1

Terapia antimicrobiana en el contexto de resistencia bacteriana y las infecciones

intrahospitalarias
Responsable
Prof. Dr Marcelo Wolff

Terapia antimicrobiana hospitalaria

(perspectiva del internista)

Capítulo 1

La terapia antimicrobiana ha sido uno de los avances más espectaculares de la

Medicina del siglo XX y en las primeras décadas primó el desarrollo de
antibacterianos (se usará en esta presentación el nombre genérico de antibióticos),
luego se avanzó en el desarrollo de antiparasitarios y antiprotozoos, antimicóticos
finalmente antivirales. Actualmente se cuente con un poderoso arsenal de
antibióticos, antimicóticos y antivirales, en este último caso con medicamentos
activos desde la gripe, al VIH y citomegalovirus.
El propósito de este material es una entregar algunas bases conceptuales sobre el
manejo de enfermedades infecciosas en especial su componente terapéutico que
permitan comprender las paticularidades de esta terapéutica y entregue herramientas
de análisis de los procesos que lleven a la selección de terapias óptimas y su adecuada
ejecución y monitoreo frente a la miríada de posibilidades diagnósticas, en el
entendido que no hay necesariamente una sola opción terapéutica y que lo que puede
ser adecuado para una situación puede no serlo para otra.

1.-Características generales de la terapia antimicrobiana con énfasis en la

terapia antibacteriana

Varias son las particularidades de los antimicrobianos en general y los antibióticos en

particular que es esencial comprender para su adecuada y óptima indicación:

a.-Desde un punto de vista farmacodinámico (acción farmacológica, simplificado a

“lo que el medicamento le hace al cuerpo” versus farmacocinética que sería “lo que el
cuerpo le hace al medicamento)) los antibióticos tienen la particularidad de actuar
primariamente en estructuras-blancos que, a diferencia de practicamente todos los
otros medicamentos, no forman parte de estructuras del cuerpo humano, sino les son
ajenas: las bacterias (muchas veces en relación simbiótica y no patológica con el
huéped u hospedero). De igual manera ocurre con antimicóticos y antiprotozoarios.
Por otra parte la mayoría de los antivirales deben actuar en procesos enzimáticos de
células humanas esenciales para la replicación viral y de esa forma ejercer su acción

1
 2

antiviral. Paralelamente todos los antibacterianos y antimicóticos pueden tener

acciones farmacológicas en procesos celulares humanos, pero eso es un efecto
colateral, muchas veces nocivo.

b.-Otra propiedad particular de los antimicrobianos en general y en especial en los

antibacterianos y que no se ve con otros medicamentos es que su efecto puede -y
frecuentemente ocurre así- tener impacto en individuos más allá de quien recibe el
antibiótico y también tener efecto en el entorno inmediato. Un antihipertensivo,
antiarrítmico, hipoglicemiante, etc sólo afecta a quien lo recibe. Un antimicrobiano
incidirá en la salud del receptor del medicamento, pero su efecto sobre la flora
microbiana normal o patológica puede expresarse en modificaciones de la flora de
otros pacientes, familiares y contactos e, incluso, en el ambiente, con consecuencias
deletereas inmediatas o retardadas ya sea por cambio en la flora normal y la
patogénica, modificando la magnitud de la presencia de estos agents, su patron de
resistencia e incluso su virulencia (contaminación ambiental/colonización individual
con bacterias seleccionadas en el proceso).

c.-Adicionalmente, con los antimicrobianos en general y muy particularmente con los

antibacterianos ocurre que su efecto farmacológico se va perdiendo con el tiempo. La
inmensa mayoría de los otros medicamentos mantiene la magnitud de su efecto y si la
efectividad disminuye es principalmente por la progresión de la enfermedad de base y
la aparición de complicaciones. Con los antimicrobianos la potencia antibacteriana se
va perdiendo con el tiempo, ya sea por paulatino aumento de la concentración
inhibitoria mínima del fármaco requerida para ejercer su efecto contra el
microorganismo, que puede superarse con aumento de la dosis o por un franco
desarrollo de resistencia a las propiedades antimicrobianas no superables con
aumento de la dosis. Otros medicamentos que comparten esta propiedad son los
antineoplásicos. Esta pérdida de eficacia con los antimicrobianos se traspasa a
terceros al ser estos infectados por agentes que han desarrollado resistencia aunque la
persona no haya recibido antibióticos recientemente. En cambio el desarrollo de
resistencia a los efectos farmacodinámicos de medicamentos con otras propiedades es
autocontenido, afectando sólo a quien lo recibió y en quien se perdió este efecto. En
contraposición a esto con los antimicrobianos su efecto se va perdiendo en el tiempo
no sólo en el individuo en quien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otros
pacientes que nunca han recibido el medicamento. (figura 1)

2
 3

Figura 1

d.- Desarrollo de resistencia

Este fenómeno está dada por la propiedad general, inherente de todo organismo vivo
(se incluye aquí para efectos del análisis a los virus con esta propiedad) de realizar
ajustes a sus procesos metabólicos y/o reproductivos para “defenderse” contra
sustancias que le puedan disminuir estas funciones, procesos que llevan a antagonizar
el efecto de los antimicrobianos. La resistencia de los microorganismos puede ser
primaria (nunca fueron susceptibles; ej, P aeruginosa y ampicilina) o adquirida, que
se desarrolla luego de la exposición al agente. (ej. VIH y antiretrovirales o E coli y
cotrimoxazol). La presencia de un antibiótico en un medio con bacterias, además de
producir el efecto antimicrobiano, paradojalmente favorece la aparición de resistencia
y el fenómeno es conocido como “presión antibiótica” y ocurre ya sea por selección
de poblaciones minoritarias primariamente resistentes o por genuino desarrollo de
resistencia. Con los antineoplásicos puede ocurrir algo similar. El desarrollo de
resistencia es inherente a la actividad de una bacteria y prácticamente inevitable, pero
la presión antibiótica modula su magnitud. No se puede impedir el desarrollo de
resistencia pero sí se puede minimizar al manejar con sabiduría y prudencia esta
presión antibiótica a nivel individual y colectivo. El desarrollo de resistencia de una

3
 4

cepa no la afecta exclusivamente, sino que se transmite a otras cepas de la misma

especia o a especies diferentes, aún cuando nunca hayan estado sometidas a la presión
antibiótica de la cepa índice (transmisión intra e interespecie de la resistencia). Esta
resistencia generada, de igual manera, se puede extender a otros antimicrobianos de
similar estructura química y mecanismo de acción o, incluso, a otros de estructura y
farmacodinamia diferente, no involucrados en la presión antibiótica inicial que generó
el proceso (resistencia cruzada). Según como se usen los antibióticos, la pérdida de
eficacia por desarrollo de resistencia puede ser fomentada y exacerbada (mal y
excesivo uso) o minimizada (uso racional). Por tanto el desarrollo y expansión de la
resistencia no puede ser evitado, sólo controlado. Una vez desarrollada la resistencia
se independiza de la presión antibiótica para esa y otras bacterias a las que le haya
sido transferida, aunque una cepa bacteriana puede ir perdiendo resistencia al no estar
sometida a la presión antibiótica ya que nuevamente deriva sus procesos metabólicos
a procesos que le dan mejor capacidad replicativa y patogénica (“fitness”) pero sin
perder el potencial de volver a hacerse resistente. La presión antibiótica y sus
consecuencias no sólo están presentes en el uso de antimicrobianos en el ser humano
sino que también tiene las mismas consecuencias al ser usados en la animales, aves y
peces que forman parte de la cadena alimenticia del hombre. Los antimicrobianos
usados en animales sólo minoritariamente tienen por objeto tratar infecciones en ellos
sino que son usados, muchas veces en forma masiva e indiscriminada, para inducir un
mayor peso en ellos y tener mejor retorno económico. La modesta ganancia de peso
(no más de un 10%), por supuesta reducción en el número de infecciones es
completamente compensada con técnicas de crianza e higiene alimenticia de mejor
calidad. Muchos de los antibióticos usados en estas condiciones son de gran
estabilidad (ej. derivados de quinolonas) siendo eliminados al ambiente en forma
activa y ejerciendo presion antibiótica ambiental de larga duración, con desarrollo de
resistencia antibiótica en bacterias zoonóticas antes que tengan contacto con el
hombre
Las bacterias coexisten con el hombre y tiene gran capacidad de adaptación, como se
describe magistralmte en la siguiente cita:

“Los “microbios” han evolucionado por sobre 3,5 mil millones de años y se puede
argüir que son los más adaptables organismos en la Tierra. Restringidos
genéticamente por su incapacidad de reproducirse sexualmente las bacterias han
adquirido diversos mecanismos adicionales mediante los cuales intercambian
material genético horizontalmente. Estos mecanismos les han permitido habitar
algunos de los ambientes más inhóspitos en la Tierra. No es sorprendente, por lo
tanto, que cuando se enfrentan a un bombardeo de sustancias químicas inanimadas
(antibióticos) hayan respondido con similar pero opuesta fuerza

The 2009 Garrod Lecture: The evolution of antimicrobial resistance: a Darwinian

perspective. Sir Richard Sykes*. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1842–1852

4
 5

El anexo 1 muestra un esquema de los mecanismos de resistencia antibacteriana más

habituales

e.- Finalmente, también hay una particularidad en el uso habitual de los

antimicrobianos que si bien es más compartido con otros medicamentos se manifiesta
con ellos en su máxima expresión: el uso empírico. Diversos estudios han mostrado
que el uso de antibacterianos, tanto en el ambiente ambulatorio como hospitalario, es
mayoritariamente empírico, e incluso en la minoría de los caso se logra demostrear la
infección bacteriana. En general los otros medicamentos se usan con diagnóstico
establecido de la condición patologica en que están indicados y la mayoría de las
veces en que los otros medicamentos se usan sin presencia clara de la condición
patologica que los hace necesarios es para prevenir su ocurrencia (úlceras, trombosis,
arritmias, convulsiones, etc) y sólo ocasionalmente ante la sospecha que la patología
se esté manifestando (uso empírico). En cambio, los antimicrobianos se utilizan con
gran frecuencia sin tener clara evidencia que haya una infección, y que, de haberla,
sea necesario el uso de antimicrobianos, o que, en caso que sí lo sea, los
antimicrobianos seleccionados sean los precisos. También se usan preventivamente
ya sea para evitar una infección (profilaxis primaria) frente a una exposición al agente
o si ya se ha producido, para evitar que la infección se transforme en enfermedad
infecciosa (profilaxis secundaria). El uso preventivo de antimicrobianos en la práctica
no quirúrgica sólo es efectivo en un número reducido de circunstancias,
especialmente cuando la patología que se quiere prevenir es causada por un solo
patógeno (o muy pocos) y éste (s) es de sensibilidad estable y predecible (ej.
prevención de infección meningocócica, sifilis, tuberculosis, pneumocystosis, etc):
Ver anexo 2

2.- Magnitud de uso de antimicrobianos

Actualmente la incidencia de uso de antimicrobianos en un hospital general es muy

alta, especialmente en un servicio de medicina complejo, tanto dado por la genuina
alta frecuencia de infecciones como causa de hospitalizaciones (neumonias,
infecciones de tejidos blandos, infecciones del tracto urinario, bacteremias, etc) como
por la importante tasa de infecciones intrahospitalarias que ocurren en la actual
población hospitalaria de mayor edad y coexistencia de patologías, con variados
grados de inmunodepresión, sometida a múltiples procedimientos invasivos. Este gran
uso es tanto para infecciones demostradas como sospechadas, con o sin
documentación posterior. Diferentes estudios muestran altas tasas de prevalencia de
uso (pacientes que en un momento determinado están usando antimicrobianos), como
alta incidencia (uso durante un período determinado). En el Hospital San Borja
Arriarán, un estudio de prevalencia en 2007 mostró que el 51% de todos los pacientes
estaban recibiendo antibacterianos, e iba de un 25% en una unidad coronaria a 88%
en cuidados intensivos de adultos, con 46% en medicina, 66% en cirugía y 47% en
pediatria; un tercio con fines fines profilácticos; 30% de las profilaxis y 23% de los

5
 6

tratamientos fueron considerados inadecuados, de acuerdo a una evaluación pautada;

poco más de la mitad de las antibioterapias eran con antibíóticos de uso restringido
según la normativa local. Estudios posteriores no han mostrado variación significativa
de esta práctica. Diversos estudios en hospitales nacionales y extranjeros muestran
cifras altamente similares

