Lección 6: NEUROSIS II: TRASTORNOS SOMATOFORMESY DISOCIACIONES

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Características clínicas:
 Pensamientos obsesivos: son palabras, ideas o creencias, reconocidas del
paciente como propias y que aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente,
queirn trata de eliminarlos. La combinación de esta sensación de ser forzado a
pensar unos pensamientos y de la resistencia a los mismos es lo que caracteriza a
los síntomas obsesivos.
 Imágenes obsesivas: tienen la misma intrusividad y resistencia y suelen ser
desagradables (prácticas sexuales anormales).
 Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan contínuamente
una serie de reflexiones.
 Dudas obsesivas: pensamientos referidos a acciones que pueden haber sido
inadecuadamente completadas (p.e: haber cerrado mal la llave de paso de gas).
 Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto, generalmente violento como
arrojarse delante de un coche. >El paciente puede resistirse a sus realización, pero
la tensión uinterna es muy molesta.
 Rituales obsesivos: acciones repetidas carentes de sentido como lavarselas manos
20 y más veces. Suelen provocar alivio temporal. Algunos rituales tienen conexión
lógica con los pensamientos obsesivos (lavarse muco las manos después de ideas
sobre la contaminación) y otros no la tienen.
 Fobias obsesivas: los pensamientos obsesivos pueden empeorar en determinadas
situaciones (p.e.: pensamientos obsesivos sobre daño a terceras personas en la
cocina o en aqullos lugares donde haya cuchillos), por lo que le paciente evita esas
situacionescombinación de temores y evitación=fobia obsesiva.
 Lentitud obsesiva: los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un
progresivo enlentecimiento de la capacidad del paciente de realizar sus
actividades, a veces hasta de forma desproporcionada.
 Otros: · ansiedad
· síntomas depresivos: pueden ser como reacción a sus síntomas obsesivos,
pero pueden episodios independientes recurrentes
· despersonalización
· personalidad obsesiva (otra clase)
Prevalencia: 2/1000/año. M=H
Diagnóstico diferencial
 Trastorno por ansiedad: aquí los síntomas obsesivos son menos graves y aparecen
más tarde durante la evolución
 Trastorno depresivo: en la depre los síntomas obsesivos aparecen después de la
depre.
 Esquizofrenia: los pensamientos obsesivos tienen unos temasextraños.
 Trastorno cerebrales orgánicos: los trastornos obsesivos pueden aparecer en la
demencia, aunque rara vez son importantes.
Etiología
 Factores predisponentes: · genéticos: existe cierta agregación familiar, pero se
desconoce si es debido a un factor
· factores orgánicos: tienen una tasa  de signos neurológicos,
pero no se aprecia una lesión neurológica, auque se han
 encontrado cambios funcionales en la corteza frontal orbitaria
y en el núcleo caudado.
· experiencias precoces: podría esperarse que se transmitiese
de la madre al hijo por el aprendizaje social, sin embargo entre
lo hijos de estas madres hay un riesgo aumentado de
problemas psiquiátricos, en su mayoría no obsesivos.
 Factores precipitantes: suelen comenzar tras un acontecimiento vital estresante
 Factor de mantenimiento: las conductas obsesivas reducen la ansiedad a corto
tiempo, pero a largo su efecto es el refuerzo de los síntomas obsesivos, así como
la evitación de las circunstancias que provocan los síntomas
Pronóstico
Dos terciosmejoran en un año. Un tercio sigue un curso crónico y en general
fluctuante, con periodos de remisión más o menos completa que duran meses o años.
El pronóstico es peor cuando la personalidad precia es obsesiva, los síntomas son
graves y cuando existe un factor estresante crónico.
Tratamiento
Medidas generales
 Trastorno grave: derivar a especialista
 Puest que las personas con este trastorno son propensos a pensar en padecer un
trastorno mental grave, como la esquizofrenia o perder el control de sus acciones,
hay que explicarles que el trastorno no evoluciona así
 Resistencia a los rituales: esto es importante, ya que los rituales cronifican el
trastorno.
  factores estresantes: ya que estos pueden ser desencadenante o encontrar
formas alternativas para manejar esas situaciones
 Hablar con miembros de la familia: con consentimiento del paciente, ya que la
familia puede ayudar al paciente a resistirse a los rituales
Tratamiento farmacológico
 ISRS y clorimipramina (un tricíclico, que ha de usarse a dosis altas): La respuesta
a estos fármacos es lenta y necesitan unas 6 semanas para alcanzar el máximo
efecto. Los ISRS suelen preferirse por la carencia de los efectos anticolinérgicos y
cardiotóxicos de la clorimipramina.
 Ansiolíticos: útiles a corto plazo (no más de pocas semanas)para aliviar el malestar
de los síntomas obsesivos.
 Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): necesarios si aparece un trastorno
depresivo asociado.
Terapia de conducta
 La técnica de terapia de conducta preferida es la prevención de respuesta: suprimir
los rituales mediante exposición a las situaciones evitadasmayoría mejora
notablemente, aunque pocos alcanzan la recuperación completa. Al mejorar los
rituales, también los suelen hacer los pensamientos obsesivos.
 La técnica de parada de pensamiento: aquí el tto farmacológico suele conseguir
mejores resultados
Psicocirugía
 Casi ha desaparecido, con excepción en pacientes ersistentes a todo tipo de tto.
CAUSAS PSICOLÓGICAS DE SÍNTOMAS FÍSICOS
Síntomas frecuentes: · síndromes dolorosos (dolor abdominal, dolor torácico no
cardíaco, cefalea, dolor facial atípico,
dolor muscular, dolor de espalda, dolor pélvico)
· fatiga crónica
· dispepsia no ulcerosa
· intestino irritable
· palpitaciones
· mareo
· tinnitus
· disfonía
· tensión premenstrual
· intolerancia alimentaria psicológica
La mayoría de estos síntomas duran poco, desapareciendo espontáneamente o tras
explicar el paciente su origen benigno.
Etiología
 Mala interpretación de cambios psicológicos o emocionales

