VALIDACIÓN DE USUARIOS ACTIVOS DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y LUBRICANTES

DATOS DEL EXPENDIO

* MARQUE CON “X” LOS RECUADROS PEQUEÑOS, A DIA MES AÑO

EXCEPCIÓN DE LOS DATOS DE LA FECHA. LUGAR Y FECHA: SAN CARLOS 29 OCT 2018

PICO INDUSTRIAL ESA MÓDULO INTEGRAL

EESS DISTRIBUIDORA DE LUBRICANTES
EEE DISTRIBUIDORA DE COMBUSTIBLES X
NOMBRE DE LA FUENTE DE SUMINISTRO DE
DISTRIBUIDORA Y TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES COJEDES S.R.L
COMBUSTIBLE:

LOS RECUADROS EN COLOR AZUL SÓLO DEBERÁN SER LLENADOS EN LA OFICINA REGIONAL

RIF.: MUNICIPIO: ESTADO: COD. SAP:

NOMBRE DE LA FUENTE DE SUMINISTRO DE

LUBRICANTE:

RIF.: MUNICIPIO: ESTADO: COD. SAP:

DATOS DEL USUARIO ACTIVO

REPRESENTANTE LEGAL DEL USUARIO ACTIVO

NOMBRES Y APELLIDOS: FELIX JOSE CORDERO MIRANDA C.I.: V-20,391,951

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: CALLE 5 CASA N°16 SECTOR BANCO OBRERO - SAN RAFAEL DE ONOTO - EDO PORTUGUESA

TELÉFONO FJCORDERO92@HOT
TELÉFONO LOCAL: 0255-7789230 0424-5799904 CORREO:
CELULAR: MAIL.COM

USUARIO ACTIVO

RAZÓN SOCIAL: FELIX JOSE CORDERO MIRANDA RIF.: V20391951-0

DIRECCIÓN FISCAL O ADMINISTRATIVA: CALLE 5 CASA N° 16 SECTOR BANCO OBRERO

SAN RAFAEL DE
MUNICIPIO: PARROQUIA: SAN RAFEL ESTADO: PORTUGUESA N° PERMISO:
ONOTO
FECHA:
TELÉFONO FJCORDERO92@HOT
TELÉFONO LOCAL: 0255-7789230 0424-5799904 CORREO:
CELULAR: MAIL.COM

DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA: FINCA "EL JOBITO"

MUNICIPIO: ANZOATEGUI PARROQUIA: COJEDES ESTADO: COJEDES

UBICACIÓN DE EQUIPO Y MAQUINARIAS: FINCA "EL JOBITO"

MUNICIPIO: ANZOATEGUI PARROQUIA: COJEDES ESTADO: COJEDES

ACTIVIDAD ECONÓMICA

MARQUE CON UNA “X” LAS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: AGRICULTURA
OPCIONES SI O NO

¿POSEE PERMISO SI SI
(APLICA PARA COMBUSTIBLES Y ¿POSEE INSPECCIÓN (APLICA PARA COMBUSTIBLES Y
PARA EJERCER LA
NO LUBRICANTES) TÉCNICA? NO LUBRICANTES)
ACTIVIDAD?

¿POSEE ACTA DE SI NÚMERO DE ACTA:

COMITÉ DE (SÓLO APLICA PARA COMBUSTIBLES)
COMBUSTIBLE? NO FECHA DE ACTA:

INFORMACIÓN SOBRE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

COMBUSTIBLES

TIPO DE EQUIPO QUE REQUIERE COMBUSTIBLE (MARCAR CON “X” SI ES VEHÍCULO, MAQUINARIA, BUQUE O AERONAVE)
VEHÍCULO X CANTIDAD: 1 BUQUE CANTIDAD:
MAQUINARIA X CANTIDAD: 10 AERONAVE CANTIDAD:

TIPO DE COMBUSTIBLES VOLUMEN (L) / MES TIPO DE COMBUSTIBLES VOLUMEN (L) / MES

GASOLINA 91 SI NO FUEL OIL SI NO

GASOLINA 95 SI NO JET-A1 SI NO
GASOIL SI X NO 60.000 L AV-GAS SI NO
GASOLINA BLANCA SI NO IFO 180 SI NO
KEROSENE SI NO IFO 380 SI NO
MGO SI NO MARQUE CON UNA “X” LAS OPCIONES SI O NO

EMPRESA DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES (SÓLO APLICA PARA USUARIOS DIRECTOS)

 RAZÓN SOCIAL: RIF.:

DIRECCIÓN FISCAL O ADMINISTRATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO: N° PERMISO:

FECHA:
TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CORREO:
CELULAR:
DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO:

LUBRICANTES

TIPO DE EQUIPO QUE REQUIERE LUBRICANTE

VEHÍCULO CANTIDAD: BUQUE CANTIDAD:
MAQUINARIA CANTIDAD: AERONAVE CANTIDAD:

PRESENTACIÓN DE LUBRICANTES VOLUMEN (L) / FRECUENCIA

PRESENTACIÓN N° 1
PRESENTACIÓN N° 2
PRESENTACIÓN N° 3
PRESENTACIÓN N° 4
PRESENTACIÓN N° 5

EMPRESA DE TRANSPORTE DE LUBRICANTES (SÓLO APLICA PARA USUARIOS DIRECTOS)

RAZÓN SOCIAL: RIF.:

DIRECCIÓN FISCAL O ADMINISTRATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO: N° PERMISO:

FECHA:
TELÉFONO
TELÉFONO LOCAL: CORREO:
CELULAR:
DIRECCIÓN DE BASE OPERATIVA:

MUNICIPIO: PARROQUIA: ESTADO:

DECLARACIÓN BAJO FE DE JURAMENTO (SÓLO DEBERÁ SER LLENADO EN LA OFICINA REGIONAL)

Yo, ___________________________, de nacionalidad _____________, mayor de edad, titular de la C.I.: _________________, en mi carácter de
usuario, propietario o representante legal de la Persona Jurídica ________________________________, Rif.:____________, por medio de la presente
declaro bajo fe de juramento, que la información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo, ante la Dirección
Regional___________________________, en fecha ________________, de ___________, es totalmente cierta y verificable. Asimismo, declaro que
no estoy incurso (a) en investigación por presuntas violaciones a las normativas legales que regulan los hidrocarburos líquidos y sus productos
derivados ni he sido sancionado por ningún hecho considerado como ilícito en el manejo de estos rubros.

VIGENCIA

Esta declaración bajo fe de juramento, tendrá vigencia de un (01) año desde la fecha de su declaración ante la Dirección Regional y deberá ser remitida
anualmente a la Dirección General de Mercado Interno (DGMI)

FIRMA USUARIO, PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

RECIBIDO POR

COORDINADOR REGIONAL DE MERCADO INTERNO DIRECTOR GENERAL DE LA REGIONAL