Un niño gravemente enfermo debe ser evaluado rápidamente en una

secuencia deliberada conocida como ABC: Permeabilidad de la vía

aérea, suficiencia respiratoria e integridad de la circulación. Si se
detecta un problema potencialmente mortal durante la evaluación, debe
corregirse antes de continuar con el próximo paso. El equipo apropiado
para la edad (incluida la cuchilla del laringoscopio, los tubos
endotraqueales, las sondas nasogástricas u orogástricas, las vías
intravenosas y un catéter urinario permanente) y los monitores (monitor
cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y manguito de presión arterial
apropiado) deben montarse y estar fácilmente disponibles. Use una
cinta de emergencia basada en la longitud, si está disponible. Consulte
la tabla 12-1 para conocer el tamaño de los tubos endotraqueales. Los
tubos endotraqueales con manguito son aceptables para niños y bebés
más allá del período del recién nacido. Las presiones de inflado del
manguito deben controlarse cuidadosamente y mantenerse por debajo
de 20 cm H2O. En ciertas circunstancias, como una mala
distensibilidad pulmonar o una alta resistencia de las vías respiratorias,
el uso de tubos con manguitos puede ser preferible en entornos
controlados.
Aerovía
En todos los niños, busque evidencia de respiración espontánea. Los
ruidos de la respiración como el estridor, el estertor o el gorgoteo, o el
aumento del trabajo de respiración sin movimiento de aire son
sugestivos de obstrucción de las vías respiratorias. La obstrucción
significativa de la vía aérea a menudo se asocia con un nivel alterado de
conciencia, que incluye agitación o letargo. Durante la evaluación de la
vía aérea, si se observa que el paciente está apneico o produce solo
respiraciones jadeantes (agónicas), las compresiones torácicas deben
iniciarse inmediatamente de acuerdo con las pautas de PALS.
Si le preocupa la obstrucción, la vía aérea se trata inicialmente con
medios no invasivos, como la administración de oxígeno, el estiramiento
de la barbilla, el empuje de la mandíbula, la succión o la ventilación con
mascarilla con válvula de bolsa (VBM). Las maniobras invasivas como la
intubación endotraqueal, la inserción de la máscara laríngea o, rara vez,
la cricotiroidotomía son necesarias si las maniobras antes mencionadas
no tienen éxito. La siguiente discusión supone que se ha instituido el
soporte vital básico. El conocimiento de la anatomía pediátrica es
importante para el manejo de la vía aérea. Las lenguas de los niños son
grandes en relación con sus cavidades orales, y la laringe es alta y está
localizada anteriormente. Los bebés son respiradores nasales obligados;
por lo tanto, las secreciones, la sangre o los cuerpos extraños en la
nasofaringe pueden causar angustia significativa.
1. Coloque la cabeza en la posición de olfateo. En el paciente sin
preocuparse por la lesión de la columna cervical, el cuello debe estar
ligeramente flexionado y la cabeza extendida. Esta posición alinea los
planos oral, faríngeo y traqueal. En bebés y niños menores de 8 años, el
occipucio relativamente grande causa una importante flexión del cuello
y una mala colocación de la vía aérea. Esto se alivia al colocar un rollo
de toalla debajo de los hombros, lo que hace que el niño vuelva a una
posición neutral (Figura 12-1). En un niño mayor, se necesita un poco
más de extensión de la cabeza. Evite la hiperextensión del cuello,
especialmente en los bebés.
2. Realice la maniobra de inclinación de la cabeza / elevación de la
barbilla o mandíbula (Figura 12-2). Levante la barbilla hacia arriba
mientras evita la presión sobre el triángulo submentoniano, o levante la
mandíbula mediante la tracción hacia arriba en el ángulo de la
mandíbula. Importante: la inclinación de la cabeza / la elevación de la
barbilla no debe realizarse si es posible que se produzca una lesión de
la columna cervical. (Consulte la sección Acercamiento al paciente con
trauma pediátrico, más adelante).
3. Evaluar la vía aérea para detectar material extraño. Succiona la boca;
use pinzas Magill para eliminar cuerpos extraños visibles. Si es
necesario, visualice con un laringoscopio. No realice barridos de dedo a
ciegas.
4. Si la obstrucción de la vía aérea persiste, primero intente
reposicionar la cabeza y luego continúe con la inserción de un
complemento de vía aérea, como la vía aérea orofaríngea o nasofaríngea
(Figura 12-3). Dichos adjuntos alivian la obstrucción de la vía aérea
superior debido al prolapso de la lengua hacia la faringe posterior, la
causa más común de obstrucción de la vía aérea en niños
inconscientes. El tamaño correcto para una vía aérea orofaríngea se
obtiene al medir desde la línea central superior de la encía hasta el
ángulo de la mandíbula (Figura 12-4) y debe usarse solo en la víctima
inconsciente. El tamaño adecuado es primordial, ya que una vía aérea
orofaríngea demasiado pequeña empujará la lengua más hacia las vías
respiratorias, mientras que una que sea demasiado grande obstruirá las
vías respiratorias. Las vías respiratorias nasofaríngeas deben caber
cómodamente dentro de las fosas nasales y deben ser iguales en
longitud a la distancia desde los orificios hasta el trago (figura 12-5).
Este adjunto de la vía aérea debe evitarse en niños con lesiones
importantes en la cara media debido al riesgo de perforación
intracraneal a través de una placa cribiforme dañada.
Respiración
Evaluación de seres del estado respiratorio con inspección. Busque un
aumento y una caída del pecho simétricos y adecuados, la frecuencia y
el trabajo de la respiración (p. Ej., Uso de músculos accesorios,
retracciones, quemaduras y gruñidos), el color de la piel y la desviación
traqueal.
La medición de la oximetría de pulso y la determinación de CO2 al final
de la espiración son altamente deseables. Escuche los sonidos de
respiración adventicios, como sibilancias. Auscultate para entrada de
aire, simetría de sonidos de respiración y estertores. Sentir
crepitaciones subcutáneas. Si la respiración espontánea es inadecuada,
inicie la ventilación con presión positiva con BMV y oxígeno al 100%.
Las ventilaciones asistidas deben coordinarse con los esfuerzos del
paciente, si están presentes. La BMV efectiva es una habilidad difícil
que requiere entrenamiento y práctica. Para comenzar, asegure un sello
apropiado al elegir una máscara que abarque el área desde el puente de
la nariz hasta la hendidura de la barbilla. Forme una abrazadera E-C
alrededor de la máscara para sellar la máscara con fuerza en la cara del
niño. El dedo pulgar y el índice forman la "C" que rodea la máscara,
mientras que el medio, el anillo y los dedos pequeños levantan la
mandíbula hacia la máscara (Figura 12-6). Use solo fuerza y volumen
suficientes para hacer que el cofre se levante visiblemente. En el
paciente con pulso, administre una respiración cada 3-5 segundos (12-
20 respiraciones / min). Esto se puede hacer utilizando el
mnemotécnico "squeeze-release-release" en una voz normal. La
ventilación para dos personas es óptima. Cuando se utiliza la técnica
adecuada, BMV es eficaz en la gran mayoría de los casos. La
adecuación de la BMV se refleja con el aumento apropiado del tórax y la
auscultación de la entrada de aire bilateral. Evite la hiperventilación, ya
que puede provocar barotrauma, mayor riesgo de aspiración y una
menor probabilidad de que se logre el retorno de la circulación
espontánea durante el paro cardíaco. Si el cofre no se levanta y cae
fácilmente con el ensacado, vuelva a colocar la vía aérea y evalúe la
presencia de material extraño como se describió anteriormente. La
presencia de sonidos de aliento asimétricos en un niño en estado de
shock o en angustia grave sugiere neumotórax y es una indicación para
la toracostomía con aguja. En niños pequeños, la transmisión de
sonidos de la respiración en todo el pecho puede afectar la capacidad de
auscultar la presencia de un neumotórax.
Nota: La oxigenación y ventilación efectiva son las claves para una
resucitación exitosa. La presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante
la ventilación con presión positiva puede disminuir la inflación gástrica;
sin embargo, no se ha demostrado que reduzca el riesgo de aspiración y
ya no es recomendado por la Asociación Estadounidense del Corazón
durante la RCP.
Circulación
La evaluación metódica de la circulación sanguínea es fundamental
para el diagnóstico de choque, que se define como la perfusión
inadecuada de órganos vitales. La circulación se puede evaluar de las
siguientes maneras:
A. Pulsos
Verifique la adecuación de los pulsos periféricos y compárelos con los
pulsos centrales. En el lactante, los pulsos centrales deben controlarse
en la arteria braquial.
B. Frecuencia cardíaca
Compare con las normas específicas de edad. La taquicardia puede ser
un signo inespecífico de angustia; la bradicardia por la edad es un signo
de detención inminente y requiere una reanimación agresiva.
C. Presión arterial
Es vital entender que el shock puede estar presente incluso con una
presión sanguínea normal. A medida que disminuye el volumen
intravascular, aumenta la resistencia vascular periférica. La resistencia
a la sangre se mantiene hasta que se produce un agotamiento del 35%
-40% del volumen sanguíneo, seguido de un deterioro precipitado ya
menudo irreversible. El shock compensado se produce cuando hay
presión arterial normal pero con signos de disminución de la perfusión
del órgano. Cuando la presión arterial también disminuye, hay un
shock descompensado (hipotensor). La determinación de la presión
arterial se debe realizar manualmente usando un manguito del tamaño
adecuado, ya que las máquinas automáticas pueden dar lecturas
erróneas en los niños.
D. Extremidades
A medida que progresa el shock, las extremidades se vuelven más frías
desde la parte distal hasta la proximal. Un niño cuyas extremidades
estén frías distal a los codos y las rodillas está en estado de shock
severo.
E. Tiempo de llenado capilar
Cuando la presión de la punta del dedo se aplica a la extremidad distal
de un paciente y se libera, la sangre debe rellenar el área en menos de 2
segundos. Un tiempo de llenado capilar prolongado en el
establecimiento de otros signos de choque indica un estado de choque
compensado. Es importante reconocer que el tiempo de rellenado
capilar está influenciado por la temperatura ambiente, la posición de
las extremidades, el sitio, la edad del paciente y la iluminación de la
sala.
F. Estado mental
Evalúe el estado mental del paciente, ya que la hipoxia, la hipercapnia,
la perfusión cerebral deficiente o la isquemia darán como resultado un
estado mental alterado.
G. Color de la piel
La piel que es pálida, gris, cetrina, moteada o cenicienta puede indicar
un estado circulatorio comprometido.