Sensaciones corporales:
Procesos fisiológicos (p.e.: taquicardia con ejercicio)
Patología menor

Comprensión, conocimiento Interprestación

Personalidad
Experiencia de enfermedad cognitiva
Desencadenantes emocionales

Síntomas
Cambios de comportamiento
Incapacidad
Una vez que los síntomas han aparecido, su evolución depende de: · que el paciente
comprenda su significado
· la reacción de la familia y de otros
· la respuesta de los médicos: poco
clara, contradictoria o dando
consejos excesivamente precavidos
que pueden prolongar los síntomas.
Loa síntomas sin explicación médica también pueden complicar un trastorno físico
(p.e.: dolor torácico no cardíaco de origen psicológico puede seguirse de un infarto de
miocardio)
 Trastornos psiquiátricos:
1. Trastornos psiquiátricos que causan síntomas físicos: trastorno de
adaptación, trastorno de ansiedad de todos los tipos y trastorno depresivo
(otros menos frecuentes: esquizofrenia, trastorno mental orgánico,
trastorno de la personalidad).
2. Trastorno somatiforme. Se caracteriza por la existencia de una
preocupación persistente por la salud física y de síntomas físicos sin
 explicación médica, sin un trastorno psiquiátrico subyacente o
desencadenante emocional. Existen varios tipos (no muy útil en la
práctica clínica):
· trastorno de somatización: síntomas físicos múltiples, recurrentes y
cambiantes, no justificados por la patología físicacomienza en
adolescencia +/-consultan muchos médicos
· hipocondriasis: ansiedad acerca de una mala salud y la convicción
de enfermedad
· dismorfofobia: preocupación persistente e inapropiada acerca de la
apariencia corporal
· trastorno somatoforme del dolor: no puede ser justificado por ningún
trastorno físico ni mental
· trastornos somatoformes indiferenciados
Tratamiento

1. Aparecidos por primera vez

Valoración
 Investigaciones físicas apropiadas
 Revisar las posibles causas psicológicas y las preocupaciones del paciente
 Descartar un trastorno psiquiátrico
 Tratamiento
 Reconocer la realidad de los síntomas
 Explicar los síntomas, hablar de las preocupaciones del paciente
 Ayudar al paciente con los problemas psicológicos
 Tratar los trastornos psiquiátricos
 Seguimiento para comprobar la evolución

2. Síntomas persistentes
Valoración
 Revisar la necesidad de hacer más investigaciones físicas
 Hacer una historia psiquiátrica, buscando evidencias de depresión o de otro trastorno
psiquiátrico
Tratamiento
 Repetir la explicación de las causas de los síntomas y hablar sobre el cáncer
 Tratar los trastornos psiquiátricos
 Hablar con los familiares
 Considerar el valor de:
- aumento gradual de las actividades
- tratamiento de la ansiedad
- terapia cognitiva

3. Fracaso en la mejoría
 Reconsiderar la valoración física
 Considerar el remitir al paciente a un psiquiatra o a un psicólogo clínico
Los puntos más importantes son: · evitar los consejos contradictorios, las investigaciones
innecesarias y las consultas
inapropiadas a otros doctores
· asegurarse de que el paciente comprenda que, aunque los
síntomas no son debidos a una enfermedad física, él los cree
reales y los toma en serio
· explicar el origen de los síntomas y hablar de las
preocupaciones del paciente

