UNIVERSIDAD SAN ANTONIO ABAD CUSCO SEGUNDA ESPECIALIDAD

FACULTAD DE ENFERMERÍA

PAE EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO

Alumna:

 OCON TORRES, JACKELINE CELIA

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 CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1. - PACIENTES PEDIÁTRICOS CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO.

INTRODUCCIÓN.

El TEC es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años, y es causa importante

también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de
las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto, muchas aparecen más
tardíamente después del trauma. En los traumatismos encefalocraneanos graves
especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden
llevar a la muerte o producir daño cerebral severo. En la población infantil el TEC constituye el
3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la
mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a
accidentes de tránsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes
menores de 18 años que fallecen por traumatismo. El TEC es la causa de muerte en alrededor
de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro
país. De los accidentes reportados por la población (encuesta nacional de calidad de vida
2001), el TEC es uno de los efectos más frecuentes, después de las contusiones y fracturas.
Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 año, grupo
en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).2 Internacionalmente, los TEC se clasifican en
leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor
de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los
pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo un
0, 3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional

producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encé- falo o alguna de sus cubiertas. Esta
definición incorpora los códigos 800-804.99 (fractura craneal y de los huesos de la Cara) y 850-
854.99 (traumatismo intracraneal sin fractura de cráneo) del CIE-9 MC. El TCE infantil constituye un

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 motivo frecuente de consulta en Urgencias. Aunque en su mayoría no conlleva consecuencias
graves, el TCE supone la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año en
los países desarrollados. Se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE no banal a lo largo de la
infancia. Por otra parte se considera que la mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en
niños menores de 12 meses que en el resto de edades pediátricas.

FISIOPATOLOGÍA

Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos presentan con mayor
frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor
susceptibilidad de los niños ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente
mayor, una musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un
mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en los accidentes
de aceleración y desaceleración. Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su
mecanismo y momento de aparición. Esta diferenciación ha de ser considerada en el manejo
diagnóstico y terapéutico del paciente:
 Daño cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del
traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleración o desaceleración
en la substancia blanca. Incluyen la laceración y contusión cerebral y las disrupciones
vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son difí- cilmente
modificables por la intervención terapéutica.
 Daño cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que
acontecen como reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte neuronal. A
nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o
extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo.
A nivel sistémico, debido a la lesión cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se
pueden producir alteraciones que comprometen aún más la perfusión neuronal, como
hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El daño cerebral secundario, a
diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayoría anticipable. cerebral
secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayoría
anticipable.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia de síntomas o
4
signos exploratorios. Los distintos tipos de daño cerebral pueden correlacionarse con una serie
de manifestaciones clínicas. A partir de los dos años los hallazgos físicos y los síntomas
sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesión
intracraneal similar al de los adultos.Estas manifestaciones son las siguientes:
 Alteraciones de la consciencia: La pérdida de consciencia inmediata al traumatismo es
relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su
duración supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de consciencia en el
medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la función
general del cerebro.
 Signos neurológicos: Son extraordinariamente variados y dependen de las áreas
cerebrales lesionadas. Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompañar a
una alteración de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de síntomas.
Debido a su alto valor predictivo de lesión intracraneal, se debe realizar la exploración
neurológica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y ante su presencia, la
valoración periódica de de su evolución.
 Alteración de las funciones vitales: Con relativa frecuencia, en los momentos iniciales
de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas manifestaciones pueden
ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea
y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente. Pasado este primer momento, las
alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia respiratoria deben
considerarse como un motivo de alarma.
 Particularidades clínicas de los menores de dos años: Los lactantes constituyen un
grupo de particular riesgo de lesión intracraneal. En ocasiones, la forma de presentación
de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o
síntomas de alarma neuroló- gica. Como en los demás grupos de edad, los lactantes
presentan alto riesgo de lesión intracraneal ante la presencia de alteración del nivel de
consciencia y focalidad neurológica. Además, en menores de 2 años la fractura de cráneo
se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesión intracraneal. A su vez se
ha establecido la asociación entre la presencia de cefalohematoma y de fractura craneal.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS CRÁNEO ENCEFÁLICOS.

La mayor reducción de la mortalidad resulta de prevenir el deterioro y daño cerebral secundario

que se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un TCE. La actuación del pediatra estará
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determinada por el riesgo de lesión intracraneal, establecido por la historia clínica, la exploración
y, en casos seleccionados, las pruebas de imagen.
1. Anamnesis: Es importante obtener del paciente, familiares o acompañantes la mayor
información posible respecto a las características del traumatismo: hora y lugar del accidente,
mecanismo de producción, si existió o no pérdida inicial de consciencia, enfermedades o
condiciones previas, síntomas que ha presentado hasta la valoración clínica.
2. Exploración: La secuencia de actuación más aceptada es la de A (vía aérea+control de
columna cervical), B (Ventilación), C (Circulación), D (Evaluación neurológi-ca), E (examen físico),
asumiendo que en la práctica real la evaluación y las medidas terapéuticas se llevan a cabo de
forma simultánea. La evaluación de los signos vitales es una medida imprescindible ante todo
paciente con un TCE, ya que constituye un buen indicador de la función del tronco cerebral. Antes
de iniciar cualquier exploración, deberemos valorar el estado y permeabilidad de la vía aérea (A),
pero siempre bajo el más estricto control de la columna cervical. El control de la ventilación (B),
requiere además control de los movimientos tóraco-abdominales, así como la auscultación
pulmonar. La exploración de la circulación (C) debe abarcar por un lado el ritmo y la frecuencia,
así como el estado de perfusión y regulación de la temperatura corporal.
1.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: La profundidad del examen neurológico está en
consonancia con el estado del niño. En la exploración neurológica inicial se ha de evaluar el
nivel de consciencia, la exploración pupilar, y si está suficientemente reactivo, la función
motora.

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1.1 Nivel de conciencia. Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la
intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro. El instrumento de más rigor
empleado para su evaluación es la Escala de coma de Glasgow (GCS). Para niños menores de
2 años, se utiliza la GCS modificada. Tradicionalmente se ha considerado que un TCE es leve
cuando cursa con ausencia de focalidad neurológica y un nivel de consciencia igual o superior a
13 en GCS (o bien en su adaptación para lactantes). En estos casos la mortalidad asociada es
inferior al 1%. No obstante, compartimos la opinión de los autores que consideran que un TCE
con un GCS inferior a 15 no puede ser Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Escala de
Coma de Glasgow para población general y modificada para lactantes Escala de Glasgow
Escala de coma modificada para lactantes.
Se considera que el TCE es moderado si la puntuación es de 9 a 12, asociándose en estos
casos una mortalidad en torno al 3%. Se considera que un TCE es grave, si la puntuación es de
3 a 8. En este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%.
1.2 Simetría y la reactividad de las pupilas. Se recomienda realizarla al inicio de la
valoración neurológica. Los párpados también nos ofrecen información, pues su cierre por
estímulos luminosos o acústicos, valoran la integridad del mesencéfalo. La exploración de los
reflejos oculocefálico y oculovestibular puede verse limitada por el compromiso de la columna
cervical.
1.3 Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no descarta una hipertensión intracraneal de inicio
reciente, ya que la instauración del papiledema puede tardar 24-48 horas. En esta exploración
pueden detectarse también hemorragias retinianas, sugestivas del zarandeo de un lactante.
1.4 Fuerza muscular. Esta exploración puede realizarse durante la valoración motora de la
GCS. La exploración neurológica puede completarse con posterioridad con la exploración de los
pares craneales y los reflejos del tronco del encéfalo, el estudio de los reflejos osteotendinosos,
buscando la existencia de asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto de masa.
En lactantes tienen importancia la presencia de signos sutiles como la ausencia de contacto
visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos signos pueden ser indicadores de
lesión intracraneal.
2.- EXPLORACIÓN GENERAL: Se deben explorar de forma sistemática todos los
aparatos, tratando de determinar el alcance de otras lesiones existentes para establecer el
orden de prioridades terapéuticas. En casos de sospecha de maltrato, es importante la
búsqueda de lesiones antiguas, con distinto estadio evolutivo o la presencia de signos
7
sugerentes de etiología no accidental (señales de objetos, improntas digitales en hombros).

1. Cabeza. Se ha de realizar una cuidadosa palpación del cráneo, de las fontanelas y de los
huesos faciales, así como la inspección de las heridas del cuero cabelludo en busca de
fracturas subyacentes o signos de cualquier traumatismo oral o mandibular. En el caso de
las fracturas de base simples podemos encontrar: hemotímpano, signo de Battle, ojos en
mapache. Las fracturas de base complejas se acompañan además de: rinolicuorrea,
otolicuorrea, o salida de papilla encefálica por orificios naturales.
2. Otras lesiones. Habrá que considerar la posibilidad de otras lesiones asociadas: médula
espinal, torácicas, abdominales, pélvicas o en miembros.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. El primer objetivo de las pruebas de
imagen es facilitar un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones cerebrales. Este
propósito resulta crucial en aquellos sujetos que se beneficien de una actuación médica o
quirúrgica urgente para minimizar la morbilidad y mortalidad derivadas del daño cerebral
secundario. De esta forma, la evacuación precoz de hematomas intracraneales, aún en
fase asintomática, ha demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. Son pruebas
complementarias útiles aquellas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta
diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Las pruebas radiológicas
que no cumplen estos cometidos suponen un coste innecesario de recursos y una
exposición innecesaria del paciente a radiación ionizante. Además, la realización de
pruebas complementarias no puede anteponerse a la estabilización de las funciones
vitales del paciente.

 Radiografía simple de cráneo.

