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PSICOTERAPIA

1. CONCEPTOS GENERALES
Se han dado numerosas definiciones al término “psicoterapia”, algunas tan extensas que tienen el
inconveniente de ser poco específicas y extenderse sobre terrenos imprecisos como el crecimiento personal o
la búsqueda de experiencias. El Grupo de Consenso de Madrid (1997) elaboró la siguiente definición:
 “Psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta)
y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto
producir cambios para mejorar la salud mental del segundo”.
Esta definición excluye:
 Otras relaciones de ayuda (amigos, familia…) en las que quien la da no es un profesional experto.
 Consejo médico o psicológico, en el que el experto se limita a poner a disposición del cliente
información que le permite realizar una elección cuya realización no está impedida por patología
mental.
 Manejo clínico de un tratamiento farmacológico, en el que el objetivo es garantizar las condiciones
(información, confianza en el médico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar
el efecto de la medicación prescrita.
Existen otras muchas definiciones de psicoterapia, así como múltiples corrientes psicoterapéuticas. Sin
embargo, hay un punto en común entre todas ellas, que es un requisito para que se lleve a cabo esta práctica:
el paciente ha de considerarse implicado en el problema presentado, ya sea en el origen, en el mantenimiento
o en las posibilidades para solucionarlo (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997).
La psicoterapia se presenta como una opción para el manejo y tratamiento de los trastornos mentales y los
problemas de salud mental siempre que esté indicada. Veremos a continuación cuáles son las indicaciones de
una psicoterapia.
2. EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
2.1. ¿CUÁNDO INDICAR UNA PSICOTERAPIA?
 Ante un problema que responde a psicoterapia o cuyas consecuencias en la vida de la persona que lo
padece pueden mejorar con psicoterapia.
 Cuando el propio paciente se encuentra implicado en el problema (origen, mantenimiento o
posibilidades de curación).
 No excluye la combinación con tratamiento farmacológico.
Para poder indicar una psicoterapia es necesario evaluar el caso. La entrevista clínica es el elemento
fundamental. Las habilidades de entrevista se repasan en otro capítulo de este libro. A continuación se
propone un modelo de formulación de casos psiquiátricos (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001) que es un
proceso de recogida de información durante la fase de evaluación que tiene gran utilidad para valorar si existe
indicación de psicoterapia, para construir pautas-problema o el foco terapéutico, establecer el contrato con el
consultante y, por último, un fin didáctico: para presentar el caso en supervisión.
2.2. FORMULACIÓN DE UN CASO PARA PSICOTERAPIA
1. ¿Cuál es la queja?
Motivo de consulta.
2. ¿Cómo se ha producido la consulta? Análisis de
la demanda.

3. ¿Cuál es el problema o problemas? Listado de


problemas, fenómenos.

4. ¿Cómo, cuándo y por qué se pone o ponen de


manifiesto?
Precipitantes.
5. ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas,
comportamientos y relaciones que implica?
Estados mentales, defensas, modelos de
relación.
6. ¿Por qué se perpetúa o se perpetúan?
Perpetuantes, refuerzos, ganancias neuróticas y
secundarias.
7. ¿Cómo se originó históricamente? Desarrollo,
biografía, perspectiva transgeneracional.

8. ¿Qué facilitó su aparición o facilita su


mantenimiento?
Vulnerabilidad, déficits.

9. ¿Qué puede facilitar el cambio?


Recursos, fortalezas, oportunidades.

10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la


consulta?
Realismo, límites.
11. ¿Cuáles son los objetivos planteables para la
terapia?
Definición operativa.
12. ¿Medios para conseguir cada uno de ellos?
Factores terapéuticos, estrategias, técnicas.
13. ¿Qué curso de la terapia prevemos? Pronóstico.

14. ¿Qué dificultades prevemos?


En el paciente y en el terapeuta.
15. ¿Qué contrato proponemos?
2.3. EJEMPLO DE FORMULACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
María es una mujer de 31 años que acude a consulta, derivada por su MAP, a petición propia, por cuadro de
atracones, vómitos autoprovocados, y restricción de comida desde hace 8 años. En el momento actual la
paciente solicita ayuda ya que reconoce haber “tocado fondo” y no poder controlarlo. Su MAP ha descartado
patología orgánica asociada, y su IMC está dentro de los límites adecuados.
La paciente es la mayor de dos hermanas, con una diferencia de edad de 3 años. Cuenta que durante su infancia
siempre la han calificado de tímida, seria, responsable e independiente, “como su padre”. Su hermana, según
refiere, era justo lo contrario, alegre, cariñosa, y muy parecida y unida a su madre. Desde pequeña, la paciente
se encargó de su cuidado. Define a su madre como muy inmadura e insegura “me trasmitió su miedo a no ser
aceptada por la gente”, por lo que, cuando tenía algún problema recurría a su padre “me daba más seguridad”.
No obstante, define a éste como una persona poco afectuosa, que nunca reconocía que hicieran las cosas y a
la que le importaban mucho las apariencias.
Refiere relaciones muy dependientes con las amigas, con dificultades para hacer valer su opinión y
sentimientos de inferioridad respecto a ellas.
Buen rendimiento escolar, comienza la carrera de Farmacia. Estos años los recuerda como una de las etapas
más felices, “conocí a gente nueva que les gustaba por como yo era”. Poco después conoce al que hoy es su
marido “fue él el que se fijó en mí… yo al principio estaba un poco reticente. Cuando sus amigas se enteran la
hicieron elegir entre ellas o él, le eligió a él “creo que también influyó que no dependía tanto de ellas, que
conocía a otra gente con la que me sentía más segura”. En ese año fallece su madre, tras una peritonitis y la
paciente pasa a encargarse de las tareas de la casa. Comienza a perder peso de forma involuntaria “poco
después me di cuenta de que evitaba comer, tenía miedo de recuperarlo”. Aprende a no pasar hambre,
comiendo, dándose atracones y vomitando.
A los 5 meses su padre empieza a salir con una mujer “me pareció muy pronto, pero no le dije nada”. Cuando
intentó que subiera a casa, su hermana se negó, “empezaron las discusiones entre ellos, yo siempre estaba en
medio”.
Un verano su hermana conoce un chico en Valencia. Se termina casando y se marcha a vivir allí”. Durante este
tiempo continúa con vómitos y atracones. No se lo dijo nunca a su hermana, por no preocuparla, ni a su padre,
aunque cree que lo sospechaba.
Tras 11 años de novios, la paciente plantea a su pareja que o se casaban o lo dejaban. Deciden casarse hace
un año “pensé que todo iba a ser distinto, que iba a dejar de vomitar, de preocuparme por el peso”. A su
marido (al que define como una persona “incapaz de enfrentarse a los problemas”) le había contado el
problema con la alimentación “le estaba pidiendo que me controlara porque yo me daba cuenta que se me
estaba yendo de las manos”. Los atracones y los vómitos comienzan a aumentar en frecuencia convirtiéndose
en casi diarios desde hace unos meses en que pasa más tiempo en casa y se da cuenta de que había muchos
aspectos de su vida que no podía controlar, generándole esto mucha ansiedad (por ejemplo, se trasladan unos
vecinos nuevos que gritaban y ponían la música alta a todas horas, y no se atrevía a decirles nada…, empieza
a pensar en el miedo a trabajar, a enfrentarse a los problemas…). Fue éste el momento en que acude a su MAP
pidiendo ayuda.
Exploración psicopatológica: consciente, globalmente orientada, abordable y colaboradora. Ánimo
subdepresivo reactivo. Ansiedad leve. No alteraciones del sueño. Ligera distorsión de la imagen corporal; no
refiere conductas restrictivas en el momento actual. Atracones con vómitos autoprovocados diarios. Discurso
fluido y coherente centrado en sentimientos de angustia y falta de control. No ideación auto/heteroagresiva.
No síntomas de rango psicótico. No otras alteraciones psicopatológicas de interés.
2.3.1. FORMULACIÓN DEL CASO
 ¿Cuál es la queja?
Atracones, vómitos autoprovocados, restricción de comida, ansiedad y sensación de falta de control.
 ¿Cómo se ha producido la consulta?
A pesar de que el cuadro clínico actual surge con 18 años cuando fallece su madre, es ahora cuando
consulta por primera vez con su MAP al aumentar la frecuencia e intensidad de los atracones y vómitos
en el último año. El empeoramiento surge al casarse y ver incumplidas sus expectativas de resolución del
cuadro con el matrimonio y el abandono de sus obligaciones con su familia de origen. El sujeto y el objeto
de la demanda recaen sobre la misma persona: la paciente.
 ¿Cuáles son los problemas?
– Alteración del patrón de conducta alimentaria, con atracones y vómitos autoprovocados diarios.
– Ansiedad y angustia.
– Ánimo subdepresivo.
– Sensación de falta de control interno y de vacío.
– Dificultad para el control de los acontecimientos externos, con miedo a trabajar o a enfrentarse a
problemas cotidianos.
– Dificultades en la relación de pareja.
– Falta de red de apoyo socio-familiar sentimiento de soledad.
 ¿Cómo, cuándo y por qué se pone o ponen de manifiesto?
El agravamiento de los síntomas se produce tras su matrimonio, después de once años de noviazgo. Es
en el momento en el que se da cuenta de que la relación afectiva más significativa que mantenía, y gracias
a la cual, podría haber mantenido cubiertas ciertas carencias actuales y pasadas, repite un patrón de
relación similar al que había mantenido con su padre y su hermana. Se da cuenta de que es incapaz de
controlar su propia vida y que tampoco puede hacerlo su marido, poniendo en jaque su autosuficiencia.
La repercusión de la clínica se hace evidente en aspectos de la vida cotidiana, como el trabajo o la
resolución de problemas cotidianos, produciéndose la consulta con su MAP.
El intento de control sobre el patrón alimentario y su propio cuerpo parece la única manera de
reafirmarse como protagonista y actuadora de su propia vida.
 ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica?
Tema nuclear del conflicto relacional (TNCR) de Luborsky (esta forma de planteamiento del problema desde
un punto de vista dinámico se desarrolla en el capítulo siguiente):
– Deseos o intenciones del paciente (D).
– Consecuencias en términos de respuesta del otro (RO).
– Consecuencias en términos de respuesta del yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro
conductual.
– María desearía poder sentirse querida, respetada y aceptada por sus seres queridos (D), pero teme que
si expresa abiertamente sus necesidades, su familia, amigas y marido rompan la relación con ella y la
abandonen (RO), por lo que oculta sus deseos, impidiendo, por una parte, que los demás reconozcan sus
necesidades pero, por otra, evitando ser rechazada e intentando ser autosuficiente (RY: componente
conductual), con lo que se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y con los demás, triste y ansiosa
(RY: componente emocional).
 ¿Por qué se perpetúa?
La clínica de la paciente es la forma en la que ella se está permitiendo expresar su malestar y pedir ayuda,
pudiendo reconocerse como ganancia neurótica o primaria.
Parece, también, que la intensidad actual de los síntomas le está impidiendo continuar ocupándose de las
tareas de la casa, así como de la resolución de los problemas cotidianos y tener un adecuado
funcionamiento. Probablemente esto haga que tanto su marido, como su hermana e, incluso, su padre se
acerquen a ella. Podría tratarse de una ganancia secundaria, igual de inconsciente para la paciente como la
ganancia neurótica.
Podría señalarse como factor perpetuante, el hecho de que tanto su familia como su pareja asuman como
normal su papel de “supermujer” o posición de omnipotencia y deleguen en ella las responsabilidades y
resolución de problemas, sin explorar o hablar sobre sus deseos o sentimientos, y obviando su problema
con la alimentación, a pesar de que lo sospechaban hace tiempo.
El refuerzo del síntoma podría obedecer a la necesidad de autocontrol de la paciente, puesta en jaque al
tomar conciencia de cómo, con su nuevo estado civil, mantiene patrones aprendidos de relación con los
otros significativos que refuerzan su frustración e inseguridad.
 ¿Cómo se originó históricamente?
– La infancia de la paciente aparece marcada por el exceso de responsabilidad, que asume sin protestar, a
pesar del malestar que le provoca. Desde pequeña es definida como “seria, responsable e independiente”.
– Parecen evidenciarse ciertas carencias afectivas que ella ha suplido buscando recompensas tanto en los
estudios como en la valoración de su autosuficiencia.
– Las relaciones que ha ido estableciendo con amigas en la infancia han estado influenciadas por las
preferencias y exigencias de los padres, adoptando un papel de sumisión y, de nuevo, siendo incapaz de
hacer escuchar sus propias opiniones y deseos.
– Parece que con el inicio de la Universidad consigue establecer un círculo de amistades más saludable,
donde es capaz de poder expresar deseos y opciones personales, sin ser criticada. No obstante, el
fallecimiento de su madre, reactiva anteriores patrones de funcionamiento. Adopta un papel maternal
(especialmente con la hermana), cargado de responsabilidades y sin posibilidad de solicitar ayuda, así
como de expresar afectos y sentimientos. Tenía que “estar a la altura” y cumplir su rol de mujer
responsable y autónoma que la familia le había asignado desde niña. Ahora, toma conciencia de que no
puede controlar todos los aspectos de su vida y eso le genera un fuerte sentimiento de indefensión y
vulnerabilidad temido desde siempre. El intento de control sobre la conducta alimentaria y sobre su propio
cuerpo parece la única manera de reafirmarse como protagonista y dueña de su propia vida.

 ¿Qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento?


La responsabilidad exigida tras el fallecimiento de su madre, relegando las emociones y sentimientos a un
segundo plano, y la sensación de falta de control sobre lo que está sucediendo en su propia vida, le hacen
vulnerable a la utilización de su cuerpo como objeto de control, que escapa al manejo de los otros.
El miedo al rechazo y al abandono, ante la posibilidad de mostrarse vulnerable, imperfecta e incapaz, ha
dirigido un patrón de sumisión y constricción de la expresión emocional en las relaciones con los otros
significativos.
 ¿Qué puede facilitar el cambio?
– El hecho de que la paciente haya reconocido la existencia del problema y decidido pedir ayuda, supone
una oportunidad para iniciar el proceso de cambio.
– Durante su historia ha conseguido establecer relaciones interpersonales saludables, en las que ha podido
expresar deseos propios sin ser criticada ni abandonada. La posibilidad de rescatar estos aspectos de su
vida supone una fortaleza de la paciente sobre la que trabajar.
– La oportunidad de rescatar ciertas figuras significativas (padre, hermana), de resignificar acontecimientos
pasados, y de explorar (con
la garantía de poder trabajarlo) el duelo tras el fallecimiento de la madre, pueden ayudar en el proceso
psicoterapéutico.
– Asimismo, la posibilidad de establecer con su actual pareja y con su terapeuta una relación donde sea
posible expresar deseos, emociones y sentimientos propios, sin que sea criticada, rechazada o
abandonada pudiera funcionar como una experiencia emocional correctiva o también llamada experiencia
emocional constructiva.
 ¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta?
El que la paciente haya sido capaz de expresar su necesidad de ayuda, se considera, de entrada, un indicador
positivo de una adecuada evolución de la terapia. La consultante explicita deseo de cambio que se ajusta a
unos objetivos realistas. Pide ayuda para manejar sus atracones y para ser capaz de expresar sus
sentimientos a sus personas significativas. No obstante, la sumisión que manifiesta en sus relaciones
interpersonales, podría establecerse, también, en la relación con su terapeuta, suponiendo un falso índice
de mejoría.
 ¿Cuáles son los objetivos planteables para la terapia?
– Regulación del patrón de conducta alimentaria.
– Disminución de la ansiedad y la angustia.
– Trabajo con la autoimagen y la corporalidad.
– Trabajo sobre la forma en que María establece relaciones interpersonales.
 ¿Cuáles son los medios de que vamos a valernos para conseguir cada uno de ellos?
– Evaluar el inicio de un tratamiento farmacológico con el objetivo de conseguir una regulación sintomática
más rápida.
– Atendiendo a cómo María nos muestra su narrativa de sufrimiento emocional, se podría ir hacia la
construcción conjunta con la paciente de un foco terapéutico desde una perspectiva biográfica y centrado
en la forma en la que María ha ido estableciendo y respondiendo a las relaciones interpersonales
significativas de su vida. Sería una forma de construcción de una narrativa emergente hacia los nuevos
significados y emociones que produce en ella (desde arriba hacia abajo. Desde arriba, desde la historia
explícita, hacia abajo, hacia las emociones nuevas que surgen).
– Atendiendo a la expresión corporal y emocional del malestar podríamos incluir intervenciones o técnicas
sensorio-motoras, con el objetivo de potenciar y entrenar a la paciente en el reconocimiento de
sensaciones corporales asociadas a su narración, y su puesta en relación con emociones y sentimientos
pasados y actuales. Sería una forma de construcción de una nueva narrativa desde la sensación corporal
hacia el significado explícito o la nueva historia (de abajo hacia arriba).
 ¿Qué curso de la terapia prevemos?
El hecho de haber sido capaz de expresar su necesidad de ayuda es un factor que sitúa a la paciente en un
estadio “preparado para la acción” en cuanto al cambio, con previsión de evolución favorable.
 ¿Qué dificultades prevemos?
La sumisión que manifiesta la paciente en sus relaciones interpersonales, podría establecerse, también, en
la relación con su terapeuta, suponiendo un falso índice de mejoría y adecuada evolución, priorizando los
deseos y expectativas del terapeuta ante los propios. Prestando atención a esto y trabajando sobre ello, la
paciente podría evolucionar de forma adecuada con la terapia.
Un terapeuta inexperto podría dejarse llevar por la sensación de poder y de mejoría de su autoestima como
terapeuta, que una paciente con deseo de complacer y de ser aceptada por el otro puede contribuir a
generar.
 ¿Qué contrato proponemos?
“Parece que, a pesar de las exigencias con las que has tenido que convivir en casa, has conseguido un
funcionamiento adecuado, siendo capaz de estudiar una carrera complicada, a la vez que te ocupabas de las
tareas de la casa y del cuidado de tu padre y tu hermana; seguro que no ha sido fácil. Me da la impresión de
que eres una persona perfeccionista y autoexigente, a la que le cuesta reconocer las propias necesidades y
pedir ayuda. Hace un año te casaste, y me has contado que tienes por un lado una excelente relación con tu
marido, pero que por otro, eres más consciente de que, tanto con él como con otras personas significativas
de tu vida, como tu hermana o tus padres, estableces una relación, en las que sometes tus propios deseos
y emociones a sus necesidades, a costa de un gran sufrimiento por tu parte. De esta manera, te sientes, en
ocasiones, frustrada, insegura, desprotegida y vulnerable, y se manifiesta en forma de tristeza, angustia,
ansiedad, falta de control, y problemas con la comida. Me parece que podría ser útil trabajar sobre esto en
la consulta, de manera que podamos comprender mejor tu historia y lo que te está pasando ahora, y
conseguir una serie de estrategias que permitan reducir la ansiedad, los atracones y vómitos, y mejorar tu
estado de ánimo.”
“A lo largo de los próximos seis meses, en principio, nos veremos con una frecuencia quincenal. Puede
ocurrir que, en algún momento, surja alguna complicación y necesites verme antes de la fecha prevista;
llamarás a la consulta por teléfono y veremos la posibilidad de adelantar la cita. Es importante el trabajo
conjunto de las dos, y que te sientas libre de expresar tus sentimientos incluidos posibles acuerdos o
desacuerdos con respecto a nuestra relación de trabajo.”
“En principio, vamos a ayudarnos de medicación para aliviar algunos síntomas. Con el transcurso del
tiempo, iremos rebajando las dosis, y probablemente acabaremos retirándola finalmente, cuando tú
vayas sintiéndote con más equilibrio emocional de nuevo.”
2.4. EL CONTRATO EN PSICOTERAPIA
Acuerdo con el paciente del foco sobre el que se va a trabajar en la terapia, el encuadre de la misma y los
objetivos del tratamiento.
Devolución al paciente: hipótesis del terapeuta (razonada), estimación pronóstica,
Foco justificación de una propuesta de tratamiento.
Acuerdo de una versión conjunta (terapeuta/paciente) del problema.
Individual/pareja/familiar/grupo.
Lugar.
Frecuencia/duración de las visitas.
Manejo de incidencias (retrasos, citas perdidas/canceladas, prolongación,
derivación, urgencias, citas extra...).
Duración de la terapia (indeterminado –¿hasta cuándo?, ¿hasta conseguir qué?–,
Encuadre
por tiempo predeterminado –no de sesiones determinado, no de horas
determinado–).
Normas del paciente (asociación, tareas para casa...).
Normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos...).

Objetivos del Los objetivos deben ser limitados, realistas y evaluables, huyendo de definiciones
tratamiento vagas y formulaciones muy generales.
 RECOMENDACIONES CLAVE
El tratamiento psicoterapéutico, solo o en combinación con fármacos, es el tratamiento de elección en un
grupo mayoritario de pacientes que consultan en Salud Mental.
La formulación de los casos puede ser un instrumento útil para indicar un tratamiento psicoterapéutico,
así como para orientarlo y organizarlo.
Imprescindible trabajar con un contrato terapéutico explicitado y acordado con el paciente.
Es muy importante la formación en psicoterapia de los especialistas en salud mental y de los psiquiatras en
particular. Esto supone no sólo una enseñanza teórica, sino un aprendizaje experiencial que incluye la
práctica supervisada de modo individual y grupal de las intervenciones y de los casos clínicos.
PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO
DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
1. MODELOS DINÁMICOS
1.1. PSICOANÁLISIS CLÁSICO
Psicoanálisis es un neologismo creado por Freud para definir:
 Un proceso de investigación de los procesos psíquicos inconscientes.
 Un método terapéutico basado en esta investigación.
 Una nueva disciplina científica constituida por la sistematización de los datos aportados por el
método psicoanalítico de investigación y tratamiento.
Freud desarrolla dos modelos explicativos del aparato psíquico o tópicas. En su Primera tópica (1900)
define:
 Consciente. Los contenidos conscientes responden a las leyes de la lógica y están gobernados
por el principio de realidad, por lo que buscan la adaptación al mundo exterior.
 Inconsciente. Los contenidos inconscientes sólo pueden ser inferidos ya que el sujeto no es
consciente de ellos. No les afectan las leyes de la lógica ni categorías como el tiempo y el
espacio. El inconsciente freudiano está constituido por contenidos reprimidos. Estos últimos son
representaciones de impulsos o deseos (deseos infantiles) que serían amenazantes o
inaceptables para el sujeto. Sólo pueden acceder al sistema preconsciente-consciente a través
de los síntomas.
 Preconsciente. Los preconscientes son contenidos inconscientes pero que en un momento dado
pueden transformarse en conscientes porque no son reprimidos por el sujeto.
El propósito del psicoanálisis consistiría en la ampliación del psiquismo consciente a costa del
inconsciente y preconsciente. En palabras de Freud “Donde hubo Ello habrá Yo”
Durante la última etapa (1914-1939), publica “El Yo y el Ello” en el que describe su Segunda Tópica,
a través de la cual sostiene que el aparato psíquico se estructura en:
 Yo: se identifica con el consciente y representaría a la razón y al sentido común, ya que es
gobernado por el principio de realidad.
 Ello: se corresponde con el inconsciente, y es gobernado por el principio del placer, siendo por
lo tanto depositario de los instintos. La libido es una forma de energía que habita en el ello,
expresada desde el nacimiento hasta la adolescencia a través de diversas fuentes de placer
como lo son la boca en la fase oral, el ano en la fase anal, el pene en la fase fálica y los genitales
en la fase genital.
 Super-Yo: procede de la introyección de las figuras de referencia tal como eran vividas en la
niñez y depositarias de lo que está bien y mal. Incluye elementos tanto conscientes como
inconscientes. Auto-observación, censura, culpabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad
residen en este apartado.
Si bien el psicoanálisis clásico se centra en resolver el conflicto surgido entre estas instancias
disipando así la enfermedad, en las últimas décadas, han surgido nuevos modelos que abogan por
distintas dinámicas psíquicas para explicar los síntomas.
Así por ejemplo, el Modelo de Déficit encontraría su causa en una carencia en el desarrollo del
paciente, con existencia de estructuras psíquicas debilitadas o ausentes, mientras que otros
autores, como Bleichmar, niegan el carácter innato del desear; sostienen que el deseo se
construye a partir de una figura de referencia con fuerza en el desear, y que por tanto, con estos
pacientes no habría nada que “des-reprimir”, sino algo que crear en la terapia.
Basada en las relaciones inconscientes objetales surgen algunas corrientes psicodinámicas
actuales, como lo es la Terapia Basada en la Transferencia para el tratamiento del trastorno de
la personalidad, desarrollado por Otto Kernberg. Según esta teoría dinámica, todo individuo lleva
dentro de sí diferentes representaciones mentales de sí mismo y de los demás, a partir de las
cuales se relaciona con el exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos patrones se
establecen a partir de sus relaciones con los cuidadores principales en la infancia (sistema de
apego).
En 1895 Freud ya habló del fenómeno de la Transferencia para referirse a lo que ocurre cuando
el paciente experimenta al terapeuta como una figura significativa de su pasado. Las cualidades
de esta figura del pasado serán atribuidas al terapeuta y las emociones asociadas a tal figura
serán experimentadas de la misma manera con el terapeuta, aportando una información muy
importante sobre sus relaciones pasadas y cómo influyen sobre las actuales.
De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista expectativas, temores y problemas desde su
pasado, que son aplicados al entrevistado generando la Contratransferencia. Hoy en día es
entendida como una herramienta más de acercamiento al mundo interno del paciente. Por ello
que el analista habrá de estar extremadamente atento a sus propias emociones y reacciones,
tratando de diferenciar el material aportado por el paciente del suyo propio en la relación
terapéutica.
Otro concepto clave del psicoanálisis es el de Mecanismo de Defensa para referirse a aquellos
procesos psíquicos dirigidos a contrarrestar estados emocionales displacenteros: represión,
desplazamiento, negación, regresión, formación reactiva, aislamiento afectivo, proyección,
introyección, idealización, racionalización, escisión… En los manuales citados al final del capítulo
se pueden encontrar excelentes definiciones de cada uno de ellos.
 Tema Nuclear Del Conflicto Relacional (TNCR)
Luborsky (1984,1988) representa el intento más importante para fundamentar en investigación
los conceptos y práctica de la psicoterapia psicoanalítica. Plantea que, a pesar de que los
síntomas son resultado de conflictos intrapsíquicos (inconscientes y no observables), éstos se
expresan en forma de problemas relacionales que sí son observables.
De esta forma, el problema del paciente puede ser expresado en forma de “Conflicto Relacional”
a través de un “Episodio Relacional”. Los componentes de éste último son:
 Deseos o intenciones del paciente (D).
 Consecuencias en términos de “respuesta del otro” (RO).
 Consecuencias en términos de “respuesta del yo” (RY), distinguiendo un componente emocional
y otro conductual.
Ante una narración que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional,
el terapeuta dirigirá la conversación de modo que puedan aparecer los otros. En una entrevista
estándar pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales. El trabajo con el TNCR consiste
en mostrar su ubicuidad, haciéndolo consciente en las relaciones pasadas del paciente, en las
actuales significativas y en la relación con el terapeuta. De esta forma, puede comenzar a
trabajarse sobre la construcción de narrativas alternativas.
Ejemplo. Marta acudió a consulta por un cuadro ansioso refractario al tratamiento farmacológico
pautado por su médico de atención primaria. Había empezado a consumir alcohol a diario. Tras
una evaluación del caso, se pone de manifiesto que Marta actúa en el trabajo, en la relación con
sus superiores, un patrón relacional que se había repetido a lo largo de su vida. Cada vez que ella
necesitaría pedir ayuda, por temor a decepcionar a los demás con tal actitud, oculta sus deseos,
tratando de ser autosuficiente, y sintiéndose frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma.
En este caso tendríamos:
 Deseo (D): expresar sus necesidades y poder pedir ayuda a los demás para satisfacerlas.
 Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o decepcionado con la petición.
 Respuesta del yo (RY).
– Componente conductual: oculta sus deseos y se somete a los demás.
– Componente emocional: se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y enfadada.
La sintomatología por la que consulta (ansiedad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo
desadaptativo puesto en marcha para manejar conflicto entre el deseo y la respuesta del otro
(en definitiva, la estrategia para aliviar la respuesta del yo).
2. MODELOS CONDUCTISTAS
La terapia conductual surge a principios del siglo XX, haciéndose eco de la fe en el progreso
científico. Watson, considerado el fundador del conductismo, describe así el objeto de estudio
de esta corriente: “...la psicología desde el punto de vista de los conductistas se preocupa de la
predicción y el control de la acción humana sin mediar el análisis de la conciencia”.
Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un procedimiento científico que promueva el
cambio sobre el comportamiento. Se utilizan técnicas fundamentadas en la psicología
experimental y se aplican las leyes de aprendizaje normal para comprender también la conducta
anormal, pues se considera que ambas siguen los mismos principios. La resolución del problema
consiste en desaprender o eliminar los comportamientos desadaptativos y aprender otros
nuevos que faciliten la adaptación. Se descarta el análisis de conflictos subyacentes, interesando,
exclusivamente, el comportamiento directamente observable.
Basándose en las leyes de aprendizaje (los aprendizajes asociativos y el modelado, entre otros),
la terapia de conducta desarrolla técnicas de intervención psicológica: de control de la
activación, desensibilización sistemática, de exposición, de autocontrol, de modelado y
entrenamiento en habilidades sociales. Existen excelentes manuales que describen las técnicas
pormenorizadamente.
3. MODELOS COGNITIVOS
Epícteto en el siglo I afirmó que “los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que
tienen de éstas”, siendo ésta máxima la base para la terapia cognitiva desarrollada por Albert Ellis y
Aarón Beck a mediados de los 60.
El procesamiento de la información es una característica que define al ser humano, y que permite a
los individuos realizar representaciones de sí mismos y de su mundo. El ser humano está en un
continuo procesamiento de información, tanto del interior como del exterior, recibiendo,
codificando, interpretando, almacenando y recuperando dicha información, con un papel
fundamental en la adaptación y la supervivencia. (D.A. Clark et al 1999).
Podríamos decir, por tanto, que nuestra respuesta ante un determinado acontecimiento vital está
condicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck, 1976) o por nuestras creencias irracionales
(Ellis, 1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos en etapas tempranas de la vida, y
permanecen a nivel no consciente, activándose posteriormente por diversos eventos y generando
determinadas interpretaciones que desfiguran dichos acontecimientos (distorsiones cognitivas) y
originan problemas emocionales, conductuales y relacionales.
La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo de procesar e interpretar la información así
como de los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos mejora el malestar psicológico.
La realización de un autorregistro de pensamientos automáticos que acompañan a las reacciones
emocionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza, facilitando su
cambio.
 A continuación se muestran los errores cognitivos más comunes:
Inferencia arbitraria Extraer conclusiones en
ausencia de evidencia.
Tendencia a sacar conclusiones
Sobregeneralización generalizadas en base a uno o
más incidentes aislados.
Focalización en un detalle
Abstracción fuera de contexto, ignorando
selectiva otros hechos más
importantes.
Errores de
Tendencia a clasificar las
polarización.
experiencias en categorías
Pensamiento
extremas.
dicotómico
Tendencia a relacionar algo del
Personalización ambiente consigo mismo.
Las terapias cognitivas, lo mismo que las conductuales, se han preocupado de evaluar su eficacia y,
por ello, son de los modelos más contrastados empíricamente y más ampliamente aceptados por la
comunidad científica.
4. MODELOS HUMANISTAS EXISTENCIALES
