1 10 de Janeiro, 2017 Daiane Nakamura- MEDB55

DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
CASO 1: MOLA HIDATIFORME

 Sintomas: sangramento genital, altura uterina aumentada (26cm na 15ª semana), palidez
cutâneo-mucosa, asculta fetal negativa.
 Histórico pessoal: abortamento anterior; baixo nível socioeconômico
 USG: massa heterogênea intra-uterina, com estruturas anecoicas arredondadas e ecos
amorfos.
 Exame físico: Semi globoso às custas de útero gravídico, com fundo uterino distando cerca de
26cm da sínfise púbica, amolecido. Nota-se ainda massa em fossa ilíaca direita de cerca de
10cm no seu maior diâmetro, com superfície lisa e indolor, além de outra massa em fossa ilíaca
esquerda com cerca de 15cm no seu maior diâmetro, lobulada, lisa, indolor à palpação. Toque
genital: colo fechado, com sangramento moderado (++ em IV)
 Massas ilíacas são os ovários: aumento da gonadotrofina estimula formações císticas
nos ovários. Estes regridem espontaneamente após a resolução do quadro.
 Exames complementares: tipagem sanguínea (O+), laboratorial (Ht25,8%; Hb 8,7%; proteinúria
2,39g em 24h; ácido úrico 7,5; b-HCG total 408,208; TSH 0,05; T4 3,63), fundoscopia mostrou
edema retiniano; Radiografia de tórax e tomografia computadorizada de crânio não revelaram
alterações.
 B-HCG: na gravidez, níveis chegam até 40 000. Na mola, passam de 100 000.
 A grávida com mola pode cursar com um quadro de toxemia, caracterizado por:
aumento da pressão arterial, enjoo, vômitos, edema retiniano, aumento de ácido úrico,
proteinúria, edema.
 Toxemia antes da 20ª semana, pensar em mola. Se após, pensar em doença
hipertensiva específica da gravidez (DHEG)
 Para o tratamento cirúrgico, necessita ter sangue reservado, pelo menos 1000ml.
 TSH: a gonadotrofia tem a mesma cadeia alfa dos hormônios tirotrofina e TSH; pode
haver uma certa estimulação tireóidea.
 Tratamento: esvaziamento uterino por vácuo-aspiração.
 Prioriza-se aspiração pois a chance de perfuração do útero amolecido seria grande na
curetagem.
 Histologia: ausência de embrião e âmnio, presença de hiperplasia trofoblástica difusa e vilos
hidrópicos e avasculares com cavitações císticas centrais. Estes são os critérios clássicos de
Szulman e Surti (1978).
 No pós-operatório, apresentou cefaleia e alterações visuais seguidas por convulsões tônico-
clônicas, que cessaram com administração de sulfato de magnésio heptahidratado a 50% (dose
de ataque 4g intravenoso e manutenção com 2g de 2 em 2 horas, por via intravenosa). A
paciente teve melhora dos níveis pressóricos com o uso do anti-hipertensivo maleato de
enalapril.
 As convulsões podem fazer parte do quadro toxêmico
  Paciente recebeu alta com orientação para uso de contracepção hormonal de baixa dosagem e
retorno semanal agendado em serviço especializado.
 Tem que ter acompanhamento!! Prioridade!!
 A pressão arterial, edema periférico e proteinúria se normalizaram três semanas após
esvaziamento uterino. Entretanto, observou-se subinvolução uterina e persistência dos cistos
de ovário, apesar de estar assintomática. A curva de regressão do b-HCG mostrou queda inicial,
mas foi seguida por aumento da 4ª e 6ª semana seguintes. Na 4ª semana, a USG revelou útero
com volume de 267cm3, cistos de ovário bilaterais e circulação uterina com resistência
diminuída.
 Para o b-HCG, é esperado regressão progressiva, até a anulação dos valores por volta
da 8ª semana. Quando o valor volta a subir, as probabilidades são: nova gravidez, restos
foram deixados durante a cirurgia (tumor residual) ou mola invasiva.
 19% dos casos de mola hidatiforme evoluem para mola invasora.
 Classificação: estágio I FIGO e baixo risco (OMS)
 Doença restrita ao útero
 Optou-se pelo uso de quimioterapia por agente único com metorexato com resgate de ácido
folínico (MTX-FC), em regime ambulatorial. Foram realizados quatro ciclos de MTX-FC, sendo
necessários dois ciclos adicionais de actinomicina-D, em decorrência de resistência verificada
pela manutenção dos níveis de beta-hCG total.
 Mola tem uma resposta excelente à quimioterapia! Quase 100% de sucesso!!
 Mesmo que a pessoa queira fazer histerectomia (não queira mais filhos etc.), fazer
APÓS a quimio, pois há chances de disseminar o tumor.
 Lembrara de checar a função renal e hepática ao usar metotrexate.
 Remissão foi alcançada com 28 semanas: 3 dosagens negativas de b-HCG consecutivas.
 Para mola completa, faz acompanhamento por mais 6 meses após negativar (até completar o
primeiro ano) e somente após 2 anos pode engravidar, para não confundir com volta do quadro.
 Para mola parcial, que b-HCG regrediu bem, acompanha 6 meses e depois pode engravidar

