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Entrevista

Nesta edição, a revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, entrevista o Dr. Andrew
J. Haas, renomado ortodontista americano de Cuyahoga Falls - OH, Estados Unidos, Professor do
Departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois em Chicago, Diplomado pelo American Board
of Orthodontics e membro da Sociedade Edward H. Angle. O Professor Haas publicou inúmeros
artigos científicos em revistas especializadas e também tem ministrado cursos, conferências e pales-
tras em vários países, inclusive no Brasil, onde já esteve em três ocasiões.
A grande contribuição do Dr. Haas foi a reintrodução da expansão rápida da maxila na comu-
nidade ortodôntica. Além disso, demonstrou cientificamente que alterações ortopédicas nas dimen-
sões transversal, anteroposterior e vertical são possíveis. Suas pesquisas também resultaram no
desenvolvimento de aparelho e técnicas ideais para promover essas alterações.
Em sua entrevista, o Dr. Haas explica as vantagens da expansão rápida da maxila com
aparelho de máxima ancoragem, sua importância na estabilidade do tratamento, indicações, além
de analisar as tendências da Ortodontia desde Angle até o presente, incluindo uma projeção para os
próximos 15 anos.
Roberto M. A. Lima
São José do Rio Preto - SP

1) Andrew Haas, quando indi- dos casos, a alteração vertical nega-


caria a expansão rápida da ma- tiva se recupera espontaneamente.
xila para corrigir maloclusões Isso foi comprovado em várias pes-
em pacientes com padrão de quisas conduzidas por George
crescimento vertical e perfil fa- Cisneros e colaboradores no Centro
cial extremamente convexo? Médico Montefiore (Nova York). Os
José Fernando Castanha Henriques casos de alterações verticais acentu-
Se houver deficiência maxilar adas podem ser controlados com
transversal, recomendaria expansão mentoneira de tração vertical após a
rápida da maxila independentemen- expansão palatal.
te de outras alterações esqueléticas.
Uma vez que a dimensão transversa 2) A expansão rápida da maxila
cresce menos e pára de crescer mais pode deslocar a maxila para bai-
cedo, a responsabilidade do ortodon- xo e para frente, isto é, no senti-
tista torna-se maior. Por outro lado, do horário. O que o senhor pre-
Andrew Haas
a dimensão vertical cresce mais e por coniza para reverter algumas
um período mais longo e, desse modo, alterações indesejáveis que
o controle é facilitado. A dimensão ocorrem durante esta mecânica?
anteroposterior cresce muito mais do a dimensão vertical são aumentadas. José Fernando Castanha Henriques
que a transversa e muito menos que Ambas as alterações são temporári- É claro que o aumento na conve-
a vertical. Por essas e outras razões, as. Nos casos em que a alteração da xidade e na dimensão vertical agrava
a dimensão transversa torna-se a relação anteroposterior deva ser man- o padrão Classe II, mas o tipo Classe
mais importante das três dimensões tida ou melhorada, é necessário III esquelético hipodivergente melho-
esqueléticas e, por conseguinte, não protrair a maxila até que a sutura ra com essa ocorrência. No padrão
há contra-indicações para esse trata- expandida se reorganize. A dimensão convexo esquelético, deve ser coloca-
mento. É claro que devemos reconhe- vertical original se restabelece no tér- do aparelho de tração extra-oral cer-
cer que em uma expansão palatal mino do tratamento ortodôntico, pro- vical tipo Kloehn na ocasião da esta-
bem sucedida, a maxila se movimen- vavelmente devido à atividade dos bilização do expansor. O aparelho une
ta para baixo e para frente e, com músculos da mastigação. a maxila e, devido à ruptura das su-
isso, a convexidade da face média e A boa notícia é que, na maioria turas, toda a maxila é facilmente

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deslocada para baixo e para trás na ção do equilíbrio muscular entre a lín- para cima e para frente da área
base craniana. A expansão palatal re- gua e os músculos bucinadores, à me- orofaringeana. Estes dois fatores de-
almente facilita a correção da Classe dida em que essa alteração afeta o arco vem facilitar a respiração nasal.
