatz. Die Kombination von einer Abb. 3.14. Videofluoromanometrie des oberen Ösophaguss-
Aufsummierung von mehreren Bildern bei sich nicht phinkters. Zur Überwachung der korrekten Position der
bewegenden Bildanteilen (Pixel-abhängig) und eine Transducer-Sonde im oberen Ösophagussphinkter, welcher
Multiplikation der Information des Einzelpixels bei während eines Schluckaktes etwa 5 cm nach kranial verscho-
ben wird, wird eine gleichzeitige Aufzeichnung der Position
Bewegung in diesen Bildabschnitt stellt eine neue und der Manometriekurve durchgeführt
Möglichkeit zur weiteren Dosisreduktion dar. Diese
Technologien werden in Zukunft auch eine DSI mit
30 Bildern/s erlauben.
Eine nur für die orale und in einem kleinen Teil-
aspekt auch für die pharyngeale Phase einsetzbare von Motilitätsstörungen unverzichtbar (Abb. 3.14).
Methode ist der Ultraschall der Schluckfunktion. Die Bei der Audiofluoroskopie werden zusätzlich die
Methode der Zukunft wird sicher die dynamische akustischen Signale der Strömungsphänomene wäh-
Magnetresonanztomographie (MRT) sein, insbeson- rend eines Schluckaktes aufgezeichnet.
dere wenn Untersuchungen beim sitzenden Patien- Die Vitalität von Tumorgewebe nach einer neoad-
ten möglich sein werden. Die Multislice-Computerto- juvanten Therapie kann durch die Fusion von mor-
mographie (Multislice-CT) ermöglicht bereits jetzt phologischen Untersuchungen (CT/MRT) mit meta-
eine präzisere anatomische Zuordnung aufgrund der bolischen Ergebnissen Positronenemissionstomogra-
fehlenden Atemartefakte. Eine interessante zusätz- phie (PET) überprüft werden (Abb. 3.15 a, b).
liche Methodik besteht in der virtuellen Endoskopie, Der radiologische Untersuchungsablauf wird der
bei welcher auch endoskopisch nichtpassierbare Verdachtsdiagnose des Patienten angepasst. Die
Stenosen überwunden oder empfindliches Gewebe, Konsistenz, die Größe des Kontrastmittelbolus sowie
z. B. unter einer Radiotherapie, beurteilt werden die Körperhaltung werden auf das Beschwerdebild
kann. des Patienten gemäß der Eingangsanamnese abge-
Die Kombination einer funktionellen Methode stimmt. Damit soll bei einer ausreichenden Testbe-
mit der Morphologie besteht in der Radiomanome- lastung des Patienten eine gefährliche Impaktation
trie oder einer Audiovideoradiographie. Die kombi- oder Aspiration vermieden werden.
nierte Videofluoromanometrie erlaubt eine genaue Bei neurologisch erkrankten Patienten ist z. B.
Höhenzuordnung der simultan aufgezeichneten ma- eine Reduktion des normalerweise 15 ml messenden
nometrischen Ergebnisse und ist für die Abklärung Testvolumens angezeigt.
3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 41

Abb. 3.15. Darstellung eines distalen Ösophagustumors in des AEG I. Die topographische Zuordnung wird durch die CT
PET/CT vor (a) und nach (b) einer Chemotherapie. Die ver- möglich. (Herrn Prof. Dr.W. Schwaiger, TU-München Dank für
mehrte Glukoseutilisation des 19F-FDG im distalen Ösophagus die Überlassung der Bildbeispiele)
ermöglicht eine Evaluation der Vitalität und der Ausdehnung

3.3.1 1:1 mit Micropaque flüssig mit einer Dichte von


Kontrastmittel 100 g% gemischt. Dazu kommt eine geringe Menge
von zusätzlichen Entschäumungsmitteln, wie z. B.
Die Wahl des Kontrastmittels hängt von der klini- Sab simplex. Auf diesem Weg wird versucht, die hohe
schen Fragestellung und der Anamnese des Patienten Viskosität des Flüssigpräparates mit der guten Kon-
ab. Mit dem Ziel einer möglichst genau den Be- trastdichte des HD- („High-density-“) Pulvers zu
schwerden des Patienten angepassten Kontrastmit- kombinieren (laut Angabe des Herstellers von Micro-
telpräparation kommen entweder flüssige, semisoli- paque HD oral Pulver enthalten 100 g Pulver 96,057 g
de, solide oder heterogen zusammengesetzte Kon- BASU 4). Nach Zugabe von 80 ml Wasser ergibt sich
trastmittelpräparationen zur Anwendung. Hierbei ein Gewichts-Volumen-Verhältnis von 220 g% für die
spielt neben der Form, der Größe und der Tempera- Pulverpräparation bei einer Viskosität von 90 mPa/s.
tur des applizierten Bolus die Viskosität eine ent- Die granulometrische Feinverteiligung der Barium-
scheidende Rolle. Das zur Anwendung kommende sulfat BASU 4-Partikel ist unregelmäßig mit einer re-
Spektrum reicht von den verformbaren Barium-Ge- lativ größten Konzentration von Bariumsulfatparti-
latine-Festkörpern über „High-density-Bariumsul- keln im Bereich von 2–20 nm. Als Hilfsstoff enthält
fatsuspensionen“ mit guten Doppelkontrasteigen- Micropaque HD u. a. Geschmackskorregenzien (Va-
schaften bis zu angesäuerten „Low-density-Barium- nillearoma) und einen Entschäumer (Dimetikon).
sulfatpräparationen“.
Bei Verdacht auf Perforation, Aspiration oder eine
unmittelbar bevorstehende operative Intervention
Merke ! Der Vorteil der korpuskulären Kon-
trastmittelsuspension liegt in einem
am Gastrointestinalsystem kommen ionische wasser- sehr guten, homogenen Wandbeschlag, der eine opti-
lösliche hyperosmolare bzw. auch nichtionische male Diagnostik auch sehr kleiner Schleimhautver-
isoosmolare wasserlösliche jodhaltige Kontrastmit- änderungen im Doppelkontrast zulässt.
telpräparationen zur Anwendung.
Wir verwenden aufgrund der sehr geringen Kosten
Nichtwasserlösliche Bariumsulfatsuspensionen und der hohen diagnostischen Effizienz diese Bari-
Für die konventionelle Pharyngoösophagographie umsulfatpräparationen im Normalfall. Zur Erzielung
im Doppelkontrast verwenden wir eine Modifikation eines optimalen Doppelkontrastes werden bereits
der von Tenner (1984) empfohlenen Präparation. nach dem ersten Schluck Barium CO2-Bildner verab-
Sie besteht aus einer Mischung von 160 g% Micro- reicht (entweder Weinsäure mit Tartrat oder kom-
paque HD oral Pulver. Diese wird im Verhältnis von merziell erhältliche CO2-Bildner). In Abhängigkeit
42 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

von der klinischen Fragestellung wird die Peristaltik 5- bis 7-fach höher, was zu einem massiven alveo-
durch eine Ampulle Buscopan/50 kg Körpergewicht lären und interstitiellen Flüssigkeitseinstrom und
(KG) bzw. bei Kontraindikationen durch die Gabe somit einer Störung des Gasaustausches führt. Durch
von Glukagon erreicht. mechanische Irritation oder chemotoxische Hista-
Bei funktionellen Fragestellungen ist auf die Gabe minfreisetzung aus Mastzellen kann das Auftreten
von Pharmaka zu verzichten, welche die normale von Bronchospasmen begünstigt werden.
pharyngoösophageale Motilität beeinflussen. Diese Gefahr tritt bei annähernd isoosmolaren,
jodhaltigen, dimeren Kontrastmitteln nicht auf, da
CAVE ! Eine gefürchtete Komplikation ist der
Eintritt der oben genannten nichtwas-
sie wegen annähernd dem Plasma gleichen Osmola-
lität keine wesentliche alveoläre Diffusion von Flüs-
serlöslichen Kontrastmittel bei der Perforation von sigkeit bei trachealer Aspiration nach sich ziehen.
Hohlorganen mit Übertritt von Kontrastmittel in Nach eigenen Beobachtungen kommt es auch bei
Pleura, Mediastinum oder Peritoneum. Aspiration größerer Mengen von z. B. Iotrolan (Iso-
vist, Schering) in durchschnittlich 25 Minuten zu
Der durch die nichtresorbierbaren Kontrastmit- einer fast vollständigen Resorption des Kontrastmit-
telpartikel ausgelöste Fremdkörperreiz, welcher zu tels in der Lungenperipherie.
chronischen Fibrosierungen bzw. zu einer Barium- Diese Kontrastmittel sind also das Mittel der Wahl
peritonitis führen kann, hat auch heute noch eine bei Gefahr einer trachealen Aspiration, wie z. B. bei
Letalität von bis zu 50% zur Folge (Vogel 1986). Patienten mit neurologischen Schluckstörungen
Die tracheale bzw. alveoläre Aspiration von Bari- oder den Verdacht auf eine ösophagotracheale Fistel.
umsulfatpräparationen ist entgegen der vorwiegen-
den in den angelsächsischen Ländern vertretenen
Meinung nicht frei von Nebenwirkungen! Bei Eintritt
Merke ! Die Wahl des Kontrastmittels ist so-
wohl bezüglich seiner Konsistenz als
von Kontrastmittel in den Alveolarraum treten gra- auch bezüglich seiner Wasserlöslichkeit und der Iso-
nulomatöse Reaktionen durch die nichtresorbier- osmolarität dem Beschwerdebild und dem Gefähr-
baren Bariumkristalle auf, wie auch im Tierexperi- dungsgrad des Patienten anzugleichen!
ment belegt wurde. Bei der trachealen Aspiration
von hochviskösem Bariumsulfat sind Todesfälle Thermische Provokationstests
durch Obstruktion der Trachea bzw. der Hauptbron- Eine thermische Anpassung der Bariumsulfatsus-
chien beschrieben. pension vor allem bei Patienten mit Erkrankungen
aus dem neurologischen bzw. neuromuskulären For-
Wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel menkreis ist indiziert.
Spezielle klinische Fragestellungen wie neurologi- Im Normalfall wird der Testbolus bei Zimmertem-
sche Krankheitsbilder und postoperative Verlaufs- peratur verabreicht.
kontrollen zwingen zum Ausweichen auf resorbier- Eine niedrige Bolustemperatur verlangsamt die
bare Kontrastmittel, welche bei Leckage des Gastro- pharyngoösophageale Motilität. Andererseits be-
intestinaltrakts und/oder bei trachealer Aspiration schleunigen heiße Getränke die Ausbreitung der pe-
besser verträglich sind. ristaltischen Welle. Dadurch wird die pharyngoöso-
Bei Verdacht auf eine Perforation eines Hohl- phageale Transitzeit verkürzt, der untere Ösopha-
organs sind hyperosmolare wasserlösliche Kontrast- gussphinkter erschlafft kürzer und die Sphinkter-
mittel wie Natrium-Meglumin-Diatrizoat (Gastro- kontraktion ist von geringerer Amplitude.
grafin, Schering) oder z. B. Meglumin-Ioxitalamat Bei der dystrophischen Myotonie können durch
(Telebrix-Gastro, Byk Gulden) wegen der guten Re- eisgekühlte Bariumsulfatsuspensionen Veränderun-
sorbierbarkeit angezeigt. gen im Verhalten des Pharynx und Ösophagus zu so
Diese Präparatgruppe verbietet sich jedoch bei genannten „formes frustes“ führen. Das heißt, es
Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko, da durch kann zu einem vorübergehenden völligen Sistieren
die Hyperosmolarität die Entstehung eines lokalen der pharyngoösophagealen Förderleistung kommen.
oder generellen Lungenödems gefördert wird. Umgekehrt kann durch die Anwendung von Kälte
Neben der Osmolarität ist die für pulmonale Ver- im Sinne einer Eissondenstimulation eine reduzierte
träglichkeit der Kontrastmittel auch das Ausmaß der pharyngeale Sensibilität gebahnt und dadurch die
Aspiration sowie die Viskosität und die Chemotoxizi- pharyngoösophageale Motilität bei neurologisch
tät der angewandten Mittel verantwortlich. gestörten Patienten gefördert werden.
Die oben genannten, hoch-osmolaren, ionischen
monomeren Kontrastmittel dringen aufgrund ihrer Pharmakologische Tests
niedrigen Viskosität schnell bis in den Alveolarraum Durch die Pharmakoradiographie des Pharynx und
vor. Im Vergleich zum Plasma ist ihre Osmolalität Ösophagus sind im Gegensatz zur Manometrie nur
3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 43

qualitative Aussagen möglich. Der Säure-Barium- mit pH-metrisch gesicherter ösophagealer Reflux-
Test, der Karbach-Hohl-Test zur Provokation sowie erkrankung. Hierbei ergab sich eine Spezifität von
der Nifedipin-Test zur Extinktion eines diffusen Öso- 75% bei einer Sensitivität von 87%, der Vorhersage-
phagusspasmus sind preiswerte und wenig aufwän- wert betrug 81%.
dige Screening-Verfahren, die in der Routinediag-
nostik des Ösophagus bei entsprechenden Verdachts- Kalziumantagonisten und Nitrate
momenten angewandt werden können. Nifedepin-Kapseln (Adalat) in einer Dosierung
In Anlehnung an den Bernstein-Test wurde von von 10–20 mg und Glyzerol-Trinitrat-Kapsel (Nitro-
Donner die Durchführung eines Schlucks mit ange- lingual forte) mit 0,8 mg Wirkstoff werden sublingual
säuertem Bariumsulfat zur Beurteilung der Säure- zur Extinktion eines diffusen Ösophagusspasmus
sensibilität der Speiseröhre vorgestellt. Dieser Säure- und gelegentlich bei einer hypermotilen Achalasie
Barium-Test kann insbesondere bei Patienten mit eingesetzt. Die entsprechenden Retardpräparate
Verdacht auf refluxassoziierte Motilitätsstörungen können auch zur Langzeittherapie der Achalasie und
zur Anwendung kommen. des diffusen Ösophagusspasmus verabreicht werden.
Unter Mithilfe der Apotheke des Klinikums rechts Wegen ihrer Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen
der Isar der Technischen Universität München wur- und hypotoner Kreislaufreaktion ist ihr Einsatzspek-
den mehrere handelsübliche BASU 4-Fertigpräparate trum jedoch beschränkt.
auf ihre pH-Stabilität nach Beimengung von HCl ge- Da diese Pharmaka sowohl bei der Angina pecto-
testet. Hierbei stellte sich heraus, dass viele Präpara- ris als auch beim „non-cardiac chest pain“ wirksam
tionen für die Titration nicht geeignet sind, da die sind, ist mit ihnen eine Differenzierung zwischen
Säure offenbar die vorhandenen „Lösungsvermittler“ koronarer Herzerkrankung und einer Funktions-
dieser Suspensionen zerstört und das Barium inner- störung des Ösophagus nicht möglich (Hannig 1995).
halb weniger Minuten ausflockt.
Als gut praktikabel und über mehrere Stunden Bariumsulfat-Gelatine-Kugeln für spezielle
pH-stabil erwies sich eine einfache Rezeptur aus der pharyngoösophageale Fragestellungen
Fertigpräparation Micropaque flüssig. Sie wird fol- Die Diagnostik von Festkörperdysphagien kann er-
gendermaßen hergestellt: Es werden in 30 ml Wasser hebliche Schwierigkeiten verursachen, wenn ledig-
2,5 ml normale HCl 98%ig injiziert und mit 30 ml lich gering ausgeprägte Stenosen unterschiedlichster
Micropaque flüssig gut vermischt. Hierdurch konnte Ätiologie vorliegen.
ein gut reproduzierbarer pH-Wert von 1,6–1,7 er- In Zusammenarbeit mit der Apotheke des Klini-
reicht werden. kums rechts der Isar wurde eine Barium-Gelatine-
Die praktische Durchführung geschieht wie folgt: Kugel von 1,4 cm Durchmesser entwickelt, die ande-
Zunächst werden mehrere Schlucke einer neutralen re Bariumpräparationen, wie z. B. eine Bariumsulfat-
Bariumsulfatsuspension unter Durchleuchtung in paste oder flüssiges Barium in sinnvoller Weise er-
Rückenlage und RAO-Bauchlage beobachtet und jede gänzt. Die Kugel ist prall elastisch und löst sich im
peristaltische Welle vom Pharynx bis zum Magenein- Fall einer Impaktation in Körperwärme schnell auf.
gang verfolgt. Im Fall einer normalen primär-propul- Bei der Röntgendiagnostik der Speiseröhre ist
siven Peristaltik werden nur bei Verdacht auf latente häufig eine definierte Dehnung des Ösophagus- bzw.
refluxassoziierte Motilitätsstörungen dem Patienten Pharynxlumens diagnostisch von großem Wert. Bei
zunächst mehrere Schlucke der angesäuerten Bari- der Passage einer Bariumsulfat-Gelatine-Kugel mit
umpräparation ohne Röntgenkontrolle verabreicht, einem Durchmessers von 1,4 cm lassen sich gut la-
um einen ausreichenden Kontakt des Säuregemischs tente Stenosen oder Strikturen maligner oder benig-
mit der Ösophagusschleimhaut zu gewährleisten. ner Natur nachweisen. Neben diesen morphologi-
Erst dann werden unter Durchleuchtung bzw. unter schen Veränderungen lassen sich durch diese Kugeln
Videodokumentation 3 weitere Schlucke etwa 15 ml auch funktionelle Störungen der Speiseröhrenmoto-
saurer Bariumsulfatsuspension ebenfalls wieder in rik während der Boluspassage provozieren und be-
Rückenlage und RAO-Bauchlage beurteilt. obachten, wie etwa eine gestörte Passage am oberen
Der Test wird als positiv gewertet, wenn entweder oder unteren Ösophagussphinkter oder die Aus-
eine hypotone Reaktion mit verlängerter Verweil- lösung eines diffusen Ösophagusspasmus.
dauer der Testlösung im Ösophagus auftritt oder Eine weitere Indikation stellt die Überprüfung
eine hypermotile Peristaltik mit nichtpropulsiven postoperativer Zustände im Magen-Darm-Trakt dar.
segmentalen Kontraktionen zu verzeichnen ist. Hier- Hier kann eine objektive Aussage über die eventuelle
bei ist die hypermotile Reaktion weit seltener zu Anastomosenenge oder über die Effizienz einer statt-
beobachten. gehabten Dilatationstherapie oder einer Myotomie
Der Säure-Barium-Test wurde bei 520 Patienten am unteren Ösophagussphinkter bei der Achalasie
unseres Patientenkollektivs durchgeführt, 290 davon getroffen werden.
44 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.16 a–d. Röntgenkinematographische Sequenz (Zeitin- schen Kugel vor der Passage durch den Spondylophyten. Zu-
tervall der Einzelbilder 20 ms). a Die Bariumsulfat-Gelatineku- sätzlich ist die Erkennung einer zweiten ösophagealen Engstel-
gel wird durch einen großen Spondylophyten bei C5 deutlich le wegen der prall-elastischen Konsistenz durch Applikation
imprimiert (schwarzer Pfeil), und es kommt zu einer vorüber- einer einzigen Kugel möglich
gehenden Impaktation. b–d Deformierung der prall-elasti-

Für den normalen Ösophagus eine Aufdehnung 3.3.2


von 1,4–1,5 cm einerseits dem Patienten gut zumut- Praktische Anwendung und Standardprojektionen
bar und entspricht andererseits auch den physiologi- beim Pharyngoösophagogramm
schen Verhältnissen bei der Boluspassage durch die
Speiseröhre. Der normale Untersuchungsmodus besteht aus
Dieser Durchmesser berücksichtigt auch ältere den im Folgenden aufgeführten Einstellungen. Dabei
Angaben, nach denen „Schatzki-Ringe“ bei Hiatus- wird der Schluckakt von der Vorbereitungsphase im
hernien etwa ab einem Durchmesser von 1,3–1,4 cm Mund bis zur vollständigen Wiederentfaltung des
symptomatisch werden. Pharynx dokumentiert. Die Ösophaguspassage wird
Die Kugel sollte mit ausreichend Flüssigkeit, vom oberen Sphinkter bis zur kompletten Passage
idealerweise mit sehr dünnflüssigem Barium appli- des Bolus über die Kardia verfolgt.
ziert werden, sodass die Menge des nachgetrunke-
1. Im Stehen werden bei streng seitlichem Strahlen-
nen Materials evaluiert werden kann. Im Fall einer
gang 2–3 Schlucksequenzen dokumentiert:
Impaktation oder beim Steckenbleiben vor einer
a) Es wird auf die Mundhöhle, den Naso- und
Stenose fanden wir experimentell eine Auflösung der
Oropharynx zentriert. Beurteilt werden sollten
Kugel bei Körperwärme innerhalb von etwa 10 Minu-
hierdurch sowohl die orale Bolusformung und
ten.
Kontrolle zwischen hartem und weichen Gau-
Zudem bietet die prall-elastische Konsistenz
men und der Zunge als auch der Beginn des
unserer Gelatinekugel einen weiteren Vorteil: Wie
reflexgesteuerten Schluckaktes mit der Anhe-
röntgenkinematographisch dokumentiert werden
bung des Velum palatini. Zur besseren Beur-
konnte, wird unsere Bariumsulfat-Gelatine-Kugel
teilbarkeit der velopalatinalen Funktion kann
durch Spondylophyten eingedrückt, wobei die Pas-
der nasale Aspekt des weichen Gaumens durch
sage subjektiv als weniger unangenehm empfun-
die nasale Aspiration einer geringen Menge
den wird. Nach Passage der Engstelle nimmt die
dünnflüssigen Bariumsulfats kontrastiert wer-
Kugel wieder ihre sphärische Ausgangsform an (Abb.
den. In dieser Einstellung wird auch der pho-
3.16 a–d).
natorische Abschluss des Velum palatini durch
das Testwort „Kuckuck“ geprüft.
CAVE ! Bei Patienten mit neurogenen, z. T.
durch eine Störung des sensiblen Im-
b) Beim zweiten Schluck wird auf den orohypo-
pharyngealen Übergang zentriert, sodass die
puts verursachten Schluckstörungen darf die Ku-
dorsale pharyngeale peristaltische Welle vom
gel keinesfalls verwandt werden, da eine tracheale
Passavant-Wulst bis zum oberen Ösophagus-
Aspiration auf jeden Fall zu vermeiden ist (Hannig
sphinkter nachverfolgt werden kann.
1995).
3.3 Radiologische Untersuchungstechnik 45

c) Anschließend wird auf die Region des pharyn-


goösophagealen Übergangs zentriert, um eine
Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters
erkennen zu können. Diese Sequenz wird in
lateralem und bei Patienten mit kurzem Hals
im schrägen Strahlengang aufgezeichnet.
2. Dokumentation des Schluckaktes im postero-an-
terioren Strahlgang: Die Mandibulaunterkante
wird zur besseren Einsicht des Pharynx mit dem
Os occipitale zur Deckung gebracht. In beiden
Ebenen wird der Schluckakt von der Vorbe-
reitungsphase im Mund bis zur kompletten Wie-
derentfaltung der pharyngealen Recessus aufge-
zeichnet.
3. Der Ösophagus wird zunächst im Stehen auf
funktionelle Störungen untersucht, wobei in der
Regel eine posterior-anteriore, LAO-, RAO- und
streng seitliche Projektion durchgeführt werden
sollten. Auch hier wird die Untersuchung vom
oberen Ösophagussphinkter bis zur Kardia doku-
mentiert. Abb. 3.17. In kranialen tubulären Ösophagus ödematöse
rundliche Einlagerung mit Aushebung des Faltenzüge im Rah-
4. Die Peristaltik des tubulären Ösophagus wird in men des Ödems
Rückenlage und in RAO-Bauchlage dokumen-
tiert, da so der störende Einfluss der Schwerkraft
aufgehoben wird. Der Patienten wird instruiert,
nur einmal zu schlucken, um eine so genannte gealen Peristaltik oder ein Lufteinschluss gewertet
„deglutitive Inhibition“, d. h. einen Abbruch der werden.
peristaltischen Welle im tubulären Ösophagus Eine weitere Untersuchungsvariante bei einge-
durch die Auslösung eines erneuten Schluckaktes spießten Fischgräten oder kleinen Holzsplittern, die
zu vermeiden. Zur Prüfung eines eventuellen gas- kaum röntgendicht sein können, besteht in der Gabe
troösophagealen Refluxes wird die Ösophagus- eines mit wasserlöslichem Kontrastmittel getränkten
Kardia-Passage auch bei Rückdrehung von der Wattebausches (Abb. 3.17). Aufgrund der Textur des
Rechtsseitenlage zur Rückenlage untersucht. Wattebausches bleibt er oder Fasern davon an den
5. Zur optimalen Darstellung der Ösophagus- eingespießten Fremdkörpern hängen. Insbesondere
schleimhaut wird nachfolgend Glukagon oder bei Patienten, welche eine ausgeprägte Verkalkung
Buscopan injeziert und, falls noch nicht im funk- des Larynxskeletts aufweisen, ist diese Technik zur
tionellen Teil erfolgt, ein Gasbildner verabreicht. Orientierung bzw. Erkennung des Fremdkörpers
Dieser für die morphologische Darstellung des wertvoll.
Ösophagus nötige Untersuchungsabschnitt er-
folgt vorwiegend im Stehen.
3.3.4
Diese Standarduntersuchungstechnik ist in Abhän- Radiologische Untersuchungstechnik bei Aspiration,
gigkeit vom Beschwerdebild zu modifizieren. Perforation oder ösophagotrachealen Fisteln

Eine möglichst hochfrequente dynamische Aufzeich-


3.3.3 nung mittels mindestens 7 Bildern/s oder eine Video-
Fremdkörperdetektion graphie ist für diese Fragestellung geeignet. Als Kon-
trastmittel sollte primär ein wasserlösliches, iso-
Die Erkennung von Fremdkörpern ist bei einer Na- osmolares, möglichst auch lungenverträgliches Kon-
tivröntgenaufnahme an ihre Röntgendichte gebun- trastmittel, wie z. B. Iotrolan, eingesetzt werden.
den. Neben Weichteilaufnahmen werden zu der
Detektion von Knochenteilen und Holz- bzw. Plastik-
teilen digitale Subtraktionstechniken verwandt.
Merke ! Keine hyperosmolaren Kontrastmittel
bei Aspiration, Perforation oder bei
Neben dem direkten Nachweis des impaktierten ösophagotrachealen Fisteln. Aufnahmefrequenz
Körpers kann auch eine Schwellung des prävertebra- mindestens 7 Bilder/s. Erster Schluck möglichst im
len Weichteilsaums, eine lokale Störung der pharyn- seitlichen Strahlengang.
46 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Um eventuelle kleinere Dissektionen auszuschließen, 3.4


wird von mehreren Autoren empfohlen, nach Aus- Fehlbildungen
schluss einer Perforation mit wasserlöslichem Kon-
trastmittel noch einen Bariumschluck im Doppel- Fehlbildungen der Mundhöhle und des Pharynx so-
kontrast durchzuführen, um kleinere Mukosaläsio- wie des Ösophagus stellen eine wichtige diagnosti-
nen zu identifizieren (Gore u. Levine 2000; Hannig sche Herausforderung bei der Analyse des Patho-
1995). mechnismus einer Schluck- oder Gedeihstörung im
Die klassische Trias zwischen Säuglings- und Kindesalter dar.
∑ Erbrechen,
∑ tiefem Brustschmerz und
3.4.1
∑ subkutanem bzw. auch mediastinalem Emphysem
Pharyngeale Malformationen
sind annähernd pathognomonisch für eine spontane
Ösophagusperforation. Häufig sind die Befunde noch Funktionelle und anatomische Malformationen sind
begleitet von einem meist linksseitigen Pleuraerguss. im Säuglingsalter die Hauptursachen einer Dys-
Die selteneren intraabdominellen Ösophagusper- phagie oder einer Essstörung. Hierbei hat sich eine
forationen haben eine höhere Spontanheilungsten- symptombezogene Evaluation der verschiedenen am
denz nach konservativer Therapie und keine so hohe Schlucken beteiligten Strukturen bewährt. Sie sind in
Mortalität wie die thorakalen. Tabelle 3.1 aufgeführt.
Es ist experimentell belegt, dass eine Barium- Ferner hat sich in der Praxis folgende in Schwere-
sulfatsuspension inflammatorische Reaktionen im grade unterteilte Beurteilung bewährt:
Mediastinum mit nachfolgenden Granulomen und Drei unterschiedliche Schweregrade einer pha-
Fibrosen erzeugen kann. Daher ist auf jeden Fall die ryngealen Malformation, eine kleinere, behandelbare
wasserlösliche Kontrastmittelkonsistenz als erster Störung, eine mit eine Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
Untersuchungsschritt vorzuziehen. einhergehende Schluckstörung oder eine schwere
Andererseits ist bei den wasserlöslichen Kontrast- in diesem Lebensalter nicht rehabilitierbare anato-
mitteln zu bedenken, dass z. B. Gastrografin stark hy- mische oder funktionelle Störung, ziehen unter-
perosmolare Eigenschaften hat und daher bei einem schiedliche therapeutische Konsequenzen nach sich
Eintritt in das Bronchialsystem ein Lungenödem her- (Abb. 3.18 a–c, Tabelle 3.2, Tabelle 3.3).
vorrufen kann. Es wird daher empfohlen, auf niedrig- Da eine gezielte Schlucktherapie für den pharyn-
osmolare Kontrastmittel wie z. B. Jodtrolan (Isovist) gealen Schuckakt erst im Kleinkind- bzw. Adoleszen-
auszuweichen, um im Fall eines Verdachts auf eine tenalter möglich ist und im früheren Alter nur eine
bronchiale Verbindung Komplikationen zu vermei- auf die orale Phase begrenzt wirkende Stimulations-
den (Hannig 1995). therapie nach Castillo-Morales eingesetzt werden

Tabelle 3.1. Kongenitale Dysphagien

Syndrome und Krankheiten Ätiologie und Pathogenese Vermutete Ursache der Schluckstörungen

APERT-Syndrom Ätiologie: genetische Ursache Hypoplasie der Maxilla mit Fehlstellung


Autosomal-dominate Form des Gebisses
Pathogenese: Kraniostenie Spalte des harten und weichen Gaumens
und vorzeitiger Schluss der Wachstumsfugen
am Gesichtsschädel
Gesichtsspalten Ätiologie: genetische und nichtgentische Labiale, palatale, velare oder labiopalatale
Ursache (viral, vaskulär, pharmakologisch) Spalte, Kieferspalte, kombinerte
Pathogenese: fehlende Fusion der Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
korrespondierenden fazialen Prozesse
Franceschetti- oder Ätiologie: genetisch, autosomal-dominant Hypoplasie der Kaumuskulatur,
Treacher-Collins Syndrom der Maxilla und der maxillaren Zähne
Hypoplasie der Mandibula, vor allem des
Mallarknochens, der Ossa temporalia,
der pterygoidalen Apophyse
Labiomaxilläre und velare Spalten,
Makrostomie
Hirnnervenanomalien oft mit
ausgedehnten neurologischen Störungen
Störungen des pharyngo-laryngo-
hyoidalen Muskeltonus
Pierre-Robin- Syndrom
3.4 Fehlbildungen 47

Abb. 3.18 a–d. Verschiedene kindliche Schluckstörungen. Spalte mit KM-Penetration in den Nasopharynx. d 5-jähriges
a Leichte Störung mit fehlender Saug-Schluck-Koordination Kind mit restlicher Schuckstörung vor einer funktionellen
(verspätete Triggerung bei erhaltenem pharyngealen Schuck- Therapie (postdeglutitive Aspiration bei insuffizienter Ent-
akt). b Fehlender Nasopharanxabschluss, massive verspä- leerung des Pharynx durch inkomplette Öffnung des oberen
tete Triggerung des Schluckreflexes. c Lippen-Kiefer-Gaumen- Ösophagussphinkters)

kann, ist die Erkennung des Schweregrades einer Lebensalter nichttherapierbaren Störung und somit
Malformation oder angeborenen Innervationsstö- der Verzicht auf eine orale Ernährung ist für die
rung in den oberen Speisewegen von entscheiden- Lebensqualität des Kindes und der Eltern wichtig
der Bedeutung. Auch die Diagnose einer in diesem (Abb. 3.18 d, Tabelle 3.4).
48 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.2. Beurteilungskriterien der Schluckstudie bei Säug- Tabelle 3.3. Dysphagie bei Säuglingen und Kindern
lingen und Kindern
Kleinere Störungen Festkörperdysphagie
Neugeborene Funktion der Mundhöhle Orale Abwehr
und Säuglinge mit Saugreflex
Angst vor Aspiration/Verschlucken
Funktion der pharyngealen Phase
Anatomische Varianten Lippen-Kiefer- Gestörter nasopharyngealer
Gastroösophageler Reflux Gaumen-Spalten Abschluss
Gestörte Reifung
Kleinkinder/Kinder Angst nach Erstickungsepisoden der Schlucktriggerung
Reifung des Triggers für
verschiedene Boluskonsistenzen Schwere Störungen, Aspiration
z. T. mit Aspiration Kein Speichelschluck
Oro-pharyngo-ösophageale
Interaktionen Keine orale Boluspropulsion
Velumfunktion beim Sprechen

Jugendliche Narbenbildung
nach maxillofazialer Chirurgie

Tabelle 3.4. Therapien der Schluckstörung bei Säuglingen und


Kindern

Neugeborene, Pörnbacher-Therapie
Säuglinge Castillo-Morales-Therapie
Therapie für die Mundhöhle
Antirefluxtherapie
Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten:
vorläufiger operativer Verschluss
Oder: keine Therapie

Kleinkinder/Kinder Überwindung der Angst/


Verhaltenstherapie
Reflexstimulation für verschiedene
Konstistenzen
Ösophageale Therapie,
myofunktionelle Therapie
Direkte oder indirekte Stimulation
(logopädisch)
Rheologische Anpassung
der Nahrung

Jugendliche Funktionelle Therapie bei Lippen-


Kiefer-Gaumen-Spalten
Definitiver operativer Verschluss
von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten Abb. 3.19. Kindliche Anatomie. Ein kurzer Abstand zwischen
Mundhöhle und Aditus laryngis, weite Valleculae und ein lan-
Erwachsenentherapie (Münchner ges Velum erlauben ein 3-maliges Saugen zum Auffüllen der
funktionelle Therapie, Bobart-, Valleculae. Hier Korrektur des verkürzten Velums durch eine
Voita-, Key-Coombs-Therapie) Velopexie

Normalbefund 3-maliges Saugen die von den großen Valleculae und


Im Vergleich zum Erwachsenen ist der Abstand zwi- dem langen Velum gebilderte „Kammer“ aufgefüllt.
schen der Mundhöhle und dem stumpfwinklig abge- Während dieser Zeit ist die Nasenatmung weiter
henden Velum beim Neugeborenen deutlich kleiner möglich. Nach dem 3. Saugmanöver wird sie unter-
(Abb. 3.19). Aufgrund dieser unterschiedlichen ana- brochen, und es erfolgt die Triggerung des Schluck-
tomischen Verhältnisse im Pharynx wird durch ein reflexes (Abb. 3.20 a–d).
3.4 Fehlbildungen 49

Abb. 3.20 a–d. Neugeborenes im


„succle feeding“. Im Regelfall folgt auf
3 Saugepisoden, welche die Valleculae
auffüllen, ein Schluckakt. a Beginn des
pharyngealen Schuckaktes mit patho-
logischer Anspülung des Aditus laryn-
gis. b Pharynxpassage. c Passage
durch den oberen Ösophagussphink-
ter. d Wiedereröffnung des Pharynx
postdeglutitiv

Leichte Störungen „Common-cavity-Syndrom“ (Abb. 3.22) ließ wegen


Leichte Störungen bestehen in Beschwerden, welche der Beteiligung der pharyngealen Phase keine Thera-
vorwiegend durch eine Angst vor fester Nahrung im piemöglichkeit zu. Es wurde somit eine ausschließ-
Mund oder durch eine vorausgegangene Verschluck- lich parenterale Ernährung bei dem Kind begonnen
episode begründet sind. und durch diese Entscheidung auch die Lebens-
Hierbei ist es wichtig, dem Kind die Beschwerden qualität der gesamten Familie gebessert. In Zukunft
verursachende Konsistenz erst nach einer gut zu soll eine Diversifizierung der Schluck- und Atemwe-
schluckenden Präparation anzubieten. ge bei abgeschlossenem Größenwachstum überlegt
Nervale umschriebene Defizite oder die Reifungs- werden.
störung des Schluckreflextriggers stellen seltenere,
auch frühzeitig gut zu behandelnde Störungen dar. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten
Eine alleinige Störung der oralen Phase bei er- Die soziale Stigmatisierung durch eine Lippen-Kie-
haltenem pharyngealem Schluckakt, wie bei einer fer-Gaumen-Spalte wird durch das äußere ästheti-
leichten perinatalen Ischämie, kann suffizient durch schen Bild, die Palatorhinolaly und die nasale Bolus-
eine Castillo-Morales-Therapie behandelt werden penetration während des Schluckaktes verursacht.
(Abb. 3.21 a–f). Die beiden letzteren Symptome werden zum einen
durch die Verkürzung und durch die funktionelle
Schwere Störungen Einschränkung des weichen Gaumens und zum an-
Die schweren Störungen sind zum Glück recht selten, deren durch die posttherapeutischen Narben nach
da diese Kinder in der Regel aufgrund der gleichzei- Spaltenverschluss hervorgerufen. Beide Effekte kön-
tig oft multiplen Malformationen kaum lebensfähig nen zu einer velopharyngealen Insuffizienz mit den
sind. oben genannten Komplikationen führen. Daher soll-
Als Beispiel ein 5 Jahre altes Kind mit einer te die Analyse des individuellen velopharyngealen
zerebralen Dysgenesie: Das Kind musste seit seiner Verschlussmechanismus vor und nach der Operation
Geburt 15-minutig abgesaugt werden. Die fehlende erfolgen (Hess et al. 1994).
Gaumenbeweglichkeit führt zu einem fehlenden Die frühzeitige Anwendung von Okklusionspro-
Druckaufbau im Pharynx. Ferner besteht weder ein thesen oder einer chirurgischen Okklusion kann die
suffizienter Pharynxabschluss noch eine zeitgerechte Maturation des Triggers vom infantilen zum adulten
Öffnung des oberen Ösophagussphinkters. Das Typ unterstützen. Der pharyngeal ausgelöste Säug-
50 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.21 a–f. Fünf Monate alter


Säugling mit einer Gedeihstörung
aufgrund einer Störung der oralen
Motorik. a Der Sauger kann nicht aus-
gepresst werden. b Erst nach Einfüh-
ren einer Sonde in den Oropharynx
gelangt ein Bolus in den Pharynx.
c Ein Schluckreflex kann erst nach
Überlauf in das quarternäre Areal
des Aditus laryngis ausgelöst werden.
Der Bolus wird in der Pharynx zu-
rückbefördert (d) und dann suffizient
durch den oberen Ösophagussphink-
ter entleert (e). f Nach Abschluss des
Schluckreflexes nur noch geringe
Retention in den Valleculae

lingsschluckakt ist bei Kleinkindern aufgrund der Im Allgemeinen können 4 Typen von velopharyn-
angepassten Anatomie gefahrlos möglich. Das Kauen gealen Verschlussmechanismen unterschieden wer-
erleichtert die Entwicklung des oral gesteuerten den:
Schluckaktes. Taktile Stimulationen sind nützlich für
∑ sagittal,
diesen Prozess.
∑ koronar,
∑ zirkulär,
∑ zirkulär mit dem Passavant-Wulst.
3.4 Fehlbildungen 51

3.4.2
Ösophageale Malformationen
Fehlbildungen des Ösophagus spielen radiologisch
heute keine sehr bedeutende Rolle mehr, da sie meis-
tens klinisch im frühesten Säuglingsalter erkannt
und dann frühzeitig therapiert werden. Dies gilt
insbesondere für die Ösophagusatresien und die
verschiedenen Formen der Ösophagusduplikaturen
(Abb. 3.23 a–d, Abb. 3.24 a, b).

Ösophagusatresien
Die Atresien werden in der Klassifikation von Vogt
nach der Präsenz oder Lokalisation einer ösophago-
trachealen Fistel eingeteilt. Die Entstehung einer
Atresie wird durch eine Entwicklungsstörung im
2. bis maximal 3. Embryonalmonat verursacht.
Die Atresien werden in folgende verschiedene Ty-
pen unterteilt
∑ Typ 1: Die Mehrzahl der Atresien sind in Höhe
der Bifurkation und etwas darüber lokalisiert und
Abb. 3.22. Säugling, 14 Monate, mit so genanntem „Common- weisen eine ösophagotracheale Fistel auf. In 90%
cavity-Syndrom“. Es besteht kein Nasopharynxabschluss we-
gen eines atonischen Velums. Ein Schluckreflex kann nicht aus- endet der kraniale ösophageale Stumpf blind,
gelöst werden. Es besteht keine Öffnung des oberen Ösopha- während der kaudale Ösophagusanteil sich in den
gussphinkters. Das Kontrastmittel wird primär in den Aditus membranösen Anteil der Trachea eröffnet.
laryngis befördert und von dort aspiriert ∑ Typ 2: Selten mündet der kaudale Anteil in einen
der beiden Hauptbronchen. In anderen Fällen
besteht eine Einmündung des kranialen Anteils
Die diagnostischen Methoden sind die laterale Auf-
des Ösophagus in die Trachea oder eine Verbin-
nahme des Schädels, ein Orthopantomogramm, die
dung zwischen beiden Ösophagusknospen und
Videofluoroskopie, die 64-Schicht-Multislice-CT und
der Trachea.
die dynamische MRT.
∑ Typ 3: Hier besteht eine einfache ösophagotrache-
Da die Strahlenbelastung sehr kritisch ist, dürfte
ale Fistel bei durchgehendem Ösophaguslumen,
die MRT die Methode der Zukunft sein. Dies ist ins-
tritt deutlich seltener auf.
besondere bedeutend, da verschiedene Tests in unter-
schiedlichen Ebenen durchgeführt werden müssen. Inkomplette Formen der Atresie, bei welchen die
Neben der regulären postero-anterioren und der kaudale und die kraniale Ösophagusknospe etwas
lateralen Ebene ist es wichtig, die Patienten vor allem versetzt aufeinander treffen, stellen primär keinen
postoperativ in der vertikomentalen Ebene zu unter- auffälligen Befund im Säuglings- und Kindesalter
suchen. Nur hierdurch können die Relativbewegun- dar. Erst nach zusätzlichen Erkrankungen, wie z. B.
gen des Velums, oft unterstützt durch den Zungen- einer Refluxerkrankung, weisen diese Patienten im
grund in Kombination mit dem Abschluss durch die Erwachsenenalter eine relevante Symptomatik auf.
Dorsal- und Lateralwände des Pharynx, erkannt wer- Abbildung 3.25 zeigt ein Beispiel dieser inkompletten
den. Atresieform, welche erst bei gleichzeitiger weiterer
Erkrankung als Zufallsbefund aufgedeckt wurde.
Merke !Die genaue Analyse der Velummoti-
lität und der Schluckaktes erlaubt die
Nach einer Ösophaguskorrekturoperation treten
Schluckstörungen fast regelhaft auf (Schima et al.
Planung eines individuellen Therapieplanes: die ein- u. Eisenhuber 2004). Die hierbei am häufigsten
fache Augmentation der Pharynxrückwand (Hynes) beobachtete postoperative Dysphagie ist durch post-
oder die kompliziertere Velopharyngoplastik (San- therapeutische Strikturen bedingt. Daneben sind
venero-Rosselli). ösophageale Motilitätsstörungen häufig zu beobach-
ten. Das Fehlen einer schluckgetriggerten primären
Die posttherapeutische Beurteilung der Velumbe- Peristaltik ist häufig, und die sekundäre Peristaltik
weglichkeit hilft zu entscheiden, ob eine Reoperation weist eine geringere Amplitude als bei gesunden
oder nur eine konservative Rehabilitation die Be- Kindern auf.
handlung vervollständigen kann.
52 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.23 a–d. Ösophageale Atresie


mit ösophagotrachealer Fistel.
a Häufigste Form (90%).
b, c Seltenere Formen.
d Ösophagotracheale Fistel ohne
Atresie

Webs und Stenosen Im Gegensatz zu den frühzeitigen Hiatushernien


Membranöse Stenosen, so genannte Webs, sind eine besteht beim kongenitalen Brachyösophagus für
seltene, häufiger beim weiblichen Geschlecht zu be- den thorakalen Magenanteil eine aus der thorakalen
obachtende Anomalie. Sie bestehen aus Mukosa und Aorta stammenden Gefäßversorgung und ein Fehlen
Stroma und liegen vor allem im kranialen Ösopha- der peritonealen Umscheidung des bereits embryo-
gus. nal nach intrathorakal verlagerten Magenanteils.
Auch für die zirkulären Stenosen, welche ver- Daher ist bei der kongenitalen Form des Brachi-
mehrt im distalen Ösophagus angetroffen werden, ösophagus der hernierte Magen nicht in den Abdo-
wird eine kongenitale Genese diskutiert. minalraum reponierbar.
Die Dysphagie ist hier das führende Symptom, da
Brachyösophagus diese Form häufig zu einer GERD („gastroesophage-
al reflux disease“) führt. Zu differenzieren ist die
왔 Ein Brachyösophagus besteht in ei- kongenitale Form auch von dem sekundär erworbe-
Definition
nem insuffizienten Längenwachstum nen Brachiösophagus, bei welchem die Verkürzung
des Ösophagus, welches notwendigerweise mit ei- durch die säurebedingte Sklerosierung im Ösopha-
nem intrathorakal gelegenen, durch das Zwerchfell gus bedingt ist.
hernierten Magenanteil einhergeht.
3.4 Fehlbildungen 53

Abb. 3.24 a, b. Atresie Vogt III b bei


Neugeborenem mit guter Darstellung
des kranialen Bildsacks und nach-
folgender Auffüllung der Trachea.
(Freundliche Überlassung durch
Dr. B. Kammer, München)

Sie liegt häufig im linksseitigen basalen Thoraxan-


teil. Meist endet die Zyste beidseits blind. Nur selten
weist sie eine Verbindung zum kranialen Drittel des
Ösophagus auf. Der kaudale Pol ist am Hiatus fixiert.
Die Mukosa der Zyste kann sowohl ösophagealen als
auch gastralen, interstinalen oder sogar bronchialen
Ursprungs sein. Sehr selten findet sich Neuroglia, was
auf eine Beteiligung der Notochorda als Ursache der
Entwicklungsstörung hinweist. In diesem Fall besteht
häufig eine assoziierte Spina bifida oder eine Hemis-
pondylie. Außerdem wurde eine gleichzeitig ange-
troffene Dysgenesie eines oder beider Unterarme be-
schrieben.
Ferner können bei den Duplikaturen häufig gleich-
zeitig Malformationen des Darms, vor allem Steno-
sen und Atresien des Dünndarms, beobachtet wer-
den.
Diese Duplikaturzysten können bereits bei der Ge-
burt recht groß sein und somit eine Dyspnoe durch
die Kompression der linken Lunge und eine Verlage-
Abb. 3.25. 43-jährige Patientin mit Dysphagie und einem rung des Herzens nach rechts thorakal verursachen.
Zufallsbefund einer inkompletten Atresie
Sie sind differenzialdiagnostisch von den entero-
genen Zysten des Mediastinums, welche ebenso aus
einer Duplikatur des Intestinum primitivum hervor-
gehen, abzugrenzen.
Ösophageale Duplikaturen
Vaskuläre Ringe
왔 Die Ösophagusduplikatur besteht in Die pathogenetische Bedeutung von vaskulären Rin-
Definition
einer ovalen oder länglichen Zyste, gen oder von aberrierenden Gefäßen als Ursache
welche zusammen mit dem Ösophagus durch eine eine Dysphagie hängt vom Grad der anatomischen
gemeinsame Umkleidung mit mediastinalen Pleura Veränderung ab. In der Regel führen Anomalien, bei
umscheidet ist. welchen ein Ring um Trachea und Ösophagus durch
54 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

aberrierende Gefäße und/oder das Lig. arteriosum


besteht, bereits bei der Geburt zu einer Symptomatik.
Bei den Neugeborenen stehen durch die Kompres-
sion der Trachea respiratorische Beschwerden mit
Stridor, Atemnot und gelegentlichen zyanotischen
Anfällen beim Stillen im Vordergrund. Bei einer
starken Kompression von Trachea und Ösophagus
nehmen diese Neugeborenen eine Hyperextensions-
haltung des Kopfes zur Verbesserung der Atmung ein
(Levine 1989).
Während bei Neugeborenen die respiratorische
Störung im Vordergrund steht, besteht bei Klein-
kindern >2 Jahren vorwiegend eine ösophageale
Symptomatik mit Dysphagie, Schwierigkeiten beim
Füttern und/oder rezidivierenden Aspirationen.
Da eine aberrierende rechte A. subclavia allein
keinen vollständigen Ring verursacht, bestehen hier-
bei nur selten Schluckstörungen. Gelegentlich kann
jedoch eine Elongation der ringartigen Struktur zu-
sammen mit einer Hypertonie und einer Arterioskle-
rose bei Älteren das Auftreten einer Dysphagie erklä-
ren.
Die radiologische Diagnostik besteht in einer Brei-
schluckuntersuchung, wobei insbesondere Änderun-
gen der physiologischen Engen und Stenosen des
Ösophagus erkennbar sind.
Abb. 3.26. Direkt unter dem oberen Ösophagussphinkter fin-
det sich eine nach einer Bougierung aufgetretene Perforation
nach lateral links
3.5
Traumatische Veränderungen
Wie oben erwähnt, sind endoskopische Maßnah-
3.5.1 men verantwortlich für 75–80% aller ösophagealen
Ösophagusperforation Perforationen. Sie treten etwa in 1/1000 Patienten auf,
welche sich einer Endoskopie unterziehen. Dies gilt
Die Ösophagusperforation ist die schwerwiegendste allerdings erst seit Anwendung der modernen, flexi-
und am schnellsten zum Tode führende gastrointes- blen Fiberglas- bzw. Videooptiken.
tinale Perforation. Unbehandelte Perforationen des Die meisten endoskopischen Perforationen ereig-
thorakalen Ösophagus haben eine Mortalitätsrate nen sich an der Hinterwand des zervikalen Ösopha-
von etwa 50%, da eine fulminante Mediastinitis nach gus nahe des oberen Ösophagusspinkters. Dieses
der Ösophagusruptur bereits zum Tode führen kann. Areal ist besonders vulnerabel für Perforationen, da
Perforationen des zervikalen Ösophagus kommen das Endoskop an dieser Stelle gegen die zervikale
häufiger vor, sind aber etwas gutartiger in ihrem Ver- Wirbelsäule komprimiert wird. Die Gegenwart von
lauf. pharyngealen Divertikeln, eine betonte zervikale
Lordose oder große Osteophyten vergrößern das
Merke ! Die meisten traumatischen Verände-
rungen der Speiseröhre sind heute
Risiko dieser Perforation.
Perforationen des distalen Ösophagus ereignen
iatrogener Genese, d. h. in den meisten Fällen Per- sich meistens im Bereich oder nahe der gastroöso-
forationen oder Schleimhautdissektionen im Rah- phagealen Verbindungsregion, sofern nicht ander-
men der Endoskopie bzw. im Rahmen von Dilata- weitige Strikturen vorliegen. In sehr seltenen Fällen
tionsbehandlungen. kommt es auch im Rahmen von pneumatischen
Dilatationen (Ballondilatation) oder durch das Legen
In Abb. 3.26 wurde im Rahmen einer Dilatationsbe- von nasogastralen oder endotrachealen Sonden zu
handlung einer Hypopharynxstenose eine Dissek- solchen Komplikationen.
tion mit via falsa erzeugt, die erst mittels Nahrungs- Klinisch bestehen sowohl bei der zervikalen als
karenz und gezielter Kathetereinlage im Laufe von auch bei der thorakalen Ösophagusperforation
3 Wochen zur Abheilung gebracht werden konnte. meistens erhebliche Beschwerden mit Dysphagie,
3.5 Traumatische Veränderungen 55

den Perforationen häufiger nach Laugenverätzungen


beobachtet.

Merke !Die meisten Fremdkörpereinspießun-


gen ereignen sich in Höhe des oberen
Ösophagussphinkters.

Die Prävalenz für eine Karzinomentwicklung bei


Laugenverätzungen liegt in der Literatur zwischen
2 und 16%. Die Karzinome bei diesen Strukturen
treten häufig mit einer Latenzzeit zwischen 40 und
45 Jahren auf und haben eine im Vergleich zu Karzi-
nomen anderer Genese bessere Fünfjahresüber-
lebensrate von 8–33%. Dies wird zum einen auf
die häufigeren endoskopischen Kontrollen zurück-
geführt, zum anderen ist das Tumorgewebe durch
dichtes Narbengewebe umgeben, welches die frühe
Invasion nach mediastinal zumindest verzögert.

3.5.3
Boerhaave-Syndrom

Abb. 3.27. In der CT großer, den Oropharynx massiv verdrän- Die meisten Fälle von Boerhaave-Syndrom ereignen
gender parapharyngealer Abszess. Die dorsalen Weichteile sich nach fulminantem Erbrechen bei Zustand nach
werden links massiv durch den Abszess, welcher die typische
hyperperfundierte Kapsel aufweist, nach ventral verdrängt reichlich Nahrungs- und Alkoholgenuss.
und der Pharynx hierduch massiv deformiert Durch die plötzliche Druckerhöhung im intralu-
minalen Ösophagus kommt es zu einer transmuralen
Perforation des normalen ösophagealen Gewebes mit
Gefahr der Mediastinitis, Sepsis und Schock.
Nackenschmerzen und Fieber. Häufig zeigt sich kli- Die spontanen Ösophagusperforationen treten ge-
nisch ein subkutanes Emphysem am Nacken und im wöhnlich 1–4 cm oberhalb des ösophagogastrischen
Schulterbereich. Übergangs auf, sind vertikal orientiert und ziehen
Mit einer Gesamtmortalitätsrate von <15% haben meistens nach links posterolateral.
die zervikalen Perforationen eine erheblich bessere Als schnell durchzuführendes Screening insbe-
Prognose als die distalen Ösophagusperforationen, sondere bei der Fragestellung nach zervikaler Im-
da sie häufig konservativ mit Drainage, antibioti- paktation bzw. Perforation hat sich die laterale und
scher Therapie und Nahrungskarenz behandelt wer- anterior-posteriore Übersichtsaufnahme des Halses in
den können. Weichteiltechnik bewährt. Hier sind häufig die Kno-
chenstrukturen oder auch Luft- und Flüssigkeitsein-
schlüsse bzw. eine Verbreiterung (ein Ödem) der
3.5.2 prävertebralen Halsweichteile erkennbar. Häufig ist
Fremdkörper es allerdings schwierig, kleine Knochenpartikel vom
kalzifizierten Schild- oder Ringknorpel zu differen-
Die meisten Fremdkörperperforationen bei Erwach- zieren.
senen werden durch impaktierte Tier- oder Fisch- Im Gegensatz zu den zervikalen Impaktationen
knochen im Hypopharynx meistens prävertebral sind die distalen Impaktationen häufig bedingt
und in Höhe des oberen Sphinkters vorgefunden durch z. B. einen refluxinduzierten Schatzki-Ring
(Hannig 1995). Hier besteht die Gefahr eines Retro- oder durch eine Hiatushernie mit Schatzki-Ring oder
pharyngealabszesses (Abb. 3.27). In sehr seltenen andere Engen der distalen Speiseröhre wie z. B.
Fällen können lang anhaltende Fremdkörperimpak- peptische Stenosen. Es ist daher notwendig, z. B. nach
tationen im Bereich des thorakalen oder distalen der endoskopischen Entfernung des Bolus, nicht nur
Ösophagus zu einer transmuralen Entzündung und zum Ausschluss einer Perforation sondern auch zur
Drucknekrose der Ösophaguswand mit konsekutiver Klärung der eventuellen Ursache der Impaktation
Ruptur führen. Im Fall von Säure- oder Laugen- eine weitere Röntgenuntersuchung des Schluckaktes
ingestionen, sei es akzidentiell oder suizidal, wer- durchzuführen (Abb. 3.28 a, b).
56 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

depine noch vor der endoskopischen Intervention


bewährt (Hannig 1995).