3.- Errores en antibioterapia

Se ha insistido en la necesidad del uso racional de antimicrobianos para minimizar el

desarrollo de resistencia bacteriana, disminuir efectos adversos, racionalizar costos y
ejercer una diferenciación diagnóstica más adecuada en inglés “antibiotic
stewardship”). Diversos estudios han mostrado que a pesar de este consenso, en la
práctica la administración de antimicrobiana peca de diversos errores tanto en la
indicación, la sustentación diagnóstica, la elección del o los preparados, la vía de
administración, la dosis, la duración o la presencia de interacciones farmacológicas
adversas. En el hospital menciondo se encontró que en el 77% de los casos, las
antibioterapias evaluadas eran adecuadas. Los patrones de errores más frecuentes de
observer en un servicio de medicina son:

a.-Inicio empírico sin la toma de medidas diagnósticas previas al inicio de la terapia

(especialmente de orden microbiológico)

b.- Selección empírica no basada en la epidemiología microbiana local (terapias con

alta posibilidad de resistencia bacteriana (ej. cloxacilina para probables infecciones
intrahospitalarias estafilocócicas, causadas en su mayoría por cepas meticilino
resistentes) o excesivas (imipenem para neumonias adquiridas en la comunidad)

c.- Desencadenamiento de sospecha de infección frente a criterios clínicos o de

laboratorio aislados no claramente validados y que pueden obedecer a otra causa:
leucocitosis, elevación de PCR o procalcitonina, la mal definida “descarga séptica” o
fiebre postoperatoria precoz

d.- Falta de ajuste de antimicrobianos a los de menor espectro al aislar agentes

causales multisensibles (desescalamiento)

e.- Falta de ajuste de dosificación frente a cambios de function renal (mejoría o

empeoramiento)

f.- Dosificaciones: Fijas, sin ajuste por peso (vancomicina 1 g cada 12h para todos)
Subdosificación de ampicilina o cloxacilina (4 g/d para infecciones
sistémicas), a esto contribuye la formulación galénica de ampollas de 500
mg de c/u

6
 7

g.- Tiempo inadecuado: generalmente excesivo

h.- Combinaciones antibióticas excesivas o redundantes frente a agente conocido (ej

ciprofloxacino más aminoglucósido frente a un uropatógeno sensible a ambos)

i.- Falta de espera de la evolución de cuadros febriles en pacientes no críticos. La

fiebre de por sí no es índice de gravedad y rara vez hay urgencia terapéutica. Hay
cada vez menos tolerancia a este signo y muchas veces desencadena una indicación
de terapia antimicrobiana a pocas horas de su ocurrencia, sin que haya deterioro
clínico ni factores de riesgo de gravedad. Una vez iniciada la terapia es más difícil
suspenderla

Las siguientes tablas (1-3) esquematizan la posición del autor respecto a los
principios básicos para el uso racional de antimicrobianos

DECALOGO DEL USO RACIONAL DE

ANTIMICROBIANOS

1.- Usar cuando es necesario

2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
agente(s)
3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el
huésped en cuestión
4.- Usar la dosis adecuada
5.- Usar la vía adecuada
6.- Tratar por el tiempo apropiado
7.- Usar idealmente el agente de espectro más
específico
8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones
9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia
10.- Usar el producto de menor costo posible

Tabla 1

7
 8

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

1.- USAR CUANDO ES NECESARIO

NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/
adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/
expectoración purulenta/ rinorrea

NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda,

elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR ni
exudado.

NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo

! ES DE CAUSA INFECCIOSA!

Tabla 2

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

• No todo cuadro infeccioso es bacteriano

• No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere

tratamiento antibiótico

• Los cuadros infecciosos bacterianos que

requieren tratamiento antibiótico no
necesariamente responden mejor a
antibióticos nuevos que a los tradicionales
¡Muchas veces la respuesta es inferior!

Tabla 3

4.- Uso de antimicrobianos e infecciones intrahospitalarias:

8
 9

Por un lado, buena parte de los antimicrobianos usados en un servicio de medicina,

quirúrgico o de pacientes críticos es para infecciones adquiridas nosocomialmente
(especialmente los de más reciente desarrollo, parenterales, de mayor potencia y
espectro e, invariablemente, de mayor costo). Por otra, cabe plantearse cual es la
relación entre ambas situaciones:¿inducen los antimicrobianos infecciones
intrahospitalarias? (o infecciones en general).

Sólo hay 2 infecciones inducidas por el uso de antimicrobianos: candidiasis y diarrea

causada por Clostridium difficile; en ambos casos inducidos por desbalance de la
flora normal, más proliferación excesiva y patológica de levaduras endógenas en el
caso de candidiasis o activación de esporas endógenas o exógenas en el caso de
Clostridium. Frente a otros agentes bacterianos los antimicrobianos inducen
desarrollo de resistencia de la flora presente y, de haber otros factores inductors de
infecciones nosocomiales, éstas serán causadas por microrganismos resistentes
seleccionados y que colonizan al paciente; Es interesante señalar que cuando una
persona que está recibiendo antibióticos adquiere un patógeno intestinal, dada la
alteración de la flora normal protectora por efecto del antibiótico, el inóculo necesario
para causar infección por este enteropatógeno puede disminuir significativamente.

El anexo 3 entrega una revisión esquematizada de las infecciones intrahospitalarias

5.-Criterios especiales para la selección de antimicrobianos:

a.- Según el agente causal:

No basta que en un antibiograma aparezca un antimicrobiano como activo frente a un
determinado microrganismo (sensible) ya que hay diferencias en potencia, rapidez de
acción, persistencia del efecto luego de decaer las concentraciones terapéuticas
(efecto post antibiótico), perfil de efectos adversos, interacciones farmacológicas y
evidencia clínica de efectividad que hay que tener en cuenta. Aún así, el antibiotipo
(distribución de sensibilidad en un antibiograma) es fundamental; por otra parte, se
asiste a un progresivo desarrollo de resistencia en todos los microrganismos en
general, tanto los de infecciones adquiridas en la comunidad (especialmente entero y
uropatógenos, pero también agentes bacterianos de transmisión sexual y patógenos
respiratorios (S pneumoniae, Branhamella y H influenzae) así como patógenos
intrahospitalarios (S aureus, Enterococcus, Klebsiella y otras enterobacteriaceas,
Acinetobacter y Pseudomonas)

La tabla 4 muestra el perfil actual de sensibilidad a diversos agentes en un hospital

público de la region metropolitana
Tabla 4

9
 10

10
 11

La Tabla 5 muestra lo mismo de un hospital general privado de alta complejidad de la

Región Metropolitana dando a conocer las importantes diferencias entre diversas
instituciones y el impacto de la infraestructura, del hacinamiento de los pacientes y de
las facilidades de aislamiento

11
 12

Tabla 5

De los agentes infecciosos más significativos cabe considerer lo siguiente:

I.- Staphylococus aureus sensible a betalactámicos (SAMS)

Las drogas de mayor
potencia y efectividad son los betalactámicos cloxacilina, cefazolina y cefuroximo.
Los 3 son equivalentes en potencia y perfil de seguridad. Cloxacilina ha sido en Chile
la más usada con estos fines (Oxacilina y Nafcilina en EEUU) y es el estándar. Tiene
la ventaja sobre cefazolina (pero no cefuroximo) de una penetración efectiva de la
barrera hematoencefálica (primera elección en meningitis y absceso encefálico) pero

12
 13

require de una dosificación máxima para infecciones diseminadas o profundas, de 12

g/d en 4-6 dosis, lo que se asocial frecuentemente a flebitis. La dosis minima
parenteral para estas infecciones graves en adultos de más de 60 kilos no debiera
bajar de 8 g/. En caso de insuficiencia renal no se debe ajustar la dosis. Cefazolina
puede usarse en vez de cloxacilina en la mayor parte de los cuadros (incluida
endocarditis) en los que no se sospeche o documente compromiso del sistema
nervioso central; se usa dosis más baja en intervalos mayores (hasta 2 g. c/8 h) causa
menos flebitis y es particularmente útil en casos de sepsis por cateter en pacientes en
diálisis en que dosis de 1g c/12 hrs es adecuado. Adicionalmente, cabe destacar que
es de bajo costo. Cefuroximo es similar pero de mucho mayor costo. Otras drogas
antiestafilocócicas, pero de menor potencia son clindamicina (la lincomicina es de
menor potencia aún y de mayor perfil de toxicidad), cotrimoxazol y tetraciclinas. Las
drogas nuevas antiestafilocócicas no tienen rol frente a S aureus sensible a
betalactámicos en ausencia de alergia grave a betalactámicos (linezolid, daptomicina,
tigeciclina). Tampoco son drogas de primera elección los carbapenémicos ni las
combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasa aunque tienen
acción antiestafilocócica; esta acción es más baja con las cefalosporinas de tercera
generación, pero mucho mejor con cefepime. La vancomicina es de menor potencia y
eficacia clínica que los betalactámicos descritos frente a S aureus sensible a
betalactámicos y no debe usarse frente a este agente a pesar de mejor perfil
farmacocinético. Por lo tanto, frente a sospecha de infección estafilocócica
hospitalaria es razonable iniciar cobertura empírica con vancomicina, pero ésta debe
cambiarse a betalactamico si no es cepa meticilino resistente. Las quinolonas,
especialmente ciprofloxacina, no son antiestafilocócicos confiables ya que puede
desarrollarse resistencia intratratamiento (inexplicablemente se usa mucho en
infecciones cutáneas en donde la mayor probabilidad es etiología estáfilo o
estreptocócica, lo que explica naturalmente el frecuente fracaso clínico); la de mayor
actividad es moxifloxacina, pero no es una droga primariamente antiestafilocócica. El
eventual rol de terapia combinada es analizado más adelante. La rifampicina no debe
ser utilizada como droga única frente a S aureus y su uso asociado a otro
antiestafilocócico es recomendado en ciertas circunstancias, sin clara documentación
de eficacia (endocarditis de válvula protésica, infecciones óseas, especialmente si hay
material de osteosíntesis o similar)

II.- S aureus resistente a betalactámico (SAMR)

Este microorganismo, de amplia
distribución en los medios hospitalarios, es el principal agente de infecciones
intrahospitalarias en el medio nacional-en los hospitales públicos entre 40 y 7% de las
infecciones nosocomiales estafilocócicas son resistentes a betalactámicos. La mayoría
tiene un perfil de resistencia a otros antimicrobianos mucho mayor que SAMS e
incluye a aminoglucósidos y frecuentemente a clindamicina y ciprofloxacino (90%), y
mucho menos frecuente a cotrimoxazol (>90% sensible) y a rifampicina (> 85%
sensible a nivel nacional). La droga de elección ha sido por décadas la vancomicina.

