ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN”A” DENGAN

DIAGNOSE MEDIK KOLESTASIS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas anak
a) Nama : An. “ A ”
b) Umur : 1 tahun 4 bulan
c) Jenis kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
2) Identitas orang tua
a) Nama Ayah : TN “S”
b) Umur : 28 tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : Swasta
e) Pendapatan : Tidak diketahui
f) Agama : Islam
g) Alamat : pare-pare
h) Nama Ibu : Ny “A”
i) Umur : 22 tahun
j) Pendidikan : SMA
k) Pekerjaan : IRT
l) Pendapatan : Tidak diketahui
m) Alamat : pare-pare
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : kuning pada seluruh tubuh
b. Riwayat keluhan utama : kuning pada seluruh tubuh ± 4 hari yang lalu, pasien Nampak sesak,
perut napak kembung, ibu klien mengatakan Selera makan klien kurang, riwayat sering
demam sejak umur 7 bulan
c. Riwayat kehamilan / persalinan
1) Pre natal
a) Keluhan waktu hamil : tidak ada keluha pada waktu hamil
b) Tempat pemeriksaan kehamilan : Di Rsud Andi Maunpoau
c) Berapa kali memeriksakan kehamilan : 8 x
d) Lamanya hamil : 40 minggu (aterm)
e) Pengobatan yang pernah diberikan selama hamil : Sulfa ferosus 1 x 1/hari
2) Natal
a) Tempat persalinan : Rsud Andi Maunpoau
b) Lahir spontan
c) Keadaan bayi setelah lahir langsung menangis
d) Tidak ada trauma pada waktu lahir
3) Post natal
a) Kondisi bayi : sehat
b) Keadaan ibu : baik
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

II

III

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

Kesimpulan :
1) Generasi I : ibu dan ayah dari kedua orang tua klien
2) Generasi II : Ibu dan ayah klien.
3) Generasi III : klien yang menderita penyakit kolestasis

e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1) Berat badan lahir : 2,8 kg
2) Panjang badan lahir : 49 cm
3) Lingkar kepala : lupa
4) Lingkar dada : lupa
5) Lingkar lengan : lupa
6) Pertumbuhan gigi :
7) Usia mulai tumbuh gigi : 6 bulan
8) Perkembangan anak
a) Miring : 3 bulan
b) Tengkurap : 4 bulan
c) Duduk : 6 bulan
d) Merangkak : 7 bulan
e) Berjalan dengan berpegang : 10 bulan
f) Berlari / memanjat : 1 tahun
f. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Pernah sakit : diare dari umur 7 bulan
2) Klien pernah diopname sebelumnya dan sering kuluar masuk rumah sakit di pare-pare
karena perut kembung, sesak, susah makan, dan kekuningan di seluruh tubuh.
3) Nutrisi
 a) 0 – 3 bulan : ASI
b) 3 – 6 bulan : ASI + Susu formula
c) 6 – 12 bulan : ASI + bubur saring + buah
4) Imunisasi dasar
a) BCG : 1 x segera setelah lahir
b) hepatitis B : 4 x umur 3, 4, 5, 6 bulan
c) Polio : 4 x umur 3, 4, 5, 6 bulan
d) DPT : 3 x umur 3, 4, 5 bulan
e) Campak : 1 x umur 9 bulan
5) Reaksi setiap diberikan imunisasi : demam, menggigil
Klien tidak pernah alergi apapun.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sangat lemah
b. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4 V5 M6)
c. Tanda-tanda vital :
T : 90 / 60 mmHg
N : 140 x / menit
S : 37, 8o C
P : 64 x / menit
d. BB sebelum sakit : 10 kg
e. BB setelah sakit : 8,3 kg
f. TB : 78 cm
g. Lingkar kepala : 46 cm
h. Lingkar dada : 48 cm
i. Lingkar lengan atas : 13 cm
j. Lingkar perut : 55 cm
k. Kepala
1) Inspeksi
a) Rambut berwarna agak kekuningan
b) Penyebaran tidak merata
c) Tidak tampak benjolan / massa
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
l. Mata
1) Inspeksi
a) Palpebra tidak tampak oedema
b) Sclera tampak berwarna agak kekuningan
c) Konjungtiva tampak pucat
d) Penutupan kelopak mata menutup secara bersamaan
e) Tidak tampak penonjolan bola mata
f) Tidak tampak adanya sekret
2) Palpasi : Tidak teraba adanya peningkatan intra okuler.
m. Muka
1) Inspeksi
a) Simetris kiri dan kanan
b) Bentuk wajah oval
c) Ekspresi wajah tegang dan meringis
2) Palpasi : tidak ada benjolan