Merke ! Patienten mit stattgehabter Impakta-


tion müssen immer radiologisch
nachuntersucht werden. Bei Verdacht auf eine akute
Ösophagusperforation hat diese Röntgenuntersu-
chung mit wasserlöslichem, möglichst isoosmolarem
Kontrastmittel zu erfolgen.

3.6
Entzündliche Erkrankungen

Die häufigste Ursache für entzündliche Veränderun-


gen an Pharynx und Speiseröhre ist die gastroöso-
phageale Refluxerkrankung (GERD).
Als klinische Indikatoren für einen möglicherwei-
se bestehenden gastroösophagealen Reflux sind der
Globus pharyngis mit annähernd 65% und das Sod-
brennen mit etwa 50% Inzidenz die häufigsten
Symptome (Hannig 1995).
Bei Verdacht auf gastroösophageale Refluxerkran-
kung sind Endoskopie, Langzeit- (24-Stunden-) pH-
Metrie, der Bilitec-Test oder die Refluxaspiration ge-
eignete gastroenterologische Verfahren. Die radiolo-
gische Untersuchung insbesondere auch die Motili-
tätsuntersuchung der Speiseröhre inklusive der
Doppelkontrastuntersuchung sind nicht konkurrie-
rende sondern sich gegenseitig ergänzende Verfah-
ren (Hannig 1995). Eine weitere neue Methode zur
Quantifizierung des Massenrefluxes unabhängig
vom pH-Wert und dem Gallensäurengehalt ist die
Impedanzmessung. Kombinierte Verfahren wie die
Radiomanometrie sind wegen der relativ großen kra-
niokaudalen Verschiebung in der Region des oberen
Ösophagussphinkters unumgänglich bei Funktions-
störungen in diesem Bereich. Für die Funktionsana-
lyse des ösophagogastralen Übergangs kann wegen
der intragastralen Druckerhöhung auf eine Röntgen-
kontrolle während der Manometrie verzichtet wer-
Abb. 3.28 a, b. Impaktation im Übergang vom kranialen zum den, wegen der Verschieblichkeit der Kardiaregion ist
mittleren Drittel des Ösophagus mit vollständiger Verlegung sie jedoch ebenfalls zur topographischen Zuordnung
des Lumens (so genanntes „Steakhouse-Syndrome“) und end- sehr wertvoll.
oskopisches Bild des impaktierten Fleischbolus

3.6.1
Refluxösophagitis

Die Entstehung einer Refluxösophagitis ist ein multi-


faktorieller Prozess. Er ist zum einen abhängig von
Im Fall einer Impaktation wegen Kardiospasmus der Frequenz und Dauer der Refluxereignisse sowie
bzw. im Rahmen einer diffusen Motilitätsstörung der des Refluxvolumens und der aggressiven Potenz des
Speiseröhre, wie z. B. einer Achalasie oder auch eines refluierenden Materials zum anderen vom intrinsi-
diffusen Spasmus, hat sich bei uns gelegentlich die schen Widerstand der ösophagealen Mukosa (Dodds
probatorische Gabe von Glukagon bzw. von Nifi- 1988).
3.6 Entzündliche Erkrankungen 57

Abb. 3.29. Klaffende Kardia bei Refluxerkrankung ohne Zei- Abb. 3.30 a, b. Sklerodermie: „tube esophagus“, ein früher Or-
chen einer Ösophagitis ganbefall der Speiseröhre mit Amotilität im Bereich der glatten
Muskulatur

Generell kommt es zum gastroösophagealen Re- bioptisch nachgewiesenen Barrett-Ösophagus auf-


flux, wenn der Druck am unteren Ösophagussphink- wiesen.
ter pathologisch vermindert ist oder fehlt (Abb. 3.29). Da der Barrett-Ösophagus (s. unten) ebenfalls
Dies ist z. B. häufig bei Kollagenosen anzutreffen. zur Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speise-
Der obere Ösophagussphinkter hat dann die Auf- röhre prädisponiert, haben Patienten mit Sklero-
gabe, das refluierende Material vor einem Eindringen dermie auch ein erhöhtes Risiko zur Karzinoment-
in den Pharynx und den Larynx und evtl. einer Aspi- wicklung.
ration zu bewahren. Eine alternative Methode besteht in der Ösopha-
gusfunktionsszintigraphie, welche bei relativ geringer
Merke ! Da die Dauer der Exposition mit dem
refluierenden Agens auf die Schleim-
Strahlenbelastung eine langzeitige Beobachtung
und eine Quantifizierung des ösophagealen peristal-
haut entscheidend für die Entstehung einer Reflux- tischen Transports erlaubt (Katschinski et al. 2002;
ösophagitis ist, ist unbedingt auf die Reinigungs- Abb. 3.31).
funktion, das h. h. auf peristaltische Störungen bzw. Gelegentlich kann zur Diagnosestellung bzw. zur
eine abnormale Motilität der Speiseröhre bereits bei ätiologischen Klärung einer Refluxösophagitis bei
der Screening-Röntgenuntersuchung mit zu achten. negativer pH-Metrie auch eine Refluataspiration
notwendig werden, da auch ein alkalischer oder ein
So führt z. B. die Störung der „Ösophagusreinigungs- neutraler Reflux auftreten kann, der dann allerdings
funktion“ beim ösophagealen Befall bei Sklero- meist erhöhte Konzentrationen von Gallensekret
dermie zu einer schweren Ösophagitis, da die klä- oder von Pankreassekret enthält. Eine neue Methode
rende Peristaltik bei diesem Krankheitsbild ausfällt ist die oben genannte Impedanzmessung, die gleich-
(Abb. 3.30 a, b). zeitig mit einer pH-Metrie oder einer Manometrie
Eine Studie von Recht et al. (1988) ergab, dass 37% den Volumenreflux messen kann.
der Patienten mit Sklerodermie mit symptomati- Wir fanden bei über 60% unserer Patienten mit
scher Refluxproblematik in der Endoskopie einen gastroösophagealer Refluxerkrankung und teilweise
58 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.31. Ösophagusszintigraphie. 1 Beispiel für einen Nor- Testspeise im oberen bis mittleren Ösophagusdrittel. Die ra-
malbefund in der Ösophagusfunktionsszintigraphie (Darstel- dioaktiv markierte Testspeise kann in diesen Abschnitten bis
lung der Ösophaguspassage als so genanntes „kondensiertes zum nächsten Schluckakt nicht geklärt werden, wohingegen
Bild“, wobei bildliche Darstellung und quantitative Auswer- der Speisetransport in den distalen Ösophagusabschnitten
tung durch eine „region of interest“ (ROI) auf den tubulären (glatte Muskulatur!) nahezu ungestört abläuft. Im Mittel wer-
Ösophagus beschränkt sind). In der Y-Richtung zeigt das Bild den pro Schluck innerhalb von 12 s nur etwa 50% der Test-
die räumliche Aktivitätsverteilung im Ösophagus, die X-Rich- speise entleert. b Gleicher Patient wie unter a beschrieben:
tung repräsentiert den zeitlichen Untersuchungsverlauf (t = Wiederholung der Untersuchung kurz nach i. v.-Injektion von
240 s). Um einen validen Eindruck der Ösophaguspassage zu Tensilon. Durch die Hemmung der Cholinesterase wird die
erhalten, werden standardmäßig 6 Schluckaktionen im 30 s- quergestreifte Muskulatur gekräftigt, sodass die Testspeise fast
Abstand ausgeführt (Testspeise: mit 99mTc-Zinnkolloid mar- vollständig aus dem Ösophagus entleert werden kann. Im Mit-
kierter, semisolider Babybrei, pro Schluck etwa 10 g). Visuell tel werden nach Tensilon innerhalb von 12 s etwa 80% der
zeigt sich nach jeder der 6 Schluckaktionen eine rasche Passa- Testspeise pro Schluck entleert. 3 Charakteristisches Befund-
ge der Testspeise durch den gesamten Ösophagus (Passagezeit muster bei einer Störung im glattmuskulären distalen Ösopha-
<10 s). Bis zur nachfolgenden Schluckaktion ist der Ösophagus gussegment, in diesem Beispiel bei einer 57-jährigen Patientin
nahezu vollständig von Aktivität geklärt. Normalerweise soll- mit progressiver, systemischer Sklerodermie. Die Passage
ten innerhalb von 12 s nach Beginn des Schluckaktes mehr als durch den proximalen Organabschnitt (quergestreifte Musku-
85% der Testspeise entleert werden (im Beispiel 93%). 2 Cha- latur!) ist regelrecht. Durch die Beteiligung der glatten Musku-
rakteristisches Befundmuster bei einer Störung der querge- latur kommt es dann zu einer typischen Retention oder Kumu-
streiften Muskulatur in den proximalen Ösophagusabschnit- lation der Testspeise in den distalen Ösophagusabschnitten. In
ten, z. B. im Rahmen einer Myositis oder Myasthenie. Im Bei- diesem Fall war im Untersuchungszeitraum keine Entleerung
spiel handelt es sich um einen 67-jährigen Patienten mit einer der Testspeise in den Magen nachweisbar. (Mit freundlicher
okulopharyngealen Myasthenia gravis: a In der Ausgangsun- Genehmigung von R. Linke und K. Tatsch, Klinik und Polikli-
tersuchung zeigt sich entsprechend der Störung der querge- nik für Nuklearmedizin, Klinikum der Universität München)
streiften, proximalen Ösophagusabschnitte eine Retention der

auch behandelter Ösophagitis eine Hiatushernie seröhrenverkürzung werden die ligamentären Struk-
(Abb. 3.32 a, b). Es wurde allerdings postuliert, dass turen des gastroösophagealen Übergangs transhiatal
eine Hiatushernie kein sicherer Indikator für eine nach intrathorakal gezogen.
Refluxerkrankung ist. Möglicherweise kommt es im Der Grad der Refluxerkrankung korreliert nicht
Rahmen einer chronischen Refluxerkrankung und immer mit dem Schweregrad und der Charakteristik
einer chronischen Ösophagitis zu einer axialen der klinischen Symptome. Atypische Symptome, wie
Schrumpfung der Speiseröhre, und durch diese Spei- z. B. retrosternaler Druck im Rahmen einer refluxas-
3.6 Entzündliche Erkrankungen 59

Abb. 3.33. Peptische Stenose im mittleren Ösophagus mit


Doppelkontrast mit typischer Sanduhrform

Eine weitere Manifestation der Refluxösophagitis


kann die so genannte Laryngitis posterior sein. Sie
entsteht durch die meist nächtliche Aspiration von
Säure in den Larynx, wobei üblicherweise Reizungen
der Arythenoidalknorpel erkennbar sind. Die Laryn-
gitis posterior ist häufig auch Mitursache einer
spasmodischen Dysphonie oder eines nichtallergisch
bedingten Asthmas („reflux induced asthma“).
In unserem Krankengut fanden wir bei annähernd
60% der Patienten mit GERD Dysfunktionen am
oberen Ösophagussphinkter. Diese führten häufig zu
dem oben erwähnten Globusgefühl. Diese Missemp-
Abb. 3.32. a Hiatushernie mit dem für die hernierte Magen-
findung dürfte durch die atypischen Strömungsphä-
schleimhaut typischen Dreifaltenzeichen. b Hiatushernie mit nomene wegen einer verzögerten Öffnung oder ei-
klaffender Kardia und deutlich kontrastgefülltem Herniensack nem vorzeitigen Schluss des oberen Ösophaguss-
mit Dreifaltenzeichen phinkters verursacht sein.

Radiologisches Vorgehen
soziierten Spastik, können einen Herzinfarkt vortäu- Grundsätzlich ist eine Doppelkontrastuntersuchung
schen, oder es können Symptome wie z. . Schmerzen mit Bariumsulfat mittlerer Dichte und mittlerer Vis-
im rechten oberen Quadranten des Abdomens. kosität durchzuführen. Diese sollte sowohl im Liegen
Die Entwicklung einer peptischen Stenose (Abb. als auch im Stehen erfolgen. Insbesondere muss auch
3.33) verläuft normalerweise langsam progredient die orale und oropharyngeale sowie pharyngoöso-
von einem Globusgefühl über eine Dysphagie bis zu phageale Übergangsregion genau beobachtet werden
einer Festkörperdysphagie. und eventuelle Sekundärveränderungen durch Re-
60 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

flux, wie z. B. Veränderungen am oberen Ösopha- umsulfatsuspension nach Gabe eines Gasbildners mit
gussphinkter, dokumentiert werden. einem Becher mit Strohhalm verabreicht. Der Nach-
Ein spontaner gastroösophagealer Reflux bei Pa- weis einer guten primären propulsiven Peristaltik ist
tienten mit Refluxösophagitis kann nur in 20% der auch Voraussetzung für eine chirurgische Interven-
Fälle während der Untersuchung beobachtet werden. tion bei chronischem Reflux.
Dies liegt in der Tatsache begründet, dass der Reflux Die meisten von uns beobachteten ösophagealen
episodenhaft auftritt und nicht notwendigerweise Transportstörungen bei Refluxösophagitis waren hy-
während der relativ kurzen Untersuchungsphase zu pomotile Motilitätsstörungen, d. h. >80% der Patien-
beobachten sein muss. ten wiesen ein verlängertes Verweilen des Kontrast-
Provokationsmanöver wie Pressen oder der so ge- mittels in der Speiseröhre auf bzw. die propulsive Pe-
nannte „Wasser-Siphon-Test“ haben sich als nicht ristaltik fehlte annähernd vollständig. Erst nach Auf-
sinnvoll zum Refluxnachweis erwiesen, da sie auch richten der Patienten konnte hier eine Entleerung des
bei Gesunden pathologisch ausfallen können. Das Ösophagus beobachtet werden. Diese Patienten sind
einzige „erlaubte“ Manöver ist die Drehung von der z. B. für eine Fundoplikation nicht geeignet.
Rechtsseitenlage auf die Rückenlage. Sollte hier ein Feinere Schleimhautalterationen im Rahmen ei-
Spontanreflux beobachtet werden, hat dies eine ge- ner Refluxösophagitis oder einer Stenose sind häufig
wisse klinische Relevanz (Hannig 1995; Hannig et al. erst im 2. Durchgang der Untersuchung, d. h. in der
1987 a,b). Doppelkontrastphase nach Buscopan-Gabe zu erken-
Die Refluxszintigraphie mit steigender Druck- nen. Die Buscopan-Gabe verbietet sich allerdings
belastung des Abdomens hat heute gegenüber der intitial wegen der sonst verfälschten funktionellen
24-Stunden-Refluxaspiration und der 24-Stunden- Beobachtungsergebnisse.
pH-Metrie an Bedeutung verloren. Die Refluataspira-
tion oder der Bilitec-Test erfassen die alkalischen Re- Motilität bei Reflux
fluxanteile. Die Menge des Refluats kann mit der erst Zwischen 25 und 50% der Patienten mit Refluxöso-
kürzlich entwickelten Impedanzmessung bestimmt phagitis haben eine abnormale Motilität, meist im
werden. Ein weiteres Manöver, nämlich die Aufforde- Sinne einer schwachen oder fehlenden peristalti-
rung zum tiefen Ein- und Ausatmen, ist bei Patienten schen Aktivität, verbunden mit einem vermehrten
mit Reflux sensitiver als die positionellen Manöver Auftreten nichtpropulsiver segmentaler bzw. tertiä-
(A. Wuttge-Hannig in Vorbereitung). rer Kontraktionen. Diese können sich unter einer
Die radiologische Untersuchung hat sich weiterhin adäquaten Therapie wieder normalisieren.
auf die Kardia und auf den Magen zum Ausschluss Gelegentlich sind die ösophageale Aperistaltik
einer pathologischen Magenentleerung oder einer bzw. die nichtpropulsiven segmentalen Kontraktio-
Gastroparese oder auch eine Ptose des Magens zu nen der einzige Befund bei Patienten mit Reflux-
erstrecken. Diese können einen sekundären Reflux erkrankungen. Diese Motilitätsstörungen können
verursachen. Die nuklearmedizinische Magenentlee- durch Zerstörung der neuronalen Auerbach-Plexus
rungsstudie ist eine alternative Technik, welche ins- durch Ausdehnung des inflammatorischen Prozesses
besondere eine Abklärung mit einer physiologisch in die Ösophaguswand entstanden sein.
adaptierten Nahrung erlaubt.
Radiologische Symptomatik
Merke ! Derzeit gilt die intraösophageale 24-
Stunden-pH-Metrie als der sensitivste
Eine Ösophagitis Grad I ist oft schwer darzustellen
und zeigt im Doppelkontrast meist das Bild einer
Test zum Ausschluss und zum Nachweis eines gastro- kleinnodulären bis granulomatösen Mukosaverän-
ösophagealen Refluxes. derung bzw. von Mikroulzerationen als winzige Kon-
trastmitteldepots. Sie wird durch das Ödem und
Dabei ist einschränkend zu erwähnen, dass nur ein die entzündliche Veränderung in der Ösophagus-
saurer Reflux erfasst wird. Die 24-Stunden-Ösopha- schleimhaut hervorgerufen. Frühe Formen der Öso-
gusaspiration ist nur in ausgewählten Zentren ver- phagitis können auch das Bild z. B. einer milden Can-
breitet. didaösophagitis vortäuschen. Selten können eine
Da insbesondere die ösophageale Motilität und so oder mehrere plaqueartige Zonen im Ösophagus
genannte refluxassoziierte Motiltitätsstörungen Hin- gefunden werden, welche durch ein entzündliches
weise auf eine eventuelle Refluxerkrankung geben Exsudat in der Mukosa hervorgerufen werden. Sie
können, muss die Röntgenuntersuchung sowohl im treten typischerweise bei etwas schwereren Öso-
Stehen als auch unbedingt im Liegen, und zwar in phagitiden im distalen Ösophagus auf. Eine einzelne
Rückenlage und in „überdrehter“ Rechtsseitenlage große Pseudomembran kann auch mit einem ober-
mit Einsicht auf die Kardia, durchgeführt werden. flächlichen Karzinom, vor allem einem Barrett-Kar-
Sinnvollerweise wird dem Patienten dabei die Bari- zinom, verwechselt werden. Für eine reine Reflux-
3.6 Entzündliche Erkrankungen 61

Diese Divertikel sind oft rechtwinklig zum ösopha-


gogastralen Übergang angeordnet und werden häu-
fig von einer vermehrt transparenten Zone umgeben.
Letztere wird durch ein umgebendes Ödem verur-
sacht. Hierbei können die ösophagealen Schleim-
hautfalten zum Ulkus hin radial konvergieren. Selten
kann bei longitudinal angeordneten Ulzera ein ge-
schlängelter Verlauf wahrgenommen werden. Bei
Patienten mit einer GERD ist üblicherweise die Trias
einer vorwiegend distalen Schleimhautbeteiligung
bei gleichzeitiger Hiatushernie mit Reflux und einem
anamnestischen Sodbrennen oder Globusgefühl
wegweisend.
Eine Ösophagitis Grad III besteht in einer zirkulä-
ren Arrosion der Schleimhaut, welche vom unteren
Ösophagussphinkter bis weit ins mittlere Ösopha-
gusdrittel reichen kann.
Differenzialdiagnostisch sollte bei einem Befall
auch der kranialen Anteile des Ösophagus an eine
medikamenteninduzierte oder eine Herpesösophagi-
tis gedacht werden.
Eine Refluxösophagitis kann sich auch in einem
solitären Ulkus im distalen Ösophagus nahe des öso-
phagogastrischen Übergangs, einem so genannten
marginalen Ulkus, manifestieren.
In selteneren Fällen findet man auch im frühen
Stadium der Refluxösophagitis verdickte transver-
sale submukosale Falten, die auch als „feline esopha-
gus“ bezeichnet werden, da sie einer Katzenfellmase-
rung ähneln. Diese Falten erscheinen nur als vorü-
bergehendes Phänomen – sie verstreichen sehr
schnell wieder mit der peristaltischen Welle. Auch
longitudinale Falten des Ösophagus können verdickt
sein. Sie werden durch ein submuköses, entzündli-
ches Ödem verursacht. Ab 2–3 mm spricht man hier-
bei von einer pathologischen Verdickung, welche bei
der Boluspassage verstreichen kann. Diese longitudi-
nalen Falten können auch unregelmäßig, diskontinu-
ierlich auftreten und so ein differenzialdiagnosti-
Abb. 3.34. a Im ösophagogastrischen Übergang kleine diverti- sches Problem gegenüber einer Varikose des Ösopha-
kelartige, vertikal abgehende Ulzeration mit nebenbefundlich gus darstellen.
segmentalen Kontraktionen bei GERD. b Endoskopisches Bild
einer Refluxösophagitis Grad II (nach Savary-Miller) mit kon- Die Ösophagitis Grad IV geht mit peptischen Ste-
fluierenden Läsionen. (Mit freundlicher Genehmigung von nosen einher.
J. Reichenberger, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Zwischen 10–20% der Patienten mit Refluxöso-
Isar der TU-München) phagitis entwickeln peptische Strikturen, die zu ent-
sprechenden dysphagischen Beschwerden führen
(Abb. 3.35 a, b).
genese sprechen kleinere Satellitenläsionen in der Distale ösophageale Webs wurden ebenfalls als
Umgebung (Levine 1989). Refluxfolge beobachtet (Enterline u. Thompson 1976;
Im nächsten erkennbaren Stadium, der Ösophagi- Abb. 3.36). Es ist normalerweise einfach, sie vom
tis Grad II, finden sich oberflächliche Ulzerationen, Schatzki-Ring zu unterscheiden, da sie weiter
welche meistens im unteren und mittleren Drittel ge- proximal der Kardia liegen. Sie stellen die Differen-
legen sind und nur im Doppelkontrast mit Barium- zialdiagnose zur peptischen Striktur dar (vgl.
Suspension zur Darstellung kommen (Abb. 3.34 a, b). Abb. 3.35 a, b).
62 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.35 a, b. Peptische Stenose mit deutlicher


Vernarbung und Barrett-Ulkus (Pfeil)

Barrett-Ösophagus
왔 Der Barrett-Ösophagus ist meist eine
Definition
Folge der chronischen Refluxerkran-
kung mit progressiver Metaplasie des Plattenepithels
in Zylinderepithel überwiegend im distalen Ösopha-
gus als Folge der Refluxösophagitis.

Der Barrett-Ösophagus hat innerhalb der Patienten


mit chronischem Reflux eine Prävalenz von 10%. Es
gibt allerdings auch kongenitale Barrett-Schleim-
haut-Inseln in der Speiseröhre, die durchaus auch ei-
ne zervikale Lokalisation haben können und ebenso
zur malignen Entartung neigen wie die refluxindu-
zierten Barrett-Inseln (Hannig 1995). Der Barrett-
Ösophagus ist die häufigste Ursache für die später
entstehenden so genannten Barrett-Karzinome oder
auch Barrett-Adenokarzinome. Es gilt hier die so ge-
nannte 10er Regel, d. h.: 10% der Patienten mit chro-
nischem Reflux entwickeln eine Barrett-Metaplasie,
von diesen 10% entwickeln wiederum 10% ein
Barrett-Karzinom, d. h. ein Adenokarzinom auf dem
Boden der Barrett-Mukosa (Hannig 1995; Siewert
Abb. 3.36. Langstreckige peptische Stenose mit multiplen
et al. 1990).
Webs (Membranstenosen) im segmental engen distalen Öso-
phagusabschnitt
3.6 Entzündliche Erkrankungen 63

Abb. 3.37. a Endoskopisches Bild eines Barrett-Ösophagus mit zellen. (Mit freundlicher Genehmigung von J. Reichenberger,
den typischen flammenförmigen, lachsroten Schleimhautarea- II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar der TU-Mün-
len im distalen Ösophagus. b Im histologischen Bild Becher- chen sowie H. Höfler, TU-München)

Der Barrett-Ösophagus entwickelt sich häufig im Aufweitung des Hiatus führt. Adipositas, Schwanger-
Bereich der so genannten Z-Linie, d. h. dem Über- schaft und Lungenemphysem erhöhen den Ruhe-
gangsbereich des Zylinderepithels des Magens zum druck und das Druckgefälle und begünstigen die
Plattenepithel der Ösophagusschleimhaut. Endosko- hiatale Bruchbildung.
pisch zeigt der Ösophagus im Fall einer Barrett-Mu-
kosa eine starke Rötung der Schleimhaut, teilweise Klassifikation
mit roten Schleimhautinseln, die sich zungenförmig In Abb. 3.38 a–d werden die 4 Typen der Hiatusher-
vom gastroösophagealen Übergang nach kranial er- nien vorgestellt.
strecken. Die Endoskopie hat bei Barrett-Ösophagus
eine Sensitivität von über 90% (Abb. 3.37 a, b). 쐍 Axiale Hiatushernie. Die häufigste Hiatushernie ist
Die definitive Diagnose erfolgt auch hier nach his- die axiale oder Gleithernie.
tologischen Kriterien. Trotz der relativ typischen
ösophagealen Strikturen mit den typischen Barrett- 왔 Bei einer Hiatushernie gleitet der öso-
Definition
Ulzerationen, die sehr tief sein können, ist die Öso- phagogastrale Übergang durch den
phagographie nicht die adäquate Methode zum Hiatus in den Mediastinalraum und führt eine trich-
Screening eines Barrett-Ösophagus. Als indirketer terförmige Umbildung des oberen Magenmundes
Hinweis auf eine Barrett-Mukosa kann auch ein reti- herbei.
kuläres Schleimhautmuster in der Doppelkontrastun-
tersuchung gelten. Der Vorgang ist zunächst reversibel und nur in Hori-
zontal- bzw. Oberkörpertieflage sowie bei abdomina-
Hiatushernien lem Überdruck produzierbar. Entsprechend der Grö-
ße dieses Gleitelements bildet sich ein mehr oder
왔 Unter Hiatushernien verstehen wir weniger ausgeprägter Bruchsack (Abb. 3.39 a, b).
Definition
die Verlagerung von Kardia, oberem Die gleitende Kardia kann durch die Störung des
Magenabschnitt und evtl. benachbarten Strukturen physiologischen Ventilelements und der abdomino-
durch den Hiatus oesophageus vom Bauch- in den thorakalen Druckregulation am Mageneingang dann
Brustraum, entsprechend dem physiologischen ab- zum gastroösophagealen Reflux führen, wenn gleich-
dominothorakalem Druckgefälle. zeitig der untere Ösophagussphinkter inkompetent
ist. In der Mehrzahl der Patienten mit Refluxkrank-
Pathogenese heit findet man eine mehr oder minder ausgeprägte
Pathogenetischer Hauptfaktor ist eine mit fortschrei- Hernie.
tendem Alter zunehmende Mesenchymschwäche, Durch perifokale Entzündung und Längsschrump-
welche zu einer Relaxation und Verlängerung des fung des Ösophagus im Rahmen einer Refluxöso-
ligamentären Bandapparates am ösophagogastralen phagitis kann die Kardia in den Mediastinalraum
Übergang sowie zu einer Lockerung mitunter auch hinaufgezogen und immer mehr verankert werden.
64 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.38 a–d. Schemazeichung der


4 verschiedenen Typen einer Hiatus-
hernie. a Axiale Gleithernie, b Fixierte
Hiatushernie. c Mischhernie. d Paraö-
sophageale Hernie

Aus dem fakultativen Gleitbruch ist dann eine fixier- Bild einer Pylorusstenose. Die paraösophageale Hia-
te Hernie (Abb. 3.40) entstanden, sekundärer Brachy- tushernie neigt zur Progression bis zum Vollbild des
ösophagus genannt. Dies geschieht praktisch nur in totalen Thoraxmagens oder auch „upside-down sto-
Zusammenhang mit einer Refluxkrankheit. mach“ genannt (vgl.Abb. 3.41). Hier befindet sich das
ganze Organ in einem großen mediastinalen Bruch-
쐍 Paraösophageale Hiatushernie. In 10% der Hiatus- sack mit der Majorseite als oberer Kontur.
hernien steht nicht die axiale Lockerung der Kardia
im Vordergrund, sondern – bei der paraösophagea-
len Hiatushernie – eine Verlagerung von Fundustei- CAVE ! Im Gegensatz zur meist harmlosen
Gleithernie ist die paraösophageale
len bis zum ganzen Magen neben dem Ösophagus in Hernie wegen der potenziellen Komplikation eines
den Mediastinalraum (Abb. 3.41). Magenvolvulus gefährlich, auch im asymptomati-
Bruchbildung und Torsion vollziehen sich nach schen Stadium.
konstanten anatomischen Gesetzen: Die Majorseite
dreht sich nach vorne und kranial mit der Kardia- Ein Drittel der Fälle wird als Zufallsbefund entdeckt,
gegend als Fixpunkt. In der Mehrzahl der Fälle bildet ein Drittel wegen schleichender Anämie, meist bei
sich zuerst ein partieller proximaler Magenvolvulus, okkulter seltener evidenter Blutung, ein Drittel we-
seltener ein distaler Magenvolvolus mit Drosselung gen Passagestörungen.
des Ausflusstrakts und Entleerungsstörung mit dem
3.6 Entzündliche Erkrankungen 65

Abb. 3.39 a, b. Hiatus-Gleithernie. a Im Stehen ist die Hernie nicht erkennbar (Reposition durch die Schwerkraft). b Im Liegen
Darstellung der Hernie

Abb. 3.40. Paraösophageale Hernie. Die Kardia verbleibt in Abb. 3.41. Upside-down stomach. Hernierung des gesamten
der subepiphrenischen Position, der Magenanteil herniert Magens, wobei die Kardia und der Pylorus in situ bleiben
neben den Ösophagus in den Thoraxraum

쐍 Gemischte Hiatushernie. Die reine paraösophageale primär rein axialen Gleithernie, bei welcher sich der
Form der Hernie ist selten. Bei 188 von 216 von Sie- verlagerte Magenabschnitt axial und paraösophageal
wert et al. (1990) operierten Hiatushernien mit para- gleichzeitig entwickelt. Die Erscheinungen der ge-
ösophagealer Komponente gleitet die Kardia eben- mischten Hernie können sowohl vom Volvulus wie
falls in den Thoraxraum, und es entsteht die so auch – seltener – vom Reflux beherrscht werden.
genannte gemischte Hiatushernie (Abb. 3.42). Diese Die Therapie erfolgt entsprechend.
Bruchform entsteht durch die Vergrößerung einer
66 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Die Diagnostik aller Hernien wird in der Regel zu-


nächst radiologisch gestellt ebenso wie die Typisie-
rung der 3 Unterformen inklusive des Upside-down-
stomach (Siewert et al. 1990).

3.6.2
Andere Ursachen für entzündliche
Ösophaguserkrankungen

An erster Stellen steht hier die Candidaösophagitis


(Abb. 3.43 a–c) – weit seltener die Herpesösophagitis
oder die Zytomegalievirus- (CMV-) Ösophagitis als
infektöse Entität. Ferner beobachtet man Ösophagiti-
den bei Aids (Levine et al. 1987). Ebenfalls sind sie bei
viralen Infekten verschiedener Genese zu beobach-
ten.

Nichtinfektiöse andere Ösophagitiden


Hierzu zählen die Strahlenösophagitis (Abb. 3.44)
und die durch saure oder alkalische Ingestion verur-
sachte Ösophagitis. Eine seltene Form der Ösophagi-
tis gibt es auch beim Morbus Crohn (Abb. 3.45),
Abb. 3.42. Mischhernie. Eine Teil des Fundus ist zusammen ferner bei der Epidermolysis bullosa dystrophica, der
mit der Kardia nach intrathorakal verlagert Behçet-Krankheit sowie der intramuralen Pseudo-
divertikulose (s. unten).
Von den medikamenteninduzierten Ösophagitiden
sind vor allem solche durch Einnahme von Doxy-
Gemischte und paraösophageale Hernien bevor- zyklin und Tetrazyklin, aber auch von Acetylsali-
zugen im Verhältnis 3:1 Frauen, wobei häufig eine cylsäure und nichtsterioidalen Antiphlogistika zu
pyknisch-adipöse Konstitution die stetige Zunahme erwähnen. Vor allem wenn die genannten Medika-
der Bruchbildung durch Bauchdruck begünstigt. mente mit zu wenig Flüssigkeit eingenommen wer-

Abb. 3.43. Feingranuläres Bild der Candi-


diasis im a kranialen Ösophagusdrittel und
b im kaudalen Anteil mit einer Hiatushernie.
c Endoskopischer Aspekt einer Candidiasis.
(Mit freundlicher Genehmigung von
J. Reichenberger, II. Medizinische Klinik,
Klinikum rechts der Isar der TU-München)
3.6 Entzündliche Erkrankungen 67

den, können lokale Schleimhautdestruktionen ent-


stehen.
Die strahleninduzierte Ösophagitis wird durch
eine Organdosis von 55–60 Gy ZVD induziert und
führt in 5% der Fälle nach 5 Jahren zu irreversiblen
Schleimhautdestruktionen mit einer eventuellen
Striktur. Diese Folgen treten z. B. nach einer Strahlen-
therapie von Pharynx-Larynx-Karzinomen, bei Be-
strahlungen eines zentral gelegenen Lungentumors
oder bei einem primären Karzinom des Ösophagus
auf (Abb. 3.46 a, b).
Die so genannte kaustische Ösophagitis wird in
den meisten Fällen durch eine akzidentelle oder
suizidale Einnahme von alkalischen oder von sauren
(z. B. HCl-) Lösungen hervorgerufen. Selten kommt
sie auch durch die Einnahme von Ammoniumchlo-
rid- oder Phenol-haltigen Lösungen, von Silbernitrat
und einer Vielzahl anderer im Haushalt gebräuchli-
cher Reinigungsprodukte, wie z. B. „Rohrreiniger“,
zustande. Bei der Einnahme von Säuren ergibt sich
Abb. 3.44. Beginnende Strahlenösophagitis nach Bestrahlung typischerweise eine Koagulationsnekrose, welche ei-
eines retrokardial/epiphrenisch gelegenen Lymphoms
ne gewisse protektive Wirkung gegen das Eindringen
in die tieferen Wandschichten der Speiseröhre hat
und somit auch einen gewissen Schutz gegen eine
Organperforation bedingt.
Die Einnahme von alkalischen Lösungen ist inso-
fern gefährlicher, da hier sehr schnell alle Wand-
schichten durchdrungen werden und es somit zu ei-
ner akuten transmuralen Nekrose kommt (Hannig
1995; Abb. 3.47).

Merke ! Bei akuter Ingestion von kaustischen


Substanzen ist zunächst der Perfora-
tionsausschluss mittels einer Ösophagographie mit
wasserlöslichem Kontrastmittel durchzuführen.

Dies sollte möglichst noch vor einer Endoskopie er-


folgen.

Morbus Crohn
Der Morbus-Crohn-Befall des Ösophagus ist äußerst
selten. In unserem bisher untersuchten Patientengut
von weit über 25.000 Fällen haben wir lediglich einen
Patienten mit einem Morbus Crohn der distalen Spei-
seröhre und einer Fistelung zum Fundus und zur
Kardia gesehen.

Behçet-Krankheit
왔 Die Behçet-Krankheit ist eine sehr
Definition
seltene Multisystemerkrankung, die
Haut befällt und mit einer Arthritis, einer Kolitis und
Abb. 3.45. Crohn-Ösophagitis mit den typischen feingranulä- einer Thrombophlebitis sowie gelegentlich auch
ren Läsionen einer Ösophagitis einhergeht.
68 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.46. a Hypopharynxtumor 3 Jahre nach Radio-Chemo-Therapie mit postradiogener Stenose. b Zustand nach Radio-
Chemo-Therapie eines Ösophagustumors

Intramurale Pseudodivertikulose der Ösophagus Die intramurale Pseudodivertikulose führt auf-


Der normale Ösophagus enthält ungefähr 200 tief grund ihrer transmuralen Ausdehnung auch oft zu
mündende muzinöse Drüsen, welche in longitudina- einer Wandverdickung der Speiseröhre, die konzen-
len Reihen, parallel der Achse der Speiseröhre ange- trisch ist und hierdurch differenzialdiagnostische
ordnet sind. Probleme zu einem zirkulären Karzinom in der CT
hervorruft.
왔 Die intramurale Pseudodivertikulose Spezielle radiologische Untersuchungstechnik s.
Definition
entspricht einer Dilatation dieser Aus- Abschn. 3.9.1.
führungsgänge im Rahmen einer transmuralen Ent-
zündung. Immunologische Ösophagitiden
Neben der Graft-vs.-host-Ösophagitis ist eine eosi-
Die intramurale Pseudodivertikulose tritt häufig nophile Ösophagitis häufig die Ursache einer lang-
gleichzeitig mit einer Candidiasisinfektion auf oder sam progredienten Festkörperdysphagie. Ein lang-
auch als Folge derselben. Ferner ist sie bei Patienten streckiger Stenosebereich mit z. T. auch pseudodiver-
mit Diabetes mellitus und Immunschwäche beschrie- tikelartigen Schleimhautunregelmäßigkeiten wird
ben (Hannig 1995; Abb. 3.48 a, b). bei der eosinophilen Ösophagitis häufig beobachtet
(Abb. 3.49 a, b).
3.6 Entzündliche Erkrankungen 69

Abb. 3.47. Langstreckige Stenose nach Laugeningestion. Ne- Abb. 3.48 a, b. Multiple aufgeweitete muzinöse Drüsengänge
benbefund: Perforation bei Bougierung bei Pseudodivertikulose

Abb. 3.49 a, b. Seltene eosinophile Achalasie. 30-jähriger Mann freundlicher Genehmigung von J. Reichenberger und F. Bash-
mit seit 3 Monaten progredienter leichter Dysphagie. bush, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar der TU-
a Noduläre Einlagerungen im ösophagogastrischen Übergang. München)
b Endoskopische Ansicht der nodulären Strukturen. (Mit
70 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Achalasie
3.7
Die Achalasie gehört zu den häufigsten primären
Motilitätsstörungen des Pharynx und Ösophagus
Motilitätsstörungen der Speiseröhre (Bosma u. Don-
In den letzten Jahren hat die Diagnostik der Motili- ner 1980; Bosma et al. 1986).
tätsstörungen der Speiseröhre durch die Fortschritte Grundsätzlich gilt für alle Formen der Achalasie
der endoskopischen und radiologischen, besonders die manometrische Definition:
aber der manometrischen Techniken, einen erhebli-
chen Aufschwung erlebt (Classen u. Rösch 1973, 왔 Eine Achalasie des unteren Ösopha-
Definition
Siewert et al. 1976; Tabelle 3.5). gussphinkters ist definiert durch eine
fehlende oder unzureichende schluckreflektorische
Erschlaffung des unteren Sphinkters.
3.7.1
Primäre Motilitätsstörungen des Pharynx Grundsätzlich wird eine hypermotile Form von einer
und des Ösophagus hypomotilen und amotilen Achalsie unterschieden.

Die dabei am klarsten definierten Krankheitsbilder Die hypo- und amotile Achalasie
sind die Achalasie und der so genannte „idiopathi- Bei der hypo- und amotilen Achalasie findet sich
sche diffuse Ösophagusspasmus“. typischerweise eine beträchtliche Dilatation des tu-
bulären Ösophagus. Ein Flüssigkeitsspiegel im Öso-
phagus ist radiologisch oft bereits ohne Kontrast-
Tabelle 3.5. Übersicht über die Motilitätsstörungen des Pha-
rynx und der Ösophagus mittelgabe bei der Durchleuchtung am stehenden
Patienten zu erkennen.
Primäre Motilitätsstörungen:
Achalasie
Diffuser Oesophagusspasmus
Nussknackerösophagus
Merke ! Als semiquantitativer Parameter für
die Höhe des Sphinkterresidual-
Nichtspezifische ösophageale Motilitätsstörungen drucks am unteren Ösophagussphinkter kann die
Angabe der Höhe des Flüssigkeitsspiegels in Relation
Sekundäre Motilitätsstörungen:
Bindegewebserkrankungen: zu den Nachbarorganen dienen.
Progressive systemische Sklerose
Dermatomyositis Je höher dieser Spiegel ist, welcher nach dem ameri-
Polymyositis
CREST-Syndrom kanischen Schrifttum „support level“ genannt wird,
Lupus erythematodes desto höher ist der Sphinkterresidualdruck an der
Endokrine Ursachen: Kardia.
Diabetes mellitus In nahezu allen fortgeschrittenen Stadien der
Myxödem
Hyperthyreoidismus Achalasie fehlt die beim Gesunden üblicherweise
Metabolische Erkrankungen: sichtbare Gasblase im Magenfundus. Vom Succus
Alkoholinduzierte Störungen werden sowohl das spezifisch schwerere Bariumsul-
Amyloidose
Infektiöse Ursachen: fat als auch noch verbliebene Speisereste überschich-
Chagas-Krankheit tet. Erreicht die Barium-Succus-Säule eine kritische
Candida- und Herpesösophagitis Höhe, zumeist oberhalb des Niveaus des Aortenbo-
Chemische Ursachen: gens, wird der hydrostatische Druck größer als der
Gastroöesophagealer Reflux
Säure- oder Laugeningestion Verschlussdruck im unteren Ösophagussphinkter.
Muskuläre Grunderkrankungen: Durch diese passive Öffnung kann ein Teil des Öso-
Myasthenia gravis phagusinhalts in den Magen übertreten. Die Barium-
Polymyositis
Muskuläre Dystrophie säule sinkt somit wieder unter den kritischen Pegel,
Neurologische Erkrankungen: der den Schluss des unteren Ösophagussphinkters
Parkinson-Krankheit nach sich zieht.
Guillain-Barré-Syndrom Relativ häufig findet man am distalen Ösophagus
Amyotrophe Lateralsklerose
Multiple Sklerose mäßig weit einschnürende segmentale Kontraktio-
Immunologische Ursachen: nen, die oft nur als Kräuselungen der Schleimhaut
Graft-vs.-host-Reaktion imponieren. Sie werden durch Kontraktionen der
Eosinophile Ösophagitis
Iatrogene Ursachen: Tunica muscularis mucosae hervorgerufen.
Medikation mit anticholinergen Substanzen
sowie Benzodiazepinen oder Barbituraten usw.
Bestrahlung
Post-Vagotomie-Syndrom
3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx und Ösophagus 71

Abb. 3.50 a, b. Hypomotile Achalasie Grad I nach Brombart.


Nur geringe Erweiterung des Ösophagus mit niedrigem Sup-
port-Level. Der ösophagogastrische Übergang ist enggestellt.
Die Fehlfunktion am unteren Ösophagussphinkter kann durch
das Schlucken eines Mash Mallow aufgedeckt werden

Einteilung nach Brombart (1983)


Die hypomotile und amotile Form der Achalasie wird radiolo-
gisch in 3 Stadien eingeteilt:
∑ Stadium I: Abbildung 3.50 a,b zeigt eine geringgradige,
gleichmäßige Erweiterung des Ösophagus und eine Engstel- Abb. 3.51. Hypomotile Achalasie Grad II nach Brombart.
lung im distalen Segment, vor allem im Kardiabereich. Die Weitstellung des Ösophaguslumens >4 cm, hoher Support-
Level. Das Kontrastmittel staut sich vor dem sektglasartig ver-
Magenluftblase ist meist noch von normaler Größe. Die Dila- engten ösophagogastrischen Übergang
tation liegt in einem Bereich von <4 cm Lumenweite.
∑ Stadium II: Der Ösophagus ist bei der hypomotilen Achalasie
Grad II mit einer mittleren Breite von *4 cm stärker dilatiert
als im Stadium I, das kardiale Ösophagussegment ist lang-
streckig enggestellt und zeigt die Form eines Sektglases. Die
Magenblase fehlt oftmals.Eine Achalasie dieses Schweregra- CAVE !
In der posterior-anterioren Thorax-
aufnahme besteht die Gefahr der
des zeigt Abb. 3.51. Verwechslung einer amotilen Achalasie mit einer
∑ Stadium III: Im Stadium III ist der Ösophagus massiv dilatiert lymphatischen Erkrankung.
und enthält große Mengen von Speiserückständen. Der
epiphrenische Ösophagusabschnitt verläuft häufig siphon-
artig nach links, in Extremfällen – wie in Abb. 3.52 – auch Hypermotile Achalasie
„kinking-artig“. Die Luft in der Magenblase fehlt in diesem
Stadium regelhaft. Auf dem Lungenübersichtsbild in der 왔 Die seltenere hypermotile Form der
Definition
posterior-anterioren Ansicht findet sich häufig eine Ver- Achalasie ist durch eine weniger aus-
breiterung des Mediastinalschattens überwiegend nach geprägte Ösophagusdilatation und durch segmen-
rechts, wodurch eine Doppelkontur entsteht. Dies kann bei tale, nichtpropulsive Kontraktionen, wie z. B. etagen-
Unkenntnis des Krankheitsbildes und fehlender Kontrastmit- artige Kontraktionen oder seltenere langstreckige
telgabe, insbesondere bei nur in einer Ebene angefertigten Kontraktionen im Sinne von Etagen- oder Segment-
Thoraxübersichtsaufnahmen, zu Fehlinterpretationen Anlass spasmen gekennzeichnet.
geben (Abb. 3.53 a, b).
72 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.52. Hypomotile Achalasie Grad III nach Brombart.


Massive Dilatation und Elongation der Speiseröhre mit si-
phonartigem Verlauf des distalen Ösophagus

Sie haben einen durchschnürenden Charakter und


gehen häufig mit retrosternalen Schmerzen einher.
Bei der hypermotilen Achalasie ist die Entwicklung
von epidiaphragmalen Pulsionsdivertikeln des Öso-
phagus beschrieben worden (Brombart 1983). Eine
Anisoperistaltik bzw. ein segmentaler oder etagen-
förmiger Spasmus kann sich als Reaktion der Speise-
röhre auf die Dysfunktion des unteren Ösopha-
gussphinkters ausbilden. Dies führt zur Zonen regio-
naler Druckbelastung im tubulären Ösophagus und Abb. 3.53 a, b. Thoraxübersicht bei hypo-/amotiler Achalasie
Grad III. a Der Megaösophagus maskiert in der p.-a.-Aufnah-
ist Ursache der oben genannten Pulsionsdivertikel me die Herz- und Mediastinalkontur. b In der seitlichen Auf-
(Abb. 3.54 a, b). nahme mit Kontrastmittel deutliche Durchmischung von Spei-
seresten mit Kontrastmittel
Differenzialdiagnosen der Achalasie
Differenzialdiagnostisch ist von allen 3 Formen der
Achalasie die distale Ösophagusstenose, insbesonde- kann man nach Applikation des Pharmakons eine
re die submukös wachsende Form des Karzinoms des kräftige Kontraktion des Ösophagus entweder in
ösophagogastrischen Übergangs abzugrenzen. Don- Form von segmentalen Spasmen oder im Sinne von
ner (1976) empfiehlt hierzu eine pharmakoradiologi- sekundären Kontraktionen beobachten.
sche Testung der Reaktion des Ösophagus auf choli- Patienten mit Ösophaguskarzinomen oder mit
nerge Substanzen, wie z. B. die subkutane Gabe von Strikturen sprechen im Normalfall wegen der nicht-
2,5–75 mg Metacholin. Bei Vorliegen einer Achalasie gestörten Ösophagusmotorik nicht auf Metacholin
3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx und Ösophagus 73

des Dilatationserfolges und zum Ausschluss einer


Leckage regelmäßig angezeigt.
In der Regel wird nach 2–3 erfolglosen Dilata-
tionsbehandlungen die Indikation zu einer operati-
ven Intervention gestellt.

Merke ! Jede neu entdeckte Form der Achala-


sie bedarf zusätzlich einer Endosko-
pie, bzw. Endosonographie, mit Biopsie, um submu-
köse Neoplasien auszuschließen. Nach Dilatations-
behandlung muss eine Röntgenkontrolle mit wasser-
löslichem Kontrastmittel erfolgen.

Da, ebenso wie bei der hypermotilen Achalasie bei


einem diffusen Ösophagusspasmus, eine pneumati-
sche Dilatation der Kardia gelegentlich hilfreich sein
kann, kann folgende Theorie abgeleitet werden: dif-
fuser Spasmus und hypermotile Achalasie sind un-
terschiedliche Ausprägungsvarianten einer identi-
schen Grundkrankheit. In der Tat sind Fälle bekannt,
in welchen sich aus einem diffusen Ösophagusspas-
mus im Verlauf von Jahren eine hypermotile Achala-
sie entwickelte. Zudem besteht bezüglich der Häufig-
keit einer paraphysiologischen Dysfunktion am
oberen Ösophagussphinkter (verspätete Öffnung,
vorzeitiger Schluss des Sphinkters) eine Ähnlichkeit
zwischen der hypermotilen Achalasie und dem diffu-
Abb. 3.54 a, b. Lang bestehende hypermotile Achalasie, welche
sen Ösophagusspasmus, jedoch nicht mit der hypo-
bereits zur Ausbildung von epiphrenischen Divertikeln (so ge- motilen Achalasie (Hannig 1995).
nannten dorsalen Pulsionsdivertikeln, Pfeile) an anatomischen Die medikamentöse Therapie mit Kalziumantago-
Schwachstellen geführt hat nisten (Nifedipinen oder Nitraten) ist beim diffusen
Ösophagusspasmus die Behandlungsmethode der
ersten Wahl. In neuerer Zeit werden auch erfolg-
reiche Therapieansätze mit einer submukösen
oder andere Cholinergika an. In einigen Fällen von endoskopischen Botulinumtoxininjektion durchge-
diffusen Ösophagusspasmen ist nach Gabe von cho- führt. Allerdings ist die Dauer des Therapieerfolgs
linergen Substanzen ebenfalls eine Zunahme spasti- meistens auf etwa ein halbes Jahr begrenzt und muss
scher Kontraktionen beobachtet worden. dann in der Regel nach 6–12 Monaten wiederholt
Unabhängig von den Möglichkeiten der Pharma- werden.
koradiographie und der Manometrie ist immer ein
Malignitätsausschluss durch eine Endoskopie, Endo- Diffuser Ösophagusspasmus
sonographie und ggf. durch eine tiefe Knopfbiopsie
bei einer inkompletten Öffnung des unteren Ösopha- 왔 Radiologisch wie manometrisch ist
Definition
gussphinkters zu fordern. diese Motilitätsstörung durch repeti-
In Abhängigkeit von der Art der Achalasie ergeben tive, oft anfallsartig auftretende simultane, nichtpro-
sich unterschiedliche therapeutische Ansätze. In der pulsive Kontraktionen des glattmuskulären Ösopha-
Regel ist eine mehrfache Dilatationsbehandlung ei- gus gekennzeichnet.
ner operativen Therapie, wie z. B. einer Myotomie
des unteren Ösophagussphinkters mit Thal-Fundo- Die dabei auftretende Schmerzsymptomatik wird
plastik vorgeschaltet (Siewert et al. 1990). Die Kom- auch als „non-cardiac chest pain“ bezeichnet und ist
plikationsrate der Dilatationsbehandlung ist mit ursächlich vermutlich auf eine Ischämie im Bereich
<5% gering (Wienbeck 1976). Eine Perforation oder der spastischen Muskelzellareale zurückzuführen,
größere Mukosarisse werden mit einer von der Höhe die durch die Kontraktionen von ihrer Blutzufuhr
des Dilatationsdruckes abhängigen Rate von 1,6– abgeschnitten werden.
9,4% angegeben. Deshalb ist eine Röntgenkontrolle Die Diagnose ist nur in Zusammenschau mit der
mit wasserlöslichem Kontrastmittel zur Überprüfung Klinik und durch die Röntgenfunktionsanalyse, Ma-
74 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.55. Langstreckige Kontraktionen der Speiseröhre im


Sinne von tertiären Kontraktionen als refluxassoziierte Motili-
tätsstörung

nometrie und besonders sicher durch die 24-Stun-


den-Langzeitmanometrie zu stellen. Die Klinik be-
steht in Dysphagie und intermittierenden retroster-
nalen Beschwerden, die nicht sicher von pektanginö-
sen Beschwerden zu unterscheiden sind. Auch ein Abb. 3.56. Kurzstreckige nichtpropulsive tertiäre Kontraktio-
nen entsprechend den so genannten „Perlschnurspasmen“
probatorischer Einsatz von Kalziumantagonisten
oder Nitropräparaten lässt keine Differenzierung ei-
nes diffusen Spasmus von einer kardialen Erkran-
kung zu, da diese Pharmaka sowohl eine Wirkung auf
die glatte Ösophagusmuskulatur als auch auf die phagusspasmus als Ursache sehr wahrscheinlich
Herzkranzgefäße ausüben. (Abb. 3.55, Abb. 3.56).
Weiterhin ist im Hirnstamm eine Verknüpfung Eine Sicherung dieser Diagnose kann bei einem
zwischen den Arealen, welche die Funktion des Öso- Ansprechen der Schmerzsymptomatik und gleich-
phagus, der Lunge und des Herzens regeln, bzw. zeitiger Regression der radiologisch erfassbaren Mo-
gegenseitig aktivieren und inhibieren, bekannt. Dies tilitätsstörung nach sublingualer Gabe von Kalzium-
erschwert daher oft die Lokalisation der Störung zu antagonisten oder Nitropräparaten erbracht werden.
einem dieser Organbereiche. Während des nur einige Minuten andauernden
Erfasst man während der Röntgenuntersuchung Untersuchungszeitraumes der Röntgenvideo- oder
eine Episode perlschnurartiger oder korkenzieher- Röntgenkinematographie wird oft ein Provokations-
förmiger Kontraktionen, die mit den oben genannten manöver, z. B. die parenterale Gabe von 0,5 mg Carba-
Beschwerden einhergehen, so ist ein diffuser Öso- chol oder Tensilon, zur Anfallsauslösung verwendet.
3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx und Ösophagus 75

Abb. 3.57. Korkenzieherspasmus als Aus-


druck eines lang bestehenden diffusen
Ösophagusspasmus mit ausgeprägter
muskulärer Hypertrophie (a) und endos-
kopisch (b) „wendeltreppenartigem“
Aspekt der Speiseröhre

Diese pharmakoradiologischen Ansätze sind in letz- ruht (Abb. 3.57 a, b). Endoskopisch ist bei diesem
ter Zeit jedoch umstritten (Hannig 1995). Krankenbild ein wendeltreppenartiger Verlauf der
Ein relativ großer Festkörperbolus kann ebenfalls Speiseröhre zu beobachten. Endoskopische Lang-
einen diffusen Ösophagusspasmus provozieren. Es strecken-Botulinumtoxininjektionen versprechen ei-
kommt hierbei häufig zu Bolusimpaktationen, die ne oft auch länger anhaltende Besserung.
in der angloamerikanischen Literatur als so genann-
tes „Steakhouse-Syndrom“ bezeichnet werden. Der Nussknackerösophagus
durch den großen Bolus hervorgerufene Dilatations- Die Diagnose „Nutcracker-“ oder Nussknackeröso-
reiz führt bei dieser Patientengruppe zu einem re- phagus ist eine primär manometrische Diagnose. Sie
flektorisch ausgelösten Spasmus. Bei der radiologi- wurde erstmals als Krankheitsbild von Benjamin
schen Testung kommen als Festkörperbolus die von et al. (1979) beschrieben, der ihr auch den Namen
uns beschriebenen Bariumsulfat-Gelatine-Kugeln gab. Bekanntermaßen weisen 20% aller Patienten, die
(so genannte „mash mallows“) zur Anwendung, kardiologisch wegen Verdacht auf eine koronare
die sich im Fall einer Impaktation innerhalb von Herzerkrankung (KHK) untersucht werden, keinerlei
10 Minuten auflösen. pathologischen Befund auf. Ein sehr hoher Prozent-
Durch die abnorm starken Kontraktionen werden satz dieser Patienten leidet am so genannten Non-
die Ösophaguswände derart enggestellt, dass sie sich cardiac chest pain, welcher entweder durch den oben
in einigen Abschnitten berühren. Dies wird auch als beschriebenen diffusen Ösophagusspasmus oder
Etagenspasmus bezeichnet. Diese perlschnurartige den Nussknackerösophagus verursacht wird.
Wandkonfiguration wird oft mit dem von Barsony Die radiologische Diagnose des Nussknackeröso-
eingeführten Begriff der so genannten „Barsony- phagus ist schwierig, da die Peristaltik unauffällig
Divertikel“ beschrieben. In der Tat handelt es sich erscheint. In einer Serie von 170 Patienten mit Chest
hierbei nicht um echte Divertikel, sondern nur um pain wurde ein Nussknackerösophagus gefunden.
passagere Kontraktionen. Da sich die Speiseröhre Dabei zeigte sich eine normale propulsive Peristaltik
infolge der massiven Kontraktionen verkürzt, sieht mit abnorm hohen Druckamplituden bis 300 mmHg.
man häufig auch eine Hiatusgleithernie. Es fanden sich lediglich unspezifische Abnormalitä-
Eine Sonderform des diffusen Spasmus ist der ten der ösophagealen Bolustransitzeit bzw. der Moto-
fixierte Korkenzieherspasmus, welcher auf einer rik. Diese konnten jedoch nicht spezifisch der Dia-
nichtkonzentrischen langstreckigen Kontraktion be- gnose zugeordnet werden.
76 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Nichtspezifische ösophageale Motilitätsstörungen


Eine sehr große Gruppe der ösophagealen Motilitäts-
störungen machen die so genannten nichtspezifi-
schen Kontraktionen der Speiseröhre aus. Sie mögen
idiopathischer, also primärer Natur sein oder sekun-
dären Ursprungs, verursacht durch eine Vielzahl
extraösophagealer Erkrankungen (vgl. Tabelle 3.5).
Manometrisch finden sich Kontraktionen mit multi-
plen simultanen Peaks, peristaltische Wellen mit
herabgesetzter Amplitude und isolierte simultane
spontane Kontraktionen. Die manometrischen Kon-
traktionsmuster passen nicht in die oben genannte
Kategorien der spezifischen motorischen Störungen
der Speiseröhre wie Achalasie oder diffuser Spasmus.
Radiologisch kann eine inkomplette oder fehlende
Peristaltik mit nichtpropulsiven Kontraktionen eben-
so beobachtet werden wie hypomotile tertiäre Kon-
traktionen. Die Sensitivität der radiologischen Stu-
dien liegt nur zwischen 46 und 73%, da diese Motili-
tätsstörungen wegen der relativ kurzen Bebachtungs-
zeit häufig der Beobachtung in der Durchleuchtung
oder Videofluoroskopie entgehen.
Vom klinischen Standpunkt aus ist es wichtig,
nach zugrunde liegenden Krankheiten wie Diabetes
mellitus, Alkoholismus oder progressiver systemi-
scher Sklerose zu fahnden, welche diese so genannten
sekundären Motilitätsstörungen der Speiseröhre ver-
ursachen können. In diesen Fällen orientiert sich die Abb. 3.58 a, b. Megaösophagus bei Chagas-Krankheit
Therapie an der zugrunde liegenden Krankheit.

Plattenepithelkarzinome des distalen Ösophagus mit


3.7.2 hämatogener Metastasierung in die gastroösophage-
Sekundäre Motilitätsstörungen des Pharynx ale Übergangsregion mit submuköser Ausbreitung.
und des Ösophagus Die konventionelle Ösophagusmanometrie kann
nicht immer zwischen idiopathischer und Pseudo-
Chagas-Krankheit achalasie unterscheiden. Die schnelle Entwicklung
Zu den sekundären Motilitätsstörungen der Speise- der Pseudoachalasie ist ein entscheidender Hinweis
röhre gehört die Chagas-Krankheit. Sie wird hier auf ein malignes Wachstum im Gegensatz zur lang-
erwähnt, da ihre radiologische, klinische und mano- samen Entwicklung der Achalasie oder auch idio-
metrische Symptomatik der Achalasie völlig gleicht. pathischen Achalasie (1,9 Monate vs. 4,5 Jahre). An-
Häufig bestehen Megaformen des Ösophagus (Abb. zumerken ist, dass bei der Pseudoachalasie die bei
3.58 a, b). Allerdings werden zusätzlich zur Erweite- der hyper- und z. T. auch hypomotililen Achalasie an-
rung der Speiseröhre auch Megaformen des Kolons, zutreffende verspätete Öffnung oder der vorzeitige
der Ureteren und anderer Hohlorgane beobachtet. Schluss des oberen Ösophagussphinkters typischer-
Die Chagas-Krankheit, die in Chile und Brasilien weise nicht zu finden ist (Hannig et al. 1987 a,b).
endemisch ist, wird durch das Trypanosoma cruzi Möglichkeiten zur Differenzialdiagnostik stellen
verursacht. Eine histologische Differenzierung durch die Pharmakoradiographie mit Amylnitrit-Inhala-
Erregernachweis in der Ösophagusmuskulatur sowie tion oder Kalziumantagonisten dar, welche im Fall
insbesondere der Nachweis einer Zerstörung der der Pseudoachalasie keinen therapeutischen Effekt
intramuralen Ganglienzellen beweisen das Vorliegen zeigt. Ferner kann die CT eine zirkuläre Wandverdi-
dieser Krankheit. ckung des Ösophagus oder auch die anschließenden
Tumormassen leicht detektieren.
Pseudoachalasie Auf jeden Fall ist eine Endoskopie mit tiefer
Die Pseudoachalasie ist meist verursacht durch ein Knopfbiopsie der Kardiaregion erforderlich und
Adenokarzinom des Magenfundus, welches den dis- auch hier sollten negative Ergebnisse mit Vorsicht be-
talen Ösophagus infiltriert. Andere Ursachen sind trachtet werden und im Zweifelsfall die Endoskopie
3.7 Motilitätsstörungen des Pharynx und Ösophagus 77

Abb. 3.59. Pseudoachalasie bei submukös wachsendem Kardi- Abb. 3.60. Presby-Ösophagus bei einem 78-jährigen Mann.
akarzinom Fehlende primäre Peristaltik, wenig durchschnürende tertiäre
Kontraktionen

und Biopsie wiederholt werden. Wiederholte Biop- die Diagnose einer reinen Motilitätsstörung stellt
sien, endoskopischer Ultraschall bis zur chirurgi- (Abb. 3.60).
schen Exploration führen schließlich zur Diagnose
der karzinominduzierten Pseudoachalasie (Abb. 3.59). Die manometrisch zu objektierenden Veränderun-
gen eines Presby-Ösophagus bestehen in weniger
Presby-Ösophagus häufigen primären peristaltischen Wellen, häufigen
Die erhöhte Inzidenz ösophagealer Abnormalitäten nichtperistaltischen Kontraktionen und selten einer
bei älteren Individuen (>65 Jahre) wurde unter dem inkompletten Relaxation des unteren Ösophagus-
Terminus „Presby-Ösophagus“ subsummiert. Es be- sphinkters. Diese Veränderungen sind den Motili-
steht eine erhöhte Prävalenz von nichtpropulsiven tätsstörungen ähnlich, welche in NEMD (nichtspe-
Kontraktionen bis zur Atonie und gestörter Reini- zifische ösophageale Motilitätsstörungen) gefunden
gungsfunktion. werden (Gore u. Levine 2000).
Die Existenz dieser klinischen Entität steht aber
noch unter Diskussion. In einer anderen Studie wur- Nichtspezifische ösophageale Motilitätsstörungen
den keine solchen Anormalitäten in gesunden älteren NEMD ist ein Überbegriff für alle nicht weiter klassi-
Individuen gefunden. Die erhöhte Prävalenz ösopha- fizierbaren ösophagealen Motilitätsstörungen (Achem
gealer Motilitätsstörungen in der höheren Alters- u. Benjamin 1995; Clouse 1993). Oft werden unspezi-
gruppe wird hier als Folge der zugrunde liegenden fische nicht weiter einteilbare manometrische Motil-
Grunderkrankungen erklärt, wie Diabetes mellitus titätsstörungen gefunden. Die Symptomatik besteht
oder neuromuskuläre Erkrankungen, welche im Al- in thorakalen Beschwerden oder Dysphagie, welche
ter die Ösophagusmotilität häufig beeinträchtigten. unterschiedlich stark ausgeprägt sein können.
Die manometrischen Veränderungen umfassen
Merke ! Aufgrund dieser Tatsachen ist es von
höchster Wichtigkeit, gerade bei älte-
(Achem u. Benjamin 1995; Clouse 1993):
∑ ein Fehlen der primären Peristaltik bei etwa 20%
ren Personen mit relativ abrupt und neu aufgetre-
der Schluckakte,
tener Dysphagie einen Tumor oder eine Striktur aus-
zuschließen und nach entsprechenden internisti- ∑ eine mit einer geringen Amplitude einhergehende
schen Grunderkrankungen zu fahnden, bevor man Peristaltik,
78 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

∑ eine verlängertes Andauern der Peristaltik, ∑ eine Reduktion oder ein Fehlen der trachealen
∑ repetitive oder dreifache peristaltische Peaks oder Sensibilität sowie
∑ eine inkomplette Relaxation des unteren Ösopha- ∑ eine Öffnungsstörung des oberen Ösophagus-
gussphinkters. sphinkters.

Die radiologisch gefundenen Veränderungen geben Eine Fehlfunktion der oralen und oropharyngealen
die manometrischen Veränderungen wieder. Ein Mechanismen, wie eine Unfähigkeit des Mund- oder
Abbruch der Peristaltik oder ein Auftreten von nicht- Lippenschlusses, eine Störung der oralen Boluskon-
peristaltischen Kontraktionen kann wahrgenommen trolle oder ein insuffizienter Abschluss des Naso-
werden. Bei geringeren manometrischen Verände- pharynx können den Schluckakt behindern. Eben-
rungen können radiologisch erkennbare Verände- falls kann eine neurogen bedingte Dilatation des
rungen fehlen oder anderen typischen Motilitäts- Pharynx oder eine Störung der pharyngealen Motili-
störungen z. T. entsprechen. tät die Funktion des Pharynx einschränken.
Auch der tubuläre Ösophagus wird von einer Viel-
Der hypertensive untere Ösophagussphinkter zahl kortikobulbärer Afferenzen gesteuert.
Die Hypertension des unteren Ösophagussphinkters Zur Abklärung der neurologischen Schluckstö-
wurde erstmals bei Patienten mit ösophagealen rungen kommt das gesamte radiologisch-diagnosti-
Symptomen beschrieben, welche ungewöhnlich hohe sche Spektrum vom Ösophagusbreischluck, insbeson-
Ruhedrucke aufwiesen (Achem u. Benjamin 1995; dere aber auch die Videofluoroskopie und ggf. die
Clouse 1993). Fast alle Patienten klagten über un- CT und MRT zur Anwendung.
spezifische Thoraxschmerzen und häufig auch über Insbesondere stellt die Videofluoroskopie in der
eine Dysphagie. Unter diese Gruppe gehören Patien- Differenzialdiagnose der trachealen Aspiration die
ten, welche bei zeitgerechter Öffnung und norma- sensitivste Methode im diagnostischen Spektrum
ler ösophagealer Peristaltik einen Ruhetonus von dar. Es ist mit dieser Methode möglich, eine Untertei-
>40 mmHg aufweisen. Hierbei sind die radiologi- lung der trachealen Aspiration in einer Form vor,
schen und die nuklearmedizinischen Ergebnisse im während und nach Triggerung des Schluckreflexes
Regelfall unauffällig. Ebenso wie der Nussknacker- nachzuweisen sowie eine Schweregradeinteilung der
ösophagus ist der hypertensive untere Ösophagus- Aspiration vorzunehmen (s. unten). Dies erweist sich
sphinkter eine manometrische Diagnose. als wertvolle Grundlage für das spätere rehabilitative
Vorgehen. Auch kann die Videofluoroskopie in vielen
Fällen der Planung funktionell chirurgischer Eingrif-
3.8 fe dienen. Sie bietet auch gute diagnostische Möglich-
Neurologisch bedingte Funktionsstörungen keiten bei der Analyse der Zungen- und Velumfunk-
des Pharynx und des Ösophagus tion sowie der oralen Schluss- und Propulsions-
mechanismen bei neurologischen Schluckstörungen
Problemstellung ohne Aspiration.
Die Diagnostik und Therapie der „neurogenen Dys-
phagie“ als poliätiologisches Syndrom wird von einer Spezielle radiologische Untersuchungstechnik
Vielzahl von Fachdisziplinen bearbeitet. Bei anamnestisch bekannter schwerer Aspirations-
Eine große Zahl von Erkrankungen des zentralen neigung wird die Untersuchung mit einer geringen
Nervensystems, der peripheren Nerven, Muskeln und Menge (2–4 ml) eines nichtionischen, annähernd
Synapsen kann zu Störungen der Schluckfunktion isoosmolaren Kontrastmittels wie Iotrolan (Isovist)
führen (Hannig et al. 1987 a,b). Die Aspiration stellt begonnen. Da dünnflüssige Materialien in der Regel
hierbei die schwerwiegendste Konsequenz einer leichter aspiriert werden als zähe Nahrungspräpara-
neurologischen Störung des Schluckaktes dar. tionen, ist auf diese Weise sehr schnell eine ausrei-
Unter den verschiedenen neurogenen Störungen chende Testbelastung des Patienten erreicht (Loge-
sind solche von besonderer Bedeutung, welche die mann 1979).
laryngopharyngeale Interaktion beeinflussen und da- Kommt es bereits beim ersten Schluck zu einer
durch zur Aspiration führen können. Dazu gehören: massiven Aspiration, wird die Untersuchung zunächst
abgebrochen und der Patient ggf. tracheal abgesaugt.
∑ eine Störung der Triggerung des pharyngealen
Bei gut erhaltenem Hustenreflex und ausreichender
Schluckreflexes,
Exspiration des Kontrastmittels unter Durchleuch-
∑ eine insuffiziente oder fehlende Larynxelevation
tungskontrolle kann die Untersuchung durch einen
und/oder Ventralbewegung,
zweiten Schluck im lateralen Strahlengang mit verrin-
∑ eine verminderte oder fehlende Glottisadduktion,
gertem Bolusvolumen komplettiert werden.
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 79

Mit dem oben angeführten Kontrastmittel Iotra- 2002). Die Analyse des Pathomechanismus einer
lan wurden in unserem Krankengut 14.000 Patienten, solchen Aspiration als Grundlage rehabilitativer
davon 2500 mit massiver Aspiration, untersucht. Bei Maßnahmen ist also von erheblicher klinischer Be-
einer Aspiration auch von >10 ml wurden bisher kei- deutung. Darüber hinaus ist es möglich, die der Aspi-
ne schweren pulmonalen Komplikationen beobach- ration zugrunde liegenden oft mehrphasigen Störun-
tet. Wegen seiner guten Resorbierbarkeit ist das aspi- gen der pharyngolaryngealen Interaktion zu analy-
rierte Kontrastmittel bereits nach 20–60 Minuten ra- sieren und ein individuelles operatives oder neuro-
diologisch kaum noch nachweisbar. Gelegentlich logisch konservatives Rehabilitationskonzept zu
kommt es im Verlauf der nachfolgenden 24 Stunden erarbeiten.
zu einem leichten passageren Temperaturanstieg, der Wir haben bisher in unserer interdisziplinären
jedoch regelhaft wieder abklingt und keine antibioti- Arbeitsgruppe für Dysphagie 7500 neurologisch er-
sche Therapie erfordert. Vereinzelt wurden auch krankte Patienten untersucht. Erwartungsgemäß
kleine Subsegmentatelektasen der Lunge beobachtet, war die neurogene Dysphagie eine Erkrankung er-
die sich jedoch schnell spontan zurückbildeten. höhten Lebensalters (Altersmaximum zwischen 70
Bei einem anamnestisch geringen Verdacht auf und 79 Jahren).
Aspiration werden zunächst einige Schluck Wasser Bei etwa 78% dieser Patienten bestand eine mehr
gereicht, wobei das Schluckvolumen von 2 auf 15 ml oder weniger stark ausgeprägte tracheale Aspira-
gesteigert wird. Dies kann zunächst im Röntgenraum tionsneigung. Wegen der unterschiedlichen Pathoge-
ohne Durchleuchtung oder auch mit Durchleuchtung nese und dem daraus resultierenden unterschied-
geschehen. Kommt nach 3–5 „Probeschlucken“ im lichen Therapieansatz werden 3 Formen der Aspira-
lateralen Strahlengang zu keiner Aspiration, erfolgt tion abgegrenzt:
die Untersuchung mit einer Bariumpräparation mitt-
∑ die so genannte prädeglutitive Aspiration, d. h.
lerer Viskosität (z. B. Micropaque flüssig).
eine Aspiration vor der Triggerung des Schluck-
Bei einer klinischen Vorgeschichte, die das Vorlie-
reflexes,
gen einer latenten oder manifesten chronischen Aspi-
∑ die intradeglutitive Aspiration, die während der
ration vermuten lässt, wie z. B. gehäufte Pneumonien
Schluckreflextriggerung auftritt, und
oder Bronchitiden bzw. die Angabe, dass der Patient
∑ die so genannte postdeglutitive Aspiration nach
während der Nahrungsaufnahme gelegentlich husten
Triggerung des Schluckreflexes.
muss, wird die oben beschriebene Untersuchung mit
Barium angeschlossen: ein so genannter „Stresstest“ Die neurologischen Grundkrankheiten der von uns
mit sehr dünnflüssigem Kontrastmittel, z. B. Micro- untersuchten Patienten sind in Tabelle 3.6 zusam-
paque flüssig 1:5 mit Wasser verdünnt. Der Patient mengestellt.
wird aufgefordert, etwa 200 ml dieser Lösung so So hilfreich die Differenzierung zwischen prä-, in-
schnell wie möglich zu trinken. Durch diese Absen- tra- und postdeglutitiver Aspiration für den thera-
kung der Viskosität lässt sich in der Regel eine Aspi- peutischen Ansatz ist (Tabelle 3.7), so selten lässt
ration leichter provozieren. Insbesondere zum Aus- sich jede Aspirationsform einer bestimmten Gruppe
schluss einer myasthenischen Reaktion ist das Stress-
trinken geeignet. Oft lässt sich erst in der Ermü- Tabelle 3.6. Neurologische Grundkrankheiten als Ursache
dungsphase eine latente Aspiration nachweisen. einer Dysphagie

Region Krankheit
CAVE ! Von der Verwendung hyperosmolarer
wasserlöslicher Kontrastmittel, wie Zerebrum Ischämischer bzw. hämor-
z. B. Gastrografin, ist bei aspirationsgefährdeten Pa- rhagischer Infarkt
tienten aufgrund der Hyperosmolarität und der Schädel-Hirn-Trauma
Enzephalitis
dadurch möglichen pulmonalen Komplikationen, Neoplasie
die bis zum letalen Lungenödem reichen können,
Hirnstamm Pseudobulbärparalyse
dringend abzuraten. Hirnstamminsult
Diffuse Erkrankung Amyotrophe Lateralsklerose,
Epidemiologie der Motoneurone multiple Sklerose
Nach amerikanischen Statistiken versterben 6–30% Postpoliosyndrom oder
der Patienten mit zerebrovaskulären Insulten inner- Multiinfarktsyndrom
halb des ersten Krankheitsjahres an einer chroni- Extrapyramidale Morbus Parkinson
schen Aspirationspneumonie (Logemann 1979). Fer- Syndrome Chorea-Huntington
ner fanden wir bei einer europäischen Studie in Myopathien Polymyositis
Altersheimen eine vorher nicht beachtete Prävalenz Viruskörpereinschlussmyopathie
Andere
von Schluckstörungen in knapp 30% (Ekberg et al.
80 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.7. Differenzialdiagnose und Differenzialtherapie der Aspiration. (Aus Hannig 1995)

Prädeglutitive Aspiration Intradeglutitive Aspiration Postdeglutitive Aspiration

vor während nach


Triggerung des Schluckaktes

Stimulation des sensorischen Imputs Training der Larynxelevation Postdeglutitiv forcierte Exspiration
Thermosondenstimulation „Supraglottisches Schlucken“ Kopfneigung zur paretischen Seite
Stimulation der oralen Motorik Schlucktraining mit rheologisch Evtl. operative Pharynxraffung
angepasster Nahrung
Anteflexion Reduktion des Sphinkterspasmus
Dekantation
Tonisierungsübungen Myotomie des oberen Ösophagus- Evtl. Myotomie des oberen
sphinkters Ösophagussphinkters
Modifizierung der Nahrungsrheologie

neuroanatomischer Läsionen zuordnen bzw. genau


topographisch-anatomisch lokalisieren.

Pathomechanismus der Aspiration


und Schweregrad der Aspiration
Der Pathomechanismus und das Ausmaß eines Kon-
trastmittel- bzw. Boluseintritts in die Luftwege lässt
sich röntgenkinematographisch genau definieren
(Hannig et al. 1987 a,b).
Die nachweisbaren Störungen der Bewegungsab-
läufe und die Art der Verteilung des Kontrastmittels
im laryngotrachealen System erlauben dank der
dynamischen Aufzeichnung fast regelmäßig eine
Identifikation der beteiligten Muskelgruppen.
Bei der milden Form eines gestörten Larynxab-
schlusses lässt sich ein verspäteter Epiglottisschluss
durch das Eindringen von Kontrastmittel in den sub-
epiglottischen Raum nachweisen (Abb. 3.61). Dieser
Befund wird auch als laryngeale Penetration bezeich-
net.
Hierbei kommt es in der seitlichen Projektion
zu einem schmalen, bogenförmigen Kontrastmit-
telsaum zwischen Epiglottisunterrand und Ary-
höckern. Verantwortlich dafür ist eine Dysfunktion
des M. thyreohyoideus und des M. aryepiglotticus.
Besteht zusätzlich eine Schwäche des M. crico-
arytaenoideus lateralis, des M. thyreoarytaenoideus Abb. 3.61. „Laryngeale Pententration“. Das Kontrastmittel
(gebogener Pfeil) gelangt während der Pharynxkontraktion
und des M. arytaenoideus obliquus, welche alle vom entlang der Unterseite der Epiglottis (e) in den Aditus laryngis,
N. laryngeus recurrens innerviert werden, kann man ohne durch die Glottis tracheal aspiriert zu werden. Der Aditus
ein weiteres Vordringen des Kontrastmittels in das laryngis ist hierbei durch die Aryhöcker (a) nicht vollständig
nicht mehr vollständig geschlossene Vestibulum la- verschlossen. Das kleine KM-Depot im subglottischen Raum
ist das Residuum einer vorausgegangenen geringfügigen Aspi-
ryngis und nachfolgend in den Ventriculus laryngis rationsepisode (weiße Pfeile)
beobachten (entsprechend einer Aspiration Grad I).
Der M. cricothyreoideus, der durch den N. laryngeus
superior innerviert wird, ist als einziger bei Rekur-
rensparese nicht betroffen. Durch die Aktion dieses Eine primäre Aspiration wird durch diesen „be-
Muskels ist kompensatorisch eine Spannung der helfsmäßigen“ Glottisschluss verhindert. Bei der
Stimmbänder und damit indirekt ein ausreichender Wiederöffnung der Glottis nach Ende des Schluck-
Glottisschluss zu erreichen (Abb. 3.62). aktes tritt das in dem Vestibulum und in dem Ven-
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 81

Diese beide Formen der laryngealen Penetration


in eine weniger bedrohliche reversible bzw. passage-
re Form werden von einer während des ganzen
Schluckaktes persistierenden Variante unterschieden
(Ekberg 1982).
Die erste Form ist einer verspäteten Muskelak-
tion der intrinsischen und z. T. auch extrinsischen
Larynxmuskulatur zuzuordnen. Die zweite, bedroh-
lichere Form ist durch eine persistierende Muskel-
dysfunktion bzw. Schwäche myogener oder neuro-
gener Art verursacht. Es ist daher von klinischer
Relevanz, zwischen einer Dyskoordination und Dys-
funktion der extrinsischen bzw. intrinsischen Larynx-
muskulatur zu unterscheiden, wie es röntgenologisch
bei dynamischer Untersuchungstechnik möglich ist.
Liegt lediglich eine Dyskoordination vor, so wer-
den nach unseren Beobachtungen die Kontrastmit-
telreste im Vestibulum laryngis normalerweise durch
den von kaudal nach kranial fortschreitenden Ver-
schluss des Vestibulums und durch die zusätzliche
axiale Kompression der Larynxachse durch die
Larynxelevation wieder in den Hypopharynx aus-
gepresst.

Merke ! Die hier beschriebenen Formen der


Kontrastmittel- bzw. Nahrungsmittel-
penetration in die Luftwege bzw. in den subepiglotti-
schen Raum sollten dem Radiologen als Warnzeichen
Abb. 3.62. Penetration von Kontrastmittel in den Aditus einer drohenden Dekompensation bekannt sein.
laryngis (a) markiert durch den schwarzen Pfeil. Geringe KM- Sie erfordern in der Regel noch keine Behandlung im
Mengen dringen bis zum Ventriculus laryngis vor (weißer
Pfeil). In Höhe der Stimmlippen werden sie an einem weiteren Sinne einer logopädischen Therapie. Insbesondere
Vordringen in die Trachea durch den M. cricothyreoideus ge- bei Zunahme der subjektiven Beschwerden der Pa-
hindert (V Velum palatini, H Hyoid) tienten ist eine sofortige Kontrolluntersuchung ange-
zeigt.

triculus laryngis retinierte Kontrastmittel in die Tra- Festlegung des Schweregrades einer Aspiration
chea über (Aspiration Grad I). Die Menge des Aspi- In der uns bekannten Literatur ist keine radiologi-
rats ist durch das Volumen dieser Laryngealräume sche Einteilung des Schweregrades einer Aspiration
limitiert, weshalb nie massive Aspirationen beobach- beschrieben. Basierend auf röntgenkinematographi-
tet werden können. schen und videofluoroskopischen Funktionsanalysen
Diese von uns unter dem Begriff laryngeale der oben genannte Patienten wurde von uns eine
Penetration (s. oben) subsummierten Dysfunktionen Klassifikation der Aspiration in 4 Schweregrade vor-
führen bei episodenhaftem Auftreten in der Regel zu genommen (Tabelle 3.8):
keiner klinisch relevanten trachealen Aspiration. Sie
verdienen dennoch Aufmerksamkeit, da es beim Auf-
treten einer zusätzlichen Funktionsstörung, wie z. B. Tabelle 3.8. Schweregrad der Aspiration
einer Pharynxentleerungsstörung zur Dekompen-
sation dieser vikariierenden Atemschutzfunktionen Grad Aspiration Hustenreflex
kommen kann. I Aspiration des im Aditus
In Übereinstimmung mit Ekberg (1982) und Cur- laryngeus retinierten Bolus Erhalten
tis u. Hudson (1987) wird von uns die Penetration II Aspiration <10% Erhalten
weiter unterteilt in ein Eindringen des Kontrastmit- III Aspiration >10% Erhalten
tels in lediglich das subepiglottische oder supra- Aspiration <10% Nicht erhalten
glottische Segment. Letzteres ist als bedrohlicher IV Aspiration >10% Nicht erhalten
anzusehen
82 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

∑ Schweregrad IV entspricht einer Aspiration von


>10% des Bolus bei aufgehobenem Hustenreflex.
Bei 94% der Patienten mit Schweregrad IV kam es
gehäuft zu schweren bronchopulmonalen Kom-
plikationen, häufig mit einer chronischen Aspira-
tionspneumonie. Viele von ihnen mussten mittels
PEG ernährt werden.

3.8.1
Formen der Aspiration

Prädeglutitive Aspiration
Diagnose und Pathomechanismus
왔 Bei der prädeglutitiven Aspiratioin ist
Definition
die orale Boluskontrolle gestört. Da-
durch kommt es zu einem vorzeitigen Übertritt des
Kontrastmittels in die Valleculae und in die Sinus
piriformis.

Der vorzeitig freigesetzte Bolus trifft auf einen noch


inkomplett elevierten Larynx. Da der Glottisschluss
Abb. 3.63. Penetration des Kontrastmittels in den Aditus noch nicht abgeschlossen ist und die Elevation des
laryngis (A) bis fast zur Glottisebene. (e) Epiglottisspitze, Arymassivs noch nicht komplett ist, kommt es nach
(h) Hyoid, (schwarzer Pfeil) oberer Ösphophagussphinkter nur dem Eintritt des Kontrastmittels in den Aditus laryn-
filiform geöffnet, (schwarze Pfeilspitzen) Kontrastierung der
Trachea durch aspiriertes Kontrastmittel gis schließlich transglottisch zur trachealen Aspira-
tion. Die mangelhafte Boluskontrolle kann sowohl
durch eine Zungenatrophie, durch einen insuffizien-
ten Abschluss der Mundhöhle durch den weichen
∑ Beim Schweregrad I kommt es nur zur Aspiration Gaumen als auch durch einen verminderten sensori-
des im Aditus und Ventriculus laryngis retinier-
schen Input aus den oralen Triggerzonen verursacht
ten Materials (vgl. Abb. 3.62). Diese relativ kleinen
sein (Abb. 3.64 a–f).
Volumina können normalerweise ohne große An-
Auch eine isolierte sensorische Störung der Pha-
strengung durch einmalig verschärftes Ausatmen
rynxhinterwand oder der hinteren Gaumenbögen
oder kurzes Husten expektoriert werden. Nur
mit verspäteter oder fehlender Auslösung des Schluck-
ein geringer Prozentsatz unserer Patienten dieses
reflexes kann zur prädeglutitiven Aspiration führen
Schweregrades klagten über gehäufte pulmonale
(Hannig 1995). Bei ungestörter oraler Motorik wird
Infekte.
der Bolus über den Zungenrücken in den Oro-
∑ Schweregrad II (Abb. 3.63) entspricht einem Aspi- pharynx transportiert und fällt wegen Ausbleibens
rationsvolumen von etwa 10% des Bolus bei gut
oder Verspätung der Pharynxkontraktion passiv in
erhaltenem Hustenreflex. Mehr als 85% der Pa-
die Valleculae oder die Recessus piriformis. Da
tienten mussten hierdurch die Nahrungsauf-
gleichzeitig die reflexgetriggerte Larynxelevation
nahme bzw. das Trinken von Kontrastmittel
und der ebenfalls reflexgesteuerte Glottisschluss
wegen einer länger andauernden Hustenattacke
ausbleiben oder verspätet einsetzen, gelangt ein Teil
vorübergehend unterbrechen. Etwa 15% der Pa-
des Bolus in die Luftwege.
tienten dieses Schweregrades waren anamnes-
Patienten mit einer solchermaßen gestörten Re-
tisch durch chronisch-rezidivierende Aspira-
flextriggerung geben typischerweise gehäufte Aspi-
tionspneumonie belastet.
rationsepisoden beim Trinken dünnflüssiger Stoffe
∑ Schweregrad III entspricht einer Aspiration von an. Es ist experimentell nicht erwiesen, ob flüssige
<10% des Bolus bei reduziertem oder aufgeho-
Stoffe weniger als halbfeste oder feste Stoffe geeignet
benem Hustenreflex oder einem Volumen von
sind, einen Schluckreflex auszulösen.
>10% des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex. Bei
Wahrscheinlich ist jedoch, dass aufgrund der sehr
>50% dieser Patienten waren im Krankheitsver-
geringen Viskosität Flüssigkeiten prädeglutitiv leich-
lauf gehäuft schwere bronchopulmonale Kompli-
ter aus der Mundhöhle entweichen und über den
kationen aufgetreten.
oben genannten Pathomechanismus in die Luftwege
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 83

Abb. 3.64 a–f. Prädeglutitive Aspiration, Sequenz. 60-jährige rynxkontraktion (weiße Pfeilspitze) gelangt das Kontrastmittel
Patientin mit Zustand nach linksseitigem Mediainfarkt. durch den bereits gefüllten Hypopharynx in den Aditus laryn-
a, b Vorzeitiger KM-Eintritt in die Valleculae und Recessus gis (schwarzer Pfeil) und verursacht eine tracheale Aspiration
piriformis (schwarze Pfeilspitzen). c–f Vor Einsetzen der Pha-

gelangen. Häufig konnte auch eine Kombination rung in Anteflexion und die nachfolgende Dekanta-
von Störungen der Zungenmotorik mit sensorischen tion sowie Übungen zur oralen Boluskontrolle und
Defiziten der Schluckreflextriggerung beobachtet eine Modifikation der Nahrungsrheologie empfeh-
werden. lenswert. Dies ist Aufgabe speziell ausgebildeter
Logopäden.
Therapie
Entsprechend der röntgenologisch-dynamisch erfas- Intradeglutitive Aspiration
sten Dysfunktionen wird sich das therapeutische Diagnose und Pathomechanismus
Schema mehr auf das Training der Oralmotorik oder Die intradeglutitive Aspiration (Abb. 3.66 a–d) weist
auf die Behandlung des Schluckreflexes konzentrie- häufig folgende Trias auf:
ren (Hannig 1995).
∑ schwache oder aufgehobene Pharynxkontraktion,
So wird z. B. bei der prädeglutitiven Aspiration, die
∑ gestörte Ventrokranialbewegung des Larynx und
durch eine Reduktion des sensorischen Inputs verur-
dadurch verzögerter Epiglottisschluss sowie
sacht ist, die Thermosondenstimulation angewandt.
∑ eine Öffnungsstörung bzw. eine Spastik des obe-
Diese besteht in einer Betüpfelung der sensorischen
ren Sphinkters.
oralen Triggerareale mit Eis und anschließender
Gabe von eiskalter karbonisierter Flüssigkeit. Das Das im Pharynx aufgestaute Kontrastmittel kann bei
Ergebnis dieser Therapieform wird in Abb. 3.65 a–f insuffizientem Glottisschluss in die Trachea „über-
vorgestellt. Bei Störungen der oralen Motorik sind schwappen“. Je später der Verschluss des Vestibulum
zur Tonusnormalisierung die Aufnahme der Nah- laryngis und der Glottis zustande kommt, desto
84 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.65 a–f. 55-jähriger Patient mit prädeglutitiver Aspira- e Epiglottis) c Massive Aspiration bereits vor Beginn der Pha-
tion bei Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma. a Ausgeprägter rynxkontraktion (weiße Pfeilspitze; Aspiration: schwarze Pfei-
KM-Übertritt über den Zungengrund in die Valleculae und le, g Glottis). d–f Zustand nach Thermosondenstimulationsbe-
den Hypopharynx (schwarze Pfeile). b Noch vor der Pharynx- handlung. Nur noch minimale laryngeale Penetration (schwar-
kontraktion Eintritt des Kontrastmittel in das Vestibulum la- ze Pfeilspitze) ohne tracheale Aspiration
ryngis und in den subepiglottischen Raum (schwarzer Pfeil;

schwerer ist das Ausmaß der intradeglutitiven Aspi- schriebene Trias der Motilitätsstörungen muss bei
ration. In Übereinstimmung mit anderen Autoren der intradeglutitiven Aspiration nicht immer erfüllt
wurde eine intradeglutitive Aspiration besonders bei sein. Entscheidende pathogenetische Faktoren sind
Hirnstammläsionen verschiedener Art beobachtet der defiziente Glottisschluss und die verspätete oder
(Hannig 1995). Durch eine Schädigung des N. vagus inkomplette Larynxelevation.
im Bereich des Ganglion nodosum vor dem Abgang
des N. laryngeus superior wird eine schlaffe Stimm- Therapie
bandlähmung verursacht, da sowohl die inneren Neben Übungen zur Verbesserung der Larynxeleva-
Kehlkopfmuskeln als auch der an der Stimmband- tion (so genanntes Mendelsohn-Manöver; Abb. 3.67)
spannung beteiligte M. cricoarytaenoideus ausfallen. und thermaler Schluckreflexstimulation kann hier
Eine Lähmung des N. hypoglossus beeinträchtigt der von Logemann (1979) eingeführte so genannte
die axiale Kompression des Larynx unter den Zun- supraglottische Schluck therapeutisch zur Anwen-
gengrund und damit ebenfalls den Verschluss des dung kommen. Sinnvoll ist auch hier ein Schlucktrai-
Vestibulum laryngis (Brühlmann 1985). Die oben be- ning mittels physiologisch angepasster Nahrung. Bei
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 85

Abb. 3.66 a–d. Intradeglutitive


Aspiration. 56-jähriger Patient
mit Zustand nach Hirnstamm-
insult. a, b Pharyngeale Stase bei
gestörter Pharynxkontraktion
und gleichzeitigem Spasmus des
oberen Sphinkters (radiologisch
ist lediglich die Diagnose einer
Öffnungsstörung zu stellen).
Eine Spastik muss manometrisch
validiert werden. c, d Während
der sehr schwachen Pharynxkon-
traktion erfolgt ein subglottischer
KM-Übertritt in die Trachea
(schwarze Pfeilspitze). Die Öff-
nungsstörung des oberen Öso-
phagussphinkters ist in d durch
weiße Pfeile gekennzeichnet

dem Bild einer Innervationsstörung mehrerer Hirn-


nerven, das mit gleichzeitiger Öffnungsstörung oder
Spastik des oberen Ösophagussphinkters einhergeht,
sollte bei einer schweren Aspiration mittels Mano-
metrie die Diagnose des hypertonen oberen Ösopha-
gussphinkters bestätigt werden. Dann kann die Indi-
kation zur Sphinktermyotomie gestellt werden. Die
von unserer Arbeitsgruppe entwickelte und in dieser
Form erstmalig durchgeführte Laryngo-Hyoido-
Mento-Pexie mit oder ohne Myotomie ist wegen der
bisher geringen Patientenzahl noch mit Zurückhal-
tung zu betrachten (s. unten).

Postdeglutitive Aspiration
Diagnose und Pathomechanismus
Bei der postdeglutitiven Aspiration funktioniert der
Abb. 3.67. Mendelsohn-Manöver. Durch die prolongierte La- Verschlussmechanismus während des Schluckaktes
rynx-Ventral-Kranial-Bewegung wird die passive Öffnung des regelrecht. Die Ursache dieser Schluckstörung ist ei-
oberen Ösophagussphinkters erleichtert. Als Rest der Aspira- ne vermehrte Retention von Speise- bzw. Kontrast-
tion besteht eine Penetration in den Aditus laryngis Grad II
mittelresten in den Valleculae und noch bedrohlicher
in den Recessus piriformis bei neurogener oder myo-
gener Pharnyxdilatation (Abb. 3.68 a–f).
86 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.68 a–f. Postdeglutitive Aspiration. a Bereits in der Sphinkteröffnungsstörung Überlauf des Kontrastmittels nach
Ruhephase vor dem Schluckakt erkennt man eine KM-Reten- kontralateral (schwarze Pfeile). f Bei der „Umschaltung“ auf
tion im rechten Hypopharynx. b Beginn der Pharynxkontrak- Respiration kommt es zu einer massiven Aspiration des supra-
tion mit Ausbildung einer rechtsseitigen Pharyngozele und glottisch retinierten Kontrastmittels (schwarzer Pfeil)
KM-Retention rechts (schwarze Pfeile). c, d Bei gleichzeitiger

Nach Ablauf des Schluckreflexes kommt es bei Pharynxdilatation beruhen (wie Dermatopolymyo-
„Umschaltung“ auf Atmung zu einer Dorsal-Kaudal- sitis o. Ä.).
Bewegung des Larynx und dadurch zu einer Verklei- Besonders häufig findet sich die postdeglutitive
nerung des hypopharyngealen Reserveraums, wo- Aspiration bei neuromuskulären Erkrankungen mit
durch das retinierte Material durch die sich wieder einer verminderten Transport- und Entleerungs-
öffnende Glottis aspiriert wird. Im Extremfall kommt funktion des Pharynx (Brühlmann 1985).
es bereits vor der Dorsal-Kaudal-Bewegung des
Larynx zu einem Überlaufen des hypopharyngeal Therapie
aufgestauten Kontrastmittels zwischen den Ary- Als konservative Maßnahme kommt ein Atem-
höckern in Richtung auf den Aditus laryngis. training mit einem willkürlich verstärkten Glottis-
Pathophysiologisch liegt dieser Aspirationsform schluss und mit einer postdeglutitiv forcierten
eine meist schwache pharyngeale Peristaltik oder Exspiration in Frage, das so genannte supra-supra-
eine Hypertonie bzw. Öffnungsstörung des oberen glottische Schlucken, welches von Logemann (1979)
Ösophagussphinkters zugrunde. Auch Formen einer entwickelt wurde (Abb. 3.69 a–d). Bei einseitigen
passiven Überdehnung des Pharynx mit passageren Pharynxparesen kann durch positionelle Maßnah-
Pharyngozelen oder eine myogene Dilatation bzw. men, wie z. B. eine Kopfneigung und eine Drehung
eine Schwächung der Pharynxmuskulatur werden des Kopfes zur kranken Seite, eine gewisse Besserung
vereinzelt beobachtet und sind unter der Bezeich- erzielt werden. In schweren Fällen ist eine operative
nung „Trompetenbläserkrankheit“ in die Literatur Pharynxraffung indiziert.
eingegangen (Hannig et al. 1987 a,b). Außerdem kön- Bei einer gleichzeitigen Öffnungsstörung des obe-
nen sie auf einer myogenen Grunderkrankung mit ren Ösophagussphinkters sollte auch hier bei einer
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 87

Abb. 3.69 a–d. Zustand nach


postdeglutitiver Aspiration.
Supra-supraglottischer Schluck
in einer Kontrolluntersuchung ein
Jahr nach konservativer Therapie
(vgl. Abb. 3.68 a–f). a Unverändert
besteht die Pharyngozele rechts
mit Überlauf zur Gegenseite
(schwarze Pfeile). KM-gefüllter
Ventriculus Morgagni (dünner
schwarzer Pfeil); Stimmlippen-
ebene (Pfeilspitzen). b Durch for-
cierte postdeglutitive Exspiration
(weißer Pfeil) wird der supraglot-
tische KM-See (schwarze kleine
Pfeile) ausgeblasen. c, d Es wird
so ein fast aspirationsfreies
Schlucken ermöglicht

manometrischen gesicherten Spastik bzw. gestörter dingten Aspirationsformen ist die Symmetrie des
schluckreflektorischer Öffnung eine Myotomie dis- Pharynxbefalls. Es bestand eine ausgeprägte Dyski-
kutiert werden. nesie des oberen Ösophagussphinkters mit gehäuft
Die prä-, intra- und postdeglutitive Aspiration ist auftretenden subtotalen obstruktiven Episoden so-
nicht immer einer bestimmten neurogenen Grund- wie einer intra- und postdeglutitiven Aspiration des
erkrankung zuzuordnen. Schweregrades III bis IV, wie in den kinematographi-
schen Sequenzen Abb. 3.70 a–d erkenntlich. Trotz der
Mischformen der Aspiration schwachen Pharynxkontraktilität, die für die myo-
Diagnose und Pathomechanismus gene Grunderkrankung typisch ist, entschloss man
der kombinierten Aspiration sich zu einer Myotomie des oberen Ösophagus-
In etwa 25% des von uns untersuchten neurologi- sphinkters. Die Patientin erholte sich im Verlauf
schen Krankengutes lag nicht eine alleinige intra-, weniger Wochen vollständig und erreichte wieder ihr
prä- oder postdeglutitive Aspiration vor, sondern es Normalgewicht.
kam auch häufig zu Mischformen. Seltene Ursachen für eine fehlende schluckreflek-
Eine kombinierte intra- und postdeglutitive Aspi- torische Erschlaffung des oberen Ösophagussphink-
ration fand sich bei einer 60-jährigen Patientin mit ters, die so genannte zervikale Achalasie, sind Folgen
einer Dermatopolymyositis. Es bestand zum Zeit- von vorausgegangenen multiplen Infarkten und oder
punkt der Röntgenuntersuchung eine komplette vorausgegangene Infektionskrankheiten (Dyphthe-
Aphagie und eine Kachexie mit einer Abmagerung rie, Post-Poliomyelitis-Syndrom).
auf 30 kg binnen weniger Wochen. Durch die dyna- Dieser pathologische Befund am oberen Ösopha-
mische Röntgenuntersuchung ließ sich ein ausge- gussphinkter wird überwiegend bei Patienten in hö-
dehnter Pharynxbefall im Rahmen der Grund- herem Lebensalter beobachtet. Man erkennt eine aus-
erkrankung bestätigen. Typisch für die myogen be- geprägte Sphinkterprominenz während des Schluck-
88 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.70 a–d. 60-jährige Patien-


ten mit Dermatopolymyositis,
welche zu einer kombinierten in-
tra- und postdeglutitiven Aspira-
tion führte. a Bei schwacher Pha-
rynxkontraktion findet sich eine
längerstreckige Engstellung des
oberen Ösophagussphinkters mit
subtotaler Lumenobstruktion
(weiße Pfeile). b Während der
pharyngealen Boluspassage tritt
eine tracheale Aspiration (schwar-
zer Pfeilkopf) bei insuffizient ge-
schlossener Glottis, inkompletter
Larynxelevation und fehlendem
Epiglottisschluss entsprechend
einer intradeglutitiven Aspiration
auf. c, d Intermittierende, teilwei-
se Erschlaffung des oberen Öso-
phagussphinkters, gefolgt von er-
neuter, vermutlich spastischer
Kontraktion (weiße Pfeile bzw.
weiße Pfeilspitze) und nachfol-
gend postdeglutitive Aspiration

aktes, d. h. des Muskelwulstes des M. cricopharyn- Es handelt sich um eine 83-jährige Patientin mit
geus, der sich während des Schluckaktes in die Kon- einer Struma maligna und relativ akut einsetzenden
trastmittelsäule des PE-Segments vorwölbt. Dies dysphagischen Beschwerden, die sich bis zum Zeit-
kann entweder im Sinne einer verzögerten Öffnung punkt der Untersuchung innerhalb von 5 Tagen bis
als passageres Ereignis geschehen oder während der zur Aphagie gesteigert hatten (Abb. 3.72 a–f). Die
ganzen Schluckphase im Sinne einer so genannten Patientin verstarb 3 Tage nach der Untersuchung,
zervikalen Achalasie bzw. einer fehlenden schluck- sodass die dringend indizierte zervikale Myotomie
reflektorischen Erschlaffung beobachtet werden. zur Beseitigung des Passagehindernisses nicht mehr
Häufig kann gleichzeitig eine Achalasie der unteren durchgeführt werden konnte. Wie die Sektion ergab,
Ösophagussphinkters (Abb. 3.71 a, b) und eine Öff- handelte sich um eine Infiltration der Struma malig-
nungsstörung der Papilla Vateri angetroffen werden. na in die pharyngealen Nervenplexus, die überwie-
Eine sehr fortgeschrittene zervikale Achalasie gend vagal den oberen Sphinkter innervieren, d. h.
fand sich bei einer gleichzeitigen neurologischen dessen inhibitorische Neurone inhibieren.
Störung:
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 89

Bei unseren diagnostisch-therapeutischen Stu-


dien trafen wir immer wieder auf Patienten mit
schwerster Aspiration, bei welchen weder konservati-
ve Maßnahmen, wie die oben erwähnten Formen des
Schlucktrainings, noch chirurgische Interventionen,
wie eine Pharynxraffung oder eine Myotomie des
oberen Ösophagussphinkters zum Erfolg führten.
Dies trifft besonders auf Patienten mit schwerer in-
tradeglutitiver Aspiration zu, bei welchen aufgrund
mangelnder Kooperationsfähigkeit eine Larynx-
elevation nicht erlernt werden konnte oder der
Larynx wegen narbiger Veränderungen nicht aus-
reichend mobilisierbar war.
Erste Arbeiten über eine laterale Larynxfixation
an der Mandibula stammen aus dem Jahre 1983. Die-
se Operationstechnik wurde allerdings nur bei ausge-
dehnten Defekten nach einer Zungengrundresektion
angewandt.
Anhand videofluoroskopischer Untersuchungen
wurde eine neue operativ-rehabilitive Technik erar-
beitet, die einen ausreichenden Schutz der Atemwege
durch eine operative Larynxelevation bei den oben
genannten Patientengruppen gewährleistet. Die Ent-
wicklung der modifizierten Laryngo-Hyoido-Mento-
Pexie sei am Beispiel eines nach dieser Methode ope-
rierten Patienten erläutert:
Ein 43-jähriger Patient war wegen eines Ependy-
moms des 4. Ventrikels radikal operiert und nach-
bestrahlt worden. Dabei war es zu einer Läsion des
9. und 10. sowie des 12. Hirnnerven gekommen. We-
gen einer massiven Aspiration wurde ein operativer
Kehlkopfverschluss, d. h. eine Vernähung der Stimm-
lippen vorgenommen. Der Patient wurde tracheo-
tomiert und eine Myotomie des oberen Ösophagus-
sphinkters mit dem Ziel einer Besserung der Ent-
leerung des im Hypopharynx retinierten Kontrast-
mittels und der Speisereste durchgeführt. Die
10 Jahre nach der Operation im Rahmen einer Vor-
stellung in unserer Arbeitsgemeinschaft für Dyspha-
gie angefertigte Röntgenkinematographie zeigte
neben einer Pharynxparalyse auch eine komplette
Lähmung der subepiglottischen und glottischen
Schluckmechanismen. Wegen der gleichzeitig kom-
Abb. 3.71. Zervikale Achalasie des oberen Ösophagussphink- plett defizienten extrinsischen laryngealen Muskula-
ters (a) und hypomotile Achalasie des unteren Ösophaguss- tur (Larynxelevation und Ventralbewegung) persis-
phinkters Grad III (b) bei einer 57-jährigen Patientin (gleich-
zeitig fand sich manometrisch eine Öffnungsstörung der Pa- tierte eine massive, überwiegend intradeglutitive
pilla Vateri) Aspiration, wobei das Kontrastmittel allerdings nur
bis zum Niveau der vernähten Stimmlippen gelangte.
In geringerem Umfang führte auch eine gestörte
orale Boluskontrolle wegen der Dysathrie der Zunge
zu einem unkoordinierten Bolusaustritt aus der
Operative Antiaspirationsverfahren Mundhöhle. Diese wurde weitgehend durch die Auf-
Die hier vorgestellten operativen Antiaspirationsver- fangmechanismen der Valleculae kompensiert.
fahren wurden auf der Basis dynamisch-radiolo- Die Muskelfunktionsstörungen wurden dyna-
gischer Untersuchungen entwickelt (modifizierte misch-radiologisch analysiert, und nach genauer pla-
Laryngo-Hyoido-Mento-Pexie). nimetrischer Auswertung der dynamischen Sequen-
90 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.72 a–f. Atypische Öff-


nungsstörung des oberen Öso-
phagussphinkters bei Infiltration
des Plexus pharyngeus im Rah-
men einer Struma maligna.
a–c Die kinematographische
Sequenz zeigt eine insuffziente
Öffnung des oberen Ösophaguss-
phinkters (kleine weiße Pfeilspit-
zen). Der Muskelwulst nimmt
hierbei intermittierend Zungen-
form an. e Durch den Aufstau
im Pharynx kommt es zur massi-
ven Aspiration. Die Obstruktion
durch den Sphinkter beträgt min-
destens 80% des freien Lumens

zen wurde zusammen mit den kollabierenden HNO- schnitt mit 2 Nähten angeschlungen und eine er-
Kollegen die Indikation zur operativen Larynxeleva- neute Röntgenkinematographie unter kranioventra-
tion gestellt. Um die operativen Schritte mit aus- len Zug am Hyoid durchgeführt. Dabei zeigte sich,
reichender Sicherheit festzulegen zu können, wurde dass bei dieser künstlich hervorgerufenen Larynxbe-
in Zusammenarbeit mit den kollabierenden HNO- wegung nur noch eine geringe Menge Kontrastmittel
Kollegen das Zungenbein nach einem kleinen Haut- während des Schluckaktes in den Aditus laryngis
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 91

