10/11/2018 A hoy

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Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización.

Autor: Thomas M File, Jr, MD

Editores de secciones: John G. Bartlett, MD, Julio A Ramírez, MD, FACP
Editor Adjunto: Sheila Bond, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nuevas pruebas y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 16 de octubre de 2018.

INTRODUCCIÓN - La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente que ha adquirido la
infección en la comunidad, a diferencia de la neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) (HAP).

La PAC es una enfermedad común y potencialmente grave [ 1-5 ]. Se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes adultos mayores
y en aquellos con comorbilidades significativas. (Ver "Pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

El tratamiento de la PAC en adultos que requieren hospitalización se revisará aquí. Una variedad de otros temas importantes relacionados con CAP se discuten por
separado:

● (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

● (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención adecuado" .)

● (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio" .)

● (Consulte "Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

La neumonía en poblaciones especiales, como la neumonía por aspiración, los pacientes inmunocomprometidos, la HAP y la neumonía asociada a ventilación mecánica
(VAP) también se analizan por separado. (Consulte "Neumonía por aspiración en adultos" e "Infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y "Tratamiento
de la neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador en adultos" .)

GESTIÓN DE HEALTHCARE neumonía asociada - Healthcare-neumonía asociada (HCAP) se incluyó en la neumonía adquirida en el hospital antes (HAP) directrices [
6 ] (pero directrices HAP no corriente [ 7]) para identificar a los pacientes que se cree que tienen un mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR)
provenientes de entornos comunitarios. El HCAP se refirió a la neumonía adquirida en centros de salud, como hogares de ancianos, centros de hemodiálisis y clínicas
ambulatorias o durante una hospitalización en los últimos tres meses. La razón para la designación separada de HCAP (y su asociación con HAP) fue que se pensaba
que los pacientes con HCAP tenían un riesgo más alto de sufrir organismos MDR. Sin embargo, varios estudios han demostrado que muchos pacientes definidos como
que tienen HCAP no tienen un alto riesgo de patógenos de MDR [ 8-10 ] y que esta designación no es un buen predictor de quién tendrá una infección con un organismo
MDR [ 11]]. Además, aunque la interacción con el sistema de salud es potencialmente un riesgo para los patógenos de la MDR, las características subyacentes del
paciente (reciente recepción de antimicrobianos, comorbilidades, estado funcional y gravedad de la enfermedad) son determinantes independientes importantes del riesgo
de patógenos de la MDR. Además, no hay pruebas que indiquen que el tratamiento de pacientes con HCAP de acuerdo con las recomendaciones de las pautas de HAP
mejore los resultados [ 12 ]. Creemos que los pacientes previamente clasificados como con HCAP deben manejarse de manera similar a los que tienen CAP (que evalúan
los riesgos de los organismos MDR) porque los pacientes con HCAP con frecuencia se presentan en la comunidad y son atendidos inicialmente en los departamentos de
emergencia.

DETERMINAR EL SITIO DE ATENCIÓN APROPIADO : determinar si un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) puede tratarse de manera segura
como paciente ambulatorio o requiere ingreso en una unidad de observación, sala de medicina general o un mayor nivel de agudeza de la atención para pacientes
hospitalizados, como un tratamiento intensivo unidad de cuidados (UCI), es un primer paso esencial ( algoritmo 1 ). La gravedad de la enfermedad es el factor más crítico
para tomar esta determinación, pero también se deben tener en cuenta otros factores. El enfoque del sitio de atención se discute en mayor detalle en otro lugar. (Consulte
"Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del sitio de atención adecuado", sección "Enfoque del sitio de atención" .)

PATÓGENOS PROBABLES : aunque una variedad de patógenos bacterianos pueden causar CAP, un número limitado es responsable de la mayoría de los casos;
Además, el organismo causante no se identifica en una proporción apreciable de pacientes ( tabla 1 y tabla 2 ). (Consulte "Epidemiología, patogenia y microbiología de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'Microbiología' ).

Unidad médica : en pacientes que requieren hospitalización pero no ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), los patógenos más frecuentemente aislados
son S. pneumoniae , virus respiratorios (p. Ej., Influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, rinovirus) y, con menos frecuencia , M. pneumoniae , H. influenzae y
Legionella spp ( tabla 2 ).

Unidad de cuidados intensivos : la distribución es diferente en los pacientes con NAC que requieren ingreso en una UCI. S. pneumoniae es más común, pero también
son importantes la Legionella , los bacilos gramnegativos, el Staphylococcus aureus y la influenza ( tabla 2 ). El S. aureus resistente a la meticilina asociado a la
comunidad (SARM) produce típicamente una neumonía necrotizante con una alta morbilidad y mortalidad. (Ver "Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'S. aureus' .)

Factores de riesgo para pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos.

Bacilos gramnegativos (incluidas las pseudomonas) : los factores de riesgo de CAP debido a los bacilos gramnegativos incluyen tratamiento con antibióticos,
hospitalización reciente, inmunosupresión, comorbilidad pulmonar (p. Ej., Fibrosis quística, bronquiectasias o exacerbaciones repetidas de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica que requieren frecuentes uso de glucocorticoides y / o antibióticos), aspiración probable y comorbilidades médicas múltiples (p. ej., diabetes mellitus,
alcoholismo) [ 2,13-15 ]. Un estudio multinacional que incluyó 3194 pacientes con NAC identificó a P. aeruginosa como una causa en solo 4.2 por ciento. Los factores de
riesgo que predijeron P. aeruginosa fueron infección o colonización previa con P. aeruginosacon al menos uno de los siguientes: traqueostomía, bronquiectasias y / o
EPOC muy grave [ 16,17 ]. (Ver "Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'Bacilos gramnegativos'
).

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina : los factores de riesgo para SARM incluyen cocos grampositivos en grupos observados en la tinción de Gram de
esputo, colonización conocida con SARM, factores de riesgo de colonización con SARM (p. Ej., Enfermedad renal terminal, participantes en deportes de contacto,
usuarios de drogas inyectables , aquellos que viven en condiciones de hacinamiento, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, presos), enfermedad reciente

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similar a la influenza, terapia antimicrobiana (particularmente con una fluoroquinolona) en los tres meses anteriores, neumonía necrotizante o cavitaria y presencia de
empiema.

Streptococcus pneumoniae - Los factores de riesgo para S. pneumoniae resistente a los medicamentos en adultos incluyen:

● Edad> 65 años

● Terapia con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas en los últimos tres a seis meses

● alcoholismo

● Comorbilidades médicas.

● Enfermedad o terapia inmunosupresora.

● Exposición a un niño en una guardería infantil.

Otro factor de riesgo es la exposición previa al entorno de atención médica, como la hospitalización previa o la residencia en un centro de atención a largo plazo.

La terapia reciente o un ciclo repetido de tratamiento con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas son factores de riesgo para la resistencia neumocócica a la
misma clase de antibióticos [ 18 ]. Por lo tanto, se prefiere un agente antimicrobiano de una clase alternativa para un paciente que ha recibido recientemente uno de estos
agentes.

El impacto de la terapia farmacológica discordante, que se refiere al tratamiento de una infección con un agente antimicrobiano para el cual el organismo causante ha
demostrado resistencia in vitro, parece variar con la clase de antibióticos y posiblemente con agentes específicos dentro de una clase. La mayoría de los estudios se han
realizado en pacientes con infección por S. pneumoniae y sugieren que los niveles actuales de resistencia a la beta-lactama generalmente no causan un fracaso del
tratamiento cuando se usan los agentes apropiados (p. Ej., Amoxicilina , ceftriaxona , cefotaxima ) y las dosis [ 19-23 ]. La cefuroxima es una posible excepción con los
betalactámicos, y parece haber un mayor riesgo de fallo macrólido en pacientes con resistencia a macrólidosS. pneumoniae .

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO : el enfoque de las pruebas de diagnóstico para pacientes hospitalizados con CAP se resume en la siguiente tabla ( tabla 3 ). Además de
las pruebas recomendadas en la tabla, recomendamos pruebas para un organismo específico cuando, según los datos clínicos o epidemiológicos, se sospechan
patógenos que no responden a la terapia empírica habitual ( tabla 4 ) [ 2 ]. Estas incluyen especies de Legionella , influenza estacional, influenza aviaria (H5N1, H7N9),
coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente, S. aureus (CA-MRSA) resistente a la meticilina adquirido en la comunidad , M. tuberculosis y agentes de
bioterrorismo como el ántrax. [ 24 ]. (Ver"Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" y "Epidemiología, patogénesis y microbiología de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .

Las pruebas indicadas (especialmente la tinción de Gram del esputo y el cultivo y los hemocultivos) deberían realizarse antes de comenzar con los antibióticos. Sin
embargo, el inicio del tratamiento no debe retrasarse si no es posible obtener muestras de inmediato (por ejemplo, si el paciente no puede producir una muestra de
esputo).

Por lo general, también obtenemos un nivel de procalcitonina en el momento del diagnóstico y, posteriormente, en serie, para ayudar a guiar la duración de los
antibióticos. (Vea 'Duración de la terapia' a continuación.)

INICIAL terapia empírica - La terapia con antibióticos normalmente se inició sobre una base empírica, ya que el organismo causante no se identifica en una proporción
apreciable de los pacientes ( tabla 1 y tabla 2 ) [ 2,4,5,25 ]. Las características clínicas y los hallazgos radiográficos del tórax no son lo suficientemente específicos para
determinar la etiología e influir en las decisiones de tratamiento. (Consulte "Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos" .)

La tinción de Gram de las secreciones respiratorias puede ser útil para dirigir la elección de la terapia inicial si se realiza en una muestra de esputo de buena calidad y es
interpretada por examinadores expertos utilizando los criterios apropiados [ 2 ]. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos",
sección sobre 'Esputo' ).

Las recomendaciones de antibióticos para pacientes hospitalizados con NAC se dividen según el sitio de atención (sala de cuidados médicos o unidad de cuidados
intensivos [UCI]). La mayoría de los pacientes hospitalizados son tratados inicialmente con un régimen intravenoso. Sin embargo, muchos pacientes sin factores de riesgo
para neumonía grave pueden tratarse con terapia oral, especialmente con agentes altamente biodisponibles como las fluoroquinolonas [ 26 ]. (Consulte 'Sala médica' a
continuación y 'Unidad de cuidados intensivos' a continuación).

La selección de regímenes antimicrobianos para la terapia empírica se basa en una serie de factores, que incluyen:

● El patógeno más probable (s). (Ver 'Patógenos probables' arriba).

● Ensayos clínicos de eficacia demostrada.

● Factores de riesgo para la resistencia antimicrobiana. (Consulte más arriba 'Factores de riesgo para pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos' ).

● Comorbilidades médicas, que pueden influir en la probabilidad de un patógeno específico y pueden ser un factor de riesgo para el fracaso del tratamiento.

● Factores epidemiológicos como los viajes y las epidemias concurrentes (por ejemplo, coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio, influenza aviar).
(Consulte "Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio: virología, patogénesis y epidemiología" y "Epidemiología, transmisión y patogénesis de la
influenza aviar" y "Influenza aviar A H7N9: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Los factores adicionales que pueden afectar la elección del régimen antimicrobiano incluyen la posibilidad de inducir resistencia antimicrobiana, propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfil de seguridad y costo [ 13 ].

Momento de inicio de los antimicrobianos : recomendamos que los antimicrobianos se administren lo antes posible después de diagnosticar la NAC y antes de
abandonar el servicio de urgencias o la clínica [ 2 ]. En pacientes con sepsis o shock séptico, los antibióticos deben iniciarse dentro de una hora. (Consulte "Evaluación y
tratamiento de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre 'Tratamiento antibiótico empírico (primera hora)' ).

Aunque varios estudios han sugerido un beneficio de supervivencia al inicio temprano de los antibióticos, algunos expertos han cuestionado si es un factor de riesgo
independiente para este resultado. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que un retraso en la terapia antimicrobiana para pacientes gravemente enfermos puede
afectar negativamente los resultados.

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Una revisión sistemática de 2016 incluyó ocho estudios que evaluaron el tiempo hasta el inicio de los antibióticos y observó que todos los estudios tenían un diseño
observacional y, por lo tanto, representaban pruebas de baja calidad [ 27 ]. Los cuatro estudios que mostraron una asociación entre el inicio temprano de los antibióticos y
la reducción de la mortalidad fueron los más grandes, y tres de ellos incluyeron pacientes ≥65 años de edad con mayor gravedad de la enfermedad en la presentación. En
contraste, los cuatro estudios más pequeños incluyeron adultos de todas las edades con enfermedades menos graves y no encontraron asociación entre el inicio
temprano de antibióticos y la mortalidad.

Dos de los estudios más grandes mostraron los siguientes hallazgos:

● En un estudio retrospectivo de 13,771 pacientes de Medicare, la administración de antibióticos dentro de las cuatro horas posteriores a la llegada al hospital se
asoció con reducciones en la mortalidad (6,8 en comparación con el 7,4 por ciento con retraso en los antibióticos) y duración de la estancia (0,4 días menos) [ 28 ].

● En un análisis de propensión emparejada de los datos nacionales de la auditoría de la PAC de la British Thoracic Society que incluyó a 13,725 pacientes con NAC, la
mortalidad hospitalaria ajustada a 30 días fue menor para los adultos que recibieron antibióticos por primera vez en cuatro horas o menos en comparación con más
de cuatro horas odds ratio ajustado 0,84, IC 95% 0,74-0,94) [ 29 ]. Sin embargo, no está claro si los antibióticos tempranos producen una mortalidad más baja o si
son un marcador de la calidad general de la atención.

Sala médica

Sin factores de riesgo para resistencia o Pseudomonas : para pacientes ingresados en una sala general sin factores de riesgo para resistencia, sugerimos ( tabla
5 y algoritmo 2 ) [ 2,30 ]:

● Tratamiento combinado con ceftriaxona (1 a 2 g por vía intravenosa [IV] diariamente), cefotaxima (1 a 2 g IV cada 8 horas), ceftarolina (600 mg IV cada 12 horas),
ertapenem (1 g IV al día) o ampicilina sulbactam (1.5 a 3 g IV cada 6 horas) más un macrólido ( azitromicina [500 mg IV u oral diariamente] o claritromicina [500 mg
dos veces al día] o claritromicina XL [dos tabletas de 500 mg una vez al día]). Doxiciclina(100 mg por vía oral o IV dos veces al día) se puede usar como alternativa a
un macrólido. La administración oral de un macrólido o doxiciclina es apropiada solo para pacientes seleccionados sin evidencia o factores de riesgo de neumonía
grave.

monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina 750 mg IV u oral diariamente o moxifloxacina 400 mg IV u oral diariamente o gemifloxacina 320 mg
● La
oral diariamente) es una alternativa adecuada para los pacientes que no pueden recibir betalactámicos más macrólidos.

La terapia de combinación con un betalactámico más un macrólido y una monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria tienen una eficacia generalmente
comparable para la PAC en general [ 27,31-34 ]. Sin embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímenes de combinación de betalactámicos
más macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos en pacientes con NAC grave, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos [
35-38 ].

Además, la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de Clostridioides [antes Clostridium ] infección difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en
organismos colonizadores generalmente se considera mayor con las fluoroquinolonas que con los regímenes de terapia de combinación. Por estos dos motivos,
generalmente preferimos la terapia de combinación con un betalactámico más un macrólido en lugar de una monoterapia con una fluoroquinolona. Sin embargo, las
cefalosporinas y otras clases de antibióticos también aumentan el riesgo de infección por C. difficile . (Ver "Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium)
difficile en adultos: epidemiología, microbiología y fisiopatología", sección sobre "Uso de antibióticos" .)

El uso reciente de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen más apropiado; Si el paciente ha usado un betalactámico en los tres meses
anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona, si es posible, y viceversa. (Consulte más arriba 'Factores de riesgo para pseudomonas o patógenos resistentes a los
medicamentos' ).

El enfoque para los pacientes con alergia a la penicilina y / o alergia a las cefalosporinas se presenta a continuación. (Consulte 'Alergia a la penicilina y cefalosporina'
a continuación).

Con factores de riesgo para la resistencia o Pseudomonas : si el paciente tiene factores de riesgo para Pseudomonas o patógenos resistentes a los
medicamentos, como S. aureus resistente a la meticilina (SARM), se debe incluir la cobertura de estos organismos, como se explica a continuación. (Consulte "Con los
factores de riesgo para Pseudomonas o bacilos gramnegativos resistentes" a continuación y "Con factores de riesgo para MRSA" a continuación).

Alergia a la penicilina y cefalosporina : para pacientes alérgicos a la penicilina, se debe evaluar el tipo y la gravedad de la reacción. Las personas con una reacción
pasada a la penicilina que fue leve ( no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos
[DRESS]) y no tenían características de una reacción mediada por IgE pueden recibir un amplio espectro ( Cefalosporina o carbapenem de tercera o cuarta generación
de forma segura.

Las pruebas cutáneas están indicadas en algunas situaciones. Las indicaciones y estrategias para las pruebas cutáneas se revisan en otra parte. (Consulte "Elección de
antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina" .)

Para los pacientes alérgicos a la penicilina, si una prueba cutánea es positiva o si existe una preocupación importante para justificar la evitación de una cefalosporina o
carbapenem, se debe administrar un régimen alternativo.

El régimen apropiado depende de varios factores, incluido el riesgo de infección por Pseudomonas ( algoritmo 2 ):

● Los pacientes sin factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la sala de medicina general pueden tratarse con una fluoroquinolona respiratoria
( levofloxacina 750 mg IV u oral diariamente; moxifloxacina 400 mg IV u oral diariamente; gemifloxacina 320 mg oralmente diariamente).

La monoterapia con tigeciclina es otra alternativa, pero debe limitarse a los pacientes intolerantes tanto a los betalactámicos como a las fluoroquinolonas, ya que se
ha asociado con un aumento de la mortalidad [ 39-41 ].

● La mayoría de los pacientes con factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la sala de medicina general deben recibir levofloxacina (750 mg
por vía intravenosa u oral al día) más aztreonam (2 g IV cada 8 horas) más un aminoglucósido ( gentamicina , tobramicina o amikacina). Pacientes con una reacción
previa anafiláctica o potencialmente mortal (con urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a ceftazidimano debe administrarse aztreonam a menos que sea
evaluado por un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la
cobertura antipseudomonal en el ínterin.

Estos regímenes no incluyen un agente para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA). Los agentes para pacientes en
riesgo de CA-MRSA se discuten a continuación. (Consulte 'Con factores de riesgo para MRSA' a continuación.)

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Los regímenes para los pacientes ingresados en la UCI se presentan a continuación. (Consulte 'Alergia a la penicilina y cefalosporina' a continuación).

Tratamiento de la influenza : se recomienda el tratamiento antiviral lo antes posible para todas las personas con influenza presunta o confirmada que requieran
hospitalización o que tengan una infección por influenza progresiva, grave o complicada, independientemente de su estado anterior de salud o vacunación [ 42 ]. (Ver
"Tratamiento de la influenza estacional en adultos" .)

Unidad de cuidados intensivos : los pacientes que requieren ingreso en una UCI tienen más probabilidades de tener factores de riesgo para patógenos resistentes,
como CA-MRSA y Legionella spp [ 2,43 ]. Establecer un diagnóstico etiológico es particularmente importante en estos pacientes. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

El enfoque de la terapia se resume en el siguiente algoritmo ( algoritmo 3 ) y se explica a continuación.

Sin factores de riesgo de resistencia o Pseudomonas : en pacientes sin factores de riesgo o evidencia microbiológica de Pseudomonas aeruginosa o MRSA,
recomendamos el tratamiento de combinación intravenosa con una potente beta-lactama antineumocócica ( ceftriaxona 1 a 2 g al día, cefotaxima 1 a 2 g cada 8 horas,
600 mg de ceftarolina cada 12 horas, 3 g de ampicilina-sulbactam cada 6 horas, o ertapenem 1 g IV al día) más un macrólido avanzado ( 500 mg de azitromicina al día) (
tabla 5). Aunque las dosis óptimas de los betalactámicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam) no se han estudiado adecuadamente, favorecemos las dosis más
altas, al menos inicialmente, hasta las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) frente a posibles aislados (p. Ej., S. pneumoniae ) son conocidos.

Para el segundo agente, una alternativa a la azitromicina es una fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina 750 mg al día o moxifloxacina 400 mg al día). Los
regímenes que contienen macrólidos o fluoroquinolonas han sido generalmente comparables en ensayos clínicos [ 30,44-46 ]. Sin embargo, muchos estudios
observacionales han sugerido que los regímenes que contienen macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos para los pacientes con NCP grave,
posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos [ 35-38 ]. Por esta razón, generalmente preferimos un régimen que contenga macrólidos en
este contexto, a menos que haya una razón específica para evitar los macrólidos, como la alergia o intolerancia al paciente.

Además, la severidad de los efectos adversos (incluido el riesgo de infección por C. difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en organismos colonizadores
generalmente se considera mayor con las fluoroquinolonas que con otras clases de antibióticos. Sin embargo, las cefalosporinas y otras clases de antibióticos también
aumentan el riesgo de infección por C. difficile . (Ver "Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en adultos: epidemiología, microbiología y
fisiopatología", sección sobre "Uso de antibióticos" .)

El uso reciente de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen más apropiado. (Consulte más arriba 'Factores de riesgo para pseudomonas o
patógenos resistentes a los medicamentos' ).

Con factores de riesgo para Pseudomonas o bacilos gramnegativos resistentes : en pacientes que pueden estar infectados con P. aeruginosa u otros patógenos
gramnegativos resistentes (particularmente aquellos con anomalías pulmonares estructurales [p. Ej., Bronquiectasias], enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y
el uso frecuente de antimicrobianos o glucocorticoides y / o bacilos gramnegativos observados en la tinción de Gram del esputo), la terapia empírica debe incluir agentes
efectivos contra el neumococo, P. aeruginosa y Legionella spp. Sin embargo, si P. aeruginosau otro patógeno gramnegativo resistente no está aislado, la cobertura para
estos organismos debe interrumpirse. Los regímenes aceptables incluyen la terapia de combinación con un antibiótico antipseudomonal / antineumocócica beta-lactama y
una fluoroquinolona antipseudomonal, como los siguientes regímenes:

● Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada seis horas) o

● Imipenem (500 mg IV cada seis horas) o

● Meropenem (1 g cada ocho horas) o

● Cefepime (2 g cada ocho horas) o

● Ceftazidime (2 g cada ocho horas)

MÁS

● Ciprofloxacina (400 mg cada ocho horas) o

● Levofloxacina (750 mg al día)

Las fluoroquinolonas pueden administrarse por vía oral cuando el paciente puede tomar medicamentos orales, ya que tienen una excelente biodisponibilidad. La dosis de
levofloxacina es la misma cuando se administra por vía intravenosa y oral, mientras que la dosis de ciprofloxacina es de 750 mg por vía oral dos veces al día. (Ver
"Fluoroquinolonas", sección sobre 'Farmacocinética' .)

Con factores de riesgo para MRSA : la terapia empírica para S. aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) adquirida en la comunidad debe administrarse a
pacientes hospitalizados con shock séptico o insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica. También sugerimos la terapia empírica de MRSA en pacientes
con CAP que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: cocos grampositivos en grupos observados en la tinción de Gram del esputo, colonización conocida
con SARM, factores de riesgo de colonización con SARM (por ejemplo, insuficiencia renal terminal). enfermedad, participantes en deportes de contacto, usuarios de
drogas inyectables, personas que viven en condiciones de hacinamiento, hombres que tienen sexo con hombres, presos), enfermedad reciente similar a la influenza,
terapia antimicrobiana (particularmente con una fluoroquinolona) en los tres meses anteriores, neumonía necrotizante o cavitaria , o presencia de empiema.

En tales pacientes, recomendamos el tratamiento para MRSA con la adición de vancomicina (15 mg / kg IV cada 12 horas, ajustado a un nivel mínimo de 15 a 20
mcg / mL y para la función renal; en pacientes gravemente enfermos, una dosis de carga de Se pueden administrar 25 a 30 mg / kg ) o linezolid (600 mg IV cada 12
horas) hasta que se conozcan los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Se puede usar clindamicina (600 mg IV u oral tres veces al día) como alternativa a
la vancomicina o al linezolid si se sabe que el aislado es susceptible. Ceftaroline es activa contra la mayoría de las cepas de MRSA, pero no está aprobada por la FDA
para la neumonía causada por S. aureus. Linezolid puede administrarse por vía oral cuando el paciente puede recibir medicamentos por vía oral. Si MRSA no está
aislado, la cobertura para este organismo debe interrumpirse. (Vea 'MRSA adquirido en la comunidad' a continuación.)

La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En los pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un
betalactámico antipseudomonal / antineumocócica , las opciones incluyen el uso de un betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (por ejemplo, cefepima o
ceftazidima ) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usando linezolid en lugar vancomicina. (Consulte "Vancomicina: dosis parenterales, monitoreo y efectos adversos
en adultos", sección sobre 'Nefrotoxicidad' ).

Alergia a la penicilina y cefalosporina : como se señaló anteriormente, para los pacientes alérgicos a la penicilina, se debe evaluar el tipo y la gravedad de la
reacción. (Consulte 'Alergia a la penicilina y cefalosporina' más arriba).

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Para los pacientes alérgicos a la penicilina, si una prueba cutánea es positiva o si existe una preocupación importante para justificar la evitación de una cefalosporina o
carbapenem, se debe administrar un régimen alternativo.

El régimen apropiado depende de varios factores, incluido el riesgo de infección por Pseudomonas ( algoritmo 3 ):

● Para la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la UCI, una fluoroquinolona respiratoria más aztreonam (2 g
IV cada 8 horas) debe reemplazar los betalactámicos recomendados para aquellos sin alergia a la penicilina.

La ceftazidima y el aztreonam tienen grupos de cadenas laterales similares, y la reactividad cruzada entre los dos fármacos es variable. Los pacientes con una
reacción anafiláctica o potencialmente mortal (con urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que sea evaluado
por un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura
antipseudomonal en el ínterin.

La prevalencia de sensibilidad cruzada entre ceftazidima y aztreonam se ha estimado en <5 por ciento de los pacientes, según datos limitados. Un enfoque razonable
en aquellos con reacciones pasadas leves a la ceftazidima (p. Ej., Erupción maculopapular no complicada) implicaría informar al paciente del bajo riesgo de
reactividad cruzada y administrar aztreonam con un desafío graduado ( dosis de 1/10 seguido de un período de una hora) de observación; si no hay síntomas,
administre la dosis completa seguida de otra hora de observación). (Consulte "Pacientes alérgicos a las cefalosporinas: uso posterior de cefalosporinas y antibióticos
relacionados" y "Una aproximación al paciente con alergia a medicamentos", sección sobre "Graded Challenge" ).

● La mayoría de los pacientes con factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la UCI deben recibir levofloxacina (750 mg por vía intravenosa u
oral al día) más aztreonam (2 g IV cada 8 horas) más aminoglucósidos ( gentamicina , tobramicina o amikacina). Los pacientes con una reacción anafiláctica o
potencialmente mortal (con urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que sea evaluado por un especialista en
alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en
el ínterin.

Estos regímenes no incluyen un agente para CA-MRSA. Los agentes para pacientes en riesgo de CA-MRSA se discuten a continuación. (Vea 'MRSA adquirido en la
comunidad' a continuación.)

Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante para la PAC es controvertido. El fundamento para tratar a los pacientes con
NAC es reducir la respuesta inflamatoria a la neumonía, lo que puede contribuir a su morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la población que puede beneficiarse más de
esta intervención no está bien definida y los efectos adversos son potencialmente graves.

● Para pacientes con NAC que tienen evidencia de una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, definida como sepsis o insuficiencia respiratoria
con un requisito de FiO 2 > 50 por ciento más una o más de las siguientes características (acidosis metabólica con un pH arterial de <7,3 , lactato> 4 mmol / l, o una
proteína C reactiva> 150 mg / l), sugerimos administrar glucocorticoides adyuvantes. Estos pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad y es probable que se
beneficien más.

Las razones para evitar los glucocorticoides en tales pacientes incluyen factores de riesgo para eventos adversos graves, como sangrado gastrointestinal reciente,
diabetes mal controlada o inmunocompromiso grave. También evitamos los glucocorticoides en pacientes con CAP que se sabe son causados por un patógeno viral
como la influenza o un patógeno fúngico como el Aspergillus .

● Para otros pacientes hospitalizados, tomamos la decisión caso por caso, pero generalmente encontramos que el daño potencial supera el beneficio potencial en
pacientes con bajo riesgo de mortalidad.

Cuando usamos glucocorticoides adyuvantes, tratamos durante cinco días:

● Para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, utilizamos metilprednisolona 0,5 mg / kg IV cada 12 horas.

● Para los pacientes que pueden tomar medicamentos orales, usamos prednisona 50 mg por vía oral todos los días.

Estas recomendaciones se basan en los resultados de varios metanálisis que demuestran un posible beneficio de mortalidad con el uso de glucocorticoides en pacientes
hospitalizados con NAC [ 47-53 ]. Este beneficio de mortalidad parece ser más alto en pacientes con NAC grave, con una reducción del riesgo absoluto del 5 por ciento
en un metanálisis (índice de riesgo [RR] 0,39; IC del 95%: 0,20 a 0,77) [ 47 ]. En otro metanálisis, basado en datos de pacientes individuales, la reducción del riesgo
absoluto fue menor (3.2 por ciento) y no alcanzó significación estadística (RR 0.70, IC 95% 0.44-1.13). En cada metanálisis, las reducciones de riesgo se calcularon a
partir de los análisis de subgrupos de pequeños ensayos aleatorios que evaluaron a un total de 600 pacientes. Se han expresado inquietudes acerca de las limitaciones
metodológicas de los ensayos incluidos [54-57 ] y la conveniencia de compilar estos estudios [ 58,59 ]. Nuestra confianza en las reducciones de riesgo estimadas es, por
lo tanto, moderada a baja.

Los metanálisis han demostrado un posible beneficio de mortalidad entre todos los pacientes hospitalizados con NAC. Sin embargo, el beneficio parece modesto y se ha
demostrado de manera inconsistente [ 47-53 ]. Un metanálisis que evaluó 12 ensayos aleatorios con más de 1900 pacientes hospitalizados con NAC mostró una
reducción absoluta del 2,6 por ciento en la mortalidad en pacientes que recibieron glucocorticoides en comparación con placebo (5,3 versus 7,9 por ciento; RR 0,67; IC
del 95% 0,45-1,01) [ 47 ] . Sin embargo, la reducción del riesgo detectada fue impulsada en gran medida por el beneficio de mortalidad observado en pacientes con NAC
grave, y no está claro si este hallazgo es ampliamente generalizable.

Los daños asociados con el uso de glucocorticoides en este contexto no han sido bien estudiados. Si bien no se detectó un aumento en los eventos adversos graves con
el uso de glucocorticoides en los metanálisis anteriores [ 47-51 ], la mayoría de los ensayos excluyeron a los pacientes con riesgo de eventos adversos, incluidos
pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, pacientes con sangrado gastrointestinal reciente y pacientes con mayor riesgo de efectos secundarios
neuropsiquiátricos [ 47 ]. La hiperglucemia se informó sistemáticamente con el uso de corticosteroides en comparación con placebo [ 47,52 ]. Los datos observacionales
también sugieren que el uso de glucocorticoides a corto plazo puede llevar a daños adicionales, como fracturas o tromboembolismos con un uso generalizado [ 60 ].

Es incierto si los beneficios y los daños de los glucocorticoides varían con el patógeno causante. En pacientes con infección por influenza e infección por Aspergillus , el
uso de glucocorticoides se ha asociado con peores resultados [ 61,62 ]. Por lo tanto, evitamos el uso de glucocorticoides en pacientes con CAP causada por otro
patógeno viral o fúngico. Debido a que los glucocorticoides tienen un efecto inmunosupresor, también evitamos el uso de glucocorticoides en pacientes con CAP causada
por un patógeno para el cual no se dispone de terapia antimicrobiana (por ejemplo, la mayoría de las neumonías virales).

Para resolver algo de la incertidumbre en esta área, se está llevando a cabo un gran ensayo clínico que evalúa si los glucocorticoides mejoran los resultados en pacientes
críticos [ 63 ].

Tratamiento de la influenza : se recomienda el tratamiento antiviral lo antes posible para todas las personas con influenza presunta o confirmada que requieran
hospitalización o que tengan una infección por influenza progresiva, grave o complicada, independientemente de su estado anterior de salud o vacunación [ 42 ]. (Ver

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 5/31
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"Tratamiento de la influenza estacional en adultos" .)

GESTIÓN POSTERIOR

Respuesta clínica al tratamiento : con un tratamiento antibiótico adecuado, generalmente se observa cierta mejora en el curso clínico del paciente dentro de las 48 a
72 horas ( tabla 6 ). Los pacientes que no demuestran alguna mejoría clínica dentro de las 72 horas se consideran no respondedores.

El curso temporal de la respuesta clínica al tratamiento se ilustra mediante las siguientes observaciones:

● En un estudio prospectivo y multicéntrico de cohorte de 686 adultos hospitalizados con NAC, la mediana de tiempo para convertirse en afebril fue de dos días cuando
la fiebre se definió como 38.3ºC (101ºF) y tres días cuando se definió como 37.8ºC (100ºF) o 37.2ºC (99ºF) [ 64 ]. Sin embargo, la fiebre en pacientes con neumonía
lobar puede tardar tres días o más en mejorar.

● En un segundo ensayo prospectivo, multicéntrico, de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, el tiempo medio de estabilidad (definido como resolución de la fiebre,
frecuencia cardíaca <100 latidos / min, frecuencia respiratoria <24 respiraciones / min, presión arterial sistólica de ≥90 mmHg y la saturación de oxígeno ≥90 por
ciento para los pacientes que no recibieron oxígeno domiciliario previo fue de cuatro días [ 65 ].

Aunque se observa una respuesta clínica a la terapia antibiótica apropiada con relativa rapidez, el tiempo hasta la resolución de todos los síntomas y los hallazgos
radiográficos es más prolongado. En la neumonía neumocócica, por ejemplo, la tos generalmente se resuelve en ocho días y los crujidos auscultatorios desaparecen en
tres semanas. (Ver "Neumonía neumocócica en adultos" .)

Además, hasta el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados con NAC persisten al menos un síntoma relacionado con neumonía (p. Ej., Fatiga, tos con o sin
producción de esputo, disnea, dolor en el pecho) a los 30 días, en comparación con el 65 por ciento de los antecedentes en la historia Mes anterior al inicio de la PAC [ 66
]. Se debe informar a los pacientes que algunos síntomas pueden durar tanto tiempo para que puedan establecer expectativas razonables para su curso clínico. (Consulte
"Pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Mortalidad y resolución de síntomas" .)

Las cuestiones relacionadas con la neumonía no resuelta se discuten en detalle por separado. (Ver "Neumonía no resuelta" .)

Respuesta radiográfica - mejora radiográfica normalmente va a la zaga de la respuesta clínica [ 16,67-69 ]. Este problema se abordó en un ensayo multicéntrico
prospectivo de 288 pacientes hospitalizados por NAC grave; los pacientes fueron seguidos durante 28 días para evaluar el momento de resolución de las anomalías de la
radiografía de tórax [ 67 ]. Se anotaron los siguientes hallazgos:

● En el día 7, el 56 por ciento tuvo mejoría clínica, pero solo 25 tuvieron resolución de anomalías en las radiografías de tórax.

● En el día 28, el 78 por ciento había alcanzado una cura clínica, pero solo el 53 por ciento había resuelto las anomalías en las radiografías de tórax. Los resultados
clínicos no fueron significativamente diferentes entre los pacientes con y sin deterioro de los hallazgos de las radiografías de tórax durante el período de seguimiento.

● La resolución radiográfica tardía se asoció de forma independiente con la enfermedad multilobar.

En otros estudios, el momento de la resolución radiológica de la neumonía varió con la edad del paciente y la presencia de enfermedad pulmonar subyacente [ 68,69 ]. La
radiografía de tórax generalmente se resuelve en cuatro semanas en pacientes menores de 50 años sin enfermedad pulmonar subyacente. En contraste, la resolución
podría retrasarse por 12 semanas o más en personas mayores y en aquellas con enfermedad pulmonar subyacente.

Pacientes que responden a la terapia.

Terapia de reducción : si se ha establecido un agente patógeno basado en métodos microbiológicos confiables y no hay evidencia epidemiológica o de laboratorio
de coinfección, recomendamos el tratamiento de reducción ("reducción de escala") para atacar al agente patógeno específico para evitar el uso excesivo de antibióticos.
Los resultados de los estudios de diagnóstico que proporcionan la identificación de una etiología específica dentro de las 24 a 72 horas pueden ser útiles para guiar la
terapia continua. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

La terapia específica de patógenos para organismos específicos se resume en la tabla y se discute en mayor detalle por separado ( tabla 7 ). (Consulte "Neumonía
neumocócica en adultos" y "Infección por Mycoplasma pneumoniae en adultos" y "Neumonía causada por Chlamydia pneumoniae en adultos" y "Tratamiento y prevención
de la infección por Legionella" y "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" y "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección por Klebsiella pneumoniae
" y " Tratamiento de la influenza estacional en adultos " .

En un ensayo aleatorizado, el tratamiento dirigido a patógenos (PDT) se comparó con el tratamiento con antibióticos empíricos de amplio espectro (EAT) en 262 pacientes
hospitalizados con NAC [ 70 ]. La PDT se basó en estudios microbiológicos (pruebas de diagnóstico rápido) o presentación clínica; Los pacientes con EAT recibieron un
inhibidor de beta-lactama-beta-lactamasa más eritromicina o, si se ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ceftazidima y eritromicina. En general, los
resultados clínicos (duración de la estancia, mortalidad a los 30 días, resolución de la fiebre y fracaso clínico) fueron los mismos para ambos grupos. Los eventos
adversos fueron más frecuentes en el grupo EAT, pero se relacionaron principalmente con la elección antimicrobiana específica (es decir, eritromicina).

Cambio a la terapia oral : los pacientes que requieren hospitalización por CAP generalmente comienzan con la terapia intravenosa. Pueden cambiarse a terapia oral
cuando están mejorando clínicamente, hemodinámicamente estables, pueden tomar medicamentos orales y tienen un tracto gastrointestinal que funciona normalmente (
algoritmo 4 ) [ 2 ].

Si el patógeno ha sido identificado, la elección del tratamiento antibiótico oral se basa en el perfil de susceptibilidad ( tabla 7 ). Si no se identifica un patógeno, la elección
del antibiótico para la terapia oral generalmente es la misma que la del antibiótico intravenoso o en la misma clase de medicamento. Si S. aureus , Pseudomonas o un
bacilo gramnegativo resistente no se han aislado de una muestra de esputo de buena calidad, no es necesaria la terapia empírica para estos organismos. (Consulte
"Cultivos de esputo para la evaluación de la neumonía bacteriana" .)

La elección del régimen oral depende del riesgo de S. pneumoniae resistente al fármaco y del régimen IV inicial:

● En los pacientes tratados con la combinación de una beta-lactama intravenosa y un macrólido que tienen factores de riesgo de S. pneumoniae resistente a los
medicamentos (DRSP), reemplazamos la beta-lactama intravenosa con amoxicilina en dosis altas (1 g oral tres veces al día) para completar el curso de la terapia.
Cuando el DRSP no es una preocupación, la amoxicilina se puede administrar a una dosis de 500 mg por vía oral tres veces al día o 875 mg por vía oral dos veces al
día. En pacientes que ya han recibido 1,5 g de azitromicina que no tienen neumonía por Legionella , no continuamos con la cobertura atípica. Por el contrario, en
pacientes que no han recibido 1,5 g de azitromicina, administramos amoxicilina en combinación con un macrólido o doxiciclina.. Una alternativa para pacientes sin
factores de riesgo para el DRSP es administrar un macrólido o doxiciclina solo para completar el curso de la terapia. La dosis para macrólidos y doxiciclina es (ver
"Factores de riesgo para pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos" más arriba y "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
en el contexto ambulatorio", sección sobre "Regímenes de tratamiento" ):

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 6/31
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• Azitromicina - 500 mg una vez al día

• Claritromicina - 500 mg dos veces al día

• Claritromicina XL: dos comprimidos de 500 mg (1000 mg) una vez al día

• Doxycycline - 100 mg dos veces al día

● Los pacientes que reciben tratamiento inicialmente con una fluoroquinolona respiratoria por vía intravenosa pueden cambiar a la formulación oral del mismo agente
(p. Ej., Levofloxacina 750 mg una vez al día o moxifloxacina 400 mg una vez al día) para completar el curso de la terapia.

La duración de la terapia se discute a continuación. (Vea 'Duración de la terapia' a continuación.)

Dos estudios prospectivos observacionales en 253 pacientes evaluaron el resultado clínico de un cambio temprano de la terapia intravenosa a la oral en el tratamiento de
la PAC [ 71,72 ]. Los pacientes cumplieron con los siguientes criterios antes del cambio: resolución de la fiebre, mejoría de la función respiratoria, disminución del
recuento de glóbulos blancos y absorción normal del tracto gastrointestinal. Solo dos pacientes fracasaron en el tratamiento, y el protocolo se asoció con una alta
satisfacción del paciente [ 72 ].

Se observaron resultados similares en un ensayo aleatorizado multicéntrico en los Países Bajos de 265 pacientes con NAC (edad media 70) admitidos en salas de
cuidados no intensivos [ 73 ]. Los pacientes fueron tratados inicialmente con tres días de antibióticos intravenosos y, cuando estaban clínicamente estables, se les asignó
antibióticos orales para completar un curso total de 10 días o un régimen estándar de 7 días de antibióticos intravenosos. No hubo diferencias en la mortalidad a los 28
días (4 versus 2 por ciento) o en la tasa de curación clínica (83 versus 85 por ciento), mientras que la duración de la estancia hospitalaria se redujo en el grupo de cambio
oral en una media de 1,9 días (9,6 versus 11,5 días). ).

En otro ensayo aleatorizado, se comparó una vía de tres pasos que implicaba la movilización temprana de pacientes en combinación con el uso de criterios objetivos para
cambiar a un régimen de antibióticos por vía oral y para decidir el alta hospitalaria con la atención habitual [ 74 ]. La duración media de la estancia fue significativamente
más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (3,9 frente a 6,0 días). Además, la duración media de los antibióticos intravenosos fue
significativamente más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (2.0 versus 4.0 días). Más pacientes asignados a la atención habitual
experimentaron reacciones adversas a los medicamentos (4,5 versus 16 por ciento). No se observaron diferencias significativas en la tasa de reingreso, la tasa de
letalidad o la satisfacción de los pacientes con la atención.

La documentación de la bacteriemia neumocócica no parece alterar el efecto del cambio temprano a la terapia oral (en un informe no se detectaron fallos clínicos en 18
de estos pacientes según los criterios anteriores) [ 75 ].

Duración de la hospitalización : el alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente se encuentra clínicamente estable a causa de la neumonía, puede tomar
medicamentos orales, no tiene otros problemas médicos activos y tiene un entorno seguro para la atención continua; Los pacientes no necesitan ser mantenidos durante
la noche para observación después del cambio. El alta temprana basada en la estabilidad clínica y los criterios para cambiar a la terapia oral se recomienda reducir los
costos hospitalarios innecesarios y los riesgos asociados con el hospital, incluidas las complicaciones iatrogénicas y un mayor riesgo de resistencia a los antimicrobianos.

Varios estudios han demostrado que no es necesario observar a los pacientes estables durante la noche después de pasar de la terapia intravenosa a la oral, aunque
esta ha sido una práctica común [ 2,76,77 ]. Como ejemplo, una revisión retrospectiva de la base de datos del Proyecto Nacional de Neumonía Medicare de los Estados
Unidos comparó los resultados entre pacientes hospitalizados por CAP que no fueron (n = 2536) y fueron (n = 2712) observados durante la noche después de cambiar a
terapia oral [ 77 ]. Se anotaron los siguientes hallazgos:

● No hay diferencia significativa en la tasa de reingreso hospitalario de 14 días (7.8 contra 7.2 por ciento)

● No hay diferencias significativas en la tasa de mortalidad a 30 días (5,1 frente al 4,4 por ciento)

La importancia de la estabilidad clínica en el momento del alta hospitalaria se ilustró en un estudio observacional prospectivo de 373 pacientes israelíes dados de alta con
un diagnóstico de NAC [ 78 ]. En el último día de hospitalización, se evaluaron siete parámetros de inestabilidad (temperatura> 37.8ºC [100ºF], frecuencia respiratoria
[RR]> 24 respiraciones / min, frecuencia cardíaca [HR]> 100 latidos / min,presión arterial sistólica [PAS] ≤90 mmHg, saturación de oxígeno <90 por ciento en el aire
ambiente, incapacidad para recibir nutrición oral y cambio de estado mental desde el inicio del estudio). 60 días después del alta hospitalaria, los pacientes con al menos
un parámetro de inestabilidad en el momento del alta fueron significativamente más propensos a morir o necesitar readmisión que los pacientes sin parámetros de
inestabilidad (tasas de mortalidad, 14.6 versus 2.1 por ciento; tasas de reingreso, 14.6 versus 6.5 por ciento) .

Como se señaló anteriormente, en un ensayo, se comparó una vía de tres pasos que involucraba la movilización temprana de pacientes en combinación con el uso de
criterios objetivos para cambiar a un régimen de antibióticos por vía oral y para decidir el alta hospitalaria con la atención habitual [ 74 ]. La duración media de la estancia
fue significativamente más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (3,9 frente a 6,0 días).

Duración de la terapia : en base a los datos disponibles, estamos de acuerdo con la recomendación de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA) / Sociedad Estadounidense de Tórax (ATS) de que los pacientes con NAC deben recibir tratamiento durante un mínimo de cinco días [ 2,5 ]. Antes de interrumpir
la terapia, el paciente debe estar afebril durante 48 a 72 horas, respirar sin oxígeno suplementario (a menos que se requiera para una enfermedad preexistente) y no
tener más de un factor de inestabilidad clínica (definido como FC> 100 latidos / minuto, RR> 24 respiraciones). / minuto, y SBP ≤90 mmHg) ( algoritmo 5 ) [ 2 ]. La
mayoría de los pacientes se vuelven clínicamente estables a los tres o cuatro días de comenzar el tratamiento con antibióticos [64,65,79 ]. Por lo tanto, la duración
recomendada para pacientes con buena respuesta clínica dentro de los primeros dos o tres días de tratamiento es generalmente de cinco a siete días en total.

Además, utilizamos la procalcitonina para ayudar a guiar la decisión de detener los antibióticos ( algoritmo 6 ). Generalmente obtenemos un nivel en el momento del
diagnóstico y repetimos el nivel cada dos días en pacientes clínicamente estables. Determinamos la necesidad de un tratamiento antibiótico continuo basado en la
mejoría clínica, los niveles de procalcitonina en serie, el diagnóstico microbiológico y la presencia de complicaciones. (Consulte "Uso de la procalcitonina en infecciones
del tracto respiratorio inferior", sección "Neumonía adquirida en la comunidad" .)

Para ciertos pacientes se necesita una duración más prolongada de la terapia, incluso si son clínicamente estables y los niveles de procalcitonina son bajos:

● Si la terapia inicial no fue activa contra el patógeno identificado posteriormente. (Consulte "Respuesta clínica al tratamiento" más arriba).

● Si se identifica una infección extrapulmonar (p. Ej., Meningitis o endocarditis).

● Si el paciente tiene neumonía causada por P. aeruginosa o neumonía causada por algunos patógenos poco comunes y menos comunes (p. Ej., Burkholderia
pseudomallei , hongo). (Consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa", sección "Terapia antimicrobiana dirigida" y "Tratamiento y prevención de la infección por
Legionella" y "Tratamiento y prevención de la infección por Legionella", sección sobre "Tratamiento de otras infecciones por Legionella" .)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 7/31
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● Si el paciente tiene neumonía necrotizante, empiema o absceso pulmonar [ 80 ].

La duración del tratamiento en estos pacientes debe individualizarse en función de la respuesta clínica al tratamiento y las comorbilidades del paciente. Para el
tratamiento de la neumonía por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) sin infección metastásica, la duración variará. Para los pacientes con neumonía por SARM sin
complicaciones (p. Ej., Bacteriemia), generalmente tratamos durante aproximadamente 7 días, siempre que respondan a la terapia dentro de las 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento. Para los pacientes con neumonía por SARM complicada por bacteriemia, se necesita un mínimo de dos semanas de tratamiento. Se necesitan
cursos más largos (por ejemplo, ≥4 semanas) para pacientes con complicaciones metastásicas de bacteriemia. (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de la bacteriemia" .)

Varios metanálisis apoyan un régimen de tratamiento con antibióticos de 5 a 7 días para la mayoría de los pacientes con NAC. En un metanálisis de 21 ensayos que
evaluaron a 4861 pacientes con NAC, no se detectaron diferencias significativas en la curación clínica o las tasas de recaída cuando se compararon duraciones de
antibióticos de ≤6 días versus duraciones de ≥7 días [ 81-83 ]. Los análisis de subgrupos sugieren que estos hallazgos son ciertos independientemente del contexto del
tratamiento o la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el número de pacientes con neumonía grave incluidos en el metanálisis fue probablemente pequeño. La
mortalidad y las tasas de eventos adversos graves fueron más bajas entre los tratados con ciclos más cortos (cociente de riesgo [RR] 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82 y RR
0,73; IC del 95%: 0,55 a 0,97, respectivamente). Los ensayos incluidos en este análisis compararon los antibióticos de diferentes clases y / oAntibióticos con diferentes
vidas medias, lo que puede confundir los resultados. Sin embargo, en un metanálisis previo de cinco ensayos aleatorios que evaluaron adultos con NAC que compararon
ciclos de antibióticos cortos (3 a 7 días) versus largos (7 a 10 días), no se detectaron diferencias en el éxito clínico, la recaída o la mortalidad [ 82 ] .

En un ensayo multicéntrico diseñado para validar las pautas de IDSA / ATS sobre la duración de los antibióticos para la PAC, 312 pacientes hospitalizados con NAC
fueron asignados al azar a un grupo de intervención o control el día 5 de tratamiento con antibióticos [ 84]. En el grupo de intervención, se suspendieron los antibióticos
para los pacientes cuya temperatura era ≤37.8 ° C (100 ° F) durante al menos 48 horas y que no tenían más de un signo de inestabilidad clínica asociado a la PAC. En el
grupo de control, la duración del antibiótico fue determinada por el médico tratante. La duración de los antibióticos fue más corta en el grupo de intervención (mediana 5
versus 10 días); El 70 por ciento de los pacientes en el grupo de intervención recibió solo cinco días de antibióticos en comparación con el 3 por ciento en el grupo de
control. En el análisis por intención de tratar, el éxito clínico fue similar en el grupo de intervención y el grupo de control en el día 10 (56 versus 49 por ciento) y el día 30
(92 versus 89 por ciento). Las puntuaciones medias del cuestionario de síntomas de la PAC fueron similares entre los grupos de intervención y de control en los días 5 y
10. Tampoco hubo diferencias en los resultados secundarios de la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a los 30 días y la recurrencia de la neumonía. La readmisión en el
día 30 fue menos común en el grupo de intervención que en el grupo control (1 versus 7 por ciento).

Los pacientes a menudo se tratan con antibióticos durante más tiempo del necesario [ 85 ]. Los programas de administración antimicrobiana pueden ayudar a acortar la
duración de los antibióticos y reducir el espectro de los antibióticos [ 86 ]. (Consulte "Administración de antimicrobianos en entornos hospitalarios" .)

Seguimiento clínico después del alta hospitalaria : los pacientes que han sido dados de alta del hospital con NAC deben tener una visita de seguimiento,
generalmente dentro de una semana. Además, a menudo se indica una visita posterior para evaluar la resolución de la neumonía.

Radiografía de tórax de seguimiento : la mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una radiografía de tórax de
seguimiento. Realizamos radiografías de tórax entre 7 y 12 semanas después del tratamiento en pacientes mayores de 50 años, particularmente en hombres y fumadores
en este grupo de edad [ 87 ].

La radiografía de tórax se realiza en esta población de riesgo relativamente alto para documentar la resolución de la neumonía y excluir las enfermedades subyacentes,
en particular la malignidad. En un gran estudio de cohorte basado en la población de pacientes con PAC, el cáncer de pulmón nuevo se diagnosticó dentro de los 90 días
de la PAC en 1.1 por ciento y en 5 años en 2.3 por ciento [ 88 ]. En el análisis multivariado, la característica más fuertemente asociada con el cáncer de pulmón fue la
edad> 50 años (cociente de riesgo ajustado [aHR] 19.0, IC 95% 5.7-63.6); otros factores de riesgo fueron el sexo masculino (aHR 1.8, IC 95% 1.1-2.9) y el hábito de
fumar (aHR 1.7, IC 95% 1.0-3.0).

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

MRSA adquirido en la comunidad : como se mencionó anteriormente, la terapia empírica para S. aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) adquirida en la
comunidad debe administrarse a pacientes hospitalizados con shock séptico o insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica. También se debe dar a
aquellos con factores de riesgo para MRSA. (Consulte más arriba 'Staphylococcus aureus resistente a la meticilina' ).

En general, preferimos linezolid en lugar de vancomicina cuando se sospecha de CA-MRSA (por ejemplo, un paciente joven, por lo demás sano, que practica deportes de
contacto con neumonía necrosante) debido a la capacidad de linezolid de inhibir la producción de toxinas bacterianas [ 89 ]. Sin embargo, en cada caso, seleccionamos
entre estos agentes en función de otros factores, como la función renal, la conveniencia de monitoreo, las posibles interacciones con los medicamentos (por ejemplo,
linezolid puede interactuar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), los recuentos de células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso.

Los datos sobre el tratamiento de la neumonía causada por CA-MRSA son limitados. Un ensayo aleatorizado mostró una superioridad en los resultados clínicos, pero no
en la mortalidad, de linezolid en comparación con la vancomicina en neumonía adquirida en el hospital o asociada a la asistencia sanitaria causada por SARM [ 89 ]. En
contraste, en un metanálisis de nueve ensayos aleatorios de pacientes con neumonía adquirida en el hospital que compararon linezolid y vancomicina, no hubo
diferencias en la mortalidad o la respuesta clínica [ 90 ]. El tratamiento de la neumonía por MRSA se discute en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento de la
neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilador en adultos", sección "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina" ).

Si bien el MRSA adquirido en la comunidad suele ser susceptible a más antibióticos que el MRSA adquirido en el hospital, parece ser más virulento [ 91 ]. El CA-MRSA a
menudo causa una neumonía necrotizante [ 92,93 ]. La cepa que causa CA-MRSA se conoce como "USA 300" y el gen para Panton Valentine Leukocidin (PVL)
caracteriza a esta cepa [ 94-98 ]. Sin embargo, un estudio en animales sugiere que la virulencia de las cepas de CA-MRSA probablemente no se deba a la PVL [ 99 ].
Además, un estudio de pacientes con neumonía adquirida en el hospital debido a MRSA observó que la gravedad de la infección y el resultado clínico no se vieron
influenciados por la presencia del gen PVL [ 100].]. Es posible que otras toxinas citolíticas desempeñen un papel en la patogénesis de las infecciones por CA-MRSA. La
vancomicina no disminuye la producción de toxinas, mientras que linezolid ha demostrado reducir la producción de toxinas en modelos experimentales [ 101,102 ].
(Consulte "Determinantes de virulencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad" .)

Una preocupación con la vancomicina es el aumento de los MIC de MRSA que han surgido en los últimos años, lo que puede reducir la eficacia de la vancomicina en la
infección pulmonar. En pacientes con un aislamiento de MRSA con un aumento de MIC de vancomicina (> 2 mcg / ml), preferimos linezolid . La infección por vancomicina
intermedia y resistente a vancomicina S. aureus se discute con mayor detalle por separado. (Ver "Bacteriemia por estafilococo áureo con susceptibilidad reducida a la
vancomicina" .)

Cuando se usa vancomicina , se deben monitorear las concentraciones mínimas para asegurar que se logre una concentración mínima entre 15 y 20 mcg / mL . Puede
haber diferencias importantes en la potencia y la toxicidad en función de la fuente de suministro de formulaciones genéricas de vancomicina [ 103 ]. (Consulte
"Vancomicina: dosificación parenteral, seguimiento y efectos adversos en adultos" .)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 8/31
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Los factores asociados con la mortalidad rápida incluyen la infección por influenza, la necesidad de apoyo respiratorio o inotrópico, la aparición del síndrome de dificultad
respiratoria, la hemoptisis y la leucopenia. En un informe de 51 casos de CAP causada por S. aureus (79 por ciento de los cuales fue MRSA), el 39 por ciento tenía un
recuento de glóbulos blancos [WBC] <4000 / microL, y este hallazgo se asoció con un mal pronóstico. En contraste, un CMB > 10,000 / microL parecía ser protector [ 104
].

Si un cultivo de esputo revela S. aureus (MSSA) susceptible a la meticilina , la terapia debe cambiarse a nafcilina (2 g IV cada cuatro horas) u oxacilina (2 g IV cada
cuatro horas) ( tabla 7 ).

Bacterias atípicas : el valor de proporcionar cobertura empírica para patógenos atípicos (p. Ej., M. pneumoniae , C. pneumoniae , Legionella spp) se debate [ 31,105 ].
Una razón para esto es que las pruebas de detección de M. pneumoniae y C. pneumoniae generalmente no se realizan y, hasta 2012, no se realizaron pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los EE. UU. Para detectarlas. Por lo tanto, su papel en un caso individual o en
estudios basados en la población no está bien aclarado. (Ver "Tratamiento y prevención de la infección por Legionella", sección "Tratamiento empírico" y"Enfoque
diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Chlamydia pneumoniae" y "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos", sección "Mycoplasma pneumoniae" .