13
 14

Si bien vancomicina es inferior a cloxacilina frente a SAMS, ha sido dificil evaluar

comparativamente su eficacia frente a SAMR pues durante mucho tiempo no hubo
comparador (teicoplanina es de estructura química y acción similar). Sin embargo, los
resultados clínicos en curación y esterilización no han superado el 70%, lo que para
los estándares actuales es subóptimo. Hay clara relación entre la concentración
inhibitoria de vancomicina para SAMR y la probabilidad de éxito terapéutico, esta
probabilidad es alta si es < 0.5 mcg/mL, razonable si es < 1 y pobre (< 20%) si es > a
1,5-2 no hay un punto de corte consensuado entre estos dos valores). Las nuevas
drogas con actividad anti SAMR son linezolide, daptomicina,
quinupristina/dalfopristina y tigeciclina. El primero no ha sido sustancialmente mejor
que vancomicina, excepto en neumonia, y su perfil de seguridad se ha visto afectado
por toxicidad hematologica, aunque tiene la ventaja de ser usable por vía parenteral y
oral con similar biodisponibilidad y dosificación. Daptomicina ha mostrado mayor
eficacia en infecciones bacterémicas incluida endocarditis, pero debe tenerse en
cuanta la inactivación por el surfactante pulmonar en el caso de las neumonias.
Tigeciclina es de menor eficacia en infecciones bacterémicas en general y, al parecer,
en neumonias. Las consideraciones sobre quinolonas para SAMS se mantienen en
este caso. Nuevas cefalosporinas (ceftaroline y ceftobiprole) y telavancian son
agentes promisorios
El ácido fusídico ha sido usado en otros países pero se ha desarrollado resistencia
importante

Dada la alta prevalencia de infecciones por SAMR, la poca disponibilidad hasta hace
poco de las nuevas alternativas y principalmente su alto costo, es dificil que a corto
plazo deje de usarse vancomicina como droga de election para SAMR en la mayoría
de los ambientes hospitalarios. Se ha visto que hay factores definibles asociados a una
menor respuesta clínica a la vancomicina y los 2 más importantes son la
concentración inhibitoria mínima (CIM) del antibiótico requerida para impedir la
replicación del microrganismo y los niveles sanguíneos de vancomicina, que pueden
relacionarse en la formulación área bajo la curva de concentración de vancomicina
durante 24h y la CIM para el microrganismo. Relación menor a 400 se asocia a
frecuente fracaso clínico. Esta relación sólo es posible alcanzar con dosis habituales e
incluso un poco mayor sólo si la CIM es < a 1,5-2 mcg/ml (hay estudios con ambas
CIM). Afortunadamente hay formas fáciles de medir CIM (E test) y niveles
plasmáticos. Esto ha llevado a que frente a infecciones serias se considere que puede
usarse vancomicina si la CIM es <1,5mcg/mL y que el nivel plasmático valle
aconsejable suba de los 5-10 mcg/ml tradicionales a 15-20. Frente a cepas de menor
sensibilidad (CIM >1,5) se están aconsejando dosis mayores (3g/d) incluida dosis de
carga de 20mg/k. Lo ideal frente a cepas con ese rango de resistencia o mayor es usar
las alternativas mencionadas pero también hay recomendaciones (Infectious Disease
Society of America que sostienen que si la CIM está en rango susceptible
microbiológicamente, los niveles son adecuados y hay buena respuesta no hacer
ajustes. Hasta el momento no se ha documentado que ninguna asociación

14
 15

antimicrobiana (especialmente aminoglucósidos o rifampicina) tenga desenlaces

clínicos mejores que la monoterapia (sobrevida, duración de hospitalización o
secuelas) aunque la duración de la bacteremia llegue a ser menor. No hay estudios
clínicos de peso que avalen la asociación con rifampicina aunque esta asociación sea
recomendada por algunas sociedades científicas españolas y británicas. No se ha
probado en estudios serios la asociación con cotrimoxazol pero la monoterapia con
este agente está siendo evaluada en cepas hospitalarias dado el éxito con cepas SAMR
de origen comunitario, que son diferentes. Un estudio reciente comparativo entre
vancomicina y cotrimoxazol mostró superioridad del prmero

Un problema de reciente aparición ha sido la aparición de cepas SAMR surgidas y

diseminadas en la comunidad, causantes inicialmente de infecciones de tejidos
blandos entre practicantes de deportes de contacto, también graves neumonías
necrotizantes en niños y, últimamente, responsables de la mayoría de las infecciones
cutaneas que consultan en servicios médicos ambulatorios en EEUU. Estas cepas son
altamente virulentas y no responden a las tradicionales penicilinas ni cefalosporinas
(1ª y 2ª generación) antiestafilocócicas. Son sensibles a vancomicina pero plantean un
serio problema para las terapias orales que son las que se darían para infecciones
semejantes con su contrapartida sensible. Las drogas orales más útiles, teniendo
presente que no son las más activas antiestafilocócicas son cotrimoxazol,
clindamicina y doxiciclina con la incierta utilidad de agregar rifampicina

III.-Staphylococus coagulasa negative (SCoN):

S epidermidis es el más frecuente
de este grupo y no hay real necesidad clínica de diferenciarlos en la mayoría de los
casos, pero es importante no desechar como contaminante un SCoN de la orina pues
generalmente representa un uropatógeno real (S saprophyticcus). SCoN se ha
convertido en un patógeno importante, especialmente en pacientes con material
extraño incluidas prótesis, catéteres y derivaciones varias, así como en neutropénicos
febriles.
El elemento central para otorgar rol patógeno a un aislado es que se cultive en más de
una oportunidad del sitio y que se tomen todas las medidas para minimizar la
contaminación durante la toma de muestra y su procesamiento microbiológico. Es por
ello que siempre que sea posible, antes de iniciar una terapia frente a un cultivo de
SCoN debe intentar ratificar su presencia con nuevas muestras (especialmente
hemocultivos, cultivos articulares o de líquido cefalorraquídeo) pero no es necesario
esperar el resultado de la segunda toma para iniciar el tratamiento; su continuación
dependerá de la evaluación clínica y la información microbiológia adicional recabada.
SCoN tiene un comportamiento más parecido a SAMR que a SAMS y, en particular,
se caracteriza por constituir poblaciones heterogéneas con sensibilidad antibiótica
variable. Para tratar un SCoN con un betalactámico idealmente se deben tener varios
aislados bacterianos y todos deben ser sensibles. Si no es así se debe elegir en base a

15
 16

la peor sensibilidad, por lo que en general la droga más uniformemente activa in vitro
es vancomicina. La sensibilidad a otros agents es menor que SAMR aunque
teicoplanina, daptomicina y linezolide mantienen alto grado de actividad. Hay
algunos estudios que sugieren que frente a infecciones asociadas a cuerpos extraños o
con presencia intracelular de SCoN (i.e. peritonitis en peritoneodiálisis) la asociación
con rifampicina puede mejorar desenlace.

IV.-Enterococos:
E faecalis y E faecium son los representantes más importantes del
género y su comportamiento clínico es similar; S faecium tiene un perfil de mayor
resistencia a ampicilina e incluso a vancomicina. El género es causa importante de
infección adquirida en la comunidad (tracto urinario [ITU], endocarditis y pie
diabético infectado) como también nosocomial (ITU, bacteremia, escaras infectadas y
peritonitis secundarias y terciarias). Los agentes más activos previo al empeoramiento
de la resistencia han sido penicilina y ampicilina o amoxicilina (algunos expertos
prefieren la segunda), ampicilina o amoxicilina asociada a inhibidor de beta lactamasa
(IBL), y en menor grado vancomicina, teicoplanina, piperacilina/tazobactam,
tigeciclina e imipenem. Las cefalosporinas son intrinsicamente inactivas. E faecium
es más resistente frente a este grupo de antibióticos que E faecalis. Los
aminoglucósidos son un caso especial: no son activos solos, pero asociados a
penicilina o ampicilina (y probablemente vancomicina) otorgan sinergia a los
primeros. Sólo gentamicina es empleable con estos fines (antes se usaba también
estreptomicina). El antibiograma habitual de disco (Kirby Bauer) no sirve para
evaluar potencial sinérgico, deben emplearse discos especiales, de mucha mayor
concentracion. Enterococo ha ido desarrollando resistencia, primero a penicilinas,
luego a aminoglucósidos y finalmente a glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina).
Dado que prácticamente todas las drogas antienterocócicas son sólo bacteriostáticas
contra el agente el tratamiento estandar de infección grave por enterococo es
combinado: penicilina o ampicilina más gentamicina y esta combinación es
mandatoria en endocarditis. En caso de infección urinaria puede usarse sin
aminoglucósido, o ciprofloxacino y nitrofurantoina solas (sólo en ITU baja en caso de
nitrofurantoína). En la práctica aún en presencia de sensibilidad a estos
antimicrobianos de primera línea muy frecuentemente no se puede usar terapia
combinada por contraindicación al uso de gentamicina (edad, disfunción renal o
hepática, hipoacusia, etc). En esos casos se opta por ampicilina en dosis maxima. Hay
evidencia ya establecida y cada vez más auspiciosa que la combinación ampicilina
más ceftriaxona o cefotaxima puede ser sinérgica y de hecho se menciona como
posiblidad en casos especiales (graves) en el texto más reconocido de la especialidad
(ref. 1 Mandell y el manual Sanford)). Si hay resistencia a penicilinas debe emplearse
vancomicina igualmente combinada con gentamicina, con el riesgo de mayor
toxicidad renal que la combinación anterior, lo que también lleva a que en general se
haga monoterapia, con menor resultado terapéutico. Actualmente la indicación de
aminoglucósidos es en dosis única diaria. No hay consenso si al usar gentamicina con

16
 17

estos fines se debe usar en esta dosis o en intervalos de 6-8 horas, pero se ha usado
monodosis con resultados similares (3-5mg/k/d)
En el medio nacional se ha establecido ya la resistencia a vancomicina (ERV) y son
pocas las instituciones en donde no se ha aislado. Aún la mayoría de los casos se
remiten a portación asintomática intestinal, pero cada vez hay más casos de ITU y
otros focos habituales para enterococo. La resistencia de ERV es de varios fenotipos,
predominando el fenotipo Van A y Van B, los que se pueden diferenciar con cierta
facilidad en un laboratorio microbiológico habitual. Van B ha sido más frecuente y de
mejor tratamiento ya que mantiene sensibilidad a teicoplanina. Las formas Van A son
resistentes a prácticamente todos los antimicrobianos mencionados. Actualmente hay
un arsenal mayor para tratar las cepas de ERV que incluyen linezolid, daptomicina y
teicoplanina

V.- Enterobacteriaceas:
La familia incluye las siguienes bacterias de habitat
intestinal: E coli, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Citrobacter,
Proteus, Morganella, Serratia y Yersinia. Causan diversas infecciones tanto
comunitarias como nosocomiales. Algunas son altamente virulentas y causan
enfermedad en huéspedes inmunocompetentes (E coli, Klebsiella, Proteus) y otras
son menos virulentas y se manifiestan principalmente en inmunodeprimidos o
debilitados (i.e.Serratia). La sensibilidad antibiótica es variable y en la actualidad se
require de métodos más sofisticados de análisis para pesquizar resistencias mediadas
por betalactamasas de espectro expandido (BLEE), AMP C o el más reciente y
peligroso KPC (una carbapenemasa) (ver anexo). Sin embargo valen algunas
consideraciones generales:
Ampicilina sólo es activa contra algunas cepas de E coli, Proteus mirabilis y
Salmonella. Todas las demas son resistentes aunque la adición de un inhibidor de
betalactamasa (IBL) puede hacer recuperar sensibilidad. En general el antibiograma
tradicional es certero para definer actividad y las cefalosporinas de tercera y cuarta
generación son muy activas, así como aminoglucósidos, quinolonas y menos
frecuentemente cotrimoxazol. Sin embargo, es cada vez más necesario, incluso con
cepas comunitarias estudiar la presencia de BLEE en E coli y Klebsiella con
resistencia a más de 1-2 antibióticos habituales ya que impiden el uso de
cefalosporinas en el grupo “SPICE” (Serratia, Providencia, Proteus indol postivos
(todos excepto mirabilis), Citrobacter y Enterobacter) que también son resistentes a
cefalosporinas pero pueden ser tratadas con cefepime.
Las cepas BLEE+ pueden ser tratadas con antimicrobianos no betalactámicos si el
antibiograma establece sensibilidad, lo que es inhabitual. Los antimicrobianos más
predeciblemente efectivos son los carbapenémicos (imipenem, ertapenem y
meropenem) piperacilina/tazobactam y tigeciclina.

VI.- Pseudomonas:

17
 18

Pseudomonas aeruginosa es típicamente un agente

intrahospitalario aunque se puede ver en infecciones comunitarias de persona con
uropatías e ITUs a repetición y uso frecuente de antibióticos, pacientes con fibrosis
quísticas, bronquiectasias o Sindrome de cilio inmovil (infecciones respiratorias) y
otitis externa en diabéticos e infecciones de pie luego de accidente punzante con
clavos y similares. En IIH se ve en neumonias nosocomiales (especialmente asociadas
a ventilación mecánica), neutropenia febril por quimioterapia, ITU nosocomial e
infección de escaras, con un número significativo de estos caso bacterémicos. P
auruginosa es intrínsicamentr resistente a ampicilina, cotrimoxazol y las
cefalosporinas (excepto ceftazidima, cefoperazona, con o sin sulbactam y cefepime),
tigeciclina y ertapenem. Las drogas más activas, pero que requiren confirmación con
antibiograma son: cefepime, meropenem, imipenem, ceftazidima, amikacina y
gentamicina, y, piperacilina/tazonam (requiere dosis máximas), aproximadamente en
ese orden. En todo caso, frente a varias posibilidades disponibles parece mejor
empezar con una cefalosporina activa en vez de carbapenémico ya que si se empieza
con uno de estos últimos y se fracasa con desarrollo de resistencia se habrán perdido
también la cefalosporinas, pero no en el caso inverso en que en caso de fracaso se
mantiene actividad del carbapenémico. Las quinolonas, especialmente ciprofloxacino,
pueden demostrar actividad contra P aeuruginosa pero no son terapia de primera
elección. De hecho su principal rol sería en ITU. Pero aún cuando aparezcan como
alternativas terapéuticas en varios textos o manuales su uso en infecciones graves no
urinarias se asocia a frecuente fracaso. En todo caso, de usar, deben emplearse las
dosis máximas de ciprofloxacino. Las otras quinolonas no son mejores para este
patógeno. Los aminoglucósidos pueden tener un rol en ITU pero para infecciones de
otros parénquimas su eficacia es claramente menor y su toxicidad significativa, en
especial por la alta dosis que debe usarse. Si bien no hay demostración de mayor
eficacia con terapia combinada y se ha demostrado que en bacteremia monterapia con
droga activa tiene igual eficacia que terapia combinada con menos efectos adversosc
aún hay expertos que recomiendan terapia combinada con betalactámico o
carbapenémico activos más aminoglucósido o ciprofloxacino, en particular en casos
de neumonia o bacteremia en neutropénico febril.
Hay casos de infecciones por P aeruginosa resistente a todos los antimicrobianos
mencionados. En esos casos se recomienda el uso de colistín, idealmente en
asociación con uno o más antimicrobianos que al menos muestre algún grado de
actividad (sensibilidad intermedia) generalmente un carbapenémico
VII.- Acinetobacter baumannii:
Es un patógeno de comportamiento similar a P
aeuruginosa y con patrón de sensibilidad similar excepto que las cepas originales
eran sensible a combinaciónes de betalactámicos con sulbactam (pero no otros
inhibidores de beta lactamasa) pero esta actividad es débil pues está dada sólo por
actividad del IBL. Actualmente la mayoría de las cepas son multiresistentes y es el
patógeno que junto a Klebsiella sp, puede alcanzar los mayore niveles de
multiresistencia, situación complicada por el hecho que no infrecuentemente causa

18
 19

brotes. Ampicilina/sulbactam, imipenem y meropenem son los más predeciblemente

efectivos y, en menor grado, tigeciclina y ciprofloxacino (en los dos últimos se puede
desarrollar resistencia intra tratamiento); pero puede ser sólo sensible a colistin e
incluso perder esta actividad. En estos casos se usan multiples antimicrobianos
asociados incluidos azitromicina y rifampicina o vancomicina (el agente antigram
negativo permitiría entrada de éstos en la bacteria). Estudios recientes tampoco han
demostrado eficacia clínica de la adición de rifampicina

VIII.- S pneumoniae:
Este patógeno comenzó a desarrollar resistencia a penicilina
desde hace décadas, pero esta resistencia es gradual y por tanto la actividad
antibiótica se clasifica en altamente sensible, de sensibilidad intermedia y resistente.
El método de Kirby Bauer agrupa a los dos últimos en la categoría de resistentes y en
general sólo 1/3 de estas cepas eran genuinamente resistentes. El método E-test puede
diferenciar los 3 tipos. Las cepas resistentes eran fundamentalmente pediátricas. Se
vio que muchos pacientes con cepas resistentes respondían bien a tratamiento con
dosis mayores de penicilina (lo recomendado) o incluso a dosis estándares en
infecciones fuera del sistema nervioso central (SNC). Actualmente se han redefinido
los puntos de corte y se considera sensible a betalactámicos (penicilina) una CIM de
<2 mcg/ml, intermedio <4 y resistente > 8 para cepas no infectantes del SNC, si la
cepa infecta el SNC se considera sensible a CIM < 0.06 mcg/ml y resistente a >0.12
sin incorporar la categoría de intermedio o sensibilidad reducida. Hay una
clasificación diferenciada similar para ceftriaxona. Con ésto la clasificación de
resistente ha disminuido drásticamente, pero hay un porcentaje bajo de real
resistencia a penicilina e incluso a ceftriaxona. Así,, S pneumoniae es sensible a la
mayoría de los antimicrobianos (excepto aminoglucósidos), pero destaca un
desarrollo de resistencia bajo pero creciente a macrólidos, cotrimoxazol y
tetraciclinas. En la práctica frente a infección por S pneumoniae la alternativa es
penicilina o ceftriaxona parenteral o amoxicilina con o sin IBL y macrólidos nuevos
(azitromicina y claritromicina por vía oral oral. Caso especial son las quinolonas;
ciprofloxacino es de pobre e inconfiable actividad pero las “quinolonas respiratorias”
levofloxacina y moxifloxacina tienen excelente actividad y pueden ser usadas con
confianza en neumonias (con la ventaja adicional de aportar buena cobertura para los
agents de neumonia atípica). En caso de meningitis, recomendaciones
estadounidenses indican tratamiento empírico inicial con ceftriaxona y vancomicina
(ambos en dosis aumentadas) hasta tener la certeza que la cepa es sensible al
betalactámico, en el país no ha sido una práctica necesaria. Una disyuntiva habitual es
si cambiar de ceftriaxona a penicilina al documentar cepa sensible al último.
Actualmente muchos prefieren mantener la cefalosporina dada la facilidad
farmacocinética (2 dosis diarias en el caso de meningitis versus 4-6 de penicilina) y a
la importante reducción de precio de ceftriaxona genérica. El potencial de alteración
de la flora normal en número y sensibilidad antibiótica más el riesgo de diarrea por C
difficile debe tenerse en cuenta en esta decisión.

19
 20

IX.- S pyogenes:
Este agente es poco frecuente como causa de IIH pero tiene
potencial de causar infecciones muy graves, de alta mortalidad, especialmente con
compromiso de tejidos blandos y frecuentemente bacterémica. Si bien no ha
desarrollado resistencia a penicilina, las cepas de alta virulencia tienen
hiperprodución de toxinas y muchas veces la monoterapia con penicilina no alcanza a
actuar. Para estos casos se recomienda cirugía precoz y la asociación de clindamicina
a la penicilina o cefazolina. En los casos más graves incluso se recomienda la
asociación de inmunoglobulina en altas dosis. Cloxacilina no tiene potencia útil
contra S pyogenes. Los aminoglucósidos, cotrimoxazol y ciprofloxacina no son
activos. Hay lento desarrollo de resistencia a los macrólidos

X.-Anaerobios:
Estos son constituyentes naturales de la flora humana normal, y por lo
tanto la mayoría de las veces son infecciones endógenas producidas por disrupción de
barreras mucosas normales donde habitan estos microorganismos: cavidad oral,
intestino delgado y principalmente grueso y tracto genital interno femenino.
Disrupción mucosa del área perianal es particularmente susceptible a infecciones por
estos agentes así como la aspiración de contenideo orofaringeo en presencia de sepsis
oral y en casos de perforación de intestino grueso. Ocasionalmente, trauma de tejidos
blandos profundos con contaminación de tierra puede infectarse con esporas exógenas
(Clostridium perfringens)

Los anaerobios invasores de mayor importancia en patología humana son:

Bacilos Gram negativos (bacteroides y fusobacterium)
Cocaceas Gram positivas (peptococos y peptoestreptococos)
Actynomices (bacilo Gram positivo ramificado)
Clostridium (Bacilo Gram positivo: perfringens)
C difficile, tetani y botulinum no son invasores y causan enfermedad por toxinas
Las infecciones por anaerobios son generalmentr polimicrobianas e incluyen
aerobios, por lo que raramente pueden ser tratadas con antimicrobianos de acción
antianaeróbica exclusiva
Tienden a formar abscesos y por lo tanto la mayoría de las veces requieren apoyo
quirúrgico de debridación o vaciamiento; abscesos pulmonares y cerebrales pueden
ser tratados en su mayoría con antimicrobianos exclusivos aunque en el primero
muchas veces se recurre a la cirugía o punción con fines diagnósticos. La sensibilidad
a antimicrobianos es variable, hay algunos que son totalmente inefectivos:
aminoglucósidos, cotrimoxazol, ciprofloxacino, aztreonam; hay otro de alta
efectividad in vitro, pobre actividad in vivo y de alto potencial de toxicidad que ya
está totalmente obsoleto: cloramfenicol
Hay antimicrobianos de amplio espectro antianaerobio: clindamicina,
carbapenémicos, betalactámicos con IBL y metronidazol (aunque éste tiene menor

20
 21

acción contra cocáceas Gram positivas anaerobias). Tanto clindamicina como

metronidazol han perdido en algo este potencial: hay una creciente tasa de resistencia
de Bacteroides para el primero y una menor potencia contra cocaceas anaerobias para
el segundo
Los betalactámicos en general, pero especialmente penicilina y ampicilina, tiene gran
y estable actividad contra las cocaceas anaerobias y pobre contra los bacteroides
(especialmente fragilis). La asociación de alguno de éstos con metronidazol forma
una excelente combinación de amplio espectro antianaerobio, pero debe vigilarse el
lento y bajo aún desarrollo de resistencia de bacteroides a metronidazol.
Moxifloxacino es la única quinolona en uso con propiedades antianaerobias, no hay
mucha evidencia clínica de eficacia y no debe ser considerada como terapia
equivalente a las estándares
Frente a la terapia antibacteriana combinada antiaerobia y anaerobia no tiene sentido
combinar dos antimicrobianos con similar espectro (betalactámicos/IBL o
carbapenémicos) con metronidazol ni éste con clindamicina a menos que el
metronidazol esté siendo usado para C difficile
Fusobacterium necroforum está siendo considerado un importante agente de
faringoamigdalitis en gente joven, especialmente asociada a flegmón o absceso
periamigdaliano por lo que un cultivo negativo para S pyogenes no descarta la
necesidad de antibióticos en estos casos
Para C perfringens la terapia antibiótica más usada ha sido penicilina, clindamicina o
metronidazol. Dada la gravedad de este cuadro la cirugía es esencial e incluso se usan
otras medidas inhabituales (oxígeno hiperbárico, factores estimulantes de colonias o
gammaglobulinas).
C difficile es uno de los agentes más frecuentes en la medicina hospitalaria, y causa la
mayoría de las diarreas severas asociadas al uso de antimicrobianos. La cepa actual
predominante, de reciente aparición es más toxigénica (produce toxinas binarias A y
B en mucho mayor cantidad que cepas antiguas) lo que condiciona mayor virulencia;
causa casos más precoces durante antibioterapia, afecta a personas con menos
factores de riesgo que lo tradicional, causa casos más graves, responde menos al
metronidazol y tiene más recurrencias (ver capítulo específico). No ha variado la
sensibilidad a los antimicrobianos usados tradicionalmente: metronidazol y
vancomicina. Pero ha cambiado el énfasis, dejandose metronidazol sólo para los casos
más leves y vancomicina para moderados y severos. Metronidazol es efectivo por vía
oral y parenteral, vancomicina sólo por vía oral (también en infusión rectal). Frente a
casos graves se pueden usar ambos en asociación y en dosis mayores de
vancomicina. En recaídas, que pueden ser múltiples, se usa principalmente
vancomicina por tiempo prolongado, tratamiento intermitentes o en forma prolongada
pero decreciente.
Es importante señalar que la vancomicina a usar es la misma preparación endovenosa
que se disuelve en suero fisiológico para entregar dosis de 125 mg cada 6 horas
diariamente y no se requieren formulaciones especiales (puvules). No hay otras
alternativas terapéuticas aprobadas y se ha usado: ácido fusídico, nitazoxanida, y

21
 22

resinas de intercambio iónico como colesteramina o tolevamer. Recientemente se ha

descrito que la fidoximicina es similar a vancomicina en eficacia pero con menor tasa
de recaídas y muchísimo mayor precio

XI.-Legionella:
Este agente de neumonia y otras infecciones ha sido subestimado
por las dificultades diagnósticas pero causa fundamentalmente neumonías
comunitarias, pero también intrahospitalarias; ambas pueden cursar en brotes
epidémicos. Su diagnóstico se puede hacer ahora con mayor facilidad con detección
de antígeno urinario (sólo L pneumophila tipo1, la más frecuente) y PCR de muestras
respiratorias. El tratamiento estándar fue eritromicina, pero en la actualidad las
terapias de elección para casos hospitalizados son levofloxacina (0.5-1 g/d) por 10-14
días o azitromicina 500 mg/d por 7-10 ds
Estas dos drogas también tienen actividad contra S pneumoniae y otras agentes de
neumonía por lo que forman parte de los esquemas habituales de neumonía
comunitaria

22
 23

Terapia antimicrobiana en el contexto de resistencia bacteriana y las

infecciones intrahospitalarias
Responsable
Prof. Dr Marcelo Wolff

Terapia antimicrobiana hospitalaria

(perspectiva del internista)

Capítulo 2

6.- Selección de antimicrobiano según sitio de infección:

No basta elegir un tratamiento antimicrobiano de acuerdo a la mejor actividad

antimicrobiana. Hay importantes consideraciones en relación a la llegada de éstos a
diversos parénquimas y sitios que son de importancia, así como posibles
inactivaciones debido a características físico químicas del sitio infectado. Existen los
llamados “santuarios farmacológicos” donde la penetración de muchos o todos los
antimicrobianos se ve claramente disminuida. Los sitios donde la llegada de los
antimicrobianos puede ser marcadamente pobre son: meninges y parénquima
encefálico, ojo y próstata. En menor grado son difíciles de alcanzar hueso y el
interior de vegetaciones valvulares; la presencia de cuerpos extraños también
dificulta la erradicación bacteriana, pues aunque lleguen concentraciones adecuadas
de antimicrobianos en los tejidos vecinos no pueden ejercer buena acción
antibacteriana por la ausencia de mediadores de inflamación que apoyan esta acción.
En ellos, especialmente catéteres plásticos, se puede formar una película (biofilm)
que envuelva a las bacterias, impide la llegada de antimicrobianos e incluso induce
un estado de menor metabolismo bacteriano que los deja vivos, inactivos pero
activables y no afectados por la acción de antimicrobianos que necesitan activa
replicación para actuar. De ahí la frecuente necesidad de extraer los cuerpos
extraños en presencia de infección. Sitios de infección y sus características

a.-Sistema Nerciosos Central

La mayoría de las penicilinas alcanzan concentraciones terapéuticas en líquido
cefalorraquídeo (LCR) cuando son usadas en dosis máximas. Las cefalosporinas de
primera generación no alcanzan concentraciones terapéuticas en LCR, pero las de 2ª
a 4ª sí. Carbapenémicos, cotrimoxazol, metronidazol y quinolonas alcanzan
concentraciones terapéuticas, no así clindamicina y aminoglucósidos (su uso
intratecal se ha asociado a toxicidad [aracnoiditis] en publicaciones antiguas, hay
reportes recientes de mayor seguridad pero sólo se requeriría de excepción).
Vancomicina puede alcanzar concentraciones terapéuticas aumentando la dosis

23
 24

habitual, y se puede usar intratecalmente en forma adicional. Los antimicrobianos

deben usarse en dosis máximas durante todo el período pues la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica (BHE) es mayor durante la fase inicial de mayor
inflamación y va recuperando su mayor impermeabilidad al irse desinflamando. El
frecuente uso de corticoides durante las meningitis puede afectar la penetración de
vancomicina. En el parénquima cerebral la situación es similar, destacando eso sí,
que clindamicina puede alcanzar concentraciones útiles (en el caso de
toxoplasmosis)

b.-Ojo
Prácticamente ningún antibacteriano alcanza concentraciones terapéuticas al interior
del globo ocular por administración sistémica, la administración local conjuntival
tampoco lleva a concentraciones útiles. Por lo tanto, para infecciones intraoculares
(endoftalmitis) la terapia antibacteriana debe ser aportada por inyección intraocular
de medicamentos activos, lo más precoz posible con o sin vitrectomía; bastan una o
dos administraciones con este propósito. La administración parenteral sólo está
indicada para tratarlos focos extraoculares de la infección ocular cuando ésta se
genera por vía hematógena. Medicamentos antivirales y antiprotozoarios pueden
alcanzar concentraciones terapéuticas por vía sistémica

c.-Próstata
En presencia de inflamación prostática la mayoría de los antimicrobianos alcanza el
tejido prostático y controla la fase inicial de la infección pero a medida que se
desinflama se hace más impermeable y no se logra esterilizar el foco. Los
antimicrobianos que penetran la próstata en todo momento y son las de primera
elección son las quinolonas y cotrimoxazol

d.-Pulmón
La mayoría de los antimicrobianos alcanza concentraciones terapéuticas en
parénquima pulmonar y secreciones bronquiales. El medio ácido pulmonar inactiva
a los aminoglucósidos y el surfactante pulmonar a la daptomicina

e.-Hueso
Betalactámicos, carbapenémicos, liconsaminas, cotrimoxazol y especialmente
quinolonas alcanzan concentraciones terapéuticas con dosis habituales pero altas en
hueso viable, vancomicina es alternativa en SAMR.

7.- Selección de la terapia antimicrobiana según el huésped y sus

comorbilidades

En la selección de antimicrobianos e implementación de un tratamiento no basta con

elegir el medicamento activo contra el agente causal ni uno que llegue

24
 25

adecuadamente al parénquima afectado y que tenga un bajo potencial de toxicidad

absoluto. Hay que tener en cuenta a quien se le va a administrar, cual es su estado
fisiológico y sus co morbilidades, su estado inmune, su actividad y los
medicamentos de base que tome. Todo ésto con el objeto de optimizar la posibilidad
terapéutica, minimizar efectos adversos propios del medicamento en ese huésped,
evitar interacciones farmacológicas nocivas y evitar empeoramiento de patología de
base. Entre los factores a tomar en cuenta están:

a.-Edad:
La mayoría de los estudios farmacológicos (especialmente farmacocinéticas) se
realizan en adultos sanos no senescentes en circunstancias que la mayoría de las
patologías tratadas hospitalariamente ahora son en personas de edad, con patologías
de base subyacente y co medicación. Con la edad se afectan muchas funciones,
incluso en adultos mayores sanos. Un tercio de ellos tiene acloridria que puede
afectar absorción (aumentar o disminuir) oral. Aún en adultos mayores con valores
normales de creatinina la función renal es menor. Adultos mayores (>65 años)
tienen más efectos adversos a los medicamentos en general (ie. hepatotoxicidad por
isoniacida) y destaca mayor tasa de alergia y otras toxicidades cutáneas y neuropatía
(ej. metronidazol). En particular también son destacables los efectos depresores
sobre sistema nervioso central de muchos medicamentos (quinolonas en el caso
particular de los antimicrobianos). Debe tomarse en cuenta el peso de los mayores,
que muy frecuentemente está por debajo de los 75 k + 5 con que se calculan las
dosis estándares. Los adultos mayores toman medicamentos para patología crónicas
con gran frecuencia; eso debe tomarse en cuenta tanto para la evaluación de posibles
interacciones como para no olvidar mantenerlos si son imprescindibles frente a una
complicación infecciosa que requiera uso de antimicrobianos y otras medidas (i.e.
atorvastatina).

b.-Disfunción renal:
La mayoría de los medicamentos se elimina por la orina, algunos en forma activa.
Hay algunos que requieren modificaciones en su forma de administración de
acuerdo a la función renal y otros no, aunque sean de la misma familia (ej
cloxacilina no y ampicilina si; ciprofloxacino si, moxifloxacina no). Hay manuales y
textos varios que orientan sobre los ajustes en casos de disfunción renal (ej. Manual
Sanford), pero aún siguiendo los algoritmos aritméticos el sistema es impreciso. La
mejor forma de optimizarlo es con niveles plasmáticos, pero en la práctica sólo se
hacen para vancomicina y, antiguamente, aminoglucósidos. Un problema frecuente
se da con pacientes con función renal cambiante, en quienes no se ajusta la dosis al
ir deteriorándose la función renal, pero quizás más frecuente es la mantención de
dosis reducidas al mejorar la función renal.

c.-Disfunción hepática:

25
 26

La mayoría de los medicamentos se metabolizan en el hígado. Sin embargo, sólo en

casos de disfunción hepática marcada se afecta este proceso, por lo que no se
requiren en general las precauciones más estrictas aplicables a la disfunción renal
(excepto con voriconazole y tigeciclina en falla hepática). La consideración más
importante es con el daño hepático mismo que se puede potenciar en pacientes con
disfunción hepática previa. Se recomienda evitar macrólidos, tetraciclinas,
clindamicina, cloramfenicol y ser cautos con fluconazol y metronidazol (uso
prolongado) y la terapia antituberculosa. Una consideración especial es con la
potenciación de alteración de coagulación en pacientes con disfunción hepática tanto
por la menor síntesis de protrombina inducida por antibióticos que alteran la flora
intestinal normal como por la disfunción plaquetaria inducida por otros
antimicrobianos. Es también importante ser renuente a usar aminoglucósidos en
pacientes con daño hepático pues se potencia la toxicidad renal de los
aminoglucósidos

d.-Diabetes Mellitus:
Un porcentaje importante de los pacientes adultos hospitalizados en servicios de
medicina, pacientes críticos y quirúrgicos son diabéticos. Además de la mayor
susceptibilidad a infecciones de los diabéticos no compensados, con fallas orgánicas
(especialmente renal) o isquémicas/neuropáticas de extremidades inferiores, los
diabéticos avanzados pueden tener infecciones específicas derivadas de su
condición, pero además, en la antibioterapia específica debe tenerse en cuenta la
dosificación adecuada, la posible interferencia con el control metabólico de algunos
antimicrobianos (quinolonas, sulfas) o mayores efectos adversos (tendinopatía y
quinolonas). Las disoluciones de antimicrobianos en soluciones glucosadas pueden
afectar este control metabólico. Se ha descrito menor absorción de medicamentos
por vía intramuscular

e.-Infección por VIH:

La infección por VIH se asocia a múltiples infecciones tanto las consideradas
habituales como las denominadas oportunistas, y todas ellas pueden ocurrir en forma
sucesiva o simultánea. Esto implica tanto uso concomitante de muchos
medicamentos como diagnósticos diferenciales más amplios y una mayor tasa de
interacciones farmacológicas y de efectos adversos directos (destaca la mayor
frecuencia de depresión medular medicamentosa) y por alergia. Dada la
polifarmacia, los frecuentes problemas gastrointestinales así como la candidiasis
orofaringeas, la tolerancia a los medicamentos es menor que en la población general.
La implementación de terapia antiretroviral conlleva una mejoría inmunológica pero
un mayor riego de interacciones adversas. Un problema especial en estos pacientes
se presenta cuando coincide la necesidad de terapia de las infecciones oportunistas y
la de terapia antiretroviral. La tendencia actual es iniciar primero la de la infección
oportunista, pero muy luego después (2-4 semanas) la terapia antiretroviral, excepto

26
 27

en meningitis por criptococo, retinitis por citomegalovirus y en ciertas formas de

tuberculosis

f.-Sindromes convulsivos:
Hay que tener presente el potencial convulsivante de algunos antimicrobianos, tanto
para evitarlos o hacer un uso juicioso en pacientes epilépticos o para estar
preparados para la aparición de convulsiones en pacientes de riesgo. Los
medicamentos con este potencial son los betalactámicos (penicilina), carbapenémios
(imipenem más que los otros) y quinolonas. Se ve en dosis altas y especialmente en
presencia de insuficiencia renal, patología neurológica central, en personas de edad
y en concomitancia con otros medicamentos estimulantes del SNC

g.-Embarazo:
La mayor parte de los antimicrobianos cruza la placenta y se excreta por la leche
materna. Dada las particularidades de una mujer embarazada es imposible estudiar
específicamente el efecto de un determinado medicamento en el embarazo y en el
feto, por lo que las impresiones son retrospectivas y anecdóticas en su mayoría. Los
estudios in vitro y preclínicos en animales sólo orientan al potencial teratogénico de
los medicamentos. Hay medicamentos que son “probablemente” seguros: los
betalactámicos y terapia antituberculosa. Tetraciclina y aminoglucósidos tienen un
potencial tóxico que hace prudente a evitarlos. Hay tablas que clasifican los
antimicrobianos en cuanto al riesgo de toxicidad (Manual Sanford por ej.). Es
importante no usar medicamentos en forma innecesaria en embarazadas pero
igualmente importante el no dejar de tratar infecciones tratables. Durante el
embarazo se pueden producir cambios hemodinámicas que en general llevan a una
mayor velocidad de filtración glomerular y más rápida eliminación de
medicamentos, lo que debe tenerse presente en caso de infecciones severas que
requieran dosis máximas de éstos.

h.-Interacciones farmacológicas:
La mayoría de los pacientes hospitalizados reciben múltiples medicamentos y las
posibilidades de interacción aumentan con el número de co medicaciones. No hay
una regla establecida pero conviene revisar estas potenciales interacciones y ver si
tienen significado clínico (ver Manual Sanford o páginas web específicas:
www.hopkins-abxguide.org/; www.drugs.com/drug_interactions.html ). Entre los
antimicrobianos debe tenerse especial precaución con rifampicina, antifúngicos
azólicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol), linezolid, nuevos
macrólidos y terapia antiretrovial (en especial inhibidores de proteasa)

i.-Neutropenia:
Muchos pacientes tienen recuentos bajos de neutrófilos (pacientes en quimioterapia,
trastornos mielopoyéticos no claramente leucémicos, pacientes VIH,
hiperesplenismo, etc). Hay antimicrobianos que pueden potenciar este efecto en

