2.

9 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : Sorang bayi prempuan lahir premature dengan berat badan 1500 gram,dengan usia
kehamilan 35 minggu,hasil pemeriksaan: kulit tipis,transparan,banyak lanugo,lemak subcutan
sedikit ,belum bisa menghisapdan menelan dengan baik,tanggis lemah,pernafasan belum
teratur dan sering terjadi apnea,S:350C ,RR: 60 x/mnt.Diagnosa Medis : BBLR

2.9.1 PENGKAJIAN
I.DATA FOKUS
DATA FOKUS
Data subjektif Data objektif
-bayi perempuan lahir premature dengan -berat badan 1500 gram
usia kehamilan 35 minggu - kulit tipis,transparan,banyak lanugo,
-lemak subcutan sedikit ,
-belum bisa menghisap dan menelan dengan
baik,
-tanggis lemah,
-pernafasan belum teratur dan sering terjadi
apnea,
-S:350C
-RR: 60 x/mnt

II.ANALISA DATA
ANALISA DATA
SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
-Prematur dengan Berat premature Hipotermi
badan 1500 gram
- kulit tipis,transparan, BBLR
Banyak lanugo,
-lemak subcutan sedikit , Immature lapisan corneum
-s:350c
 Jaringan lemak sub cutan
sedikit

Kehilangan panas melalui

kulit

hipotermia
- Berat badan 1500 gram Premature Pola nafas tidak efektif
-Tanggis lemah,
-Pernafasan belum teratur BBLR
dan sering terjadi apnea,
-RR: 60 x/mnt Pertumbuhan dinding dada
belum sempurna

Vaskuler paru imatur

Pernafasan tidak teratur

Pola nafas tidak efektif

- Berat badan 1500 gram Premature Ketidak efektifan pola

-Belum bisa menghisap dan makan bayi
menelan dengan baik, BBLR

Reflex menghisap dan

menelan lemah

Ketidak efektifan pola makan

bayi

2.9.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Hipotermi berhubungan dengan premature ditandai dengan kulit tipis transparan,banyak
lanugo,lemak sub cutan sedikit,suhu tubuh 350c
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
2.9.3 INTERVENSI
NO TUJUAN DAN KRETERIA
.DX HASIL(NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
jam suhu tubuh klien mengalami
peningkatan dengan Indikator:
Termoregulasi newborn (pengaturan
suhu bayi baru lahir):
 Suhu tubuh dalam rentang 36,5-37,4 0c
 3. Monitor suhu lingkungan
Tidak ada perubahan warna kulit
 4. Jaga kehangatan bayi
Tidak mengigil
2 Setelah dilakukan tidakkan keperawatan
selama 1X24 jam pola nafas efektif
dengan Indikator:
Status pernapasan : Ventilasi
 Frekunsi pernafasan 30-50 x/menit
 Irama pernafasan reguler
3 Setalah dilakukan tindakkan keperawatan
2x24 pola minum bayi efektif dengan
Indikator:
INTERVENSI (NIC)
 Hypothermia Treatment
1. Observasi tanda-tanda vital setiap 2
jam
2. Monitor perubahan suhu dan warna
kulit,
5. Rawat bayi dalam incubator
6. Ajarkan pada keluarga bagaimana
cara menjaga atau
mempertahankan suhu tubuh bayi
Vital Sign Monitoring
1. Observasi tanda-tanda vital
Respiratory monitoring
1. Observasi frekuensi pernafasan
2. Observasi irama pernafasan
3. Observasi pola pernafasan
4. Atur posisi bayi seperti berbaring
terlentang atau tidur miring
5. Kolaborasikan trapi oksigen
Nutritional Monitoring
1. Observasi reflex menelan,
2. Observasi menghisap dan bernafas
 Breastfeeding Establishment : infant 3. Kolaborasikan pemasangan OGT
(usaha menyusui bayi yang baru lahir)
4. Ajarkan kepada keluarga
-Bayi dapat mengoordinasikan pemberian ASI sedikit tapi sering
pengisapan,penelanan dan pernafasan
-Terdengar suara menelan saat bayi
minum
-Asupan ASI per oral adekuat (4ml/2
jam)

2.9.4 IMPLEMENTASI

TGL Jam NO. IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

DX dan
Nama
11/12/ 08.0 1 1. Mengobsevasi tanda-tanda S:
2017 0 vital O:
2. Memonitorng suhu dan
perubahan warna kulit
3. Memonitorng suhu
lingkungan
4. Menjaga kehangatan
bayi,meneyelimuti bayi
5. Merawat bayi dalam
incubator
6. Mengedukasi keluarga
bagaimana cara
mempertahankan suhu tubuh
bayi seperti:
-Bayi harus dalam rentang suhu
(36,5-37,4 0c)
-Bayi harus selalu diselimuti
-Mengunakan teknik kanguru

2 1. Mengobservasi tanda-
 tanda vital
2. Mengobservasi frekunsi
pernafasan
3. Mengobservasi irama
dan pola pernafasan
4. Atur posisi bayi seperti
berbaring terlentang atau
tidur miring
5. Memberikan trapi
oksigen
3 -Mengobservasi reflex menelan,
- Mengobservasi menghisap dan
bernafas
-melakukan pemasangan OGT
-Mengajarkan kepada keluarga
pemberian ASI sedikit tapi
sering (4ml/2 jam)

2.9.5 EVALUASI
TGL jam NO. EVALUASI TTD
DX dan
Nama
1 S:
O:
A: Masalah Teratasi
P:
2 S:
O:
A: Masalah Teratasi
P:
3 S:
O:
A: Masalah Teratasi
P: