RECLUTAMIENTO

ALVEOLAR

PROFESOR Dr. ARMANDO CABALLERO LÓPEZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNALDO MILIÁN CASTRO
SANTA CLARA, VILLA CLARA
 RECLUTAMIENTO ALVEOLAR,
CLASIFICACIÓN DE LA MECÁNICA
ALVEOLAR
1. ALVEOLOS TIPO I. ESTABLES, SIN CAMBIOS DE
TAMAÑO EN EL CICLO VENTILATORIO
2. ALVEOLOS TIPO II. CAMBIOS VISIBLES EN SU
TAMAÑO, MAYOR EN LA INSPIRACIÓN MENOR
EN LA ESPIRACIÓN PERO NUNCA SE COLAPSAN
3. ALVEOLOS TIPO III. ALVEOLOS TIPO III.
CAMBIOS VISIBLES EN EL TAMAÑO SE
COLAPSAN TOTALMENTE AL FINAL DE LA
ESPIRACIÓN
Schiller HJ. Crit Care Med 2003, 31. 1126-1133
Vista videomicroscópica de la
mecánica alveolar subpleural
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR EN VISTA
VIDEOMICROSCÓPICA DE ALVEOLOS
SUBPLEURALES
 RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• LOS PULMONES NO SE INFLAN POR UN

MECANISMO SIMPLE DE INFLACIÓN Y
CONTRACCIÓN ALVEOLAR, COMO UN BALÓN
• Schiller HJ. Am J Resp Crit Care Med 1999;160:1697-1702

• Los Alveolos tipo I tienen pequeños cambios de

volumen entre la inspiración y espiración , lo
cual justifica que existen otros mecanismos
diferentes a la simple expansión contracción
alveolar.
• Schiller HJ. Crit. Care Med. 2003, 31. 1126-1133
 CARACTERÍSTICAS DE LA MECÁNICA
ALVEOLAR
• LOS ALVEOLOS TIPO I TIENEN PEQUEÑAS VARIACIONES DE
VOLUMEN EN EL CICLO RESPIRATORIO, LO CUAL INDICA QUE HAY
OTROS MECANISMOS DISTINTOS A LA INFLACIÓN CONTRACCIÓN
ALVEOLAR
• LA CURVA P/A DE LOS ALVEOLOS TIPO III ES MUY SIMILAR A LA
CURVA P/V DEL PULMÓN COMPLETO A DIFERENCIA DE LA CURVA
P/A DE LOS ALVEOLOS TIPO I QUE ES DIFERENTE A LA CURVA P/V
DEL PULMÓN
• Los alveolos tipo II son grandes comparados con los tipo I y
aumentan significativamente de volumen en la inflación inicial pero
después no se expanden mas
• Los alveolos tipo III tienen un patrón de inflación extremadamente
complejo, que varia de alveolo a alveolo y se reclutan sobre un
amplio rango de presiones y volúmenes
• Schiller HJ. Crit. Care Med. 2003, 31. 1126-1133
RECLUTAMIENTO Y CURVA P/A DE
ALVEOLOS SUBPLEURALES
MÉTODOS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• 1. ALTOS NIVELES DE CPAP. 40 CMS DE H20 X 40 SEGS

• 2. SUSPIROS INTERMITENTES. 2 SUSPIROS CONSECUTIVOS A 45
CMS DE PRESIÓN MESETA Y 1 HORA DE ESTRATEGIA
PROTECTORA SIN SUSPIRO
• 3. PCV DE 40 CMS DE H20, 3 CICLOS X 6 SEGS CADA 3 HRS
• PCV DE 40, 50 Y 60 CMS, 3 CICLOS X 6 SEGS CADA 3 HRS
• 1 SUSPIRO X MIN. CON PEEP DE 38-40 CMS DURANTE LA BIPAP
• MAS PSV
• 4. RECLUTAMIENTO POR PASOS (OKAMOTO) PCV fija (15 cms) y
progresivos niveles de PEEP (25,30,35,40 y 45) cada 2 min. Hasta
un total reclutamiento definido como PaO2 mas PaCO2 mayor de
400 mm de Hg.
• 5. POSICIÓN PRONA
 RECLUTAMIENTO ALVEOLAR POR
SUSPIROS

• 1. EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
RESULTANTE DE LA APLICACIÓN DE 3
SUSPIROS X MIN. SE PIERDE TAN
PRONTO CESAN LOS SUSPIROS , SOBRE
TODO CUANDO SE VENTILA CON VT
BAJOS, A PESAR DE TENER PEEP MAYOR
QUE EL PII
• Pelosi P. Am J Resp Crit Care Med 1999;159:872-880
 FACTORES QUE DETERMINAN UNA
EXITOSA MANIOBRA DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• 1. PEEP
• 2. PCV APLICADA Y TIEMPO
• 3. MECANISMO DE LESIÓN
PULMONAR (EXTRAPULMONAR O
PULMONAR)
• 4. POSICIÓN DEL PACIENTE
 PARÁMETROS QUE AFECTAN EL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• LA REDUCCIÓN DEL VT PARA UN NIVEL
SIMILAR DE PEEP INDUCE UNA PERDIDA DEL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
• Bernard GR. Am J Resp Crit Care 1994;149:818-824
• Ranieri VM. Anesthesiology 1995;83:710-720
• CUANDO SE AUMENTA LA PEEP CON UN NIVEL
DADO DE PRESIÓN MESETA LA DISMINUCIÓN
DEL VT NO ES ASOCIADO CON
DESRECLUTAMIENTO, DE MANERA QUE EL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ES MAS
INFLUENCIADO POR LA PEEP QUE CON EL VT
• Brochard L. Crit Care Med 2003;31:89-92
 FACTORES QUE INFLUENCIAN LA
OXIGENACIÓN EN EL ARDS
• EN EL ARDS LA OXIGENACIÓN NO SOLO DEPENDE DE
LAS PRESIONES DE LAS VÍAS AÉREAS Y DEL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR SINO QUE INVOLUCRA A
LOS EFECTOS PULMONARES, HEMODINÁMICOS Y
HORMONALES DE LA VENTILACIÓN.
• Kiisky R. Am Rev Resp Dis 1992;146:1131-1135
• Blanch L. J Crit Care 1994;9:151-158
• EL RECLUTAMIENTO CONTINUA DURANTE TODA LA
INFLACIÓN INSPIRATORIA , AUN MAS ALLÁ DEL PUNTO
DE INFLEXIÓN SUPERIOR (PIS)
• Crotti S. Am J Reso Crit Care Med 2001;164:131-140
• Hickling K, Am J Resp Crit Care Med 2003;158:194-202
 RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• REPETIDOS DESRECLUTAMIENTOS DEL TEJIDO

PULMONAR PUEDEN ACENTUAR LA LESIÓN
PULMONAR DURANTE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA
• Suh. Crit Care Med 2002;30:1848-1853

• LAS DIFERENTES REGIONES PULMONARES

TIENEN DIFERENTES COMPORTAMIENTOS DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR, COMPROBADO
POR TOMOGRAFIA DE IMPEDANCIA ELÉCTRICA
• Kunst. Crit Care Med 2000;28:178-83
PUNTOS DE INFLEXIÓN EN LA CURVA
PRESIÓN -VOLUMEN
• LA INFERENCIA DE QUE LA MAYOR PARTE DEL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR OCURRE A NIVEL DEL PII
DE LA CURVA P/V FUE DEDUCIDA DE LOS DATOS DE LA
OXIGENACIÓN SIN EVIDENCIAS VISUALES DIRECTAS.
• Crotti S. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:131-140
• EL PUNTO DE INFLEXIÓN SUPERIOR (PIS),
CONSIDERADO COMO EL PUNTO DONDE COMIENZA LA
DISTENSIÓN ALVEOLAR, PUEDE INDICAR
SIMPLEMENTE LA PRESIÓN DONDE COMIENZA A
DISMINUIR EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.
• Hickling K. Crit Care Med 1998;158:194-202
 DETERMINANTES MAYORES DEL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

• 1. VOLUMEN CORRIENTE (VT)

• 2. PRESIÓN MESETA

• 3. PEEP
La ventilación con volumen convencional (8 a 12
ml/kg), produce sobredistensión de los alvéolos
sanos, sin alcanzar la apertura de las unidades
pulmonares más edematosas y colapsadas.
TAC DE PULMÓN CON ARDS
TAC DE PULMÓN CON ARDS
TAC DE PULMÓN CON ARDS