27
 28

forma más frecuente que el efecto mielosupresor general de cualquier medicamento:

cotrimoxazol y betalactámicos (esto de ninguna manera impide su uso ya que el
efecto es de rara ocurrencia) y vancomicina

8.-Características, ventajas y desventajas de antimicrobianos especificos:

1.-Penicilina:
Conserva muchas de las propiedades de antibiótico ideal por su
selectividad, requiere vía parenteral en dosis altas (ya no se puede tratar neumonías
con penicilina IM cada 12 horas), es poco tóxico y conlleva poca alteración de la
flora normal. Sigue siendo de primera elección frente a infecciones por: S viridans y
enterococo sensible,(+/- gentamicina) pues no está demostrado ser inferior a
ampicilina para este último, otros estreptococos (grupo B, G), S pneumoniae
sensible (muchas alternativas, pero ninguna mejor) N menigitidis (id que anterior),
cocáceas anaerobias, actinomyces (al menos para la fase de inducción inicial), S
pyogenes (más clindamicina en casos graves), T pallidum (P. sódica en altas dosis si
infección es del SNC u ocular), Clostridium perfringens. También se puede usar
para leptospirosis, listeriosis, difteria e infección por Pasteurella. Para muchos de
estos microorganismos hay alternativas similares, pero no mejores

2.-Ampicilina:
Muy similar a penicilina; de hecho comparte todas sus propiedades antimicrobianas
y espectro. Su acción antigram negativa adicional requiere una confirmación de
laboratorio dado el desarrollo de resistencia, por lo que no es primera elección frente
a ningún bacilo Gram negativo en forma empírica; actualmente es considerada la
droga de elección para listeria (pero puede ser igual que penicilina) y muchos la
prefieren para enterococo sin datos que avalen esta supuesta superioridad. En el
tratamiento empírico de endocarditis comunitaria puede ser preferible a penicilina ya
que incluye a agentes del grupo HACEK (aunque ya se ha descrito resistencia en el
grupo). También requiere dosis altas excepto para infecciones de tracto urinario.
Generalmente se subdosifica, y las dosis para infecciones sistémicas en peso > de 60
kilos deben ser 8-12 g/d. Su formulación oral es inferior a amoxicilina (ej. para S
pneumoniae) y no debiera usarse ya que requiere dosificación más frecuente y tiene
más efectos adversos digestivos. Ampicilina produce más exantema que el resto de
las penicilinas, y no todas las erupciones son genuinamente alérgicas, por lo que no
necesariamente se repiten con otros derivados penicilínicos

3.-Amoxicilna /acido clavulánico:

Esta formulación ha hecho recuperar actividad antigram negativa a
ampicilina/amoxicilina de microorganismos resistentes por generación de
betalactamasas. Se incluye mayor actividad para bacilos Gram negativos (excepto

28
 29

Pseudomonas), anaerobios y cepas meticilino sensibles de S aureus pero no para

casos graves. En su versión inyectable es una alternativa para peritonitis secundaria
pie diabético y neumonía comunitaria que requiera terapia inyectable. Produce más
diarrea

4.-Ampicilina Sulbactam:
Similar a la anterior, agrega en su cobertura a Acinetobacter, gracias a la acción
intrínseca de sulbactam. Tiene formulación oral e inyectable. Produce
frecuentemente diarrea simple y la asociada a C difficile

5.-Cloxacilina:
Droga exclusivamente antiestafilocócica (SAMS), su acción contra otros Gram
positivos es pobre y requeriría dosis altas poco prácticas, por lo tanto no es buena
alternativa para infecciones de tejidos blandos no diferenciables de las causadas por
S pyogenes. De primera elección en infecciones por S aureus en general, en donde
su efectividad no es mejor que cefalosporinas de primera generación, excepto en
SNC en donde si es superior por la mayor penetración de BHE. Su asociación con
penicilina no es adecuada pues requiere muchas inyecciones, una alternativa
adecuada para esos casos es cefazolina parenteral o cefadroxilo oral. Para S
coagulasa negativo requiere que la sensibilidad esté presente en un número de 2 o
más aislados. Generalmente se subdosifica, y las dosis para infecciones sistémicas
en peso > de 60 kilos deben ser 8-12 g/d. Produce flebitis con facilidad

6.-Piperacilina/Tazobactam:
Combinación de penicilina con un IBL, de mayor actividad antigram negativo y que
incluye Pseudomonas. Su principal utilidad es contra bacilos Gram negativos
nosocomiales, incluidos los productores de BLEE. Tiene ación antigram positivo,
pero no es droga antiestafilocócica ni antienterocócica de elección. Para
Pseudomonas se requiere la dosis máxima (4.5 g cada 6 horas). La formulación
nacional es de 4.5 g, la estadounidense es de 3.75 g lo que puede confundir en el
seguimiento de recomendaciones extranjeras. Su utilidad principal es la de
introducir un antibiótico intermedio en los casos de falla a cefalosporina de tercera
generación, sospecha de infección con uso previo de antibióticos o aislamiento de
bacteria de resistencia intermedia y para evitar el paso inmediato a carbapenémicos.
Hay tendencia actual a usarla en infusión prolongada en casos de infecciones severas
op pacientes graves (3-4 hrs), pero esta práctica no ha alcanzado un consenso entre
los clínicos

7.-Cefazolina:

Cefalosporina de primera generación con buen espectro anti gram positivos (S

aureus [similar a cloxacilina]), S pyogenes y cocaceas anaerobias (similar a

29
 30

penicilina) pero sin efecto antienterocócico, buen efecto antigram negativo, excepto
H influenza y Pseudomonas, pero menor al de cefalosporinas de 2ª y 3º generación.
No penetra barrera hematoencefálica. Es el antibiótico de elección para profilaxis
quirúrgica en la mayoría de los casos. Puede ser primera elección en estafilococias
no meticilino resistentes. Util frente a este agente en insuficiencia renal ya que dosis
reducida son efectivas (1 g cada 12h) en vez de usar dosis plenas de cloxacilina. Util
en infecciones de partes blandas estáfilo y/o estreptocócicas.

8.-Cefadroxilo:
La mejor cefalosporina de 1ª generación oral, comparte las propiedades de
cefazolina, útil en faringitis e infecciones de tejidos blandos, puede darse en 2-3
dosis diarias. En ITU debe darse por tiempo más prolongado para evitar recaída

9.-Cefradina:
Pobre cefalosporina de 1ª generación tanto en su versión parenteral como oral: débil
y de fácil inactivación. No se recomienda. Cefazolina o cefadroxilo son alternativas
mejores

10.-Cefuroxima:
Cefalosporina de 2ª generación oral e inyectable, igual que cefazolina para Gram
positivos, y mejor para Gram negativos (incorpora cobertura para H influenza pero
no para Pseudomonas). Penetra BHE

11.-Cefotaxima
Cefalosporina de 3ª generación de iguales propiedades que ceftriaxona, podría tener
mejor efecto antiestafilocócico (sin ser de elección) Requiere dosificación cada 6-8
horas

12.- Ceftriaxona:
Cefalosporina de 3ª generación de “batalla”, activa contra cocaceas Gram positivas
pero debil antiestafilocócico. Fundamentalmente anti bacilos Gram negativos y anti
neumocócica. Altos niveles en LCR, útil en meningitis meningocócica, por H
influenza y neumocócica. Sin acción contra Acinetobacter ni Pseudomonas. Muchos
patógenos intrahospitalarios ya son resistentes (BLEE+). Debe fomentarse su uso en
dosis única diaria (1-2 g/d)

13.-Cefoperazona:
Cefalosporina de 3ª generación, muy similar a ceftriaxona, pero agrega actividad
antipseudomona. Uso empírico en infecciones intrahospitalarias algo menos
confiable por tasas de resistencia crecientes, aunque depende mucho de realidades
locales. Puede producir disfunción plaquetaria, inhibir síntesis de protrombina y

30
 31

tiene efecto antabús. Contraindicado en pacientes con coagulopatía o riesgo de

sangramiento. Dosis 2 veces al día

14.-Cefoperazona /Sulbactam:
Similar al anterior. La adición de IBL mejora espectro anti Gram negativo y
antianaerobios.

15.-Ceftazidima:
Cefalosporina de 3ª generación, su única ventaja es tener actividad anti
Pseudomonas, pero no es mejor en otras coberturas que otras cefalosporinas de 3ª
generación. Droga clásica en neutropenia febril. Su uso masivo lleva a rápido
desarrollo de resistencia por lo que su utilidad debe relacionarse a la epidemiología
local

16.-Cefepime:
Cefalosporina de 4ª generación, tiene el más amplio espectro de todas las
cefalosporinas actuales disponibles a nivel nacional, con mejor actividad anti Gram
positivos y bacilos Gram negativos y con la mejor actividad antipseudomona del
grupo. Por su mejor penetración de la membrana exterior de los Gram negativos y
mayor resistencia a betalactamasas AMP C puede tener particular actividad contra
Serratia, Providencia, P no mirabilis, Citrobacter y Enterobacter (SPICE)

17.-Amikacina:
Aminoglucósido de excelente y confiable actividad anti BGN incluida Pseudomonas
(no Salmonella); a menor uso en una institución, mejor actividad. Su principal
utilidad es en infecciones del tracto urinario y como terapia empírica en neutropenia
febril (no es imprescindible, puede bastar otro antimicrobiano de amplio espectro
como monoterapia). No se recomienda en bacteremia, neumonia ni meningitis.
Menos nefrotóxica que gentamicina, pero más ototóxica. Se recomienda usar en
dosis única diaria para disminuir toxicidad. No sirve para potenciar actividad anti S
viridans o enterococo. Rol de potenciación en S aureus incierto. No usar en
pacientes con falla hepática pues se potencia nefrotoxicidad

18.-Gentamicina:
Similar a amikacina, pero con menos porcentaje de cepas sensibles; uso principal en
infección tracto urinario y para potenciar penicilinas contra S viridans y enterococo,
también en fase aguda de tratamiento de brucelosis. Rol de potenciación en S aureus
incierto. Preferir dosis única diaria, excepto en terapia combinada para obtener
sinergia en donde no hay consenso entre dosis única o espaciada. No usar en
pacientes con falla hepática pues potencia nefrotoxicidad

19.-Imipenem:

31
 32

Antimicrobiano de amplio espectro: cocaceas Gram +, incluida débil actividad

antienterocócica (pero no SAMR), bacilos Gram negativos incluida Pseudomonas y
Acinetobacter, anaerobios y bacilos productores de BLEE y AMP C. Uso ocasional
en otras infecciones (nocardia) Excelente monoterapia de infecciones
polimicrobianas. En IAAS estudiar epidemiología local pues ya hay resistencia.
Cepas de Klebsiella pueden portar carbapenemasas de fácil diseminación (KPC). En
insuficiencia renal y epilépticos puede desencadenar convulsiones

20.-Meropenem:
Igual que imipenem, pero discreta mayor actividad antiBGN y menor anti Gram + y
anaerobios, de incierto significado clínico, menor potencial de convulsiones, más
caro que los otros de la familia

21.-Ertapenem:
El carbapenémico más “débil”, tiene igual actividad que los otros pero es inactivo
contra Pseudomonas y Acinetobacter, lo cual no es necesariamente una desventaja
ya que puede inducir menos desbalance en flora normal o aparición de cepas
resistentes. Dosis única diaria.
22.- Vancomicina:
Glicopéptido, de acción anti Gram positiva (aerobios y anaerobios) sin otra actividad
antimicrobiana. Eficacia antiestafilocócica moderada en SAMS y SAMR o S
coagulasa negativo y claramente INFERIOR que betalactámicos antiestafilocócicos
en cepas sensibles, por lo que su uso en SAMR o S coag. – es un alternativa forzada
y no óptima. Por vía oral (la misma preparación inyectable) es de elección en colitis
por C difficile moderada/grave, refractaria o recurrente. Dada la pobre acción (no
globalmente superada por los nuevos y mucho más caros antiestafilocócicos) se está
optando por dosis más altas, con dosis de carga de 20-30 mg/k, y obtención de
concentraciones mínimas de 15-20 mcg/ml en vez de 5-10) para cepas con CIM > de
1,5 mcg/ml. Para cepas de CIM > 1,5 cada vez hay más consenso de usar alternativa,
de no poder hacerse es obligatorio alcanzar las concentraciones máximas. Por lo
tanto la medición de niveles y la determinación de CIM para SAMR es lo óptimo y
debiera ser estándar en casos graves. La administración cada 7 días en pacientes en
diálisis resulta en niveles subterapéuticos en la mayoría, por lo que generalmente se
requiere intervalos más cortos. Hay progresiva diseminación de enterococos
resistentes a vancomicina (VRE). S aureus genuinamente resistentes a vancomicina
(microbiológicamente) son sólo anecdóticos. Es poco nefrotóxica pero no se debe
descuidar ototoxicidad; no confundir reacción eritematosa cutánea por infusión
rápida con alergia. Puede producir fiebre

