DISLIPIDEMIAS

Definición:
Los trastornos del metabolismo de lipoproteínas son conocidos en forma global como
dislipidemias” y se caracterizan clínicamente por mayores concentraciones plasmáticas
de colesterol, triglicéridos o ambos, que se acompañan en grado variable de menores
concentraciones de colesterol de HDL. Por lo regular se intenta la detección de lípidos
plasmáticos razón por la cual la dislipidemia se detecta frecuentemente en la práctica
clínica. La mayor parte de los sujetos con dislipidemia muestran alguna combinación de
predisposición genética (a menudo poligenica) y contribuciones del entorno (modo de
vida, cuadros médicos o fármacos).

Las hiperlipidemias se deben a concentraciones elevadas de las lipoproteínas plasmáticas.

Aunque el diagnóstico clínico se realiza atendiendo únicamente a los lípidos circulantes,
las enfermedades se clasifican según sus anomalías lipoproteicas y se suelen denominar
hiperlipoproteinemias.

Hipertrigliceridemia
Hiperquilomicronemia en ayunas
La hiperquilomicronemia en ayunas es el ejemplo más claro de hipertrigliceridemia. Este
trastorno se debe a un defecto primario en el metabolismo de los quilomicrones de forma
secundaria, a la presencia de altas concentraciones de VLDL, que saturarían la capacidad
de la LPL para transformar los triglicéridos en ácidos grasos libres y generar, de esa
manera, residuos lipoproteicos susceptibles de ser captados por el hígado a través de las
vías de los receptores de LDL, la LRP1 o los proteoglucanos. La saturación de la LPL se
produce con concentraciones de triglicéridos superiores a unos 500 mg/dl. Por tanto, la
hipertrigliceridemia familiar, la hiperlipidemia combinada familiar y la
disbetalipoproteinemia pueden manifestarse en forma de hiperquilomicronemia en
ayunas.

Las causas más frecuentes de estas exacerbaciones son:

 La diabetes mellitus descontrolada donde hay un aumento en la lipolisis

intracelular en el tejido adiposo, retorno de los ácidos grasos al hígado y aumento
de los VLDL y finalmente saturación de la LPL.
 El consumo de alcohol es cual es un excelente sustrato para la producción de
triglicéridos.
  Dietas ricas en hidratos de carbonos libres (azucares simples). Ejemplo la
fructuosa q incrementa la producción de novo de lípidos en el hígado, pero ejerce
un menor efecto sobre triglicéridos circulantes.
 Defectos genéticos en el LPL pueden producir Síndrome de quilomicronemia
familiar (SQF).

Déficit de lipoproteína lipasa

La mayoría de los casos de hipertrigliceridemia primaria grave son consecuencia de
defectos de la LPL. La mayoría de los déficits enzimáticos se deben a la presencia de una
proteína LPL inactiva. No obstante, también se ha descrito la ausencia de producción de
la proteína, y como la LPL puede ejercer además funciones como receptor para las que
no es necesaria la función catalítica, los pacientes con este defecto presentan un fenotipo
más alterado.

Las causas más importantes entre los adultos son la diabetes de tipo 2 y la obesidad, ya
que la resistencia a la insulina se asocia a una eliminación defectuosa de las lipoproteínas.
La lipidemia postprandial es una característica prominente de la diabetes. Se debe
comprobar si existen antecedentes de consumo de fármacos que incrementen la
concentración de triglicéridos.

Las mutaciones de LPL, GPIHBP y LMF1 conducen, todas ellas, a una disminución de
la actividad postheparina de la LPL; esto no sucede con las mutaciones de apoCII, pero
el suero de los pacientes que las presentan no es capaz de activar la LPL al máximo.