n. Hidung
1) Inspeksi
a) Terpasang canul O2 1 ltr/menit + NGT
b) Keadaan septum tak ada deviasi
 c) Posisi hidung simetris kiri / kanan
2) Palpasi : tak teraba massa maupun nyeri tekan
o. Telinga
1) Inspeksi
a) Tampak simetris kiri / kanan
b) Tampak adanya serumen
c) Tak ada tanda-tanda peradangan
2) Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
p. Mulut
1) Inspeksi
a) Bibir tampak pucat dan kering
b) Lidah kotor
c) Gigi : 1 2 2 1
2 2
d) Gusi kemerahan
e) Pharinx : tidak dilakukan
f) Larinx : tidak dilakukan
q. Leher
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid / limfe
b) Tidak tampak adanya peningkatan vena jugularis
2) Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid / limfe
r. Dada
1) Inspeksi
a) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan
b) Pergerakan dan pengembangn thorax mengikuti pergerakan nafas
c) Jumlah pernafasan 86 x / menit
d) Pernafasan tachipnea
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Perkusi : Sonor pada daerah paru, pekak pada daerah jantung
4) Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
s. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS 6 midclavicularis sinistra
3) Perkusi : Terdengar pekak pada ICS 2 midklavicularis kiri.
4) Auskultasi :
a) Bunyi nafas vesikuler pada semua lapang paru
b) Bunyi jantung I : murni terdengar pada ICS 2, linea sternalis kiri dan kanan
c) Bunyi jantung II : murni terdengan pada ICS 5 midclavicularis kiri.
t. Abdomen
1) Inspeksi
a) Tampak perut membesar
b) Umbilicus menonjol
c) Warna kulit sama dengan sekitarnya terlihat pembesaran vena
d) Gerakan abdomen ikut gerak nafas
2) Palpasi
a) Ada pembesaran pada kuadran kanan atas
b) Teraba hepar 3 cm
3) Perkusi : pekak pada kuadran kanan atas
4) Auskultasi : Peristaltik lemah terdengar 7 x/menit
u. Kulit
 1) Inspeksi : Kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak elastis, warna kulit sama dengan
sekitarnya
v. Punggung
1) Inspeksi : Tampak ada sepsis di daerah vertebra lumbal
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
w. Genetalia
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran serotum
x. Anus :
Inspeksi : Tidak tampak adanya kemerahan.
y. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Inspeksi :
(1) Tidak ada atropi.
(2) Terpasang infus dextrose 5 % pada lengan kiri.
b) Palpasi :
(1) Tonus otot baik
(2) Akral tidak dingin .
2) Ekstremitas bawah
a) Inspeksi :
(1) Tidak nampak atropi pada kaki kiri dan kanan.
(2) Kekuatan otot : 5 (skala 5)
b) Palpasi :
(1) Tonus otot baik.
(2) Tidak ada oedema pretibial
(3) tidak ada Nyeri tekan pada lutut kaki kiri dan kanan.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Lab.Tgl. 19/ 10/18
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 8.48 4.00-10.0 103/UL
RBC 3.13 4.00-6.00 106/UL
HGB 8.6 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 30.5 37.0-48.0 %
MCV 97.5 80.0-97.0 fL
MCH 27.2 26.5-33.5 Pg
MCHC 28.2 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 93 150-400 103/UL
RDW-SD 105.3+ 37.0-54.0 fL
RDW-CV 30.5+ 10.0-15.0