PARTE TEÓRICA

 Doença trofoblástica:
 Mola hidatiforme: 80%
 Forma completa (sem embrião)
 Forma incompleta (embrionada)
 Mola invasora: 19% podem evoluir para este
 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico de sítio placentário
 Tumor trofoblástico epitelioide
 Mola completa
 O óvulo vazio; o espermatozoide se duplica ali dentro (46 cromossomos, somente
paternos)
 Acentuada hiperplasia do sincício e citotrofoblasto
 Há maior incidência de transformação para mola invasora: 20%
 Sinais e sintomas proeminentes
 Placenta com degeneração hidrópica difusa
 Mola incompleta
 Quando dois espermatozoides fertilizam um óvulo normal (68 cromossomos)

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  Há hiperplasia focal do trofoblasto
 Presença de anexos embrionários (mas nem o bebê, nem a placenta são normais)
 Ao diagnóstico, pode ser confundido com aborto retido: por isso materiais de aborto
devem ir à anatomia patológico
 Há raras complicações e sequelas
 Evolução maligna ocorre em menos de 5%
 Diagnóstico
 Clínico
 Ultrassonográfico
 Hormonal
 Sintomas
 Sangramento genital
 Aumento do volume uterino
 Hiperêmese
 Toxemia precoce
 Cistos teca-luteínicos
 USG
 Imagem em flocos de neve (cistos anecoicos)
 Gravidez anembrionada
 Mioma degenerado

CORIOCARCINOMA

 2% das molas evoluem para coriocarcinoma

 Doença muito maligna, muito muito agressiva. Metastatiza precocemente, podendo atingir
cérebro.
 Se ocorre na vigência do acompanhamento pós-molar, menor mal. Pode também ocorrer após
uma gravidez ectópica. Porém, pode ocorrer após aborto ou gravidez normal, e geralmente é
diagnosticado de forma tardia.
 Diagnóstico: pedir b-HCG

OUTROS

 Menos metastáticos, tratamento não é quimio, é cirúrgico

“VISITA”
CASO 1

 Paciente, 12 semanas de gravidez, hemorragia genital importante

 Ao toque: hemorragia com coágulos (+++ a ++++), colo fino, com dilatação de 4cm, com massa
se projetando pelo orifício.
 No exame físico: atenção para sinais vitais! Pressão arterial, pulso, mucosas, oximetria (se
disponível
 Diagnóstico sindrômico: Hemorragia de primeiro trimestre. Possibilidades:
 Ameaça de abortamento: pequeno sangramento, colo fechado
 Abortamento em curso: colo dilatando

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  USG pode dar informações para decidir se é evitável ou inevitável
 No caso desta paciente, o saco já está se exteriorizando, é inevitável. Conduta:
pinçar a massa e ajudar na exteriorização. Depois, examinar e verificar se todos
os anexos estão ali. Depois, fazer uma curagem (avaliar com os dedos a
cavidade) e depois fazer curetagem (raspar com cânula). Lembrar de fazer
tipagem para avaliar a necessidade de imunoglobulina contra Rh.
 Abortamento retido: colo fechado
 Abortamento completo
 Tríade de abortamento/ gravidez ectópica
 Atraso menstrual
 Dor abdominal ou pélvica
 Sangramento
 Sensibilização por Rh
 Rh negativo, recebendo Rh positivo
 Volume de sangue maior que 1ml
 O prazo de resposta é de 12 semanas
 OBS: Se, após o parto, for descoberto que a mãe Rh negativo não fez
imunoglobulina, fazer a qualquer momento.
 Após imunoglobulina:
 Aplica-se imunoglobulina após 28 semanas
 Para partos normais: não precisa fazer o controle.
 Para partos difíceis (com sangramento do bebê para dentro das cavidades): teste de
clayhoward (?) identifica as hemácias fetais. Calcula se a imunoglobulina foi suficiente.
 Antes e depois da imunoglobulina:
 Fazer teste de COOMBS