El déficit de LPL también puede ser un fenómeno secundario. Se conocen trastornos

autoinmunitarios que pueden ir asociados a un catabolismo anormal de los triglicéridos
debido a la inhibición de la LPL, la apoCII o la heparina. Se cree que los anticuerpos
frente a la heparina impiden la asociación normal entre la LPL y la superficie endotelial.
Además, los pacientes con enfermedades vasculares o con reacciones extravasculares
generalizadas debidas a transfusiones o tratamientos de quimioterapia pueden desarrollar
ocasionalmente defectos de la LPL.

Hiperlipidemia postprandial
La lipidemia posprandial, expresada en forma de incremento de triglicéridos, se asocia a
un mayor riesgo de enfermedad cardíaca. Sin embargo, las elevaciones posprandiales de
triglicéridos también presentan correlación con los triglicéridos en ayunas y con las
concentraciones bajas de HDL, por lo que en la actualidad no se recomienda la utilización
de determinaciones posprandiales en la práctica clínica.
Hipercolesterolemia sin Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia familiar
Esta causa relativamente común de hipercolesterolemia grave es consecuencia de alguno
de los muchos defectos conocidos de la producción de los receptores de LDL que
conducen a anomalías del funcionamiento o de la producción de la proteína integrante del
receptor de LDL. Los individuos con HF (la mayoría de ellos heterocigóticos) presentan
concentraciones de colesterol superiores a 300 mg/dl. Esta cifra puede llegar a duplicarse
en los pacientes con la forma homocigótica de la enfermedad. La forma heterocigótica de
la enfermedad puede afectar a 1 de cada 200 individuos de la población general y es una
causa importante de cardiopatía coronaria precoz. Además, la forma homocigótica y otras
variantes graves de déficit de receptores de LDL se asocian a calcificación y estenosis de
la válvula aórtica.

La presencia de HF homocigótica se debe sospechar en cualquier niño que presente

concentraciones extremadamente altas de colesterol (normalmente, > 500 mg/dl) o
xantomas característicos de la HF. Ambos progenitores han de ser heterocigóticos y
presentar el correspondiente fenotipo de HF.

Deficiencia familiar de apolipoproteína B100

La unión defectuosa entre las LDL y los receptores normales de LDL también provoca
una elevación del colesterol plasmático. Los ligandos de los receptores de LDL son la
apoB100 y la apoE. La deficiencia familiar de apoB100 incrementa las LDL y da lugar a
un fenotipo indistinguible del de la HF, que incluye una mayor susceptibilidad a la CC.
La sustitución del aminoácido arginina en posición 3500 por glutamina, que reduce la
capacidad de las LDL para unirse a los receptores de LDL, es la causa de la mayor parte
de los casos de deficiencia familiar de apoB100, aunque también se han descrito otros
defectos. En muchas ocasiones, la elevación de las LDL es de poca magnitud, lo que
refleja que el defecto en la unión al receptor debido a la mutación es solamente parcial o
que las lipoproteínas pueden seguir siendo captadas mediante la acción de la apoE.

Hipercolesterolemia poligénica
La mayoría de los pacientes con concentraciones altas de colesterol LDL no padecen HF,
y las concentraciones elevadas de colesterol, superiores incluso a 300 mg/dl, no se suelen
asociar a xantomas ni a defectos de los receptores de LDL. Aunque la dieta y el estilo de
vida influyen en las LDL, no se conocen los factores genéticos y ambientales asociados
a las concentraciones más altas de colesterol LDL, por lo que este tipo de
hipercolesterolemia se denomina poligénica.

Las concentraciones elevadas de LDL pueden ser consecuencia de una eliminación

defectuosa de las LDL pese a la presencia de receptores de LDL normales, a una
regulación más sutil del receptor o al incremento de la producción de LDL. Esto último
es lo que ocurre en los casos de hiperlipoproteinemia combinada familiar, que se puede
manifestar en forma de elevaciones primarias de las LDL.

Otros posibles motivos, aunque poco estudiados todavía, serían:

 La mayor producción de LDL como consecuencia de una mayor absorción

intestinal de colesterol
 Las anomalías de la regulación de factores nucleares de transcripción regulados
por lípidos
 La excesiva actividad de las vías de ensamblaje del colesterol y la apoB a las
lipoproteínas

Hipotiroidismo e hipercolesterolemia
Todos los pacientes que presenten hiperlipidemia significativa deben ser sometidos a
estudios de detección de hipotiroidismo, ya que el déficit de hormona tiroidea provoca
hipercolesterolemia, y las concentraciones reducidas de hormona tiroidea predisponen a
la miositis inducida por estatinas.

Aunque el hipotiroidismo suele incrementar los valores de LDL-C debido a una menor
eliminación de las LDL, también puede ir asociado a concentraciones plasmáticas
elevadas de triglicéridos. Las concentraciones de HDL-C suelen encontrarse inalteradas
o ser ligeramente bajas en el hipotiroidismo, y pueden ser bajas en el hipertiroidismo. El
hipotiroidismo subclínico es una causa de hipercolesterolemia que responde en algunas
ocasiones al tratamiento de reemplazo hormonal.

Concentraciones elevadas de triglicéridos y colesterol

Hiperlipidemia combinada
La hiperlipidemia combinada es un trastorno frecuente que cursa con elevaciones de las
concentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéridos, y que se caracteriza por un
incremento de la susceptibilidad a la cardiopatía coronaria. El aislamiento de
lipoproteínas pone de manifiesto elevaciones de las LDL y las VLDL.
Mediante análisis cinéticos, este patrón lipoproteico se ha asociado principalmente con
sobreproducción de lipoproteínas con apoB, y no con una eliminación defectuosa de las
mismas. Cuando aparece en el seno de una familia se denomina hiperlipidemia combinada
familiar. Estos individuos, que no tienen por qué presentar otras causas de anomalías
lipídicas, proceden típicamente de núcleos familiares con diversas hiperlipidemias, como
elevación aislada de los triglicéridos o elevación aislada de las LDL. Además, el patrón
lipoproteico anómalo (elevación de triglicéridos, del colesterol o de ambos) puede variar
en un mismo individuo a lo largo del tiempo.

Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia de tipo III)

La disbetalipoproteinemia familiar (denominada anteriormente hiperlipoproteinemia tipo
III) es un trastorno poco frecuente del metabolismo lipoproteico que se caracteriza por
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia entre moderadas y graves, y que se deben a la
acumulación en el plasma de partículas residuales ricas en colesterol. Son frecuentes la
vasculopatía periférica y la cardiopatía coronaria, que aparecen precozmente. Está
causada por mutaciones del gen de la apoE que dan lugar a una unión defectuosa entre la
apoE y los receptores de lipoproteínas. Este trastorno se asocia a la isoforma apoE2 y en
la mayoría de los casos se transmite con carácter autosómico recesivo. Como la expresión
fenotípica de este trastorno solo es evidente en pacientes con el genotipo apoE2/E2, es
preciso que intervengan también otros factores genéticos o ambientales. La
hiperlipoproteinemia de tipo III la causa un defecto en la eliminación de las lipoproteínas
residuales, para cuya captura por parte del hígado es precisa la interacción entre la apoE
y el receptor de LDL, LRP1 y HSPG. Las partículas residuales que se acumulan han
perdido ya mucho de su contenido en triglicéridos, que han sido hidrolizados por la LPL,
por lo que son ricas en colesterol. Las partículas residuales predominantes se denominan
β-VLDL y se pueden identificar por su patrón de migración anómalo en la electroforesis
en gel o por su contenido lipídico anormal.