Kesan: - Anemia
- Trombositopenia
5. Pola kegiatan sehari-hari
Tabel 3.1
No. Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Nutrisi
- Pola makan Teratur puasa
- Frekuensi makan 3 x sehari -
- Nafsu makan baik --
- Porsi makan dihabiskan -
- Cara makan sendiri
b. Cairan
- Jenis minum yang disukai air + susu susu
- Frekuensi minum tidak tahu tak tentu

c. Istirahat tidur Tidak tentu

- Tidur siang 21.00 s/d 06.00 Tidak tentu
- Tidur malam Kadang terbangun Tidak tentu (tidur
minta minum hanya sebentar)

d. Personal hygiene
- Mandi 2 x sehari Klien hanya dilap
basah di tempat tidur
- Cuci rambut 2 x sehari Tidak pernah
- Menyikat gigi Jarang Tidak pernah
- Gunting kuku 1 x seminggu 1 x seminggu
-
e. Eliminasi BAB / BAK
- Tempat pembuangan BAB / Di kamar kecil Di tempat tidur
BAK
- BAK : Frekuensi 6 – 7 x sehari 4 – 5 x / hari
: warna kuning jernih kuning jernih
: bau Amoniak Amoniak
- BAB : Frekuensi 1 x sehari 2 x sehari
: Konsistensi Lembek Encer
: Warna Kuning kecoklatan Kuning kemerahan

f. Rekreasi Klien jarang -

berekreasi
g. Aktifitas sehari-hari Kegiatan sehari- - Klien tidak pernah
hari bermain ber- beraktifitas
sama adiknya - Klien hanya ber-
baring di tempat
tidur
- Segala kebutuhan-
nya di bantu oleh
keluarganya.

6. Spritual
a. Support sistem dalam keluarga
b. Orang tua menyatakan dengan banyak berdoa dan beribadah di harapkan anaknya dapat
sembuh
c. Orang tua menyatakan tidak ada penyakit yang tidak ada obatnya.
7. Kesehatan sosial :
 a. Keadaan rumah tenang dan bersih
b. Status rumah milik sendiri
c. Jumlah penghuni rumah 4 orang
8. Pola emosi orang tua
a. Perasaan orang tua saat ini cemas
b. Orang tua menemani anaknya selama 24 jam
c. Orang tua klien berharap anaknya supaya lekas sembuh
d. Orang tua klien mengatakan panas anaknya tidak pernah turun
9. Kegiatan keagamaan
Ibu klien yakin dan percaya akan kebesaran Tuhan YME
10. Perawatan / pengobatan
a. Pengobatan
1) asam folat 1mg/24j/oral
2) vitamin bcompleks 1tab/24j/oral
3) vitamin c 50 mg/12jam/oral
4) prednisone 5mg/ 8j/oral
5) kolestramin 0,8 gram/12j/oral
b. Perawatan
1) Kompres air hangat di dahi
2) O2 1 ltr / meni
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu klien mengatakan anaknya sesak - Terpasang 02 binasal kanul 1 liter
- klien sering batuk berlendir
Ibu klien mengatakan anaknya susah makan - Heart rate : 86 x/menit
Ibu klien mengatakan anaknya sedang - Terpasang slang NGT
puasa/jam (untuk persiapan bilas lambung) - Klien hanya minim susu 300 ml/hari
a. BB sebelum sakit : 10 kg
Ibu klien mengatakan anaknya sering terbangun b. BB setelah sakit : 8,3 kg
dan menangis sambil memegang perut c. Lingkar perut : 55 cm
- Ekspresi wajah klien tampak meringis dan
rewel
- Klien memegang perut yang kesakitan
- Area abdomen klien tampak kembung

ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sesak
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DO: b/d mukus yang berlebihan
- Terpasang 02 binasal kanul 1 liter
- klien sering batuk berlendir
- Heart rate : 86 x/menit
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya susah makan
Ibu klien mengatakan anaknya sedang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
puasa/ jam (untuk persiapan bilas lambung) kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
DO:
mampuan untuk memasukkan dan program
- Terpasang slang NGT
- Klien hanya minim susu 300 ml/hari puasa karena faktor biologis
d. BB sebelum sakit : 10 kg
e. BB setelah sakit : 8,3 kg
f. Lingkar perut : 55 cm

DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sering
terbangun dan menangis sambil memegang
perut
DO: nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
- Ekspresi wajah klien tampak meringis biologi
dan rewel
- Klien memegang perut yang kesakitan
- Area abdomen klien tampak kembung
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC (TUJUAN) NIC (INTERVENSI)

Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 3140. Manajemen Jalan Nafas
bersihan jalan nafas b/d 24 jam, jalan nafas pasien menunjukkan kriteria  Monitor status pernafasan dan
mukus yang berlebihan hasil : O2 pasien
Status Pernafasan :  Posisikan pasien untuk
a. Frekuensi pernafasan dalam batas normal memaksimalkan ventilasi
b. Suara auskultasi nafas dalam batas normal  Auskultasi suara nafas
c. Akumulasi sputum tidak ada  Anjurkan pasien minum air
d. Batuk tidak ada hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Ajarkan pasien batuk efektif
 Lakukan nebulizer bila perlu
 Kolaborasi pemeriksaan foto
thotax