 Tomografía computarizada (TC).
 Resonancia magnética nuclear (RMN).
 Ecografía cerebral.
 Punción lumbar.
3. Observación. La posible aparición de un empeoramiento clínico motiva en ocasiones la
observación del paciente en el medio sanitario. Ya que el intervalo en el que suele
aparecer el deterioro asociado a daño cerebral secundario es de 4-6 horas, se estima que
el periodo de observación nunca ha de ser inferior a ese tiempo. Cuando la observación
esté indicada en lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24 horas). Durante su
estancia se deben realizar controles periódicos de constantes hemodinámicas, y controles
neurológicos repetidos, con la realización desglosada de la GCS o de su adaptación para
lactantes. El ambiente ha de ser tranquilo, y el paciente debe estar colocado en posición
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 semiincorporada, con la cabeza unos 30° sobre el plano horizontal. De esta forma se
reduce la presión intracraneal (PIC), al mejorar el retorno venoso. También hay que evitar
la lateralización de la cabeza. La dieta absoluta no es imprescindible, excepto que se
prevea la realización de TC.

4. Medidas terapéuticas y de sostén.

 Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos pacientes con náuseas y/o vómitos. Se

recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las
primeras 24 horas.
 Antibioterapia. Sólo se recomienda su utilización empírica en los niños con fractura
basilar abierta.
 Analgesia. El dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal. Debe tratarse con
analgésicos no sedantes (paracetamol ó AINE) para no interferir con la valoración
neurológica.
 Anticonvulsivos. No se recomienda su administración sistemática.
 Manejo de la hipertensión intracraneal. Aunque no es objeto de este protocolo,
algunos pacientes, especialmente con TCE grave o moderado pueden ser sometidos a
medidas especiales, asumiendo que su manejo corresponde a una UCI Pediátrica, con
Servicio de Neurocirugía Infantil. La monitorización de la presión intracraneal está
indicada para aquellos niños con un GCS< 15 en el momento de la exploración,
focalidad neurológica, fontanela con aumento de tensión, convulsión postraumática,
irritabilidad marcada y persistente, fractura de cráneo de menos de 24 horas de
evolución, y antecedentes de pérdida de conocimiento superior al minuto o vómitos en
número superior a 2, o persistentes durante la observación. En estos casos se debe
realizar de forma inmediata una TC craneal sin contraste. Ante la presencia de una
lesión intracraneal o signos de fractura basilar, se ha consultar con el Neurocirujano, y
trasladar al paciente a un centro con UCI Pediátrica. Nuestra actuación deberá ir
encaminada a mantener la vía aérea, ventilación, circulación y administración de drogas
si se requiere, hasta su llegada a dicha Unidad.

9
 CAPITULO II
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería en un paciente pediátrico con traumatismos
cráneo encefálicos ; de acuerdo con las acciones propias de enfermería identificando los
diagnósticos NANDA, con sus resultados e intervenciones de enfermería con las taxonomías
NIC y NOC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Establecer la valoración del paciente pediátrico con traumatismos cráneo encefálicos por
medio de la recolección de datos subjetivos y objetivos.
 Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos
fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad.
 Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con traumatismos cráneo
encefálicos.
 Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro
de traumatismos cráneo encefálicos.

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 1.- VALORACIÓN

 NOMBRE: R. N. G.
 EDAD : 7 años
 SEXO : Masculino
 RAZA : Mestizo
 ESTADO CIVIL: ------------
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 2 do Primaria
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cusco, 23 de Febrero de 2009.
 RELIOGIÓN: Católico
 LUGAR DE PROCEDENCIA : Cusco
 IDIOMA: Quechua - Castellano
 OCUPACIÓN: Su casa
 PESO: 22 Kg.
 PERSONA RESPONSABLE: Su Madre
 FECHA DE INTERNAMIENTO CLINICO: 10 de Jlio de 2016.
 HOSPITAL: Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco - EsSalud
 SERVICIO: Medicina Interna
 No CAMA: 41

1.1 ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 5 días

 Forma Inicio: Insidioso

 Curso: Progresivo

1.2 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

 Abundante secreción

 Expectoración

 Dificultad respiratoria

1
1
1.3 RELATO DE LA ENFERMEDAD:
 Paciente ingresa al servicio de emergencia a las 20:50 horas traído por su mama, quien
refiere su niño fue empujado por un camion cuando cruzaba la pista, cayo al suelo y no
desperto, vio sangrado abundante de la cabeza, por tal motive acudio al hospíotal.

1.4 DIAGNOSTICO MEDICO:

Traumatismos Cráneo Encefálicos Moderado.