Abb. 3.73 a, b. Schematische Darstellung


der radiologisch geplanten modifizierten
Laryngo-Hyoido-Mento-Pexie. a Der präo-
perative Situs mit dem komprimierten Pha-
rynx. b Die infra- und z. T. auch suprahyoi-
dale Muskulatur, u. a. der M. omohyoideus
zungenbeinnahe, der M. stylohyoideus und
das Lig. stylohyoideum, wurden abgesetzt.
Die Zügelung des Hyoids an die Mandibula
verbessern die Geometrie, wobei der Aditus
laryngis unter die Abdeckung des Zungen-
grundes rotiert (genaue Erklärung im Text).
Durch die folgende Laryngo-Hyoido-Men-
to-Pexie wurde der Larynx nach kranial-
ventral versetzt. Zusätzlich wurde eine Dis-
sektion der infrahyoidalen und z. T. auch der
suprahypoidalen Muskulatur beidseits
durchgeführt. Um die Traktion des Zungen-
beins nach dorsal zu beseitigen, wurde
der dorsale Bauch des M. omohyoideus
zungenbeinnahe, der M. stylohyoideus,
das Lig. stylohyoideum und die dorsalen
Fasern des M. mylohyoideus durchtrennt

gelangte. Weiterhin wurde durch die daraus resultie- 3.8.2


rende Vergrößerung des pharyngealen Reserveraums Neurologisch bedingte Dysfunktionen des Pharynx
ein zusätzliches „Auffangbecken“ für den postdeglu- und Ösophagus ohne Aspiration
titiv verbliebenen Kontrastmittelrest geschaffen.
Um eine ausreichend weite Verlagerung des Zungen- Wenn sie auch klinisch eine eindrucksvollere Symp-
beins und des Larynx nach ventral zu erreichen, tomatik zeigen, sind die neurogenen Schluckstörun-
wurde eine Miniplatte an die Innenseite der Mandi- gen mit Aspiration oft erst die Folge einer „kom-
bula und an der ventralen Fläche des Zungenbeins pensierten Dysfunktion“ der laryngopharyngealen
angebracht. Zunächst wurde mit 2 Drahtzerklagen, Interaktion. Es sollte das besondere Anliegen des
später mit Fascia-lata-Plastik unter Durchleuch- Radiologen sein, bei der konventionellen Pharyngo-
tungskontrolle das Zungenbein dem Kinn soweit an- ösophagographie neurologisch bedingte Schluck-
genähert, dass eine suffiziente Protektion des Laryn- störungen möglichst frühzeitig zu erkennen, um sie
xeingangs durch den Zungengrund und die Aryhö- einer rechtzeitigen Behandlung zuführen zu können,
cker möglich wurde. Der Eingriff wurde mit einer bevor schwerwiegende Komplikationen, wie die
erweiterten Myotomie der Pharynxkonstriktoren oben erwähnten chronischen Aspirationspneumo-
und deren Fixation an der prävertebralen Faszie nien, auftreten. Es wurde bereits auf die große patho-
kombiniert (Abb. 3.73 a, b). logische Wertigkeit der so genannten laryngealen
Durch dieses Vorgehen wurde der vorher fehlende Penetration und der Aspiration des Schweregrades I
Epiglottisschluss wieder möglich. Durch die operati- hingewiesen und die Rolle der beteiligten Muskel-
ve Larynxelevation konnte das Vestibulum laryngis gruppen erörtert.
besser in den Abdeckungsbereich des Zungengrun-
des gebracht werden. Diese mit Hilfe der dynami-
schen Radiographie erarbeitete modifizierte Opera- Merke ! Eine kontinuierliche, während mehre-
rer Schluckakte auftretende „larynge-
tionsmethode ist mittlerweile in unserer Klinik etwa ale Penetration“, d. h. das Eindringen von Kontrast-
25-mal durchgeführt worden. Die überwiegend posi- mittel in den subepiglottischen Raum auch ohne tra-
tiven Resultate lassen diese Option auch in anderen cheale Aspiration, sollte Anlass zur weiteren neurolo-
therapeutisch aussichtslosen Fällen offen. gischen Abklärung sein.
Wegen der noch relativ geringen untersuchten
Fallzahl und die auf bisher 10 Jahre beschränkte Ein sehr häufiges Krankheitsbild oft neurogener Ur-
Nachverfolgung des Patientenguts ist die oben ge- sache ist die Dysfunktion des obere Ösophagussphink-
nannte Operationsmethode noch mit Vorbehalt zu ters, welche besonders im höheren Lebensalter als so
betrachten und sollte zunächst auf schwerste, ander- genannte „idiopathische zervikale Achalasie“ als eine
weitig inkurable Fälle beschränkt bleiben. der häufigsten Ursachen einer benignen Dysphagie
auftritt. Nicht immer sind dabei so eindrucksvolle
92 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Protrusionen des krikopharyngealen Muskelwulstes,


wie in Abb. 3.72 a–f vorgestellt, zu beobachten. Be-
reits Sphinkteröffnungsstörungen mit einer passage-
ren Lumenobstruktion von 40% führen zu dysphagi-
schen Beschwerden (Jones u. Donner 1991). 63%
unserer neurologisch erkrankten Patienten zeigten
eine solche Dysfunktion im Sinne einer verspäteten
oder inkompletten Sphinkteröffnung bzw. eines vor-
zeitigen Sphinkterschlusses. Dabei betrug der Mittel-
wert der dadurch verursachten und z. T. nur ganz
kurzfristig auftretenden Lumenobstruktion 69%.
Normalerweise ist die Sphinkterzone des pharyn-
goösophagealen Übergangs bereits eine Sekunde vor
Ankunft des Bolus geöffnet (Kennedy u. Kent 1988).
Die Ursache der neurologisch bedingten Funktions-
störung des oberen Ösophagussphinkters ist noch
weitgehend unklar. Diskutiert werden diffuse Sub-
stanzverluste im Bereich der kortikobulbären Bah-
nen oder Störungen im Bereich der Neurotransmitter,
die auf den oberen Ösophagussphinkter wirken.
Gerade im Alter wäre ein Einfluss reduzierter kor-
tikobulbärer Afferenzen im Rahmen z. B. eines Multi-
infarktsyndroms oder eines Post-Polio-Syndroms Abb. 3.74. Myasthenia gravis mit abgeschwächter Velumfunk-
denkbar, welche die inhibitorischen Neuronen nicht tion (v Velum) durch eine kompensatorisch vermehrte Pro-
ausreichend inhibieren und dadurch den Ruhetonus trusion des Passavant-Wulstes (schwarzer Pfeil) wird ein
noch suffizienter Nasopharynxabschluss erreicht (das Velum
des Ösophagussphinkters nicht ausreichend unter- wurde durch eine nasale KM-Aspiration vor der Untersuchung
brechen. Ein typisches Beispiel hierfür ist auch die kontrastiert)
Pseudobulbärparalyse.
In neuerer Zeit wurden mittels funktioneller MRT
auch so genannte „pattern generators“ im motori-
schen Kortex nachgewiesen. Daher ist davon auszu-
gehen, dass auch kortikale Afferenzen offensichtlich Merke ! Prinzipiell können Velumdysfunktio-
nen mit und ohne nasale Penetration
den oberen Ösophagussphinkter mit steuern. bei einer Vielzahl neurologischer Erkrankungen be-
obachtet werden, wobei radiologisch eine Zuordnung
Oropharyngeale Dysfunktionen zur Grundkrankheit nicht möglich ist.
Am Beispiel der Myasthenia gravis seien typische
Veränderungen bei extrapyramidalen motorischen Die Störung der oralen Boluskontrolle wird durch un-
Krankheitsbildern und bei Erkrankungen der moto- terschiedliche Pathomechanismen, wie eine Atrophie
rischen Endplatte demonstriert (Abb. 3.74). In der der Zunge oder eine Hypoplasie oder Schwäche des
Durchleuchtung bzw. bei der Videographie beobach- weichen Gaumens verursacht. Ferner kann eine Dys-
tet man eine ungenügende Bolusformung und -pro- arthrie der Zunge oder ein Zungentremor zur Beein-
pulsion in der Mundhöhle mit verzögerter oraler trächtigung der oralen Phase des Schluckaktes füh-
und pharyngealer Entleerung. Die Zungenbewe- ren. Der gestörte Lippenschluss oder ein Absacken
gungen sind bei der Myasthenie schwach und ermü- des Bolus in die Wangentaschen beruhen auf einer
den mit Dauer der Kaufunktion ebenso wie die Pha- Läsion des N. facialis. Ausgedehntere Schäden der
rynxkontraktilität. Da gleichzeitig auch der weiche oralen Innervation verursachen eine dentale Malok-
Gaumen „ermüdet“, kann es bei verminderter intra- klusion und eine insuffiziente Bolusaufladung auf die
deglutitiver Velumelevation auch zu so genannten Zunge.
„nasalen Penetrationen“, d. h. zum Eintritt von Spei- Eine einseitige Läsion des N. recurrens, z. B. bei
se- bzw. Kontrastmittelbolusanteilen in den Naso- Zustand nach Strumektomie, führt zu einer Verplum-
pharynx kommen. Als „vorgeschalteter“ Kompen- pung und deutlich eingeschränkten Funktion der
sationsmechanismus wird eine vermehrte Ventral- ipsilateralen Stimmlippe. Der intradeglutitive Glottis-
bewegung des Passavant-Wulstes, welche so die schluss wird durch die erhaltene Innervation der
defiziente Velumfunktion auszugleichen versucht, Gegenseite im Rahmen einer Kompensation gewähr-
beobachtet (Abb. 3.75 a–d). leistet. Diese Innervationsstörung äußert sich auch in
einer Asymmetrie des Arytenoidalmassivs, wobei
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 93

Abb. 3.75 a–d. 42-jährige Patienten mit Zustand nach opera- Drucks verursacht. Bei intaktem Trigeminuskern zeigt sich
tiv-traumatischer Läsion der unteren Hirnnervengruppen, eine Deformierung des weichen Gaumens im Sinne einer so
insbesondere Läsion im Bereich des 7., 9. und 10. Hirnnerven. genannten „Tensor-Levator-Imbalance“. d Gleichzeitig voll-
a, b Der weiche Gaumen ist paretisch, eine geringe Menge Kon- führt der M. constrictor pharyngis superior durch eine mas-
trastmittel entweicht vorzeitig über den Zungenrücken sive Ventralexkursion einen frustranen Kompensationsver-
(so genanntes „leaking“). c Der Nasopharynxabschluss ist such zum Abschluss des Nasopharynx (schwarze Pfeilspitze).
insuffizient – beim Schluckvorgang presst der Zungengrund Typisch ist auch die hantelförmige Deformierung des weichen
das Kontrastmittel in den Nasopharynx. Dies wird durch den Gaumens bei dieser gemischten Innervationsstörung (5. und
im Oropharynx unter Mithilfe des Zungengrundes aufbauten 7. Hirnnerv)

wiederum eine Kompensation der nichtlädierten Kennzeichen für eine rein myogene Pharynxkon-
Seite über die Mittellinie hinweg zu erkennen ist traktionsschwäche ist, wie im Fallbeispiel der Patien-
(Abb. 3.76 a, b). tin mit Dermatopolymyositis dargestellt, ein symme-
So können die pharyngealen Konstriktormuskel- trischer Kontraktionsverlust der beteiligten Muskel-
gruppen im Rahmen einer neurologischen Erkran- gruppen.
kung uni- oder bilateral und in unterschiedlicher Ein Beispiel einer Patientin mit einer Hemiparese
Höhe betroffen sein, d. h. es kann isoliert z. B. des Pharynx und einer Epiglottiskippung zur pareti-
der M. constrictor pharyngis medius bei intaktem schen Seite wird in Abb. 3.77 a–d und Abb. 3.78 a,b
M. constrictor pharyngis inferior eine Lähmung oder vorgestellt.Anamnestisch gab sie ein langandauerdes
auch eine Spastik aufweisen. Globusgefühl und eine nachfolgende Festkörperdys-
phagie an.
94 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.76 a, b. 72-jährige Patien-


tin mit Zustand nach einer links-
seitigen Strumektomie und
Läsion des N. recurrens vor
12 Jahren. Vor und während des
Valsalva-Manövers zeigt sich eine
kompensatorische, die Mittellinie
leicht überschreitende Vorwöl-
bung des rechtsseitigen Arymas-
sivs (schwarze Pfeilspitze markiert
das rechtsseitige der beidseitigen
Pouches während der Pharynx-
distension)

Abb. 3.77 a–d. Patientin mit


einem Globus pharygis. a Bereits
in der Ruhe erkennt man eine
vermehrte Retention von Kon-
trastmittel im rechten Recessus
piriformis und eine mäßige
Hypotonie der rechten Pharynx-
hälfte. b, c Die Boluspassage er-
folgt fast ausschließlich über die
rechte Seite, die Epiglottis kippt
hierbei nach rechts. d Nach Ab-
lauf des Schluckaktes Retention
im rechten Recessus piriformis
3.8 Neurologisch bedingte Funktionsstörungen des Pharynx und des Ösophagus 95

Abb. 3.78 a, b. MRT-Befund der


Patientin von Abb. 3.77 a–d. Ein
großes Neurinom des 9. Hirnner-
vens (a mit und b ohne KM-Ver-
stärkung), konnte visualisiert
werden

Aufgrund der kinematographischen Untersu- myogene Dysfunktionen oft durch eine adäquate
chung, die in Abb. 3.77 a–d dargestellt ist, wurde der Medikation geheilt werden können.
Verdacht auf eine einseitige basale Hirnnerven-
parese geäußert und eine MRT durchgeführt (vgl.
Abb. 3.78 a, b). Merke ! Da im Falle einer vagalen Dysfunk-
tion nicht nur der oberen Ösopha-
Der Tumor wurde mittlerweile entfernt und die gussphinkter, sondern auch der tubuläre Ösophagus
Diagnose histologisch gesichert. in seiner Reinigungsfunktion beeinträchtigt ist,
Der Tumor war auf den 9. Hirnnerven begrenzt. sollte eine Myotomie des oberen Ösophagussphink-
Die Funktionsbeeinträchtigung des Vaguskerns ters nur in ausgewählten Fällen bei Affektion dieses
rechts ließe sich durch die Tumorkompression auf Nervens durchgeführt werden.
den 10. Hirnnerv erklären.
Ferner ist auch der 9. Hirnnerv über den Plexus Die relative Kontraindikation besteht in der Tatsache,
pharyngeus an der nervalen Versorgung des Hypo- dass nach Dilatation oder Myotomie des PE-Seg-
pharynx beteiligt (s. Abschn.„Physiologie“). ments im Falle eines ösophagopharyngealen Refluxes
Neben den neurogenen rein pharyngealen Störun- eine pharyngotracheale Aspiration vor allem in der
gen, kann auch eine insuffiziente oder asymmetrische Nacht auftreten kann.
Larynxelevation auf dem Boden einer Innervations- Zwar ist es möglich, eine passive Öffnung des
störung der extrinsischen Larynxmuskulatur oder oberen Ösophagussphinkters durch das Mendel-
einer myogenen Affektion der extrinsischen Larynx- sohn-Manöver, eine willentlich prolongierte Larynx-
muskulatur eine Dysphagie verursachen. anhebung und Larynxventralbewegung, zu erleich-
Die einseitige Pharynxpassage und der reduzierte tern – im Falle einer Spastik des oberen Ösophagus-
Tonus des Hemipharynx sind Zeichen für eine einsei- sphinkters ist jedoch eine solche konservative Thera-
tige zerebrale oder medulläre Läsion. Ein symmetri- pie nur relativ selten erfolgreich.
scher Pharynxbefall kann durch eine neuromuskulä- Weiterreichende rekonstruktive chirurgische Maß-
re Erkrankung verursacht sein (Wuttge-Hannig u. nahmen sollten auf solche Patienten beschränkt
Hannig 1995). Dilatationen des Hypopharynx treten bleiben, welche auch währende einer längerdauern-
häufig bei Trompetenbläsern und Sängern auf und den (mehrmonatlichen) konservativen rehabilitati-
sind generell auch bilateral (Pharyngozele). ven Schlucktherapie keine bessere Funktion erlangt
Mit Einschränkung ist auch die Identifikation haben. Bei diesen Patienten bleibt häufig als Mittel
und Differenzierung zwischen myogener, neurogener der letzten Wahl die Separation des Schluck- vom
oder refluxinduzierter ösophagealer Peristaltikstö- Atemweg. Diese kann von der Anlage eines Tra-
rungen möglich. Tabelle 3.9 zeigt einen Leitfaden zur cheostomas bis zu einer Laryngektomie mit einer
Differenzierung dieser 3 Grundtypen der Dysphagie eventuellen Anlage einer Sprechprothese reichen.
(Wuttge-Hannig u. Hannig 1995). Die Refluxepiso- Zusammenfassend liegt der größte Vorteil der
den bei diesen Patienten stehen möglicherweise dynamischen Aufzeichung des Schluckaktes in der
auch im Zusammenhang mit einer Dysfunktion der Identifikation des Pathomechanismus einer Aspira-
10. Hirnnervens. Dies ist insofern von Bedeutung, als tion und der Festlegung des Schweregrades derselben.
96 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.9. Neurogene vs. nichtneurogene Krankheitsbilder

Neurologische Myogene Nichtneurologische


Veränderungen Veränderungen Veränderungen

1. Mundhöhle:
Lippenschluss gestört Ja Nicht typisch Negativ
Mastikation gestört Ja Nicht typisch Negativ
Bolusaufladung auf der Zunge Einseitig Symmetrisch Symmetrisch
Bolusformung zwischen hartem weichen Gaumen
und Zungenrücken Gestörta Störung möglich Negativ
Unwillkürlicher Bolusübertritt aus Mundhöhle Jaa Ja Nein

2. Pharynx:
Verspätete Triggerung des Schluckreflexes Jaa Möglich Nein
Nasopharyngealer Abschluss pathologisch Möglich Möglich Nein
Epiglottiskippung nicht horizontal Möglich Nein Nein
Epiglottisschlusszeit Evtl.verspätet Evtl. verspätet Normal
Epiglottisrelaxationszeit Verlängert Verlängert Normal
Oder vorzeitiga,b Oder vorzeitig Normal
Larynx-Kranialbewegung Vermindert oder fehlt Normal
Auch einseitigb,c Symmetrisch
Larynx-Ventralbewegung Vermindert oder fehlt Normal Normal
Auch einseitigb,c Symmetrisch
Verschluss des Aditus laryngis fehlt Häufigb Fast immer Normal
Einseitige Pharynxpassage Häufigb,c Nie Normal
Pseudotumoreffekt Auch einseitigb,c Symmetrisch Normal
Retention in den Valleculae Auch einseitigb,c Symmetrisch Einseitig möglich
Retention in den Recessus piriformes Auch einseitigc Symmetrisch Einseitig möglich
Pharynxperistaltik Abgeschwächt Abgeschwächt Normal
Teile der Muskula- Die ganze Muskula-
tur betreffend tur betreffend
Pharynx-Peristaltikzeit Verlängertb,c Verlängert Selten verlängert
Pharynx-Passagezeit Verlängertb,c Verlängert Selten verlängert

3. Oberer Ösophagussphinkter:
Verspätete Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Häufigb,c Dyskinesie Häufig
Vorzeitiger Schluss des oberen Ösophagussphinkters Häufigc Dyskinesie Häufig
Inkomplette Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Häufigb,c Fast immer Selten
Koordination des oberen Ösophagussphinkters
mit der peristaltischen Welle im Pharynx Fehlt häufig Fehlt fast immer Normal
Verbesserung des Schluckens
durch Drehbewegungen des Kopfes Oftc Nein Nein

4. Ösophagus:
Funktionelle Passagebehinderung Oft Oft Bei Reflux primäre
Motilitätsstörungen
Segmentale/etagenartige Kontraktionen Selten Selten (S. oben)
Verzögerter ösophagogastrischer Übergang Selten Selten Refluxassoziierte
Motilitätsstörung
Achalasie usw.

Hierbei bedeuten:
a Prädeglutitive Aspiration.
b Intradeglutitive Aspiration.
c Postdeglutitive Aspiration.
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 97

Daraus resultieren Ansätze zu rehabilitativen


Maßnahmen und die Möglichkeit einer Erfolgskon-
trolle.
Besonders wichtig ist die Differenzierung zwi-
schen prä-, intra- und postdeglutitiver Aspiration,
da sich diese als besonders klinisch relevant für die
Differenzialtherapie erwies.
Die Bedeutung der Diagnosestellung einer Aspira-
tion bei der normalen Röntgenuntersuchung des
Pharynx und des Ösophagus, sei durch 2 weitere
Fakten unterlegt: Zum einen beträgt die Letalität
nach massiver Aspiration von saurem Magensaft
nach Angaben aus der Literatur zwischen 30–70%,
zum anderen versterben nach Angaben von Ekberg
et al. (2002) 30–40% aller Patienten in Alters- und
Pflegeheimen an einer akuten oder chronischen
Aspiration.

3.9
Divertikel des Pharynx und des Ösophagus

3.9.1
Pharyngeale Divertikel

Zenker-Divertikel
Das erste Divertikel des pharyngoösophagealen Abb. 3.79. Mögliche Ausstrittspforten von Divertikeln, ge-
zeichnet nach Perrott (1962)
Übergangs wurde im Jahre 1767 von Ambraham Lud-
low beschrieben.
Die erste systematische pathologisch-anatomische
Untersuchung der Pulsionsdivertikel des Pharynx Killian war der erste Autor, der in seinen Über-
verdanken wir Zenker und von Ziemssen (Zenker u. legungen zur Pathogenese der Zenker-Divertikel der
v. Ziemssen 1878). Region des oberen Ösophagussphinkters eine ent-
In einem grundlegenden Lehrbuchkapitel be- scheidende Bedeutung zumaß. Dies belegt das Zitat
schreibt Zenker 32 Fälle der später nach ihm benann- aus seiner Arbeit Über den Mund der Speiseröhre aus
ten pharyngoösophagealen Übergangsdivertikel. Er dem Jahr 1908. Hier schreibt er: „Im übrigen halte
bezeichnete sie als Schleimhauthernien oder auch ich es für erwiesen, daß von seltenen Ausnahmen ab-
Pharyngozelen, da die von ihm untersuchten Präpa- gesehen, die Pulsionsdivertikel des Hypopharynx
rate offenbar kaum Muskelfasern aufwiesen. Die Aus- Krampfzuständen des Speiseröhrenmundes ihre Ent-
trittsstelle der Divertikel lokalisierte er zwischen die stehung verdanken“ (Killian 1908).
Fasern des M. constrictor pharyngis inferior. Zenker In den darauf folgenden Jahrzehnten wurden –
hielt die lokale Wandschwäche im hinteren Teil dieses insbesondere nach Einführung der Manometrie – die
Muskels für den wichtigsten äthologischen Fraktor. verschiedensten, z. T. kontroversen Theorien zur
Als auslösende Ursache der Divertikelbildung nahm Pathogenese des Zenker-Divertikels publiziert. Das
er steckengebliebene Fremdkörper oder stenosieren- Interesse der meisten Autoren konzentrierte sich auf
de Läsionen an. den oberen Ösophagussphinkter.
Die muskulären Verhältnisse am M. constrictor Die zunächst ebenfalls diskrepanten Ansichten
pharyngis inferior wurden 1908 durch Killian weiter über die anatomischen Verhältnisse an der Pharynx-
geklärt. Er konnte im M. cricopharyngeus eine obere hinterwand und dem pharnygoösophagealen Über-
schräge (Pars obliqua) und eine untere horizontale gang dürften seit der grundlegenden Arbeit von
(Pars fundiformis) Muskelfaseranordnung identifi- Perrott (1962) als geklärt gelten (Abb. 3.79; vgl.
zieren. Zwischen diesen Muskelanteilen war die Abb. 3.3 a–d).
pharyngobasilare Faszie der Pharynxhinterwand nur
spärlich mit Muskelfasern gedeckt. Diese hypopha-
ryngeale „Schwachstelle“ wird heute als Killian-
Dreieck bezeichnet.
98 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.80. Zenker-Divertikel Grad I nach Brombart mit dorn- Abb. 3.81. Zenker-Divertikel Grad III nach Brombart mit ei-
artiger Aussackung kranial der Pars horizontalis des M. crico- nem sackförmigen, den Ösophagus nicht verdrängenden
pharyngeus Blindsack, welcher Kontrastmittel retiniert

Radiologische Stadieneinteilung Die Zenker-Divertikel der Brombart-Stadien I und II


Die heute allgemein anerkannte radiologische Eintei- sind also passagere hypopharyngeale Divertikel.
lung der Zenker-Divertikel stammt von Brombart
(1983): ∑ Stadium III (Abb. 3.81): Ein Divertikel des 3. Gra-
∑ Stadium I (Abb. 3.80): Das Divertikel hat im late- des ist sackförmig konfiguriert. Es ist konstant,
ralen Strahlengang die Form eines 2–3 mm lan- d. h. es ist während der gesamten Boluspassage
gen Rosendorns. Es ist nur in der letzten Phase abgrenzbar. Seine Hauptachse misst >10 mm, und
des Schluckaktes nachweisbar, wenn es zwischen es biegt nach horizontalem Verlauf im Bereich des
der peristaltischen Welle der Pharynxhinterwand Divertikelhalses nach kaudal um und kann annä-
und dem vorzeitig kontrahierenden oberen Öso- hernd parallel zur Ösophagushauptachse stehen.
phagussphinkter abgeschnürt wird. Der Ösophagus wird aufgrund der relativ gerin-
En face erzeugt das Divertikel nur eine horizonta- gen Größe des Divertikelsackes in diesem Stadi-
le Linie von wenigen Millimetern Länge. um noch nicht komprimiert.
∑ Stadium II: Das Divertikel hat in diesem Stadium ∑ Stadium IV: Ein Divertikel des Stadiums IV kann
im Profil die Form einer 7–8 mm langen Keule, die eine beträchtliche Größe erreichen. Es bildet sich
nach hinten annähernd senkrecht zur Ösopha- ein zwischen Halswirbelsäule und zervikalem
gusachse gerichtet ist. En face bietet das Diver- Ösophagus nach kaudal verlaufender Sack, wel-
tikel ein spindelförmiges oder ovales Barium- cher den Ösophagus komprimiert und in Ab-
depot mit transversaler Hauptachse. Auch in hängigkeit von der Größe des Divertikels unter-
diesem Stadium ist das Divertikel nur in der End- schiedlich stark verdrängt. Typischerweise tritt
phase der Kontrastmittelpassage sichtbar und beim Schlucken das Kontrastmittel primär in das
verstreicht wie im Stadium I während der Pha- Divertikel ein, die Passage in den Ösophagus
rynxrelaxationsphase oder beim Pseudo-Valsal- erfolgt erst nach Überlaufen des gefüllten Diver-
va-Manöver. tikels.
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 99

Größere Zenker-Divertikel enthalten oft Luft, Spei- nen heftige Dysphagien verursachen, die in der Regel
chel oder Nahrungsreste ferner geschluckte Festkör- auf einer Dysfunktion des oberen Ösophagussphink-
per wie z. B. Pillen, die dann oft tage- bis wochenlang ters beruhen, während größere Divertikel manchmal
in dem Divertikelsack verweilen. Die dadurch be- symptomlos bleiben.
dingte inkonstante Resorption oral verabreichter Ein weiteres häufiges Symptom ist das Globusge-
Pharmaka ist bei der Medikation von Zenker-Diver- fühl im Sinne eines ständig vorhandenen Fremdkör-
tikel-Patienten unbedingt zu berücksichtigen. per- bzw. Kloßgefühls im Hals, welches 41% unserer
Patienten beschrieben. Häufig fühlen die Patienten
CAVE ! Die Pharmakokinetik von oral appli-
zierten Medikamenten kann durch
auch ein Gurgeln, welches durch Turbulenzen im
Divertikelsack verursacht wird. Die hierdurch beim
große Zenker-Divertikel beeinträchtigt sein. Ferner Patienten hervorgerufene Verunsicherung führt
besteht bei der Ingestion von schleimhautirritieren- nicht selten zur sozialen Abkapselung des Divertikel-
den Substanzen wie Acetylsalicylsäure oder z. B. trägers.
Tetrazyklin die Gefahr einer Ulzeration bis zur Perfo- Der zervikale Ösophagus und der Larynx können
ration des Divertikels. sowohl durch die Größe des Divertikels als auch
durch eine eventuelle postentzündliche Adhäsion in
Klinik ihrer Kranial-Ventral-Bewegung behindert sein. Dies
Das Zenker-Divertikel ist vor allem eine Krankheit kann eine weitere Ursache für Aspirationen darstel-
des höheren Lebensalters. Die Beschwerden und len. So ist im Rahmen der entzündlichen Verände-
Symptome entwickeln sich meist langsam über meh- rungen ein Verlust der zirkulären Elastizität des kra-
rere Jahre hinweg, sodass die Patienten oftmals erst nialen tubulären Ösophagus möglich. Durch diese
nach beträchtlicher Zeit einen Arzt konsultieren. Das Faktoren kann der Boluseintritt in die Speiseröhre
Auftreten eines Divertikels bei Patienten <40 Jahren erschwert werden. Im Extremfall kann es bei einer
ist eine Seltenheit (Henderson 1976). Divertikelperforation zu einer Mediastinitis kom-
Das häufigste Symptom ist die Dysphagie. Sie lag men, da die Ausbreitung im Retropharyngealraum
in unserem Patientengut bei 60%. Die Patienten ga- unbehindert bis zum Zwerchfell möglich ist.
ben meist an, sie hätten das Gefühl, die Speisen blie- Eine seltenere, wohl ebenfalls auf chronisch-ent-
ben im unteren Anteil des Rachens hängen, und sie zündliche Schleimhautveränderungen infolge der
benötigten mehrere Schlucke, um sie herunterspülen Stase im Divertikel zurückzuführende Komplikation
zu können. Ferner kommt es relativ häufig zur Re- ist die maligne Entartung. Ihre Inzidenz beträgt
gurgitation des Divertikelinhalts, gelegentlich auch 0,3–1% (Enterline u. Thompson 1976).
mit nächtlichen Aspirationen.
Ein weiteres häufiges Symptom ist der Globus Zenker-Divertikel und Dysfunktion
pharyngis im Sinne eines ständig vorhandenen des oberen Ösophagussphinkters
Fremdkörpergefühls im Hals, welches bei 35% unse- Prinzipiell sind 4 Formen der Dysfunktion des obe-
rer Patienten vorlag. ren Ösophagussphinkters möglich:
In selteneren Fällen kann die Heiserkeit auch
∑ vorzeitiger Schluss,
durch einen Druck des Divertikels auf den N. recur-
∑ verspätete Öffnung,
rens verursacht sein.
∑ inkomplette Öffnung,
Eine häufige, nicht selten lebensbedrohliche Kom-
∑ fehlende Öffnung.
plikation von Pulsionsdivertikeln ist die chronische
Aspirationspneumonie, welche durch Aspiration von Wir fanden bei 92% unserer Patienten mit Zenker-
Divertikelinhalt inbesondere in der Nacht von der Divertikeln einen vorzeitigen Schluss des oberen Öso-
liegenden Position hervorgerufen wird. Die konseku- phagussphinkters, d. h. bei diesen Patienten war vor
tive Ausbildung von Lungenabszessen ist beschrie- Ankunft der pharyngealen peristaltischen Schnür-
ben. welle eine Ventralbewegung des M. cricopharyngeus
Bei großen Divertikeln wird der Ösophagus durch erkennbar. Dieser verfrühte Sphinkterschluss wird
die Ausdehnung des dorsal herunterhängenden Sa- als Hauptursache für die Divertikulogenese angese-
ckes unterschiedlich stark komprimiert, wodurch hen.
eine Passage der aufgenommenen Nahrung erschwert Das Zeitintervall des vorzeitigen Sphinkterschlus-
bzw. unmöglich gemacht wird. Dies kann bis zur ses errechnete sich aus der Zeitspanne von Beginn
totalen Aphagie sowie zu starken Gewichtsverlust der Ventralbewegung des Sphinkters bis zur Ankunft
und zu einer Exsikkose führen. der peristaltischen Welle am oberen Sphinkter. Auf-
Bemerkenswerterweise ist die Intensität der fällig ist eine Zunahme des Zeitintervalls dieser vor-
Schluckbeschwerden nicht proportional zur Größe zeitigen Schlussbewegung von 217 ms im Zenker-
des Divertikels: Kleine, inkonstante Divertikel kön- Stadium I kontinuierlich auf 378 ms im Zenker-Stadi-
100 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.10. Grad der Zenker-Divertikel in Abhängigkeit von ggf. die Therapie der oft ursächlichen ösophagealen
der Vorzeitigkeit des Schlusses des oberen Ösophagussphink- Grunderkrankung wie z. B. einer Refluxerkrankung.
ter (ms)
Gerade in den Stadien I und II sind diagnostische Be-
Grad Minimal Median Maximal mühungen zur Aufdeckung von funktionellen und
morphologischen Veränderungen am tubulären Öso-
I 370 30 phagus zu fordern, da ihrer Fortentwicklung z. B.
II 480 40 40 durch eine Antacida-Therapie entgegengewirkt wer-
III 610 20 30 den kann. Eine Sanierung der Ursachen der Funk-
IV 800 40 50 tionsstörung des oberen Ösophagussphinkters ver-
hindert zumindest eine weitere Größenzunahme
dieser frühen inkonstanten Zenker-Divertikel.
Die einzige Therapie bei Patienten mit einem
um IV. Diese Steigerung war statistisch signifikant symptomatischen Zenker-Divertikel Grad III oder IV
(p=0,001; Tabelle 3.10). ist die Operation, da es hier keine effektive konser-
Eine verspätete Öffnung des oberen Ösophagus- vative Behandlungsmöglichkeit gibt. In der Literatur
sphinkters zeigte sich bei 39,5% der von uns unter- sind eine Vielzahl von Operationsmethoden be-
suchten Patienten. Sie war in annähernd allen Fällen schrieben, z. B.
mit einem vorzeitigen Sphinkterschluss kombiniert.
∑ die ein- und zweizeitige Divertikulektomie mit
Die inkomplette Öffnung, die bis zur so genannten
oder ohne Myotomie des oberen Sphinkters,
„zervikalen Achalasie“ reichen kann, unterscheidet
∑ die Divertikulopexie,
sich von der verspäteten Öffnung durch die während
∑ die Invagination des Divertikels oder
der ganzen Boluspassage nachweisbare Prominenz
∑ die alleinige endokopische submuköse Myotomie
der Pars horizontalis des M. cricopharyngeus.
des oberen Ösophagussphinkters.
Im Falle der zervikalen Achalasie öffnet sich der
pharyngoösophageale Übergang überhaupt nicht, Basierend auf der Erkenntnis, dass der wichtigste
was durch eine fehlende aktive, nerval gesteuerte Öff- pathogenetische Faktor für die Divertikelentstehung
nung des Spinkters bedingt sein dürfte. eine Dysfunktion des oberen Ösophagussphink-
Die Begriff „zervikale Achalasie“ ist von manome- ters ist, hat sich die Myotomie des M. constrictor
trischen Messungen am oberen Ösophagussphinkter pharyngis zusammen mit dem kranialen Anteil des
abgeleitet, welche methodenbedingt keine feinere M. thyreopharyngeus und Anteilen der zervikalen
Differenzierung des Motilitätsmusters des Sphink- Ringmuskelschicht des Ösophagus als Methode der
ters zulassen. Sie sind in Analogie zur Achalasie der Wahl durchgesetzt (Siewert et al. 1990).
Kardia zu sehen. Die zervikale Achalasie ist ebenso Die Entscheidung zur Kombination der Myotomie
wie die Achalasie der Kardia als eine fehlende mit der Divertikulektomie oder der Divertikulopexie
oder inkomplette schluckreflektorische Erschlaffung hängt von der Größe des Divertikels ab. Ist es im
des entsprechenden Sphinkters definiert (vgl. Abb. Durchmesser >2 cm oder sind zusätzliche Symptome
3.71 a, b). durch das Divertikel selbst verursacht, sollte es ent-
Bei der verspäteten Öffnung verstreicht der an- fernt werden.
fangs deutlich sichtbare Muskelwulst während der Die Notwendigkeit der Divertikelexzision wird
Boluspassage. von verschiedenen Autoren unterschiedlich beurteilt.
Eine inkomplette Öffnung konnte in 20% unserer So wurde die Ansicht geäußert, dass die Divertiku-
Patienten mit Zenker-Divertikeln ohne eine signifi- lektomie außer bei Ulzerationen oder Malignitäts-
kante Häufung in einem bestimmten Divertikelstadi- verdacht im Divertikel eine überflüssige chirurgische
um gefunden werden. Dasselbe gilt für die verspätete Übung darstelle. Die Vorteile der alleinigen Myoto-
Öffnung. mie liegen in der kürzeren Operationszeit und der
Die mittlere Lumenobstuktion durch die oben unmittelbar postoperativ möglich oralen Ernährung
beschriebenen Sphinkterdysfunktionen am pharyn- ohne Gefahr einer Nahtinsuffienz.
goösophagealen Übergang betrug 34,2%. Dies ent- Durch die Myotomie allein wird die Motilitäts-
spricht einem strömungsrelevanten Hindernis, wel- störung des oberen Ösophagussphinkters nicht kom-
ches eine zeitgerechte Pharynxentleerung beein- plett beseitigt, es wird aber eine Reduktion des Ruhe-
trächtigt. drucks am oberen Sphinkter um mindestens 50%
erreicht.
Therapie In einigen Zentren wird auch eine endoskopische
Zenker-Divertikel des Schweregrades I bedürfen in Divertikulektomie durchgeführt. Bei diesem Vorge-
der Regel keiner chirurgischen Intervention. Hier hen wird über ein Endoskop das Septum zwischen
steht die konservative Therapie im Vordergrund und dem Divertikel und der oberen Speiseröhre mit einer
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 101

Diathermie oder einem Lasermesser durchtrennt. hebung des zervikalen Ösophagus während des
In neuerer Zeit wird mittels einer Stapler-Naht eine Schluckaktes. Der Divertikelsack liegt lateral des pro-
so genannte „Schwellenspaltung“ durchgeführt. Eine ximalen zervikalen Ösophagus.Auf Seitbildern über-
Myotomie des oberen Ösophagussphinkters wird lagert er den zervikalen Ösophagus.
durch dieses Verfahren zumindest partiell erreicht. Die Killian-Jamieson-Divertikel sind häufiger uni-
Die Methode bietet sich vor allem bei nichtnarkose- lateral als bilateral und liegen normalerweise para-
fähigen und bei älteren Patienten an. median links. Sie sind in der Regel kleiner als Zenker-
Die posttherapeutische Beurteilung der minimal- Divertikel mit einem Durchschnittsdurchmesser von
invasiv therapierten Zenker-Divertikel ist ein neues etwa 1,4 cm (Gore u. Levine 2000).
Feld der radiologischen Bildgebung. Eine Regurgitation von Kontrastmittel aus dem
Divertikelsack in den Hypopharynx ist sehr unge-
Merke ! Ein wichtiges Kriterium zur Objekti-
vierung einer postherapeutischen
wöhnlich, da dieser Reflux durch den M. cricopha-
ryngeus verhindert wird. Gelegentlich findet man
Dysphagie ist die Beurteilung der postdeglutitiven Killian-Jamieson-Divertikel und Zenker-Divertikel
Retention im Pharynx und die Länge sowie der am selben Patienten (Abb. 3.82 a–d).
Durchmesser der Divertikelhalses.
Pouches der Killian-Jamieson-Muskelschwachstelle
Besonders zu bemerken ist bei einer insuffizienten Inkonstante Divertikel im Bereich der Killian-Jamie-
Resektion des M. cricopharyngeus die narbige Neo- son-Muskelschwachstelle, so genannte Pouches, wer-
sphinkterbildung, die dann wiederum die Rezidiv- den ebenfalls häufig beobachtet. Viele Pouches ent-
divertikelentwicklung fördert. Auch nach einer The- stehen durch einen vorzeitigen Schluss im Bereich
rapie kann ein nicht behandelter gastroösophagealer der oberen Ösophagusmuskulatur.
Reflux die Divertikelrezidivbildung fördern. Hierbei Dieser Befund ist häufig mit einer gastroösopha-
kann ein so genannter „second sphincter“ entstehen, gealen Refluxerkrankung assoziiert, ähnlich häufig
welcher sich aus einem Anteil der gesteiften Musku- wie eine Refluxerkrankung, die bei den Zenker-
latur des Ösophagus als paraphysiologischer Schutz- Divertikeln als auslösendes Agens gefunden wird.
reflex gegen eine pharyngeale Regurgitation des In der posterior-anterioren Projektion erscheinen
gastroösophagealen Refluxes ausbildet. In Einzel- diese Pouches als breitbasige Protrusionen des late-
fällen kann sich so ein Divertikel deszendierend bis ralen proximalen zervikalen Ösophagus, welche typi-
weit nach thorakal entwickeln. scherweise während des Schluckaktes verstreichen
(Abb. 3.83).
Killian-Jamieson-Divertikel
Die Killian-Jamieson-Divertikel sind etwa 100-mal Pouches der Membrana thyreohyoidea
seltener als die Zenker-Divertikel. Sie stülpen sich Ähnlich dem Herzmuskel unterliegt der „Muskel-
durch den so genannten Killian-Jamieson-Raum schlauch“ der „Pharynxpumpe“ bei Überlastung und
nach außen, welcher eine Lücke zwischen der Ring- im Alter Veränderungen, wie Hypertrophie, Atrophie
muskulatur des proximalen zervikalen Ösophagus und Dilatation. Daneben gibt es auch physiologische
darstellt. Diese Muskellücke ist kranial durch den un- Schwachstellen der Pharynxwand, wie z. B. eine Mus-
teren Rand der Pars fundiformes des M. cricopharyn- kellücke an der Membrana thyreohyoidea am Ein-
geus begrenzt. Die kaudale Begrenzung stellt der trittspunkt des N. laryngeus superior und der A. und
Unterrand des Ringknorpels und kaudal-medial das V. laryngea superior oder das Killian-Dreieck als
Lig. suspensorium oesophagei unterhalb seines An- Bruchpforte für das Zenker-Divertikel (s. oben). Wie
satzes an der hinteren Wandung des Ringknorpels bereits beschrieben, führt meist eine Dysfunktion
dar (Killian 1908). des oberen Ösophagussphinkters zu einer Druck-
Diese Divertikel sind auch bekannt als proximale überlastung innerhalb des Pharynx, und es kann zur
laterale zervikale ösophageale Divertikel oder latera- Ausbildung so genannter „oropharyngealer Pouches“
le Divertikel des pharyngoösophagealen Übergang- oder auch so genannter „inkonstanter lateraler oro-
sareales. pharyngealer Divertikel“ verschiedenen Schweregra-
Patienten mit Killian-Jamieson-Divertikeln sind des kommen. In unserem Patientengut mit Dyspha-
normalerweise asymptomatisch oder haben Sympto- gie fanden sich in 28% solche Pouches, bei denen mit
me, die durch eine abnormale pharyngeale Motilität Globus pharyngis in 42,4%, wobei allerdings 29,1%
verursacht werden. der letzteren Gruppe lediglich einen Pouch des
Pharyngographisch tritt das Killian-Jamieson-Di- Schweregrades I aufwiesen.
vertikel direkt unterhalb des M. cricopharyngeus auf. Die endoskopische Ansicht nach Entleerung des
Die Öffnung des Divertikelsackes ändert sich mit Pouches ergibt eine Retention im Hypopharynx.
der Form und Größe desselben und mit der An-
102 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.82 a–d. Jamieson-Diverti-


kel in der Schlucksequenz ventral
des oberen Ösophagussphinkters
ohne postdeglutitive Entleerung
des Divertikelsackes

Pouches können unilateral oder bilateral auftre-


ten. Bei einer massiven Druckbelastung im Pharynx
können mehrere Pouches in verschiedenen Höhen
entstehen (Abb. 3.84).
Die von uns eingeführte Stadieneinteilung des
Schweregrades der Wandschwäche ist folgenderma-
ßen definiert (Tabelle 3.11):
∑ Grad I bezeichnet eine kurzfristige ausgestülpte
Wandschwäche, welche nur während eines Teils
der Boluspassage durch den Pharynx auftritt.
∑ Grad II bezeichnet Pouches, welche fast während
der ganzen Pharynxpassage erkennbar sind, sich
jedoch mit dem Pharynx gleichzeitig entleeren.
∑ Im Grad III entleert sich das während der ganzen
Boluspassage erkennbare Pouch erst postdegluti-
tiv in den Pharynx und verursacht eine Retention.
Diese Retention kann so ausgeprägt sein, dass
hierdurch eine postdeglutitive Aspiration ausge-
löst werden kann. Daneben entspringen an selber
Abb. 3.83. Killian-Jamieson-Pouch. Typische Rechtsorientie- Stelle die seltenen konstanten lateralen Pharynx-
rung des Pouches. Austritt im Übergang zur Ringmuskulatur divertikel (vgl. Abb. 3.84).
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 103

Abb. 3.85. Pouches in der EBT. Rechtsseitige Ausstülpung des


Pouches in der Incisura ventral des Cornu superior des Schild-
knorpels. Dies stellt die Prädilektionsstelle für die Ausstülpung
eines Pouches dar

3.9.2
Ösophageale Divertikel

Ösophageale Divertikel sind sehr häufig ebenfalls mit


Abb. 3.84. Pouches in verschiedenen Höhen. Rechts finden
Motilitätsstörungen der tubulären Speiseröhre oder
sich 3 Pouches, wobei lediglich die beiden kranialen am typi- der Kardia assoziiert. Ihre Klassifikation basiert auf
schen Ort, das links basale jedoch atop gelegen ist. Ferner fin- ihrer Lokalisation.
det sich ein Pouch der linken Seite am typischen Ort Das oben abgehandelte Zenker-Divertikel sowie
das Killian-Jamieson-Divertikel sind keine Divertikel
des Ösophagus, sondern des Pharynx bzw. pharyngo-
ösophagealen Übergangs.
Am tubulären Ösophagus unterscheidet man die
In einer EBT- („Electron-Beam-CT-“) Studie konnte Divertikel der Ösophagusmitte und die epiphreni-
die Lokalisation der Protrusionen an der Oberkante schen Divertikel, welche meistens relativ nah am
des Schildknorpels, vor dem Cornu superior, lokali- Zwerchfell gelegen sind.
siert werden. Sie entspricht der Eintrittspforte der
Gefäße und Nerven in den Pharynx (Abb. 3.85). Divertikel des mittleren Ösophagus
Nach lang bestehender Druckbelastung des (das früher so genannte „Traktionsdivertikel“)
Pharynx oder gelegentlich posttraumatisch, z. B. Bis in die 1990er Jahre wurden die Divertikel des
nach Einspießen eines Hühnerknochens in die Mem- mittleren Ösophagus vor allem in Nachbarschaft
brana thyreohyoidea, können sich inkonstante und zum Hilus als Traktionsdivertikel betrachtet, und es
konstante laterale oropharyngeale Divertikel ausbil- wurde ihnen keine wesentliche klinische Signifikanz
den (Hannig et al. 1987 a,b). zugesprochen (Abb. 3.86).

Tabelle 3.11. Schweregrad der Pouches

Grad Größe Zeit des Auftretens Entleerung

Grad I Kleines Pouch Teil der Boluspassage Sofortige Entleerung


Grad II Größeres Pouch Ganze Pharynxpassage Entleerung mit Boluspassage
Grad III Großes Pouch Ganze Pharynxpassage Entleerung nach Boluspassage mit pharyngealer Retention
104 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

vertikel, die eine röntgenmorphologische Form wie


traktionsbedingte Aussackungen aufweisen, schei-
nen eher auf einer embryonalen Missbildung zu be-
ruhen, d. h. auf einer fehlenden Trennung von Gewe-
bebrücken zwischen Bronchialsystem und Ösopha-
gus während der Embryogenese (Hannig 1995). Bei
den Divertikeln der mittleren Ösophagusregion fan-
den wir in 80% das Muster eines Pulsionsdivertikels.

왔 Wir definieren ein Divertikel als Pul-


Definition
sionsdivertikel, wenn es rundlich kon-
figuriert ist und seine Größe und Form sich während
der Boluspassage verändert.

Ein weiteres wichtiges Kriterium ist, dass sich die


Divertikel während des Schluckaktes um mindestens
2 cm kranial-kaudal bewegen. Die am häufigsten
zugrunde liegenden Erkrankungen in unserem Pa-
tientengut waren ösophageale Motilitätsstörungen,
wie hypermotile Achalasie, diffuser Spasmus oder
refluxinduzierte Motilitätsstörungen.

Merke ! Auch die Divertikel im mittleren Öso-


phagus sind zu hohem Anteil Pul-
sionsdivertikel. Insbesondere bei symptomatischen
Patienten bestehen bei 88% Pulsionsdivertikel der
Abb. 3.86. Hohes Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus mittleren Speiseröhre.

Epiphrenische Divertikel
Epiphrenische Divertikel sind in der Regel assoziiert
In letzter Zeit hat sich diese Betrachtungsweise re- mit ösophagealen Motilitätsstörungen wie z. B. ei-
lativiert, und einige Studien haben gezeigt, dass auch nem diffusen Ösophagusspasmus oder auch unspezi-
die im mittleren Ösophagus gelegenen Divertikel fischen Funktionsstörungen der Speiseröhre. Beson-
mehr dem Pulsionstyp zuzuordnen sind, wie z. B. ders häufig treten sie im Rahmen einer Dysfunktion
die Zenker-Divertikel oder auch die epiphrenischen der Kardia auf, hier meistens auf dem Boden einer
Divertikel. verzögerten oder inkompletten Kardiaöffnung.
Pulsionsdivertikel in Höhe des mittleren Ösopha- Annähernd 2/3 der Patienten mit epiphrenischem
gus sind auch nach unseren eigenen Beobachtungen Divertikel haben spezifische Motilitätsstörungen der
nicht selten beim diffusen Spasmus und nichtspezifi- Speiseröhre, wobei die hypermotile Achalasie die
schen Kontraktionsstörungen der Speiseröhre anzu- häufigste Form darstellt. Ferner ist eine refluxassozi-
treffen. ierte Genese wahrscheinlich.
Auch andere Autoren haben aufgrund von radio- Der hohe Prozentsatz von Motilitätsstörungen
logischen und manometrischen Befunden postuliert, in Verbindung mit epiphrenischen Divertikeln be-
dass die Divertikel des mittleren Ösophagus mehr stimmt auch den therapeutischen, speziell den chir-
dem Pulsionstyp entsprechen. Die manometrischen urgisch-therapeutischen Ansatz. Die Patienten soll-
Daten wiesen distal der Divertikelsäcke hypertone ten in jedem Falle einer Manometrie unterzogen
Druckwerte in der Speiseröhre auf, die radiologi- werden, um nach kurablen manometrisch nachweis-
schen Befunde machten die typische Pulsionsform baren Krankheiten zu fahnden, bevor eine rein
und auch eine pulsatile Entwicklung dieser Diverti- symptomatische Resektion des Divertikels durchge-
kel unter Durchleuchtung wahrscheinlich. Ihr radio- führt wird. Bei persistierenden Motilitätsstörungen
logisches Erscheinungsbild gleicht weitgehend dem nach alleiniger Divertikelektomie ist die Rezidivrate
der epiphrenischen Divertikel. mit 20–35% sehr hoch.
Die Theorie einer entzündlichen Adhäsion im Die Myotomie des unteren Ösophagussphinkters
Rahmen z. B. einer Tuberkulose mit konsekutiver ist heute eine Routinemaßnahme bei der Operation
Traktion ist weitgehend verlassen. Die wenigen Di- der epiphrenischen Divertikel.
3.9 Divertikel des Pharynx und des Ösophagus 105

CAVE ! Im Falle der epiphrenischen Diverti-


kel und der Divertikel des mittleren
Klinik
Die ösophageale intramurale Pseudodivertikulose
Ösophagus sollte bei geplanter Operation vorher in tritt im Allgemeinen im höheren Lebensalter auf und
jedem Fall eine Manometrie durchgeführt werden, da bevorzugt leicht das männliche Geschlecht. Etwa
eine alleinige Divertikelektomie ohne vorherige ma- 20% der Patienten leiden unter Diabetes mellitus,
nometrische Abklärung das Risiko eines postoperati- 15% sind Alkoholiker. Es findet sich eine Prävalenz
ven Rezidivs des Divertikels erhöht. Eventuell muss von annähernd 90% von begleitenden ösophagealen
dann eine zusätzliche Myotomie durchgeführt wer- Strikturen, meistens entzündlicher Genese.
den. Die Behandlung ist normalerweise auf die oben
genannten Strikturen gerichtet, da die Pseudodiverti-
Morphologisch bzw. funktionell sind die epiphreni- kel ihrerseits selten dysphagische Probleme erzeu-
schen ebenso wie die mitt-ösophagealen Divertikel gen. Hierbei hat sich die pneumatische Dilatation als
von den so genannten Barsony- oder auch inkonstan- sehr erfolgreich erwiesen.
ten Divertikeln bei der hypermotilen Achalasie oder
beim diffusen Spasmus zu unterscheiden, die nur Radiologische Symptomatik
vorübergehend zwischen 2 „Hochdruckzonen“ aus- Die intramurale Pseudodivertikulose der Speiseröh-
gepresst werden. re wird in weit weniger als 0,1% des Patientenguts
mit Bariumösophagogramm diagnostiziert. Die Öso-
Intramurale Pseudodivertikulose des Ösophagus phagographie ist dennoch sensitiver als die Endosko-
(Siehe auch entzündliche Erkrankungen des Ösopha- pie, da die Visualisierung der sehr kleinen Öffnungen
gus) der dilatierten muzinösen Ausführungsgänge extrem
Die Pseudodivertikulose des Ösophagus ist keine schwierig ist. Das klassische Bild der intramuralen
eigentliche Divertikelerkrankung, sondern gehört zu Pseudodivertikulose ist gekennzeichnet durch intra-
den entzündlichen Alterationen des Ösophagus. Um murale, sehr kleine, 1–4 cm lange kaktusartige Aus-
häufige Verwechslungen diesbezüglich zu verhin- buchtungen entlang der Achse der Speiseröhre.
dern, sei sie an dieser Stelle abgehandelt. Die Darstellung der Pseudodivertikel gelingt in
der Regel nur mit Barium. Nach unseren Erfahrun-
Pathogenese gen hat es sich bewährt, die Füllung der intramura-
Der Ösophagus enthält normalerweise über 200 tiefe len Drüsengänge mit einer Bariumsulfatsuspension
muzinöse Ausführungsgänge, welche sich longitudi- durchzuführen. Dazu ist es sinnvoll, den Patienten
nal der langen Ösophagusfalten ausbreiten. Sie haben in Rückenlage etwa 10 Minuten verweilen zu lassen,
eine Länge zwischen 2 und 5 mm. Pathologisch-ana- nachdem vorher jeweils eine Ampulle Buscopan/
tomische Studien haben gezeigt, dass die intramura- 50 kg KG injiziert wurde, um eine ausreichend lange
le Pseudodivertikulose dilatierten Ausführungsgän- Kontaktzeit des Kontrastmittels mit der Ösophagus-
gen dieser tiefen muzinösen Drüsen entspricht. wand zu gewährleisten. Im Anschluss daran kann der
Die Ursache der Pseudodivertikulose wird noch Patient aufgerichtet und die Untersuchung im Dop-
etwas kontrovers diskutiert. In 30–40% der Patienten pelkonstrast mit Gabe von Gasbildnern ergänzt wer-
fanden sich Candida albicans. Daraus folgerten eini- den. Das Kontrastmittel hat somit ausreichend Zeit,
ge Autoren, dass die Candidaösophagitis zur Ent- in die winzig kleinen Ausführungsgänge einzudrin-
wicklung der Pseudodivertikulitis prädisponiert. gen (Hannig 1995). In unserem Patientengut fanden
Dennoch wird von den meisten Autoren diese Candi- sich in <0,5% intramurale Pseudodivertikulosen.
dabesiedlung als sekundärer Faktor nach einer pri- Meistens fielen sie durch eine erhebliche Odynopha-
mären Entzündung der Speiseröhre postuliert. gie auf.
80–90% der Patienten mit Pseudodivertikulose Wegen der Metaplasie der Schleimhaut im Bereich
zeigen endoskopisch oder histologisch eine inflam- der muzinösen Ausführungsgänge ist eine seltene
matorische Erkrankung der Speiseröhre. Dabei fan- Komplikation der Pseudodivertikulose auch eine
den sich vermehrt narbige Strikturen vor allem im maligne Entartung. Auf radiologische Zeichen einer
distalen Ösophagus, meist als Ergebnis einer Reflux- solchen ist somit dringend zu achten. Gelegentlich
ösophagitis. führt auch die Perforation von ösophagealen intra-
Somit ist vermutlich die ösophageale intramurale muralen Pseudodivertikeln zur Entwicklung einer
Pseudodivertikulose als Folge der chronischen Öso- periösophagealen Abszessbildung bis hin zur Medi-
phagitis, speziell der Refluxösophagitis anzusehen. astinitis.
Dies ist jedoch nicht statistisch erwiesen, da nur we-
nige Patienten mit Ösophagitis dieses seltene Krank-
heitsbild aufweisen.
106 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

3.10
Tumoren
3.10.1
Benigne Tumoren des Pharynx und des Ösophagus

Der häufigste benigne submukosale Tumor der


Speiseröhre ist das Leiomyom, welches >50% aller
gutartigen ösophagealen Tumoren ausmacht (Abb.
3.87 a, b). Die Leiomyome des Ösophagus treten
meist solitär auf. Sie liegen meist unterhalb der Tra-
chealbifurkation, da hier ein höherer Anteil glatt-
muskulärer Ösophaguswand vorliegt. Sie wachsen
nicht in den skelettmuskulären, gestreiften Muskel-
anteilen des Speiseröhre.
Klinisch sind die meisten Patienten mit ösophage-
alen Leiomyomen lange Zeit asymptomatisch. Sogar
relativ große Tumoren bis zu 3 cm Durchmesser er-
zeugen keinerlei dysphagische Beschwerden. Erst bei
einer Obstruktion von >50% des Lumens werden
diese Tumoren symptomatisch.
In der Doppelkontrastradiographie stellen sie sich
als sehr glatt begrenzte, pelottenartige Raumforde-
rungen der Speiseröhre mit unversehrtem Schleim-
hautrelief dar (submuköses Wachstum!). Ihre Größe
kann zwischen 2 und 8 cm betragen. Sie zeigen die
typische Form anderer intramuraler Läsionen des
Gastrointestinaltrakts.
In der Mukosa können Papillome und benigne
Adenome auftreten.
Die mukosalen Papillome machen nur 5% aller
benigen Tumoren des Pharynx und des Ösophagus
aus. Im Doppelkontrastradiogramm erscheinen sie
als kleine polypöse Raumforderungen von <1 cm
Durchmesser mit glatter oder leicht lobulierter Ober-
fläche.
Die mukosalen Adenome machen <1% aller benig-
nen Ösophagus- und Pharynxtumoren aus. Sie ent-
stehen am häufigsten in Zylinderepithelarealen,
sodass man annimmt, dass sie sich aus ektopischen
Magenmukosainseln entwickeln (häufig bei der Bar-
rett-Mukosa; Abb. 3.88 a, b).
Beide Formen der mukosalen „benigen“ Tumoren
sollten wegen einer Entartungstendenz, die etwa der
von Kolonpolypen entspricht, endoskopisch abgetra-
gen werden.
Zu den in der Submukosa auftretenden gutartigen
Tumoren der Speiseröhre und des Pharynx gehören
der Häufigkeit nach: Abb. 3.87. Leiomyom mit typischer glattwandiger submuköser
Raumforderung „en profil“ (a) und „en face“ (b)
∑ das Leiomyom,
∑ der fibrovaskuläre Polyp,
∑ der Granulosazelltumor (und andere mesenchy-
Sehr seltene gutartige Tumoren des Pharynx und der
male Tumoren) und
Ösophagus sind intramurale Zysten, Fibrome und ge-
∑ selten Zysten und Fibrome.
stielte fibroadenomatöse Polypen (Abb. 3.89 a–c).
3.10 Tumoren 107

Abb. 3.88 a, b. Ösophagusadenom im


mittleren Ösophagus. a Radiologisch
erkennt man eine Vorwölbung in das
Ösophaguslumen. b Endoskopische
Ansicht des flach der Schleimhaut
aufsitzenden Adenoms

Abb. 3.89 a–c. 65-jährige Patientin mit peristierender Dysphagie und einem großen histologisch gesicherten fibrovaskulären
Polypen. (Mit freundlicher Genehmigung von P. Pokieser und A. Ba-Ssalamah, Radiologische Klinik, AKH, Wien)
108 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

3.10.2 Weiterhin erlaubt die dynamische Untersuchung


Maligne Pharynxtumoren eine Einschätzung des Ausmaßes der funktionellen
Einschränkung des Pharynx durch den Tumor und
Der Radiologe sollte mit den Neoplasien des Pharynx erfasst frühzeitig Komplikationen wie Fisteln oder
ebenso vertraut sein wie mit dem Ösophaguskarzi- Aspirationsepisoden.
nom. Plattenepithelkarzinome der Zunge, des Pha- Die Symptome des Pharynxkarzinoms sind unspe-
rynx und des Larynx stellen 5% aller Karzinome in zifisch. Sie treten nach einem kurzen Zeitintervall
den USA dar. Im Gegensatz dazu machen die Öso- von <4 Monaten auf. Sie reichen vom Globusgefühl
phaguskarzinome nur 1% aller Karzinome in den über Dysphagie bis zur Odynophagie und Hustenreiz
USA aus. Diese Zahlen sind denjenigen in Deutsch- bei laryngealer Penetration. Heiserkeit tritt auf, wenn
land vergleichbar. der Larynx infiltriert wird oder die medialen Sinus
Die Prognose der pharyngealen Karzinome ist piriformis betroffen sind, insbesondere bei Infiltra-
besser als die der Ösophaguskarzinome, die Fünfjah- tion der Aryknorpel. Fast alle Patienten (>95%) be-
resüberlebensrate liegt für pharyngeale Karzinome treiben einen mittelgradigen bis schweren Alkohol-
bei 20–40%, wogegen die Fünfjahresüberlebensrate und Tabakmissbrauch.
für das fortgeschrittene Ösophaguskarzinom nur bei 90% aller malignen Läsionen des Oro- und Hypo-
etwa 5–10% liegt. pharynx sind Plattenepithelkarzinome. 20% der Pa-
Eine Pharyngoösophagographie hat dort eine spe- tienten mit Pharynxtumoren zeigen weitere primäre
zielle Wertigkeit, wo die flexible Endoskopie natur- Tumoren der Mundhöhle, des Ösophagus oder der
gemäß methodische Schwierigkeiten aufweist: Dies Lunge (Abb. 3.90 a,b, Abb. 3.91).
sind die unteren Abschnitte der Zungenbasis, die Wegen der hohen Inzidenz von Ösophaguskarzi-
Valleculae, der Hypopharynx und der pharyngoöso- nomen beim Larynx- und Pharynxkarzinom, die
phageale Übergang (oberer Ösophagussphinkter). zwischen 1 und 15% liegt, ist eine Mituntersuchung
Darüber hinaus kann vor allem die dynamische der Speiseröhre bei der Pharyngographie obligat zu
Untersuchung simultane, strukturelle und funktio- fordern.
nelle Läsionen mit großer Präzision erfassen, wie z. B.
einen prominenten M. cricopharyngeus, ein Zenker-
Divertikel oder ein Web bzw. eine Striktur anderer Merke ! Beim Nachweis eines Pharynx- oder
Larynxkarzinoms sollte unbedingt
Genese, die durch die konventionelle Endoskopie oft eine radiologische und ggf. endoskopische weitere
schwierig zu passieren sind. Abklärung der Speiseröhre erfolgen.

Abb. 3.90 a, b. Großes linksseitiges Plattenepithelkarzinom der Oro- und Hypopharynxrückwand


3.10 Tumoren 109

Tabelle 3.12. TNM-Klassifikation von Pharynxtumoren. (Nach


Wittekind u. Wagner 1997)

pT-Klassifikation (Primärtumor)
pTX Primärtumor kann histologisch nicht beurteilt
werden
pT0 Kein histologischer Anhalt für Primärtumor
pTis Carcinoma in situ
pT 1–4 Zunehmende Größe und/oder lokale Ausdehnung
des Primärtumors

pN-Klassifikation der Kopf-Hals-Tumoren


(außer denen des Nasopharynx)
pNX Regionäre Lymphknoten können
nicht beurteilt werden
pN0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN1 Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten,
3 cm oder weniger
pN2a Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten,
>3 cm, <6 cm
pN2b Metastasen in multiplen ipsilateralen
Lymphknoten, keiner >6 cm
pN2c Metastasen in bilateralen oder kontralateralen
Lymphknoten, keiner >6 cm
pN3 Metastase(n) in Lymphknoten, >6 cm
Abb. 3.91. Pharynxhinterwandtumor in Höhe des Oropha-
rynx und gleichzeitig Velumtumor, welcher das Cavum oris pM-Klassifikation (Fernmetastasen)
einengt pMX Fernmetastasen können mikroskopisch
nicht beurteilt werden
pM0 Mikroskopisch keine Fernmetastasen
pM1 Mikroskopisch Fernmetastase(n),
kann ergänzt werden und durch Bezeichnung
des Organs (z. B. pul für Lunge), Lymphknoten-
Eine Klassifikation der Pharynxtumoren ist für eine metastasen jenseits der regionären Lymphknoten
stadienorientierte Therapie unerlässlich.Verschiede- gelten als Fernmetastase (pM1)
ne Einteilungen sind in Tabelle 3.12, Tabelle 3.13 und
R-Faktor (Residualtumor)
Tabelle 3.14 zusammengestellt. Der R-Faktor beschreibt das Vorhandensein
CT und MRT als Schnittbildverfahren sind die von Residualtumor nach Behandlung
Mittel der Wahl, die extraluminale Tumorausdeh- RX Vorhandensein von Residualtumor
nung und die regionale Lymphknotenmetastasie- kann nicht beurteilt werden
R0 Kein Residualtumor
rung zu erfassen. Vor allem submuköse Tumoren, die R1 Mikroskopischer Residualtumor
mit modernen Endoskopen oft übersehen werden, R2 Makroskopischer Residualtumor
sind mit diesen Methoden am besten zu detektieren.
Auch die retrokrikoidale Region stellt eine besonde- Der Zusatz p (pathologisch) bedeutet, dass sich
die Klassifikation nach der histologischen Untersuchung
re Herausforderung für die radiologische Diagnostik des Operationspräparates orientiert.
dar, da diese Region oft nicht ausreichend endosko-
pisch einsehbar ist. Die Erfassung der pharyngola-
ryngealen Tumoren im Schnittbild wird im Band
Kopf-Hals aus der Reihe Handbuch diagnostische Tabelle 3.13. Stadieneinteilung Karzinome des Mundraumes,
Radiologie gesondert abgehandelt. Die Erfassung des Pharynx, Larynx und der Kieferhöhle aufgeführt. Für die übri-
Lymphknotenstatus und eventueller Metastasen ist gen Regionen gelten davon abeweichende Einteilungen
für ein korrektes prätherapeutisches Staging durch Stadium 0 Tis N0 M0
die TNM-Klassifikation (vgl. Tabelle 3.12) unbedingt
Stadium I T1 N0 M0
erforderlich.
Stadium II T2 N0 M0
Radiologische Untersuchungstechnik Stadium III T3 N0 M0
T1 N1 M0
Für die konventionelle Pharyngographie verwenden T2 N1 M0
wir eine spezielle Mischung aus „Very-high-density- T3 N1 M0
Bariumsulfat“ 1:1, gemischt mit fertiger flüssiger Stadium IV T4 N0 M0
Bariumsuspension und Entschäumungsmittel, um T4 N1 M0
eine optimale Dichte der Schleimhautbenetzung bei Jedes T N2 M0
gleichzeitig günstiger Kontrastmittelviskosität zu Jedes T N3 M0
Jedes T Jedes N M1
erreichen. Ferner werden spezielle Manöver, wie das
110 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.14. Histomorphologische Malignitätsgraduierung.


(Aus Ihrler 2003)

Grad 1 Das Karzinomgewebe zeigt nach


hoch differenziert: histologischen bzw. zytologischen
Kriterien Ähnlichkeit zu regulär
ausdifferenzierter Plattenepithel-
schleimhaut mit häufiger Ver-
hornung und leicht identifizierbaren
Interzellularbrücken. Die zelluläre
Pleomorphie ist gering, Mitosen sind
selten und atypische Mitosen fehlen
Grad 2 Die Hornbildung ist geringer aus-
mäßig differenziert: gebildet, Interzellularbrücken sind
spärlich nachweisbar, es liegen eine
höhere Kernpleomorphie und
höhere Mitoserate vor
Grad 3 Die Zeichen einer plattenepithelialen
niedrig differenziert: Differenzierung liegen nur spärlich
vor. Die Kernpleomorphie ist hoch-
gradig, die mitotische Aktivität hoch
mit häufigen atypischen Mitosen.
Es kann ein schmalsträngiges
Infiltrationsmuster dominieren

modifizierte Pseudo-Valsalva-Manöver und das Mül-


ler-Manöver angewandt, um die Wanddistension
bzw. deren Fehlen bei Wandinfiltration besser zu
erkennen. Zur Distension des Pharynx im lateralen
Strahlengang hat sich eine laute „E“-Phonation be-
währt. Zur Erfassung der Beweglichkeit der Stimm-
und Taschenbänder im Fall einer laryngealen Infil-
tration werden im posterior-anterioren Strahlengang
bei großer Vergrößerung unter Zentrierung auf die
Glottis die Vokale „A-E-I-O-U“ phoniert. Hierdurch
sind tumorbedingte uni- oder bilaterale Rekurrens-
paresen gut erkennbar (Hannig 1995).
Das Plattenepithelkarzinom der Tonsilla palatina
ist der häufigste maligne Tumor des Pharynx.
Plattenepithelkarzinome des Zungengrundes sind
meist schlecht differenzierte Läsionen, die erst spät
in fortgeschrittenen Stadien mit Lymphknotenme-
tastasen entdeckt werden. Die Tumoren infiltrieren
tief die intrinsische und extrinsische Zungenmusku-
latur. Ipsi- und kontralaterale Lymphknotenmetasta-
sen finden sich in >70% der Patienten. Die Fünfjah- Abb. 3.92 a, b. Epiglottistumor und supraglottischer Tumor.
resüberlebensrate beträgt 20–40%. Bei dieser Dia- a Von der Epiglottis ausgehende Raumforderung, welche in
gnose werden die neuen akzellerierten Radio-Che- den Aditus laryngis reicht. b Rechts große, höckerige Tumor-
mo-Therapien mit einem Zweijahresüberleben von masse, welche von der Epiglottis ausgeht und links sowohl
in den Aditus laryngis, aber vor allem in den linken Recessus
bis zu 65% eingesetzt. piriformis reicht

Tumoren der supraglottischen Region


Plattenepithelkarzinome, die die Epiglottis, die ary- sind in der Regel schlecht differenziert oder un-
epiglottischen Falten und die Schleimhaut, welche differenziert und streuen sehr schnell in den gesam-
den Aryknorpel überlagert, die Taschenfalten und ten supraglottischen Raum und in den präepiglotti-
das Vestibulum laryngis befallen, sind als supraglot- schen Raum. Die Fünfjahresüberlebensrate beträgt
tische Karzinome subsumiert (Abb. 3.92 a, b). Sie etwa 40%.
3.10 Tumoren 111

Tumoren des Sinus piriformis


Plattenepithelkarzinome des Sinus piriformis (Abb.
3.93 a, b) sind in der Regel fortgeschrittene Läsionen
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und zeigen
ebenfalls eine sehr schnelle Tumorausbreitung
und Fernmetastasierung. Lymphknotenmetastasen
treten in 70–80% auf. Die Fünfjahresüberlebensrate
beträgt 20–40%.
Tumoren des lateralen Sinus piriformis infiltrie-
ren die Membrana thyreohyoidea und häufig den
Schildknorpel und die Weichteile des Nackens inklu-
sive der Gefäß-Nerven-Scheide.

Tumoren der Pharynxhinterwand


Plattenepithelkarzinome der Pharynxhinterwand
sind typischerweise bei Diagnosestellung sehr groß,
da sie sehr lange asymptomatisch bleiben. Ihre erste
klinische Manifestation stellt sich normalerweise in
einer Schwellung am Nacken oder Hals, verursacht
durch lokale nodale Metastasen, dar (Abb. 3.94 a, b).
Sie breiten sich longitudinal oft länger als 5 cm in den
Nasopharynx und bis zum zervikalen Ösophagus
aus. Diese Tumorentität des Pharynx ist am häufig-
sten verbunden mit simultanen malignen Läsionen
der Mundhöhle und des Ösophagus. Die Fünfjahre-
überlebensrate beträgt etwa 21%.

Tumoren der Postkrikoidalregion


Plattenepithelkarzinome der Postkrikoidalregion
sind sehr selten, außer in Skandinavien. Man vermu-
tet eine Assoziation mit Eisenmangelanämie und
zervikalen ösophagealen Webs (Vincent-Syndrom)
wie auch Pemphigus vulgaris (Enterline u. Thomp-
son 1976).
Die postkrikoidalen Karzinome (Abb. 3.95) sind
leicht zur verwechseln mit der so genannten post-
oder subkrikoidalen Impression des Pharynx, die aus
abundanter Mukosa besteht. Dies ist eine formvaria-
ble Vorwölbung, die lediglich während des Schluck-
aktes zu beobachten ist und nach dem Schlucken
wieder verstreicht. Die retrokrikoidale Impression
weist grundsätzlich 6 morphologische Erscheinungs-
formen auf (Abb. 3.96). Auf Einzelfilmaufnahmen ist
im konventionellen Röntgen eine Verwechslung mit
Webs oder retrokrikoidalen Karzinomen häufig.
Hilfreich ist in diesem Fall die dynamische Aufzeich-
nung, da der Nachweis der Formvariabilität ein rela- Abb. 3.93 a, b. Tumor im rechten Sinus piriformis. a Laterale
tiv sicheres Zeichen der Benignität der Läsion dar- Ansicht mit Ausdehnung in den Oropharynx. b P.-a.-Ansicht
des rechten Sinus piriformis mit Verminderung des Lumens
stellt. und eine Destruktion des lateralen Pharynxwand
112 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.94 a, b. Pharynx-Hinterwand-Tumor. Oro-Hypopharynx-Tumor links, welcher die Boluspassage z. T. behindert

Veränderungen nach Therapie von Pharynxtumoren


Der Pharynx und der Ösophagus können sowohl im
Rahmen der primären wie der additiven Therapie
von Tumoren, wie Lymphomen oder Plattenepithel-
karzinomen beeinträchtigt sein, aber auch bei der
Strahlentherapie des Larynxkarzinoms miterfasst
werden. Die akute Mukositis und ein Ödem treten
früh im Bestrahlungsverlauf auf, gefolgt von Epithel-
nekrosen und Ulzerationen mit submuköser Entzün-
dung. Die Mukosa atrophiert, und eine submuköse
Fibrose kann entstehen. Die Mehrzahl der chroni-
schen Strahlenschäden resultieren von vaskulären
Veränderungen wie Thrombose und Fibrose der
Kapillaren und der Lymphbahnen und einer subinti-
malen Fibrose mit Hyalinisierung der Venen und
Arterien. Diese vaskulären Veränderungen führen
zur Atrophie der Haut und zur Fibrose des subkuta-
nen Gewebes sowie auch der Muskulatur.
Etwa 15% der Patienten entwickeln ein persistie-
rendes Ödem nach Strahlentherapie. Sehr häufig tritt
Abb. 3.95. Tumor in der Retrokrikoidalregion. Die höckerig auch eine Xerostomie auf, sofern die Parotis- oder
erscheinende Raumforderung ist während mehrerer Schluck-
abläufe fast gleich erkennbar Submandibulardrüsen mit im Strahlenfeld lagen. Die
Xerostomie führt zu persistierender Dysphagie. Ra-
diologisch ist sie gut an einer vermehrten Benetzung
der Schleimhaut zu erkennen.
3.10 Tumoren 113

Abb. 3.96. Sechs Grundtypen


der retrokrikoidalen Impression.
Aufgrund der Form ist eine Klas-
sifizierung in gut- oder bösartig
nicht möglich. Nur die Formvari-
abilität während des Schluckaktes
ist ein Hinweis auf Benignität

Abb. 3.97 a–c. Polypös wachsen-


des Plattenepithelkarzinom im
mittleren Ösophagusdrittel in
verschiedenen Projektionen

3.10.3 Inzidenz von Refluxerkrankungen, insbesondere seit


Maligne Ösophagustumoren Ende der 1970er Jahre. Diese Karzinome entwickeln
sich auf der Basis eines Barrett-Ösophagus und
Ösophaguskarzinome stellen etwa 1% aller malignen unterliegen völlig anderen pathophysiologischen
Erkrankungen und 7% aller Karzinome des Gastro- Grundlagen als die Plattenepithelkarzinome.
ösophagealtrakts dar. Die Prognose ist generell sehr Rein röntgenmorphologisch lassen sich die Plat-
schlecht mit einer Gesamtfünfjahresüberlebensrate tenepithelkarzinome weder in der CT noch in der
von <10%. Noch vor 10–15 Jahren stellten Plattenepi- Doppelkontrastradiographie von den Adenokarzino-
thelkarzinome den Hauptanteil der Karzinome der men unterscheiden.
Speiseröhre dar (Abb. 3.97 a–c). Im Falle einer geplanten Resektion ist es für den
Das Adenokarzinom des Ösophagus ist aber in sei- Chirurgen wichtig, neben dem Tumor-Staging durch
ner Inzidenz in den letzten Jahren dramatisch ange- die Übersichtsradiographie eine weitere Information
stiegen. Dies beruht vermutlich auf der vermehrten über die Topographie des Tumors zu erhalten, insbe-
114 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

sondere über die Lagebeziehung zum linken Haupt-


bronchus bzw. zur Trachea sowie zum oberen Öso-
phagussphinkter und zur Kardia (Hannig 1995).

Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre zeigt
auffällig große geographische Variationen. So gibt es
z. B. den so genannten „asiatischen Ösophaguskarzi-
nomstreifen“. Dieser erstreckt sich von der Osttürkei,
dem Nordiran über Indien nach Nordchina. Als
Hauptursache dieser regionalen Spitzen werden in
erster Linie die speziellen Ernährungsgewohnheiten
verantwortlich gemacht. Eine hereditäre Prädisposi-
tion erscheint weniger wahrscheinlich.Auch Umwelt-
faktoren spielen eine Rolle in der Pathogenese der
Plattenepithelkarzinome: So sind Nitrosamine oder
andere Nitrosokomponenten potente Karzinogene,
die in hoher Konzentration in der Nahrung und im
Wasser von Teilen Nordchinas vorkommen. In letzter
Zeit hat sich die Ursachenforschung auch auf den pa-
thogenetischen Einfluss des humanen Papilloma-
virus (HPV) konzentriert. In China wurde der HPV zu
23–66% in Proben, die aus dem Tumor entnommen
wurden, nachgewiesen. Zumindest wirkt dieser Virus
offensichtlich synergistisch in der Kanzerogenese.
Nach Definition der „Japanese Society for Esopha-
geal Diseases“ sind die Frühkarzinome histologisch Abb. 3.98. Kleines Plattenepithelkarzinom, im Doppelkon-
trast durch die unregelmäßige Schleimhaut mit Buckelung er-
auf die Mukosa oder Submukosa beschränkt und zei- kennbar
gen keine Lymphknotenbeteiligung. Diese histologi-
sche Form erreicht eine Fünfjahreüberlebensrate von
annähernd 90%. Hingegen ist das oberflächliche
Ösophaguskarzinom zwar ebenfalls auf die Mukosa
und Submukosa begrenzt, weist aber bereits früh Das Adenokarzinom
Lymphknotenmetastasen auf (vgl. Abb. 3.97 a–c). Die Adenokarzinome zeigen lediglich eine erhöhte
In der Literatur werden die Begriffe frühes Öso- Prävalenz des Befalls der distalen Speiseröhre und
phaguskarzinom, oberflächliches Ösophaguskarzi- der Kardia. Sie werden nach Siewert et al. (1990) in
nom und kleines Ösophaguskarzinom häufig syno- Karzinome des ösophagogastrischen Übergangs Typ
nym gebraucht. Diese Begriffe sollten jedoch nicht AEG I, AEG II und AEG III eingeteilt (Abb. 3.99 a–c).
synonym verwendet werden, da sie auf unterschied-
∑ Die Adenokarzinome des Typs AEG I sind auf die
lichen histopathologischen Grundlagen beruhen und
distale Speiseröhre begrenzt (Abb. 3.100 a–d).
sie sich dadurch erheblich in ihrer Prognose unter-
∑ Der Typ AEG II zeigt eine deutliche Mitbeteilung
scheiden (Abb. 3.98).
der Kardia (Abb. 3.101).
Die so genannten Frühkarzinome sind ein Aus-
∑ Die Karzinome des Typs AEG III sind überwie-
druck für Tumoren <3,5 cm Größe. Dies ist die einzi-
gend auf den Magen und die Kardia begrenzt
ge Definition, unabhängig von der Tiefe ihrer Inva-
(Abb. 3.102 a–c).
sion oder der Präsenz oder Absenz von Lymphkno-
tenmetastasen.
3.10 Tumoren 115

Abb. 3.99 a–c. Operationspräparate entsprechend der Eintei- subkardial lokalisiert. (Mit freundlicher Genehmigung von
lung AEG I bis III (nach Siewert et al. 1990). a AEG I: Tumor A. Sendler, Chirurgische Klinik und Poliklinik, TU-München,
nur im Ösophagus. b AEG II: Tumor im ösophagogastrischen aus Sendler 2006)
Übergang. c AEG III: Tumor vorwiegend in der Kardia und

Abb. 3.100 a–d. AEG I nach Siewert. a Zirkuläres Tumor-


wachstum. (Fortsetzung siehe nächste Seite)
116 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.100 a–d. (Fortsetzung)


b–d Polypöses Wachstum
in 3 verschiedenen Ebenen

Diese Einteilung gilt für die Adenokarzinome unab-


hängig vom TNM-Staging der malignen Tumoren.
Auch heute noch wird die Diagnose eines Ösopha-
guskarzinoms sehr spät gestellt, d. h. beim Auftreten
einer massiven Dysphagie oder bei einer Tumorinva-
sion in die periösophagealen lymphatischen oder
mediastinalen Strukturen. Die Lumenobstruktion
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beträgt dann
oftmals bereits 40–50%. Meistens befinden sich die
Patienten dann bereits in einem Tumorstadium der
T3N1-Kategorie.

Platten- und Adenokarzinome

Merke ! Nikotinabusus und Alkoholabusus


sind die Hauptrisikofaktoren für die
Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms der Spei-
seröhre.

Darüber hinaus haben Tabakkonsum und Alkohol-


konsum einen synergistischen Effekt, d. h. Patienten,
die rauchen und trinken, haben eine wesentlich hö-
here Inzidenz von Plattenepithelkarzinomen der
Abb. 3.101. AEG II nach Siewert mit Tumoranteilen im dista- Speiseröhre. Seltenere Ursachen sind eine Achalasie,
len Ösophagus und dem Hiatus eine Laugenstriktur und ein vorbestehender Kopf-
3.10 Tumoren 117

Abb. 3.102 a–c. AEG III nach Siewert. a Im Röntgenbild


Darstellung eines polypoiden Tumors, überwiegend die
Kardia befallend. b In der CT deutliche Tumorausbreitung
kardial und subkardial. c Endoskopischer Aspekt der Kardia.
(Mit freundlicher Genehmigung von R. Ott, München)

Hals-Tumor sowie das Plummer-Vinson-Syndrom Ingesamt liegt das Risiko bei Patienten mit chroni-
und die Tylosis der Speiseröhre (Gore u. Levine schem Reflux, ein Adenokarzinom zu entwickeln,
2000). in der Größenordnung von 1% (s. oben, so genannte
Zur Karzinomentwicklung bei Laugenverätzun- 10er-Regel). Diese Adenokarzinome entwickeln sich
gen s. oben. in Folge von progressiven epithelialen Dysplasien in
Beim Plummer-Vinson-Syndrom oder auch Peter- den Bereichen präexistenter Zylinderepithelmetapla-
sen-Kelly-Syndrom besteht charakteristischerweise sien des Ösophagus. Es wird daher eine regelmäßige
ein Eisenmangel mit Anämieglossitis und häufig endoskopische Kontrolle bei Patienten mit bekann-
postkrikoidalen Webs, die zur Dysphagie führen. Die tem Barrett-Ösophagus empfohlen.
Prävalenz von hypopharyngealen und/oder ösopha-
gealen Karzinomen bei Patienten mit Plummer-Vin- Radiologische Untersuchungstechnik
son-Syndrom reicht von 4–16%, meist in Verbindung Ein adäquat durchgeführtes Doppelkontrast-Barium-
mit postkrikoidalen Webs (Enterline u. Thompson ösophagogramm hat eine Sensitivität von >95% für
1976; Abb. 3.103 a, b). die Detektion von Ösophaguskarzinomen und ist so-
Studien, die mehr auf Inzidenz- als auf Prävalenz- mit durchaus vergleichbar mit der Sensitivität der
daten basieren, geben das relative Risiko der Ent- Endoskopie, die zwischen 95 und 100% angegeben
wicklung eines Adenokarzinoms bei Patienten mit wird, wobei letztere natürlich die Vorteile der soforti-
Barrett-Ösophagus als 30- bis 40-mal größer an als in gen Biopsie beinhaltet.
der Normalbevölkerung.
118 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.104. Im Doppelkontrast erkennbare Tumorpelotte mit


oberflächlicher langstreckiger Ulzeration im Zentrum, so ge-
nanntes „superficial spreading carcinoma“

Frühkarzinome im Barrett-Ösophagus können


als lokalisierte Areale mit abgeflachter Wand oder
umschriebener Schleimhautirregularität innerhalb
einer präexistenten peptischen Striktur auftreten.
Das oberflächlich infiltrierende Karzinom ist eine
andere Form des ösophagealen Frühkarzinoms und
charkterisiert durch ein Areal von konfluierenden
nodulären und plaqueähnlichen Läsionen (Gore u.
Abb. 3.103 a, b. Retrokrikoidales Web. a Mehrere Webs und
Levine 2000; Abb. 3.104). Diese Läsionen können mit
Falten im kranialen tubulären Ösophagus. b Endoskopische einer fokalen Candidaösophagitis verwechselt wer-
Ansicht der Webs. (Mit freundlicher Genehmigung von J. Rei- den. Die Plaques der Candidiasis stellen allerding
chenberger, II. Medizinische Klinik, TU-München) häufig nur diskrete Läsionen, die von Arealen norma-
ler Ösophagusmukosa unterbrochen werden, wohin-
gegen die nodulären und plaqueähnlichen oberfläch-
Radiologisches Symptomatik lich verteilten Frühkarzinome als kontinuierliche
Frühkarzinome des Ösophagus stellen sich üblicher- Schleimhautveränderung auftreten.
weise als kleine, polyzyklisch-polypoide Läsionen Fortgeschrittene Ösophaguskarzinome zeigen ty-
von <3 cm Größe dar. Sie können auch im Doppel- pischerweise den klassischen „Schleimhautabbruch“
kontrast das Bild einer plaqueähnlichen Läsion, häu- von einer völlig glatten Mukosa im Doppelkontrast-
fig mit flachem zentralen Ulkus, bieten. Ein weiteres Ösophagogramm zu einer infiltrativ veränderten po-
morphologisches Erscheinungsbild ist das von klei- lypoiden oder ulzerierten, gelegentlich auch varikös
nen Polypen mit glatter oder leicht lobulierter Ober- anmutenden Läsion (Abb. 3.105, Abb. 3.106). Die
fläche mit kleiner fokaler Schleimhautirregularität mehr polypoid wachsenden fortgeschrittenen Öso-
(vgl. Abb. 3.99 a–c). phaguskarzinome zeigen das Erscheinungsbild einer
3.10 Tumoren 119

Abb. 3.105. Polypöses Ösophaguskarzinom im distalen Öso-


phagus. Das Lumen wird durch den großen exophytischen
Tumoranteil eingeengt
Abb. 3.106. Polypöser Tumor, zirkulär wachsend im distalen
Ösophagus in Koronarer Ansicht einer Multislice-CT-Sequenz

lobulierten intramuralen Raumforderung, mit meis- nung vom Primärtumor – unterbrochen von länger-
tens erheblicher exzentrischer Lumenobstruktion streckig normaler Mucosa – aufzufinden sind.
und häufigen Ulzerationen. Grundlage einer adäquaten therapeutischen Stra-
Daneben existieren die primär ulzerativen Karzi- tegie (Operation, Operation nach neoadjuvanter
nome mit großen nekrotischen Läsionen und nicht Radio-Chemo-Therapie, Radio- oder kombinierte
selten auch Fisteln intramural oder zum Bronchial- Radio-Chemo-Therapie) ist das Staging des Tumors.
system, insbesondere zum linken Hauptbronchus Zum Staging des Lokalbefundes, d. h. also zur
und zur Trachea. Festlegung der T- und N-Kategorie sind CT und MRT
Die varikös eher glattwandig wachsenden Karzi- sowie die endoskopische Sonographie annähernd
nome der Speiseröhre sind Ausdruck einer submukö- gleichwertig, wobei die Endosonographie in der Dif-
sen Tumorausbreitung, die das Vorliegen von Öso- ferenzierung des T2- vom T3-Stadium etwas bessere
phagusvarizen vortäuschen können. Im Unterschied Ergebnisse liefert.
zu diesen stellen sie sich z. B. im Liegen als ein kon- Für die Visualisierung von Fernmetastasen ist die
stanter Füllungsdefekte dar, wohingegen die Varizen CT derzeit der MRT noch überlegen. Wir führen
speziell unter Buscopan-Gabe und in Abhängigkeit grundsätzlich bei eventueller Operabilität oder auch
von der Dauer der Rückenlagerung unter Durch- vor geplanter Radio-Chemo-Therapie eine CT des
leuchtung in Form und Größe variieren (Abb. 3.107). Hals, Thorax, Abdomens und Beckens durch sowie
Alle Ösophaguskarzinome metastasieren früh bei fraglichen neurologischen Symptomen zusätzlich
entlang des ausgedehnten lymphatischen Netzwer- eine zerebrale CT. Erste positive Ergebnisse liegen
kes der Speiseröhre, das aus multiplen submukösen auch mit der Ganzkörper-MRT vor. In den letzten
lymphatischen Kanälen besteht. Diese lymphati- Jahren wurden diese Verfahren durch die PET-Unter-
schen Metastasen haben das Erscheinungsbild von suchungen und insbesondere durch die PET-CT er-
polypoiden oder plaqueähnlichen, gelegentlich auch gänzt (vgl. Abb. 3.15 a, b).
kleinen ulzerierten Läsionen, die in einiger Entfer-
120 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Tabelle 3.15. Stadiengruppierung des Ösophaguskarzinoms.


(Aus Zimmermann et al. 2006)

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T2, T3 N0 M0
Stadium II B T1, T2 N1 M0
Stadium III T3 N1 M0
T4 Jedes N M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
Stadium IV A Jedes T Jedes N M1a
Stadium IV B Jedes T Jedes N M1b

Tabelle 3.16. TNM- Staging der Ösophaguskarzinome. (Aus


Zimmermann et al. 2006)

Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms


T Primärtumor
T1 Lamina propria, Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Adventitia
T4 Nachbarstrukturen
N Regionäre Lymphknoten
N1 Regionär
M Fernmetastasen
Für Tumoren des unteren thorakalen Ösophagus
Abb. 3.107. Ösophagusvarizen. Girlandenförmige Aussparun- M 1a Zöliakale Lymphknoten
gen im distalen Ösophagus in 2 Ebenen M 1b Andere Fernmetastasen
Für Tumoren des oberen thorakalen Ösophagus
M 1a Zervikale Lymphknoten
M 1b Andere Fernmetastasen
Die PET-CT und auch die PET-MRT liefern im Für Tumoren des mittleren thorakalen Ösophagus
Idealfall durch die Fusion der Befunde eine genaue M 1a Nicht anwendbar
topographische Orientierung über die Areale ver- M 1b Nichtregionäre Lymphknoten,
andere Fernmetastasen
mehrten Glukosestoffwechsels im Tumor bzw. den
Metastasen. Grading des Ösophaguskarzinoms
Die prä- und posttherapeutische PET-Untersu- Das Grading der Plattenepithelkarzinome folgt nach den
chung alleine wird zunehmend zur Evaluierung des üblichen Kriterien
GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
Ansprechens auf eine neoadjuvante Radio-Chemo- G1 Gut differenziert
Therapie herangezogen. G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
Tumorstaging des Ösophagus G4 undifferenziert
Nach der T-Kategorie lassen sich die in Tabelle 3.15
aufgeführten Tumorformen unterscheiden.
Die Einteilung nach TNM-Stadium (Tabelle 3.16) Invasion von Umgebungsorganen
ist für die Festlegung einer Therapie unverzichtbar Sowohl CT als auch MRT sind Methoden, die eine me-
(Abb. 3.108). Falls eine Lymphknotenmetastasie- diastinale Invasion, eine mediastinale Lymphadeno-
rung, eine pulmonale oder hepatische Metastasie- pathie und distale Metastasen eines Ösophaguskarzi-
rung oder eine drohende Fistel erkennbar sind, wird noms detektieren können. Trotzdem ist es mit keiner
nur noch eine Radio-Chemo-Therapie begonnen. der Methoden möglich, die Tiefe der Wandinvasion
Im Fall einer geplanten Resektion ist es für den zu bestimmen. Diese ist nur mit der Endosonographie
Chirurgen wichtig, neben dem Tumorstaging durch verlässlich erkennbar (Abb. 3.109). Die direkte Inva-
die Übersichtsradiographie eine weitere Information sion der periösophagealen Strukturen ist mit den
über die Topographie des Tumors zu bekommen. beiden Schnittbildmethoden verlässlich möglich.
Insbesondere ist die Lagebeziehung zum linken Karzinome des oberen und mittleren Ösophagus
Hauptbronchus, bzw. zur Trachea sowie zum oberen können das Tracheobronchialsystem invadieren,
Ösophagussphinkter und zur Kardia wichtig (Han- hierbei insbesondere die Trachea und den linken
nig 1995). Hauptbronchus.
3.10 Tumoren 121

Abb. 3.108. Ein T4-Ösophaguskarzinom supracarinal/carinal. Infiltration des gesamten Mediastinums

Merke ! Ein CT-morphologischer oder MRT-


morphologischer Defekt in der Fett-
schicht zwischen Trachea bzw. Bronchus und dem
Tumor darf nicht als direktes Zeichen der Invasion
gewertet werden darf. Dagegen ist eine Weichteiltum-
orformation, die die entsprechenden Strukturen im-
primiert, als Infiltration anzusehen.

Invasion der Aorta


Eine dirkete Invasion der Aorta durch ein Ösopha-
guskarzinom ist sehr selten und wird lediglich in
etwa 2% der Autopsiestudien von Patienten, die am
Ösophaguskarzinom verstorben sind, gefunden.
Picus et al. (1983) beschrieb die bisher am weitesten
akzeptierten Kriterien für eine Aorteninvasion. Sie
ergeben sich aus dem Grad eines Kontakts zwischen
Tumor und Aorta. So wird eine <45° große Ausdeh-
Abb. 3.109. Endosonographie von Plattenepithelkarzinomen nung des Kontakts zwischen Ösophagus und Aorta
des Ösophagus. Infiltration aller Wandschichten bei T3-Karzi- als Nichtinvasion, eine >90° reichende Ausdehnung
nom ohne Übergreifen auf die Adventitia. (Mit freundlicher als eine Aorteninvasion angesehen. Unter Anwen-
Genehmigung von H.J. Dittler, Chirurgische Klinik, TU-Mün-
chen) dung dieser Kriterien wies die CT eine Genauigkeit
von 80% bezüglich der Aorteninvasion auf.
122 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Perikardinvasion
Die Perikardinvasion ist durch die CT relativ schwer
zu evaluieren. Dies liegt daran, dass teilweise keine
Fettschicht zwischen Perikard und Ösophagus vor-
liegt. Eine Perikadinvasion durch ein Ösophaguskar-
zinom kann aber nur dann angenommen werden,
wenn eine Fettschicht zwischen Ösophagus und Peri-
kard vorhanden sind und diese lediglich im Bereich
des Tumors infiltriert erscheinen bzw. ein direkter
Masseneffekt im Bereich des Perikards erkennbar ist.

Andere maligne Ösophaguserkrankungen


Non-Hodgkin-Lymphome oder seltener das Hodg-
kin-Lymphom können den Ösophagus befallen
(Abb. 3.110 a, b). Die Manifestation eines Lymphom-
befalls des Ösophagus zeigt sich in der Bariumdop-
pelkontrastdarstellung in einer submukösen Masse,
gelegentlich polypoiden Läsionen und verdickten
Schleimhautfalten, gelegentlich auch Strikturen.
In der CT findet sich eine uncharakteristi-
sche langstreckige Verdickung der Ösophaguswand
(Abb. 3.111).
Eine andere, sehr seltene Tumorentität der Speise-
röhre ist das Spindelzellkarzinom, das sich longitudi-
nal intraluminal als polypoide Läsion ausbreitet und
selten eine wesentliche Lumenobstruktion verur-
sacht.
Sehr selten können neuroendokrine Tumoren der
Speiseröhre angetroffen werden. Abb. 3.110 a, b. Langstreckig verdickte Ösophaguswand mit
relativ glatten Faltenstrukturen bei Lymphom des Ösophagus
Weitere seltene Tumoren der Speiseröhre sind das
Leiomyosarkom, das Kaposi-Sarkom und als häu-
figste metastatische Absiedelungen in der Speiseröhre
Metastasen des malignen Melanoms (Hannig 1995).
Die häufigste Kompression bzw. Infiltration des
Ösophagus erfolgt durch das Bronchialkarzinom.

Komplikationen von malignen Ösophagustumoren


Eine der am meisten gefürchteten Komplikation fort-
geschrittener Karzinome ist die Entwicklung einer
ösophagotrachealen Fistel. Manche Patienten kom-
men erst nach der Entwicklung einer solchen Fistel in
der Klinik zur Vorstellung haben dann die entspre-
chende Anamnese einer chronischen Aspiration
meist mit vorausgegangenen – teilweise mehreren –
Aspirationspneumonien (Abb. 3.112). Die Untersu-
chung muss in diesen Fällen unbedingt mit einem
annähernd isoosmolaren wasserlöslichen Kontrast-
mittel und keinesfalls mit z. B. Gastrografin oder Ba-
rium erfolgen, da sonst erhebliche Komplikationen Abb. 3.111. Massive zirkuläre Wandverdickung der Speiseröh-
von Seiten der Lunge bis zum Lungenödem drohen. re bei Lymphom
3.10 Tumoren 123

Bei den HNO-Tumoren variiert die Behandlung


von einer einfachen Laserchirurgie bis zu einer aus-
gedehnten Tumorchirugie, evtl. gefolgt von einer
Radiotherapie allein oder kombiniert mit einer
gleichzeitigen Chemotherapie. Durch die neuen ag-
gressiveren Protokolle einer kombinierten Radio-
Chemo-Therapie mit Anwendung der akzellerierten
„Concomittant-boost-Technik“ wird die Heilungs-
und Remissionsrate bei fortgeschrittenen Tumorsta-
dien steigen. Dies erhöht aber auch die Inzidenz der
posttherapeutisch sehr stark dysphagischen Patien-
ten. Für Ösophagustumoren steht eine Vielfalt von
Rekonstruktionsmethoden zur Verfügung, welche
nachfolgend bezüglich der wichtigsten radiologi-
schen posttherapeutischen Erscheinungbilder be-
sprochen werden.
Die posttherapeutischen Veränderungen nach Di-
vertikulektomie werden wegen des typischen radio-
logischen Erscheinungsmusters ebenfalls erwähnt.

Posttherapeutisch angepasste Physiologie


Während der pharyngealen Phase des normalen
Schluckaktes wird der endopharyngeale Druck
durch die dorsal und lateral durchschnürende Peri-
staltik unter Gegendruck durch den Larynx und die
Zungenbasis in Kombination mit dem Nasopharyn-
xabschluss durch den weichen Gaumen bewerkstel-
ligt.
Abb. 3.112. Ösophagotracheale Fistel zum linken Bronchial-
Durch die Larynx- und z. T. auch Pharynxteil-
system bei Ösopahguskarzinom resektion entsteht eine massive Veränderung bei der
Boluspropulsion.
Die Resektion eines Teils des Zungengrundes oder
des Mundbodens verursacht häufig eine insuffiziente
3.10.4 Boluspräparation und Boluskompression in der
Posttherapeutische Veränderungen Mundhöhle, was wiederum die zeitgerechte Trigge-
Wegen der enormen Fortschritte in der Diagnostik rung des Schluckaktes beeinträchtigt. Das von Ken-
und Therapie neurologischer Erkrankungen und Tu- nedy u. Kent (1988) postulierte kritische Niveau der
morerkrankungen in den letzten Jahren ist in der Summation von Stimuli zur Reflextriggerung kann
Nachsorge die Bedeutung einer Rehabilitation von postoperativ aufgrund der z. T. ausgedehnten Resek-
verbleibenden Schluckstörungen gestiegen. tion manchmal schwer erreicht werden. Diese Patien-
Durch die Zunahme der Therapiezentren und ten weisen daher eine Verspätung der Reflextrigge-
somit der verfügbaren Therapieplätze in den letzten rung auf, welche oft erst im sekundären (Valleculae)
10–15 Jahren konnten auch Patienten mit einge- oder tertiären (Recessus piriformes) Triggerareal er-
schränkter Prognose behandelt werden. folgt.
Zu den neurologischen Patienten werden auch Neben der Resektion kann auch eine durch eine
solche subsumiert, welche mit einer Operation, einer Strahlentherapie verursachte Mukositis oder eine
Strahlentherapie oder einer Chemotherapie wegen Schleimhautatrophie einen verspäteten oder fehlen-
eines Tumorleidens im Hirn oder Hirnstamm behan- den Schluckreflex bewirken.
delt wurden. Aufgrund der neuen Behandlungs-
methoden wie der Radioimmuntherapie oder der
stereotaktischen Bestrahlung wird die Zahl der er-
Merke ! Die Erholung der Mukosa nach einer
Radiatio benötigt häufig 2–3 Jahre,
folgreich behandelten Patienten und somit die Inzi- bei einer Radio-Chemo-Therapie ist eine vollständi-
denz von posttherapeutischen Schluckstörungen zu- ge Restitution des Gewebes fast nie möglich.
nehmen.
124 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Bei letzteren Patienten tritt die Störung der Reflex- Gastrektomie zur Anwendung kommen. Die Wahl
triggerung vor allem in den Rezeptoren und weniger der Interponate wird von der onkologischen Progno-
in den afferenten Nervenfasern auf. se und den verfügbaren Magen-Darm-Anteilen be-
Eine unilaterale Pharynxresektion verursacht eine stimmt.
ipsilaterale Okklusion der Boluspropulsion. Die Re- Beim klassischen Ösophagusinterponat wird eine
tention eines Bolusrestes in der ipsilateralen Vallecu- linkszervikale perkutane End-zu-Seit-Anastomose
la oder dem verbliebenen ipsilateralen Recessus piri- zwischen Ösophagusstumpf bzw. Pharynx oder Zun-
formis ist die Folge. gengrund und dem Interponat durchgeführt. Beim
Die schwerwiegendste Motilitätsstörung wird Magenhochzug ist die Anastomose des präformier-
durch die Resektion des Larynx und evtl. auch von ten Magenschlauches vor allem durch eine Minder-
Anteilen des Pharynx verursacht. Im so entstande- vaskularisierung über die A. gastrica sinistra gefähr-
nen „Pharynxschlauch“ reicht eine sogar hyper- det. Beim Jejunuminterponat kann die arterielle und
exkursive dorsale peristatische Welle oft nicht mehr venöse Anastomose des freien Interponats zu Proble-
für eine suffiziente Boluspropulsion aus. Auch ist der men führen.
endopharyngeal erzeugte Druck manchmal nicht Das Koloninterponat oder die Operation nach
mehr für eine passive Öffnung des oberen Ösopha- Merendino (Jejunuminterponat ziwschen distalem
gussphinkters ausreichend. Wie Hannig u. Wuttge- Ösophagusstumpf und Magen) werden bevorzugt
Hannig (1993) in einer radiomanometrischen Arbeit bei benignen Grunderkrankungen wie z. B. pepti-
zeigten, muss für eine passive Öffnung des oberen schen Stenosen angewandt.
Ösophagussphinkters nach Myotomie ein Druck von Lediglich beim Jejunuminterponat, jedoch nicht
mindestens 30 mmHg endopharyngeal aufgebaut unbedingt beim Koloninterponat, ist auf eine mög-
werden. lichst isoperistaltische Implantation zu achten.
Bei Patienten nach Operation eines Hirntumors
oder bei Patienten nach einer Hirnblutung oder Apo- Adaptierte Untersuchungsstrategie und -methodik
plex weist die Art der Schluckstörung eine Abhängig- Bei Aspirationsgefahr muss ein isoosmolares Kon-
keit von dem betroffenen zerebralen, zerebellären trastmittel in einer dem Beschwerdebild angepassten
oder medullären Arealen auf. Im Hirnstamm kann Konstistenz angewandt werden (s. oben). Dieses
vor allem das Schluckzentrum betroffen sein. Es be- reicht jedoch wegen der schlechten Schleimhaut-
steht aus dem Nucleus ambiguus und dem Nucleus benetzung für die Differenzialdiagnose zwischen
tracti solitarii und stellt die unterste Verbindung zwi- einer Narbe oder einem Rezidiv nicht aus. Hier
schen den afferenten und den efferenten Nervenfasen kann auf Bariumsulfatkontrastmittel wegen der
dar. Die Funktion dieser Zone wird durch Einflüsse guten Schleimhautreliefdarstellung nicht verzichtet
aus dem Kortex und dem Pattern generator im Hirn- werden. Die Elastizität des Pharynx und eventuelle
stamm moduliert (s. oben, Abschn. „Physiologie“). Narben oder Rezidive des Larynx, Pharynx oder des
Auch wenn größere funktionelle Areale zerstört wer- Pharynxschlauches können durch die Distension
den, erlaubt oft die Plastizität des Gehirns eine kon- während des Valsalva-Manövers oder den Kollaps
sekutive vikariierende Funktionsübernahme durch beim Müller-Manöver aufgedeckt werden.
andere nichtgestörte Hirnareale. Extraluminale Befunde, Rezidive bzw. Lymphkno-
Auch posttherapeutische Schluckstörungen nach tenmetastasen sind die Domäne der Schnittbildver-
gefäßchirurgischen Interventionen an den Karotiden fahren.
oder nach einer Operation an der Halswirbelsäule
sowie im Rahmen von posttraumatischen funktio- Postoperative Befunde
nellen Veränderungen durch Narben können auftre- Es können eine Vielzahl von funktionellen und mor-
ten. phologischen Schluckstörungen nach einer HNO-
Beim Ösophaguskarzinom kommen im kurativen Tumorchirugie angetroffen werden. Die Gründe sind
Therapieansatz prinzipiell 3 Methoden der Rekon- so verschieden wie die Therapieansätze. Orale, pha-
struktion des entfernten Organs zur Anwendung: ryngeale, laryngeale und thyreoidale Tumoren wer-
den mit den unterschiedlichsten Therapien, welche
∑ der Magenhochzug in retrosternaler Lage oder im
von einer einfachen Laserchirurgie über weitere Re-
Tumorbett transmediastinal,
sektionen, einer horizontalen oder transversalen
∑ das Koloninterponat und
pharyngealen Resektion, der partiellen oder totalen
∑ das Jejunuminterponat.
Laryngektomie oder Thyreoidektomie reichen, ange-
Letzteres kann als partielles zervikales freies Inter- gangen. Die additive Therapie kann in einer Radio-
ponat mit Gefäßstiel sogar bis am Zungengrund an- therapie allein oder einer Radio-Chemo-Therapie
gesetzt werden. Alternativ kann es als distales Inter- oder anderen Kombinationstherapien, wie z. B. der
ponat bei fortgeschrittenen Kardiakarzinomen nach Hyperthermie bestehen.
3.10 Tumoren 125

Die Indolenz und die fehlende Krankheitseinsicht kungen werden oft von den neueren therapieintensi-
bei HNO-Tumorpatienten sind Schuld an dem ver- vierten Protokollen verursacht. Diese ermöglichen
späteten Bewusstsein für eine Schluckstörung. Oft andererseits eine bessere Tumorregression oder
ist eine Aspirationspneumonie das erste klinische -kontrolle durch die Hochdosis-Strahlentherapie-
Zeichen. Neben den sozioätiologischen Faktoren protokolle in Kombination mit Radiosensitizern
der HNO-Patientengruppe ist die Indolenz oft durch oder einer Chemotherapie.
eine therapiebedingte Sensibilitätsstörung bedingt.
Wichtig ist die Differenzierung zwischen anato- Veränderungen nach Laryngektomie
misch-funktionellen Störungen welche z. B. durch Die geänderte Anatomie der oberen Schluck- und
die Chirurgie bedingt sind, und sensorischen De- Atemwege durch die Laryngektomie verursacht häu-
fiziten, welche zu funktionellen Störungen des fig eine Dysphagie.
Schluckaktes führen. Die sensorischen Störungen Die Ablösung des Larynx von der Pharynxvor-
treten meist während der ersten 2 Jahre nach der derwand führt zu einem so genannten Pharynx-
Therapie auf. schlauch, welcher erhebliche funktionelle und mor-
Eine Nebenwirkung der Chemotherapie ist oft phologische Störungen aufweisen kann (Abb. 3.114).
eine Polyneuropathie, welche häufig bei Patienten Durch die oft nötigen weiten Exzisionen von pharyn-
mit einer vorausgegangenen Alkoholanamnese auf- gealen Strukturen kann eine Enge oder sogar eine
tritt. Die Strahlentherapie verursacht oft nicht nur Stenose in Höhe der Valleculae oder der Recessus
eine permanente Xerostomie, sondern auch eine piriformes verursacht werden. Die Konfiguration
vorübergehende Mukositis und ein massives Ödem. und der Durchmesser des verbleibenden Pharynx-
Nach Rückbildung der akuten Mukositis bemer- schlauches variiert in Abhängigkeit von den ver-
ken die Patienten oft erst eine bis dahin stumme schiedenen chirurgischen Ansätzen und den unter-
Aspiration. Die sensorische Störung und die Xerosto- schiedlichen Nahttechniken, was eine große morpho-
mie treten häufig spät auf und verursachen eine ver- logische Variabilität im radiologischen Erschei-
zögerte Erkennung der Beschwerden. Natürlich ist nungsbild ergibt.
ein Rezidivausschluss unumgänglich, da die sensori- Laut Literaturangaben leiden 16–20% der Patien-
sche Störung auch durch eine submuköse Tumoraus- ten nach einer totalen oder partiellen Laryngektomie
breitung verursacht sein kann. Die Langzeit-Thera- oder einer Radiotherapie an einer Schluckstörung.
pienebenwirkungen sind oft eine Fibrose des Un-
terhautgewebes und eine fibröse Degeneration der
Muskulatur, welche die Ventral-Kranial-Bewegung
des Larynx behindert (Abb. 3.113). Diese Nebenwir-

Abb. 3.113. Fibrosierung der Halsweichteile nach Radiatio, Abb. 3.114. Zustand nach Laryngektomie. Typischer Pharynx-
Aspiration wegen eingeschränkter Exkursion des Larynx schlauch mit Sprechprothese
intradeglutitiv
126 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.115 a–e. Kompensation


der pharngealen Peristaltik nach
Laryngektomie durch die ver-
mehrte Zungengrundexkursion
und die vermehrte Kontraktion
der pharyngealen Rückwand.
a Schema. b–e Zungengrunds-
tempel und Hyperexkursion der
Pharynxrückwand

Die posttherapeutische Dysphagie bei Patienten Da durch die Entfernung des Larynx ein vermin-
nach Laryngektomie kann durch folgende pathologi- derter Druck auf die Pharynxvorderwand einwirkt,
sche Veränderungen bedingt sein: entsteht eine hyperprominente dorsale Welle im neu-
geformten Pharynxschlauch. Die laterale Kontrak-
∑ Tumorrezidiv,
tion während der Pharynxperistaltik ist abge-
∑ Vernarbung oder benigne Stenose,
schwächt. Die Hauptpropulsionskraft im Pharynx
∑ funktionelle Störungen des Pharynxschlauches
wird durch den stempelartig rotierenden Zungen-
und der pharyngoösophagealen Übergangszone,
grund aufgebaut (Abb. 3.115 a–e). Daher ist eine zu
der so genannten „Pseudoglottis“.
weite Tumorexzision am Zungengrund oftmals Ursa-
Speziell die funktionellen Störungen können nur ein- che einer schweren Dysphagie.
geschränkt durch eine Videoendoskopie oder durch Die insuffiziente Kontraktion der rekonstruierten
konventionelle Röntgenaufnahmen untersucht wer- Pharynxwand und eine Dysfunktion der Sphink-
den. terschlinge kann eine Dysphagie verursachen. Dies
kann durch eine Motilitätsstörung im Pharynx-
Merke ! Der dynamische Ösophagusbrei-
schluck ist von zentraler Bedeutung
schlauch bedingt sein, welche die passive Öffnung
des rekonstruierten oberen Ösophagussphinkters
für die Analyse der posttherapeutisch veränderten behindert.
Motilität des Pharynxschlauches und insbesondere Eine Festkörperdysphagie kann durch eine Hyper-
zur Planung von rehabilitativen Maßnahmen. aktivität des rekonstruierten Sphinkters bedingt sein
(Abb. 3.116). Da die mit einer Stimmprothese ver-
Bei Patienten mit einer totalen Laryngektomie fand sorgten Patienten die rekonstruierte Sphinktersch-
sich bei 37% eine Dysphagie und in 19% ein Globus linge zur Erzeugung der Stimme verwenden, korrel-
pharyngis. Die Dysphagierate stieg weiter an bei Pa- liert häufig eine gute Stimmqualität mit einer schwe-
tienenten, welche nach der Laryxngektomie auch ren Dysphagie. Es ist interessant festzustellen, dass
eine Radiotherapie erhalten hatten. Eine Strahlenthe- unsere Patienten gerne bei einer guten Stimmqualität
rapie allein hingegen verursachte weniger häufig ein durch einen hyperaktiven Sphinkter eine hierdurch
Dysphagie oder einen Globus pharyngis, jedoch häu- bedingte Dysphagie in Kauf nehmen.
figer eine durch einen Sensibilitätsverlust bewirkte Eine weitere Ursache einer Dysphagie ist eine
verspätete Schlucktriggerung. Fehlanlage der Stimmprothese. Vorwiegend die zu
hoch implantierte und die schräg von kranial vom
3.10 Tumoren 127

Bei einer großen Anzahl unserer Patienten mit ei-


ner verzögerten pharyngealen Entleerung aufgrund
einer insuffizienten peristaltischen Welle konnten
wir als Kompensation einen verstärkten Pumpme-
chanismus des Zungengrundes feststellen. Er be-
stand in einer betonten Dorsokaudalbewegung des
Mundbodens zusammen mit der Zunge, welche den
Bolus durch den Pharynx in den Ösophagus beför-
derte. Bei manchen Patienten konnte zusätzlich eine
Hyperexkursion im Bereich des Passavant-Kissens
und des M. constrictor superior gefunden werden. So
kam eine kurze, jedoch sehr intensive Kontraktion
des Zungengrundes und der dorsalen Pharynxwand
zustande.
Oft ist eine reduzierte Kontraktilität des rekon-
struierten Pharynx oder ein verengter Pharynxkanal
durch Narben verursacht. Auch kann die Vernarbung
die Folge einer Strahlentherapie sein. In anderen
Fällen wurde eine Vernarbung im Rahmen einer
schlecht heilenden postoperativen Fistel beobachtet.