Manifestaciones clínicas:
La dislipidemia no suele causar síntomas por sí misma, pero puede ocasionar enfermedad
vascular sintomática, incluso enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y
enfermedad arterial periférica. Las concentraciones elevadas de TG (> 1000 mg/dL [>
11,3 mmol/L]) pueden producir una pancreatitis aguda. Las concentraciones altas de LDL
pueden causar arcos corneales y xantomas en el tendón de Aquiles, los tendones del codo
y la rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas.
Las manifestaciones clínicas más notables son:

 Xantelasma
 Lipidemia retiniana.
 Xantomas en el tendón de Aquiles
 Xantomas tendinosos
 Xantomas tuberosos.
 Xantomas palmares.
 Xantomas eruptivos

Diagnóstico diferencial de la hiperlipidemia y la dislipidemia:

Diagnóstico:
En todos los adultos se deben cuantificar los niveles de lípidos y lipoproteína plasmáticos,
de preferencia después de ayuno de 12 h por toda la noche. En casi todos los laboratorios
clínicos se miden por técnicas enzimáticas el colesterol total y TG y después el colesterol
en el sobrenadante se mide una vez incorporadas las lipoproteínas que contienen apoB
para corroborar HDL-C.
El screening del perfil lípido completo se debe realizar en:

 Hombres > 40 años de edad, cada 1 o 3 años.

 Mujeres postmenopáusicas o > 50 años de edad, cada 1 0 3 años.
 Niños con historia familiar de hipercolesterolemia severa o quilomicronemia.
 Adultos mayores de >18 años que presenten algunos de los siguientes factores de
riesgo:
 Incomodidad en el pecho, disnea o disfunción eréctil
 Consumo de cigarro
 Obesidad abdominal
 Historial familiar de CAD prematuro
 Xantelasma, xantoma, arco corneal
 Diabetes mellitus
 Hipertensión
 Enfermedad renal crónica con FG <30 ml / min / 1.73m2
 Lupus eritematoso sistémico
 Evidencia de aterosclerosis

Niveles normales de colesterol y triglicéridos

Colesterol y Triglicéridos
<200 mg/dl Deseable
200-239 mg/dl Limite alto
>240 mg/dl Alto
150 mg /dl Valores normales de Triglicéridos

Colesterol LDL
<100 mg/dl Optimo
100 129 mg/dl Cerca de lo óptimo /por encima de lo optimo
130-159 mg/dl Limite alto
160-180 mg/dl Alto
>240 mg/dl Muy alto

Colesterol HDL
<40 mg/dl Bajo colesterol HDL
>60 mg/dl Alto colesterol HDL
Tratamiento:
Los objetivos principales del tratamiento son:

1) Evitar la pancreatitis aguda en individuos con hipertrigliceridemia grave y

2) Impedir CVD y problemas cardiovasculares afines.

Para cumplir estos objetivos antes propuesta se debe realizar un tratamiento

farmacológico y cambios en el estilo de vida del paciente.

Cambios en el estilo de vida: Se recomienda a las personas que consumen bebidas

alcohólicas a que disminuyan o se abstengan de ellas, Se restringe el consumo de grasa
con los alimentos para aminorar la formación de quilomicrones en el intestino, se
recomienda disminución del consumo de carbohidratos simples porque la insulina es la
que impulsa la producción de TG en el hígado. El ejercicio aeróbico e incluso la
intensificación de la actividad física tienen un efecto positivo para disminuir los niveles
de TG y hay que alentarlos decididamente.

Tratamiento farmacológico:
Bibliografía:
1. Melmed S, Polonsky K, Larsen P, Kronenberg H. Williams. Tratado de
endocrinología + ExpertConsult. 13th ed. Barcelona; 2017.
2. Jameson J. Harrison's endocrinology. 4th ed. Mc Graw Hill; 2017.
3. Badgal A, Raina A, Dutt Bassi S. DYSLIPIDEMIA: CLINICAL VIGNETTE
AND REVIEW OF LITERATURE [Internet]. Pdfs.semanticscholar.org. 2014
[cited 19 August 2018]. Available from:
https://pdfs.semanticscholar.org/2a04/91811e0d6f1a6c0be65be4ed4ae46193401
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4. Harrison T, Kasper D. Harrison, principios de medicina interna. 19th ed.
México: McGraw-Hill; 2016.