Surgen a principios de los años sesenta y se denominan a sí mismos la tercera fuerza, pues intentan
ofrecer una alternativa al psicoanálisis y al conductismo. Provienen tanto de la tradición
fenomenológicaexistencial europea como del fenómeno americano de la psicología humanista.
Conciben a la persona como un todo y consideran que la conducta humana es intencional; conceden
mucha importancia a la búsqueda de sentido y a las motivaciones axiológicas como la libertad o la
dignidad. De esta forma proponen un modelo para ayudar a las personas a alcanzar su mayor
potencial y trabajan con los aspectos positivos.
Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fenomenología, cuyos máximos exponentes son
Brentano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre paréntesis las concepciones individuales para
poder entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Heidegger, discípulo de Husserl, sostiene que
los seres humanos tenemos la libertad de elegir el modo en que queremos vivir, definiendo como
vida auténtica aquella existencia con sentido y crecimiento personal. Binswanger pretende la
comprensión de las categorías funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad),
que el Dasein (“ser-enel-mundo”) proyecta en el mundo de la experiencia. Frankl otorga una gran
importancia a la pérdida de significado (sentido) en la vida o vacío existencial, siendo la tarea del
terapeuta ayudar al paciente a encontrar significado a su vida.
Los modelos humanistas introducen cambios útiles en el marco psicoterapéutico. Confían en que el
paciente es capaz de dirigir su propia vida y de encontrar un camino hacia la autorrealización, por lo
que rechazan la posición de autoridad y “de saber” del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse
con sus emociones genuinas en una atmósfera de aceptación, centrándose en trabajar con la
experiencia en el aquí y ahora.
Dentro de estos modelos encontramos:
 Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers, basaba en la no-directividad, y en la confianza de
que el cliente sabría desarrollar su propio potencial.
 Terapia guestáltica de Perls, en la que se enfatiza el aquí y ahora y los elementos emocionales,
tratando de evitar las especulaciones e interpretaciones sin fin.
 Psicología del ser de Maslow, quien enfatiza la tendencia al crecimiento, con el objetivo de la
autorrealización.
 Análisis transaccional de Berne, cuyo fin es ayudar a la persona a restaurar o potenciar la
posición existencial original: “yo estoy bien, tú estás bien”.
 Psicodrama de Moreno, que propone la representación de roles, ya que la espontaneidad y la
creatividad pueden ayudar a la persona a librarse de roles rígidos y crear nuevos roles.
5. MODELOS SISTÉMICOS
Se caracterizan por su visión de la familia como un sistema transaccional, en el que el síntoma de uno
de los miembros de la familia es considerado como el emergente de una dinámica familiar
disfuncional y no como un problema derivado de un conflicto intrapsíquico.
La década de los 60, supuso, para los autores sistémicos, un alejamiento de los planteamientos
psicoanalíticos y un predominio de la teoría de la comunicación. Por un lado, en EE.UU., Bateson
publica su teoría del doble vínculo que explica la esquizofrenia como un intento límite para adaptarse
a un sistema familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos, mientras que
Minuchin postula que los sistemas familiares se organizan como alianzas (mayor cercanía afectiva
entre dos miembros de la familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de un tercero).
En la misma década en Europa aparece el llamado grupo de Milán (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y Prata) que describe a las familias llamadas de Transacción Psicótica, como sistemas de
relación muy rígidos. Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado Análisis de la Demanda de
tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su primera hipótesis sobre el papel que cumple el
llamado Paciente Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a prueba durante la entrevista
terapéutica. El grupo de Milán describió los principios para la conducción de la entrevista basados en
la Hipotetización, la Circularidad y la Neutralidad.
Aunque los métodos terapéuticos empleados varían según la escuela, hay una serie de elementos
comunes, como por ejemplo, el proceso diagnóstico, que suele requerir entrevistas con toda la
familia, existiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar (Foster y Gurman, 1988)
que el terapeuta sistémico deberá explorar como una parte más de la historia clínica:
 Estructura: grado de claridad de los límites familiares, jerarquías y la diferenciación de los
miembros.
 Regulación: secuencia típica de interacción o de relación familiar, que suele ser habitual y
predecible. El llamado Paciente Identificado que es aquella persona etiquetada por la familia
como conflictivo y portador del síntoma y contribuye a mantener un equilibrio precario en el
sistema familiar.
 Información: manera en que se comunican los miembros de la familia. El terapeuta tratará de
identificar y distinguir los distintos tipos de reglas que rigen el funcionamiento familiar,
diferenciando por lo tanto entre las reglas reconocidas (verbalizadas), las reglas implícitas
(sobreentendidas y no verbalizadas), y las reglas secretas (modos de obrar con los que un
miembro, por ejemplo, bloquea las acciones de otro miembro). Igualmente el terapeuta tendrá
que estar alerta para identificar un posible Doble Vínculo, por el que una persona estaría
recibiendo, de modo implícito, mensajes contradictorios o paradójicos por otro miembro
familiar; o situaciones en las que se establezca una Triangulación, comprendida como el intento
de resolver los conflictos interpersonales de dos personas involucrando a una tercera, lo que
conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones entre los distintos miembros familiares.
 Capacidad de adaptación: grado en que la familia es competente a la hora de asimilar cambios
y desarrollar un nuevo equilibrio en respuesta a una crisis o reto familiar (como la adquisición
de independencia por parte de los hijos o el fallecimiento de un cónyuge). Cuando una familia
tiene una pobre capacidad de adaptación sobreviene el peligro de generar un paciente para