Hemipharyngektomie
Es gibt grundsätzlich 2 Typen von partiellen Resek-
Abb. 3.116. Prominente Neoglottis (oberer Ösophagussphink- tionen: Die horizontale Resektion ist heute wegen der
ter) mit Retention von Kontrastmittel im Pharynxschlauch Langzeitfolge einer fehlenden Propulsion durch die
partiell resezierten Konstriktormuskulatur wenig
verbreitet.
Der 2. Typ, die weit verbreitete longitudinale Re-
Ösophagus nach kaudal zum Trachealstumpf verlau- sektion, besteht aus einer unilateralen Resektion der
fende Stimmprothese können eine Aspiration oder Vallecula und des Recessus piriformis mit einer Re-
eine Dysphagie für Flüssigkeiten und für feste Nah- konstruktion des Pharynx durch eine Adaptation der
rung verursachen. Vorder- und Hinterwand des Pharynx, in welche oft
Bei 2 Drittel der Patienten sind die dysphagischen ein Lappen eingefügt wird. Die rekonstruierten Pha-
Beschwerden durch eine funktionelle Störung verur- rynxanteile nehmen wegen der resultierenden Mus-
sacht. Postradiogene und posttherapeutische Nar- kelschwäche nicht mehr an der normalen Kontrak-
ben, Stenosen oder membranöse Stenosen (Webs) tion teil. Daher bleibt oft der Bolus im operierten
sind z. T. anzutreffen. Rezidive hingegen sind selten. Hemipharynx hängen und kann nur durch einen
Bei einem Drittel der symptomatischen Patienten Transport auf die gesunde Gegenseite in den Ösopha-
konnte eine Motilitätsstörung des Pharynx oder des gus befördert werden.
oberen Ösophagussphinkters gefunden werden.
Zwei Drittel der symptomatischen Patienten litten Posttraumatische, postläsionale
unter einer Dysphagie, ein Drittel gab ein Globusge- und postoperative Hirnläsionen
fühl an. Es besteht eine Korrelation zwischen den Ein großes Spektrum von Schäden im zentralen Ner-
Symptomen und der postoperativ veränderten pha- vensystem und den peripheren Nerven kann eine
ryngealen Kontraktilität (Hannig 1995). Dysphagie verursachen (Hannig et al. 1987 a,b; Loge-
Neben der Dysfunktion der Neoglottis (aus dem mann 1983). Bei neurologisch gestörten Patienten ist
oberen Ösophagussphinkter gebildet) fand sich häu- die konservative Therapie häufig die Methode der
fig eine zweite Konstriktorzone direkt unter dem Wahl, da weitere operativ bedingte Schäden der Trig-
oberen Ösophagussphinkter. Dieser zweite Sphinkter gerareale vermieden werden sollten. Daher ist eine
zeigte ein dem oberen Ösophagussphinkter ver- Therapieplanung durch eine Videofluoroskopie un-
gleichbares Funktionsmuster. Er kann die Regulation verzichtbar. Die genaue Analyse der oft multiphasi-
des Luftstroms während der ösophagealen Stimme schen Pathomechanismen der Schluckstörung er-
stören. Der Pathomechanismus der zweiten hyper- laubt die Erstellung eines individuellen Therapie-
kontraktilen Zone besteht häufig in einer Hiatus- plans. Eine genaue Beschreibung der Krankheitsbil-
hernie mit Reflux. der erfolgt oben im Abschn. 3.8.
128 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters Muskulatur und der vaskulären Versorgung der Pha-
Neben den konservativ rehabilitativen Maßnahmen rynxhinterwand die Dysphagie eine häufige Kompli-
(s. Abschn. 3.8.1) sind operative Methoden mit Erfolg kation. Da durch die genannten chirurgischen Inter-
im Einsatz. Die operative Therapie wurde bereits ventionen häufig die laterale pharyngeale Kontrak-
oben, im Abschn. 3.8.2 geschildert. Botulinumtoxin tionswelle weniger effektiv wird, lässt sich oft nach
ist in der HNO-Heilkunde und der Neurologie wohl unilateralen Eingriffen eine einseitige Wandschwä-
bekannt. In neuerer Zeit erstreckt sich die Applika- che des Hemipharynx beobachten (Abb. 3.118 a, b).
tion auch auf pharyngoösophageale Motilitätsstö- Der therapeutische Ansatz bei diesen Patienten ist
rungen (s. Abschn. 3.7.1). abhängig von der verbleibenden Kontraktionskraft
Verschiedene Forschungsgruppen führen Botulin- der betroffenen Pharynxwand.
umtoxininjektionen auch bei Patienten mit neuro- Ist diese relativ schwach, kommt es häufig zu einer
logischen Erkrankungen des oberen Ösophagus- Retention im betroffenen Hemipharynx mit entspre-
sphinkters und beim Spinkterspasmus, insbesondere chender Reinigungsstörung des Pharynx. Hier kön-
bei der so genannten zervikalen Achalasie durch. nen positionelle Manöver wie die Kopfdrehung zur
betroffenen Seite oder ein Nachschluck zur Gegen-
Divertikelresektion seite hilfreich sein.
Die minimal-invasive Schwellenspaltung bei Zenker-
Divertikeln führt zu einem neuen posttherapeuti- Ösophageale posttherapeutische Veränderungen
schen radiologischen Erscheinungsbild. Da das Di- in der Röntgendarstellung
vertikel noch erhalten ist, kommt es bei der Beurtei- Funktionelle Störungen
lung der Ursache einer Dysphagie auf die postopera- Nach einer Therapie von funktionellen Ösophagus-
tive Morphologie und Funktion an. Neben dem Grad störungen kann die typische Röntgenanatomie des
der Retention in dem Divertikel ist die restliche Fehl- Ösophagus verändert sein.
funktion des oberen Ösophagussphinkter zu beurtei- Die Röntgenuntersuchung dient sowohl einer
len. Kontrolle des posttherapeutischen Ergebnisses und
Bei einem zufriedenstellenden Ergebnis ist der dem Ausschluss eines Leaks als auch zur Beurteilung
Divertikelhals sehr weit, und die Retention tritt nur einer residualen Funktionsstörung.
während der Boluspassage auf. Eine Entleerung er-
folgt mit der Pharynxperistaltik. 쐍 Bougierungen oder Pneumodilatationen. Bei funk-
Ein intermediäres Ergebnis ist bei einer über die tionellen Engen, welche manometrisch nachgewie-
Boluspassage hinausgehenden Retention und einem sen sind, erfolgt als erster Therapieversuch oft eine
relativ engen Divertikelhals zu vermuten. pneumatische Dilatation oder eine Bougierung.
Bei einer fortbestehenden Dysphagie besteht Diese Techniken werden sowohl bei vernarbten Eng-
häufig ein Bild, welches an den präoperativen Zu- stellen im Ösophaguskorpus als auch im ösophago-
stand erinnert. Hierbei steht die konstante Füllung gastrischen Übergang angewandt. Da bei der Bougie-
des Divertikels bei engem Divertikelhals durch den rung und insbesondere bei der pneumatischen Dila-
vorzeitig schließenden oberen Ösophagussphinkter tation feine Mukosarisse auftreten, sind postthera-
im Vordergrund. Hierbei ist zu bemerken, dass der peutische Kontrollen zum Ausschluss eines Lecks
kraniale tubuläre Ösophagus, welcher ebenso vor- unumgänglich. Hierbei muss wegen der Gefahr eines
wiegend aus gestreifter Muskulatur besteht, die Übertritts von Kontrastmittel in das Mediastium ein
Funktion des oberen Ösophagussphinkter im Sinne wasserlösliches jodhaltiges Kontrastmitttel ange-
eines „second sphincter“ übernehmen kann. Die so wandt werden.
entstandenen Divertikel liegen mehr kaudal als die
primär operierten. Dies entspricht einem indirekten 쐍 Botulinumtoxininjektion. Sowohl die kurzstrecki-
Hinweis auf die Länge der Myotomie des oberen Öso- gen als auch die langstreckigen Spasmen können
phagussphinkters und der kaudal davon gelegenen nach einer manometrischen Bestätigung mit Botu-
Ösophagusmuskulatur. linumtoxininjektionen behandelt werden. Dieser
Bei einem offen operierten Divertikel verbleibt weitere therapeutische Ansatz erfolgt im Regelfall
häufig ein restlicher Divertikelhals, welcher als Vor- nach einer – evtl. auch wiederholten – Bougierung
wölbung noch zu erkennen ist. und besteht in endoskopisch platzierten Botulinum-
toxindepots, welche zu einer Relaxation der spasti-
Vernarbungen und postoperative Instabilitäten schen Muskelanteile führen. Die Wirkung kann ra-
des Pharynx diologisch in einer vollständigen Atonie bis zu einer
Als Folge von gefäßchirurgischen Eingriffen oder or- noch recht deutlichen segmentalen Kontraktion be-
thopädischen Interventionen an der Halswirbelsäule stehen, welche jedoch oftmals keine Beschwerden
(Abb. 3.117 a–d) ist aufgrund der Dissektion der mehr verursacht.
3.10 Tumoren 129

Abb. 3.117 a–d. Zustand nach osteosynthetischer Versorgung er übermäßigen Kompression des Pharynx durch die Osteo-
in der Halswirbelsäule. a, b Die Verbreiterung der prävertebra- syntheseplatte (d) findet sich eine Schwäche der intrinsischen
len Weichteile behindert das Durchkippen der Epiglottis und Larynxmuskulatur, welche zu einer Penetration von Kontrast-
führt in der p.-a.-Projektion zu einer Ausspaarung. c, d Zusätz- mittel in den Aditus laryngis führt
lich zu einer verminderten pharyngealen Peristaltik und ein

쐍 Endoskopische Verfahren der Rekonstruktion des Hia- fügung. Da aber ein alkalischer/basischer Reflux
tus. Eine konservative Therapie bei gastroösophage- deutlich aggressiver für die Ösophagusschleimhaut
alem Reflux ist medikamentös durch Protonenpum- ist, wurden neue Methoden zur plastischen Rekon-
penhemmer oder H2-Blocker im Fall eines sauren Re- struktion des gastroösophagealen Übergangs ent-
fluxes möglich. Bei alkalischem Reflux, welcher durch wickelt. In den letzten Jahren werden nichtinvasive
eine Refluxaspiration, einen Bilitec-Test oder eine Methoden zur Rekonstruktion des Hiatus bei anders
Impedanzmessung festgestellt werden kann, sind je- nicht ausreichend beherrschbarem gastroösophage-
doch die medikamentösen Therapiemöglichkeiten alem Reflux eingesetzt.
stark eingeschränkt. Nur Sucralfat steht hier zur Ver-
130 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.119. Endoskopische Gastroplastie (Endocinch). Sche-


mazeichnung der Nahtanordnung

kann hier submukös granulär wirken und ein


Malignom vortäuschen.
∑ Eine Therapieoption besteht in einer Einbringung
von selbstexpandierenden Schaumstoffkissen, wel-
che in eine endoskopisch geformte Schleimhaut-
tasche im Hiatus eingebracht werden („Gate-
keeper R Reflux Repair System“, Endonetics).
Hierbeit entsteht radiologisch eine langstreckige
relative Enge im Bereich des unteren Ösophagus-
sphinkters.
∑ Eine weitere Methode ist eine Hochfrequenz-
verkauterung der Schleimhaut im distalen Öso-
phagus. Durch die narbige Schrumpfung kann
eine Reduktion des Lumens im gastroösophagea-
len Übergang erreicht werden. Als radiologisch
sichtbare Folge bleiben hier kleine Narben
in dieser Region in der Schleimhaut zurück
(Abb. 3.120 a, b).
Abb. 3.118 a, b. Zustand nach Patch-Plastik der rechten A. ca-
rotis. Aufgrund der Dissektion der rechts lateralen Muskel-
schichten, welche das Pharynxskelett überschichten, kommt es
zu einer relativen Schwäche des rechten Hemipharynx mit
Merke ! Die Augmentationsmethoden, insbe-
sondere die Implantation von Form-
einer rechtsseitigen Retention kissen, sind ebenso wie die Gastroplastie im Rahmen
einer endoskopischen Intervention reversibel.

쐍 Minimal-invasive Verfahren für die Therapie des Hiatus


∑ Bei der endoskopischen Gastroplastie wird eine oesophagei. Neben den etablierten operativen Me-
Falte im distalen Ösophagus gebildet, welche thoden der Thal-Plastik und der Fundoplikation
dann durch eine Endochinc-R-Naht abgenäht nach Niessen ist heute die minimal-chirugische
wird. Hierbei entsteht radiologisch das Bild einer laparaskopische Fundoplikation die gebräuchlichste
wulstigen Auftreibung im gastroösophagealen Form einer Antirefluxoperation. Alle diese therapeu-
Übergang (Abb. 3.119). tischen Ansätze stellen eine definitive Therapie dar,
∑ Eine weitere Möglichkeit besteht in einer Aug- sind also nicht wie die endoskopischen Verfahren
mentation des unteren Ösophagussphinkters durch reversibel.
die Injektion von selbstexpandierendem Material Daher ist eine kräftige primäre propulsive Pe-
(Enteryx R). Das radiologische Erscheinungsbild ristaltik des Ösophagus für ein gutes posttherapeuti-
3.10 Tumoren 131

Abb. 3.121. Zu enge Manschette nach Fundoplikation mit ver-


zögertem ösophagogastrischem Übergang

der Manschette bestehenden weichteildichten Ring


aufweist.
Eine weitere eine Dysphagie erzeugende Kompli-
kation ist das Teleskopphänomen, oder der so ge-
nannte „Slipped-Nissen“, wobei ein gastraler Anteil
durch den Pouch nach kranial disloziert.

CAVE ! Neben der Insuffizenz des Pouches


zur Verhinderung eines Refluxes be-
steht hier die Gefahr einer Strangulation des Gefäß-
Abb. 3.120 a, b. Radiofrequenztherapie nach Stretta. a Verkau- bündels.
terungen werden zirkulär im Kardiabereich gesetzt (Schema).
b Röntgenbild unmittelbar nach Verkauterung mit noch per-
sistierendem Ödem Im Röntgenbild ist eine Elongation des Ösophagus
im Sinne eines Brachyösophagus mit über den Pouch
verlagerten Magenschleimhautabschnitten erkenn-
bar (Abb. 3.122). Gelegentlich kommt hierbei auch
die vormalige Kardia zur Darstellung.
sches Ergebnis nötig, da sonst die Neokardia nicht Eine weiter Komplikation ist die Öffnung der
suffizient aufgeweitet werden kann. Fundoplikation. Die KM-Füllung der geöffneten
Pouches ist hier der typische radiologische Befund,
Komplikationen da Pouches einer intakten Manschette im Regelfall
Eine der typischen Komplikationen, welche dem aufgrund der Raffung keine Kontrastmittelauffül-
Radiologen zur Abklärung vorgestellt werden, ist lung erlauben.
die hyperkompetente Manschette (Abb. 3.121). Diese Entwickelt die Manschette eine Art Ventilfunk-
imponiert im Röntgenbild wir eine Achalasie mit tion, kann der Patient keine Luft mehr regurgieren,
sektglasartiger Verengung des ösophagogastrischen und es kommt zum so genannten „Gas-bloat-Phäno-
Übergangs, welche im Bereich des Hiatus einen aus men“ mit ständig luftüberblähtem Magen.
132 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Abb. 3.122. Die Kardia und die kardianahen Anteile des Ma- Abb. 3.123. Hohe zervikale Anastomose mit Leckage bei Ma-
gens sind durch die Manschette der Fundoplikation nach kra- genhochzug
nial herniert, so genanntes Teleskopphänomen

Schluckstörungen nach Therapie


einer Ösophagusneoplasie
쐍 Hohe zervikale Anastomose. Bei der hohen zervika-
len Anastomose besteht eine Anastomose entweder
mit den kaudalen Pharynxanteilen oder einem kur-
zen Restanteil des kranialen tubulären Ösophagus.
Üblicherweise wird eine End-zu-Seit-Anastomose
durchgeführt, wobei das kraniale Anastomosenende
meist nach links ragt. In der Frühphase ist der Aus-
schluss einer Insuffizienz die Aufgabe des Radiolo-
gen (Abb. 3.123). Aufgrund der durch den Blindsack
bedingten Passagebehinderung im Restösophagus
und der fehlenden Peristaltik in dem Magenhochzug
bzw. Interponat kommt es häufig zu einer reaktiven
verspäteten Öffnung und einem vorzeitigen Schluss
des oberen Ösophagussphinkters.

쐍 Magenhochzug. Der Magenhochzug als Rekon-


struktion des Speiseröhre wird entweder im Verlauf
der Speiseröhre oder häufiger retrosternal durchge- Abb. 3.124. Magenhochzug retrosternal mit sehr engem Lu-
führt (Abb. 3.124). Der gebildete Magenschlauch hat men
aufgrund der verminderten vaskulären Versorgung
(A. gastrica sinistra) besonders im Anastomosenbe-
reich eine erhöhte Neigung zur Anastomoseninsuffi- Narbenbereich, welche sowohl durch die Minderper-
zienz. fusion als auch durch die Zugbelastung verursacht
Im Falle einer Insuffizienz werden häufig Stents werden, sind häufig Bougierungen bzw. erneute
eingebracht. Bei den sehr häufigen Strikturen im Stent-Einlagen notwendig.
3.10 Tumoren 133

쐍 Koloninterponat. Das operativ aufwändigere Ko-


loninterponat wird meistens bei Patienten mit sehr
guter Prognose oder mit einer nichtmalignen Grund-
erkrankung durchgeführt. Seine Lage ist meist retro-
sternal. Die Kolonhaustren geben Anlass zu häufigen
Retentionen. Im längeren Verlauf kommt es auch zu
einer Elongation des Interponats.

쐍 Zervikales Jejunuminterponat. Das zervikale Jejun-


uminterponat, welches häufig bei einer gleichzeiti-
gen Laryngektomie durchgeführt wird, ist auf wenig
ausgedehnte Hypopharynx- und zervikale Ösopha-
guskarzinome beschränkt. Hier kann die arterielle
und venöse Versorgung des freien Interponats zu
Problemen führen. Radiologisch steht die Analyse
von Stenosen und Insuffizienzen sowie die Rezidivdi-
agnostik im Vordergrund.

쐍 Operation nach Merendino. Die Operation nach Me-


rendino wird entweder bei andersweitig nicht kura-
blem Reflux oder bei kleineren Malignomen des
distalen Ösophagus oder der Kardia durchgeführt.
Das Ausmaß der gleichzeitigen Magenresektion/
Gastrektomie hängt von der Ausdehnung des Tumor-
befalls ab. Sie besteht in einer Interposition einer län-
geren Jejunumschlinge zwischen distalem Ösopha-
gus und Magenrest bzw. Dünndarm (Abb. 3.125).
Auch hier ist radiologischerseits eine frühzeitige Er-
kennung von Nahtinsuffizienzen bzw. Stenosen oder
Rezidiven gefordert. Abb. 3.125. Merendino-Operation. Jejunum-Krückstock-Ana-
stomose mit Ösophagusstumpf in 2 Ebenen
Ein Beispiel eines Anastomosenrezidiv ist in
Abb. 3.126 dargestellt.

Alternative Methoden für die Diagnose


von pharyngoösophagealen Schluckstörungen
Bis heute stellt die Videofluoroskopie, welche aus der
Hochfrequenzröntgenographie hervorgegangen ist,
die beste Methode für eine zeitlich und örtlich opti-
male Auflösung des Schluckaktes dar.
In den folgenden Abschnitten soll der Stellenwert
und die klinische Bedeutung von dreidimensionalen
Methoden, wie CT und MRT sowie Ultraschall bei der
Analyse der Schuckstörungen aufgezeigt werden.

Ultraschall
Der „Real-time-Ultraschall“ erlaubt eine Aufzeich-
nung des Schluckvorgangs mit 25 Bildern/s. Zu
den methodenbedingten Aufnahmeeinschränkun-
gen durch den Ultraschall gehört die auf die Mund-
höhle und die relativen Bewegungen des weichen
Gaumens und der Zunge beschränkte Dokumentier-
barkeit. Es gelingt mit dieser Technik, den Pharynx
bis zum Tracheaabgang darzustellen. Unterhalb die-
ses Niveaus sind nur die lateralen Anteile des Reces- Abb. 3.126. Anastomoserezidiv in der Krückstockanastomose
sus piriformes zu erkennen. und im distalen Ösophagus bei Zustand nach Resektion eines
distalen Ösophaguskarzinoms mit Merendino-Operation
134 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

struiert werden. Ein weiteres Einsatzfeld ist die


Beurteilung des Lage des Pharynx im Verhältnis
zu großen Osteophyten oder Verkalkungen des
vorderen Längsbandes vor geplanten operativen
Spondylophytenabtragungen.
Durch die Multislice-CT wird eine Untersuchung
verschiedener Schluckphasen möglich. Verschie-
dene Segmentationsverfahren stehen zur Verfü-
gung. Der Ösophagus kann z. B. zum Tumorsta-
ging dreidimensional rekonstruiert werden.
2. Ferner hat sich die Qualität der „virtuellen“ En-
doskopie verbessert (s. unten).
3. Eine dritte verfügbare Technik stellt die EBT dar.
Aufgrund der elektromagnetischen Ablenkung
des Kathodenstrahls können bis zu 12 Bilder in
Abb. 3.127. Sonographie des Schluckaktes. Horizontale Ebene 2 nebeneinander gelegenen Schichten pro Sekun-
in Höhe der Schilddrüse paramedian links mit Darstellung der de aufgezeichnet werden. Da diese Methode eine
Kokarde des oberen Ösophagussphinkters hohe Strahlenbelastung aufweist, ist sie aus-
schließlich für wissenschaftliche Fragestellungen
reserviert. Diese Technik erlaubte die Lokalisa-
In der submentalen Transducer-Position kann die tion des Ortes der Protrusion eines Pouches aus
orale Vorbereitungsphase erfasst werden, ebenso die dem Pharynx. Diese physiologische Schwachstelle
Bolusformung im Sulcus medianus der Zunge und konnte, wie auf unseren Bildern gezeigt, in der
die darauf folgende Kontraktion der submentalen Muskellücke des Pharynx beim Eintritt der
Muskeln, welche die Kranioventralbewegung des La- Gefäße und der Nerven, in Höhe der Inzisur
rynx verursacht. Auch die „Rampenform“ der Zunge, des Schildknorpels direkt ventral des Cornu su-
welche die Bolusextrusion aus der Mundhöhle be- perior des Schildknorpels lokalisiert werden (vgl.
wirkt, kann visualisiert werden. Abb. 3.85).
Eine zweite Ultraschallpforte besteht in Höhe des
Isthmus der Schilddrüse. Am medioinferioren Teil In der Routine wird heute entweder die MRT oder die
des linken Schilddrüsenlappens können der obere Multislice-CT angewandt.
Ösophagussphinkter und der distale Hypopharynx
eingesehen werden. Die Boluspassage kann hier 쐍 Rekonstuktionen von axialen und Volumendatensät-
durch die Öffnung und den Schluss des Spinkters zen. Heute stehen verschiedene rekonstruktive Tech-
beurteilt werden (Abb. 3.127). Für den Ösophagus hat niken mit 3D-Darstellung zur Analyse des Schluck-
sich die Endosonographie besonders im Tumor- aktes zur Verfügung. Mit der der Multislice-CT kön-
staging bewährt. nen Rekonstruktionen der degenerativ veränderten
Halswirbelsäule und ihrer Lagebeziehung zu dem
Computertomographie elastischen, sich verlagernden Pharynx und dem kra-
Die konventionelle CT wird seit langem mit großer nialen tubulären Ösophagus erstellt werden. Nur im
Präzision zur Erkennung von anatomischen Verän- Fall einer Adhäsion der prävertebralen Faszie oder
derungen im Pharynx-Ösophagus-Bereich einge- bei einer Lumenobstruktion von >40% durch den
setzt (s. den Band Kopf-Hals aus der Reihe Handbuch Spondylophyten wird eine chirurgische Intervention
diagnostische Radiologie), jedoch ist eine Beurtei- nötig.
lung der Funktion nicht möglich. Mit den Multislice- Eine weitere interessante Bildverarbeitundtechnik
Geräten und neuer Software können heute auch ist die virtuelle Endoskopie, welche aus CT- oder
funktionelle Studien durchgeführt werden. MRT-Datensätzen rekonstruiert werden kann. Die
Es sind 3 für die Analyse der Schluckaktes erfolg- scheinbare „Dynamik“ der Darstellung gibt nur eine
versprechende Methoden verfügbar. Rekonstruktion eines in einem kurzen Intervall auf-
gezeichneten Datensatzes wieder. Diese Technik er-
1. Durch die Multislice-CT ist aufgrund der Subse-
laubt weder den Vorzug einer Biopsiegewinnung,
kunden-Scans ein Abgreifen von größeren Volu-
noch können wie in der Endoskopie verschiedene
men in weniger als einem Atemzug möglich. Hier-
Funktionen getestet werden. Die Zukunft wird sicher
durch können Bilder ohne respiratorische Ein-
den schnelleren, evtl. aus verschiedenen Multislice-
flüsse erzeugt werden. Ein halbvolles Divertikel
Modalitäten kombinierten Aufzeichungsverfahren
kann in dieser Technik dreidimensional rekon-
gehören, welche auch in Bewegung eine Real-time-
3.10 Tumoren 135

Darstellung jedes anatomischen Abschnittes erlau-


ben. Sie ist jedoch im Gegensatz zur MRT mit einer
hohen Strahlendosis belastet.

쐍 Dynamische MRT-Studien. Die MRT mit den neuen


schnellen Sequenzen erlaubt die direkte Analyse der
Schluckaktes. Die ersten dynamischen Real-Time-
Studien des Schluckaktes wurden mit einem General-
Electric-MRT-Gerät (SIGNA) mit 1,5 Tesla und einer
„slew-rate“ von 120 mT/m/s bei einem Gradienten
von 23 mT/m durchgeführt. Mit den Epiplanar-
sequenzen war es möglich, bis zu 10 T2-gewichtete
Bilder/s zu erzeugen. Die hohe Aufzeichungsge-
schwindigkeit konnte jedoch nur bei einem kleinen
Aufzeichungsvolumen mit einer räumlichen Symme-
trie, wie z. B. axialen Aufnahmen der Halses, erreicht
werden.
Die dynamische Aufzeichnung des Pharynx in
sagittaler Schnittführung kann durch die „Multi-fast-
spoil-grass-Sequenz“, einer T1-gewichteten Sequenz
mit 10 Bildern in 3 s, erzielt werden. Diese Technik Abb. 3.128. In der Single-shot-SE-Sequenz konnten bei klei-
nerem Aufzeichnungsvolumen die F-Phonationsbewegungen
erlaubt die Darstellung eines größeren Volumens mit aufgezeichnet werden
einer reduzierten zeitlichen Auflösung. In den Stu-
dien wurde nur Wasser geschluckt, jedoch bietet sich
bei T1-gewichteten Sequenzen auch eine hochver-
dünnte Gadolinium-Lösung an. Erste klinische Untersuchungen wurden für die
Studien über die Phonation von Frikativen und Beweglichkeit des Velum oder zur Beurteilung der
Nasalen gaben einen neuen Anstoß zu schnelleren Beweglichkeit der Zunge nach einem operativen Ein-
Sequenzen bei reduziertem Aufzeichungsvolumen griff durchgeführt.
durch die „Single-shot-spin-echo-Sequenz“ (Abb. Eine der Hauptbeschränkungen der Schnittbild-
3.128). verfahren ist jedoch die liegende Untersuchungsposi-
Ein weiter Fortschritt war die „True-Fisp-Se- tion des Patienten. Die neuen offenen MRT-Geräte,
quenz“, bei welcher erste anatomische Details wahr- welche eine sitzende Haltung des Patienten erlauben,
genommen werden können. Eine SENSE-Sequence weisen zwar bisher kein für die dynamischen Studien
erlaubt eine fast noch deutlichere Erkennbarkeit der ausreichend hohes Magnetfeld auf. In Kürze wird die
anatomischen Strukturen während des Schluckaktes technische Entwicklung hier ebenfalls zufriedenstel-
(Abb. 3.129 a, b). lende Lösungen erreichen.

Abb. 3.129 a, b. In der SENSE-


Sequenz können die anatomi-
schen Strukturen des Pharynx
und des oberen Ösophagus-
sphinkters deutlich gesehen
werden
136 Kapitel 3 Erkrankungen des Ösophagus

Die MRT-Untersuchung des Ösophagus für funk- Dodds WJ (1988) Physiology of swallowing. In: Ravich WJ,
tionelle Störungen ist bisher noch nicht etabliert, Donner MW, Johnes B (eds) Second symposium on dyspha-
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Magen und Duodenum 4
W. Golder

4.1 Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen 140 Die bildgebende Diagnostik von Magen und Duode-
4.1.1 Größen-, Form- und Lageanomalien 140 num hat sich in den vergangenen Jahrzehnten grund-
4.1.2 Divertikel 143
4.1.3 Hypertrophische Pylorusstenose 143 legend verändert. Der Wandel ist sowohl in der Aus-
4.1.4 Duodenalatresie 145 wahl der Methoden und der Durchführung der mit
4.1.5 Aortomesenteriale Kompression ihnen assoziierten Verfahren als auch in der Vertei-
des Duodenums 145 lung der Untersuchungen auf die verschiedenen Mo-
4.1.6 Pancreas anulare 146
4.1.7 Paraduodenale Hernie 147 dalitäten zu erkennen. Die Verbreiterung des Spek-
4.1.8 Pancreas aberrans 147 trums der Methoden hat weniger zur Verfeinerung
4.1.9 Transpylorischer Schleimhautprolaps 148 der Differenzialdiagnose als zum Fortschritt der Sta-
Literatur 148
dieneinteilung geführt. Generell ist die Zahl der Indi-
4.2 Entzündungen, Geschwüre kationen zu radiologischen Untersuchungen des obe-
und Gefäßerkrankungen 149
4.2.1 Chemische Gastritis 149 ren Verdauungstrakts gesunken.
4.2.2 Gastritis phlegmonosa 149 Wie in anderen Bereichen der bildgebenden Dia-
4.2.3 Spezifische Gastritis 149 gnostik sind auch bei vielen Untersuchungen von
4.2.4 Erosion 151 Magen und Duodenum die Projektionsradiographie
4.2.5 Ulcus ventriculi 151
4.2.6 Ulcus duodeni 153 durch Schnittbildverfahren abgelöst und die ioni-
4.2.7 Gastroduodenale Blutung 154 sierenden Strahlen durch physikalische Prinzipien
Literatur 155 ersetzt worden, die Bilder ohne Strahlenexposition
4.3 Tumoren 156 liefern. Wichtige Ausnahmen von diesen Entwick-
4.3.1 Gutartige epitheliale Tumoren des Magens 156 lungslinien sind die Leeraufnahme des Abdomens
4.3.2 Magenkarzinom 157
4.3.3 Maligne Lymphome des Magens 163
und die CT des Oberbauchs. Die Sonographie von
4.3.4 Endokrine Tumoren des Magens 165 Magen und Duodenum und die mit ihr verbun-
4.3.5 Mesenchymale Tumoren des Magens 165 denen invasiven Verfahren werden überwiegend in
4.3.6 Tumoren des Duodenums 166 den Funktionsabteilungen der gastroenterologischen
4.3.7 Metastasen in Magen und Duodenum 169
4.3.8 Magen und Duodenum
Kliniken durchgeführt.
bei Tumoren der Nachbarorgane 170 Der konventionellen Röntgendiagnostik von Ma-
Literatur 171 gen und Duodenum sind nur wenige Indikationen
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktions- erhalten geblieben. Dazu gehören die Abweichungen
wandel von Magen und Duodenum 173 von der normalen Position und Form sowie die
4.4.1 Komplikationen chirurgischer Eingriffe Funktionsstörungen bzw. die funktionelle Kompo-
an Magen und Duodenum 174
4.4.2 Komplikationen endoskopischer Eingriffe nente primär morphologisch definierter Leiden. Bei
an Magen und Duodenum 177 den übrigen Erkrankungen ist die Endoskopie der
4.4.3 Folgen plastischer und rekonstruktiver Röntgendiagnostik überlegen. Selbst mit subtiler
Eingriffe 177 radiologischer Untersuchungstechnik können natür-
4.4.4 Folgen palliativer Eingriffe 179
4.4.5 Folgen ablativer Eingriffe 180 liche und krankhafte Niveaudifferenzen der Magen-
4.4.6 Postoperative Rezidiv- und Pseudoläsionen 183 und Duodenalschleimhaut nicht ähnlich gut erkannt
Literatur 185 und differenziert werden wie durch die direkte
4.5 Weitere Erkrankungen 185 Betrachtung und die Biopsie. Bei der Analyse sub-
4.5.1 Bestrahlungsfolgen 185 muköser und extramuraler Läsionen ist die Pro-
4.5.2 Magenwandemphysem 185
4.5.3 Fremdkörper 186
jektionsradiographie von der CT abgelöst worden.
4.5.4 Magen und Duodenum In Ausnahmefällen kann die Schnittbilddiagnostik
bei Systemerkrankungen 186 der Endoskopie den Weg zur gezielten Inspektion und
4.5.5 Morbus Ménétrier (Eiweißverlust-Gastropathie) 187 treffsicheren Biopsie weisen (Van Hoe et al. 1994).
4.5.6 Volvulus 188
4.5.7 Invagination, Intussuszeption 189
Literatur 189
140 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Auch in der peri- und postoperativen Situation


4.1
wird vielfach zunächst der Endoskopie der Vorzug
Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen
vor der Röntgenuntersuchung gegeben. Wichtige
Ausnahmen sind die der anatomischen Orientie- Die radiologisch nachweisbaren angeborenen und
rung dienenden präoperativen Untersuchungen, anlagebedingten Erkrankungen von Magen und
Studien in der frühen postoperativen Phase und Duodenum manifestieren sich teils im frühen Kin-
die Exploration der hinter hochgradigen Stenosen desalter, teils erst im Erwachsenenalter. Manche ver-
gelegenen Abschnitte des oberen Gastrointestinal- ursachen keine klinischen Symptome und werden
trakts. nur zufällig entdeckt. Es können erhebliche morpho-
Die Verschiebungen im Spektrum der Indika- logische Abweichungen von der Norm aufgefunden
tionen zur Röntgenuntersuchung von Magen und werden, die dennoch keiner Behandlung bedürfen.
Duodenum haben es mit sich gebracht, dass mehr Andere, in der Regel ebenfalls asymptomatische Be-
Monokontrastdarstellungen als früher angefordert funde können bei der Suche nach und Identifizierung
werden, mehr wasserlösliches Kontrastmittel als von therapiebedürftigen raumfordernden Prozessen
Bariumsulfat eingesetzt, häufig auf die pharma- differenzialdiagnostische Probleme aufwerfen.
kologische Induktion der Hypotonie verzichtet und
das Kontrastmittel vielfach auf dem Weg über
Sonden appliziert wird. Da auch mit der auf 4.1.1
diese Weise modifizierten Technik ein großer Teil Größen-, Form- und Lageanomalien
der im Doppelkontrastbild nachweisbaren Kran-
kheitszeichen erkannt wird, muss der Radiologe Mikrogastrie
mit den Ergebnissen der Projektionsradiogra-
phie von Magen und Duodenum vertraut blei- 왔 Der kongenital abnorm kleine Magen
Definition
ben. (Mikrogastrie) verbindet Ösophagus
Die konventionelle Sonographie hat sich als Ver- und Duodenum in Form eines Schlauchs, der keine
fahren zur Untersuchung von Magen und Duodenum nennenswerte Reservoirfunktion besitzt.
in der pädiatrischen Radiologie fest etabliert. Mit
den von ihr gelieferten morphologischen und funk- An dem fehlgebildeten Organ lassen sich im Kon-
tionellen Informationen und den zusätzlich mögli- trastbild Fundus, Korpus und Antrum nicht ausrei-
chen Aussagen über den paraluminalen Raum lassen chend differenzieren; außerdem ist es häufig mal-
sich die klinisch wichtigen Erkrankungen der beiden rotiert. Die Mikrogastrie kann mit Duodenalatresie,
Hohlorgane im Kindesalter zuverlässig diagnostizie- Asplenie und Hydrozephalus kombiniert sein. Von
ren. Zusätzliche Röntgenuntersuchungen sind kaum der Fehlbildung sind etwa 40 Fälle in der internatio-
erforderlich. nalen Literatur dokumentiert.
Bei Erwachsenen wird die Sonographie in ihrer
konventionellen Form nur selten zur Erkennung von Duplikatur des Magens
Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts
eingesetzt. Umso größere Bedeutung hat bei dieser 왔 Als Doppelmagen bezeichnet man ein
Definition
Klientel der endoskopische Ultraschall (EUS) er- kugeliges oder tubuläres Hohlorgan,
langt. Mit seiner Hilfe können sowohl die Wand das der großen/kleinen Kurvatur des Magens anliegt,
als auch die unmittelbare Umgebung der Hohl- die gleiche Blutversorgung wie der Magen hat und
organe zuverlässig beurteilt werden. Der EUS hat mit sekretorisch aktiver Mukosa ausgekleidet ist. Die
sich daher zur Methode der Wahl für das T- und meisten derartigen Anomalien werden im Kindes-
N- Staging der Magen- und Duodenaltumoren ent- alter entdeckt.
wickelt. Das Resultat des EUS beeinflusst in diesen
Fällen die Wahl der Therapie ebenso wie die Beur- Die Duplikatur (gastrale Duplikationszyste) liegt
teilung der Prognose entscheidend. Außerdem vollständig innerhalb der Magenwand oder steht mit
eignet sich die Methode zu Verlaufskontrollen dem Lumen in Verbindung. Wenn beide Organe
unter adjuvanter und nach operativer Behandlung. durch einen schmalen Stiel verbunden sind, der den
Das M-Staging der Tumoren von Magen und Duo- Sekretabfluss behindert, kann der Doppelmagen an
denum wird im allgemeinen mit der CT durch- Volumen zunehmen, sich ins Lumen des autochtho-
geführt. Die MRT und die virtuelle Endo- und nen Magens vorwölben und ihn verdrängen. Aus-
Exoskopie auf dem Boden von Schnittbilddaten nahmsweise kommuniziert die Duplikatur auch mit
haben die Diagnostik der Erkrankungen von Magen dem Pankreas, und/oder in der Wand lagert sich ra-
und Zwölffingerdarm bisher nicht entscheidend ver- diologisch nachweisbarer Kalk ein. Die vollständige
ändert. Doppelung des Magens ist sehr selten.Vielfach impo-
4.1 Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen 141

In der CT imitieren sie Choledochus- und Mesente-


rialzysten. Die Divertikel kommunizieren nicht oder
nur über ein kleines Ostium mit dem Duodenal-
lumen, sodass es nur ausnahmsweise gelingt, sie mit
oral appliziertem Kontrastmittel zu füllen.
Der Querdurchmesser des Bulbus duodeni beträgt
beim Erwachsenen 3–4,5 cm. Wenn er 5 cm über-
steigt, spricht man von Megabulbus duodeni.

Kaskadenmagen
왔 Der so genannte Kaskadenmagen un-
Definition
terscheidet sich von einem normal
konfigurierten Organ dadurch, dass nicht der Fornix,
sondern die Übergangsregion zwischen Fundus und
Korpus das Dach bildet und damit dem Zwerchfell
am nächsten liegt.

Abb. 4.1. Duplikatur des Duodenums. Große sackförmige Das proximale Drittel des Magens ist aus der sub-
Ausstülpung der ventrolateralen Wand der Pars descendens diaphragmalen Position nach dorsal und kaudal ver-
duodeni lagert. Dadurch sammelt sich in den Magen eintre-
tendes Kontrastmittel zunächst im Fundus und fließt
mit Verzögerung und vornehmlich bei gebückter
niert die Duplikatur im Röntgenbild wie ein intra- Haltung des Patienten ab. Der schwallartige Abstrom
murales Divertikel (Prädilektionsstellen: große Kur- der Ingesta aus dem retroflektierten Fundus nach
vatur und präpylorisches Antrum). Die Dupli- distal hat der Anomalie den Namen gegeben. Die
kationszyste ist aufgrund ihrer Flüssigkeitsfüllung Formvariante wird nahezu ausschließlich radio-
sonographisch vielfach gut zu erkennen. logisch diagnostiziert. Klinische Bedeutung kommt
Im Projektionsradiogramm kann sie mit einem ihr dann zu, wenn sie durch operationsbedingte Ver-
subserösen Magentumor, in der CT mit einer Pan- wachsungen oder raumfordernde Prozesse der Nach-
kreaszyste bzw. einem Zystadenom des Pankreas ver- barorgane bedingt ist. In den meisten Fällen ist die
wechselt werden (O’Donnell et al. 2005). Kaskadenform des Magens eine symptomlose An-
lageanomalie.
Duplikatur des Duodenums
Die Duplikatur des Duodenums (Abb. 4.1) ist ähnlich Innere Obstruktion des Magens (Pylorusatresie)
selten wie jene des Magens und in aller Regel in der Der so genannten inneren Obstruktion des Magens
Pars descendens lokalisiert. Als makromorphologi- liegt ein transversales Septum zugrunde, das aus
sches Substrat werden in der Submukosa gelegene Schleimhaut (und Muskulatur) besteht und unter-
enterogene Zysten oder submuköse bzw. intralumi- schiedlich weit ins Lumen vorragt. Die Membran
nale Divertikel nachgewiesen. Die Läsionen können, liegt gewöhnlich in der antropylorischen Region, teilt
wenn ihre Wand heterotope Magenschleimhaut ent- das Organ in 2 verschieden große Abschnitte und
hält, ulzerieren und bluten und außerdem durch behindert den Transport des Speisebreis ins Duo-
ihren lokalen raumfordernden Effekt die Entstehung denum. Im Röntgenbild des kontrastierten Magens
einer Pankreatitis begünstigen. Ausnahmsweise wird erkennt man auf Höhe des abnormen Wulstes einen
eine Kommunikation mit dem Ductus pancreaticus querverlaufenden bandförmigen Füllungsdefekt.
accessorius nachgewiesen.
Lageanomalien des Magens
Merke ! Die Duplikationszysten können im
Kontrastbild nicht von soliden Tumo-
Die angeborenen Lageanomalien des Magens sind
wesentlich seltener als die – in der Regel durch eine
ren in der Wand des Zwölffingerdarms unterschieden Zwerchfellhernie bedingte – erworbene Dystopie.
werden. Bei Situs inversus viscerum liegt der Magen im
rechten Oberbauch. Der intragastrale Luft-Flüssig-
keits-Spiegel ist daher in der Abdomen-Leeraufnah-
me unter dem rechten Hemidiaphragma nachzu-
weisen.
142 Kapitel 4 Magen und Duodenum

CAVE ! Wenn die Lageanomalie nicht be-


kannt ist, kann die dystope Magen-
dessen Gekröse nicht an der dorsalen Bauchwand
befestigt ist, sondern am Mesenterium ileocolicum
blase als Zeichen eines subphrenischen bzw. intra- commune hängt und damit gut beweglich ist, wird
hepatischen Abszesses fehlgedeutet werden. regelhaft links-paravertebral angetroffen.

In der Folge kongenitaler Defekte des linken Hemi-


diaphragma kann sich der Magen ganz oder teil-
weise in den Thorax verlagern. Beim Ivemark-Syn-
drom (Asplenie, Situs inversus totalis/partialis,
zyanotischer Herzfehler) liegt der Magen vor der
Wirbelsäule oder unter dem rechten Zwerchfell. Leit-
symptom des Prune-belly-Syndroms (Hypo-/Aplasie
der Bauchwandmuskulatur, bilateraler Kryptorchis-
mus, Anomalien des Harntrakts) ist der Prolaps von
Magen (und Dünndarm) durch den meist rechts
der unauffälligen Nabelschnur gelegenen Defekt der
Bauchdecke.

Lageanomalien des Duodenums


Die Lageanomalien des Duodenums (Abb. 4.2 a, b)
sind – abgesehen von der vollständigen Drehung
des Organs um die Sagittalebene bei Situs inversus
viscerum – durch atypische Fixation oder Rotation
bedingt.
Wenn das Mesoduodenum zumindest partiell er-
halten bleibt und das Organ deshalb nur locker an
der dorsalen Bauchwand angeheftet ist, kann es eine
von der Norm abweichende Position einnehmen
(Duodenum liberum) und/oder abnorm beweglich
sein (Duodenum mobile). In der Regel resultieren
daraus ein mehr oder weniger geschlängelter Verlauf
der duodenalen C-Schlinge und die suprapapilläre
Lage der Pars ascendens duodeni. Häufiger wird die
Kranialisation des distalen Duodenums jedoch da-
durch hervorgerufen, dass die – retroperitoneal nicht
fixierte – Pars superior im Rahmen einer allgemei-
nen Viszeroptose nach kaudal verlagert ist.
Die Nonrotation ist nicht nur die häufigste Form
der Rotationsanomalie des Dünndarms, sondern
zugleich auch jene, in deren Folge die Position des
Duodenums am stärksten von der Norm abweicht.
Der Stillstand der Nabelschleife nach der ersten
90º-Drehung im Gegenuhrzeigersinn führt dazu,
dass die Pars ascendens duodeni und die Flexura
duodenojejunalis nicht im linken Ober-, sondern im
rechten Mittelbauch liegen. Auch das Jejunum sowie Abb. 4.2 a, b. Lageanomalien des Duodenums. a Duodenum
das proximale und mittlere Ileum nehmen eine liberum et mobile bei Mesenterium commune. Faltung der
duodenalen C-Schlinge und der Pars descendens duodeni.
rechts-paravertebrale Lage ein. Dafür weicht der Magen orthotop. b Kranialisation des distalen Duodenums bei
Dickdarm zur Gegenseite aus. Das Colon ascendens, Gastroptose (häufiger Befund)
4.1 Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen 143

4.1.2 Bei der Diagnostik der Diverticulitis duodeni und


Divertikel der Therapie ihrer Komplikationen (z. B. Drainage
eines peridivertikulären Abszesses) leistet die CT
Divertikel des Magens sind selten, zumeist solitär wertvolle Dienste (Gore et al. 1991).
und im Fundus lokalisiert. Nur ausnahmsweise wer-
den sie entlang der großen Kurvatur oder am Magen-
ausgang nachgewiesen (Abb. 4.3 a, b). In die Wand 4.1.3
von Divertikeln des antropylorischen Segments kann Hypertrophische Pylorusstenose
aberrierendes Pankreasgewebe eingeschlossen sein.
Die Mehrzahl der Divertikel überragt die Organ- Die hypertrophische Pylorusstenose (HPS; Abb.
grenze um maximal 20 mm. An der posterioren Zir- 4.4 a–f) ist eine androtrope (männlich: weiblich =
kumferenz des Fundus gelegene Divertikel, deren 3–4:1) Erkrankung, die sich postnatal rasch entwi-
Diameter diesen Wert überschreitet, können einen ckelt und gewöhnlich zwischen der 2. und 6. Lebens-
Kaskadenmagen imitieren. Postoperative Magen- woche klinisch manifestiert. Typisch sind das
divertikel sind dem Entstehungsmechanismus nach schwallartige Erbrechen sauren Mageninhalts und
Pulsionsdivertikel; sie werden fast ausschließlich in die durch die Bauchdecken beobachtbare Retro-
der Anastomosenregion des Restmagens angetroffen peristaltik des Magens. Zur Sicherung der Diagnose
(Mihas u. Han 1977). werden die Kinder sonographiert; nur ausnahms-
Auch die meisten Duodenaldivertikel sind Pul- weise schließt sich eine Röntgenuntersuchung mit
sionsdivertikel und werden im Laufe des Lebens Kontrastmittel an.
erworben. Angeborene Duodenaldivertikel können
Symptom der Trisomie 21 sein. Etwa 2/3 der Duo- Leitsymtome der HPS im Sonogramm
denaldivertikel sind am inneren Bogen der Pars des- ∑ Durchmesser des Pyloruskanals: >3 mm
cendens, die übrigen in der Pars ascendens duodeni ∑ Länge des Pyloruskanals: >14 mm
lokalisiert. In aller Regel füllen sich die Divertikel bei ∑ Muskel-Lumen-Verhältnis des Pylorus: >1,5:1
der Kontrastuntersuchung spontan und vollständig. ∑ Hyperperistaltik des Magens
Im Doppelkontrastbild erkennt man, dass die
Schleimhautfalten des Duodenums in den Divertikel- Nach den Resultaten einer Studie an 92 Kindern im
hals hineinragen. Alter zwischen 8 und 70 Tagen ist die Wand des
Der mittlere Durchmesser von Duodenaldi- Pylorus durchschnittlich 2 mm dick und der Pylorus-
vertikeln beträgt 10 mm. Gelegentlich werden Diver- kanal im Mittel 10 mm lang (Hallam et al. 1995).
tikel mit einer Ausdehnung von 20 mm und mehr Dabei besteht eine positive Korrelation zwischen den
beobachtet. Wenn ein derart großes Divertikel juxta- Dimensionen des Pylorus und dem Alter der Säug-
papillär lokalisiert ist, kann es eine raumfordern- linge. Bei Kindern mit initialem Verdacht auf HPS,
de Wirkung auf das mündungsnahe Segment des der sich im Verlauf nicht bestätigte, betrugen die ent-
Ductus choledochus entfalten und z. B. die Ent- sprechenden Werte 2,4 bzw. 11 mm, bei Kindern mit
stehung einer Pankreatitis begünstigen. Selten chirurgisch gesicherter HPS 4 bzw. 14 mm. Man kann
können sich Duodenaldivertikel entzünden und per- daraus folgern, dass im oberen Grenzbereich der
forieren. Norm gelegene Messwerte Abortivformen der HPS

Abb. 4.3 a, b. Magen- und Duode-


naldivertikel. a 2 große Divertikel
des Fornix ventriculi. b Großes
juxtapapilläres Duodenaldiverti-
kel. Spontaner Kontrastmittel-
reflux in den nach Cholezystekto-
mie vikariierend erweiterten
Ductus choledochus
144 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.4 a–f. Hypertrophische Pylorusstenose im Sonogramm. Querschnitt. d Grenzwertig breiter Pylorus im Längsschnitt
a normaler Pylorus im Querschnitt (weißer Pfeil: Wand, (Markierungskreuze). e Hypertropher Pylorus im Querschnitt
schwarzer Pfeil: Lumen, G Gallenblase, Vc V. cava inferior). (Markierungskreuze). f Hypertropher Pylorus im Längsschnitt
b Normaler Pylorus im Längsschnitt (weißer Pfeil: Wand; (weiße Pfeile; G Gallenblase, L Leber, A Antrum ventriculi).
schwarzer Pfeil: Lumen). c Grenzwertig breiter Pylorus im (Aufnahmen von Dr. B. Redel, Berlin)

anzeigen. Die Treffsicherheit der sonographisch er- Ultraschalluntersuchung geschlossen. Außerdem ist
mittelten Maßzahlen des Pylorus im Hinblick auf die zu erkennen, dass sich der hypertrophierte und elon-
Wahl zwischen der chirurgischen und der konser- gierte Muskel einerseits deutlich ins Antrum ventri-
vativen Therapieoption ist gering. culi vorwölbt und andererseits in enge Nachbar-
Wenn das Krankheitsbild voll ausgeprägt ist, schaft zur Gallenblase tritt. Bei der Röntgenunter-
bleibt der Pylorus über die gesamte Dauer einer suchung sind der abnorm lange und enge Pylorus-
4.1 Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen 145

kanal und die Dilatation sowie die Retroperistaltik


des Magens zu erkennen. Die Hyperperistaltik beför-
dert die intragastrale Flüssigkeit im Abstand von
15–30 min in kleinen Portionen durch den Canalis
egestorius in das Duodenum.
Die HPS kann mit gastroösophagealem Reflux
kombiniert sein (Roviralta-Syndrom). Die Differen-
zialindikation zur Röntgen- bzw. Ultraschalluntersu-
chung bei Neugeborenen mit saurem, nichtgalligem
Erbrechen wird durch die Volumetrie des aspirierten
Magensafts erleichtert (Finkelstein et al. 1990).

Merke ! Können >10 ml gewonnen werden, so


ist die Ursache wahrscheinlich eine
HPS und damit primär die Sonographie indiziert.
Wenn das Aspirat hingegen <10 ml misst, erwartet
man einen gastroösophagealen Reflux und führt des-
halb zunächst die Kontrastuntersuchung durch.

Aus der ersten Hälfte der 1990er Jahre liegen mehre-


re Berichte über Magenausgangsstenosen bei Neuge-
borenen mit kongenitalen Herzfehlern vor, denen
man mehrere Tage bis Wochen Prostaglandin E1
infundiert hatte, um den Ductus arteriosus offen- Abb. 4.5. Kongenitale Duodenalstenose bei Situs inversus
zuhalten (Babyn et al. 1995; Peled et al. 1992). Den totalis
Studienergebnissen zufolge ist bei 12% der so behan-
delten Säuglinge mit stenosebedingten Ernährungs-
problemen zu rechnen. Das Sonogramm zeigt im ty-
pischen Fall eine auffällige Lappung bzw. polypoide
Läsionen der Antrumschleimhaut, das Kontrastbild 4.1.4
eine Stenose des Canalis egestorius wie bei HPS. Duodenalatresie
Das Ausmaß der Antrumhyperplasie ist mit der
kumulativen Prostaglandindosis eng korreliert. Nach Die Duodenalatresie (Abb. 4.5) ist eine Folge mangel-
Beendigung der Therapie kann sich die Magenaus- hafter Rekanalisation des Organs im zweiten Fetal-
gangsstenose zurückbilden. monat. Nach der 5. Embryonalwoche obliteriert das
Ausnahmsweise kann die Pylorusstenose des Neu- Lumen der primitiven Darmanlage und wandelt sich
geborenen durch die Kombination aus ektopem Pan- vorübergehend in einen soliden Strang um. Kurz da-
kreas und einer Duodenalduplikatur bedingt sein nach setzt die Desobliteration ein. Verläuft sie nicht
(Kawashima et al. 1998). regulär, so kann das Lumen vollständig (mit der
Im Gegensatz zur HPS ist der Pylorospasmus Folge der Atresie) oder partiell (mit der Folge der
sicherer radiologisch als sonographisch nachzuwei- Stenose) verschlossen bleiben. Die komplette Unter-
sen. Das Röntgenbild lässt die wesentlichen funktio- brechung der Kontinuität des Duodenums durch ei-
nellen Aspekte der Erkrankung, nämlich die verzö- nen Strang ist selten. Meistens bildet eine Scheide-
gerte Öffnung des Sphincter pylori nach Ankunft des wand, die an einer oder mehreren Stellen perforiert
Kontrastbolus und die fehlende Hyperperistaltik des ist, das Passagehindernis.
Magens, gut erkennen. Die für die HPS typische
Impression der Bulbusbasis durch den verdickten Angeborene/anlagebedingte Ursachen
Magensphinkter und die Verlängerung des Canalis der Duodenalobstruktion
egestorius fehlen. ∑ Atresie
Die benigne Pylorushypertrophie des Erwachsenen ∑ Membranstenose
kann radiologisch nur ausnahmsweise nachgewiesen ∑ Aortomesenteriale Kompression
werden. Man sollte die (Verdachts-) Diagnose nur ∑ Pancreas anulare
dann stellen, wenn die viel häufigeren erworbenen ∑ Paraduodenale Hernie
Formen der Pylorusstenose (durch chronisches Ul-
kus, maligne Neoplasie, Morbus Crohn u. a.) sicher
ausgeschlossen sind.
146 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Die Membran ist gewöhnlich in der Pars descendens


duodeni lokalisiert. Die prästenotisch dilatierte Pars
superior duodeni und der vergrößerte Magen kön-
nen sonographisch rasch und eindeutig identifiziert
werden. Das in aufrechter Haltung des Kindes
gewonnene Übersichtsbild des Abdomens zeigt im
typischen Fall je einen Luft-Flüssigkeits-Spiegel im
geblähten Magen und prästenotischen Duodenum
(so genanntes double bubble sign). Die angeborene
Duodenalobstruktion wird bei 1–2% der Kinder mit
Trisomie 21 beobachtet.

