ARIAS TAPIA MARIA DEL SOCORRO

371

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No 1
¨Dr. Luis Ernesto Miramontes Cárdenas¨
TEPIC, NAYARIT

SERVICIO DE NEFROLOGÍA

NOMBRE DEL PACIENTE:

ARIAS TAPIA MARIA DEL SOCORRO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
6563481364 6F1949PE
EDAD:
69 AÑOS
SEXO:
FEMENINO
FECHA DE INGRESO:
24/08/2018
DIAGNÓSTICO:
PERITONITIS
CAMA:
371
MÉDICO TRATANTE

DR MEDINA
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1. TEPIC, NAYARIT
“LUIS ERNESTO MIRAMONTES CARDENAS”

HISTORIA CLÍNICA

Nombre ARIAS TAPIA MARIA Ocupación Ama de casa

DEL SOCORRO
No. Seguridad 6563481364 Estado civil Casada
social 6F1949PE
Fecha de 27 junio 1949 Iglesia Religión: catolica
nacimiento Iglesia: catolica
Edad 69 años Escolaridad Primaria incompleta

Fecha de ingreso 24 de agosto del Hemotipo AB+

2018
UMF UMF 25 Alergias Ninguna
Lugar de Torreon Coahuila Interrogatorio Directo
nacimiento
Lugar de Tepic, Nayarit Fecha y hora de 24/08/18 19:23 hrs
residencia y elaboración
Domicilio

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo materno: desconoce
Abuela materna: desconoce
Abuelo paterno: desconoce
Abuela paterna: fdesconoce
Padre: finado a los 50 años a causa de infarto agudo al miocardio
Madre: finada a los 50 años a causa de infarto agudo al miocardio
Hermanos: 8 hermanos
Maria del Jesús viva de 68 años aparentemente sana
Ignacio vivo de 65 años con diabetes mellitus 2 y cáncer en tiroides
Ermerejildo vivo de 55 años con diabetes mellitus 2, hipertensión arterial
Maria del Rosario viva de 50 años con diabetes ellitus 2 e hipertensión arterial
Ana Maria viva de 55 años aparentemente sana
Guadalupe finada a causa de complicaciones de diabetes mellitus 2 a los 53 años
Ricardo finado por enfermedad renal crónica a los 50 años

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa: Habita en casa propia, en la cual habitan 3 personas, cuenta con 4 habitaciones (no
hacinamiento) construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios
públicos: agua, electricidad, drenaje y recolección de basura. Fauna doméstica negada.
Fauna nociva: cucaracha, ratas. Flora doméstica positiva.
Alimentación: Come 3 veces al día, come a la semana: pollo: 7 vez a la semana, carnes
rojas: 1 vez a la semana, pescado: 3 vez a la semana, vegetales: 7 veces a la semana,
frutas: 7 veces a la semana, lácteos 2 veces, legumbres: 2 veces a la semana, cereales:
ninguna vez a la semana. Agua purificada medio litro al día; Consume comida casera; poca
sal y mucho condimento, si consume irritantes; se acompaña en las comidas con agua de
sabor natural.
Higiene: Baño diario, con cambio de ropa limpia diario 1 vez. Realiza cepillado dental
diariamente 2 vez al día.
Actividades en tiempo libre: descansar y ver televisión
Hábitos de Sueño: Duerme 7 horas de sueño, interrumpido, en el día duerme 0 horas.
Esquema de vacunación: completa, sin cartilla
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CRÓNICAS DEGENERATIVAS:
Diabetes mellitus 2 diagnosticada hace 20 años en tratamiento con insulina glargina 6 UI
por la noche
Hipertensión Arterial Sistémica desde hace 20 años en tratamiento con Losartán 50 mg 2
tab en la mañana y 1 tab en la noche, Furosemida 2 tab en la mañana y 1 en la tarde.
Insomnio diagnosticado hace 5 meses en tratamiento con clonazepam ½ tab en la noche.
Enfermedad Renal Crónica diagnosticada en noviembre de 2017 en tratamiento con acido
folico 1 tab c/24 hrs sulfato ferroso 1 tab c/24 hrs, eritropoyetina 2000 UI, complejo B 1 tab
c/24 hrs, diálisis peritoneal diario.
Quirúrgicos: colecistectomía hace 25 años, lumbalgia operada hace 25 años
Transfusiones: negado
Alergias: negadas
Traumáticos: negado
Tabaquismo: positiva desde los 14 años hasta los 20, consistente en 3 cigarros por día.
Etilismo: positivo desde los 25 años hasta los 54 años, consistente en cerveza clara 3.6
litros por día.
Toxicomanías: negado
Expuesto a biomasa: negado
Tatuajes: negado.
COMBE: negado.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio hace 25 días con fiebre, aftas ampliamente extendidas a cavidad bucal, dolor
abdominal punzante, en escala E.V.A. 9/10 generalizado, con predominio en
hipogastrio, que se intensificaba al sentarse y disminuía al reposo, náuseas, vomito
en pozos de café, estreñimiento, disnea en reposo, palpitaciones, astenia, adinamia,
edema de miembros inferiores, escarcha urémica razones por las que acude a
urgencias de HGZ 1 donde le dan consulta y le recetan medicamento para el dolor
y se envía a su domicilio. Paciente refiere continuar con sintomatología y a los 6
paciente con deterioro, acuden a medico particular quien recomienda diálisis
manual y acudir al día siguiente a diálisis ambulatoria y nefrólogo la valora, le receta
diálisis 3 veces al día y receta medicamentos. Paciente acude a su domicilio pero
continua con deterioro de estado general, y a los 7 días llevan muestra de liquido
peritoneal a diálisis ambulatoria y se da cita para nefrólogo para valoración de
peritonitis. Acuden hoy 24/8/18 con orden de internamiento a piso de medicina
interna para valoración y tratamiento de peritonitis.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO:. Refiere estreñimiento, sequedad de boca, dolor abdominal, distensión

abdominal. Niega hiporexia, niega alteraciones de la masticación y salivación, disfagia,
halitosis, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, meteorismo, flatulencias,
hematemesis, ictericia, melena, rectorragia, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, dolor precordial, disnea paroxística nocturna,
apnea, síncope. Refiere cianosis periférica y edema de miembros inferiores.
URINARIO: Niega incontinencia urinaria, polaquiuria y disuria ocasional, niega dolor
renoureteral, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piuria, tenesmo vesical, modificaciones
en el chorro, goteo terminal, edema y cálculos.
SISTEMA ENDOCRINO: Refiere intolerancia al frío. Niega sequedad de piel, intolerancia
al calor. Niega polidipsia, polifagia, poliuria, cambio en los caracteres sexuales
secundarios, aumento o pérdida de peso, hiperhidrosis y pérdida de pelo.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFATICO: Refiere astenia y adinamia. Niega
equimosis y petequias en ambos miembros superiores e inferiores. Niega fatiga, niega
hemorragias, palpitaciones, sangrado, y adenopatías.
PIEL Y ANEXOS: Niega cambios de coloración o pigmentación, lesiones dérmicas,
cambios en las características del pelo, uñas e hiperhidrosis.
MUSCULOESQUELETICOS: Refiere edema de miembros inferiores, incapacidad para
deambular. Niega, mialgias, artralgias, disminución del volumen muscular y deformidades
SISTEMA NERVIOSO: Niega Cefalea. Niega disartria. Niega cefalea, confusión,
intranquilidad, paresias, parestesias, atrofias, temblor, tics, convulsiones, vértigo, angustia,
irritabilidad, ansiedad y depresión.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:. Refiere dislalia. Niega miopía, astigmatismo, acúfenos,
fosfenos, hipoacusia, anacusia, otalgia, otorrea, anisocoria, , diplopía, odinofagia,
hiposmia, anosmia, hiperosmia, anacusia, halitosis, disfagia y disfonía
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Somatometría
Peso Talla IMC
95 kilos 1.72 metros 22.2

 Signos vitales
TA FC FR Temp. SatO2 FiO2 TAM

121/73 100 lpm 20 rpm 36° C 95 % 21 % 103mmHg

mmHg

INSPECCION GENERAL:
Habitus exterior:
Femenino en decúbito supino, de edad cronológica acorde con edad aparente, orientada
en tiempo, espacio y persona, con facies dolorosas, ligera palidez de tegumentos y
mucosas.
Cabeza: Normocéfalo, no presenta endocitosis ni exostosis, cuero cabelludo móvil y sin
áreas sensibles ni dolorosas, cabello bien implantado, no se observa alopecia.
Cuello: Simétrico, de adecuado grosor y longitud, tráquea móvil y central, no hay masas
palpables ni inflamación de ganglios, no se observa ingurgitación yugular, tiroides pequeña
no dolorosa, movimientos de hombros y movimientos de la cabeza normales sin
alteraciones.
Tórax: normolíneo, con movimientos respiratorios sin presencia de limitaciones de ambos
hemitórax, con ruidos respiratorios perceptibles en ambos hemitórax sin presencia de ruidos
agregados, con frémito vocal presente en ambos hemitórax con claro pulmonar a la
percusión bilateral, con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin presencia
de soplos audibles con presencia de frecuencia cardiaca de 70 latidos por minutos, con
presencia de tensiones arteriales dentro de parámetros aceptables, con saturación de
oxígeno de 98% mediante pulsioximetría con oxígeno a aire ambiente.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, distendido, presencia de catéter de
diálisis peritoneal en flanco derecho, coloración y temperatura acorde al resto del cuerpo,
con dolor a la palpación profunda en marco colonico, rebote positivo; sin visceromegalias.
Genitales: Diferido
Extremidades: Miembros torácicos presentes, movimientos activos, pasivos y contra
resistencia sin alteraciones, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels, sin limitación en los
arcos del movimiento, lienzo húmedo negativo, sin presencia de edema, con pulsos radial
y cubital presente, con llenado capilar inmediato. Miembros pélvicos íntegros, con edema
en miembro pélvico izquierdo hasta región maleolar, miembro pélvico derecho con edema
hasta región inguinal, miembros simétricos, con presencia de edema con fóvea +++/+++,
pulsos presentes, sin alteración en movimientos, activos, pasivos y contra resistencia,
fuerza muscular 5/5 escala de Daniels.

LABORATORIALES
23/08/2018
Citología de líquido peritoneal: células 297 mm3, polimorfonucleares 100%

Diagnóstico Principal:
 Prob. Peritonitis
Diagnósticos concomitantes
  Diabetes Mellitus 2
 Enfermedad Renal Crónica
 Hipertensión Arterial Sistémica

PRONOSTICO: Reservado a evolución, no exenta de complicaciones.

PLAN Y TRATAMIENTO

Dieta:
Para nefrópata

Soluciones:
sol. Salina 500 cc I.V. para 24 horas

Medicamentos:
Omeprazol 40 mg i.v. cada 12 horas
Losartán 50 mg VO c/24 hrs
Furosemida 10 mg IV c/12 hrs

Medidas Generales:
Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería
Glucometría Capilar por turno

Dr. Alan Galvan

Dr. Oswald
MIP Algarín López