asegurar la frágil homeostasis familiar.
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,
que se supone aumentará la capacidad del sistema para manejar la nueva situación. Dicho
cambio se dirige a modificar patrones de relación familiares disfuncionales. Para ello el
terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos, destacando:
– Preguntas circulares: preguntas que realiza el terapeuta sobre el juego familiar.
– Reformulación del problema: explicación alternativa de lo que está ocurriendo para posibilitar
un cambio.
– Esculturas familiares: técnica por medio de la cual se recrean en el espacio las relaciones entre
los miembros de la familia y se discute sobre ellas.
– Uso de analogías, mediante las cuales el terapeuta expone una metáfora que relata una
situación similar a la vivida por la familia, y explora sus reacciones.
– Prescripción de tareas.
– Uso de la resistencia o la intervención paradójica, a través de las cuales el terapeuta se alía
con la resistencia familiar al cambio, al proponerles como opción el mantener la situación
actual. En ocasiones la familia responde a la provocación mediante el cambio.
6. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN
Tras una primera generación de terapias basada en los principios del análisis experimental,
principalmente en el condicionamiento clásico y operante, y una segunda que se centró,
fundamentalmente, en técnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una tercera generación que
recupera el análisis funcional y enfatiza el planteamiento contextualista.
Son conceptos clave de estas intervenciones la aceptación, la búsqueda de valores vitales, la
conciencia plena, la dialéctica y la autocompasión. Se parte del uso de técnicas que ayuden a los
pacientes a aceptar sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar contra ellas o intentar
evitarlas. Se consideran terapias dentro de esta corriente, entre otras:
 TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (Hayes, Strosahl y Houts, 2005). El
paciente se expone a los eventos desagradables que ha evitado anteriormente, adoptando una
postura de observador de la experiencia sin crítica, con una actitud de amabilidad hacia uno
mismo.
 TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA (Linehan, 1993; García Palacios, 2006).
Se basa en la teoría biosocial del funcionamiento de la personalidad. El trastorno límite de la
personalidad se contempla como un trastorno biológico de la regulación emocional,
caracterizado por una elevada sensibilidad emocional, aumento de la intensidad de las
emociones y lento retorno a la emotividad basal.
 TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS (Segal, Williams, Teasdale,
2002).
Se refiere a la actitud intencional de entrar en contacto con la propia experiencia, centrándose
en el momento presente y suspendiendo el juicio. Uno debe dirigirse a sí mismo, en términos
de Kabat-Zinn, con “mente de principiante”, con propósito y sin juzgar. A modo de ejemplo, uno
de los ejercicios más habituales consiste en centrar la atención sobre la propia respiración,
como si se observara ésta por primera vez. Aparecen pensamientos o imágenes en la mente,
entonces se toma conciencia de estos y se vuelve la atención a la respiración, sin criticarse ni
juzgarse, sin pretender modificarlos, simplemente se vuelve una y otra vez la atención a la
respiración. Se adquiere, por tanto, una forma de estar en el mundo centrada en el “ser”, más
que en el “hacer” (Kabat-Zinn), fomentando la autocompasión.
7. MODELOS INTEGRADORES
Los movimientos hacia la integración de las psicoterapias han experimentado un importante
crecimiento en los últimos veinte años, surgidos de la insatisfacción con una única escuela y un deseo
de mirar más allá de los límites entre las diferentes escuelas y aprender de otras formas de entender
la psicoterapia y el cambio.
Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones principales que caracterizan el campo de la
psicoterapia de integración:
 Eclecticismo técnico: busca mejorar nuestra capacidad para seleccionar el mejor tratamiento
para cada paciente y cada problema, sin que por el momento pueda disponer de una teoría que
explique cómo pueden ser útiles, a la vez, intervenciones basadas en planteamientos
epistemológicos, a veces, incompatibles.
 Integración teórica: construir una teoría que permita explicar a la vez cómo actúan
intervenciones originalmente concebidas desde escuelas diferentes, y combinarlas en el
tratamiento de pacientes concretos con la pretensión de potenciar su eficacia.
 Factores comunes: búsqueda de elementos comunes de las distintas terapias. Para Gerome
Frank (1974), los ingredientes comunes a todas las psicoterapias son: una relación de confianza
cargada emocionalmente con el profesional de ayuda, un encuadre de curación, un esquema
conceptual o mito para explicar los síntomas, y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers (1957)
afirmó que la psicoterapia es efectiva no por las técnicas específicas que utiliza sino porque facilita
un tipo de relación humana en la que el cambio puede tener lugar.
 La corriente de las narrativas terapéuticas: la llegada de las ideas constructivistas a la terapia,
en las que toda realidad es la construcción de quienes creen que descubren e investigan la
realidad, ponen en duda la existencia de una única realidad, mostrando un nuevo camino para la
integración de las psicoterapias. Así Freedman (1996) distingue cuatro ideas fundamentales sobre
las que asienta el constructivismo: las realidades son construidas socialmente, se construyen a
través del lenguaje, se organizan y se mantienen a través de historias y, lo que es más importante,
no hay verdades esenciales. La narrativa es la descripción de la experiencia del paciente a través
del lenguaje, en un contexto determinado de tiempo y espacio. La corriente narrativa ha supuesto
un marco de integración de ideas provenientes de diferentes escuelas.
Si consideramos los trastornos mentales como narrativas, la psicoterapia sería un procedimiento de
participación terapéutica en estas historias de sufrimiento, que busca la generación de narrativas
alternativas a través de un proceso de comunicación interpersonal.