1.5 FUNCIONE BIOLOGICAS:

 ORINA: Disminuido
 DEPOSICIONES: Secas- Copiosas
 ESTADO DE ANIMO: -----
 APETITO: Disminuido
 SED: Abundante
 PESO: 22 Kg.
 SUDORACION: Diaforético

1.6 ANTECEDENTES PERSONALES:

 FISIOLOGICOS:
PARTO: Eutócico
LUGAR: en su Hospital
VACUNAS: completas
DESARROLLLO PSICOMOTOR: Inconsciente
ALERGIAS: niega
1.7 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: falleció, con IMA

 Madre: viva de 32 años, aparentemente sana

 Esposa: ------

1.8 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: mama refiere.

 VIVIENDA: material noble

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2
  TECHO: teja

 PISO: madera

 SERVCICIOS BASICOS: luz, agua, desagüe

 ALIMENTACION: variado, incrementado en grasas

1.9 ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: mama refiere.

 CONTACTO CON TOCEDORES: --------------

 VAIAJE A ZONAS ENDEMICAS: Niega

 CRIANZA DE ANIMALES: Gato, Perro

2. EXAMEN FÍSICO

FECHA: 10/07/2016 HORA: 11:00 am

EDAD: 7 años SEXO: Masculino PESO: 22 Kg.

PA: FC: 102 por min. FR: 42 por min.

TEMPERATURA: 37.5 ºC SO2: 85 %

 ESTADO GENERAL: Mal Estado General

 ESTADO NUTRICIONAL: Regular Estado Nutricional

 ESTADO HIDRICO: Regular Estado de Hidratación

 PIEL : Trigueña, tibia elasticidad y turgencia

 CABEZA: Normo cefalea, cabellos bien implantados.

 OJOS : Simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivos

 OIDOS: Pabellón auricular bien implantados, conductos auditivos externos permeables

 NARIZ: Central normorrinea, fosas nasales sin secreciones.

 BOCA: Simétrico, sin lesiones, higiene inadecuada, con piezas dentarias incompletas, con
SOG para sacar secreciones abundantes y espumosas.

1
3
  GARGANTA: Simétrico, con secreciones

 CUELLO: Cilíndrico movible, simétrico, con gasa limpia y seca en el lugar de

traqueostomía.

 TÓRAX: Simétrico, amplexación conservada,42 respiraciones por minuto

 PULMONES: Murmullo Vesicular en Ambos Campos Pulmonares, resonancia

conservada.

 CORAZON: Ruidos Cardiacos Rítmicos, no soplos, con 102 pulsaciones por minuto.

 ABDOMEN: Blando depresible, sin dolores a la palpación profunda

 GENITALES: Normal.

 DESARROLLO SEXUAL: Genitales masculinos de acuerdo a su edad

 MÚSCULO ESQUELETICO: Espasticidad muscular de Miembros Inferiores y Miembros

Superiores, sin edemas.

 GANGLIOS LINFATICOS: no gangliomegalia

 SISTEMA NERVIOSO: Afásico , signos de descordinación, Glassow = 9

2.1 DOCUMENTOS

2.2 Historia Clínica: Ex laboratorio Valores normales

Glucosa 90-180 mg/dL
 Exámenes Auxiliares: LCR
Urea 15-36 mg/dl
Creatinina 0,6-0,9 mg/dl
 Glucosa:110 mg/dL
 Urea: 28 mg/dL
 Creatinina: 0.8 mg/dL

 Hemograma Completo:

 Globulos blancos: 10.66

 Globulos rojos: 5.13
 Hemoglobina: 13.90
 Volumen corpuscular medio: 41.10
 Hemoglobina corpuscular media: 80.12
 Concentración de hemoglobina corpuscular: 27.10
 Plaquetas: 33.80
 Volumen plaquetario medio: 310.0
1
4
  Segmentados: 21.11
 Linfocitos: 82.01
 Monocitos: 12.92
 Eosinofilos: 4.20
 Basofilos: 0.80
 Tiempo de cuagulación: 7.0 min
 Tiempo de sangría: 2.0 min

2.3 TERAPIA CLINICA:

 Dieta Licuada x SNG VT 800 cc

 Via salinizada
 NaCl 9% 84cc + KCl 20% 1/2amp + bicarbonato 84% 1.8cc
+ Xilocaina 2% 1.8cc = I - II - III

 Ciprofloxaino: 300mg. x SNG c/12 h

 Ranitidina: 50 mg x SNG c/12 h
 Nebulización con Fenoterol 3 gts + NaCl 9% 5cc c/4 h
 CFV

1
5
 VALORACION DE DATOS.

DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR

RELACIONADO

Dom.4
Disminución de las reservas de
Actividad y
S: no refiere energía que provoca la Deterioro de la respiración
Reposo
O: disnea, disminución de incapacidad de la persona para espontanea
Clase 4 Factores metabólicos
SaO2. sostener la respiración adecuada
Respuestas
para el mantenimiento de la vida 00033
cardiovascular
/ pulmonar

Cambio en la cantidad o en el
Dom.5
patrón de los estímulos que
Percepción y
S: no refiere percibe acompañado por una Transtorno de la percepción
Cognición
O: paciente deosrientado. respuesta disminuida, exagerada, sensorio cognitiva Enfermedad
Clase 3:
desorientada o deteriorada a los 00122
Sensación/per
mismos
cepción

S: indicación con dieta Dom.2

licuada
O: paciente no puede
alimentarse sólo.
Nutrición Ingesta de nutrientes insuficientes Desequilibrio nutricional por
Incapacidad para llevar
para satisfacer sus necesidades defecto
Clase 1: los alimentos a la boca
00002
Ingestión

Dom.11
S: Paciente postrado Seguridad y
crónico Protección
Riesgo de que la piel se vea Deterioro de la integridad cutánea
O: Paciente no puede Inmovilidad física
Clase 2: negativamente afectada 00046
movilizarse.
Lesión física
 Dom.4
S: paciente postrado Actividad y Deterioro de la habilidad de la
Reposo Déficit de autocuidado
crónico persona para realizar o completar
baño/higiene Deterioro neuromuscular
O: paciente desaseado por si misma las actividades de
Clase 2: 00108
baño e higiene
Actividad/ejerci
cio

S: desorientación en la tres Dom.5

esferas: tiempo, espacio y Percepción y Disminución, retraso o carencia de
Cognición Deterioro de la comunicación
persona. la capacidad para recibir, procesar,
verbal Disartria o afasia
O: paciente no responde a transmitir y usar un sistema de
Clase 5: 00051
las preguntas símbolos
Comunicación

Dom.9
Afrontamiento Vaga sensación de malestar o
S: aumento de la amenaza acompañada de una
respiración y tolerancia al Vaga sensación de
estrés respuesta automática, es una
O: paciente se nota Ansiedad malestar o amenaza
señal de alerta que advierte de un
inquieto 00146 acompañada de una
Clase 2: peligro inminente y permite al
respuesta
Respuestas de individuo tomar medidas para
afrontamiento afrontarlo.
DIAGNOSTICO DEL MEDICO.

 Traumatismo Craneoencefálico Moderado.

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

 Deterioro de la respiración espontanea.

 Transtorno de la percepción sensorio cognitiva.
 Desequilibrio nutricional por defecto.
 Deterioro de la integridad cutánea.
 Déficit de autocuidado baño/hygiene.
 Deterioro de la comunicación verbal.
 Ansiedad.
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE

REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE ENFERMERIA

Deterioro de la respiración
1.- Deterioro de la Apnea espontanea R/C factores
Factores metabólicos Postrado crónico
respiración espontanea metabólicos, E/P disnea,
disminución de SaO2.

Transtorno de la percepción
2.- Transtorno de la Desorientación total sensorio cognitiva R/C
Falta de estímulos
percepción sensorio Enfermedad enfermedad, E/P que el
ambientales
cognitiva paciente se encuentra
desorientado.

Desequilibrio nutricional por

3.- Desequilibrio Desnutrición defecto R/C incapacidad para
Incapacidad para digerir
nutricional por defecto Estilo de vida sedentaria digerir los alimentos, E/P
los alimentos
observación del paciente
enflaquecido.

4.- Deterioro de la Escaras por decúbito Deterioro de la integridad

integridad física. Inmovilidad física Posición del paciente física R/C inmovilidad física,
E/P la posición del paciente.

Déficit de autocuidado
5.- Déficit de autocuidado Alteración del baño/higiene R/C deterioro
Deterioro neuromuscular Barreras ambientales
baño/higiene bienestar neuromuscular, E/P
incapacidad para moverse.
 Confusión crónica Deterioro de la comunicación
6.- Deterioro de la Condiciones
Disartria o afasia verbal R/C disartria o afasia,
comunicación verbal fisiológicas
E/P condiciones fisiológicas.

Vaga sensación de Ansiedad R/C la falta de

malestar o amenaza Disfunción respiratoria aliento e inquietud, E/P la
7.-Ansiedad Alteración del
acompañada de una disfunción respiratoria.
bienestar.
respuesta.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIADNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA

 Controlar la SatO2 en el paciente.  La oximetría es la medición, no invasiva, del

oxígeno transportado por la hemoglobina en
el interior de los vasos sanguíneos.
 Colocar al paciente en una  La posición semifowler favorecerá a mayor
posición semifowler con cabeza expansión pulmonar y la cabeza lateralizada
lateralizada. evita la aspiración de secreciones por medio
del cierre parcial de la glotis.
 Aspirar las secreciones bucales  Consiste en un procedimiento invasivo cuya
del paciente. finalidad es extraer las secreciones
Evitar la orofarínfeas del paciente para favorecer a
1. Deterioro de la aspiración de su ventilación.
respiración secreciones  Monitorizar las funciones vitales  Las funciones vitales son los indicadores
espontanea R/C del paciente del paciente en especial su basales del estado de salud del paciente. La Paciente
factores durante su respiración. respiración es el principal indicador de la recupera la
metabólicos, E/P proceso de ventilación espontánea del paciente. respiración
disnea, recuperación,  Realizar lavado de manos y  Es una técnica aséptica cuyo objetivo es normal.
disminución de logrando una calzado de guantes como medidas reducir la flora residente y también remover
SaO2. respiración de bioseguridad. las bacterias transitorias
normal.
 Realizar las anotaciones de  Las anotaciones de Enfermería constituyen
enfermería respectivas un registro de la evolución del estado
mental del paciente y plasma el trabajo
realizado por los profesionales de
Enfermería.
 DIADNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

 Apoyo emocional  El refuerzo positivo y el aliento mejora la

motivación e independencia del paciente.

