Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud: / /

SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO

Oficina Bancaria: Código: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N°:

DATOS DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)

Apellidos y Nombres: N° C.I.: Nacionalidad:

Estado Civil: Condición de la vivienda:

Soltero (a) Divorciado (a) Viudo (a) De un familiar Propia Alquilada
Casado (a) Concubino (a) Hipotecada Otro:
Dirección: (Avenida/ Calle/ Urbanización)

Estado: Municipio: Tlf. Habitación: Tlf. Celular: Fax: Correo Electrónico:

Nombre de la Empresa: (Donde trabaja)

Dirección Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera)

Estado: Municipio: Tlf. Habitación: Tlf. Celular: Fax: Correo Electrónico:

Grado de Instrucción: Profesión u Ocupación: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Gastos Mensuales:

REFERENCIAS DEL FIADOR

Banco: N° de Cuenta: Ciudad: Teléfono:

Bancarias

Razón Social: Dirección: Teléfono:

Comerciales

Nombre (s) y Apellido (s) Dirección: Teléfono:

Personales
 COMPROMISO FINANCIEROS QUE MANTIENE CON OTRAS INSTITUCIONES BANCARIAS
Banco Tipo de Crédito Fecha de Otorg. Plazo Saldo Actual Monto de las Interés
Bs Cuotas Bs. (%)

Total

DATOS DEL CÓNYUGE DEL FIADOR

Apellidos y Nombres: N° de C.I.: Nacionalidad:

Dirección Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera)

Estado: Municipio: Tlf. Habitación: Tlf. Celular: Fax: Correo electrónico:

Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Gastos Mensuales:

Manifiesto (amos) que de aprobarse la presente solicitud, le serviré (mos) de fiador al solicitante de la misma, de quien tengo y tendré la suficiente confianza que
cumplirá satisfactoriamente con el pago de la obligación. En tal sentido, autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a la verificación de los datos
aportados.

Firma del Fiador Firma del Cónyuge del Fiador

N° de Cédula de Identidad N° de Cédula de Identidad

Form- 0218(11/2008)