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Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condición que se requiera para realizar la tarea de manera segura
DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO SELECCIONAR (X) DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO SELECCIONAR (X)
GUANTES DILECTRICOS
Guantes de seguridad
BOTAS DE SEGURIDAD
ROPA DE TRABAJO
DIELÉCTRICAS
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DI-TH-FO-106, Versión: 01
REGISTROS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y tengo plena claridad de los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de protección personal establecidos, he planeado con mis
compañeros la forma segura de realizar la actividad y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura. (Firma ejecutante).
No. NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN No. FIRMA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
1
2
3
4
6
Certifico que he autorizado la realización de estas tareas en mi área de responsabilidad
Jefe inmediato/Responsable del área a intervenir/Interventor
¿He identificado los peligros, evaluado los riesgos y he establecido los controles del
entorno y de las actividades a realizar?
OBSERVACIONES
12 ¿Se ha hecho mediciones y se puede realizar el trabajo de acuerdo a los resultados de la medición obtenida?
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DI-TH-FO-106, Versión: 01