Efectos adversos : tanto los macrólidos como las fluoroquinolonas pueden causar un intervalo QT prolongado, que puede provocar torsades de pointes y la muerte. Los
estudios que evalúan la relación riesgo-beneficio de la azitromicina se revisan en otra parte. Dado que el uso de macrólidos (y azitromicina en particular) se ha asociado
con una reducción de la mortalidad en pacientes con NAC que requieren hospitalización, se deben considerar los riesgos y beneficios al seleccionar un régimen. Para la
población general, la azitromicina se puede prescribir sin una preocupación significativa; Para pacientes con alto riesgo de prolongación del intervalo QT, el uso de
azitromicina debe sopesarse frente al riesgo de efectos cardíacos. Para pacientes con prolongación del intervalo QT conocido, favorecemos la doxiciclina.ya que no se ha
asociado con la prolongación del intervalo QT. Sin embargo, la doxiciclina debe evitarse durante el embarazo. También se debe tener en cuenta que la doxiciclina ha sido
menos estudiada para el tratamiento de la PAC que las macrólidos y las fluoroquinolonas. Los pacientes con un riesgo particular de prolongación del intervalo QT incluyen
aquellos con prolongación del intervalo QT existente, hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia significativa, bradiarritmias, insuficiencia cardíaca no compensada y
aquellos que reciben ciertos fármacos antiarrítmicos (por ejemplo, clase IA [ quinidina , procainamida ] o clase III [ dofetilida , amiodarona , sotalolmedicamentos
antiarrítmicos). Los pacientes adultos mayores también pueden ser más susceptibles a la prolongación del intervalo QT asociado con el fármaco. (Consulte
"Fluoroquinolonas", sección sobre "Prolongación del intervalo QT y arritmia" y "Síndrome de QT largo adquirido: definiciones, causas y fisiopatología" y "Farmacología de
los azoles", sección sobre "Efectos clínicos seleccionados" y "Azitromicina, claritromicina y telitromicina ", sección sobre 'Prolongación del intervalo QT y eventos
cardiovasculares' .)

Existe la preocupación de que el uso generalizado de fluoroquinolonas promoverá el desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas entre los patógenos respiratorios (así
como otros patógenos de colonización) y, como se señaló anteriormente, aumenta el riesgo de colitis por C. difficile . Además, el uso empírico de fluoroquinolonas no
debe usarse en pacientes con riesgo de M. tuberculosis sin una evaluación adecuada para la infección de tuberculosis. La administración de una fluoroquinolona en
pacientes con tuberculosis se ha asociado con un retraso en el diagnóstico, aumento de la resistencia y resultados deficientes [ 106-110 ]. (Ver "Infección por
Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en adultos: epidemiología, microbiología y fisiopatología", sección sobre "Uso de antibióticos" .)

Factores de riesgo para la rehospitalización : los factores de riesgo para la rehospitalización se evaluaron en un ensayo multicéntrico aleatorizado de pacientes
hospitalizados con NAC [ 111 ]. Entre 577 pacientes, 70 (12 por ciento) fueron hospitalizados nuevamente dentro de los 30 días, 52 se relacionaron con comorbilidades
(más comúnmente cardiovasculares, pulmonares o neurológicas) y 14 se relacionaron con neumonía. Los factores que se asociaron de forma independiente con la
rehospitalización incluyeron menos que la educación secundaria, el desempleo, la enfermedad arterial coronaria y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En un estudio similar de 1117 pacientes de un solo centro, 81 (7 por ciento) fueron hospitalizados dentro de los 30 días; 29 debido a causas relacionadas con neumonía y
el resto debido a causas no relacionadas con neumonía [ 112 ]. Los factores de riesgo para la rehospitalización relacionada con neumonía fueron el fracaso inicial del
tratamiento y uno o más factores de inestabilidad (p. Ej., Signos vitales u oxigenación) en el alta hospitalaria; los factores de riesgo para las readmisiones no relacionadas
con la neumonía fueron edades ≥65 y comorbilidades descompensadas (más comúnmente cardíacas o pulmonares).

MEDIDAS PREVENTIVAS

Vacunación : los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad deben vacunarse adecuadamente contra la influenza y la infección neumocócica [ 2 ]. La detección
del estado de vacunación contra la influenza está justificada durante la temporada de influenza (por ejemplo, de octubre a marzo en el hemisferio norte) en todos los
pacientes. La detección del estado de vacunación neumocócica está justificada en pacientes de 65 años o más o con otras indicaciones de vacunación ( tabla 8 ). La
vacunación se puede administrar en cualquier momento durante la hospitalización después de que el paciente se haya estabilizado. (Consulte "Vacunación contra la
influenza de temporada en adultos" y "Vacunación neumocócica en adultos" .)

Dejar de fumar : dejar de fumar debe ser un objetivo para los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad que fuman [ 2 ]. (Consulte "Descripción
general de la gestión del abandono del hábito de fumar en adultos" .)

Prevención de caídas : es importante garantizar que los pacientes, especialmente los pacientes de mayor edad, se movilicen temprano y con frecuencia durante su
hospitalización para evitar caídas y reducir el deterioro funcional. (Consulte "Gestión hospitalaria de adultos mayores", sección "Programas de movilización temprana" .)

DIRECTRICES : varias sociedades médicas han emitido pautas para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) [ 2,113-115 ]. Los regímenes de
antibióticos propugnados por una colaboración entre la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) / American Thoracic Society (ATS) en 2007 [ 2 ] y la
British Thoracic Society (BTS) en 2009 [ 113 ] se resumen en las tablas ( tabla 5 y tabla 9 ).

Las recomendaciones en este tema generalmente se ajustan a las pautas de IDSA / ATS . Las recomendaciones de estas y otras directrices se resumen a continuación:

● Para pacientes hospitalizados en las salas generales, las pautas IDSA / ATS recomiendan una fluoroquinolona antineumocócica (p. Ej., Levofloxacina , moxifloxacina
, gemifloxacina ) o la combinación de una beta-lactama más un macrólido ( tabla 5 ) [ 2 ].

● Para pacientes con NAC grave que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las pautas de IDSA / ATS recomiendan betalactámicos ( ceftriaxona ,
cefotaxima , ampicilina-sulbactam ) más azitromicina intravenosa o fluoroquinolona antineumocócica a menos que exista preocupación por pseudomona o meticilina
Infección resistente a S. aureus (MRSA). Si Pseudomonas es una preocupación, un agente antipseudomonal ( piperacilina-tazobactam , imipenem , meropenem o
cefepima ) MÁS una fluoroquinolona antipseudomonal (Se debe usar ciprofloxacina o levofloxacina en dosis altas . Si el MRSA es una preocupación, se debe agregar
vancomicina o linezolid ( tabla 5 ) [ 2 ]. (Vea 'Unidad de cuidados intensivos' arriba).

● Las pautas de BTS y del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) tienden a seleccionar antibióticos más antiguos que los recomendados
en América del Norte ( tabla 9 ) [ 113,116 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo
se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

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INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
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Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras clave de
interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: neumonía adquirida en la comunidad en adultos (Lo básico)" )

● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: neumonía en adultos (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La mayoría de los regímenes de tratamiento iniciales para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) son empíricos. Un número
limitado de patógenos son responsables de la mayoría de los casos ( tabla 1 y tabla 2 ) por los que se conoce un patógeno, pero en la mayoría de los casos no se
identifica un patógeno. El patógeno bacteriano más comúnmente detectado es Streptococcus pneumoniae . Otros patógenos comunes incluyen Haemophilus
influenzae , las bacterias atípicas ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae y Legionella).spp), aerobios orofaríngeos y anaerobios (en el contexto de la
aspiración) y virus respiratorios. Los antibióticos deben iniciarse tan pronto como sea posible una vez que se considere probable el diagnóstico de CAP bacteriana.
(Ver 'Patógenos probables' arriba).

● El enfoque de las pruebas de diagnóstico para pacientes hospitalizados con NAC se resume en la siguiente tabla ( tabla 3 ). Además de las pruebas recomendadas
en la tabla, recomendamos pruebas para un organismo específico cuando, según los datos clínicos o epidemiológicos, se sospechan patógenos que no responden al
tratamiento empírico habitual ( tabla 4 ). (Vea 'Pruebas de diagnóstico' arriba).

● Para pacientes hospitalizados que no requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), sugerimos un tratamiento de combinación inicial con un
betalactámico antineumocócico ( ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ertapenem o ampicilina-sulbactam ) más un macrólido ( azitromicina o claritromicina XL) (
algoritmo 2 ) ( grado 2C ).

Para los pacientes que no pueden tomar un betalactámico más un macrólido, sugerimos una monoterapia con fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina ,
moxifloxacina o gemifloxacina ) ( Grado 2C ). La cobertura de pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos, como el SARM, debe incluirse en
pacientes con factores de riesgo. La doxiciclina se puede usar como alternativa a un macrólido, especialmente en pacientes con alto riesgo de prolongación del
intervalo QT. La terapia oral con un macrólido o doxiciclina es apropiada solo para pacientes seleccionados sin evidencia o factores de riesgo de neumonía grave.
(Vea 'Sala médica' más arriba).

● Para los pacientes hospitalizados que requieren atención en la UCI, sugerimos un tratamiento de combinación inicial con un betalactámico antineumocócico (
ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina o ampicilina-sulbactam ) más terapia intravenosa (IV) con azitromicina ( grado 2C ). Para los pacientes que no pueden tomar
azitromicina, sugerimos una fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina o moxifloxacina ) para el segundo agente (es decir, en combinación con un betalactámico) (
Grado 2C ).

Para los pacientes con factores de riesgo MRSA, se sugiere la adición de cualquiera de vancomicina (15 mg / kg IV cada 12 horas, ajustadas a un nivel valle de 15 a
20 mcg / ml y para la función renal, en pacientes gravemente enfermos, una dosis de carga de Se pueden administrar 25 a 30 mg / kg ) o linezolid (600 mg IV cada
12 horas) ( algoritmo 3 ) ( Grado 2B ).

Para los pacientes con riesgo de pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos, se debe incluir la cobertura de estos patógenos. (Vea 'Unidad de
cuidados intensivos' arriba).

● El uso de glucocorticoides como tratamiento complementario para la PAC es controvertido. Consideramos los beneficios potenciales y el riesgo de los
glucocorticoides adyuvantes en cada paciente y administramos glucocorticoides cuando los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales.

Para los pacientes con CAP que tienen evidencia de una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, definida como sepsis o insuficiencia
respiratoria con un requisito de FiO 2 > 50 por ciento más una o más de las siguientes características (acidosis metabólica con un pH arterial de <7,3, lactato> 4
mmol / l, o una proteína C reactiva> 150 mg / l), sugerimos administrar glucocorticoides adyuvantes ( grado 2B). Estos pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad y
es probable que se beneficien. Las razones para evitar los glucocorticoides en tales pacientes incluyen factores de riesgo para eventos adversos graves, como
sangrado gastrointestinal reciente, diabetes mal controlada o inmunocompromiso grave. También evitamos los glucocorticoides en pacientes con CAP que se sabe
son causados por un patógeno viral como la influenza o un patógeno fúngico como el Aspergillus .

Para otros pacientes hospitalizados, tomamos la decisión de administrar glucocorticoides adyuvantes caso por caso, pero en general encontramos que el daño
potencial supera el beneficio potencial en pacientes con bajo riesgo de mortalidad. (Consulte "Glucocorticoides complementarios" más arriba).

● Una vez que se ha establecido un agente patógeno basado en métodos microbiológicos confiables, favorecemos la terapia de estrechamiento ("desescalada") para
atacar el agente patógeno específico para evitar el uso excesivo de antibióticos. (Consulte 'Terapia de reducción de la tensión' más arriba.)

● Los pacientes deben pasar de la terapia intravenosa a la oral cuando estén hemodinámicamente estables, demuestren cierta mejoría clínica (en fiebre, estado
respiratorio, recuento de glóbulos blancos) y puedan tomar medicamentos orales ( algoritmo 4 ). (Consulte 'Cambiar a terapia oral' más arriba).

● El alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente se encuentra clínicamente estable a causa de la neumonía, puede tomar medicamentos orales, no tiene otros
problemas médicos activos y tiene un entorno seguro para la atención continua; Los pacientes no necesitan ser mantenidos durante la noche para observación
después del cambio. Los pacientes que han sido dados de alta del hospital con CAP deben tener una visita de seguimiento, generalmente dentro de una semana.
(Consulte "Duración de la hospitalización" más arriba y "Seguimiento clínico después del alta" más arriba).

duración del tratamiento en pacientes con NAC que tienen una buena respuesta clínica dentro de los primeros dos o tres días de tratamiento generalmente debe ser
● La
de cinco a siete días. Además, utilizamos la procalcitonina para guiar la decisión de suspender los antibióticos. Generalmente obtenemos un nivel en el momento del
diagnóstico y repetimos el nivel cada dos días en pacientes clínicamente estables. Determinamos la necesidad de un tratamiento antibiótico continuo basado en la
mejoría clínica, los niveles de procalcitonina en serie, el diagnóstico microbiológico y la presencia de complicaciones ( algoritmo 6 ). (Ver "Duración de la terapia" más
arriba.)

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 10/31
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● La duración del tratamiento puede necesitar extenderse más allá de siete días en ciertos pacientes a pesar de la estabilidad clínica y los bajos niveles de
procalcitonina. Se indica un tratamiento más prolongado si la terapia inicial no fue activa contra el patógeno identificado posteriormente, si se identifica una infección
extrapulmonar (p. Ej., Meningitis o endocarditis), o si el paciente ha documentado Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus o neumonía por Legionela o
neumonía causada por algunos Patógenos menos comunes ( algoritmo 5 ). (Ver "Duración de la terapia" más arriba.)

● La mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una radiografía de seguimiento. Realizamos radiografías de tórax entre 7 y
12 semanas después del tratamiento en pacientes mayores de 50 años, especialmente en hombres y fumadores en este grupo de edad. (Ver 'Respuesta radiográfica'
arriba).

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Tema 7027 Versión 93.0

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GRÁFICOS

Neumonía adquirida en la comunidad: Determinación del sitio apropiado de tratamiento en adultos

UCI: unidad de cuidados intensivos; ED: servicio de urgencias; PSI: Índice de gravedad de la neumonía.
* Aunque a menudo no se establece un diagnóstico etiológico definitivo hasta después de que se haya tomado la decisión sobre el lugar del tratamiento, la evidencia clínica o epidemiológica a
favor de un patógeno asociado con neumonía rápidamente progresiva (p. Ej., Neumonía bacteriana post-influenza, síndrome respiratorio agudo severo, Medio Oriente El síndrome respiratorio,
la influenza aviar [p. ej., H5N1, H7N9], Legionella pneumonia) deben considerarse y, si se considera probable, justificar el ingreso hospitalario.
¶ Entre los sistemas de puntuación disponibles para determinar la necesidad de ingreso en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), preferimos el PSI porque es el mejor
estudiado y validado. Si se desea un sistema de puntuación menos complejo, la puntuación CURB-65 es una alternativa razonable, aunque su efectividad y seguridad para guiar el sitio inicial
del tratamiento no se han evaluado empíricamente. Consulte el tema de UpToDate sobre la evaluación de la gravedad y la determinación del lugar de atención adecuado en pacientes con CAP
para obtener detalles adicionales y para acceder a las calculadoras PSI y CURB-65.
Systems Los sistemas de puntuación, como el PSI y el CURB-65, y los criterios clínicos están destinados a complementar, en lugar de anular, el criterio del médico. Otros factores que no sean
los factores predictivos incluidos en las reglas y los criterios clínicos pueden ser importantes al tomar una decisión de admisión o al seleccionar el sitio de atención para pacientes
hospitalizados. Como ejemplos, los pacientes con signos tempranos de sepsis o enfermedad rápidamente progresiva no están bien representados por las puntuaciones de gravedad. Los
pacientes con estas características pueden requerir hospitalización y / o ingreso en la UCI sin importar el puntaje. A la inversa, la edad avanzada puede estar representada en exceso en las
puntuaciones de gravedad; esto debe tenerse en cuenta al determinar el lugar de atención.
◊Usando el puntaje CURB-65, si el paciente tiene un puntaje de 1 porque tiene ≥65 años de edad y no tiene comorbilidades importantes, el ingreso hospitalario no está necesariamente
indicado.
§ Algunos pacientes con PSI de clase II y III pueden beneficiarse de la asistencia médica a domicilio, también denominada "hospital-at-home" (por ejemplo, una enfermera visitante, líquidos
intravenosos, antibióticos intravenosos).