Ketidakseimbangan Setalah dilakukan tindakan keperawawatan 1. kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari selama 3x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan 2. monitor adanya penurunan
kebutuhan tubuh indicator: berat adan
berhubungan dengan  albumin serum 3. jadwalkan pengobatan dan
ketidak mampuan  pre albumin serum tindakan selama jam makan
untuk memasukkan dan  hematocrit 4. monitor mual dan muntah
program puasa karena  hemoglobin 5. monitor pucat, kemerahan,
faktor biologis  total iron binding capacity dan kekeringan jaringan
 jumlah limfosit konjungtiva
6. monitor intake nutrisi
7. kolaborasi dengan dokter
tentang kubutuhan suplemen
makanan seperti NGT
8. anjurkan banyak minum
9. pertahankan terapi iv line
Domain 12 kenyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  1400. Manajemen Nyeri
kelas 1 kenyamanan 5x8 jam, pasien akan : halaman 198
fisik 00132 Nyeri Akut  2102. Tingkat Nyeri halaman 577
 1605. Kontrol Nyeri halaman 247 Aktivitas Keperawatan:
 2109. Tingkat Ketidaknyamanan halaman 1. Lakukan pengkajian nyeri
576 secara komprehensif termasuk
 2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu lokasi, karakterisitik, durasi,
halaman 321, yang dibuktikan dengan frekuensi, kualitas dan faktor
indicator sebagai berikut: (5 = tidak ada) presipitasi.
2. Anjurkan posisi yang
Kriteria Hasil: senyaman mungkin
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 3. Ajarkan teknik non
frekuensi, dan tanda nyeri) farmakologis : tekni relaksasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab napas dalam.
nyeri, mampu menggunakan teknik  2210. Pemberian Analgesik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, halaman 247
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I

No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 22/10/2018 08:00  Memonitor pola nafas dan O2 pasien. Pukul : 13:30
H: klien masih sesak dengan
pernafasan dangkal S: - ibu klien mengatakan anaknya
08:05  Memposisikan pasien untuk masih sesak
memaksimalkan ventilasi - Ibu klien mengatakan anaknya
H: HR : 60 x menit sering batuk berdahak
08:10  Mengauskultasi suara nafas O: - klien terlihat batuk berdahak
H: terdengar goorgling pada daerah - HR: 54xmenit
sternum atas - terdengar bunyi goorgling pada
09:00  Menganjurkan ibu pasien memberi daerah sternum atas
minum susu hangat A: setelah dilakukan asuhan keperatan
H: Klien batuk dengan mudah dan selama 30 menit Ketidakefektifan
09:30 mudah mengeluarkan dahak bersihan jalan nafas belum teratasi
 mengajarkan ibu klien melakukan P: Lanjutkan Intervensi
fisioterapi dada 1. monitor pola nafas dan O2
H: Dahak klien keluar dengan mudah pasien
09:35  Mengajarkan ibu klien tentang cara 2. posisikan pasien untuk
memposisikan anak bila batuk memaksimalkan ventilasi
H: Dahak keluar dengan mudah jika 3. auskultasi suara nafas
klien diposisikan miring saat anjurkan ibu klien memberi
batuk minum sus hangat
10:00  memberikan 02 melalui kanula 1 liter 4. ajarkan ibu klien melakukan
H: HR: 54x/menit fisioterapi dada
5. ajarkan ibu klien tentang cara
memposisikan pasien bila batuk
6. berikan 02 melalui kanula 1 liter