 La estimulación cognitiva favorece al

 Estimulación cognitiva desarrollo de habilidades del paciente.

 La comunicación es vital para coadyuvar en

la percepción sensorio cognitiva del
2. Transtorno de la  Fomento de la comunicación paciente.
percepción
sensorio Mejorar el  La presencia de los familiares hace que el Paciente percibe
cognitiva R/C deterioro de paciente se sienta más seguro y en las indicaciones
la  Llamar a los familiares para que del personal de
enfermedad, E/P confianza disminuyendo la ansiedad.
percepción. le hagan companía y puedan salud.
que el paciente
dialogar.  La orientación del paciente es de vital
se encuentra
desorientado. importancia para la percepción de la
 Orientación de la realidad
realidad por parte del paciente.

 Los pacientes que se encuentran están

 Prevención de caídas susceptibles a cualquier accidente
repentino.

 La vigilancia y seguridad para evitar

 Vigilancia y seguridad cualquier riesgo de caídas del paciente.

DIADNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA

3. Desequilibrio El paciente  Controlar el peso e índice de  El peso y el índice de masa corporal son Paciente
nutricional por recibirá un masa corporal del paciente en la indicadores del estado de nutrición del recupera su
defecto R/C adecuado medida de las posibilidades. paciente. estado nutricional
incapacidad para aporte  Aspiración de secreciones de la  La aspiración de secreciones evita que el
 digerir los nutricional de vía oral. paciente se aspire con la alimentación.
alimentos, E/P acuerdo a  Medir el residuo gástrico en caso  La presencia del residuo gástrico indica que
observación del requerimient de alimentación enteral. se puede dar la alimentación, caso contrario
paciente o y se hace una reevaluación médica.
enflaquecido. tolerancia.  Brindar apoyo en la alimentación  Los pacientes de Grado I requieren el apoyo
de acuerdo al grado de directo del personal de salud para su
dependencia. alimentación.
 Observar y evaluar y la  Solo se continúa con la alimentación enteral
tolerancia oral así como si tolera adecuadamente. Si en 5 días el
registrarla. paciente no tolera dieta Iniciar con Nutrición
Parenteral Parcial o Total.
 Administrar una dieta  Una dieta rico en proteínas favorece a que el
híperproteica. paciente mejore su estado nutricional.
DIADNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

 Cambios de posición cada 2  El movilizar al paciente en la cama y el

horas. cambio de posición previenen las ulceras
por decúbito en los puntos de presión.
 Realizar o enseñar al paciente y  La educación de promoción de la salud
familia a realizar cambios coadyuva para que colaboren los
posturales. familiares en el cuidado del paciente.
4. Alto riesgo de  Colocar al paciente sobre un  Los colchones antiescaras actúan como
deterioro de la colchón antiescaras. amortiguadores en los puntos de presión Paciente no
integridad física Evitar ulceras de la piel. presenta zonas
R/C inmovilidad por decúbito  Colocar rodetes, almohadillas y  Los rodetes, almohadillas y globos de de presión en
física, E/P la globos de agua debajo de los agua disminuyen la presión directa de la riesgo de ulcera.
posición del puntos de presión de la piel. piel sobre la cama.
paciente.  Movilización de las extremidades.  Los movimientos de las extremidades
favorecen a un mejor retorno venoso y
mayor circulación sanguínea.
 Mantener la piel limpia e  La suciedad y deshidratación pueden
hidratada. originar una lesión de la piel.
 Aplicación de masajes en puntos  La aplicación de masajes favorece una
de presión.
 mejor irrigación sanguínea.

DIADNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA

 Valoración inicial del paciente  La valoración para determinar el estado

respecto al estado de higiene en
que se encuentra.
 Realizar el baño de esponja
diariamente y posteriormente dar
una comodidad y confort.
de higiene del paciente.
 La higiene es una medida contra
microorganismos patógenos además
evita la aparición de lesiones en la piel.