TRASTORNOS DISOCIATIVOS Y DE CONVERSIÓN

Otras forma de llamar a estos trastorno es histeria, auqnue en la actualidad ya no se usa,
ya que histeria tiene un valor peyorativo.
El trastorno de conversión se refiere a la existencia de síntomas sensitivos sin
explicación médica y poco claros.
El trastorno disociativo se refiere a la existencia de amnesia, astenia, estupor o trastornos
de identidad sin explicación.
La clasificación en el DSM-IV e en la CIE-10 es distinta. Acvtualmente el trastorno de
conversión se clasifica entre los trastornos somatoformes y existe una categoría distinta para
el trastorno disociativo.
Los síntomas disociativos y de conversión aparecen en múltiples trastorno psiquiátricos,
sobre todo en la ansiedad, depresión y trastornos mentales de origen orgánico.
La prevalencia es diferente entre los distintos países, siendo más frecuente entre los
países menos industrializados.

Características clínicas generales

Aunque los síntomas no están producidos de forma voluntaria, si están determinados por
el concepto de enfermedad del paciente. Normalmente hay discrepancias obvias entre los
signos y los síntomas del trastorno disociativo o de conversión y aquellos que aparecen en
una enfermedad orgánica (p.e.:patrón de pérdida de sensibilidad no corresponde con la
inervación anatómica de esa parte del cuerpo)esto es importante
  Trastornos motores: · parálisis: incapacidad para mover una parte del cuerpo debida
a la acción simultánea de los
músculos flexores y extensores, ninguno de los cuales está
realmente paralizado.
· trastornos de la marcha: suelen ser muy llamativos
· temblor: es tosco y afecta a toda la extremidadempeora cuando el
paciente le presta atención
· tics psicógenos
· afonía y mutismo
· convulsiones: se diferencian de la epilepsia de tres maneras
- no pierde la conciencia, aunque el paciente pueda
parecer inaccesible
- los movimientos no muestran el patrón regular y
estereotipado
- no hay incontinencia, cianosis ni lesiones y no se
muerde la lengua
 Trastornos sensitivos: · anestesia, paresetesia, hiperestesia
· visión en túnel, ceguera, sordera
 Síntomas disociativos: · amnesia disociativa: comienza de forma brusca. No pueden
recordar largos periodos de su
vida y a veces niegan cualquier conocimiento de su vida previa o de
su identidad personal
· fuga disociativa: pierde la memoria y se marcha lejos de su
ambiente habitual. Cuando es encontrado no recuerda donde ha
estado durante ese periodo
· estupor disociativo: inmóvil, mudo, no responde, pero es
consciente de lo que le rodea
· personalidad múltiple: raro. Cada persona es olvidad por el
paciente cuando otra está presente
 Histeria epidémica: los trastornos de conversión o disociativos se propagan como una
epidemia entre un grupo de personas (a veces existe la posibilidad de enfermar por
una epidemia de una enfermedad física actual)

Pronóstico
Muchos de reciente comienzo se recuperan rápidamente. Aquellos que persistan
durante un año o más es probable que continúen durante muchos años más.
Cuando estos pacientes son vistos por primera vez puede existir una enfermedad
orgánica indetectable que se manifieste más terde.

Diagnóstico diferencial
El DD más importante son los trastornos biológicoshacer exámen físico exhaustivo,
concentrándose en cualquier discrepancia en los signos físicos que tengan una base física
poco probable.
Hay que ver que no es la exageración o el fingimiento de síntomas físicos por
personas que busquen compensación de cualquier tipo por ello.
El diagnóstico también depende de una valoración psicológica para buscar razones
que justifiquen el comienzo y la evolución de los síntomas.

Tratamiento
 Trastornos agudos: · esfuerzo para resolver las circunstancias estrestantes que
han provocado la reacciónç
· fuerte sugestión de que los síntomas se recuperarán
· valoración de los problemas personales o sociales para poder
ofrecer ayuda
 Casos persistentes: · aproximación parecida, auqnue resultados menos
satisfactorios
· explicar al paciente que los síntomas no son debidos a una
enfermedad física
· la atención debe dirigirse hacia los problemas que han provocado
el trastorno, no los síntomas
· preocuparse por el paciente, pero fomentar la autoayuda (no dar
silla de ruedas)
· la psicoterapia exploratoria rara vez consigue mejores resultados
que las medidas anteriores