4.1.5
Aortomesenteriale Kompression Abb. 4.6. Aortomesenteriale Kompression des Duodenums.
des Duodenums Hochgradige exzentrische Stenose der Pars IV duodeni.Ausge-
prägte prästenotische Dilatation
Beim Gesunden entfaltet sich die Pars descendens
duodeni auch in dem Segment, das zwischen Aorta
und A. mesenterica superior gelegen ist, vollständig. 4.1.6
Wenn der Winkel zwischen den beiden Gefäßen je- Pancreas anulare
doch anlagebedingt kleiner als normal (25°) ist und
andere Faktoren hinzutreten, die den Raum zwischen Das Pancreas anulare (Abb. 4.7 a, b) ist die häufigste
der Aorta und dem Hauptstamm der A. mesenterica Ursache der angeborenen extrinsischen Stenose des
superior einengen, kann der Zwölffingerdarm dort proximalen Duodenums. Dabei ist das suprapapillä-
stenosiert sein (Abb. 4.6). Das Kontrastbild zeigt im re Drittel der Pars descendens von lateral imprimiert
typischen Fall eine kurzstreckige hochgradige Enge und dadurch exzentrisch stenosiert.
des prävertebral gelegenen Segments der Pars des- Die anomale Position des Pankreas ist durch die
cendens duodeni. Zu den begünstigenden Faktoren mangelhafte oder vollständig fehlende Rückbildung
gehören rasches Längenwachstum in der Pubertät, der ventralen Organanlage bedingt. Dadurch legt
Magerkeit, Ptosis viscerum, Hyperlordose der Len- sich bei der Darmdrehung ein Parenchymring um
denwirbelsäule und orthopädische Therapiemaß- das Duodenum. Die äußere Stenose des Zwölffin-
nahmen (z. B. Korsett oder Extension). gerdarms durch das Pancreas anulare kann mit einer
Sowohl die Obstruktion des Duodenums durch inneren Stenose (z. B. durch eine perforierte Mem-
die Gefäßzwinge als auch die Position der benach- bran) kombiniert sein.
barten Organe und der Fettreichtum des Retroperito- Die periduodenale Lage der Bauchspeicheldrüse
neums werden durch die CT direkt dargestellt. Den wird in der CT und MRT direkt nachgewiesen, die
Winkel zwischen den beiden Gefäßen kann man aus funktionelle Bedeutung der Stenose für den Trans-
dem median-sagittal rekonstruierten CT-Arterio- port des Speisebreis durch das Kontrastradiogramm.
gramm des Oberbauchs ermitteln.Auch die kontrast- Den morphologischen Beweis für die Anomalie lie-
verstärkte MR-Angiographie des Abdomens liefert fert das retrograde Pankreatikogramm. Der Ausfüh-
diese Information. Auf die Katheterangiographie rungsgang des Pancreas anulare geht vom ventralen
wird in aller Regel verzichtet. Abschnitt des Organs aus, wendet sich dann nach
Wenn die konservativen Behandlungsversuche lateral und dorsal und mündet linksparavertebral in
misslingen, kann chirurgisch interveniert werden. den Ductus pancreaticus (selten in den Ductus cho-
Dabei werden entweder das Treitz-Band durchtrennt ledochus). Wie das Beispiel eines zufällig in der MRT
und anschließend das Duodenum mobilisiert entdeckten Pancreas anulare zeigt, kann die Anoma-
(Strong-Operation) oder Duodenum und Jejunum lie lange Zeit klinisch stumm bleiben (Desai et al.
retrokolisch Seit-zu-Seit anastomosiert. 1994).
4.1 Angeborene und anlagebedingte Erkrankungen 147

Abb. 4.8. Pancreas aberrans im Duodenum. Das aberrierende


Pankreasparenchym bildet monomorphe rundliche flach er-
habene Läsionen im Bulbus duodeni

4.1.8
Pancreas aberrans

Aberrierendes Pankreasparenchym (Abb. 4.8) kann


sowohl im Magen als auch im Zwölffingerdarm ange-
troffen werden. Im Magen wird es in der Regel an der
majorseitigen Antrumhinterwand, im Duodenum
sowohl in der Pars superior wie in der peripapillären
Region nachgewiesen.
Entsprechend ihrer submukösen Lage imponieren
die Pankreasinseln im Doppelkontrastbild als rund-
Abb. 4.7 a, b. Pancreas anulare. a Duodenogramm: konzentri-
liche, flach erhabene Läsionen mit einem zentralen
sche Stenose des suprapapillären Segments der Pars des- Breifleck, der die Mündung des Ausführungsgangs
cendens duodeni. b CT: hochgradige Duodenalstenose durch bezeichnet. Ihr Durchmesser beträgt zwischen 5 und
ektopes anuläres Pankreasparenchym. Dilatation des Magens 20 mm. Im Pancreas aberrans können sich die glei-
chen Erkrankungen entwickeln wie im orthotopen
Organ (Lee et al. 2003). Gastrales Pankreasparen-
4.1.7 chym kann auch maligne entarten (Matsuki et al.
Paraduodenale Hernie 2005).

Para- bzw. periduodenale Hernien können sich nur 왔 Bilden sich im Rahmen einer chroni-
Definition
dann ausbilden, wenn der Zwölffingerdarm mangel- schen Entzündung Pseudozysten aus,
haft fixiert ist. Meist ist nur ein Segment des Organs so werden diese Läsionen als sekundäre Duodenal-
abnorm beweglich. Bei der rechtsseitigen paraduo- wandzysten bezeichnet.
denalen Hernie verlagert sich Dünndarm in die Bur-
sa omentalis, bei der linksseitigen dringt er in den Die Differenzierung eines Pancreas aberrans von
Recessus duodenalis superior ein. Das Leerbild des einer submukös lokalisierten Läsion der glatten
Abdomens zeigt einen hohen Ileus. Bei der Durch- Muskulatur ist auch in der CT kaum möglich und
leuchtungsuntersuchung erkennt man, dass das Duo- endoskopisch ebenso schwierig (Cho et al. 2000).
denum abnorm weit ventral lokalisiert ist und dorsal Ein ähnliches radiomorphologisches Bild wie die
davon wenig bewegliche Dünndarmschlingen liegen, Pankreasinsel in der Magenwand bietet die heteroto-
die sich zögerlich füllen und entleeren. pe Magenschleimhaut im Bulbus duodeni. Allerdings
148 Kapitel 4 Magen und Duodenum

sind die Schleimhautinseln meist multipel und


können ulzerieren und Polypen bilden. Wichtigste
Differenzialdiagnose des seltenen Befunds sind
hyperplastische Brunner-Drüsen (Durchmesser: 1–
10 mm).

4.1.9
Transpylorischer Schleimhautprolaps

왔 Bei einem transpylorischen Schleim-


Definition
hautprolaps prolabiert die auf der
Muskularis abnorm stark verschiebliche Antrummu-
kosa zirkumferenziell durch den normal weiten Pylo-
rus in den Bulbus duodeni und bildet dort zentral
eine pilzförmige Läsion.

Der transpylorische Schleimhautprolaps (Abb. 4.9)


wird vorwiegend im höheren Lebensalter beobach-
tet. Bei der Kontrastuntersuchung erkennt man einen
allseits konvexen Füllungsdefekt, der sich nach Lo-
ckerung der Kompression vollständig zurückbildet.
Im Gegensatz zu prolabierenden Antrumpolypen
und gestielten Tumoren verursacht der Mukosapro- Abb. 4.9. Transpylorischer Schleimhautprolaps. Pilzförmiger
laps keine Magenausgangsstenose. In der umgekehr- Kontrastierungsdefekt des Bulbus duodeni durch zirkum-
ten Richtung, also vom Bulbus duodeni ins Antrum ferenziell prolabierende Antrumschleimhaut
ventriculi, wird nur selten ein Schleimhautprolaps
beobachtet.

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4.2 Entzündungen, Geschwüre und Gefäßerkrankungen 149

Im chronischen Stadium der Verätzung verliert die


Magenschleimhaut ihr Faltenmuster, das Organ
schrumpft, und es kann sich eine antropylorische
Stenose bilden.
Die Spontanruptur des Magens wird am häufig-
sten bei Neugeborenen während der ersten 7 Lebens-
tage beobachtet.

4.2.2
Gastritis phlegmonosa

Die Phlegmone der Magenwand wird in der Regel


erst intraoperativ erkannt, da bei dem raschen und
schweren Verlauf der Erkrankung zu wenig Zeit für
subtile radiologische Diagnostik bleibt und in Anbe-
tracht der Perforationsgefahr manchmal sogar auf
die Endoskopie verzichtet wird. Die mit ihr verbun-
dene diffuse, seltener umschriebene Verbreiterung
der Magenwand (Maximaldurchmesser: 20–25 mm)
kann gelegentlich in der CT nachgewiesen werden
und lässt differenzialdiagnostisch in erster Linie an
Abb. 4.10. Deformierung des Magens nach Verätzung durch ein malignes Lymphom denken.
Säure.Vorwiegend minorseitige Schrumpfung des Organs und
antropylorische Stenose

4.2.3
Spezifische Gastritis
4.2
Entzündungen, Geschwüre Die spezifischen Formen der Gastritis sind selten
und Gefäßerkrankungen und aus dem Röntgenbefund nur in Kenntnis der
Grunderkrankung bzw. vor dem Hintergrund des
Die Rolle der Radiologie für die Diagnose und Diffe- Nachweises ähnlicher Läsionen in anderen Abschnit-
renzialdiagnose der Entzündungen, Geschwüre und ten des Verdauungstrakts zu erkennen.
Gefäßerkrankungen von Magen und Duodenum
beschränkt sich im Allgemeinen auf die Erkennung Helicobacter-pylori-Gastritis
von Sonderformen und den Nachweis von Kompli- Während die Resultate der konventionellen Röntgen-
kationen. diagnostik bei Helicobater-pylori-Gastritis enttäu-
schen, besitzen der EUS und die CT sowohl bei der
Diagnose als auch bei der Verlaufskontrolle der Er-
4.2.1 krankung eine gewisse Bedeutung. Die Endosono-
Chemische Gastritis graphie zeigt bei Helicobacter-pylori-infizierten
Patienten mit Gastritis eine diffuse Verbreiterung
Die Verätzung der Magenschleimhaut durch chemi- der 3 inneren Wandschichten, während die 4. und 5.
sche Noxen kann über die Entzündung hinaus zu Schicht unauffällig sind (Avunduk et al. 1995). Nach
Nekrose, Blutung, Wandemphysem und Perforation erfolgreicher antimikrobieller Therapie und Rück-
führen (Abb. 4.10). Im akuten Stadium führt man gang der Entzündung normalisiert sich die Breite der
die Röntgenuntersuchung daher ausnahmslos mit inneren Wandschichten.
wasserlöslichem Kontrastmittel durch. In der CT werden 2 morphologische Varianten der
schweren Helicobacter-pylori-induzierten-Gastritis
CAVE ! Die Säureverätzung des Magens ist
besonders gefürchtet; Säuren wirken
unterschieden:
∑ die zirkumferenzielle Verdickung der Wand des
im Magen aggressiver als im Ösophagus.
Antrum ventriculi und
Für Laugen sind die Verhältnisse umgekehrt; sie
∑ die Verbreiterung der dorsalen Magenwand ent-
entfalten in der Speiseröhre größere Toxizität als im
lang der großen Kurvatur (Urban et al. 1991).
Magen.
150 Kapitel 4 Magen und Duodenum

der Magenschleimhaut zeigt multiple teils erhabene,


teils vertiefte Läsionen, die Peristaltik der Magen-
wand ist stark reduziert, und die antropylorische Re-
gion kann stenosiert sein. Das Muster der Röntgen-
befunde ähnelt dem eines diffusen Karzinoms oder
eines Morbus Ménétrier.

Tuberkulose des Magens


Die Tuberkulose des Magens wird nahezu ausschließ-
lich bei immunkompromittierten Patienten, vor allem
bei Aids-Kranken nachgewiesen. Allerdings manifes-
tiert sich die Mykobakteriose auch in dieser Klientel
häufiger in der Ileozökalregion als im Magen. Das
Röntgenbild zeigt im typischen Fall entlang der
Abb. 4.11. Fistelnder M. Crohn des Duodenums. Stenose und kleinen Kurvatur und im distalen Antrum multiple,
ausgeprägte Verwerfung des Schleimhautreliefs der Pars des- das Schleimhautniveau unter- bzw. überschreitende
cendens duodeni. Verzweigte Fistel ins Pankreas Läsionen, aus denen Fisteln zu den Nachbarorganen
führen können. Die Kombination der Tuberkulose
des Magens mit anderen, insbesondere pulmonalen
Der Durchmesser der Magenwand kann wie bei Manifestationen der Infektion ist nicht obligat.
einem Neoplasma 15–20 mm erreichen. Andere Die pseudotumoröse Form der Aktinomykose des
Zeichen malignen Wachstums wie lokoregionäre Magens kann in der CT erkannt werden und impo-
Lymphadenopathie und Invasion der Nachbarorgane niert dort wie eine submuköse Neoplasie (Lee et al.
fehlen jedoch; das Ulkus ist nicht obligat. Die meisten 1996).
normabweichenden Befunde (68%) werden im Ma-
genantrum nachgewiesen. Pseudolymphom des Magens
Gastroduodenitis Crohn 왔 Das Pseudolymphom des Magens ist
Definition
Bei 1–3% der Patienten mit Morbus Crohn sind der eine entzündliche Erkrankung, die
Magen (meist die antropylorische Region) und/oder von einer chronischen Gastritis oder einem pepti-
das Duodenum mitbetroffen (Abb. 4.11). Die für den schen Ulkus ihren Ausgang nimmt.
Morbus Crohn der Ileozökalregion charakteristi-
schen Röntgenzeichen (so genanntes Pflasterstein- Die mit der Erkrankung verbundenen Symptome
relief, segmentaler Befall, Fistel) können im oberen können gewöhnlich über mehrere Jahre zurückver-
Verdauungstrakt nur selten nachgewiesen werden. folgt werden. Das Pseudolymphom wird im Gegen-
Häufiger findet man multiple komplette Erosionen satz zu den malignen Lymphomen nahezu aus-
oder eine Antrumstenose. schließlich in Antrum und Pylorus nachgewiesen
und stellt sich dort als flache, mehr oder weniger um-
Eosinophile Gastroenteritis schriebene raumfordernde Läsion der Magenwand
Die eosinophile Gastroenteritis manifestiert sich mit ulzerösem Defekt dar. Die Differenzierung
vornehmlich in Magen und Dünndarm. Das Duode- der benignen Erkrankung von einem malignen
num ist nur ausnahmsweise betroffen. Im Doppel- Lymphom oder einem epithelialen Tumor (vor allem
kontrastbild des Magens können linear oder nodulär einem Frühkarzinom) gelingt radiologisch nicht.
verbreiterte Falten und – seltener – diskrete Antrum-
polypen und/oder multiple Erosionen nachgewiesen Entzündlicher fibroider Polyp
werden (MacCarty u. Talley 1996). Die seltene, oft Etwa 50% der entzündlichen fibroiden Polypen wer-
symptomarm verlaufende Erkrankung kann von den im Magen nachgewiesen (der Rest vornehmlich
der Gastroduodenitis Crohn und einem malignen im terminalen Ileum). Bevorzugte Lokalisation ist
Lymphom nur aufgrund des histologischen Befunds das Antrum. Der an eosinophilen Zellen reiche Pseu-
differenziert werden. dotumor (Durchmesser: 30–50 mm) wölbt sich glatt-
randig ins Magenlumen vor, kann jedoch exulzerie-
Sarkoidose des Magens ren. Das Tumorstroma erscheint in der kontrastver-
Der Magen ist zwar die häufigste Lokalisation der stärkten CT inhomogen hyperdens (Fuke et al. 2003).
Sarkoidose im Gastrointestinaltrakt, der Befall des Für den Radiologen besteht keine Möglichkeit, diese
Organs ist aber auch bei der generalisierten Form der Art des Polypen von anderen erhabenen Läsionen zu
Erkrankung die Ausnahme. Das Doppelkontrastbild unterscheiden (Harned et al. 1992).
4.2 Entzündungen, Geschwüre und Gefäßerkrankungen 151

4.2.4 Boden der Vertiefung können durch Gefäße oder Ge-


Erosion rinnsel hervorgerufen werden. Besonders ausgeprägt
ist ein derartiger Befund bei der Exulceratio simplex
Die Erosion ist als oberflächlicher Schleimhautdefekt Dieulafoy, einer ausschließlich im oberen Magendrit-
definiert, der im Gegensatz zum Ulkus an der Lami- tel lokalisierten, stets solitären Schleimhautläsion.
na muscularis mucosae endet. Man unterscheidet: Die oft heftige Blutung aus dem Ulkus wird durch
Arrosion eines großkalibrigen Gefäßes verursacht,
∑ akute oder inkomplette und
das die Muscularis propria penetriert und mehrere
∑ chronische oder komplette Erosionen.
Millimeter innerhalb der Submukosa verläuft.
Akute Erosionen werden durch Stress, Alkohol und Frische flache Ulzera, diskrete Narben und flache
Medikamente (z. B. Salizylate und andere nicht- Frühkarzinome sind radiologisch nicht voneinander
steroidale Antirheumatika, Kortikosteroide, Spirono- zu unterscheiden.
lacton, Eisen und Kaliumpräparate) hervorgerufen,
chronische Erosionen vornehmlich in der Nachbar- 왔 Als Pseudoulkus wird ein Kontrast-
Definition
schaft von peptischen Läsionen und Tumoren sowie mitteldepot auf der Schleimhaut der
bei Gastritis Crohn, Sarkoidose und Amyloidose des Magenvorderwand bezeichnet.
Magens beobachtet. Rund 2/3 der Erosionen sind im
Antrum lokalisiert. Am Korpus-Fundus-Übergang Weil sich die Bariumsuspension dabei den Falten der
findet man vornehmlich die stress- und schockasso- nichtabhängigen Magenwand auflagert, spricht man
ziierten Erosionen. auch von Stalaktitenphänomen.
Im Kontrastbild nachweisbar ist nur die komplette Die radiologische Differenzierung zwischen be-
Erosion. Man erkennt sie an einer flachen, rundlichen nignem und malignem Ulcus ventriculi ruht unver-
(Durchmesser: 5–10 mm) Schleimhauterhebung mit ändert auf den für die klassische Doppelkontrast-
einem umschriebenen zentralen Kontrastdepot. Die untersuchung erarbeiteten Kriterien (Tabelle 4.1).
Läsionen sind meist multipel, annähernd mono- Die Bedeutung der so genannten Hampton-Linie
morph und folgen häufig einer linearen Anordnung. (1–2 mm breite, der Magenwand parallel verlaufende
Aufhellungslinie am Oberrand der Ulkusnische) für
die Diagnose des benignen Ulkus ist aufgrund ihrer
4.2.5 geringen Sensitivität limitiert.
Ulcus ventriculi Das heilende Magengeschwür unterscheidet sich
von der akuten ulzerösen Läsion durch die zuneh-
Das akute Ulcus pepticum ventriculi wird im Prall- mende Abflachung und Entrundung des Kraters und
füllungsbild erkannt und durch die Doppelkontrast- die radiäre Konvergenz der benachbarten Magenfal-
aufnahme charakterisiert (Abb. 4.12 a–d, Abb. 4.13). ten in Richtung auf den Defekt. Dadurch entsteht der
Im typischen Fall findet man am Angulus, am klein- so genannte Faltenstern. Die narbige Retraktion ver-
kurvaturseitigen Antrum oder an der Hinterwand kürzt und verlagert die Wand und führt zu einer De-
des distalen Korpusdrittels ein rundes oder ovales, formierung des Magens, die als charakteristisch für
form- und lagekonstantes Kontrastmitteldepot, in das chronische Ulkus angesehen wird (so genannter
dessen Umgebung das Faltenrelief der Magen- Ulkusfinger, so genannter Sanduhrmagen, antropylo-
schleimhaut intakt ist. Zarte Füllungsdefekte am rische Stenose).

Tabelle 4.1. Radiologische Differenzialdiagnose des Ulcus ventriculi

Kriterium Benignes Ulkus Malignes Ulkus

Lokalisation Kleine Kurvatur Große Kurvatur


Durchmesser <20 mm >20 mm
Randwall Gleichmäßig Ungleichmäßig
Übergang zur
gesunden Schleimhaut Unscharf Scharf
Niveau Unter der Schleimhautoberfläche In Höhe/über der Schleimhautoberfläche
Benachbarte Falten Gleichmäßig glatt Aufgetrieben, gezähnt, z. T. verschmolzen
Harmonisch verjüngt Konisch zulaufend
Umgebung Einziehung der kontralateralen Magenwand Wandstarre der Umgebung
152 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.12 a–d. Ulcus ventriculi. a Benignes antropylorisches des Angulus ventriculi und Magenausgangsstenose (auf dem
Ulkus. b Kallöses Ulkus am Angulus ventriculi. c Malignes Ul- Boden einer Peritonealkarzinose bei Ovarialkarzinom)
kus an der Minorseite des Antrum ventriculi. d Malignes Ulkus

Das Ulcus callosum ist im Röntgenbild daran zu Die Perforation des Magengeschwürs ist im Abdo-
erkennen, dass infolge des abnorm breiten Granula- men-Leerbild an der freien subdiaphragmalen Luft
tionssaums der Durchmesser des Ulkuskraters den zu erkennen. Kleinkurvaturseitige Ulzera brechen
der intakten Magenwand übertrifft. Zur Palliativ- ins Omentum minus, Hinterwandulzera ins Pankreas
therapie der narbigen Magenausgangsstenose eignen ein. Antropylorische Ulzera können in den Bulbus
sich selbstexpandierende Metallstents (Wigginghaus duodeni perforieren und dadurch eine zweite Verbin-
et al. 1999). dung zwischen Magen und Zwölffingerdarm schaf-
fen, sodass im Kontrastradiogramm ein gedoppelter
Pylorus nachweisbar wird. Ausnahmsweise perforie-
ren peptische Magengeschwüre in das Kolon oder die
Gallenwege.
4.2 Entzündungen, Geschwüre und Gefäßerkrankungen 153

Abb. 4.13. Sanduhrmagen. Hochgradige konzentrische Steno-


se des Corpus ventriculi. Benignes minorseitiges Ulkus

Abb. 4.14. Großes penetrierendes Ulcus duodeni

Abb. 4.15 a, b. Narbig geschrumpfter Bulbus duodeni (so genannter Kleeblattbulbus). a Prallfüllungsbild. b Doppelkontrastbild

4.2.6 inferior und die Pars superior betroffen. Peptische


Ulcus duodeni Defekte an einander gegenüberliegenden Wänden
bezeichnet man als „kissing ulcers“. Der Durchmes-
Das Ulcus pepticum duodeni wird in der Regel in- ser von Zwölffingerdarmgeschwüren überschreitet
tra- oder unmittelbar postbulbär, d. h. entlang einer selten 10 mm. Vereinzelt werden Ulzera beobachtet,
Strecke von 30 mm aboral des Pylorus nachgewiesen die so groß sind, dass sie ein Divertikel imitieren
(Abb. 4.14, Abb. 4.15 a, b). Weiter distal gelegene Ul- oder dem Bulbus duodeni ähneln.
zera sind verdächtig auf Zollinger-Ellison-Syndrom. Die Radiomorphologie des akuten Ulcus duodeni
Atypisch lokalisierte Ulzera werden auch proximal unterscheidet sich nicht von der des Ulcus ventriculi.
von Membranstenosen beobachtet. Innerhalb des Auch das Erscheinungsbild der Heilung und des
Bulbus finden sich die meisten Ulzera an der Vorder- chronischen Stadiums der beiden Ulkustypen ist
wand. Weniger häufig sind die Hinterwand, die Pars trotz der differenten Pathogenese im Kontrastbild
154 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Erworbene Ursachen der Duodenalobstruktion


∑ Peptische Narbe(n)
∑ Chronische Pankreatitis
∑ Neoplasie (Duodenum, Papille, Pankreas)
∑ Morbus Crohn
∑ Sarkoidose
∑ Bouveret-Syndrom (Impaktion eines Gallenkonkrements)

Das Ulcus duodeni perforiert nur selten in die freie


Bauchhöhle. Die Perforationen in das Pankreas, die
Leber und die Gallenwege sind vielfach gedeckt. Aus-
nahmsweise kann das Ulcus duodeni ins Antrum
ventriculi durchbrechen und dort zu einem stenosie-
renden intramuralen Hämatom führen (Horvat et al.
1998; Abb. 4.16 a, b).

4.2.7
Gastroduodenale Blutung

Arterielle Blutungen an der kleinen Kurvatur des Ma-


gens werden aus den Aa. gastricae dextra et sinistra,
jene an der großen Kurvatur aus den Aa. gastroepi-
ploicae dextra et sinistra gespeist. Mit weitem Ab-
stand die häufigste Blutungsquelle ist die A. gastrica
sinistra (Kelemouridis et al. 1983). Der Nachweis und
die Behandlung liegen in den Händen der interven-
tionellen Endoskopie und der Chirurgie. Die ver-
gleichsweise seltenen Blutungen aus Aneurysmen
von Ästen des Truncus coeliacus (in den Magen) und
der A. mesenterica superior bzw. A. gastroduodenalis
Abb. 4.16 a, b. Duodenalstenose. a Konzentrische Stenose der (in das Duodenum) werden angographisch erfasst
Pars descendens duodeni durch chronische Pankreatitis. und können in der gleichen Sitzung oder später em-
b Stenose des unteren Duodenalknies durch intramurales Hä- bolisiert werden.
matom (Sondenuntersuchung)
Magenvarizen und die seltenen Duodenalvarizen
werden meist in Verbindung mit Ösophagusvarizen
beobachtet. Isolierte Fundusvarizen weisen auf Milz-
venenverschluss (z. B. bei chronischer Pankreatitis)
ähnlich. Der vom chronischen Magengeschwür be- und lienale Hypertension hin. Varizen entlang der
kannte Faltenstern wird allerdings im Duodenum kleinen Kurvatur werden aus der V. coronaria ventri-
selten beobachtet. Hingegen ist die narbige Defor- culi, jene an der großen Kurvatur aus der V. gastro-
mierung des Bulbus duodeni oft sehr ausgeprägt. epiploica dextra und die im oberen Drittel des
Der Narbenbulbus kann symmetrisch (so genannte Magens gelegenen aus Ästen der V. gastrica sinistra
Kleeblattform) oder asymmetrisch (Hart-Tasche, gespeist.
Akerlund-Pseudodivertikel) ausgebildet sein.
Fakultativ sind auch der Pylorus und/oder die
Flexura duodeni superior in die Retraktion einbezo- Merke ! Die beste Übersicht über die venösen
Kollateralen entlang der Hohlorgane
gen. Wenn das obere Duodenalknie narbig fixiert ist, des oberen Verdauungstrakts und die varikösen Kon-
fließt das Kontrastmittel kaskadenartig aus der Pars volute gibt die direkte Portographie (meist im Rah-
superior in die Pars descendens ab (so genanntes men des TIPS).
Gießkannenphänomen). Die Differenzierung eines
Ulkusrezidivs von einer Ulkusnarbe innerhalb des Für den nichtinvasiven Nachweis von Magen- und
deformierten Bulbus ist radiologisch auch dann Duodenalvarizen ist die konventionelle Röntgen-
unsicher, wenn zum Vergleich geeignete alte Bilder diagnostik von der Endosonographie abgelöst wor-
verfügbar sind. den. Auch in der Differenzialdiagnose von Magen-
4.2 Entzündungen, Geschwüre und Gefäßerkrankungen 155

wandvarizen und soliden submukösen Tumoren ist Literatur


der Ultraschall weit überlegen.
Die sehr seltenen Angiodysplasien des Duodenums Avunduk C, Navab F, Hampf F, Coughlin B (1995) Prevalence of
(bei Morbus Osler, Morbus Von-Willebrand-Jürgens, Helicobacter pylori infection in patients with large gastric
Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom sowie als Be- folds: evaluation and follow-up with endoscopic ultrasound
before and after antimicrobial therapy. Am J Gastroenerol
strahlungsfolge) werden durch die Zöliakographie 90: 1969–1973
nachgewiesen. Fuke H, Hashimoto A, Shimizu A, Yoshimura H, Nakano T,
Shiraki K (2003) Computed tomographic image of an in-
flammatory fibroid polyp of the stomach. Clin Imaging
CAVE ! Das Duodenum ist durch seine fixier-
te Lage im Prävertebralraum für trau-
27:400–402
Harned RK, Buck JL, Shekitka KM (1992) Inflammatory fibroid
matische Läsionen stärker gefährdet als der Magen. polyps of the gastrointestinal tract: radiologic evaluation.
Radiology 182: 863–866
Horvat G, Szele K, Panka L, Szepesi G, Kovacs A, Kissik I (1998)
Klassifizierung der Duodenalverletzungen Rare complication of duodenal ulcer: intramural hema-
toma in the gastric antrum. Orv Hetil 26: 1799–1802
I: Kontusion, Wandhämatom, fakultativ sekundäre Ruptur Kelemouridis V, Athanasoulis CA, Waltman AC (1983) Gastric
II: Isolierte Ruptur bleeding sites. Radiology 149: 643–648
III: Ruptur plus Pankreasparenchymläsion Lee CM, Ng SH,Wan YL, Tsai CH (1996) Gastric actinomycosis.
(ohne Beteiligung der Ausführungsgänge) J Formos Med Assoc 95: 66–68
IV: Lazeration von Duodenum und Pankreas MacCarty RL, Talley NJ (1996) Barium studies in diffuse
eosinophilic gastroenteritis. Gastrointest Radiol 15: 183–
187
Sarkar MR, Lemminger FM (1997) An unusual cause of upper
Duodenalblutungen sind außerdem als Folge ver- gastrointestinal hemorrhage – perforation of a vena cava
schiedener endoskopischer Eingriffe (z. B. tiefe filter into the duodenum. Vasa 26: 305–307
Biopsie, Injektion von Adrenalin/Polidocanol/ Urban BA, Fishman EK, Hruban RH (1991) Helicobacter pylori
Fibrinkleber, Laserapplikation) sowie der Perfora- gastritis mimicking gastric carcinoma at CT evaluation.
Radiology 179: 689–691
tion von V.-cava-Filtern (Sarkar u. Lemminger 1997) Wigginghaus B, Dormann AJ, Grünewald T, Huchzermeier H
beschrieben. (1999) Primäre palliative Therapie maligner Magenaus-
Ausnahmsweise werden intramurale Hämatome gangsstenosen mit selbstexpandierenden Metallstents.
(und konsekutive Nekrosen) auch als Komplikation Dtsch Med Wochenschr 124: 109–113
der akuten und der exazerbierten chronischen Pan-
kreatitis beobachtet. Umgekehrt kann ein Duodenal-
wandhämatom ohne Obstruktion der Papilla Vateri
eine Pankreatitis auslösen. Die stenosierende Wir-
kung der Hämatome wird im Duodenogramm über-
zeugend demonstriert. Ihre wahre Längen- und Tie-
fenausdehnung macht am besten die CT sichtbar.
156 Kapitel 4 Magen und Duodenum

4.3
Tumoren
Die bildgebende Diagnostik von Tumoren des Ma-
gens und Zwölffingerdarms hat sich von der Projek-
tionsradiographie nahezu komplett auf die Schnitt-
bilddiagnostik verlagert. Wertvoll ist die konventio-
nelle Kontrastmitteldarstellung noch für den Nach-
weis von Tumoren des distalen Duodenums, da diese
Region einerseits bei der Routine-Endoskopie des
oberen Verdauungstrakts nicht eingesehen und an-
dererseits von der Standard-Intestinographie nicht
erfasst wird.

Merke ! Für das T- und N-Staging maligner


Magen- und Duodenaltumoren hat
sich der EUS aufgrund der hervorragenden Beurtei-
lungsmöglichkeit der Wandschichten und der ört-
lichen Lymphknoten als Verfahren der ersten Wahl
etabliert.

Regionäre Lymphknotenfiliae, extragastrale bzw.


extraduodenale raumfordernde Läsionen und Filiae
in den parenchymatösen Oberbauchorganen werden
durch die CT oder MRT erfasst. Multiplanare Rekon-
struktionen und dreidimensionale Darstellungen der
computer- und magnetresonanztomographischen
Datensätze und die virtuelle Endoskopie komplettie-
ren das Instrumentarium der bildgebenden Diagnos-
tik der Magen- und Duodenaltumoren (Ogata et al.
1999).

4.3.1
Gutartige epitheliale Tumoren des Magens

Polyp, Adenom
Die radiologische Diagnose des Polypen (Abb.
4.17 a, b) ruht in Magen und Duodenum ebenso wie
in anderen Hohlorganen auf dem konstanten Nach-
weis einer erhabenen, aber nur ausnahmsweise
stenosierenden Läsion.
Die unregelmäßige, fakultativ von Erosionen be-
deckte Oberfläche und die scharfe Abgrenzung von
der benachbarten Schleimhaut kennzeichnen Poly-
pen epithelialen Ursprungs.
Dagegen sind polypöse Läsionen nichtepithelialen
Ursprungs durch glatte Oberfläche, fließenden Über-
gang in die Umgebung und Brückenfalten charakte-
risiert. Abb. 4.17 a–c. Magenpolyp. Polyposis ventriculi. a 2 Magen-
polypen. Der kranial gelegene ist en face getroffen und weist
Die Polypen sitzen der Magenwand entweder ein zentrales Kontrastmitteldepot auf, der an der kleinen Kur-
breitbasig auf oder sind mit ihr durch einen Stiel vatur kaudal gelegene ist im Profil dargestellt. b Maligner Po-
verbunden. Langstielige Magenpolypen können ins lyp am Angulus ventriculi. c Polyposis ventriculi
Duodenum prolabieren und so eine gastroduodenale
Invagination herbeiführen.
4.3 Tumoren 157

Rund 90% der radiologisch nachgewiesenen Ma- Polyposis ventriculi bei intestinalen Syndromen
genpolypen sind benigne Tumoren. Hinter den rest- ∑ Familiäre Adenomatosis coli (fakultativ: Polyposis duodeni)
lichen 10% verbergen sich primär maligne Läsionen ∑ Peutz-Jeghers-Syndrom (Polyposis intestini, Pigmentflecken
(polypöses Karzinom, Frühkarzinom vom erhabe- an Lippen- und Wangenschleimhaut)
nen Typ) oder maligne entartete Adenome (Cheru- ∑ Gardner-Syndrom (Adenomatosis intestini et coli, Osteome,
kuri et al. 2000). Fibrome, Lipome, Dermoidzysten, Dentitionsstörungen)
Unter den benignen epithelialen Läsionen ist der ∑ Cronkhite-Canada-Syndrom (Polyposis intestini et coli,
hyperplasiogene Polyp der häufigste Subtyp. Der für Hyperpigmentation von Haut, Schleimhäuten und Retina,
den Magen typische Tumor ist überwiegend im An- Alopezie, Onychodystrophie)
trum lokalisiert, misst in der Regel <10 mm im ∑ Cowden-Syndrom (disseminierte gastrointestinale Polypose,
Durchmesser und wird meist multipel nachgewiesen. orokutane Hamartome, gehäuft Erkrankungen der Schild-
Dagegen ist das Adenom (im Magen überwiegend drüse und der Mamma)
vom tubulären, im Duodenum meist vom villösen
∑ Turcot-Syndrom (Adenomatosis coli, maligne ZNS-Tumoren)
Typ) in etwa gleich häufig im Antrum bzw. an der
Kardia lokalisiert, bis zu 40 mm groß und in aller
4.3.2
Regel ein solitärer Befund.
Magenkarzinom
Polyposis ventriculi
Der Nachweis von mehr als 50 Polypen im Magen Bei der Röntgendiagnostik der malignen epithelialen
legt die Diagnose einer Polyposis ventriculi nahe Tumoren des Magens wird traditionell zwischen dem
(Abb. 4.17 c). Nach dem feingeweblichen Bild handelt Frühkarzinom (Tabelle 4.2) und dem fortgeschritte-
es sich dabei entweder um Drüsenkörperzysten nen Karzinom (Tabelle 4.3) unterschieden. Diese Dif-
(häufigster Befund) oder um hyperplasiogene Poly- ferenzierung wurde Anfang der 1960er Jahre von der
pen und fokale foveoläre Hyperplasien. Die Adeno- Japanischen Gesellschaft für Gastroenterologische
matose des Magens als eigenständiges Krankheits- Endoskopie inauguriert und später durch klinische
bild ist nicht gesichert. Die Polyposis ventriculi kann Untersuchungen glänzend bestätigt. Es gelingt aller-
jedoch Teil- oder Begleitsymptom adenomatöser Er- dings weder endoskopisch noch radiologisch, son-
krankungen des Dünn- und Dickdarms sein. dern nur am Operationspräparat, die beiden Formen
und ihre Typen sicher voneinander zu unterscheiden.
Die höchste Treffsicherheit unter den bildgebenden
Verfahren besitzt der EUS.

Tabelle 4.2. Makromorphologische Typen des Magenfrühkarzinoms

Typ Häufigkeit Wachstumsform Differenzialdiagnose


[%]

I 10 Erhaben (>5 mm) Polyp, fortgeschrittenes Karzinom (Borrmann I)


II a 20 Erhaben (<5 mm) Submuköser Tumor
II b 15 Im Schleimhautniveau Peptische Narbe
II c 50 Im Schleimhautniveau versenkt
III 5 Flach vertieft Fortgeschrittenes Karzinom (Borrmann III)

Tabelle 4.3. Makroskopische Klassifikation des Magenkarzinoms. (Nach Borrmann 1926)

Typ Pathologischer Befund Radiologischer Befund

I Knotiger, ins Lumen vorspringender Tumor Breitbasige erhabene Läsion mit irregulärer Oberfläche
mit zerklüfteter Oberfläche
II Über dem Schleimhautniveau gelegener, Die Magenwand überragende, gegenüber der Umgebung
von der Umgebung durch einen hohen gut abgrenzbare, ausgedehnt ulzerierende erhabene Läsion
Randwall abgesetzter tiefer Tumorkrater
III Unscharf von der Umgebung abgesetzter Wandversteifende, von der Umgebung kaum abgesetzte,
flach ulzerierter Tumor knapp über/unter Schleimhautniveau gelegene Läsion
IV Die Magenwand diffus infiltrierender Tumor Wandversteifende und lumenreduzierende flächenhafte
(Linitis plastica) Läsion, die das Schleimhautrelief kaum verändert
158 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Außerdem wird klinisch und pathologisch-anato-


misch noch ein intermediärer Typ des Magenkarzi-
noms abgegrenzt, der zwar die Muscularis propria er-
fasst, aber die Serosa nicht invadiert.Von 1120 in eine
japanische Studie einbezogenen Patienten wiesen
8% einen Tumor dieses Typs auf. Ihre Fünfjahres-
überlebenszeit betrug 85% (Nakamura et al. 1999).

Merke ! Das entscheidende Merkmal des Früh-


karzinoms ist der ausschließliche Be-
fall der Mukosa und Submukosa des Magens durch
Abb. 4.18. Frühkarzinom des Magens vom Typ II c an der gro-
den Tumor.
ßen Kurvatur

Abb. 4.19 a–d. Magenkarzinom.


Makroskopische Klassifikation im
Kontraströntgenbild. a Typ Borr-
mann I, Antrum, große Kurvatur.
b Typ Borrmann II. Korpus und
Antrum, große Kurvatur. c Typ
Borrmann III. Fundus und
Korpus, kleine Kurvatur. d Typ
Borrmann IV. Linitis plastica
4.3 Tumoren 159

Der Status der lokoregionären Lymphknoten spielt


dabei keine Rolle. Die Typisierung des Frühkarzi-
noms mit bildgebenden Verfahren orientiert sich am
Niveauunterschied zwischen Tumor- und Schleim-
hautoberfläche. Sowohl konventionell-radiologisch
als auch in der CT wird die Diagnose der Typen II b
und II c am häufigsten verfehlt (Lee u. Ko 1998). Die
Tumoren sind überwiegend im mittleren und dista-
len Magendrittel lokalisiert. Im Kontrastradiogramm
kann das Frühkarzinom sowohl einem fortgeschrit-
tenen epithelialen Neoplasma täuschend ähnlich sein
als auch mit einem flachen Polypen, einer Narbe oder
einem submukösen Tumor verwechselt werden
(Abb. 4.18; vgl. Tabelle 4.2).
Für die Klassifizierung der fortgeschrittenen Ma-
genkarzinome im Röntgenbild ist nach wie vor die
Einteilung nach Borrmann in Gebrauch (vgl. Tabel-
le 4.3). Die antropylorische Region und die kleine
Kurvatur sind häufiger betroffen als die Vorder- und
Hinterwand und die große Kurvatur (Abb. 4.19 a–d).
Intratumorale Verkalkungen sind selten und wer-
den nur beim muzinösen Adenokarzinom nachge-
wiesen (Dicksen et al. 2004). Tumoren mit ausge-
dehntem extragastrischem Kompartiment können
ins Pankreas penetrieren und ins Jejunum und Kolon
perforieren. Die mit dem Endoskop nicht passier-
bare neoplastische Magenausgangsstenose wird mit
wasserlöslichem Kontrastmittel dargestellt und gra-
duiert. Zur palliativen Therapie bei (funktionell)
inoperablen Patienten eignen sich peroral oder via
Gastrostomie inserierte selbstexpandierende Metall-
endoprothesen (Pinto 1997).
Die CT des Oberbauchs (Abb. 4.20 a–c) in der für
die Untersuchung des Magens am besten geeigneten
Technik (orale Kontrastierung mit Wasser, pharma-
kologisch induzierte Hypotonie, Bolus-Kontrastmit-
tel-Applikation, Zwei- bzw. Dreiphasenspiraltechnik)
leistet einen wichtigen, jedoch stark von der Ausdeh-
nung des Tumors abhängigen Beitrag zur Diagnose
des Magenkarzinoms (Insko et al. 2003; Shimizu et al.
2005). Um das Antrum ventriculi optimal zu disten-
dieren, sollten die Patienten in links posteriorer
Schräglage untersucht werden (Kim et al. 2005).
Am gesunden Magen können in der kontrastver-
stärkten Hydro-CT im Allgemeinen 3 Schichten un-
terschieden werden:
Abb. 4.20 a–c. Magenkarzinom in der CT. a Tumor der klei-
∑ die stark anreichernde Innenschicht (= Mukosa), nen Kurvatur. Invasion des Lig. gastrohepaticum. Retrokrura-
les Lymphom. b Linitis plastica. Aszites bei Peritonealkarzino-
∑ die gering anreichernde Zwischenschicht (= Sub- se. c Stenosierendes Siegelringzellkarzinom des Antrum ven-
mukosa) und triculi. Invasion des Pankreas
∑ die mäßig stark anreichernde Außenschicht (=
Muskularis plus Serosa).
Beim Frühkarzinom ist die innere Schicht im Tumor-
Merke ! In der Region eines fortgeschrittenen
Karzinoms ist die reguläre Schichten-
bereich verbreitert, die mittlere und äußere Schicht folge aufgehoben, die Wand verdickt und durch
hingegen unverändert normal; die Magenwand ist ein abnorm starkes Enhancement gekennzeichnet
daher insgesamt allenfalls gering verdickt. (Tsuda et al. 1995).
160 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Frühkarzinome werden einheitlich am besten in der Wichtigstes Differenzierungskriterium ist die Grö-
arteriellen und/oder parenchymatösen Phase der ße (Balfe et al. 1984):
Kontrast-CT nachgewiesen. Für die Aufdeckung fort-
∑ Für die Lymphknoten des Kompartiments I (an
geschrittener Tumoren vom szirrhösen Typ ist die
der großen und kleinen Kurvatur des Magens) gilt
Spätphase günstiger, weil das Enhancement an der
ein Kurzachsendurchmesser von 8 mm als Ober-
Mukosa einsetzt und von dort nach außen fortschrei-
grenze der Norm,
tet (Takao et al. 1998). Auch innerhalb des Tumors
∑ für die Lymphknoten des Kompartiments II
steigt die Dichte in der Frühphase der Kontrastmit-
(rings um den Truncus coeliacus, im Leber- und
telanflutung vielfach mehr oder weniger heterogen
Milzhilus) beträgt dieser Wert 7–8 mm und
an, in der Gleichgewichtsphase stellt er sich dann
∑ für die Lymphknoten des Kompartiments III
gleichmäßig hyperdens dar. Frühkarzinome werden
(Retroperitoneum, Mesenterialwurzel) 9–11 mm.
aufgrund dieser Kriterien computertomographisch
in 56% und fortgeschrittene Karzinome in 95% kor- Nach den Ergebnissen einer histopathologisch kon-
rekt erkannt (Cho et al. 1994). In Einzelfällen kann trollierten CT-Studie an 58 Patienten mit Magenkar-
mittels der CT die für die bioptische Sicherung des zinom konnten von den Lymphknoten mit einem
Karzinoms am besten geeignete Region der Magen- Durchmesser zwischen 5 und 9 mm 45% und von
wand identifiziert werden. jenen mit einem Durchmesser von >9 mm 72%
Die Leistungsfähigkeit der CT beim T-Staging von im Schnittbild korrekt identifiziert werden (Fukuya
Magenkarzinomen hängt entscheidend von der Inva- et al. 1995). Die Sensitivität der CT beim Nachweis
sionstiefe der Tumoren ab. Während bei fortgeschrit- metastatischer Lymphknoten war dabei mit 75,2%
tenen Karzinomen das korrekte T-Staging in 82% der deutlich höher als die für den Nachweis metastasen-
Fälle gelingt, beträgt die entsprechende Quote beim freier Lymphknoten (41,8%); dieser Unterschied war
Frühkarzinom lediglich 15% (Takao et al. 1998). Be- auch statistisch signifikant (p<0,01). Ähnlich große
sonders schwer lassen sich T1-Karzinome, die die Differenzen fanden sich für die computertomo-
Submukosa ausgedehnt infiltrieren, von fortgeschrit- graphische Dichte (positive Lymphknoten: 110+/
tenen Tumoren differenzieren. Die Unterscheidung –25 HE; negative Lymphknoten: 66+/–32 HE)
zwischen T2- und T3-Karzinomen gelingt in 73% und das Verhältnis zwischen kurzer und langer
und die zwischen T1/T2- und T3/T4-Tumoren in Achse (positive Lymphknoten: 0,81+/–0,15; negative
83% der Fälle (Fukuya et al. 1997). Lymphknoten: 0,57+/–0,15).
Der Nachweis der tumorösen Infiltration der Sero- Dennoch werden in der CT immer wieder Lymph-
sa ist auch in der Dünnschicht-Spiral-CT schwierig. knoten mit einem Durchmesser von <10 mm gefun-
Multiplanare Rekonstruktionen sind den axialen den, die metastatisch befallen sind, und umgekehrt
Tomogrammen für das T-Staging vor allem in jenen erweisen sich Lymphknoten mit einem Durchmesser
Regionen überlegen, deren Beurteilung durch Teil- von >15 mm als tumorfrei (Potente et al. 1994). Der
volumenartefakte erschwert ist. Als Faustregel gilt, Nachweis von Metastasen in Lymphknoten des Kom-
dass das computertomographische T-Staging bei partiments III kann von der CT mit einer Sensitivität
2 von 3 Magenkarzinomen zutreffend ist. Fehlende von 36% und einer Spezifität von 97% erwartet wer-
Fettschichten und unregelmäßige Ränder sind ein den (Adachi et al. 1997).
wenig verlässliches Zeichen für die Invasion der
Nachbarorgane durch das Magenkarzinom. Ein
besseres Differenzierungskriterium ist die mittlere Merke ! Grundsätzlich eignet sich die CT also
besser für die Stadieneinteilung fort-
Dichte der Grenzregion (Tsuburaya et al. 1994). In in- geschrittener Tumoren des Magens als für die von
filtrierten Arealen ist die computertomographische Frühkarzinomen.
Dichte mit 60+/–38 HE signifikant (p<0,05) höher
als in nicht vom Tumor berührten Abschnitten (36+/ Dabei besteht die Tendenz, das T-Stadium zu hoch
–56 HE). Mit Hilfe der Densitometrie lässt sich der und das N-Stadium zu niedrig zu bewerten (Ziegler
Nachweis der Infiltration eines Magenkarzinoms in et al. 1993). Die Aussaat des Tumors in die Peritoneal-
Pankreas, Leber und Dickdarm mit einer Genauig- höhle wird selbst im fortgeschrittenen Stadium com-
keit von 75% (61%, 78%) führen. putertomographisch häufig nicht erkannt (Stell et al.
Das computertomographische N-Staging von Ma- 1996). Diese Gefahr besteht vor allem dann, wenn
genkarzinomen gilt allgemein als unbefriedigend (noch) kein Aszites besteht und zarte Knötchen am
(Hundt et al. 1999). Vielfach werden zwar abnorm Peritoneum und im mesenterialen Fett das einzige
große lokoregionäre Lymphknoten nachgewiesen. Es Zeichen der disseminierten Filiarisierung sind. Wie
gelingt jedoch nicht, zwischen metastatischem Befall die Resultate einer chirurgisch kontrollierten CT-
und einer nichtneoplastischen Reaktion als Ursache Studie an 56 nodal-positiven Adenokarzinomen zei-
der Vergrößerung zu unterscheiden. gen, ist auch bei sorgfältiger Untersuchungs- und
4.3 Tumoren 161

Abb. 4.21 a–c. Magenkarzinom an der Korpushinterwand


in der MRT (T1-gewichtete TSE-Sequenz). Applikation
negativen oralen und positiven parenteralen Kontrast-
mittels. a Axiales Schnittbild. b Koronares Schnittbild.
c Sagittales Schnittbild. Schichtdicke: jeweils 6 mm.
(Aufnahmen Dr. A. Heiniche, Berlin)

Auswertetechnik damit zu rechnen, dass etwa jede entscheidend beeinflusst. Wenn in Standardtechnik
vierte Peritonealkarzinose übersehen wird (Adachi (SE-Sequenzen; Schichtdicke: 10 mm) tomographiert
et al. 1997). wird, verhindern atmungs- und bewegungsbedingte
Im Hinblick auf die Prognose des Magenkarzinoms Artefakte und die langen Akquisitionszeiten die
gilt die Klassifikation von Laurén als besonders vali- überzeugende Darstellung des Tumors. Die MRT
de. Einer italienischen Arbeitsgruppe gelang in 92% zeigt dann zwar Karzinome in fortgeschrittenen
der Fälle die computertomographische Differenzie- Stadien und deren Lebermetastasen, der Befall der
rung zwischen dem intestinalen und dem diffusen Lymphknoten und des Bauchfells wird aber nur mit
Typ (Rossi et al. 1999). Als Kriterien nutzte sie die klinisch unbefriedigender Sensitivität demonstriert
Breite des hypodensen Anteils der Magenwand und (Costanzi et al. 1996). Zu besseren Ergebnissen ver-
das Ausmaß der Kontrastmittelanreicherung. Bei helfen der Einsatz von Schnellbildtechniken und die
Karzinomen vom intestinalen Typ wurden sowohl kombinierte Applikation negativen oralen und posi-
für die Tiefenausdehnung (1,4+/–0,4 gegenüber tiven parenteralen Kontrastmittels. So konnten fort-
7,0+/–1,2 mm) als auch das Enhancement (51+/–3 geschrittene Magenkarzinome bei 48 Patienten an
gegenüber 85+/–2 HE) wesentlich niedrigere Werte der Verbreiterung der Wand und abnorm starker
gemessen als bei Tumoren vom diffusen Typ. lokaler Kontrastmittelakkumulation erkannt werden
Die Resultate der MRT von Magenkarzinomen (Matsushita et al. 1994). Dort, wo der Tumor in den
(Abb. 4.21 a–c) werden von der Leistungsfähigkeit extraserosalen Raum eindringt, ist die sonst in der
des Geräts und der gewählten Untersuchungstechnik MRT nachweisbare signalarme Schicht entweder
162 Kapitel 4 Magen und Duodenum

völlig aufgebraucht oder deformiert. Auf der Basis Allerdings tendiert der EUS ähnlich wie die CT da-
dieses Kriteriums konnten 79% der pT2-, 96% der zu, die T-Kategorie zu hoch und die N-Kategorie zu
pT3-und 80% der pT4-Tumoren präoperativ richtig niedrig anzusetzen. Die Methode eignet sich jedoch
klassifiziert werden. Nach den Ergebnissen einer an- für die Erkennung aller T-Stadien gleich gut und
deren Studie wird die Invasion des perigastrischen vermag insbesondere den Befall der Serosa klar zu
Raums sogar mit einer Sensitivität von 93% erkannt beweisen.
(Oi et al. 1997). Wenn einerseits die Entscheidung zwischen Ope-
Weitere Fortschritte bei der magnetresonanz- ration, neoadjuvanter Chemotherapie, palliativer
tomographischen Analyse des Magenkarzinoms sind Chemotherapie und symptomatischer Behandlung
von der dreidimensionalen MR-Exo- und Endoskopie aufgrund der Resultate der nichtinvasiven Unter-
zu erwarten (Schmid et al. 1999). Multiplanare Re- suchungsverfahren noch nicht getroffen werden
formatierungen und in MIP- („Maximum-intensity- kann, andererseits auf die explorative Laparotomie
Projektion-“) Technik bearbeitete Bilder sollen verzichtet werden soll, bietet sich als weiteres Verfah-
dabei die Topographie des Magens und seiner ren zur Stadieneinteilung die Laparoskopie an. Mit
Umgebung sichtbar machen. Die Beurteilung der ihrer Hilfe gelingt es in der Regel, sowohl das Sta-
Schleimhaut ruht auf dreidimensionalen Visualisie- dium des Primärtumors korrekt zu bestimmen als
rungstechniken („shaded-surface display“, virtuelle auch die lokoregionären Lymphknoten, die Leber
Endoskopie). und das Peritoneum umfassend zu beurteilen.
Auch die endoskopische MRT des Magens ist er- Die direkte Betrachtung der Oberbauchorgane
probt worden (Inui et al. 1995). Dabei wurde der Pro- während der Laparoskopie kann durch die laparosko-
totyp eines MR-Endoskops in Verbindung mit einem pische Sonographie ergänzt werden. Damit werden
1,5 Tesla-Gerät eingesetzt.An der Wand des gesunden sowohl die Möglichkeiten des T- und N-Staging als
Magens konnten mit dieser Technik 3 Schichten un- auch die Sensitivität und Spezifität des Nachweises
terschieden werden. Die malignen Tumoren waren von Metastasen in den parenchymatösen Ober-
an der Zerstörung der regulären Wandarchitektur bauchorganen nochmals verbessert (Conlon u.
sowie abnorm geringer Signalintensität (sowohl im Karpeh 1996).
T1- wie im T2-gewichteten Bild) zu erkennen. Aller-
dings konnten nur bei 14 von 24 Patienten mit Er-
krankungen des Magens qualitativ befriedigende Bil- Merke ! Mit der Kombination aus endoskopi-
schem und laparoskopischem Utra-
der gewonnen werden. Die Interpretation der aus- schall scheint es besser als mit jeder der beiden
wertbaren Fälle von Magenkarzinom lieferte in 89% Methoden allein, aber auch besser als mit CT und
ein korrektes T- und in 56% ein korrektes N-Staging. Laparoskopie möglich zu sein, alle Patienten mit
Die Hydrosonographie des Magens hat sich für die nichtresektablen Tumoren sicher zu identifizieren
Diagnostik der malignen epithelialen Tumoren des (Mortensen et al. 1996).
Organs nicht etabliert. Nach den Resultaten einer pa-
thologisch kontrollierten Studie können mit ihrer Kontrolluntersuchungen primär inoperabler Magen-
Hilfe nur 77% der Tumoren entdeckt werden, wäh- karzinome während und nach neoadjuvanter Che-
rend die Hydro-CT 94% erkennen ließ (Richter et al. motherapie mit der CT belegen zwar vielfach die
1996). Auch im T-Staging war die Hydrosonographie Wirksamkeit der Behandlung, geben aber nur be-
unterlegen (27 gegenüber 55% richtige Vorhersa- grenzt Auskunft darüber, ob der Tumor durch die
gen). Besser als die CT schnitt sie indessen beim N- Verkleinerung resektabel geworden ist. Bei 23 von 30
Staging (65 gegenüber 45% richtige Prognosen) ab. Patienten einer chirurgisch kontrollierten Studie war
Der EUS (Abb. 4.22 a–d) ist in den meisten Klini- die aus der CT gewonnene entsprechende Vorhersage
ken zum festen Bestandteil der Diagnostik von Ma- richtig; bei den restlichen 7 erwies sie sich hingegen
genkarzinomen geworden. In einer vergleichenden als unsicher oder falsch (Gossios et al. 1996). Andere
Untersuchung an 109 Patienten erwies er sich sowohl Untersucher gingen der Frage nach, ob die CT ver-
der präoperativen CT als auch der Beurteilung des lässliche Aussagen über die lokoregionäre Ausbrei-
Situs durch den Operateur überlegen (Ziegler et al. tung von Magenkarzinomen nach neoadjuvanter
1993). Die Ausbreitung des Tumors in die Tiefe wur- Chemotherapie ermöglicht (Ng et al. 1998). Wie der
de dabei endosonographisch in 86% der Fälle, die Vergleich mit den Operationspräparaten zeigte, wur-
Lymphknoten des 1. und 2. Kompartiments wurden den das posttherapeutische T- und N-Stadium nur
in 74% korrekt beurteilt. Zu etwas niedrigeren, aber mit einer Sensitivität von 57% und einer Spezifität
der CT und der unmittelbaren Inspektion immer von 43% richtig eingeschätzt. Die Autoren empfehlen
noch überlegenen Werten, nämlich 71% für das T- deshalb, die Entscheidung zur Operation nicht vom
Staging und 65% für das N-Staging, kamen andere Ergebnis der CT abhängig zu machen.
Untersucher (Perng et al. 1996).
4.3 Tumoren 163