23.-Teicoplanina:
Glicopéptido similar a vancomicina, similares propiedades y limitaciones. Se puede
administrar por vía intramuscular y en dosis única diaria lo que es útil para eventual

32
 33

terapia extrahopitalaria. De utilidad en enterococo resistente a vancomicina del tipo

Van B

24.-Ciprofloxacina:
Quinolona de amplio espectro, gran actividad original anti enterobacterias, H
influenzae y Neisserias (pero con rápido desarrollo de resistencia actual de
gonococo). Pobre y poco confiable actividad anti Pseudomonas y S aureus
(resistencia intratratamiento). Pobre o nula ación anti estreptocócica, por lo que no
es de elección sola como terapia empírica en infecciones respiratorias altas
(sinusitis, otitis), baja (neumonia) ni infecciones de tejidos blandos (en donde
inexplicablemente se usa con frecuencia). Principal utilidad en infecciones
urinarias altas y bajas, digestivas, pero también útil en prácticamente cualquier foco
por germen sensible. Es un antimicrobiano que permite terapia oral de infecciones
severas con igual efectividad que otros antimicrobianos parenterales. Dada su
excelente absorción, si no hay intolerancia o mala absorción digestiva es preferible
la vía oral que permite dosis máximas (1.5 g/d) no alcanzables por vía parenteral.
También útil en legionelosis. Hay creciente desarrollo de resistencia y actualmente
no es terapia empírica confiable de ITU en personas con ITU a repetición o uso de
antibióticos recientes. La mayoría de las cepas de gonococo son ahora resistentes
pero no así meningococo (útil en profilaxis post exposición). Puede causar confusión
y somnolencia en adultos mayores. Uso prolongado puede causar lesión o ruptura de
talón de Aquiles (prevenir contra actividad física excesiva). Ciprofloxacina y las
otras quinolonas pueden ser usadas en terapia oral prolongada de infecciones por
agentes sensibles

25.-Levofloxacina:
Quinolona “respiratoria” dada su buena actividad contra neumococo y por mantener
la de ciprofloxacino contra agentes de neumonía atípica (legionella, micoplasma y
clamidias); no agrega nada a ciprofloxacino en otras indicaciones ni otros
microorganismos. Debe usarse sólo en infecciones respiratorias bajas y altas. Se usa
en dosis única diaria

26.-Moxifloxacina:
Igual que levofloxacina (quinolona respiratoria) agrega mejor actividad contra
cocaceas Gram positivas y anaerobios por lo que excepcionalmente, ya que las
terapias clásicas son excelentes, puede servir en infecciones de tejidos blandos e
infecciones anaerobias. Tiene actividad antimicobacteriana de utilidad en casos
resistentes. No requiere disminución de dosis en falla renal y también es de uso en
dosis única diaria

27.-Linezolid:
Antigram positivo de nueva familia (oxazolidinona), surgió como alternativa
superior a vancomicina en SAMR pero no ha mostrado en todos los casos ser

33
 34

superior (en neumonía hay más evidencia). También útil en enterococo resistente a
vancomicina. Ha aparecido resistencia de SAMR. Tiene toxicidad hematológica
mayor que lo descrito originalmente. Puede ser dado por vía oral y parenteral con
igual eficacia; es de alto costo. Puede ser alternativa razonable en SAMR con CIM >
1.5 mcg/ml de vancomicina, y no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. No
alcanza niveles sanguíneos apreciables por lo que no está indicada de primera línea
en infecciones bacterémicas.Tiene contraindicaciones alimenticias

28-Daptomicina
Lipopéptido parenteral antigram positivo de mayor actividad in vitro contra SAMR
(también S coagulasa negativo y ERV). Ha probado superioridad a vancomicina en
bacteremias y endocarditis por SAMR. Puede ser alternativa razonable en SAMR
con CIM > 1.5 mcg/ml de vancomicina y VRE. No indicada en neumonías (auque sí
en endocarditis derecha con o sin neumonia hematógena). Puede producir toxicidad
muscular

29.-Colistin
Antigram negativo antiguo que dejó de usarse por toxicidad y por aparición de
antimicrobianos mejores. Forma parte de las polimixinas (polimixina E). La
aparición de cepas multi o pan resistentes de BGN (Pseudomonas, Acinetobacter y
Klebsiellas) ha llevado a requerir su uso frente a estas cepas. Sus formulaciones
nuevas, más puras tienes menos efectos adversos. Idealmente usar sólo en estos
casos y asociado a otros antimicrobianos con al menos actividad intermedia. Su
formulación farmacéutica puede ser en miligramos o unidades lo que puede ser
confundente (1.000.000 Unidades equivale a 80 mg). Se están usando dosis mayores
que las estándares tanto como dosis de carga como de mantención para mejorar
efectividad frente a cepas de alta resistencia

30.-Aztreonam:
Monobactámico de acción exclusiva anti BGN aerobios (similar a aminoglucósidos),
en general no aporta ventajas a otros antimicrobianos. Ocasionalmente puede ser una
alternativa frenta a Pseudomonas resistentes. No disponible en Chile

31.-Cotrimoxazol,
Combinación de 2 antimicrobianos (sulfametoxazol y trimetoprim). De acción
antibacteriana contra BGN y moderada acción antiestafilocócica. Útil en infecciones
urinarias por agentes sensibles (cada vez hay menos) pero también en infecciones de
otros parénquimas por agentes sensibles. Su uso se ha revitalizado por su efectividad
contra bacterias no tradicionales (nocardia, Stenotrophomona maltophilia) o
microorganismos no bacterianos (toxoplasma y Pneumocystis) Es droga esencial en
el pacientes infectados por VIH para prevención y tratamiento de neumonía por
Pneumocystis (PCP), toxoplasmosis (puede usarse para tratamiento) e isosporiasis.
Tiene un ampio rango de dosificación de 5 mg/k/d de trimetoprim para prevención,

34
 35

10 para tratamiento de infecciones bacterianas y toxoplasmosis a 15-20 para PCP

(no asociar con ácido folínico en esta indicación pues es antagónico). También ha
ayudado a prevenir infecciones bacterianas en pacientes VIH y leucemia
linfoblástica. Su formulación endovenosa requiere alto número de ampollas ya que 1
comprimido forte oral es equivalente a 2 ampollas parenterales. Con la aparición de
SAMR comunitarios nuevamente ha recuperado utilidad en infecciones bacterianas.
Un efecto adverso frecuentemente no pesquisado es hiperkalemia. Se usa
frecuentemente en faringitis e infecciones otosinusales sin justificación ya que no es
activo contra los microorganismos causales más frecuentes. Dada la alta tasa de
actividad anti SAMR hospitalario en el país (>90%) puede ser una alternativa a
considerar pero sin que haya aún evidencia clara de su efectividad que parece ser
inferior a vancomicina

32.-Tigeciclina
Tigeciclina es un antibiótico de reciente desarrollo, pero derivado químicamente de
una familia antigua: tetraciclinas (minociclina) por lo que es bacteriostático. Tiene
amplio espectro antibacteriano, incluidos muchos agentes nosocomiales Gram
positivos y negativos multiresistentes. Tiene acción contra cocaceas Gram
positivas: S aureus sensible y resistente a meticilina, enterococo sensible y resistente
a vancomicina, S pneumoniae sensible y resistente a penicilina, Listeria. Activo
contra Bacilos Gram negativos: enterobacteriaceas (incluidas las BLEE +) y
Acinetobacter; menos potencia contra Proteus spp y Providencia spp e inactivo
contra P aeruginosa; su espectro también incluye anaerobios y otros agentes
(clamidias y algunas micobacterias atípicas). Sus indicaciones autorizadas son
infecciones de partes blandas, intraabdominales y neumonías comunitarias. Sin
embargo, su uso real está siendo en infecciones nosocomiales diversas causadas por
microorganismos resistentes. Su baja concentración plasmática y urinaria la hace
menos útil en procesos bacterémico y de la vía urinaria. Tiene pocos efectos
adversos (náuseas y vómitos); está contraindicada en embarazo y no se ajusta dosis
en insuficiencia renal. Una indicación interesante es en monoterapia de infecciones
polimiocrobianas por agentes sensibles. Se ha descrito desarrollo de resistencia intra
tratamiento en microorganismos previamente multiresistente a otros agentes. Se ha
descrito recientemente menor eficacia en neumonías asociadas a ventilación
mecánica. Hay tendencia a usar en dosis mayores que las estándares

33.-Metronidazol:
Antimicrobiano de ación antianaerobia y antiprotozoaria. Si bien es activo contra la
mayoría de los anaerobios, su acción es preferentemente contra BGN anaerobios
(bacteroides) por lo que su asociación con un betalactámico (penicilina, ampicilina,
ceftriaxona) le da amplia cobertura antianaerobia. No debe ser usado como
monoterapia con este propósito (ej. en neumonía). También tiene actividad contra C
difficile (menor que antes con la nueva cepa epidémica de Clostridium). De elección
en amebiasis, giardiasis, tricomoniasis y en los pocos casos de B hominis que

35
 36

requieran tratamiento. Es útil en terapia empírica de diarrea afebril en VIH + con

inmunodepresión. Uso prolongado se asocia a neuropatía

34.-Clindamicina
Antibiótico de ación anti gram positiva y antianaerobia. Menor efectividad anti
Gram positiva que penicilinas y antianaerobio (bacteroides) que metronidazol. Su
principal uso es para el componente anaerobio, estreptocócico o estafilocócico de
infecciones mixtas pulmonares, abdominales o cutáneas. Para infecciones
estafilocócicas graves (i.e bacterémicas) es inferior a otras drogas. Alrededor de la
mitad de las cepas de SAMR, especialmente la nueva cepa adquirida en la
comunidad, son sensibles y puede ser de utilidad teniendo en cuenta las limitaciones
señaladas. El uso oral es para infecciones más discretas aún, por la baja dosis usable
(hasta 1.2 g/d). La tasa de complicación por C difficile no es particularmente más
alta que la de otros antimicrobianos. Un uso destacable es asociado a penicilina
contra S pyogenes causantes de infecciones severas por lo que se señala como efecto
anti toxina estreptocócica. Clindamicina puede tener un rol como terapia de segunda
línea para C perfringens, toxoplasmosis y PCP (asociadao a otros antimicrobianos
en las 2 últimas patologías). La droga similar, lincomicina, es más débil, peor
tolerada y con más efectos adversos, no tiene justificación el preparado parenteral y
sólo en forma excepcional el oral

35.-Azitromicina:
Macrólido de alta concentración intracelular (de ahí la dosificación por períodos
breves) con actividad terapéutica contra S pyogenes (alrededor de 10% de cepas
resistentes), neumococo y agentes de neumonía atípica incluida Legionella y cierta
ación anti H influenzae. Su acción antiestafilocócia es inconfiable. Mejor actividad y
tolerabilidad que eritromicina. Su principal utilidad es en infecciones faringeas,
otosinusales y en neumonía no grave adquirida en la comunidad (la FDA de EEUU
incluso la ha aprobado en dosis única de 2 g en esta indicación) y en los pocos casos
de enteritis por Campylobacter diagnosticados; y formando parte de combinaciones
anti H pylori. También es alternativa en la terapia combinada de neumonía grave
comunitaria en personas de edad o comorbilidades. Tiene otras acciones
terapéuticas: micobacteriosis atípicas, toxoplasmosis. Se da en una toma diaria.
Destaca su utilidad en dosis única en uretritis no gonocócica (UNG) por clamidia
(1g). Se le han descrito propiedades anti inflamatorias que podría ser coadyuvantes a
otros antimicrobianos en patologías infecciosas, especialmente neumonias

36.-Claritromicina:
Muy similar a azitromicina, dos tomas diarias, menor acción anti H influenzae no ha
sido aprobada para UNG ni para tratamientos tan cortos como azitromicina

37.-Rifampicina.

