HISTORIA CLINICA

CENTRO ASISTENCIAL: Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo

ANAMNESIS: Directa

APELLIDO PATERNO: Diez APELLIDO MATERNO: Salazar NOMBRES: Medaly Consuelo

SEGURO N0: HISTORIA CLINICA N0:

DATOS DE FILIACION:

SEXO: F EDAD: 32 años FECHA NACIMIENTO: 27/08/85 PROCEDENCIA: Chiclayo

INSTRUCCIÓN: Tercio Superior F. INGRESO: //17 HORA:

OCUPACION: Promotora de ventas F.ENTREVISTA: 07/11/17 HORA: 8:30 AM

E. CIVIL: Soltera P.RESPONSABLE:

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: Hospital Naylamp

IMFORMANTES:

INFORMACION CONFIABLE: Si

MOTIVO DE INGRESO: Vómitos Biliosos

HISTORIA MEDICA ANTERIOR GRUPO SANGUINEO: ´´O´´ Rh: Positivo (+)

INMUNIZACIONES: Completas

Enfermedad de la infancia, adolescencia y adultez (Criterio de DX. Rp. Duración, Hospitalización,

compilaciones, procedimientos)

Cesárea sin complicaciones, Parto a término : 2007

Enfermedad en la Adultez: Hipertiroidismo (2017-Octubre)
Niega: Asma, DM, TBC, HTA.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMO Y TRANSFUSIONES:

Operaciones: Cesárea (2007)

Traumatismos: Niega

Transfusiones: Niega
Alergia a Fármaco y Alimentos: Ninguno.

Medicación de uso habitual o frecuente: Ninguno

Uso y abuso de sustancias toxicas: Niega

Esfera sexual y reproductiva: M: Regular(Ultima:25/10/17) URN: R.C:

URS: G: 1 A: 0 PAT: 1 PP: 0
FUP: 11/03/07 Métodos Anticonceptivos: Ninguno

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA:

Viajes de residencia: Niega

Contacto con personas enfermas: Niega

Contacto o consumo de elementos tóxicos: Niega

Crianza de animales domésticos: 2 Perros

Historia laboral: -

Enfermedades profesionales: -

Accidentes de trabajos: -

Hábitos alimentarios: Dieta balanceada 3 veces al Día.

Consumo de agua potable: SI Disp. de Excretas: Si

Riesgo Genético:

Perfil Personal y Familiar:

Madre (+) Aparentemente Sana

Padre (-) Pancreatitis hace 2 años

Hermanos 3 (+) Aparentemente Sanos, ella es la 2 de 4 hermanos.

 HISTORIA MEDICA ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 semanas FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS: Vómitos biliosos y Deposiciones liquidas

RELATO CRONOLOGICO:

Apetito: Aumentado Sed: Disminuido Orina: Normal de 1-3 veces por día, color ámbar,
no espuma, no disuria, no polaquiuria.

Deposiciones: Semisólidas, color y frecuencia normal.

T: 0C P: L X min PA: / mmHg R: X min PVC: CM:

Peso: Kg Talla: cm MTS: A. Corporal: m2

ESTADO GENERAL: Aparente Regular Estado General, Ventilando espontáneamente

A. Estado de conciencia: Lúcido

B. E. General: En estado de vigilia, orientado en tiempo, espacio y persona
C. Nutrición: Regular estado de nutrición
D. Hidratación: Regular estado de nutrición
E. Actitud: Positiva
F. Colaboración: buena, colaborador
G. Piel: Normal, normocrómica, normosómica, sin palidez, no edemas, sin cicatriz.
 Elasticidad: Conservada.
 Cabello: negro con distribución y consistencia normal.
 Vello: Regular de distribución anatómica normal.
 Uñas: en manos y pies tienen forma normal, de color ligeramente rosadas, en pies
de recortadas, adheridas, duras.
 H. Tejido Celular Subcutáneo: Con poca presencia de tejido adiposo en todas las partes del
cuerpo, No edemas.
I. Tejido Linfático: No adenopatías en cadenas linfáticas, con bordes y tamaño normal, sin
dolor.

EXAMEN REGIONAL:

1.- EXAMEN DE CABEZA

 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de volumen normal, movimientos conservados.

 Pelo: Buena implantación de cuero cabelludo, móvil, pelo ligeramente suave negro pero de
textura fina.
 Ojos: Cejas poco pobladas color negro, pestañas son simétricas y finas, parpados finos sin
edema, orbitas oculares simétricas medianas, no exoftalmia, conjuntivas húmedas, pupilas
isocóricas, fotorreactivas en ambos ojos; escleras blancas, No ictericia en escleras ; el reflejo
motor conservado. Agudeza visual conservada, parpados inferiores pálidos.
 Nariz: Simétrica, con base regular, fosas nasales permeables, tabique nasal central, No
presenta poca secreción, con regular humedad.
 Oídos: Pabellones auriculares medianos, simétricos, adecuada con implantación normal,
no lesiones; conductos auditivos externos permeable, no presencia de secreciones.
Agudeza auditiva conservada.
 Boca: simétrica, labios gruesos, con arcada dental completa; mucosas gingival húmeda sin
presencia de sangrado no hipertrofia; lengua húmeda y central, de color rosada con
presencia de línea media, sin lesiones; Paladar duro, de forma, configuración y color
normales.
 Faringe y laringe. No hay inflamación, ni dolor, no eritematosas.

2. CUELLO. delgado, simétrico, forma cilíndrica y grueso con piel sin cicatrices, con movimientos
conservados. A la palpación no se observan protuberancias y hundimientos propias de las
estructuras del cuello (laringe, glándula tiroides, hueso hioides, etc).

 Se palpa tiroides en posición normal.

 No se palpa adenopatías
 No doloroso a la palpación.
  Sin ingurgitación yugular.

3. TÓRAX : Normal

4. APARATO CARDIOVASCULAR: Normal

5. APARATO RESPIRATORIO: Normal

6. ABDOMEN Y REGION LUMBOSACRA: Normal

7. APARATO GENITO – URINARIO: Normal

8. ANO, RECTO, PROSTATA: Normal

9. SISTEMA LINFATICO: Normal

10. SISTEMA OSTEOMIO – ARTICULAR: Normal

11. SISTEMA NEUROLOGICO: Normal

RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES REALIZADOS:

 .

ULTIMO REGISTRO DE DIURESIS: BALANCE HIDRICO:

LISTADO PROVISIONAL DE PROBLEMAS ACTIVOS:

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS:

PLAN DE TRABAJO INICIAL: