tta

io
Al
Conciencia  de  enfermedad

ne
En  psicosis
el
{ ny
:A
ra
to
Au
 Marco  conceptual

tta
Karl  Jaspers:  "ʺLa  autoobservación  del  paciente  
es   una   de   las   más   importantes   fuentes   del  

io
conocimiento  en  la  vida  psíquica  patológica.

Al
Introspección:   habilidad   del   paciente   para   juzgar  

n
qué  le  estaba  ocurriendo  durante  el  desarrollo  de  la  

e
psicosis  y  la  razón  de  porqué  le  estaba  ocurriendo

el
ny
Conciencia   de   enfermedad:   experiencia   de   sentirse  
enfermo  o  cambiado.
:A

ra

Insight:   concepto   en   inglés   se   refiere   a   una   metáfora   visual:   visión   interna  

to

“con  los  ojos  de  la  mente”  como  una  percepción  interior.

Au

Insight:   Se   refiere   a   si   el   paciente   entiende   o   tiene   conciencia   de   que   tiene  

una   enfermedad   y   si   tiene   una   idea   realista   de   las   posibles   causas   y  
tratamientos  de  su  enfermedad.
Hipótesis   H.   Clínica:   la   contempla   como   un   síntoma   más   de   la  
propuestas  

tta
psicosis   relacionado   con   la   propia   naturaleza   del  
para   trastorno,  ya  sea  como  síntoma  primario  independiente  o  
explicar  la   como  manifestación  directa  específica  de  los  síntomas.

io
falta  de  

Al
conciencia   H.   Motivacional:   la   entiende   como   una   negación   de  
de   enfermedad   que   actúa   como   defensa   psicológica   o  

n
enfermedad   estrategia  de  afrontamiento  dirigida  a  la  preservación  de  

e
en  la   una  percepción  integrada  del  sujeto.

el
psicosis.
H.  Atribucional:  la  comprende  desde  la  necesidad  básica  
ny
que   tiene   el   ser   humano   de   interpretar   el   mundo  
perceptivo   y   dotarlo   de   una   explicaicón   que   le   dé  
:A
sentido.
ra

H.   Neuropsicológica:   postula   que   sería   el   resultado  

directo   de   un   déficit   en   los   sistemas   que   registran   la  
to

percepción   conscistente   y   que   estaría   relacionado   con   el  

Au

deterioro  cerebral  .
 Introspección  como  concepto  
multidimensional

tta
io
•  Anthony   David   diferencia   al  
menos   tres   dimensiones   del  

Al
concepto  que  se  solapan. Conciencia  de  
•  Observó   que   los   pacientes  

n
enfermedad
psicóticos   pueden   mantener  

e
dos   creencias   contradictoras,  

el
l o   q u e   r e a fi r m a r í a   l a  
multidimensionalidad   de   la  
introspección. ny Adherencia  
Capacidad  
de  redefinir  
:A
•  En   1992   diseña   la   SAI   (Scale   al   la  
tratamiento experiencia  
of   Assement   of   Insight)  
ra

psicótica
b a s á n d o s e   e n   l a s   t r e s  
dimensiones.
to
Au
 Evidencia  del  carácter  multidimensional  de  la  
conciencia  de  enfermedad

tta
io
La   escala   de   valoración   de   la   no   conciencia   de   trastorno   mental  
SUMD   (Scale   of   Unawareness   of   Mental   Disorder)   evalúa   tres  

Al
ítems  generales;  

e n
Trastorno  

el
mental

ny
:A
SUMD
ra

Consecuencias  
sociales  del   Efectos  de  la  
to

trastorno medicación
Au
Adaptación  al  español  de  la  escala  de  valoración  de  la  no  
conciencia  de  trastorno  mental  (SUMD)

tta
io
Conciencia  

Al
de  los  
efectos  de  la  

n
medicación
Conciencia   Conciencia  

e
de   de  los  

el
enfermedad síntomas

nyConciencia  
:A
Global
ra
to

Conciencia  de  las  

consecuencias   Atribución  de  los  
Au

sociales síntomas
 Proporción  de  pacientes  con  escaso  insight  en  salud  

tta
mental

io

Al
n
•  En  1973,  un  estudio  piloto  internacional  de  la  OMS  se  observó  que  el  97%  

e
de   los   pacientes   con   diagnóstico   de   esquizofrenia   presentaban   déficit   de  

el
conciencia   de   enfermedad.   Posteriormente,   en   1986,   se   hallaron   resultados  
similares  en  pacientes  esquizofrénicos  crónicos  institucionalizados.

ny
•  El   déficit   de   conciencia   de   enfermedad   es   más   prevalente   y   grave   en  
:A
pacientes   con   esquizofrenia   que   en   pacientes   con   otro   tipo   de   trastorno  
psicótico.  Aunque  algunas  investigaciones  no  han  hallado  diferencias  en  la  
ra

conciencia   de   trastorno   en   pacientes   diagnosticados   de   esquizofrenia   y  

trastorno  bipolar.
to
Au
 57%  con  esquizofrenia  
presentan  un  déficit  

tta
moderado  grave  de  
conciencia  de  

io
enfermedad.

Al
e n
el
ny Pacientes  no  
institucionalizados
:A
22%  Niega  la   32%  Manifiesta  una  
ra

necesidad  o  el   marcada  alteración  

respecto  a  las  
to

beneficio  del   consecuencias  

tratamiento   sociales  de  su  
Au

farmacológico. enfermedad.
 Insight  en  los  enfermos  psiquiátricos  graves  con  
tratamiento  ambulatorio  prolongado  y  en  los  de  centros  

tta
de  larga  estancia

io
Al
•  La   mayoría   de   los   pacientes   institucionalizados   tienen   diagnóstico   de  
esquizofrenia.

n
•  Tanto  el  insight  general,  como  el  insight  de  atribución  de  síntomas  y  el  insight  

e
de   conciencia   de   enfermedad   resultaron   ser   más   bajos   en   los   pacientes  

el
institucionalizados   que   en   los   ambulatorios   con   tratamiento   antipsicótico  

ny
prolongado  de  forma  significativa.
:A
•  Los   pacientes   institucionalizados   recibían   más   del   triple   de   tratamiento  
antipsicótico  que  los  pacientes  ambulatorios  con  tratamiento  de  antipsicóticos  
de  acción  prolongada  intramuscular.
ra
to

•  Quizá  un  peor  insight  determine  en  parte  que  el  paciente  mental  grave  tenga  
más   posibilidades   de   ser   institucionalizado.   Se   podría   establecer   la  
Au

posibilidad   de   agregar   un   bajo   insight   a   la   lista   de   predictores   de  

institucionalización.
 Escaso  

tta
insight  y  
delirio

io
Al
Escaso  insight   Escaso  insight  

n
y  respuesta   y  un  peor  
negativa  al   cumplimiento  

e
tratamiento terapéutico

el
Relación  
ny
:A
ra

Escaso  insight   Buen  insight    y  

to

y  mayor  edad   mejor  

de  inicio  de   evolución  del  
Au

tratamiento   tratamiento
 Etapas  de  la  Terapia  

tta
Cognitivo  Conductual  en  la  

io
Al
Psicosis  (Garety,  Fowler  y  

n
Kuipers,  2000)

e
el
ny
:A
Atender  las   Abordar  el  
Comprensión  
Alianza   Trabajar   Trabajo  con  los   auto-­‐‑ riesgo  de  
de  la  
terapéutica  y   estrategias  de   delirios  y   evaluaciones  y   recaída  y  de  
ra

experiencia  
Evaluación afrontamiento alucinaciones emociones   disfunción  
psicótica
negativas social
to
Au
 tta
Se  trabaja  desde  le  punto  de  vista  del  paciente,  

io
centrando  la  terapia  en  la  reducción  de  la  perturbación  
emocional  y  la  mejora  del  funcionamiento  social.

Al
e n
Evitar  el  desafío  

el
Alianza   Carácter   directo,  
terapéutica   Confianza descalificación  o  
colaborador

ny confrontación
:A
Con  frecuencia  encontraremos  baja  conciencia  de  
enfermedad  en  pacientes  con  psicosis,  en  consecuencia,    
ra

conviene  sugerir  al  paciente  la  posibilidad  de  disminuir  el  

malestar  sin  que  sea  preciso  cuestionar  la  falsedad  o  verdad  
to

de  sus  creencias.
Au
 Objetivar  circunstancias  personales,  eventos  y  

tta
experiencias  contextuales  que  tuvieron  lugar  al  
comienzo  de  la  psicosis  y  la  historia  del  trastorno.

io
Al
e n
Analizar  topográfica  y  funcionalmente  los  síntomas  

el
Evaluación perturbadores  y  otros  problemas  relevantes,  

ny
contextualizados  en  la  realidad  del  paciente.
:A
ra

Atender  aspectos  dimensionales  de  los  delirios  o  

to

alucinaciones  como  el  nivel  de  preocupación,  grado  

de  convicción,  intensidad  de  la  perturbación    
Au

emocional  asociada.
 •  Se   seleccionan   los   síntomas   identificados   en   la   fase   de  
evaluación,   describiéndolos   con   precisión   y   valorando   si  

tta
técnicamente  son  abordables.

•  Se   analiza   la   estrategia   de   afrontamiento   que   empleará   el  

io
paciente,  revisando  su  historia  de  relación  con  el  síntoma  las  

Al
que  haya  utilizado  con  cierta  efectividad  o  bien  entrenar  otras  
estrategias   que   no   están   presentes   en   su   repertorio   de  

n
conductas.     Ejemplos   de   técnicas   derivadas   de   TC   que   han  
demostrado  eficacia:  relajación,  desensibilización  sistemática,  

e
Trabajar  
estrategias   parada  de  pensamiento,  exposición,  y  autoinstrucciones.

el
de  afronta-­‐‑

ny
miento •  Se   procede   al   entrenamiento   del   uso   de   la   o   las   estrategias  
seleccionadas  mediante  su  práctica  sistemática  en  consulta.
:A
•  En   la   fase   final   se   intenta   provocar   el   síntoma   en   el   paciente  
mediante   la   exposición   a   estímulos   que   el   análisis   funcional  
ra

del   síntoma   haya   evidenciado   como   facilitadores   del   mismo,  

to

con   el   fin   de   poner   en   práctica   la   estrategia   en   el   marco  

seguro  de  la  intervención.
Au

•  Si   es   posible,   se   desarrollarán   más   de   dos   estrategias   para  

aumentar  las  posibilidades  de  afrontamiento  del  paciente.
 Las  estrategias  cognitivas  para  el  debate  del  contenido  de  
l o s   d e l i r i o s ,   e n   g e n e r a l   p u e d e n   c e n t r a r s e   e n  

tta
cuestionamientos  de  tipo  lógico,  empírico  o  funcional,  con  
la   intención   no   sólo   de   modificar   distorsiones   cognitivas  

io
(como   inferencias   arbitrarias,   pensamiento   dicotómico,  
abstracción   selectiva)   sino   incluso   de   cuestionar   las  

Al
consecuencias   dramáticas.   También   se   utilizan   estrategias  
conductuales  como  complemento  a  las  cognitivas  con  el  fin  

n
de   facilitar   la   experiencia   que   cuestiona   la   cognición  

e
Trabajo  con   disfuncional.

el
los  delirios  y  
alucinaciones

ny
:A
Comprobación  
Disputa  verbal
empírica
ra
to

Método  
Au

socrático
 Es  frecuente  que  pacientes  resistentes  al  tratamiento  con  antipsicóticos  

tta
presenten  niveles  bajos  de  autoestima.

io
Al
Es  importante  estar  atentos  a  posibles  asociaciones  entre  el  contenido  de  
los  delirios  o  alucinaciones  y  hechos  traumáticos  o  amenazantes  en  la  

n
infancia  del  paciente.

e
Atender  las  auto-­‐‑
evaluaciones  y  

el
emociones  

ny
negativas
Por  ejemplo,  el  paciente  puede  creer  que  es  una  persona  malvada  o  
inútil,  éstas  autoevaluaciones  probablemente  juegan  un  papel  
:A
importante  en  el  mantenimiento  de  las  voces  y  delirios.
ra
to

La  depresión  y  ansiedad  son  fenómenos  que  se  dan  con  bastante  

frecuencia  en  pacientes  con  trastornos  psicóticos,  la  experiencia  
Au

psicótica  puede  desmoralizar  a  los  paciente  y  generar  sentimientos  de  

pérdida  de  control
 •  Es   importante   no   perder   de   vista   que   estos   pacientes  
presentarán   alta   vulnerabilidad   al   estrés   de   la   vida  

tta
diaria,  por  lo  tanto,  es  importante  contar  con  una  etapa  

io
de  tratamiento  orientada  al  futuro.
 

Al
•  Se   sugiere   la   inclusión   en   actividades   rehabilitadoras  
para   establecer   los   logros   terapéuticos   conseguidos,  

n
Abordar  el  
tanto  al  inicio  como  al  final  de  la  terapia.

e
riesgo  de  
recaída  y  

el
de   •  Estas  actividades  cumplen  dos  funciones;  por  un  lado  

ny
disfunción exponen   al   paciente   a   situaciones   controladas   en   las  
social que   pueda   poner   en   práctica   todas   las   técnicas  
:A
aprendidas   y   por   otro   lado   a   través   de   los   logros   que  
se   den   en   los   programas   rehabilitadores,   se   refuerzan  
ra

nuevos  patrones  de  comportamiento,  nuevos  estilos  de  

interacción   social   y   consigo   mismo,   surgidos   de   la  
to

intervención  terapéutica.
Au

Bibliografía  

tta

-­‐‑  Calatayud  L.  G.  et  al.  Insight  en  los  enfermos  psiquiátricos  

io
graves  con  tratamiento  depot  ambulatorio  y  en  los  de  centros  de  
larga  estancia,  46,  (11),  Valencia,  Norte  de  salud  mental,  2013.  

Al
-­‐‑  Carlat,  Daniel.  La  entrevista  psiquiátrica  y  el  examen  mental,  4  

n
ed.  Barcelona,  Wolters  Kluwer,  2017.

e
el
-­‐‑  Cuevas-­‐‑Yust  C.  Y  Perona-­‐‑Garcelán  S.  Terapia  cognitivo-­‐‑
conductual  y  psicosis  3  (13),  Madrid,  Colegio  Oficial  de  

ny
Psicólogos  de  Madrid,  2002.  
:A
-­‐‑  Navarro  Marún  F.  et  al.  Introspección  en  pacientes  con  psicosis,  
1  (35),  Antioquia,  Revista  colombiana  de  Psiquiatría,  2006.
ra

-­‐‑  Ruiz  I.  et  al.  Adaptación  al  español  de  la  escala  de  valoración  de  
to

la  no  conciencia  de  trastorno  mental  (SUMD),    36  (2),  Barcelona,  

Au

Actas  de  especialidad  Psiquiatría,  2008.