22/10/2018 10:03 1. mengkaji adanya alergi makanan
H: ibu klien mengatakan tidak ada
alergi makanan pada anaknya
10:10 2. memonitor adanya penurunan berat
adan
H: berat badan klien sebelum masuk
rumah sakit BB sebelum sakit10 kg,
BB setelah sakit:8,3kg
10:15 3. menjadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan/minum
H: tidak ada rencana tindakan pada
pasien selama jam makan
10:17 4. monitor mual dan muntah
H: hanya menghabiskan 300 cc susu
10:20 5. monitor pucat, kemerahan, dan
S: Ibu klien mengatakan anaknya hanya
bisa menghabiskan 300 ml susu
sekali minum
O:- klien masih terlihat lemas
- konjungtiva anemis
- kulit tidak elastis
- BB 8,3 kg
A: setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 30 menit
masalah ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kenutuhan tubuh belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. kaji adanya alergi makanan
2. monitor adanya penurunan berat
badan
 kekeringan jaringan konjungtiva
H: klien kukurangan zat besi
10:25 6. monitor intake nutrisi
H: ibu klien mengatakan anaknya
hanya menghabiskan 300 ml susu
formula
7. kolaborasi dengan dokter pemasangan
NGT
H: telah terpasang NGT sebelumnya
10:30 8. Memberikan terapi iv line
KN3B
H: klien masih belum menunjukan
tanda gizi membaik
22/10/2018
11:00 1. Melakukan pengkajian nyeri dengan
menggunakan scala wajah
H: ekspresi klien menunjukan (nyeri
skala ringan)
11:03 2. menganjurkan ibu klien untuk
mengatur posisi semi fowler 30o
H: klien tampak rileks dengan posisi
semi fowler
11:30 3. Mengajarkan teknik non farmakologis
: kompres hangat
H: wajah klien nampak sudah mulai
ceria dan sudah bermain di tempat
tidur
3. jadwalkan pegobatan dan tindakan
selama jam makan
4. memonitor mual dan muntah
5. monitor pucat, kemerahan, dan
kekringan jaringan konjungtiva
6. monitor intake nutrisi
7. kolaborasi dengan dokter
pemasangan NGT
8. berikan terapi iv line KN3B
S: ibu klien mengatakan anaknya sudah
tidak rewel lagi dan tidak memegang
area perut ketika menangis
O: klien terlihat ceria
klien mulai aktif bermain
A: setalah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit masalah
nyeri akut teratasi
P: pertahankan intervensi
- lakukan pengkajian nyeri
menggunakan skala wajah
- atur posisi semi fowler 30o
- ajarkan tehnik nonfarmakologis :
kompres hangat

IMPLEMENTASI HARI II

No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 23/10/2018 08:03  Memonitor pola nafas dan O2 pasien. Pukul : 13:30
H: klien masih sesak dengan
pernafasan dangkal S: - ibu klien mengatakan anaknya
08:05  Memposisikan pasien untuk masih sesak
memaksimalkan ventilasi - Ibu klien mengatakan anaknya
H: HR : 60 x menit sering batuk berdahak
08:08  Mengauskultasi suara nafas O: - klien terlihat batuk berdahak
H: terdengar goorgling pada daerah - HR: 54xmenit
sternum atas - terdengar bunyi goorgling pada
09:00  Menganjurkan ibu pasien memberi daerah sternum atas
minum susu hangat A: setelah dilakukan asuhan keperatan
H: Klien batuk dengan mudah dan selama 30 menit Ketidakefektifan
09:15 mudah mengeluarkan dahak bersihan jalan nafas belum teratasi
 mengajarkan ibu klien melakukan P: Lanjutkan Intervensi
fisioterapi dada 7. monitor pola nafas dan O2
H: Dahak klien keluar dengan mudah pasien
09:17  Mengajarkan ibu klien tentang cara 8. posisikan pasien untuk
memposisikan anak bila batuk memaksimalkan ventilasi
 H: Dahak keluar dengan mudah jika
klien diposisikan miring saat
batuk
09:30  memberikan 02 melalui kanula 1 liter
H: HR: 54x/menit
9. auskultasi suara nafas
anjurkan ibu klien memberi
minum sus hangat
10. ajarkan ibu klien melakukan
fisioterapi dada
11. ajarkan ibu klien tentang cara
memposisikan pasien bila batuk
12. berikan 02 melalui kanula 1 liter