Gráfico 113076 Versión 3.0

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Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad *

[1] [2] [3] [4] [5]

Estados Unidos Reino Unido España Suecia Asia

Total de pacientes evaluados 2259 323 3524 184 955

¶
Pacientes en los que se 853 (37.8) 280 (86.7) 1463 (41.5) 124 (67.4) 428 (44.8)
identificó un patógeno.

Pacientes en los que no se 1406 (62.2) 43 (13.3) 2061 (58.5) 60 (32.6) 527 (55.2)
identificó ningún patógeno.
Δ
Patógeno

Las bacterias
steotococos neumonia 115 (5.1) 115 (35.6) 613 (17.4) 70 (38) 114 (11,9)
Klebsiella pneumoniae 0 13 (4.0) 0 0 60 (6.3)
Haemophilus influenzae 13 (0.6) 130 (40.2) 70 (2) 9 (4.9) 59 (6.2)
Pseudomonas aeruginosa 8 (0.3) 9 (2.8) 50 (1.4) 0 26 (2.7)
Staphylococcus aureus 37 (1.6) 33 (10.2) 25 (0.7) 4 (2.2) 19 (2)
Tuberculosis 8 (0.3) 0 2 (1.1) 13 (1.4)
micobacteriana
Moraxella catarrhalis 0 44 (13.6) 5 (0.1) 7 (3.8) 12 (1.3)
Mycoplasma pneumoniae ◊ ◊ ◊
43 (1.9) 6 (1.9) 65 (1.8) 15 (8.2) 61/556 (11)
Chlamydia pneumoniae ◊ ◊ ◊
9 (0.4) 0 50 (1.4) 0 55/411 (13.4)
Clamidia psittaci 2 (0.6)
Legionella pneumophila ◊
32 (1.4) 3 (0.9) 118 (3.3) 3 (1.6) 7/648 (1.1)
Legionella spp Non- 3 (0.9)
pneumophila
Coxiella burnetii ◊
0 0 30 (0.8) 0 0

Bacilos entéricos 31 (1.4) 37 (11.5) 27 (0.8) 0 0

gramnegativos
Acinetobacter baumannii 0 3 (0.9) 0 0 0

Virus §
¥ ◊
Virus respiratorios 148 (4.2)
◊
Virus de influenza 132 (5,8) 23 (7.1) 14 (7.6)

Rinovirus 194 (8,6) 41 (12.7) 12 (6.5)

◊
Virus sincitial respiratorio 68 (3.0) 4 (1.2) 7 (3.8)
◊
Virus de la parainfluenza 67 (3.0) 11 (3.4) 7 (3.8)

Coronavirus 53 (2.3) 9 (2.8) 4 (2.2)

Metaneumovirus humano 88 (3.9) 3 (0.9) 4 (2.2)

◊
Adenovirus 32 (1.4) 7 (2.2) 3 (1.6)

Otro patogeno 36 (1.6) 54 (1.5) 5 (2.7) 77 (8)

Polimicrobiano (> 1 ◊ ◊ ◊
115 (5.1) ‡ 208 (5,9) 46 (25) 60 (6.3)
patógeno identificado)

Metodos de diagnostico
Cultivos (sangre, aspirados
endotraqueales, muestras
cuantitativas de líquido BAL,
líquido pleural), PCR a partir
de hisopos nasofaríngeos y
orofaríngeos (para
adenovirus; C. pneumoniae ;
coronavirus 229E, HKU1,
NL63 y OC43;
metanumovirus humano;
rinovirus; influenza A y B; M.
pneumoniae ; virus
parainfluenza 1-3; virus
sincitial respiratorio), PCR en
tiempo real de esputo (para
L. pneumophila ), PCR de
líquido pleural (para
Enterobacteriaceae, H.
influenzae , Pseudomonas ,
S. aureus , S. anginosus , S.
mitis , S. pneumoniae , S.
pyogenes ), prueba de
antígeno urinario (para L.
pneumophilay S.
pneumoniae ), pruebas
serológicas (para
adenovirus, metaneumovirus
humano, influenza A y B,
virus parainfluenza, virus
sincitial respiratorio)
PCR multiplex rápida en
tiempo real de muestras del
tracto respiratorio inferior
(para S. pneumoniae , H.
influenzae , M. catarrhalis ,
S. aureus , E. coli , K.
pneumoniae , P. aeruginosa,
A. baumannii, M.
pneumoniae, C .
pneumoniae, C. psittaci, L.
pneumophila , no
pneumophila Legionella spp,
influenza A, influenza B,
RSV, parainfluenza virus 1-3,
adenovirus, coronavirus
humanos [229E, HKU1, NL63
y OC43], metaneumovirus
†
humano, rhinovirus )
Cultivos (esputo, sangre,
aspirado con aguja
transtorácica, aspirados
transbronquiales, líquido
BAL, muestras respiratorias
con brocha de espécimen
protegida, líquido pleural),
pruebas serológicas (para M.
pneumoniae , C. pneumoniae
, L. pneumophila , C.
burnetti , influenza A y B ,
virus parainfluenza 1-3, virus
sincitial respiratorio,
adenovirus), pruebas de
antígeno urinario (para S.
pneumoniae o L.
pneumophila ), ensayo de
inmunofluorescencia más
aislamiento de virus o PCR
con transcriptasa inversa
para influenza A y B, virus
parainfluenza 1-3,
respiratorio virus sincitial,
adenovirus
Cultivos (esputo, sangre, Cultivos (esputo, sangre,
secreciones nasofaríngeas), líquido BAL, líquido pleural,
PCR en tiempo real sobre aspiración con aguja
esputos (para S. transtorácica), pruebas
pneumoniae , H. influenzae , serológicas (para M.
M. catarrhalis ), PCR de pneumoniae , C. pneumoniae
secreciones nasofaríngeas ), pruebas de antígeno
(para M. pneumoniae ), urinario (para L.
pruebas serológicas (para M. pneumophila )
pneumoniae , C. pneumoniae
, influenza A y B, virus
parainfluenza 1-3, virus
sincitial respiratorio,
adenovirus), pruebas de
antígeno urinario (para S.
pneumoniae , L.
pneumophila ), aislamiento
del virus y PCR en tiempo
real (para influenza A y B,
Virus parainfluenza 1-3,
virus sincitial respiratorio,
adenovirus, metaneumovirus
humano, rinovirus) en las
secreciones nasofaríngeas

Sitio de cuidado Paciente interno Paciente interno 1302 pacientes Paciente interno 593 pacientes hospitalizados,
hospitalizados, 161 pacientes 362 pacientes ambulatorios
ambulatorios

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BAL: lavado broncoalveolar; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
* Los resultados se reportan como número de pacientes (porcentaje).
¶ Se identificó un patógeno en el 85 por ciento de los 38 pacientes que se realizaron todos los estudios de diagnóstico, como se describe en "Métodos de diagnóstico".
Δ Los resultados se informan como el número de pacientes con un patógeno determinado, seguido del porcentaje de pacientes en los que se identificó el patógeno de todos los pacientes en el
estudio. Por ejemplo, en la primera columna, se detectó S. pneumonia e en 115 de 2259 pacientes en el estudio (5,1 por ciento). Entre los 853 pacientes en los que se identificó un patógeno, se
detectó S. neumonía e en 13.5 por ciento.
◊Los patógenos detectados por métodos serológicos pueden representar una infección reciente en lugar de una infección activa.
§ La etiología viral no fue evaluada.
¥ Virus de la influenza A o B, virus parainfluenza 1-3, virus sincitial respiratorio, adenovirus.
‡ Algunos pacientes tenían> 1 agente patógeno identificado, pero no se informó el número total.
† Los pacientes incluidos en este estudio también enviaron cultivos del tracto respiratorio inferior, pero no se muestran en esta tabla porque no se informaron los datos completos (es decir, el
número total de pacientes en los que se detectó un patógeno por métodos moleculares o por cultivo) en el estudio.

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Gráfica 63248 Versión 18.0

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Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad según el lugar de atención *

Pacientes de la unidad de cuidados

Pacientes ambulatorios Pacientes de sala
intensivos.
[1 ] [2] [1] [3] [1] [3]
España Canadá España Estados Unidos España Estados Unidos

Total de pacientes 514 507 2521 585 488 145

evaluados

Pacientes en los que se 161 (31.3) 244 (48.1) 1042 (41) 120 (21) 260 (53) 57 (39)
identificó un patógeno.

Pacientes en los que no 353 (68.7) 263 (51.9) 1479 (59) 465 (79) 228 (47) 88 (61)
se identificó ningún
patógeno.
¶
Patógeno

steotococos 56 (10.9) 30 (5,9) 447 (17.7) 38 (6.5) 110 (22.5) 22 (15.2)

neumonia

Otros Streptococcus 0 5 (1.0) 0 0 0 0

spp

Haemophilus 8 (1.6) 25 (4.9) 54 (2.1) 16 (2.7) 8 (1.6) 3 (2.1)

influenza

Haemophilus 0 10 (2.0) 0 0 0 0
parainfluenzae

Moraxella cattarrhalis 0 6 (1.2) 4 (0.2) 0 1 (0.2) 0

Legionella 10 (1.9) Δ 87 (3.5) ◊ 21 (4.3) ◊

pneumophila

Mycoplasma § § § §
27 (5.3) 87 (17.2) 32 (1.3) ¥ 6 (1.2) ¥
pneumoniae

Chlamydia § § § §
10 (1.9) 72 (14.2) 32 (1.3) ¥ 8 (1.6) ¥
pneumoniae

Coxiella burnetii § § §
11 (2.1) Δ 17 (0.7) ¥ 2 (0.4) ¥

Staphylococcus 1 (0.2) 6 (1.2) 18 (0.7) 25 (4.3) 6 (1.2) 12 (8.3)

aureus

MSSA 1 (0.2) NR 9 (0.4) 18 (3.1) 4 (0.8) 9 (6.2)

MRSA 0 NR 9 (0.4) 7 (1.2) 2 (0.4) 3 (2.1)

Bacilos entéricos 1 (0.2) 2 (0.4) 23 (0.9) 15 (2.6) 3 (0.6) 4 (2.8)

gramnegativos

Pseudomonas 1 (0.2) 1 (0.2) 37 (1.5) 12 (2.1) 12 (2.5) 8 (5.5)

aeruginosa
‡ § § §
Virus respiratorios 15 (2.9) † 123 (4.9) † 10 (2.0) †

Otro patogeno 6 (1.2) 14 (2.8) 33 (1.3) 8 (1.4) 15 (3.1) 3 (2.1)

> 1 patógeno 15 (2,9) ** 135 (5.4) 6 (1.0) 58 (11.9) 7 (4.8)

Metodos de Cultivos (esputo, Culturas (esputo, Cultivos (esputo, Cultivos (sangre, Cultivos (esputo, Cultivos (sangre,
diagnostico sangre, aspirado con sangre), pruebas sangre, aspirado con aspirados sangre, aspirado con aspirados
aguja transtorácica, serológicas (para M. aguja transtorácica, endotraqueales, aguja transtorácica, endotraqueales,
aspirados pneumoniae , C. aspirados espécimen protegido, aspirados espécimen protegido,
transbronquiales, líquido pneumoniae ) transbronquiales, líquido muestras respiratorias, transbronquiales, líquido muestras respiratorias,
BAL, muestras BAL, muestras líquido BAL, líquido BAL, muestras líquido BAL, líquido
respiratorias con brocha respiratorias con brocha pleural), antígeno respiratorias con brocha pleural), prueba de
de espécimen protegida, de espécimen protegida, urinario (para L. de espécimen protegida, antígeno urinario (para
líquido pleural), pruebas líquido pleural), pruebas pneumophila ) líquido pleural), pruebas L. pneumophila )
serológicas (para M. serológicas (para M. serológicas (para M.
pneumoniae , C. pneumoniae , C. pneumoniae , C.
pneumoniae , L. pneumoniae , L. pneumoniae , L.
pneumophila , C. pneumophila , C. pneumophila , C.
burnetti , influenza A y burnetti , influenza A y burnetti , influenza A y
B , virus parainfluenza 1 B , virus parainfluenza 1 B , virus parainfluenza 1
a 3, virus sincitial a 3, virus sincitial a 3, virus sincitial
respiratorio, respiratorio, respiratorio,
adenovirus), pruebas de adenovirus), pruebas de adenovirus), pruebas de
antígeno urinario (para antígeno urinario (para antígeno urinario (para
S. pneumoniae y L. S. pneumoniae y L. S. pneumoniae y L.
pneumophila ), ensayo pneumophila ), ensayo pneumophila ), ensayo
de inmunofluorescencia de inmunofluorescencia de inmunofluorescencia
más aislamiento de más aislamiento de más aislamiento de
virus o PCR con virus o PCR con virus o PCR con
transcriptasa inversa transcriptasa inversa transcriptasa inversa
para influenza A y B, para influenza A y B, para influenza A y B,
virus parainfluenza 1 a virus parainfluenza 1 a virus parainfluenza 1 a
3, respiratoria virus 3, respiratoria virus 3, respiratoria virus
sincitial, adenovirus sincitial, adenovirus sincitial, adenovirus

MSSA: Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina ; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; NR: no informado; BAL: lavado broncoalveolar; PCR: reacción en cadena de la
polimerasa.
* Los resultados se reportan como número de pacientes (porcentaje). Se utilizaron diferentes métodos para el diagnóstico en cada estudio, como se describe en la fila de métodos de diagnóstico.

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¶ Los resultados se informan como el número de pacientes con un patógeno determinado, seguido del porcentaje de pacientes en los que se identificó el patógeno de todos los pacientes en el
estudio. Por ejemplo, en la primera columna, se detectó S. pneumoniae en 30 de 507 pacientes en el estudio (5,9 por ciento). Entre los 244 pacientes en los que se identificó un patógeno, S.
pneumoniaeFue detectado en el 12,3 por ciento.
Δ No se realizaron pruebas de Legionella spp y C. burnetti .
◊ La prueba de antígeno urinario de Legionella se realizó en 35 pacientes de la sala y 26 pacientes de la unidad de cuidados intensivos, pero todos los resultados fueron negativos. No se realizó
cultivo de legionella .
§ Los patógenos detectados por métodos serológicos pueden representar una infección reciente en lugar de una infección activa.
¥ No se realizaron pruebas para M. pneumoniae , C. pneumoniae y C. burnetii .
‡ Virus de influenza A o B, virus de parainfluenza 1 a 3, virus sincitial respiratorio, adenovirus.
† No se realizaron pruebas de virus.
** Algunos pacientes tenían> 1 patógeno aislado, pero no se informaron los detalles.

Referencias:
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad y su relación con la gravedad. Thorax 2011; 66: 340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad tratada en un entorno ambulatorio. Resp Medicine 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Vélez JA, et al. Un estudio comparativo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresados en la sala y en la UCI. Cofre 2008; 133: 610.

Gráfico 72014 Versión 10.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 19/31
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Indicaciones clínicas para pruebas diagnósticas de neumonía adquirida en la comunidad *

Cultura de Cultivo de Legionella Neumococo PCR

Indicación Otro
sangre esputo UAT UAT multiplex ¶
Δ
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos X X X X X X

Fracaso de la terapia antibiótica ambulatoria X X X X

◊
Infiltrados cavitarios X X X

Leucopenia X X X

Abuso activo de alcohol X X X X X

Enfermedad hepática grave crónica X X X

Enfermedad pulmonar obstructiva / estructural grave X X

Asplenia (anatómica o funcional) X X X

§
Viajes recientes (en las últimas dos semanas) X X X
¥
Resultado positivo de Legionella UAT. X N/A

Resultado neumocócico positivo UAT X X N/A

‡
Derrame pleural X X X X X

UAT: prueba de antígeno urinario; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; NA: no aplicable.
* Durante los brotes, es posible que se realicen pruebas para detectar patógenos específicos (p. Ej., Coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio, virus de la influenza nueva
[influenza H7N9], Legionella , Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae ). Como ejemplo, los pacientes que se presentan con neumonía adquirida en la comunidad y que han
viajado a Oriente Medio dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad deben someterse a una prueba de detección de coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio. En
pacientes que han viajado o han vivido en regiones endémicas de tuberculosis, está indicado realizar pruebas de tuberculosis.
¶ Un ensayo de PCR multiplex, el panel respiratorio FilmArray, que puede detectar múltiples virus respiratorios,Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae y Bordetella pertussis están
disponibles. El uso de este ensayo puede estar limitado por el costo y / o la disponibilidad.
Aspir Aspirado endotraqueal si está intubado, posiblemente broncoscopia o lavado broncoalveolar no broncoscópico.
◊ Cultivos de hongos y tuberculosis.
§ Consulte el tema y la tabla de UpToDate sobre los factores de riesgo para patógenos de CAP para obtener detalles.
¥ Medios selectivos para Legionella spp.
‡ Cultivos de toracocentesis y líquido pleural.

Adaptado con permiso de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Pautas de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica
Estadounidense sobre el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27. Copyright © 2007 Universidad de Chicago.

Graphic 77432 Versión 5.0

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Afecciones epidemiológicas y / o factores de riesgo relacionados con patógenos específicos en la neumonía adquirida en la
comunidad

Condición Patógeno (s) común (es)

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae , anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, especies de Acinetobacter , Mycobacterium tuberculosis

EPOC y / o fumar Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de Legionella , S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Aspiración Patógenos entéricos gramnegativos, anaerobios orales

Absceso pulmonar CA-MRSA, anaerobios orales, neumonía por hongos endémicos, M. tuberculosis , micobacterias atípicas

Exposición a excrementos de Histoplasma capsulatum

murciélagos o pájaros

Exposición a las aves. Chlamydia psittaci (si aves de corral: influenza aviar)

Exposición a conejos Francisella tularensis

Exposición a animales de granja o Coxiella burnetti (fiebre Q)

gatos parturient

Infección por VIH (precoz) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

Infección por VIH (tardía) Los patógenos enumerados para infección temprana más Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus , micobacterias atípicas
(especialmente Mycobacterium kansasii ), P. aeruginosa, H. influenzae

Estancia en hotel o crucero en las dos Especies de legionella

semanas anteriores.

Viaje o residencia en el suroeste de los Especies de coccidioides , hantavirus.

Estados Unidos

Viaje o residencia en el sudeste y este Burkholderia pseudomallei , influenza aviar (H5N1, H7N9), coronavirus del SARS
de Asia

Viaje o residencia en la península Síndrome respiratorio de Oriente Medio coronavirus

arábiga

Gripe activa en comunidad Gripe, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae

Tos> 2 semanas con whoop o vómitos Bordetella pertussis

posttusivos

Enfermedad pulmonar estructural (p. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Ej., Bronquiectasia)

Uso de drogas inyectables S. aureus, anaerobios , M. tuberculosis, S. pneumoniae

Obstrucción endobronquial Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

En contexto de bioterrorismo. Bacillus anthracis (ántrax), Yersinia pestis (plaga), Francisella tularensis (tularemia)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad ; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SARS:
síndrome respiratorio agudo severo.

Adaptado con permiso de: Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Lineamientos de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana sobre
el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Graphic 52808 Versión 3.0

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Directrices IDSA / ATS: antibióticos empíricos recomendados para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

Tratamiento ambulatorio

1. Anteriormente sanos y sin uso de antimicrobianos en los tres meses anteriores:

Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina)
O

Doxycyline *

2. Presencia de comorbilidades tales como enfermedad crónica del corazón, pulmón, hígado o renal; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidades; asplenia; condiciones
inmunosupresoras o uso de drogas inmunosupresoras; o uso de antimicrobianos dentro de los tres meses anteriores (en cuyo caso se debe seleccionar una alternativa de una clase
diferente):
Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])
O

A beta-lactama (agentes de primera línea: amoxicilina en dosis altas, amoxicilina-clavulanato; agentes alternativos: ceftriaxona, cefpodoxima o cefuroxima) MÁS un macrólido (azitromicina,
claritromicina o eritromicina) *

3. En regiones con una tasa alta (> 25 por ciento) de infección por Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos de alto nivel (MIC ≥16 mcg / ml) , considere el uso de los agentes
alternativos enumerados en (2) arriba.

Pacientes hospitalizados, tratamiento no UCI.

Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])
O
Δ
Una beta-lactama antineumocócica (agentes preferidos: cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina-sulbactam, o ertapenem para pacientes seleccionados) PLUS un macrólido (azitromicina,
◊
claritromicina o eritromicina) *

Pacientes hospitalizados, tratamiento en UCI.

Un betalactámico antineumocócico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) PLUS azitromicina
O
Una beta-lactama antineumocócica (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) MÁS una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])
O
¶
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg]) PLUS aztreonam

Preocupaciones especiales

Si Pseudomonas aeruginosa es una consideración:

Antineumocócica, antipseudomonal betalactámico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) MÁS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O
El betalactámico PLUS anterior y un aminoglucósido PLUS azitromicina
O
¶
La beta-lactama PLUS anterior y un aminoglucósido MÁS fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg]); para pacientes alérgicos a la penicilina, sustituya
aztreonam por encima de betalactámicos

Si CA-MRSA es una consideración:

Añadir vancomicina o linezolid

Esta tabla proporciona las recomendaciones de 2007 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Americana para fines de referencia. Consulte el
texto de UpToDate para obtener información sobre cómo elegir entre las diferentes pautas y sobre las dosis preferidas y la duración de los antibióticos individuales.

IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; ATS: American Thoracic Society; PAC: neumonía adquirida en la comunidad; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad ; UCI: unidad de cuidados intensivos; MIC: concentración inhibitoria mínima.
* La doxiciclina se puede usar como alternativa a un macrólido, pero existe evidencia más sólida que respalda el uso de un macrólido que la doxiciclina para la PAC.
¶ La gemifloxacina se ha eliminado del mercado de los Estados Unidos, pero puede permanecer disponible en otros lugares.
Δ La ceftarolina se puede usar como alternativa a estos agentes. Es una cefalosporina de quinta generación que no se incluyó en las pautas IDSA / ATS de 2007 para el manejo de la PAC, ya que
no fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) hasta 2010. La ceftarolina tiene un espectro de actividades como la de
ceftriaxona, incluida una buena actividad in vivo contra Streptococcus pneumoniae . También es activo contra MRSA, a diferencia de las cefalosporinas antiguas. Sin embargo, no está aprobado
por la FDA para CAP que incluya MRSA ya que los pacientes con MRSA se excluyeron de los ensayos. La ceftarolina es más costosa (precio mayorista promedio de 82 USD por día) en
comparación con los agentes alternativos, que no tienen patente. [1]
◊ La monoterapia con tigeciclina se puede usar en pacientes que no pueden tomar una beta-lactama o una fluoroquinolona. La tigeciclina no se incluyó en las pautas de IDSA / ATS de 2007 para
el manejo de la PAC porque no fue aprobada por la FDA para la PAC hasta 2009. Se ha asociado con un aumento de la mortalidad, como se analiza más adelante en la revisión del tema de
UpToDate.

Referencia:
1. Archivo TM Jr, Low DE, Eckburg PB, et al. Análisis integrado de FOCUS 1 y FOCUS 2: ensayos aleatorios, doble ciego, multicéntricos de fase 3 de la eficacia y seguridad de ceftarolina
fosamil versus ceftriaxona en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2010; 51: 1395.
Modificado con permiso de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Lineamientos de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana sobre
el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press. http://www.journals.uchicago.edu/ .

Gráfica 71665 Versión 20.0

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Neumonía adquirida en la comunidad: selección de antibióticos empíricos para adultos ingresados en la sala de medicina general *

SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
* Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera apropiado el ingreso en una sala de medicina general. Consulte el contenido relacionado de UpToDate para determinar el sitio de a
tan pronto como sea posible después del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Si la etiología de la PAC se ha identificado en base a métodos microbiológicos confiables y no hay
coinfección, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción pasada a la penicilina que fue leve (no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRES
mediada por IgE pueden recibir un amplio espectro Cefalosporina o carbapenem (tercera o cuarta generación) de forma segura.
Therapy La terapia empírica con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido es generalmente apropiada para pacientes que requieren cobertura antipseudomonal pero tienen alergias a los b
penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Sin embargo, los pacientes con una reacción previa anafiláctica o potencialmente mortal a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que sea evalu
posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en el ínterin.
◊La terapia de combinación con un betalactámico más un macrólido y una monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria tienen una eficacia generalmente comparable para la PAC en general. Sin e
han sugerido que los regímenes de combinación de betalactámicos más macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos en pacientes con PAC grave, posiblemente debido a los efectos inmunom
gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difficileinfección) y el riesgo de selección de resistencia en organismos colonizadores generalmente s
fluoroquinolonas que con los regímenes de terapia de combinación. Por estos dos motivos, generalmente preferimos la terapia de combinación con un betalactámico más un macrólido en lugar de una
embargo, las cefalosporinas y otras clases de antibióticos también aumentan el riesgo de infección por C. difficile . El uso reciente de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen m
betalactámico en los tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona, si es posible, y viceversa.
§ La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En los pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactámico antipseudomonal / antineu
betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (por ejemplo, cefepima o ceftazidima) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usando linezolid en lugar de vancomicina.
¥ Los ejemplos de contraindicaciones incluyen un mayor riesgo de un intervalo QT prolongado y alergia.
‡ La doxiciclina no debe usarse en mujeres embarazadas.

Graphic 112543 Versión 3.0

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Neumonía adquirida en la comunidad: selección de antibióticos empíricos para adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos

SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
* Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera apropiado el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Consulte el contenido relacionado de UpToDate para determinar el sitio
administrarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Si la etiología de la PAC se ha identificado en base a métodos microbiológicos confia
laboratorio de coinfección, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción pasada a la penicilina que fue leve (no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRES
reacción mediada por IgE pueden recibir un amplio espectro Cefalosporina o carbapenem (tercera o cuarta generación) de forma segura.
Therapy La terapia empírica con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido es generalmente apropiada para pacientes que requieren cobertura antipseudomonal pero tienen alergias a los b
penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Sin embargo, los pacientes con una reacción previa anafiláctica o potencialmente mortal a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que sea evalu
la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en el ínterin.
◊Los regímenes que contienen macrólidos o fluoroquinolonas han sido generalmente comparables en los ensayos clínicos. Sin embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímen
mejores resultados clínicos para los pacientes con NCP grave, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos. Además, la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo
] difficileinfección) y el riesgo de selección de resistencia en organismos colonizadores generalmente se piensa que es mayor con las fluoroquinolonas que con otras clases de antibióticos. Por esta razó
contenga macrólidos en este contexto, a menos que haya una razón específica para evitar los macrólidos, como la alergia o intolerancia al paciente. El uso reciente de antibióticos también debe inform
apropiado; Si el paciente ha usado un betalactámico en los tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona, si es posible, y viceversa.
§ La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En los pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactámico antipseudomonal / antineu
betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (por ejemplo, cefepima o ceftazidima) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usando linezolid en lugar de vancomicina.

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Duración habitual de los hallazgos en la neumonía adquirida en la comunidad tratada

Anormalidad Duración (Días)

Taquicardia e hipotensión 2

Fiebre, taquipnea e hipoxia. 3

Tos 14

Fatiga 14

Infiltrados en la radiografía de tórax. 30

Referencias:
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolución de los síntomas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tratados de forma ambulatoria. J Infect 2004; 49: 302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, cantante DE. Curso temporal de resolución de síntomas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Respir Med 1998; 92: 1137.
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Procesos y resultados de la atención para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: resultados del estudio de cohorte del Equipo de
Investigación de Resultados de Pacientes con Neumonía (PEP). Arch Intern Med 1999; 159: 970.