Abb. 4.22 a–d. Magenkarzinom im Endosonogramm. a T1N0-Tumor. b T3N1-Tumor. c Szirrhus (Linitis plastica). d Varizen der
Magenwand; vgl. den echodifferenten Lymphknoten in b. (Aufnahmen Dr. S. Faiss, Berlin)

Besser sind die Ergebnisse von Verlaufskontrollen 4.3.3


chemotherapierter Magenkarzinompatienten mit- Maligne Lymphome des Magens
hilfe der 18Fluor- (F-) FDG-PET.Aus einer kontrollier-
ten Untersuchung von 14 Patienten ist abzuleiten, Die malignen Lymphome von Magen und Zwölffin-
dass sich die Akkumulation von FDG im Tumor gerdarm sind entweder gastrointestinale Manifesta-
durch die Therapie ändert und dass die beobachteten tionen einer systemischen Lymphomerkrankung
Änderungen mit dem klinischen Befinden der Pa- oder primäre gastrointestinale Lymphome (Abb.
tienten und dem computertomographischen Befund 4.23 a, b). Rund 5% der extramedullären Lymphome
korrelieren (Couper et al. 1998). Zum Nachweis werden im Magen nachgewiesen. Vornehmlich be-
von Lymphknotenmetastasen des Magenkarzinoms troffen sind die 2 distalen Drittel des Organs. Ein im
leistet die PET keinen eigenständigen Beitrag Antrum ventriculi lokalisiertes malignes Lymphom
(Mochiki et al. 2004). kann auf den Bulbus duodeni übergreifen bzw. dort
simultan manifest werden. Auch in Mägen, die wegen
eines benignen Ulkus teilreseziert wurden, sind
164 Kapitel 4 Magen und Duodenum

In der CT werden die primären Lymphome des


Magens ähnlich treffsicher erkannt wie durch die
Endoskopie und den EUS. Die MALT-Lymphome
sind dabei deutlich flacher (Maximaldurchmesser
<10 mm) als die hochmalignen Non-Hodgkin-Lym-
phome, die zwischen 18 und 40 mm breit werden
(Grenacher et al. 1998). Die seltenen gastralen Mani-
festationen des multiplen Myeloms imponieren in
der CT als vor allem in der arteriellen Phase hyper-
dense Knoten (Kazama et al. 2005). Im Nachweis von
Manifestationen niedrig-maligner Lymphome in den
perigastrischen Lymphknoten ist die CT wenig sensi-
tiv (Ferreri et al. 1998). Abnorm große Lymphknoten
des Kompartiments III und fokale Manifestationen
in Milz und Leber werden computertomographisch
sehr zuverlässig nachgewiesen. Der EUS hat sich ähn-
lich wie beim Karzinom auch bei den malignen Lym-
phomen des Magens als Standardverfahren für das
T- und N-Staging etabliert. Nach dem Endosono-
gramm werden 3 Wachstumsformen unterschieden:
∑ der superfizielle Typ (42%),
∑ der infiltrative Typ (50%) und
∑ der knotige Typ (8%).
Die longitudinale und zirkumferenzielle Ausdeh-
nung des Lymphoms im Magen wird endosonogra-
phisch in 58% der Fälle größer eingeschätzt als aus-
schließlich nach dem endoskopischen Befund. Um-
gekehrt ist im pathologischen Präparat rund 1/3 der
Lymphome voluminöser, als man nach dem Endo-
sonogramm erwartet. Diese Diskrepanz wird vor
allem bei niedrig-malignen Lymphomen beobachtet
(Palazzo et al. 1993). Die Tiefenausdehnung wird bei
91,5% der Fälle richtig beurteilt, lymphonoduläre
Herde werden mit einer Sensitivität von 100% und
einer Spezifität von 80% nachgewiesen.
Die 18F-FDG-PET scheint sowohl beim Nachweis
wie bei der Differenzialdiagnose maligner Lympho-
me des Magens wertvolle Dienste zu leisten. Mit
Abb. 4.23 a, b. Maligne Lymphome des Magens. a Morbus
Hodgkin des Corpus ventriculi. b Non-Hodgkin-Lymphom
Ausnahme eines einzigen Kranken, der an einem
des Antrum ventriculi niedrig-malignen Lymphom vom MALT-Typ litt,
zeigten alle in einer Vergleichsstudie erfassten Pa-
tienten mit Non-Hodgkin-Lymphom des Magens
starke Tracer-Akkumulation in jenen Abschnitten
Lymphome nachgewiesen worden (Ghahremani u. des Organs, die nach dem endoskopischen und/oder
Fisher 1983). computertomographischen Befund tumorös befallen
Im Kontraströntgenbild imponieren die malignen waren (Rodriguez 1998; Rodriguez et al. 1997). Bei
Lymphome als große (Durchmesser: bis zu 10 cm), einem anderen Patienten gelang die Abgrenzung
meist kugelige submuköse raumfordernde Läsionen, vom benignen Ulcus ventriculi. Die Differenzierung
über denen die Schleimhaut vielfach knotig aufge- zwischen malignem Lymphom und Karzinom war
trieben ist. Die Tumoren exulzerieren häufig, führen allerdings nicht möglich.
aber trotz ihrer Größe nur ausnahmsweise zu einer
klinisch relevanten Stenose. Flächenhaft wachsende
Lymphome schränken die Dehnbarkeit des Magens
Merke ! Bei Patienten mit einem systemischen
Non-Hodgkin-Lymphom schließt ein
ein, doch ist die Wandstarre nicht so ausgeprägt wie negativer lokaler PET-Befund die Beteiligung des
beim diffusen Karzinom (Park et al. 2002). Magens mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.
4.3 Tumoren 165

4.3.4
Endokrine Tumoren des Magens

Die endokrin aktiven Tumoren des Gastrointestinal-


trakts verteilen sich auf 2 Gruppen, die der Karzino-
idtumoren und die der neuroendokrinen Karzinome
(Abb. 4.24).
Bei Karzinoidtumoren wird häufig eine Assozia-
tion mit chronischer atrophischer Gastritis, Zollin-
ger-Ellison-Syndrom (Leitsymptom: therapierefrak-
täres Ulcus ventriculi) und multipler endokriner
Adenomatose Typ I beobachtet. Diese Tumoren wer-
den häufig multifokal in der Schleimhaut von Fundus
und Corpus ventriculi nachgewiesen und sind relativ
benigne.
Die sehr seltenen neuroendokrinen Tumoren sind
meist solitär, können überall im Magen vorkommen
und metastasieren häufig in die Leber (Federmann
et al. 1994). Nach den Resultaten einer Untersuchung
von 25 primären neuroendokrinen Tumoren des Vor-
derdarms (Zimmer et al. 1994) ist das Duodenum
zwar wesentlich häufiger betroffen als der Magen
(Verhältnis 6:1), aber deutlich weniger oft als das
Pankreas (Verhältnis 1:3). Bevorzugte Lokalisation Abb. 4.24. Neuroendokriner Tumor des Bulbus duodeni im
der neuroendokrinen Tumoren des Duodenums sind Prallfüllungsbild. Nebenbefund: Divertikel der Pars superior
die Pars superior und die Pars descendens. Bei den duodeni
neuroendokrinen Tumoren des Magens handelt es
sich vornehmlich um Karzinoide und Gastrinome,
bei jenen des Duodenums um Karzinoide, Gastri-
nome, Somatostatinome und Ghrelinome.
Die Suche nach einem neuroendokrinen Tumor torszintigramm keinen pathologischen Befund auf-
des Magens oder Zwölffingerdarms und möglichen deckt und der klinische Verdacht auf einen neuro-
Metastasen findet im Allgemeinen mit der Somato- endokrinen Tumor fortbesteht.
statinrezeptorszintigraphie (Tracer: 111Indium-Pente-
treotid) statt (Chiti et al. 1998). Der Primärtumor
wird dabei mit einer Sensitivität von 62% erkannt. 4.3.5
Die Vergleichswerte für CT und Ultraschall bei dieser Mesenchymale Tumoren des Magens
Fragestellung betragen 43 bzw. 36%. Lebermetasta-
sen und extrahepatische Weichteilläsionen sind mit Die mesenchymalen Tumoren (Abb. 4.25 a, b, Tabel-
einer Sensitivität von jeweils 90% nachzuweisen. Bei le 4.4) stellen weniger als 1% der Magengeschwülste
der Suche nach metastasierenden Primärtumoren dar und sind in der Mehrzahl benigne. Eine wichtige
unbekannter Lokalisation versagt die Methode aller- Ausnahme bilden Sarkome und die gastrointestina-
dings ähnlich klar wie CT und Ultraschall. len Stromatumoren (GIST).
Mit noch höherer Sensitivität (88%) als das nukle- Der GIST hat zum Zeitpunkt der Entdeckung ei-
armedizinische Verfahren deckt der EUS neuroendo- nen Durchmesser von meist >5 cm, er entwickelt sich
krine Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts exophytisch und führt deshalb nur selten zu Steno-
auf (Zimmer et al. 1994). Auch Tumoren mit einem sen. Etwa jeder dritte Tumor schmilzt ein (Hersh et al.
Durchmesser von <20 mm können zuverlässig nach- 2005). Das solide Tumorgewebe reichert jodhaltiges
gewiesen werden. Über den Malignitätsgrad neuro- Kontrastmittel inhomogen an (Sandrasegaran et al.
endokriner Tumoren gibt die 18F-FDG-PET Auskunft 2005). In der 18F-FDG-PET werden 60% der GIST er-
(Adams et al. 1998). kannt. Die Tumoren metastasieren bevorzugt in die
Hoher Glukoseumsatz und damit eine starke Ak- Leber und das Mesenterium, dagegen nur selten in
kumulation des Tracers werden nur bei wenig diffe- die lokoregionären Lymphknoten. Die Lebermetasta-
renzierten Neoplasien mit hoher proliferativer Akti- sen sind sehr gefäßreich. Unter Therapie mit dem
vität beobachtet. Als zusätzliche Untersuchung kann Tyrosinkinaserezeptorinhibitor Imatinib zerfallen
die PET dann empfohlen werden, wenn das Rezep- sie rasch und wandeln sich in zystische Läsionen um.
166 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Bei den mesenchymalen Tumoren handelt es sich


vielfach um große solitäre raumfordernde Läsionen
im Fundus oder Korpus des Organs. Nur die Lipome
finden sich vorwiegend im Antrum ventriculi
(Thompson et al. 2003). Führendes klinisches Symp-
tom der mesenchymalen Magentumoren ist die
obere gastrointestinale Blutung.
Aufgrund ihrer submukösen bzw. intramuralen
Lage rufen die mesenchymalen Tumoren im Kon-
trastradiogramm einen meist deutlich ausgeprägten
Füllungsdefekt hervor, über dem die Schleimhaut
angehoben und das Faltenrelief verstrichen ist. Die
Kuppel der Tumoren neigt zu Ulzeration.
Die Differenzialdiagnose des mesenchymalen Ma-
gentumors ist aus dem konventionellen Röntgenbild
nur mit erheblichen Einschränkungen zu stellen.
Aber auch die CT ermöglicht nur ausnahmsweise die
korrekte pathologische Einordnung des suspekten
Befunds. Für das Lymphangiom typisch sind die
homogen niedrige Dichte des Tumorgewebes und
das fehlende Enhancement nach Gabe von Kontrast-
mittel. Das Liposarkom imponiert als großer exophy-
tischer Tumor; die für die benigne Variante der Fett-
geschwülste typischen negativen Dichtewerte kön-
nen fehlen (Ferrozzi et al. 1993). Der Glomustumor
zeichnet sich durch eine früh einsetzende und ausge-
prägte Dichtesteigerung in der Kontrast-CT aus und
kann fokal verkalkt sein (Kim et al. 2001).

왔 Die Kombination aus epithelialem


Definition
Leiomyosarkom des Magens, extra-
adrenalem Paraganglionom und Hamartochondro-
men der Lunge wird als „Carney’s triade“ bezeichnet.

Das Syndrom ist selten und kommt fast ausschließ-


lich bei jungen Frauen vor.

Abb. 4.25 a, b. Mesenchymale Tumoren des Magens. a Leio-


myom an der großen Kurvatur des Corpus ventriculi. b Neuri- 4.3.6
nom des Fundus ventriculi Tumoren des Duodenums

Rund 20% der Tumoren des Dünndarms sind im


Tabelle 4.4. Mesenchymale Tumoren des Magens
Duodenum lokalisiert. Unter den gutartigen Ge-
Benigne Tumoren Maligne Tumoren schwülsten dominieren das Leiomyom, das Lipom
und das Hämangiom (Abb. 4.26 a–d), unter den bös-
Neurinom artigen das Adenokarzinom, der GIST und das malig-
Neurofibrom
Neurilemmom ne Lymphom (Abb. 4.27 a–c). Multiple kavernöse
Leiomyom Leiomyosarkom Hämangiome des Duodenums sind charakteristisch
Leiomyoblastom Leiomyosarkomatose für das Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom.Von ande-
Lipom Liposarkom ren seltenen Tumoren des Zwölffingerdarms wie dem
Hämangiom Hämangioperizytom
Lymphangiom zystischen Lymphangiom, dem Hamartom der Brun-
Glomustumor ner-Drüsen, dem kongenitalen Hämangioperizytom
Granularzelltumor Kaposi-Sarkom (selten) und dem gangliozytären Paraganglionom (Buetow
GIST et al. 1997) liegen nur wenige radiologische Fall-
Malignes fibröses Histiozytom
beschreibungen vor (Abb. 4.28 a, b).
4.3 Tumoren 167

Abb. 4.26 a–d. Benigne Tumoren des Duodenums. a Leio- tes Neurinom der Pars descendens duodeni. d Villöses Ade-
myoblastom des Bulbus duodeni. b Angiom im postbulbären nom der Pars ascendens duodeni
Duodenum bei Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom. c Ulzerier-

Das Kontrastradiogramm gibt vielfach zusätzlich ren oder Pankreaskarzinomen als durch autochthone
zu den Informationen über die Makromorphologie Tumoren bedingt. Die extraluminalen Tumoranteile
des Tumors (Lage, Größe, Ulzeration, stenosierende werden mit der CT zuverlässig erfasst. Computerto-
Wirkung) Auskunft darüber, ob die Neoplasie von mographisch und/oder angiographisch nachgewie-
der Schleimhaut ausgeht oder ihren Ursprung in sener Gefäßreichtum engt die Differenzialdiagnose
einer submukösen Wandschicht hat. Duodenalsteno- auf Hämangiome, GIST und neuroendokrine Tumo-
sen, die von der medialen Wand der C-Schlinge aus- ren ein.
gehen, sind häufiger durch Invasion von peripapillä-
168 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.28 a,b. Paraganglionom des Bulbus duodeni. a Kon-


trastradiogramm. b CT

Abb. 4.27 a–c. Maligne Tumoren des Duodenums. a Stenosie-


rendes Adenokarzinom des Bulbus duodeni. b Leiomyosarkom
am unteren Duodenalknie. c Lymphoplasmozytoides Lym-
phom der Pars ascendens duodeni
4.3 Tumoren 169

Abb. 4.29 a–d. Metastasen des Magens. a Metastase


eines Rektumkarzinoms an der Kardia. b Submuköse
Metastase eines Ovarialkarzinoms im Corpus ventriculi.
c Ulzerierende Metastase eines Mammakarzinoms im
Antrum ventriculi. d Hochgradig stenosierende Metastase
eines malignen Melanoms im Antrum ventriculi

4.3.7 Läsionen mit zentralem Ulkus zeigt. Magenmetasta-


Metastasen in Magen und Duodenum sen wurden bei Ösophaguskarzinom, Bronchuskar-
zinom, Mammakarzinom, Nierenzellkarzinom, Ova-
Metastasen in der Wand von Magen und Duodenum rialkarzinom und retroperitonealem Sarkom, Duode-
(Abb. 4.29 a–d) werden radiologisch selten nachge- nalmetastasen bei malignem Melanom, Nierenzell-
wiesen. Sie sind dann in die Differenzialdiagnose der karzinom, Gallenblasenkarzinom, Genitalkarzinom,
raumfordernden Läsionen einzubeziehen, wenn das Kaposi-Sarkom und Kolonkarzinom (Diamond et al.
Kontrastbild eine einzelne oder multiple submuköse 1981) beobachtet.
170 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.30 a–d. Magen und Duodenum bei raumfordernden sion und Stenosierung des postbulbären Duodenums durch
Läsionen der Nachbarorgane. a Impression der duodenalen Gallenblasenkarzinom. Cholezystolithiasis! d Fistel eines ste-
C-Schlinge durch ein Zystadenokarzinom des Pankreaskopfes. nosierenden Tumors des Colon transversum ins Duodenum.
b Stenosierung der duodenalen C-Schlinge durch Pseudozyste Retrograde Kontrastierung der Pars descendens und des
des Pankreaskopfes. Cave: Situs inversus abdominis! c Impres- Bulbus duodeni

4.3.8 Impressionen des Magens durch vergrößerte


Magen und Duodenum bei Tumoren Lymphknoten sind auch bei optimaler Distension
der Nachbarorgane des Organs selten nachzuweisen. Große retroperito-
neale Tumoren wie das Neuroblastom können die
Die Erkennung raumfordernder Läsionen in der Hinterwand beträchtlich deformieren. Im Senium
Nachbarschaft des Magens und Zwölffingerdarms werden flache Impressionen der Magenhinterwand
aus dem Kontrastbild der beiden Organe hat nur durch die stark geschlängelte und verkalkte Milz-
noch historische Bedeutung. Die Schnittbilddiagnos- arterie beobachtet. Ausnahmsweise kann auch ein
tik ist dieser Aufgabe viel besser gewachsen Eingriff an den Thoraxorganen zur Deformierung ei-
(Abb. 4.30 a–d). Aus der Kenntnis der Lagebeziehun- nes Magenanteils (Impression des Fundus ventriculi
gen lassen sich jedoch vielfach wegweisende diffe- durch Conduit zwischen linkem Ventrikel und Aorta
renzialdiagnostische Schlüsse ziehen (Tabelle 4.5, abdominalis; Bickers et al. 1982) führen.
Tabelle 4.6).
4.3 Tumoren 171

Tabelle 4.5. Der Magen und seine Nachbarorgane Buetow PC, Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, Emory
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4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 173

4.4 ∑ Eingriffe mit Teilresektion, ohne Enteroanastomose:


Postinterventioneller Gestalt- 왔 Keilresektion
und Funktionswandel von Magen und Duodenum 왔 Segmentresektion
왔 Antrektomie
Die postinterventionelle Röntgendiagnostik von Ma- ∑ Eingriffe mit Teilresektion und Enteroanastomose:
gen und Duodenum gliedert sich in früh-postoperati- 왔 Magenteilresektion mit Gastroduodenostomie
ve und spät-postoperative Untersuchungen. In der 왔 Magenteilresektion mit Gastrojejunostomie
frühen postoperativen Phase wird generell wasser- ∑ Organresektionen:
lösliches Kontrastmittel, später im Allgemeinen Bari- 왔 Gastrektomie (unter Umständen mit Resektion
umsulfat verwendet. von Nachbarorganen)
왔 Duodenopankreatektomie (unter Umständen
mit Resektion des Magens)
Merke ! Die Aussagekraft der früh-postopera-
tiven Untersuchungen kann mitunter
erheblich gesteigert werden, wenn das Kontrastmittel Die postoperative Atonie ist an Magen und Duode-
ausschließlich oder zusätzlich über eine gastrointes- num weniger ausgeprägt als am Kolon. Sie kann je-
tinale Sonde appliziert wird. doch bis zu 48 Stunden und länger anhalten. Sollte
ausnahmsweise eine Röntgenuntersuchung in den
Kernaussagen der früh-postoperativen ersten beiden Tagen nach der Operation durch-
Kontrastuntersuchung geführt werden, muss man mit erheblicher Dilata-
∑ Lage und Suffizienz der Anastomose(n) tion und stark verzögerter Entleerung der Organe
∑ Fistel(n) rechnen. Das postoperative Pneumoperitoneum
∑ Stenose(n) – vor allem distal von Anastomosen (Abb. 4.31) kann bei Erwachsenen bis zu 14 Tage
nachweisbar bleiben, ohne dass ihm ein Leck der
Die Indikationen zur Endoskopie und Röntgenunter- Hohlorgane zugrunde liegt. Im Kindesalter wird die
suchung des operierten Magens und Duodenums er- intraperitoneale Luft gewöhnlich binnen 4 Tagen re-
gänzen sich. Während erstere Entzündungen, Rezi- sorbiert. Solange Drainagen in situ sind, kann Luft
dive von Ulzera und Tumoren sowie Blutungen und auch länger nachweisbar sein.
deren Quellen demonstriert, ist die durchleuchtungs- Vielfach werden nach Operationen an Magen und
gezielte Röntgenuntersuchung für die Darstellung Duodenum im Röntgenbild des Oberbauchs Metall-
der Hohlräume das überlegene Verfahren. Letztere ist clips nachgewiesen, die mit Hilfe von Klammer-
besser als die Endoskopie geeignet, die postoperativ instrumenten eingebracht worden sind. Sie werden
veränderte topographische Anatomie von Magen zum Magen- und Duodenalstumpfverschluss, aber
und Duodenum darzustellen. Sie ist deshalb vor auch z. B. bei der Anlage von Enteroanastomosen ein-
allem dann indiziert, wenn der postoperative Situs gesetzt. Ihre Bedeutung für die Röntgendiagnostik
nicht durch Berichte oder Skizzen ausreichend doku- liegt darin, dass bei Verlaufskontrollen nachweisbare
mentiert und eine chirurgische Reintervention vor- Verlagerungen der Clips auf Rezidive raumfordern-
gesehen ist. Neue Aufgaben sind der postinterventio- der Läsionen hinweisen können.
nellen Röntgendiagnostik durch endoskopische und
andere minimal-invasive Eingriffe zugewachsen.

Systematik der operativen Eingriffe


an Magen und Duodenum
∑ Eingriffe ohne Resektion und ohne Anastomose:
왔 Gastrotomie/Duodenotomie
왔 Exzision
왔 Übernähung
왔 Gastroplastie
왔 Vagotomie
왔 Pyloroplastik/Gastroduodenostomie
왔 Pyloromytomie
∑ Eingriffe ohne Resektion, mit Enteroanastomose:
왔 Gastroenterostomie
왔 Gastrostomie

Abb. 4.31. Pneumoperitoneum. Breite Luftsichel unter dem


linken Hemidiaphragma 7 Tage nach Gastrektomie und Öso-
phagojejunostomie
174 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Kernaussagen der spät-postoperativen


Röntgenuntersuchung
∑ Resektion: ja/nein, wenn ja:
Ausmaß, Länge der zu- und abführenden Schlinge
∑ Anastomosen: End/Seit – anterior/posterior –
superior/inferior – eng/weit
∑ Entleerung: schnell/langsam – vollständig/unvollständig
∑ Richtung des Kontrastmitteltransports:
isoperistaltisch/anisoperistaltisch

4.4.1
Komplikationen chirurgischer Eingriffe
an Magen und Duodenum

Anastomosenenge
In früh-postoperativen, d. h. 6–10 Tage nach dem Ein-
griff durchgeführten Kontraströntgenuntersuchun-
gen wird gelegentlich eine funktionell mäßig wirk-
same Enge der Anastomose(n) beobachtet. Dieser
Befund ist in aller Regel durch die postoperative
Schwellung der Wand der Hohlorgane verursacht
und bildet sich innerhalb von 1–2 Wochen folgenlos
zurück. Bleibt er über diese Zeitspanne hinaus beste-
hen, kommen als Ursachen für eine Anastomosenen-
ge oder anastomosennahe Stenose neben einer zu en-
gen Naht oder einem extraluminalen raumfordern-
den Prozess (z. B. Hämatom) eine Invagination/In-
tussuszeption, eine innere Hernie oder die Torsion
bzw. Kompression einer Jejunumschlinge in Betracht.
Im spät-postoperativen Verlauf nachgewiesene
Anastomosenengen sind zumeist durch Schrump-
fung (vor allem bei benignen Leiden, z. B. Ulcus ven-
triculi/duodeni) oder Rezidiv (nach Tumorresektion
meist extraluminale Läsionen) bedingt.

Anastomoseninsuffizienz, Fistel
Die Röntgenuntersuchung des operierten Magens/
Zwölffingerdarms lässt die Insuffizienz von Anasto-
mosen und die Ausbildung von Fisteln zu den Nach-
barorganen nicht nur zuverlässig beweisen bzw. aus-
schließen, sondern bietet auch die vollständige Infor- Abb. 4.32 a, b. Postoperative Fisteln. a Kraniokaudal verlau-
mation über Lokalisation und Ausmaß des Lecks fende Fistel nach Gastrektomie und Ösophagojejunoplicatio.
und die Drainage der extraluminalen Flüssigkeit b Blinde Fistel nach Duodenotomie
(Abb. 4.32 a,b, Abb. 4.33 a, b). Besteht nach einer Bill-
roth-II-Operation klinisch der Verdacht auf Nahtin-
suffizienz, so ist sie häufiger am Duodenalstumpf als Schleimhautprolaps, Invagination, Intussuszeption
an der gastrojejunalen Anastomose zu finden. Post- Der Prolaps von Magen- bzw. Jejunalschleimhaut ins
operative Fisteln führen in typischen Fällen in die benachbarte anastomosierte Organ wird am häufig-
Bursa omentalis oder das Querkolon. Nach Aneu- sten nach Billroth-II-Resektion des Magens beobach-
rysmektomie der großen Bauchschlagader sind tet. Dabei ist die Verlagerung von Jejunalschleimhaut
aortoduodenale Fisteln beobachtet worden. (meist aus der afferenten Schlinge) in den Magen-
stumpf häufiger als die von Magenschleimhaut in
das Jejunum (afferente oder efferente Schlinge). Als
Hauptursachen für den Prolaps gelten die abnorm
gute Verschieblichkeit der Schleimhaut in Anasto-
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 175

Abb. 4.33 a, b. Traumatische Perforation des Duodenums.


a Duodenogramm mit wasserlöslichem Kontrastmittel: breite
nach kaudal gerichtete Fistel des unteren Duodenalknies.
b Frühpostoperatives Sonden-Duodenogramm nach Über-
nähung: Fistel verschlossen

mosennähe und die Größendifferenz zwischen Ma- Die retroanastomotische Hernie wird nach Gastro-
genrest und Jejunum. Typischer Befund im Röntgen- jejunostomie und Billroth-II-Operation beobachtet.
bild ist der spontan reponible halbkugelige Füllungs- Im typischen Fall herniert die abführende Schlinge,
defekt an der Anastomose, dessen Oberfläche wie re- und zwar von rechts nach links. Bei der Kontrastun-
guläre Schleimhaut gemustert ist. Der Schleimhaut- tersuchung ist die Hernierung daran zu erkennen,
prolaps stellt kein echtes Passagehindernis dar und dass posterolateral der Gastrojejunostomie eine dis-
ist klinisch meist ohne Bedeutung. tendierte Dünndarmschlinge nachgewiesen werden
Dagegen führt die gastrojejunale Invagination kann.
bzw. jejunogastrische Intussuszeption zu einer funk- Die transmesokolische Hernie und die Hernie in
tionell wirksamen Stenose. die Bursa omentalis sind typische, aber seltene Kom-
plikationen der partiellen/totalen Gastrektomie. Bei
Invagination/Intussuszeption der transmesokolischen Hernie passiert das Jejunum
∑ Invagination/Intussuszeption nach Gastroenterostomie: einen Defekt im Mesocolon transversum und kann
왔 Jejunogastrische Intussuszeption dort eingeklemmt werden. Zur Hernierung von
왔 Enteroenterale Intussuszeption Dünndarm in die Bursa omentalis kann es dann
∑ Invagination/Intussuszeption nach Magenresektion: kommen, wenn nach Entfernung des Lig. gastrohepa-
왔 Gastroduodenale Invagination/duodenogastrale ticum ein Defekt in der Vorderwand des Netzbeutels
Intussuszeption (nach Billroth-I-Operation) verbleibt.
왔 Gastrojejunale Invagination/jejunogastrale
Intussuszeption (nach Billroth-II-Operation)
Dumping-Syndrom
왔 Jejunojejunale Invagination/jejunoduodenale
Intussuszeption (nach Gastrektomie,
Die beiden Formen des Dumping und seiner Folgen,
an der Braun’schen Fußpunktanastomose) das Früh- (Abb. 4.34) und das Spät-Dumping, werden
aufgrund der unterschiedlichen Pathophysiologie
und klinischen Symptomatik differenziert. Die
Innere Hernie Mehrzahl der an Dumping leidenden Patienten ist
Unter den Eingeweidebrüchen nach Operationen an subtotal gastrektomiert. Gemeinsames radiologi-
Magen und Zwölffingerdarm haben die retroanasto- sches Leitsymptom ist der abnorm rasche Transport
motische, die transmesokolische und die Hernie in der Kontrastmahlzeit durch den oberen Verdauungs-
die Bursa omentalis die größte Bedeutung. trakt. Verantwortlich dafür sind ein zu kleiner
176 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.35. Syndrom der zuführenden Schlinge. In der CT stellt


sich die dilatierte Schlinge als große zystische Läsion in der
Duodenalloge dar. Der Nachweis von spiegelbildender Luft
schützt den Beobachter vor der Verwechslung der Schlinge mit
Pankreaszysten

Die chronische Form des Syndroms ist durch die


intermittierende Obstruktion der zuführenden
Abb. 4.34. Früh-Dumping nach distaler Magenresektion Bill-
roth II und Rekonstruktion Typ Roux-en-Y. Sturzentleerung Schlinge bedingt. Das Risiko für diese Komplikation
des Kontrastmittels aus dem Restmagen in die abführende und ist bei antekolischer Position des Jejunums größer als
die zuführende Schlinge bei retrokolischer Lage und dann besonders hoch,
wenn die Braun’sche Fußpunktanastomose fehlt. Im
Allgemeinen wirken dabei 2 Pathomechanismen zu-
Magenrest und/oder ein zu weites Gastrojejunosto- sammen: die präferenzielle Füllung und die Stase des
ma. Derartige Befunde können aber auch beobachtet Nahrungsbreis in der zuführenden Schlinge. Der Ma-
werden, ohne dass der Patient über die typischen geninhalt gelangt dann vorwiegend oder ausschlie-
Dumping-Beschwerden berichtet. ßich dorthin, wenn die Anastomose der zuführenden
Schlinge tiefer liegt als die der abführenden Schlinge.
Syndrom der zuführenden Schlinge Dieser Niveauunterschied kann im Kontrastbild
Das akute Syndrom der zuführenden Schlinge ist sicher dokumentiert werden. Eine andere radiolo-
eine lebensbedrohliche Komplikation der Billroth-II- gisch fassbare Ursache ist ein Abflusshindernis in
Operation (Abb. 4.35). der abführenden Schlinge. Die Stase des Speisebreis
Die zu raschem Handeln zwingende klinische in der zuführenden Schlinge wird durch Narben und
Situation lässt nur ausnahmsweise die Klärung der Adhäsionen der Anastomosenregion begünstigt.
Ursache durch die konventionelle Röntgenuntersu- Ausnahmsweise kann auch ein Karzinom im Ma-
chung zu. Das Sonogramm zeigt in der Loge der dila- genstumpf zum Syndrom der zuführenden Schlinge
tierten Schlinge eine große zystische Läsion mit mo- führen. In diesem Fall verspricht die perkutane
bilen Inhaltsanteilen (durch Debris), die CT bildet die transhepatische Duodenaldrainage einen palliativen
dilatierte und stark gewundene Schlinge als Kette Therapieerfolg (Yao et al. 1998).
dünnwandiger zystischer Läsionen ab, die Pankreas-
zysten oder -abszesse imitieren können. Im Gegen- Syndrom der abführenden Schlinge
satz zu den Läsionen der Bauchspeicheldrüse, die Das Syndrom der abführenden Schlinge wird so-
vielfach in der Größe differieren, sind die im axialen wohl nach Magenresektion als auch nach Gastro-
Schnittbild dargestellten Anteile der zuführenden enterostomie beobachtet. Sowohl für die akute wie
Schlinge annähernd gleichmäßig dilatiert. die chronische Obstruktion der abführenden Schlin-
Die wichtigsten Ursachen der akuten Form des ge können innere Hernien verantwortlich sein.
Syndroms sind die Einklemmung der zuführenden Andere Ursachen sind Anastomosenenge, Narbe,
Schlinge im Mesokolonschlitz, ihre Abknickung oder Adhäsion oder jejunojejunale Invagination. Die Dila-
Torsion. Sowohl die Abknickung als auch die Torsion tation der abführenden Schlinge und die dafür ver-
werden durch abnorme Länge der zuführenden antwortliche Stenose können im Kontrastbild nach-
Schlinge begünstigt. gewiesen werden.
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 177

4.4.2 men der Papillotomie) heilt unter konservativer


Komplikationen endoskopischer Eingriffe Behandlung im Allgemeinen folgenlos ab (Abb.
an Magen und Duodenum 4.36 a, b).
Durch nasogastrale bzw. nasoduodenale Sonden
Die instrumentelle Perforation des Magens im Rah- wird der obere Gastrointestinaltrakt gewöhnlich nur
men von Endoskopien und endoskopisch gesteuer- an besonders vulnerablen Wandabschnitten perfo-
ten Eingriffen (Biopsie, Bougierung, Sklerosierung, riert; gefährdet sind Hiatushernien und gastro-
Laserbehandlung, Stentimplantation) ist selten und jejunale Anastomosen. Verweilsonden, insbesondere
schließt sich in der Regel von selbst.Am stärksten ge- solche mit großem Durchmesser, können zu radio-
fährdet ist die Hinterwand des Fundus ventriculi. Die logisch erkennbaren Druck- bzw. Dekubitalulzera
Fistel zur Bursa omentalis heilt in aller Regel spontan; führen. Von außen können Magen und Duodenum
dagegen ist die Perforation der Vorderwand mit ei- bei sono- oder computertomographisch geführten
nem hohen Abszess- und Peritonitisrisiko behaftet. Punktionen und Drainagen verletzt werden.
Der radiologische Nachweis einer breiten Leckage Die Röntgenuntersuchung von Magen und Zwölf-
legt die chirurgische Intervention nahe. Die instru- fingerdarm nach endoskopisch gestützter lumen-
mentelle Perforation des Duodenums (meist im Rah- eröffnender bzw. -erweiternder Behandlung dient
dem Nachweis der Wiederherstellung der Passage,
der Bestätigung der Integrität der Wand der Hohl-
organe und der Dokumentation der Position implan-
tierter Platzhalter.

4.4.3
Folgen plastischer und rekonstruktiver Eingriffe

Die Gastrotomie kann ebenso wie die Übernähung,


Umstechung und Exzision perforierter Geschwüre
im postoperativen Kontrastbild vielfach nicht zuver-
lässig lokalisiert werden. Meist werden sowohl die
äußere Kontur des Magens wie der Verlauf und die
Höhe der Falten durch derartige Eingriffe kaum ver-
ändert. Nur gelegentlich ist die Magenwand durch die
Operation so stark verformt, dass ein radiologisch
konstant nachweisbarer Füllungsdefekt entsteht.
Die Kenntnis der Vorgeschichte schützt vor der Ver-
wechslung derartiger Läsionen mit neoplastischen
Prozessen.

왔 Mit Gastroplastie werden die chirur-


Definition
gischen Eingriffe am Fundus des Ma-
gens bezeichnet, die der Behandlung der extremen
Adipositas dienen (Abb. 4.37 a–g).

Durch die Intervention wird die Füllungskapazität


des Magens um 90–95% reduziert. Das funktionell
wirksame Residualvolumen nach einer erfolgreichen
Operation beträgt 30–100 ml. Aufgabe der Röntgen-
untersuchung ist es, das Fundusreservoir und den
Kontrastmittelabstrom in das Corpus ventriculi bzw.
das anastomosierte Jejunum darzustellen.
Die Operationsverfahren verteilen sich auf 2 gro-
ße Gruppen (MacLean et al. 1981). Gemeinsames
Merkmal der Eingriffe der 1. Gruppe ist die Bildung
Abb. 4.36 a, b. Komplikationen endoskopischer Eingriffe an
Magen und Duodenum. a Lineares Ulkus des Antrums nach
eines oberen und unteren Magenpouches, die durch
tiefer Schlingenbiopsie. b Retropneumoperitoneum nach Per- ein schmales Stoma (Durchmesser: 10–12 mm) mit-
foration des Duodenums bei endoskopischer Papillotomie einander in Verbindung stehen; die dazu erforder-
178 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Abb. 4.37 a–g. Verfahren der


Gastroplastie. a Horizontale Gas-
troplastie (Gomez). b Vertikale
Gastroplastie (Mason). c Hohe
Transsektion des Magens und
Gastrojejunostomie. d Hohe
Transsektion des Magens und
Roux-en-Y-Anastomose. e Stap-
ler-Naht des Fundus ventriculi
plus Roux-en-Y-Anastomose.
f, g Gastroplastie mit laparosko-
pisch implantiertem Ring (Leer-
bild, Kontrastbild nach Füllung
des Rings mit 8 ml NaCl)

liche Sutur kann horizontal oder vertikal verlaufen. und Gastrojejunostomie (fakultativ mit Roux-en-Y-
Auf eine Gastroenterostomie wird verzichtet. Die Va- Anastomose) charakteristisch. Damit wird zusätzlich
rianten der horizontalen Gastroplastie (nach Gomez) zur Isolierung des Fundus ein Magenbypass geschaf-
unterscheiden sich durch die Anzahl der Nähte, fen (Carucci et al. 2006).
die Lage des Stomas (lateral oder zentral) und die Als Alternativverfahren der Gastroplastie sind
additiv mögliche Witzel-Fistel. Bei der vertikalen der volumenreduzierende intragastrale Ballon und
Plikatur (nach Mason) liegt das Stoma an der kleinen das justierbare Silikonband bzw. der justierbare Ring
Kurvatur. in Gebrauch. Die postinterventionelle Röntgenun-
Für die Eingriffe der 2. Gruppe ist die Kombination tersuchung gibt Aufschluss über die Integrität und
aus hoher Transsektion bzw. Stapler-Naht des Fundus Position der Implantate und die von ihnen ausgehen-
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 179

Die Röntgenkontrastdarstellung des Magens nach


Vagotomie ist dann indiziert, wenn die durch die
Operation beeinträchtigte Motorik des Organs zu kli-
nischen Beschwerden führt (Abb. 4.38 a). Der Magen
kann sich noch 6 Monate nach dem Eingriff verzö-
gert entleeren. Retinierte Speisereste und – gewöhn-
lich nicht obstruierende – Bezoare werden bis zum
Ende des 1. postoperativen Jahres beobachtet. Die
äußere Gestalt des Magens ändert sich durch die
Vagotomie nicht. Gelegentlich kommt es im Rahmen
des Post-Vagotomie-Syndroms zu einer transienten
Dysphagie für feste Speisen. In dieser Situation kann
die Durchleuchtung eine konische Enge der distalen
Speiseröhre aufdecken, ohne dass die Motilität des
Organs beeinträchtigt ist.
Bei der Nachuntersuchung des vagotomierten Ma-
gens sind auch die Folgen der häufig simultan durch-
geführten Pyloroplastik zu erkennen (Abb. 4.38 b).
Die Erweiterungsplastik nach Heineke-Mikulicz
führt zur Verkürzung und gleichzeitig zur Erweite-
rung des Canalis pyloricus. Dadurch kann eine pseu-
dodivertikuläre Tasche entstehen, die einem Narben-
bulbus ähnlich sieht. Bei der Anastomosierungspylo-
roplastik nach Finney werden das obere Duodenum
und der untere Pol der großen Kurvatur aneinander-
gelegt, inzidiert und laterolateral anastomosiert. Eine
Resektion findet nicht statt; allenfalls wird ein Vor-
derwandulkus exzidiert.
Typisch für diese Form der Plastik sind der ge-
streckte kraniokaudale Verlauf der Pars descendens
duodeni und das breite infrapylorische Stoma. Wenn
das Kontrastmittel den Magen sowohl über den An-
tropylorus wie über die Antroduodenostomie ver-
lässt, werden im Röntgenbild 2 zueinander annä-
hernd senkrechte Magenpforten sichtbar.
Die Röntgenuntersuchung des Magens nach Pylo-
romyotomie (Ramstedt-Operation) hilft die Frage zu
klären, ob der Pylorus durch den Eingriff ausrei-
chend erweitert wurde und das Kontrastmittel zeit-
gerecht in den Zwölffingerdarm übertritt. Durch den
Vergleich der post- mit der präoperativen Untersu-
chung kann der Erfolg der Operation quantifiziert
Abb. 4.38 a, b. Vagotomie und Pyloroplastik. a Impaktierte
Speisereste im hypo- bis amotorischen vagotomierten Magen.
werden.
b Erweiterungspyloroplastik nach Heineke-Mikulicz

4.4.4
de volumenbeschränkende bzw. lumenreduzierende Folgen palliativer Eingriffe
Wirkung. Die Komplikationen der Gastroplastie
(Pouchdilatation – konzentrisch oder exzentrisch Die Indikation zur Gastroenterostomie wird bei einer
mit posteriorer Dislokation, exzentrische Band- hochgradigen symptomatischen Magenausgangs-
herniation, axiale Pouchherniation, Diskonnektion) stenose gestellt. Im Rahmen des Eingriffs werden die
werden konventionell-radiologisch nachgewiesen Magenvorderwand mit der 1. oder 2. Jejunumschlin-
(Wiesner et al. 2000). Die individuelle Adjustierung ge laterolateral anastomosiert und fakultativ eine
der Weite des artefiziellen Stoma nach Punktion Braun’sche Fußpunktanastomose gebildet. Das Jeju-
des Ports fällt in den Aufgabenbereich des Radio- num kann iso- oder anisoperistaltisch an den Magen
logen. angeschlossen werden. Über die isoperistaltische
180 Kapitel 4 Magen und Duodenum

Anastomose verlässt das Kontrastmittel das Corpus Irritationen und Infektionen der Bauchdecke durch
ventriculi meist rasch und in kaudolateraler, über Mageninhalt zu vermeiden, wird ein Kanal zwischen
die anisoperistaltische Anastomose langsamer und Magen- und Bauchwand geschaffen. Entlang der im
in kaudomedialer Richtung. Im Idealfall liegt die Kanal fixierten Ernährungssonde kann das gastral
Anastomose an der Magenhinterwand etwa in Höhe applizierte Kontrastmittel nach außen lecken.
des Pylorus und verläuft von kraniomedial nach Komplikationen wie die Blutung oder Perforation
kaudolateral. Bei großen stenosierenden antropylori- können auch durch Erkrankungen bedingt sein, die
schen Tumoren kann auch die Vorderwand des Ma- bereits vor der Implantation der Ernährungsfistel
gens zur Anastomose benutzt werden. bestanden, aber damals noch asymptomatisch wa-
Die Differenzierung zwischen der retro- und der ren. Nach Entfernung des Gastrostoma kann an der
antekolischen Gastrojejunostomie ist nur im Seitbild Magenvorderwand eine umschriebene vertiefte Lä-
möglich. Die Leitstruktur, an der man sich dabei sion, die durch eingestülpte Schleimhaut hervorge-
orientiert, ist das beim stehenden Patienten mehr rufen wird, zurückbleiben und im Kontrastradio-
oder weniger stark lufthaltige Querkolon. Da die gramm nachgewiesen werden.
große Kurvatur der Magenhinterwand angehört und Die perkutane endoskopisch platzierte Gastrosto-
nicht dem Ansatz des großen Netzes entspricht, mie (PEG) ist mit denselben potenziellen Risiken be-
scheint die Gastroenterostomie dem Röntgenbild haftet wie die chirurgische Fistel. Die Punktion der
nach manchmal weiter ventral gelegen zu sein als es Magenvorderwand kann durch Ultraschall und/oder
tatsächlich der Fall ist. Durchleuchtung erleichtert werden; ausnahmsweise
Die Gastroenterostomie gilt nach radiologischen weist die CT den korrekten Zugangsweg. Bei Hepato-
Kriterien dann als funktionsfähig, wenn das Kon- megalie, Aszites oder nach Teilresektion des Magens
trastmittel den Magen ausschließlich oder zumindest wird vielfach der operativen Intervention der Vorzug
vornehmlich über die Anastomose verlässt. Als gegeben. Das traumatische Potenzial der PEG darf
Faustregel gilt, dass bei der retrokolischen Form der nicht unterschätzt werden. Postinterventionelle CT-
Gastrojejunostomie die antro-pyloro-duodenale Pas- Untersuchungen haben gezeigt, dass auch unkompli-
sage zumeist mehr oder weniger gut erhalten ist, zierte PEG in 56% zu einem Pneumoperitoneum,
während bei der antekolischen Variante der Magen- in 33% zu einem Bauchwandhämatom und in 17%
ausgang durch ein Antrum- oder Pankreaskopfkarzi- zu einem Magenwandhämatom führen (Wojtowycz
nom (sub)total obstruiert wird. Wenn die abfüh- et al. 1988).
rende Schlinge stenosiert ist, kann ein Teil des
Kontrastmittels über Duodenum und Pylorus in
den Magen rezirkulieren. Ein ähnlicher Reflux der 4.4.5
Ingesta ist – ohne Enge der abführenden Schlinge – Folgen ablativer Eingriffe
bei anisoperistaltischer retrokolischer Gastroentero-
stomie möglich. Keil-, Segment- und Manschettenresektionen des Ma-
Selten entwickelt sich in der Umgebung der gens können im Kontrastbild an einem umschriebe-
Anastomose eine pseudotumoröse Form der Entzün- nen Volumenverlust des Organs sowie der Deformie-
dung, die als Gastritis cystica polyposa bezeich- rung der Wand und Verwerfung des Faltenreliefs im
net wird (Wu et al. 1994). Im Kontrastradiogramm Operationsgebiet erkannt werden (Abb. 4.39 a–f). Bei
beobachtet man dabei eine ausgedehnte polypoide Kenntnis der Vorgeschichte sind solche Läsionen im
Läsion, die von einer Neoplasie nicht zu unterschei- Allgemeinen mit großer Zuverlässigkeit differenzial-
den ist. diagnostisch korrekt einzuordnen. Da die limitierten
Differenzialdiagnostische Hilfe bietet die CT, mit Eingriffe nahezu ausschließlich der Behandlung gut-
der die zystischen Anteile der Masse identifiziert artiger Leiden dienen, stellt sich bei der postopera-
werden können. tiven Röntgenuntersuchung die Frage nach einem
Operative Gastrostomien (meist nach Witzel, sel- Rezidiv kaum.
ten nach Stamm oder Dépage) werden radiologisch Die distale Magenresektion Typ Billroth I (Abb.
in der Regel nur dann dargestellt, wenn sie ihre Funk- 4.40) ist am Fehlen des Antrums und des distalen An-
tion nicht oder ungenügend erfüllen. Bruch und Dis- teils des Corpus ventriculi sowie des Bulbus duodeni
lokation der Sonde können auf Anhieb diagnostiziert im Kontraströntgenbild sicher zu erkennen. Wenn
werden. Wenn sich der Schlauch ins Duodenum ver- die Intestinalpassage durch eine terminoterminale
lagert, kann der Magenausgang verlegt werden. Die Anastomose von Restmagen und verkürztem Duo-
obere gastrointestinale Blutung durch ein sondenbe- denum wiederhergestellt worden ist, gleicht der teil-
dingtes Druckulkus ist selten. Die Perforation der resezierte Magen der äußeren Form nach dem ur-
Sonde kann sowohl zum Pneumoperitoneum wie zur sprünglichen Organ. Neopylorus und Neobulbus
Pneumatosis ventriculi führen (Vade et al. 1983). Um sind lediglich etwas geringer dimensioniert als die
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 181

Abb. 4.39 a–f. Grundformen


der Magenoperation. a Gastro-
enterostomie. b Distale Magen-
resektion Typ Billroth I. c Distale
Magenresektion Typ Billroth II.
d Distale Magenresektion Typ
Billroth II und Rekonstruktion
Typ Roux-en-Y. e Totale Gastrekto-
mie und Ösophagojejunoplicatio.
f Pyloruserhaltende Duodeno-
pankreatektomie (Traverso-
Longmire)

troduodenale Lumen kann in der Umgebung der


Anastomose – eingriffsbedingt – an umschriebener
Stelle durch eine Schleimhauttasche erweitert sein.
Die distale Magenresektion Typ Billroth II (Abb.
4.41 a, b) ist am Fehlen der 2 distalen Drittel des Ma-
gens und der terminolateralen Anastomose zwischen
der ersten Jejunumschlinge und dem Magenstumpf
im Kontraströntgenbild sicher zu erkennen. Bei der
isoperistaltischen Gastrojejunostomie liegt die zufüh-
rende Schlinge an der großen und die abführende
Schlinge an der kleinen Kurvatur, die Resektionslinie
verläuft quer. Bei der anisoperistaltischen Gastro-
jejunostomie liegt die zuführende Schlinge an der
kleinen und die abführende an der großen Kurvatur,
die Resektionslinie verläuft schräg. Die zuführende
Schlinge ist 40–50 cm lang. Der Duodenalstumpf wird
eingestülpt und durch Naht verschlossen. Zu- und
abführende Schlinge werden durch eine Braun’sche
Enteroanastomose verbunden. Ihre Entfernung zum
Gastroenterostoma beträgt mindestens 20 cm.
Die postoperative Röntgenuntersuchung des nach
Abb. 4.40. Distale Magenresektion Typ Billroth I Billroth II resezierten Magens hat die Aufgabe, das
Volumen des Restmagens abzuschätzen und den
Fluss des Kontrastmittels in die ab- und ggf. zufüh-
entsprechenden entfernten Organsegmente, ähneln rende Schlinge zu dokumentieren.
ihnen aber sonst.Anders ist die Situation nach termi- Unter den frühen postoperativen Komplikationen
nolateraler Gastroduodenostomie. Dann steht der hat die Nahtinsuffizienz die größte Bedeutung. Der
Magenausgang nicht nur in breitem Kontakt mit der Duodenalstumpf ist davon häufiger betroffen als das
Vorderwand des Zwölffingerdarms, sondern das gas- Gastroenterostoma.
182 Kapitel 4 Magen und Duodenum

genannter Hofmeister-Defekt) entstehen, die einen


polypoiden Tumor imitiert.
Die wichtigste Alternative zur Billroth-II-Opera-
tion ist die distale Magenresektion und Rekonstruk-
tion Typ Roux-en-Y. Der Unterschied liegt in der Art
der Rekonstruktion. Die Passage wird in diesem Fall
durch eine laterolaterale Anastomose der – zuvor
blind verschlossenen – ersten Jejunumschlinge mit
dem Magenrest wiederhergestellt. Das blinde Ende
liegt dabei an der kleinen Kurvatur. Die zuführende
Schlinge wird anschließend mindestens 40 cm distal
der Gastrojejunostomie von links terminolateral in
die abführende Schlinge eingepflanzt.
Umwandlungsoperationen nach Magenteilresek-
tion sind dann indiziert, wenn postoperative Syndro-
me, insbesondere das Dumping-Syndrom, durch
konservative Maßnahmen nicht beherrscht werden
können.

Umwandlungsoperationen nach Magenteilresektion


∑ Billroth II Æ De-Gastroenterostomie,
isoperistaltische Jejunuminterposition Æ Billroth I,
∑ Billroth II Æ De-Gastroenterostomie,
anisoperistaltische Jejunuminterposition Æ Billroth I,
∑ Billroth II Æ Rekonstruktion Typ Roux-en-Y.

Die Röntgenuntersuchung des oberen Verdauungs-


trakts nach totaler Gastrektomie (Abb. 4.42 a, b) in-
formiert über Morphologie und Funktion der aus-
schließlich aus Dünndarm rekonstruierten Intesti-
nalpassage. Die meisten Operationen folgen dem
Prinzip der direkten Ösophagojejunostomie. Die
ösophagoduodenale Interposition von Jejunum ist
dagegen in den Hintergrund getreten. Durch die Öso-
phagojejunostomie wird ein Ersatzmagen gebildet,
der sowohl die Reservoirfunktion des ursprüngli-
chen Organs übernehmen als auch den jejunoöso-
phagealen Reflux verhindern soll. Die für diese bei-
den Aufgaben besonders geeignete Ösophagojejuno-
plicatio wird dadurch geschaffen, dass die erste Jeju-
numschlinge mit dem Ösophagus und die beiden
Schenkel der Schlinge auf einer Länge von etwa 15 cm
laterolateral miteinander anastomosiert werden.
Die Ösophagojejunostomie kann auch mit einer
Abb. 4.41 a, b. Distale Magenresektion Typ Billroth II. a Tiefes Roux-en-Y-Ableitung der Duodenalpassage kom-
Ulcus pepticum jejuni an der Anastomose. b Hochgradige biniert werden. Im Rahmen der so genannten erwei-
Stenose der Gastrojejunostomie mit konsekutiver axialer
Gleithernie und gastroösophagealem Reflux
terten Gastrektomie werden auch Anteile des Pan-
kreas (durch partielle Pankreatoduodenektomie bzw.
Pankreaslinksresektion) und die Milz entfernt. Die
Je höher die Anastomose an der kleinen Kurvatur dadurch entstandenen Parenchymdefekte sowie die
angesetzt wird, umso geringer ist die Gefahr des Verlagerung des benachbarten Darms in die Organ-
Syndroms der zuführenden Schlinge. logen werden in der CT sichtbar.
Wenn die Gastrojejunostomie nicht die gesamte Das Ausmaß einer im Rahmen der Resektion eines
Resektionslinie einnimmt, sondern die Magenwand organüberschreitenden Magenkarzinoms erforder-
an der kleinen Kurvatur gerafft wird, kann dort im lichen Querkolonteilresektion kann mit Hilfe des
Kontrastbild eine irreguläre erhabene Läsion (so Kontrasteinlaufs abgeschätzt werden.
4.4 Postinterventioneller Gestalt- und Funktionswandel von Magen und Duodenum 183

Abb. 4.42 a, b. Totale Gastrektomie. a Wiederherstellung der Kontinuität durch Ösophagojejunostomie. b Wiederherstellung der
Kontinuität durch Ösophagojejunoplicatio

Nach Duodenopankreatektomie (Whipple-Opera- mie manifestiert sich in der Regel an oder in unmit-
tion) gleicht der Magen im Kontrastbild dem nach telbarer Umgebung der Anastomose (Ulcus pepti-
Billroth II operierten Organ, da der Restmagen ter- cum jejuni). Da in dieser Region die Falten und die
minolateral mit dem Jejunum anastomosiert wird. Oberfläche der Schleimhaut durch die Operation den
Bei der pyloruserhaltenden Duodenopank