 Lubricación de la piel del

paciente con cremas  La lubricación hace que la piel este más
humectantes y lubricantes humectada y evita que se reseque la piel.
5. Déficit de después del aseo matinal.
autocuidado  Brinde ayuda en aseo personal  Los pacientes con dependencia Grado I y Paciente limpio
baño/higiene Coadyuvar según estado de dependencia.
II son pacientes que dependen mas de con buena
R/C deterioro en la higiene una ayuda en sus necesidades básicas. imagen corporal y
neuromuscular, del paciente. semblante.
E/P incapacidad  Las uñas deben estar cortas para evitar el
 Cuidado de las uñas de los pies y
para moverse. acumulo de microorganismos patógenos.
manos.

 Cuidado del cabello.  Una cabellera limpia evita que la aparición

de caspitis y posterior caída del cabello.

 Cuidados perineales.  La limpieza perineal previene la aparición

de infeccion en el tracto urinario y sus
complicaciones además nos ayuda al
buen mantenimiento de la integridad
cutánea.
 Enseñar sobre  Proporcionar un ambiente de  La comunicación es la base de  Paciente al
los cuidados aceptación e intimidad toda relación humana menos
personales y  Reducir la tension y transmitir una  El deterioro de la capacidad de comprende la
sobre el comprensión de hasta qué punto la comunicarse espontáneamente atención que
régimen situación tiene que ser difícil para el resulta frustrante y violento. se le está
terapéutico a paciente brindando en
administrarle el hospital
para aliviar sus  Hablar en un tono normal y despacio  El esfuerzo del enfermero por
síntomas.  Esforzarse al máximo por comprender comprender al paciente al
lo que el paciente intenta decir. máximo. Cada vez que lo
6.-Deterioro de la consigue, independientemente de
comunicación si tiene poca importancia, reduce
verbal R/C la frustración y aumenta la
disartria o afasia,  Enseñar al paciente técnicas para motivación
E/V condiciones mejorar la forma de hablar.
fisiológicas.  Decirle que hable lento y usando frases  Puede realizarse acciones
cortas deliberadas para mejorar la forma
 Captar la atención del paciente antes de hablar. A medida de que vaya
de hablarle mejorando el habla , aumenta´ra
la confianza y se intentará hablar
más veces.
  Explicar todos los procedimientos al
paciente usando el leguaje sencillo y
Reducir la conciso, de manera alentadora para
ansiedad y/o un mejor entendimiento del paciente
incrementar la  Alentar y apoyar emocionalmente al
habilidad para paciente mientras aumenta el nivel de
manejar la actividad de manera gradual.
ansiedad.
 Llamar a los familiares para que le
7.-Ansiedad R/C hagan companía y puedan dialogar.
la falta de aliento
e inquietud, E/P
la disfunción  Fomentar la comodidad física,
proporcionar información exacta y
respiratoria.
enseñar al individuo a evitar
situaciones que provocan ansiedad y
agitación.
 Brindar medios de distracción.
 El explicar lo que cabe esperar en  Paciente se
términos sencillos y comprensibles encuentra más
disminuye la ansiedad y aumenta la tranquilo
cooperación.
 El refuerzo positivo y el aliento
mejora la motivación e  Paciente con
independencia del paciente. una ansiedad
 La presencia de los familiares hace disminuida.
que el paciente se sienta más
seguro y en confianza disminuyendo
 Paciente
la ansiedad. emocionalmente
 Los sonidos ruidosos aumentan el
estable.
riesgo de sobrecarga sensorial por
lo tanto aumenta la ansiedad.
 La participación de los familiares en
la recuperación del paciente es
efectiva para aumentar la
autoestima del paciente.
 Los medios de distracción favorecen
a la secreción endocrina de
endorfinas que participan en los
cambios de estados de ánimo de las
personas y despiertan el interés del
paciente en temas y/o actividades
distintas a su enfermedad.
 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

1.-

S No Refiere.

O Se evidencia disnea, disminución de SaO2.

A Deterioro de la respiración espontanea R/C factores metabólicos, E/P disnea,

disminución de SaO2.
P Paciente recuperara la respiración normal.

I  Controlar la SatO2 en el paciente.

 Colocar al paciente en una posición semifowler con cabeza lateralizada.
 Aspirar las secreciones bucales del paciente.
 Monitorizar las funciones vitales del paciente en especial su respiración.
 Realizar lavado de manos y calzado de guantes como medidas de bioseguridad.
 Realizar las anotaciones de enfermería respectivas
E Paciente recupera la respiración normal.

2.-

S No refiere.

O Se observa paciente deosrientado.

A Transtorno de la percepción sensorio cognitiva R/C enfermedad, E/P que el paciente se

encuentra desorientado.
P Mejorar el deterioro de la percepción.

I  Apoyo emocional
 Estimulación cognitiva
 Fomento de la comunicación
 Llamar a los familiares para que le hagan companía y puedan dialogar.
 Orientación de la realidad
 Prevención de caídas
 Vigilancia y seguridad
E Paciente percibe las indicaciones del personal de salud.

7
3.-

S Mama refiere que su niño presenta indicación con dieta licuada.

O Se observa que el paciente no puede alimentarse sólo.

A Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para digerir los alimentos, E/P
observación del paciente enflaquecido.
P El paciente recibirá un adecuado aporte nutricional de acuerdo a requerimiento y
tolerancia.
I  Controlar el peso e índice de masa corporal del paciente en la medida de las posibilidades.
 Aspiración de secreciones de la vía oral.
 Medir el residuo gástrico en caso de alimentación enteral.
 Brindar apoyo en la alimentación de acuerdo al grado de dependencia.
 Observar y evaluar y la tolerancia oral así como registrarla.
 Administrar una dieta híperproteica.
E Paciente recupera su estado nutricional

4.-

S Mama refiere que su niño no se movilizar por si solo.

O Se observa que el paciente no puede movilizarse.

A Deterioro de la integridad física R/C inmovilidad física, E/P la posición del paciente.

P Evitar ulceras por decúbito

I  Cambios de posición cada 2 horas.

 Realizar o enseñar al paciente y familia a realizar cambios posturales.
 Colocar al paciente sobre un colchón antiescaras.
 Colocar rodetes, almohadillas y globos de agua debajo de los puntos de presión de la piel.
 Movilización de las extremidades.
 Mantener la piel limpia e hidratada.
 Aplicación de masajes en puntos de presión.
E Paciente no presenta zonas de presión en riesgo de ulcera

8
5.-

S Mama refiere que su niño no se movilizar y tiene miedo a tocarlo.

O Se observa a niño desaseado.

A Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro neuromuscular, E/P incapacidad para

moverse.
P Coadyuvar en la higiene del paciente

I  Valoración inicial del paciente respecto al estado de higiene en que se encuentra.

 Realizar el baño de esponja diariamente y posteriormente dar una comodidad y confort.
 Lubricación de la piel del paciente con cremas humectantes y lubricantes después del aseo
matinal.
 Brinde ayuda en aseo personal según estado de dependencia.
 Cuidado de las uñas de los pies y manos.
 Cuidado del cabello.
 Cuidados perineales.
E Paciente limpio con buena imagen corporal y semblante.

6.-

S Mama refiere que su niño se encuentra desorientado.

O Se observa a paciente que no responde a las preguntas

A Deterioro de la comunicación verbal R/C disartria o afasia, E/P condiciones fisiológicas.

P Enseñar sobre los cuidados personales y sobre el régimen terapéutico a

administrarle para aliviar sus síntomas
I  Proporcionar un ambiente de aceptación e intimidad
 Reducir la tension y transmitir una comprensión de hasta qué punto la situación tiene que
ser difícil para el paciente
 Hablar en un tono normal y despacio
 Esforzarse al máximo por comprender lo que el paciente intenta decir.
 Enseñar al paciente técnicas para mejorar la forma de hablar.
 Decirle que hable lento y usando frases cortas
 Captar la atención del paciente antes de hablarle
E  Paciente al menos comprende la atención que se le está brindando en el hospital

9
7.-

S Mama refiere que ay momentos donde aumenta la respiración de su niño.

O paciente se observa inquieto.

A Ansiedad R/C la falta de aliento e inquietud, E/P la disfunción respiratoria.

P Reducir la ansiedad y/o incrementar la habilidad para manejar la ansiedad.

I  Explicar todos los procedimientos al paciente usando el leguaje sencillo y

conciso, de manera alentadora para un mejor entendimiento del paciente
 Alentar y apoyar emocionalmente al paciente mientras aumenta el nivel de
actividad de manera gradual.
 Llamar a los familiares para que le hagan compañía y puedan dialogar.
 Fomentar la comodidad física, proporcionar información exacta y enseñar al
individuo a evitar situaciones que provocan ansiedad y agitación.
 Brindar medios de distracción.
E  Paciente se encuentra más tranquilo
 Paciente con una ansiedad disminuida.
 Paciente emocionalmente estable.

10
 CONCLUSIONES

Paciente niño de 7 años con diagnóstico de

Traumatismo Craneoencefálico Moderado,
aparentemente sano, orientado,
hemodinámicamente estable, con vía periférica
permeable, no presenta molestias. Se le administra
la administración terapéutica indicada y en
evolución favorable.

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 BIBLIOGRAFIA

1. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002. Madrid:

Harcourt, 2001.
2. Carpenito-Moyet LJ. Planes de cuidados y documentación clínica en enfermería: diagnósticos
enfermeros y problemas en colaboración. 2ª ed. México: McGraw- Hill Interamericana, 2005.
3. Nordmarck – Rohweder: “Bases Cientificas de la Enfermeria” 2ª ed. La Prensa Meica Mexicana
1979.
4. Brunner y Sundard: Enfermería Médico Quirúrgico.
5. Dorland: Diccionario Médico
6. Farreras – Medicina Interna, 10ªed. edición del centenario.
7. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/manejo_del_traumatismo_craneal_pediatrico.p
df.

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