Graphic 74599 Versión 2.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 25/31
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Tratamiento antimicrobiano recomendado para patógenos específicos que causan neumonía adquirida en la comunidad en
adultos

Organismo Antimicrobiano (s) preferido (s) Alternativo (s) antimicrobiano (s)

steotococos neumonia

Penicilina no resistente; MIC <2 microgramos / ml Penicilina G, amoxicilina Macrólidos, cefalosporinas (oral [cefpodoxime, cefprozil,
cefuroxime, cefdinir, cefditoren] o parenteral [cefuroxime,
ceftriaxone, cefotaxime]), clindamicina, doxiciclina, fluoroquinolona
respiratoria *

Resistente a la penicilina; MIC ≥2 microgramos / ml Agentes elegidos en función de la susceptibilidad, incluyendo Vancomicina, linezolid, dosis altas de amoxicilina (3 g / día con CIM
cefotaxima, ceftriaxona, fluoroquinolona de penicilina ≤ 4 microgramos / ml)

Haemophilus influenzae
¶
Productor no beta-lactamasa Amoxicilina Fluoroquinolona, doxiciclina, azitromicina, claritromicina
¶
Productor de betalactamasa Cefalosporina de segunda o tercera generación, amoxicilina- Fluoroquinolona, doxiciclina, azitromicina, claritromicina
clavulanato

Mycoplasma pneumoniae / Chlamydophila pneumoniae El macrólido, una tetraciclina. Fluoroquinolona

Especies de legionella Fluoroquinolona, azitromicina Doxiciclina

Chlamydophila psittaci Una tetraciclina Macrólido

Coxiella burnetii Una tetraciclina Macrólido

Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, estreptomicina

Yersinia pestis Estreptomicina, gentamicina Doxiclina, fluoroquinolona

Bacillus anthracis (inhalación) Ciprofloxacina, levofloxacina, doxiciclina (generalmente con Otras fluoroquinolonas; beta-lactama, si es susceptible;
un segundo agente) rifampicina clindamicina; cloranfenicol
Δ ◊
Enterobacterias Cefalosporina de tercera generación, carbapenem Beta-lactama / inhibidor de la beta-lactamasa ,
(fármaco de elección si es productor de betalactamasas de fluoroquinolona
espectro extendido)

Pseudomonas aeruginosa § plus ¥

Antipseudomónica beta-lactama (ciprofloxacino o Aminoglucósido plus (ciprofloxacina o levofloxacina )
¥
levofloxacino o aminoglucósido)

Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazidima Fluoroquinolona, TMP-SMX

Especies de acinetobacter Carbapenem Cefalosporina-aminoglicósido, ampicilina-sulbactam, colistina

Staphylococcus aureus
‡
Meticilina susceptible Penicilina Antistaphylococcal Cefazolina, clindamicina

Resistente a la meticilina Vancomicina o linezolid TMP-SMX

Bordetella pertussis Macrólido TMP-SMX

cl
Anaerobe (aspiración) Beta-lactama / beta-lactamasa inhibidor , clindamicina Carbapenem
†
Virus de la gripe Consulte las revisiones de temas asociados

Tuberculosis micobacteriana Isoniazida más rifampicina más etambutol más pirazinamida Depende del patrón de susceptibilidad. Consulte las
revisiones de temas asociados.

Especies de coccidioides Para una infección no complicada en un huésped normal, Anfotericina B

generalmente no se recomienda terapia; Para terapia,
itraconazol, fluconazol.

Histoplasmosis Itraconazol ** Anfotericina B**

Blastomicosis Itraconazol ** Anfotericina B**

Las opciones deben modificarse en función de los resultados de las pruebas de susceptibilidad y el asesoramiento de especialistas locales. Consulte las referencias locales para las
dosis apropiadas.
El agente preferido puede cambiar con el tiempo debido a los cambios en los patrones de resistencia y depende de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad. Consulte
las revisiones de temas de UpToDate asociadas para obtener recomendaciones de tratamiento actualizadas y detalladas para cada patógeno.

MIC: concentración inhibitoria mínima; ATS: American Thoracic Society; CDC: Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos; IDSA: Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
* Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (no es una opción de primera línea para las cepas susceptibles a la penicilina); La ciprofloxacina es apropiada para Legionella y la mayoría de los
bacilos gramnegativos (incluyendo H. influenzae ).
¶ La azitromicina es más activa in vitro que la claritromicina para H. influenzae .
Δ Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem.
◊ Piperacilina-tazobactam para bacilos gramnegativos, ticarcilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulanato.
§ Ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem.
¥ 750 mg al día.
‡ Nafcilina, oxacilina, flucloxacilina.
† La elección del régimen antiviral depende del tipo de virus de influenza y del patrón de resistencia esperado. (Consulte el tema UpToDate sobre medicamentos antivirales para el tratamiento
de la influenza en adultos).
** El agente preferido depende de la gravedad de la enfermedad. Consulte las revisiones de temas de UpToDate asociadas para ver las discusiones completas.

Adaptado con permiso de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Pautas de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de América / American Thorac sobre el
manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Gráfico 64816 Versión 9.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 26/31
10/11/2018 A hoy

Transición de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la

comunidad de IV a antibióticos orales

(A) Los pacientes deben mostrar alguna respuesta clínica antes de cambiar a medicamentos orales. La
fiebre puede persistir con la neumonía lobar. La tos causada por la neumonía neumocócica puede no
desaparecer durante una semana; los hallazgos anormales de la radiografía de tórax generalmente se
resuelven dentro de las 4 semanas, pero pueden persistir durante 12 semanas en personas mayores y en
aquellas con enfermedad pulmonar subyacente.
(B) Los factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae farmacorresistente son:
Edad> 65 años
Terapia con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas en los últimos tres a seis meses
Alcoholismo
Comorbilidades médicas
Enfermedad o terapia inmunosupresora.
Exposición a un niño en una guardería.

* Generalmente se evita en pacientes con prolongación del intervalo QT conocido o factores de riesgo para la
prolongación del intervalo QT.
¶ El ajuste de la dosis es necesario en pacientes con insuficiencia renal.
Δ Si el paciente ya recibió 1.5 g de azitromicina, se puede interrumpir la cobertura atípica.

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Duración de los antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad

en pacientes hospitalizados

Graphic 89823 Versión 1.0

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Algoritmo para la descontinuación de antibióticos guiada por procalcitonina en pacientes adultos

clínicamente estables con neumonía adquirida en la comunidad (PAC) conocida o presunta

* La procalcitonina no se ha estudiado bien en pacientes inmunocomprometidos, pacientes con traumatismo o cirugía, mujeres embarazadas,
pacientes con fibrosis quística y pacientes con enfermedad renal crónica. El algoritmo puede no ser aplicable a estas poblaciones u otros pacientes con
comorbilidades complejas.
¶ Los umbrales óptimos no se han determinado con precisión. Algunos expertos usan un umbral más bajo, generalmente 0.1 ng / mL cuando deciden
suspender los antibióticos.
Δ Las decisiones para suspender los antibióticos deben tomarse en combinación con el juicio clínico y suponer que el paciente está estable y que no se
identificó una infección bacteriana que requiera un tratamiento más prolongado, como la PAC complicada por la bacteriemia.
◊La inflamación sistémica debida a otras causas, como quemaduras, traumatismos, cirugía, pancreatitis, malaria o candidiasis invasiva también puede
conducir a niveles elevados de procalcitonina.
§ Alcanzar un nivel de procalcitonina de <0.25 ng / mL no es un requisito para la suspensión de antibióticos. Para los pacientes con neumonía y
niveles clínicamente resueltos> 0.25 ng / mL, el juicio clínico solo es adecuado.

Gráfico 117052 Versión 1.0

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Recomendaciones de UpToDate * para la administración de vacunas antineumocócicas (PCV13 y PPSV23) en adultos en los
Estados Unidos

PCV13¶ PPSV23
Grupo de riesgo Condición subyacente
Recomendado Recomendado Revacunación

Personas inmunocompetentes Δ
Enfermedad cardíaca crónica X
◊
Enfermedad pulmonar crónica X

Diabetes mellitus X

Fuga de líquido cefalorraquídeo X X

Implante coclear X X

Alcoholismo X

Enfermedad hepática crónica, X

cirrosis.

Fumar cigarrillos X

Edad ≥65 § X ¥

Personas con asplenia funcional ‡

Enfermedad de células falciformes / X X X
o anatómica. otras hemoglobinopatías
‡
Asplenia congénita o adquirida X X X

Personas Inmunodeficiencia congénita o X X X**

inmunocomprometidas †
adquirida

Infección por el virus de la X X X**

inmunodeficiencia humana.

Falla renal cronica X X X**

Síndrome nefrótico X X X**

Leucemia X X X**

Linfoma X X X**

Enfermedad de Hodgkin X X X**

Malignidad generalizada X X X**

¶¶
Inmunosupresión iatrogénica X X X**

Trasplante de órgano sólido X X X**

Mieloma múltiple X X X**

PCV13: vacuna conjugada neumocócica de 13 valencias (Prevnar 13); PPSV23: vacuna polisacárida neumocócica 23 valente (Pneumovax 23).
* Para ciertas recomendaciones, las recomendaciones de UpToDate difieren de las del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos, como se describe en las notas a
pie de página posteriores.
¶ Para aquellos con una indicación para PCV13, solo se indica una dosis durante la edad adulta.
Δ Incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva y cardiomiopatías, excluyendo hipertensión.
◊ Incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema y asma.
§ Los autores de UpToDate no recomiendan PCV13 para personas sanas ≥65 años de edad, pero sí recomiendan PCV13 para pacientes ≥65 años de edad que tienen una de las afecciones para
las cuales está indicado PPSV23 antes de los 65 años (fumadores de cigarrillos; pacientes con enfermedad cardíaca crónica enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, alcoholismo o
enfermedad hepática crónica), así como para personas mayores de 65 años que planean viajar a un país que no tiene un programa de inmunización universal que exija la vacunación
neumocócica conjugada para todos los bebés y niños pequeños. Por el contrario, el ACIP recomienda el uso de PCV13 en todos los individuos ≥65 años de edad. Consulte el tema de UpToDate
sobre vacunación antineumocócica en adultos para obtener información adicional.
¥ El ACIP recomienda que todos los adultos mayores de 65 años reciban una dosis de PPSV23 incluso si fueron vacunados cuando tenían menos de 65 años de edad; sin embargo, debe
mantenerse un intervalo mínimo de cinco años entre las dosis de PPSV23. Los autores de UpToDate están de acuerdo con la recomendación del ACIP para la revacunación con PPSV23 a los 65
años de edad o después; sin embargo, después de esta dosis (y en contraste con el ACIP), los autores de UpToDate también prefieren la revacunación con PPSV23 en intervalos de 10 años
porque las respuestas inmunológicas disminuyen en pacientes adultos mayores. Una advertencia es que las compañías de seguros pueden no proporcionar cobertura para estas dosis posteriores.
El ACIP recomienda que las personas que reciben PPSV23 por primera vez a los 65 años o después, deben recibir solo una dosis única (y no requieren revacunación).
‡ Para los pacientes con asplenia anatómica o funcional, los autores de UpToDate recomiendan la revacunación con PPSV23 cada cinco años. Por el contrario, el ACIP recomienda que los
pacientes menores de 65 años con asplenia funcional o anatómica sean revacunados una vez cinco años después de la dosis inicial y nuevamente a los 65 años o después (y al menos cinco años
después de la dosis anterior).
† Incluye la deficiencia de linfocitos T (humoral) o T, deficiencias del complemento (particularmente deficiencias C1, C2, C3 y C4) y trastornos fagocíticos (excluyendo la enfermedad
granulomatosa crónica).
** Los pacientes <65 años de edad que están inmunocomprometidos deben ser revacunados con PPSV23 una vez cinco años después de la dosis inicial y nuevamente a los 65 años o después (y
al menos cinco años después de la dosis previa). Consulte la nota a pie de página ¥ más arriba para recomendaciones adicionales para individuos ≥65 años de edad.
¶¶ Enfermedades que requieren tratamiento con medicamentos inmunosupresores, que incluyen glucocorticoides sistémicos a largo plazo y radioterapia.

Referencias:
1. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Uso de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valent y la vacuna polisacárida neumocócica 23-valente en adultos mayores de 65 años:
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: 822.
2. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Uso de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valent y la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente para adultos con
enfermedades inmunocomprometibles: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 816.
3. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización. Recomendaciones actualizadas para la prevención de la enfermedad
neumocócica invasiva en adultos que utilizan la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59: 1102.

Graphic 86782 Versión 25.0

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Directrices de la British Thoracic Society: regímenes de tratamiento empírico inicial para la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos

Gravedad de la neumonía (basada en el

Sitio de
juicio clínico respaldado por la Tratamiento preferido Tratamiento alternativo
tratamiento
puntuación de gravedad CURB65)

Gravedad baja (por ejemplo, CURB65 = 0 a 1 o Casa Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día. Dosis de 200 mg de doxiciclina y luego 100 mg por
puntuación CRB65 = 0, <3 por ciento de mortalidad) vía oral una vez al día o 500 mg de claritromicina por
vía oral dos veces al día

Gravedad baja (p. Ej., CURB65 = 0 a 1, <3 por Hospital Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día. Dosis de 200 mg de doxiciclina y luego 100 mg por
ciento de mortalidad) pero el ingreso se indica por Si no es posible la administración oral: amoxicilina vía oral una vez al día o 500 mg de claritromicina por
razones distintas a la gravedad de la neumonía (p. Ej., 500 mg IV tres veces al día * vía oral dos veces al día
Razones sociales / enfermedad comórbida inestable)

Gravedad moderada (por ejemplo, CURB65 = 2, 9
por ciento de mortalidad)
Hospital Amoxicilina 500 mg a 1 gramo por vía oral tres veces Doxycycline 200 mg dosis de carga luego 100 mg por
al día más claritromicina 500 mg por vía oral dos vía oral o levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al
veces al día
día o moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez al día
¶
Si no es posible la administración oral: amoxicilina
500 mg IV tres veces al día * o bencilpenicilina
(penicilina G) 1.2 gramos IV cuatro veces al día más
500 mg de claritromicina IV dos veces al día *

Gravedad alta (por ejemplo, CURB65 = 3 a 5, 15 a
40 por ciento de mortalidad)
Hospital Antibióticos administrados lo antes posible. Bencilpenicilina (penicilina G) 1.2 gramos IV cuatro
(considerar Co-amoxiclav (amoxicilina-clavulánico potásico) 1.2 veces al día más levofloxacina 500 mg IV dos veces al
gramos IV tres veces al día * más claritromicina 500 día o ciprofloxacina 400 mg IV dos veces al día
revisión de
cuidados mg IV dos veces al día * O
críticos) (Si Legionella sospecha fuertemente, considere Cefuroxima 1.5 gramos IV tres veces al día o
Δ cefotaxima 1 gramo IV tres veces al día o ceftriaxona
agregar levofloxacina )
2 gramos IV una vez al día, más 500 mg de
claritromicina IV dos veces al día *

(Si Legionella sospecha fuertemente, considere

Δ
agregar levofloxacina )

Esta tabla proporciona las recomendaciones de 2009 de la British Thoracic Society para fines de referencia. Consulte el texto de UpToDate para obtener información sobre cómo
elegir entre las diferentes pautas y sobre las dosis preferidas y la duración de los antibióticos individuales.

PAC: neumonía adquirida en la comunidad; IV: intravenoso.

* La preparación intravenosa no está disponible en los Estados Unidos.
¶ Después de los informes de un mayor riesgo de reacciones hepáticas adversas asociadas con la moxifloxacina oral, en octubre de 2008, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)
recomendó que la moxifloxacina "se debe usar solo cuando se considera inapropiado usar agentes antibacterianos que se recomiendan comúnmente para la administración inicial. tratamiento de
esta infección ".
Δ Precaución: Riesgo de prolongación del intervalo QT con combinación de macrólido y quinolona.

Reproducido con permiso de: Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Pautas de BTS para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos: actualización 2009. Thorax 2009; 64
Suppl 3: iii1. Copyright © 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Gráfica 74382 Versión 12.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print 31/31