36
 37

Su uso en la terapia de infecciones no micobacterianas es muy reducido. Se ha usado

en combinación para potenciar drogas antiestafilocócicas pero los estudios in vitro e
in vivo no lo avalan. Algunos expertos lo recomiendan en infecciones estafilocócicas
asociadas a cuerpos extraños no extraíbles. No se debe usar sola excepto para
profilaxis de infección meningocócica. La rifampicina es un potente inductor del
sistema enzimático microsomal CYP, lo que en la práctica implica un incremento
del catabolismo hepático de muchos otros medicamentos y su potencial pérdida de
efecto farmacológico. Esta propiedad debe tenerse en cuenta cada vez que se
administra rifampicina y evaluarse específicamente el potencial efecto sobre los
otros medicamentos. Dada la creciente resistencia de los bacilos gram negativos se
está evaluando su rol terapéutico frente a estos agentes en asociación a colistin, el
que facilitaría su entrada a estos micro organismos, habitualmente impermeables al
antimicrobiano, lo que no mostrado mejoría en sobrevida, eso sí.

No se analiza cloramfenicol (prácticamente ningún uso actual) ni tetraciclina

(mínima indicación hospitalaria).

9.- Terapia combinada versus monoterapia

Existe la impresión generalizada de que si un antimicrobiano es efectivo contra un

microorganismo, 2 agentes activos lo serán más aún. La terapia antituberculosa es
un ejemplo claro donde existe evidencia para ello. Los objetivos de usar
combinaciones de antibacterianos son ya sea en su conjunto o por separado: cubrir la
mayor cantidad de agentes posibles de una determinada infección, prevenir el
desarrollo de resistencia u obtener sinergia contra un microorganismo en particular.
Sólo el primer objetivo ha sido demostrado ampliamente, pero una vez conocido y
aislado el agente causal, los otros 2 objetivos no se logran, excepto en casos muy
excepcionales; muchas veces sólo se obtienen los efectos adversos de la
combinación. Sólo se ha demostrado inequívocamente sinergia y mejores resultados
clínicos de la terapia combinada de infecciones por:

1.- Enterococo (pero no estrictamente necesario en vías urinarias o infecciones no

bacterémicas): penicilina o ampicilian más gentamicina o ceftriaxona
2.- Streptococus viridans (sólo para cepas de sensibilidad reducida a penicilina): id.
que caso anterior con gentamicina
3.- Brucella sp (gentamicina y tetraciclinas)
4.- Helicobacter pylori (hay varias combinaciones de eficacia similar)
5.-Mycobacterium spp(tanto tuberculosis como no tuberculosos)
6.-Streptococcus pyogenes hipervirulento (penicilina más clindamicina)

En el caso de infecciones por S aureus se ha intentado terapia combinada ya sea con

aminoglucósido o rifampicina. En el primer caso se ha documentado menor duración
de bacteremia, sin efecto en mortalidad, pero mayor nefrotoxicidad. De usarse sólo

37
 38

se recomienda por los primeros 3-5 días; en el segundo no se ha demostrado

sinergia. A pesar de ello hay recomendación oficial de ciertas sociedades médicas
internacionales de asociarla en casos de endocarditis por S aureus o coagulasa
negativo en válvula protésica. Con menos fuerza hay también recomendación en
infecciones protésicas no vasculares o con presencia de cuerpos extraños. Se
considera que la terapia combinada puede ser útil en infecciones por bacterias
habituales multi o pan resistentes al usar asociaciones de medicamentos con algún
grado de actividad, pero sin evidencia fuerte y sólo casos anecdóticos reportados.

En particular no se ha demostrado la utilidad en infecciones por BGN, en donde la

asociación habitual con aminoglucósidos no ha demostrado sinergia ni protección de
desarrollo de resistencia pero si, invariablemente, mayor nefrotóxicidad. Un caso
especial es el de P aeruginosa, en donde por tradición se ha considerado necesaria
una combinación antibacteriana. Los estudios que mostraron mejor desenlace en
bacteremias de la combinación tenían como comparador monoterapia con
aminoglucósido, lo que ahora se considera subestándar. En la mayoría de los textos
de renombre se menciona esta situación de falta de evidencia y se considera
adecuada la monoterapia con medicamento de alta potencia antipseudomona, pero se
incorpora un comentario sobre que “muchos expertos recomiendan la terapia
combinada en casos graves”. Estos casos graves serían bacteremias, neumonías e
infecciones en inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos. Reciente
evaluación post hoc de estudio comparativo no documentó mejoría en sobrevidad
incluso en bacteremias por pseudomonas de la terapia combinada
Por lo tanto, es perfectamente apropiada la terapia antibacteriana combinada
empírica, inicial para cubrir el mayor número de patógenos potencialmente
infectantes, pero una vez demostrado el agente causal ya no es necesario para la
mayoría de los casos a menos que sea polimicrobiana y no cubierta por monoterapia

10.- Duración de las antibioterapias

La duración de los tratamientos antibacterianos es, en general por convención más

que por ensayos comparativos, ya que hay pocos estudios comparativos que las
avalen. Es una preocupación actual ya que se piensa que a mayor duración de la
presión antibiótica, mayor desarrollo de resistencia y ya hay varios estudios que han
demostrado que duraciones más cortas que lo convencional son suficientes
(neumonía nosocomial, incluso la asociada a ventilación mecánica), amigdalitis, etc,
y ya hay aprobaciones incluso de dosis única para patologías tradicionalmente
tratadas por al menos una semana (neumonía comunitaria [NAC] no complicada,
otitis y sinusitis: azitromicina). Se esta evaluando prospectivamente muchas de las
patologías habituales para determinar si tratamientos más cortos son suficientes.

Patologías tratables con dosis unica:

1.-Uretritis no gonocócica (azitromicina)

38
 39

2.-Neisseria gonorrhoeae (uretritis)

3.-NAC y sinusitis no complicada (aprobada por la FDA), no se ha evaluado en
Chile

Patologías tratables por 3-5 días:

1.-ITU baja no complicada femenina

2.-Faringitis estreptocócica

La mayoría de las patologías puede ser tratada por 7-10 días.

Infecciones bacterémicas: por convención, al menos 14 días
Neumonia por S aureus, Pseudomonas y Pneumocystis: 3 semanas
(para las dos condiciones bacterianas también se ha reportado eficacia con 10 días
pero con mayor tasa de recaída)
Endocarditis: de 4 a 8 semanas (dependiendo del microorganismo y de si la válvula
es natural o protésica), artritis y osteomientitis aguda id
Prostatitis aguda por 3 semanas; crónica 3 o más meses

En la tabla 6 se muestra esquema de duración del Manual de Antimicrobianos

Sanford 2010 para una seria de infecciones

39
 40

Tabla 6

11.-Consideraciones farmacocinéticas:

Antimicrobianos dosis dependientes versus antimicrobianos tiempo dependiente:

bolo vs administracion continua o prolongada:

40
 41

Hay antimicrobianos cuya acción antibacteriana se maximiza mientras mayor sea el

tiempo en que la concentración se mantiene sobre la concentración inhibitoria
mínima (CIM) y se denominan de acción “tiempo-dependiente”, en general no
tienen efecto antibacteriana post antibiótico y hay cierta evidencia que la
administración intravenosa continua o en infusiones prolongadas (en oposición a
bolos rápidos) puede ser más efectiva (cefepime y piperacilina/tazobactam en
infusiones de 3-4 horas) Esto es aplicable a todos los betalactámicos. En cambio hay
otros cuya acción se maximizaría al alcanzar una gran relación entre la
concentración máxima y la CIM. Su acción es “concentración dependiente”. En
general se dan en dosis únicas o espaciadas y tienen efecto post antibiotico. Es el
caso de vancomicina, aminoglucósidos y quinolonas. No hay consenso aún en la
aplicación de estos conceptos farmacocinéticos/farmacodinámicos en la práctica
clínica habitual.
Finalmente se entrega en forma esquematizada algunos conceptos personales del
autor, en base a todo lo considerado anteriormente para elegir la terapia óptima ya
sea empírica o dirigida frente a una infección determinada

SELECCION APROPIADA DE ANTIBIOTICOS

SIEMPRE CONSIDERAR SI EL O LOS ANTIBIOTICOS ELEGIDOS:

- SON ACTIVOS CONTRA EL O LOS POSIBLES AGENTES

- LLEGAN AL TERRENO INFECTADO

- TIENEN TOXICIDAD INTRINSECA BAJA O ACEPTABLE,

AGRAVAN LA ENFERMEDAD DE BASE O INTERACTUAN
NOCIVAMENTE CON OTROS FARMACOS

- TIENEN RESPALDO CIENTIFICO O EXPERIENCIA EN

ESA SITUACION CLINICA.

Tabla 7

41
 42

ELECCIÓN APROPIADA DE ANTIBIOTICOS

¿ QUE MICRORGANISMOS DEBEN SER CUBIERTOS?

¿QUE MICRORGANISMOS NO REQUIEREN COBERTURA A
MENOS QUE SE HAYAN IDENTIFICADO Y SE LES ATRIBUYA
UN ROL PATOGENO?

¿QUE ANTIBIOTICOS DEBE FORMAR PARTE DE LA TERAPIA

INICIAL, EMPIRICA O DEFINITIVA?

¿QUE ANTIBIOTICOS NO DEBEN SER ADMINISTRADOS?

Tabla 8

ELECCION APROPIADA DE ANTIBIOTICOS

• HASTA HACE ALGUNOS AÑOS EL PRINCIPAL CRITERIO DE

SELECCIÓN DE UN ATB DURANTE UN PROCESO INFECCIOSO
ERA EL ESPECTRO ADECUADO Y EN 2º LUGAR SU
TOXICIDAD Y COSTO, LUEGO SE ENTRABA A EVALUAR
OTRAS VARIABLES FARMACOCINETICAS Y
FARCODINAMICAS QUE ERAN CONSIDERADAS
SECUNDARIAS

• CON EL ADVENIMIENTO DE UN GRAN ARSENAL

TERAPEUTICO HAY MUCHAS DROGAS DE ALTA POTENCIA,
AMPLIO ESPECTRO Y POCA TOXICIDAD POR LO QUE AHORA
SON OTRAS LAS VARIABLES QUE ADQUIEREN GRAN
IMPORTANCIA.

Tabla 9

42
 43

ELECCION APROPIADA DE ANTIBIOTICOS

• CRITERIOS CLASICOS: > CRITERIOS ACTUALES:

• ESPECTRO ADECUADO FARMACOCINETICA

• TOXICIDAD V1/2
• COSTO VIA ADMINISTRACION
• FARMACODINAMIA CONCENTRACION TISULAR
CONCENTRACIONINTRACELULAR
BACTERICIDA - INTERAC. MEDICAMENT.
BACTERIOSTATICO - CONTRAINDICACIONES
- FARMACOCINETICA - DEMOSTRACION DE EFICACIA.
CLINICA
> TOXICIDAD
COSTO
< < ESPECTRO

Tabla 10

El anexo 3 describe el programa de uso racional de antimicrobianos aplicado en los

servicios de adultos del Hospital San Borja Arriarán y las recomendaciones
terapéuticas para las patologías infecciosas manejadas en un servicio de medicina.
El anexo 4 entrega una revisión esquematizada del manejo de las complicaciones
infecciosas asociadas a la infección por VIH.
Se advierte que no hay una recomendación única o uniforme y que distintas
instituciones puede tener recomendaciones propias, con diferencias perfectamente
aceptables, muchas de ellas derivadas de situaciones epidemiológicas distintas
Esta revisión no considera la terapia antimicótico ni antiviral

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases
(Seventh Edition). 2010. Elsvier, Churchill and Livingston. Philadelphia
2.-.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 (40th edition). Antimicrobial
Therapy, Inc.
3.- Infectious Diseases Society of America (IDSA): Practice Guidelines. Disponibles
en: www.idsociety.org
4.- Sociedad Chilena de Infectología: Recomendaciones y Consensos SOCHINF.
Disponibles en:www.sochinf.cl

Anexos:
1.- Mecanismos de Resistencia

43
 44

2.-Uso profiláctico de antimicrobianos

3.- Infecciones intrahospitalarias (infecciones asociadas a la atención de salud)
4.- Guía de terapia antimicrobiana servicio de Medicina Hosp San Borja Arriarán
5.- Tabla de resumen de manejo de infecciones oportunistas en VIH (MMWR)
6.- Guía clínica de manejo de diarrea por C difficile de IDSA

MWR
03/12
Rev 10.14
MW 4.5.16

44