23/10/2018 09:32 1. mengkaji adanya alergi makanan
H: ibu klien mengatakan tidak ada
alergi makanan pada anaknya
09:35 2. memonitor adanya penurunan berat
adan
H: berat badan klien sebelum masuk
rumah sakit BB sebelum sakit10 kg,
BB setelah sakit:8,3kg
09:40 3. menjadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan/minum
H: tidak ada rencana tindakan pada
pasien selama jam makan
09:43 4. monitor mual dan muntah
H: hanya menghabiskan 300 cc susu
09:50 5. monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
H: klien kukurangan zat besi
10:00 6. monitor intake nutrisi
H: ibu klien mengatakan anaknya
hanya menghabiskan 300 ml susu
formula
7. kolaborasi dengan dokter pemasangan
NGT
H: telah terpasang NGT sebelumnya
10:20 8. Memberikan terapi iv line
KN3B
H: klien masih belum menunjukan
tanda gizi membaik
S: Ibu klien mengatakan anaknya hanya
bisa menghabiskan 300 ml susu
sekali minum
O:- klien masih terlihat lemas
- konjungtiva anemis
- kulit tidak elastis
- BB 8,3 kg
A: setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 30 menit
masalah ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kenutuhan tubuh belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
9. kaji adanya alergi makanan
10. monitor adanya penurunan berat
badan
11. jadwalkan pegobatan dan tindakan
selama jam makan
12. memonitor mual dan muntah
13. monitor pucat, kemerahan, dan
kekringan jaringan konjungtiva
14. monitor intake nutrisi
15. kolaborasi dengan dokter
pemasangan NGT
16. berikan terapi iv line KN3B

IMPLEMENTASI HARI KE III

No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 24/10/2018 22:00  Memonitor pola nafas dan O2 pasien. Pukul : 13:30
H: klien masih sesak dengan
pernafasan dangkal S: - ibu klien mengatakan anaknya
22:04  Memposisikan pasien untuk masih sesak
memaksimalkan ventilasi - Ibu klien mengatakan anaknya
H: HR : 60 x menit sering batuk berdahak
 22:08  Mengauskultasi suara nafas
H: terdengar goorgling pada daerah
sternum atas
22:10  Menganjurkan ibu pasien memberi
minum susu hangat
H: Klien batuk dengan mudah dan
22:13 mudah mengeluarkan dahak
 mengajarkan ibu klien melakukan
fisioterapi dada
H: Dahak klien keluar dengan mudah
22:17  Mengajarkan ibu klien tentang cara
memposisikan anak bila batuk
H: Dahak keluar dengan mudah jika
klien diposisikan miring saat
batuk
 memberikan 02 melalui kanula 1 liter
H: HR: 54x/menit
23/10/2018 05:00 1. mengkaji adanya alergi makanan
H: ibu klien mengatakan tidak ada
alergi makanan pada anaknya
05:35 2. memonitor adanya penurunan berat
adan
H: berat badan klien sebelum masuk
rumah sakit BB sebelum sakit10 kg,
BB setelah sakit:8,3kg
05:40 3. menjadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan/minum
H: tidak ada rencana tindakan pada
pasien selama jam makan
05:43 4. monitor mual dan muntah
H: hanya menghabiskan 300 cc susu
05:50 5. monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
H: klien kukurangan zat besi
06:00 6. monitor intake nutrisi
H: ibu klien mengatakan anaknya
hanya menghabiskan 300 ml susu
formula
7. kolaborasi dengan dokter pemasangan
NGT
H: telah terpasang NGT sebelumnya
06:02 8. Memberikan terapi iv line
KN3B
H: klien masih belum menunjukan
tanda gizi membaik
O: - klien terlihat batuk berdahak
- HR: 54xmenit
- terdengar bunyi goorgling pada
daerah sternum atas
A: setelah dilakukan asuhan keperatan
selama 30 menit Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
13. monitor pola nafas dan O2
pasien
14. posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
15. auskultasi suara nafas
anjurkan ibu klien memberi
minum sus hangat
16. ajarkan ibu klien melakukan
fisioterapi dada
17. ajarkan ibu klien tentang cara
memposisikan pasien bila batuk
18. berikan 02 melalui kanula 1 liter
S: Ibu klien mengatakan anaknya hanya
bisa menghabiskan 300 ml susu
sekali minum
O:- klien masih terlihat lemas
- konjungtiva anemis
- kulit tidak elastis
- BB 8,3 kg
A: setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 30 menit
masalah ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kenutuhan tubuh belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
17. kaji adanya alergi makanan
18. monitor adanya penurunan berat
badan
19. jadwalkan pegobatan dan tindakan
selama jam makan
20. memonitor mual dan muntah
21. monitor pucat, kemerahan, dan
kekringan jaringan konjungtiva
22. monitor intake nutrisi
23. kolaborasi dengan dokter
pemasangan NGT
24. berikan terapi iv line KN3B