II esquelética. A expansão rápida do dentário inferior. A pressão reduzida (d) Quando a largura da base
palato evidenciará o problema esque- dos bucinadores tolera expansão de até apical maxilar é aumentada, os den-
lético vertical, entretanto, este aumen- 3mm entre os caninos. A contenção do tes inferiores acompanharão esse au-
to vertical é temporário. Prefiro colo- arco inferior até a época esperada para mento devido à alteração no equilíbrio
car uma mentoneira de tração verti- erupção dos terceiros molares deve ser muscular e às forças de oclusão. Esta
cal na época da estabilização. O apa- considerada como uma boa escolha. ocorrência não é ocasional ou freqüen-
relho não somente tem potencial para Utilizando esses princípios, tenho con- te, ela acontece sempre. Ou seja, um
retomar a dimensão vertical original, seguido excelente estabilidade tanto na aumento permanente na largura da
mas de reduzi-la ainda mais pela in- base apical maxilar quanto na expan- base apical maxilar leva a um aumen-
trusão dos dentes posteriores e o des- são entre os caninos inferiores. Alguns to espontâneo, permanente e signifi-
locamento da maxila para cima e para estudos de meus casos podem ser en- cativo na largura do arco dentário in-
frente. Novamente, as suturas parcial- contrados na literatura2,3,4,5,6. ferior. Nos casos de problemas no com-
mente desarticuladas parecem facili- primento do arco mandibular e no pla-
tar esta alteração. 4) Quando o senhor realiza a nejamento do tratamento, o efeito se-
Se o caso apresentar convexidade disjunção rápida da maxila, ria extremamente benéfico.
excessiva e aumento na dimensão ver- quanto recomenda de sobreex- (e) Praticamente todos os casos
tical, utilizo simultaneamente o apa- pansão? Décio Rodrigues Martins Classe II, Divisão 2 e a maioria dos
relho de Kloehn e a mentoneira de tra- Quando realizo a expansão palatal, casos Classe II, Divisão 1 são
ção vertical. Se as discrepâncias forem não observo a oclusão dentária. 95% retrusões mandibulares funcionais.
de mínimas a moderadas, é recomen- dos meus casos são expandidos 12 a Os primeiros ocorrem devido à incli-
dada uma ancoragem combinada cer- 14mm, 5% até 16 mm e isto resultará nação lingual dos incisivos superiores
vical-occipital. A maioria das aplica- quase sempre em dentes posteriores e os últimos devido à constrição do
ções desses aparelhos e níveis de for- inferiores estando totalmente em mor- arco dentário superior, especialmen-
ça é discutida em uma de minhas pu- dida cruzada lingual em relação aos te na área dos caninos. A mandíbula
blicações1. dentes posteriores superiores. O obje- liberada pode então mover-se para
tivo da expansão rápida palatal é a frente, auxiliando na correção da
3) O tratamento com a expan- obtenção de excelente separação da Classe II. Freqüentemente, isto pode
são rápida da maxila, quando maxila. Com a reparação da sutura atingir até a metade da largura de um
avaliado a longo prazo, de- rompida, ocorre um aumento perma- pré-molar. Os fatores acima mencio-
monstrou estabilidade? E, nente na dimensão maxilar transversa nados promovem uma direção mais
quanto de aumento interdentá- e também diversos benefícios que se- favorável da tração dos músculos
rio no arco inferior pode ser rão alcançados pela expansão palatal mastigatórios e orofaciais e acentu-
conseguido com a expansão bem sucedida. am o crescimento da musculatura
rápida da maxila? José Fernando Por exemplo: orofacial, propiciando um efeito fa-
Castanha Henriques (a) Gnatologicamente, a mandíbu- vorável no crescimento dos maxila-
Para garantir correções estáveis, la liberada busca sua posição mais res, alinhamento dentário e estética
deve ser utilizado aparelho de ancora- confortável em repouso ou funcional, dentolabial.
gem máxima. Tal aparelho possui an- determinada pela musculatura. As im- Quando a ortopedia é finalizada, é
coragem dentária consistente e blocos plicações relativas à saúde da articu- dada atenção à correção da oclusão
acrílicos palatais para obtenção de lação temporomandibular são relevan- dentária. Uma vez que as bases dentá-
máxima separação e contenção total da tes e óbvias. rias possuem uma melhor relação, na
expansão via blocos acrílicos. O para- (b) A criação de um ambiente óti- maioria dos casos, a necessidade de
fuso deve ser aberto pelo menos 12mm mo para a mandíbula contida, promo- movimentação dentária durante a cor-
para que a resposta ortopédica seja ple- ve o crescimento até o pleno potencial reção ortodôntica é bastante reduzida.
na. Os aparelhos devem permanecer no genético.
local durante pelo menos três meses (c) Fisiologicamente, a respiração 5) No ano passado, no Congres-
para permitir total ossificação das su- nasal é melhorada como resultado do so de San Diego, o senhor mos-
turas envolvidas. Quando os maxila- aumento concomitante na largura da trou uma sobreexpansão levan-
res estiverem separados (12 a 14mm), cavidade nasal. O volume aumentado do as cúspides palatinas dos
ocorrerá uma evidente expansão espon- da cavidade oral fornece espaço adici- dentes posteriores para vesti-
tânea no arco inferior devido à altera- onal para a língua movimentar-se bular das cúspides dos dentes

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inferiores. Ao final do trata- raria ideal? Leopoldino Capelozza aqueles descritos na literatura?
mento, como o senhor obtém a Publiquei pela primeira vez minha Leopoldino Capelozza
relação transversal normal? técnica de expansão rápida palatal em A diferença mais significativa entre
Décio Rodrigues Martins 1961 “Rapid Expansion of the Maxi- meus casos e a maioria daqueles publi-
Conforme expliquei na sua primei- llary Dental Arch and Nasal Cavity by cados na literatura é que eu uso forças
ra questão, praticamente todos os Opening the Midpalatal Suture” (Ex- de protração de elevada magnitude (até
meus casos apresentam esse aspecto pansão Rápida do Arco Dentário Su- 2400g por lado) por um curto período
na estabilização. A oclusão vestibulo- perior e Cavidade Nasal pela Abertura de tempo (4 a 6 meses) em que os os-
lingual é restabelecida com o mínimo da Sutura Palatinamediana). Os co- sos estão sendo movidos, enquanto que,
de esforço. Dentre os fatores que me- mentários sobre essa técnica foram em na maioria das publicações, forças rela-
recem atenção estão incluídos: a) Par- sua maioria relacionados ao tratamen- tivamente leves são utilizadas por perí-
te da expansão dentária maxilar se to de pacientes durante a dentição tran- odos mais longos, de tal maneira que
deve ao arqueamento do processo al- sicional e na adolescência. As técnicas ocorrem menos alterações esqueléticas
veolar e compressão da membrana pe- de tratamento durante as fases de cres- e mais alterações dentoalveolares.
riodontal, que recidivará quando o cimento, sem crescimento e adultos fo- Nunca usei máscara facial para
aparelho for removido. Somente a ex- ram relatadas em minha publicação de protrair. Utilizo mentoneira de protra-
pansão proveniente das bases maxi- 1970 “Palatal Expansion: Just the ção, a qual inventei e ilustrei na pu-
lares através da expansão sutural re- Beginning of Dento-Facial Orthopedics” blicação de 1970. Os pacientes de-
sultará na expansão dentária perma- (Expansão Palatal: Apenas o Início da monstram excelente aceitação desses
nente. b) Como resultado da movimen- Ortopedia Dentofacial). Tenho utiliza- níveis de força com a mentoneira.
tação lateral da maxila, a força dos do essa técnica sem nenhuma altera- Questiono se algum paciente tolera-
músculos bucinadores exercida sobre ção, conforme mencionado nessas duas ria essas forças com máscara facial em
os dentes mandibulares é diminuída. publicações. seu design atual.
Durante a recidiva dos dentes pos- O aparelho será discutido na res- Na apresentação que você menci-
teriores superiores, os dentes posterio- posta da próxima questão. O protocolo ona, demonstro alterações na avalia-
res inferiores se encontram com os su- de ajuste do parafuso em pacientes até ção de Wits de 8-16mm num período
periores à medida que se expandem os 14 anos de idade é de quatro voltas de 4-8 meses. Naqueles estudos, es-
devido à alteração no equilíbrio mus- iniciais (1 mm), duas voltas (1/2 mm) tou familiarizado com a literatura que
cular. A recidiva dos dentes posterio- por dia; em pacientes entre 15 e 18 mostra alterações de 1-3mm.
res superiores pode ser controlada pelo anos duas voltas iniciais e uma volta
desgaste da placa de acrílico solta, ade- por dia; de 20 a 25 anos uma volta ini- 8) A literatura é unânime em
quadamente colocada logo após a re- cialmente e uma volta dia sim dia não; admitir a recidiva a longo prazo
moção do expansor. Algumas vezes, mais de 25 anos uma volta inicialmente do ganho obtido com a expan-
é necessário colocar um arco retangu- e uma volta dia sim dia não com cau- são rápida da maxila. Isto é vá-
lar constrito na arcada superior para tela, pois, caso haja qualquer descon- lido também para a expansão
obter a correção plena. forto, o parafuso é ativado duas vezes assistida cirurgicamente ou
O que poderia ser mais desejável por semana. O conforto é sempre a re- mesmo para a expansão cirúr-
do que movimentar os dentes poste- ferência. Se alguma dificuldade for en- gica. No entanto, os seus resul-
riores superiores para palatino em contrada em qualquer protocolo, con- tados mostram-se mais anima-
uma região com maior quantidade de sidere a próxima fase. Ainda não reali- dores em relação à literatura do-
osso? Não tenho utilizado elásticos zei uma ativação por semana. A minante. Diante disto, gostaria
cruzados posteriores para facilitar essa corticotomia será discutida em outra de elaborar algumas questões:
correção há mais de 30 anos. A maio- questão. a) Qual a velocidade e a quanti-
ria dos casos é auto-corrigível pois os dade de expansão que o senhor
maxilares se encontram em posição de 7) No último congresso da AAO utiliza na sua prática? b) Qual o
repouso na maior parte do tempo, des- (Chicago 2000), o senhor apre- protocolo de contenção? c) A
sa maneira, a oclusão não interfere no sentou os melhores resultados que o senhor atribui a melhor
processo acima descrito. que eu já vi no tratamento da estabilidade pós-expansão de
maloclusão Classe III com ex- seus pacientes? Omar Gabriel da
6) Quais seriam, se existirem, pansão rápida e tração da ma- Silva Filho
as alterações na metodologia xila. Quais fatores o senhor Os artigos na literatura que mos-
da expansão rápida da maxila considera responsáveis por tram recidiva de 50% a 70% apresen-
conforme sua proposta original tanta diferença entre os ganhos tam diversos denominadores comuns.
e a que hoje o senhor conside- obtidos com sua abordagem e Os autores raramente ou quase nun-

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ca descrevem o aparelho utilizado, berço ortopédico na retração da ma- Na minha opinião, a estabilidade
entretanto, você pode ter certeza que xila em casos Classe II esqueléticos. dos meus casos é resultado de: 1) Uso
a ancoragem utilizada foi deficiente Quando o aparelho é removido colo- de aparelho de máxima ancoragem; 2)
como a do tipo Hyrax. Os autores ra- co uma placa de acrílico solta (sem Abertura do parafuso pelo menos
ramente ou quase nunca informam grampos) por pelo menos um ano, 12mm; 3) Manutenção do aparelho
quanto o parafuso foi ativado, nova- muitas vezes até a contenção orto- por pelo menos 3 meses como
mente você pode ter certeza, ela será dôntica. Acredito que: 1) Em muitos contentor e 4) Uso de aparelhos de
menor que 8mm. Os autores raramen- casos, no treinamento da postura da ancoragem extra-oral no tratamento
te, ou quase nunca descrevem o tem- língua, essa placa de contenção pode ortopédico e ortodôntico em 90 a 95%
po em que o aparelho foi mantido elevar a mesma mantendo sua posi- de todos os meus pacientes.
como contenção, isso seria no entan- ção quando estiver ingerindo líqui-
to um ponto crítico com o aparelho dos. 2) O desgaste diferencial dessa 9) Quais são os fatores princi-
tipo Hyrax que é extremamente defi- placa possibilita o controle da recidi- pais envolvidos na “recidiva”
ciente para conter as alterações orto- va dos dentes posteriores. 3) O con- após uma expansão rápida es-
pédicas transversais da maxila. tato da placa de acrílico na região tabelecida com sucesso e como
O único valor desses artigos na cervical dos dentes produz um fulcro evitá-la? Alberto Consolaro
minha opinião é que eles demonstram notável para torque vestibulolingual Os principais fatores envolvidos na
de maneira conclusiva que o aparelho dos dentes. recidiva da expansão rápida da maxila
tipo Hyrax é limitado para promover c) Os dois aspectos mais importan- são aparelhos de ancoragem inadequa-
expansão palatal estável. tes da expansão rápida da maxila são da e ativação insuficiente do aparelho.
a) Como previamente observado, a ancoragem dentária consistente e os Um aparelho comprometido seria
realizo expansão em 95% dos meus ca- blocos acrílicos no palato. Talvez um aquele em que falta ancoragem palatal,
sos de 12 a 14 mm e os 5% restantes contraste entre os aparelhos tipo isto é, blocos acrílicos e ancoragem den-
até 16 mm. A minha maior expansão Hyrax e muco-suportado responderi- tária deficiente. A colagem aos dentes
foi de 18 mm. am muitas questões. Imaginemos que permite uma excelente ancoragem ain-
b) Se não houver necessidade de a situação mais ideal para compara- da que eu não a faça. Quando as ban-
influência ortopédica futura, o apa- ção de tratamentos seria a seguinte: das são usadas, elas devem estar em
relho é deixado no local como duas irmãs gêmeas com 11 anos, uma posição paralela de forma que a união
contentor durante 3 meses. Nessa com aparelho tipo Hyrax e outra com maciça de solda conectando as barras
ocasião ocorre a cicatrização comple- o tipo Haas (tab. 1). vestibulares e linguais praticamente
ta das suturas palatinas e intermaxi- Provavelmente, o maior erro come- transformem a ancoragem dentária no
lares. No entanto, muitas vezes dei- tido na expansão palatal é o não apro- que pareceria ser metal fundido.
xo o aparelho no local durante 6 me- veitamento do potencial ortopédico Quando o parafuso é ativado, al-
ses ou mais como nos casos de pro- pleno da técnica pela falha na abertu- guma das mudanças na largura do
tração ortopédica Classe III ou como ra adequada do parafuso. arco dentário maxilar se deve à com-

TABELA 1
Ancoragem Resposta Contenção Pós-ERP
Hyrax Dentes resistindo à extração Devido à ancoragem compro- Já que podemos mover dentes Os dentes posteriores recidivam
via membrana periodontal e metida, a melhor abertura através dos ossos, da mesma 8 mm, pois a única expansão
lâmina alveolar vestibular. possível da sutura é de 8mm maneira podemos mover ossos garantida do arco dentário é o
com 12mm de abertura do através dos dentes. Os dentes aumento do osso adicionado à
parafuso. são mantidos em uma expansão sutura palatina, ou seja, 4mm.
de 12mm, mas as partes da Expansão dentária adicional
maxila recidivam até o momen- necessária durante o tratamen-
to da calcificação da sutura to pode ser prejudicial à lâmina
quando o aumento do novo osso óssea vestibular e essa expan-
é de aproximadamente 4mm. são é instável conforme a mus-
culatura reivindica seu espaço.

Haas Mesma ancoragem dentária e Devido à melhor ancoragem, Os blocos de acrílico são con- Os dentes posteriores recidivam
lâmina alveolar vestibular, uma abertura de 12mm no tentores eficazes e mantém as 2 mm. A expansão dentária
paredes inclinadas do palato e parafuso, por comparação, partes da maxila expandidas muito estável nos molares será
a lâmina alveolar lingual. resultaria numa abertura de 10mm garantindo esses 10mm de 10mm. Provavelmente, mais
10mm na sutura. de novo osso na época da cica- do que o necessário, portanto,
trização. durante o tratamento ortodônti-
co, os dentes posteriores po-
dem se mover para lingual em
maior quantidade de osso.

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pressão da membrana periodontal, tes posteriores, a força para a ancora- tada pela ancoragem palatal. As alte-
extrusão de dentes e arqueamento al- gem dentária, enquanto aplicada late- rações mais visíveis nos dentes são
veolar inferior e vestibular. Essas ralmente, apresenta um efeito extrusi- devido à compressão da membrana
mudanças certamente por si só serão vo sobre esses dentes. Eles são literal- periodontal, arqueamento alveolar e
revertidas, de modo que em todo bom mente resistentes à extração. Isso se re- deslocamento dentário inferior e ves-
tratamento ortodôntico e ortopédico é fere ao fato do aparelho apresentar ape- tibularmente.
imperativo que o ortodontista faça a nas ancoragem dentária ou ancoragem 13) Qual o índice de problemas
sobrecorreção. dentária mais ancoragem tecidual. Ape- periodontais observado após
sar da magnitude de força ser elevada uma disjunção realizada sem
10) Quais são os fundamentos (7500 g/cm2), a mucosa palatal tolera sucesso? Eustáquio Araújo
biológicos aplicados aos tecidos bem se cuidados forem tomados para É possível manter alterações perio-
e suas reações na região me- manter os blocos acrílicos confinados dontais em níveis clínicos não signifi-
diana do palato que explicam o aos tecidos mais isquêmicos, localiza- cativos com bom senso clínico utili-
sucesso clínico já consagrado dos entre a região distal do primeiro zando a técnica de expansão rápida
da expansão rápida da maxila? molar e a mesial dos primeiros pré-mo- da maxila.
Alberto Consolaro lares. Cuidados devem ser tomados para O pior quadro possível seria utili-
O tecido em uma sutura e a mem- evitar que os blocos entrem em contato zar aparelho tipo Hyrax em paciente
brana periodontal de um dente não com os tecidos vascularizados situados sem crescimento e ativando o parafu-
são apenas semelhantes em sua cons- lingual aos segundos molares, com a so em taxa adequada para adolescen-
tituição celular, mas também na ati- gengiva de todos os dentes e com as te. Tal procedimento produziria indis-
vidade. Quando o tecido é comprimi- rugas. O aparelho é recortado para evi- cutivelmente danos periodontais gra-
do, ocorre reabsorção óssea na super- tar que essas áreas sejam atingidas. Um ves aos pré-molares e molares.
fície comprimida. Quando o tecido é longo ajuste é feito ao redor da periferia A sutura palatina mediana rara-
distendido, ocorre aposição na super- dos blocos acrílicos. mente se abre em pacientes sem cres-
fície sob tensão. cimento, a não ser pela corticotomia.
Outro exemplo de atividade similar 12) Como se justifica biologica- Eu discutiria a corticotomia e o tipo
a da sutura pode ser encontrado no mente a ausência de movimen- de alteração ortopédica que pode ser
crescimento do cérebro e na tensão pro- tação dentária induzida nos pré- obtida pela expansão rápida da maxi-
duzida nas suturas de separação dos molares que atuam como supor- la utilizando o expansor muco-supor-
ossos do crânio. Conforme o cérebro te ou apoio dos aparelhos utili- tado nas próximas questões.
aumenta, ocorre a separação dos os- zados para a expansão rápida Se for utilizado aparelho de anco-
sos e o tecido sutural se diferencia pro- do palato? Alberto Consolaro ragem máxima e o parafuso for ativa-
movendo adição de osso nas margens A magnitude das forças utilizadas do a uma taxa de conforto total (ver
dos ossos do crânio. Nas suturas pala- para expansão rápida da maxila evi- primeira questão do Dr. Capellozza) a
tinas e intermaxilares, os tecidos tam a movimentação dentária fisioló- resposta do tecido periodontal será ex-
suturais estão sendo distendidos, o gica, caso contrário os dentes não po- celente. Um artigo recente de
osso é depositado em ambos os lados dem se mover até que essas forças Handelman6 explica muito bem esse
das porções do palato, as partes da sejam reduzidas a nível fisiológico assunto.
maxila crescem em direção à linha quando o tratamento ortopédico esti-
mediana e ocorre o restabelecimento da ver terminado. Meu grande mentor, 14) Há casos de necrose pulpar
sutura quando as forças de distensão Allan G. Brodie, observou que “os den- em incisivos centrais supe-
são totalmente reduzidas. tes tornam-se as mãos que movimen- riores tratados com disjuntor
tam os ossos”. Uma vez que é desejá- dento-muco-suportado? Qual a
11) Quais são os vetores das vel evitar a movimentação dentária o freqüência? Eustáquio Araújo
forças aplicadas na ativação do máximo possível, a ativação rápida do A técnica de expansão rápida da
aparelho considerando os apoi- aparelho resulta na movimentação maxila, como eu a utilizo, não resulta
os oferecidos pelos dentes, osso desejável dos ossos ao contrário dos na desvitalização dos incisivos cen-
e mucosa bucal? Como contro- dentes. Portanto, o aumento no inter- trais superiores. Tenho notícias de pro-
lar clinicamente esses vetores valo de ativação em pacientes mais fissionais inconseqüentes que uniram
e, assim, a intensidade das for- jovens resulta em menor alteração or- os incisivos centrais para evitar o di-
ças direcionadas para cada um topédica e maior ortodôntica. astema durante a abertura da sutura.
desses elementos estruturais de Existe menor potencial para mo- Tal procedimento deve ser condenado
apoio? Alberto Consolaro vimentação dentária quando a efici- pois isso certamente causaria a desvi-
Devido à inclinação axial dos den- ência do aparelho é bastante aumen- talização. Eu raramente interfiro no

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fechamento do diastema pois a tração locação de um osteótomo na sutura Michigan, Pennsylvania, Illinois,
das fibras transseptais elásticas são palatina mediana na região da papila Loyola, Pittsburgh, Georgia e outras,
mais eficazes na realização dessa ta- incisiva. Porém, insisto para que o ci- têm demonstrado excelente estabilida-
refa do que minha mecânica. Rara- rurgião não ajuste o aparelho. O pa- de quando o aparelho muco-suporta-
mente, bando os incisivos até que o ciente é orientado a iniciar o ajuste do do é utilizado na expansão palatal.
diastema tenha se fechado. aparelho 3 dias após a cirurgia, com O Dr. Omar Gabriel da Silva Filho
ativação do parafuso duas vezes por em sua primeira pergunta mencionou
15) É sabido que o disjuntor dia, ou seja, 1/2 mm por dia. Faço a a existência de muitos estudos mos-
tipo Haas pode liberar forças de corticotomia em menos de 5% dos ca- trando recidiva a longo prazo mesmo
até 10.000g. Nos casos onde a sos acima dos 17 anos de idade. Nos em casos assistidos cirurgicamente
ruptura da sutura não se pro- outros 95%, faço o que chamo de ex- porque, infelizmente, a maioria dos
cessa a enorme pressão que o pansão palatal lenta. O aparelho é co- casos está sendo tratada sem ancora-
acrílico transmite ao palato não locado e ajustado de acordo com a ida- gem palatal (Hyrax) e deste modo os
seria suficiente para trazer da- de conforme a primeira questão do Dr. dentes estão sendo seguros enquanto
nos, ou até mesmo necrosar a Capellozza. É sabido que a sutura não a maxila recidiva. Se você pode mo-
mucosa daquela região. Em sua se abrirá, mas um outro tipo de res- ver dente através do osso, pode mo-
prática, o senhor observa este posta ortopédica pode ser obtida, con- ver osso através de dente.
tipo de situação? Com qual pre- forme os blocos acrílicos começarem a Como descrito anteriormente, a
valência? Eustáquio Araújo comprimir as artérias palatinas. Num maioria de todas essas pesquisas uti-
Enquanto é possível a magnitude esforço para evitar a compressão arte- lizou o aparelho Hyrax. Se algum dos
das forças atingirem 10.000g/cm2, a rial, a natureza reabsorve o osso pala- artigos mostrou recidiva utilizando
faixa usual é de 4000 a 5000g. A sutu- tal abaixo das artérias produzindo uma aparelho muco-suportado na amostra,
ra raramente se abre após os 18 anos, depressão no palato semelhante àque- você pode ter certeza que a expansão
mas se o aparelho for ajustado na mes- la que ocorre quando a sutura se abre. foi mínima (5 a 7 mm) ao invés da
ma taxa usada em pacientes mais jo- Além do mais, a pressão de 4000 recomendada (12 a 14mm ou mais).
vens, poderiam ocorrer danos aos teci- a 5000g se irradia através da maxila
dos. A irritação ou danos aos tecidos é causando torque e tensões na mesma, 17) Em caso de disjunção em
facilmente evitada pelo ajuste do apa- a qual responde com aposição do osso pacientes adultos, qual o parâ-
relho em pacientes sem crescimento a na superfície externa da maxila e, no- metro utilizado para constatar
uma taxa descrita na resposta da pri- vamente, se assemelha aos casos em o insucesso da mesma. Até
meira questão do Dr. Capellozza. que a sutura se abriu. quando tentar a abertura?
Quando a sutura não se abre, te- O aparelho é deixado no local por Eustáquio Araújo
nho como base duas opções, a primei- pelo menos 3 meses. Eu me refiro a A sutura raramente se abre nos
ra e menos utilizada é a corticotomia esta alteração ortopédica como expan- pacientes adultos. Todavia, o trata-
previamente a expansão com aparelho. são da base alveolar alta-apical bai- mento bem sucedido é esperado em
Realizo corticotomia quando: a) Existe xa. A estabilidade é excelente. mais de 95% dos casos tratados em
problema periodontal com pelo menos Handelman6, estudando 47 casos con- nossa clínica pelas técnicas já descri-
30% de perda óssea; b) Quando os den- corda com minhas observações sobre tas em questões sobre expansão pala-
tes posteriores estão ausentes, ou seja, estabilidade. Os benefícios da expan- tal em adultos.
a ancoragem dentária está comprome- são alveolar alta-apical baixa são os
tida; c) Em casos extremos em que cada mesmos como nos casos da expansão 18) Professor Haas, em sua
milímetro de espaço é fundamental. sutural em relação àquelas observa- opinião quais são as vantagens
Minha técnica é colocar o aparelho que, ções contidas na resposta da primeira e desvantagens da expansão
obviamente possui blocos acrílicos questão do Dr. Martins. com os aparelhos Haas, Hyrax
(como não usarei nenhum outro), e ori- e “colado” ? Roberto M. A. Lima
entar o cirurgião para fazer a 16) Com base em quais evidên- Comparei os aparelhos Haas e
corticotomia o mais acima possível das cias clínicas e científicas o se- Hyrax na resposta à questão C do Dr.
raízes dos dentes posteriores e exigir nhor conclui que o aparelho Omar Gabriel da Silva Filho. Aplaudo
que não coloque o osteótomo na sutu- muco-dento-suportado é mais o aparelho colado pela excelente an-
ra intermaxilar entre os incisivos cen- eficiente que o dento-suportado coragem dentária e, se a ancoragem
trais, caso contrário, ocorrerão ruptu- em relação à abertura da sutura palatal for incorporada ao aparelho,
ras nas fibras transseptais, dificultan- palatina? Dr. Eustáquio Araújo considero-o um bom aparelho. Esse
do o fechamento do espaço dos incisi- Pesquisas de Herberger, Handelman aparelho sem ancoragem palatal é pro-
vos centrais. Não tenho objeção à co- e Vanarsdall nas Universidades de vavelmente satisfatório em pacientes

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muito jovens (6 e 8 anos). Nesses ca- 20) Como o senhor avalia a acei- Na década de 1930 e até mais re-
sos, raramente o parafuso é aberto tação do conceito ortopédico de centemente, a Ortodontia teve um
mais do que 6mm, havendo muitas tratamento pela comunidade grande progresso devido à direção e
vezes a necessidade de repetir a ex- científica atual (Palatal Expan- pesquisas realizadas nas Universida-
pansão em outras ocasiões. O apare- sion: Just the Beginning of des. Aqui novamente, chefes de depar-
lho colado sem ancoragem palatal, Dentofacial Orthopedics (Ex- tamento também de renome como
quando utilizado após os 11 anos, te- pansão Palatal: Apenas o Início Brodie, Wylie, Moore, Subtelny,
ria a mesma deficiência que o tipo da Ortopedia Dentofacial). Am Adkinson, West, Adams e muitos ou-
Hyrax em que os dentes seriam man- J Orthod, 57:219-55, 1970)? A tros foram responsáveis pela Ortodon-
tidos enquanto as bases desabam de- mudança em 1986 no nome da tia atingir o mais elevado nível.
vido ao aumento da força recidivante revista American Journal of Or- Infelizmente, hoje a direção na Or-
proveniente do suporte zigomático o thodontics para American todontia tem sido usurpada das Uni-
qual parece aumentar com a matura- Journal of Orthodontics and versidades pelos fabricantes de produ-
ção esquelética. Dentofacial Orthopedics tem al- tos ortodônticos que patrocinam pro-
Há alguma evidência de que um guma relação com tal aceitação? fissionais para venderem seus produ-
aparelho colado reduzirá o desloca- Roberto M. A. Lima tos. Infelizmente, uma outra forte in-
mento vertical da maxila durante a Gostaria de pensar que minha pu- fluência negativa tem sido a atividade
expansão palatal. Entretanto, diver- blicação na revista American Journal dos gurus no gerenciamento de clíni-
sos estudos do Dr. Cisneros, revelam of Orthodontics em 1970 “Palatal Ex- cas, os quais conseguem convencer al-
que na época em que o tratamento pansion: Just the Beginning of Dento- guns profissionais que as finanças es-
ortodôntico é finalizado não existe Facial Orthopedics” (Expansão Palatal: tão acima da qualidade do tratamento
diferença entre aqueles casos trata- Apenas o Início da Ortopedia Dentofa- ortodôntico.
dos com aparelho tipo Haas ou “co- cial) foi como o título sugere, o início A mensagem dos gurus é atrair pa-
lado”. Pessoalmente, desprezo o apa- da conscientização ortopédica na co- cientes dando a eles o que pensam que
relho “colado”, pois não aprovo a munidade ortodôntica. Nesse artigo necessitariam. Ninguém quer dentes
idéia de se manter a mordida aberta demonstrei alterações ortopédicas em extraídos “então dentes não serão ex-
por 3-12 meses. Acho também tolice todos os três planos do espaço e os traídos”. Ninguém quer usar aparelho
fazer a expansão palatal aos 6–8 aparelhos e técnicas ideais para pro- extra-oral “então ninguém irá usá-los”.
anos. Na dentição transicional e per- mover essas alterações ortopédicas. Este conselho tem levado a uma
manente precoce, o parafuso pode Gostaria ainda de pensar que meu superabundância nociva de aparelhos
ser aberto de 12–16 mm com segu- trabalho, juntamente com o de muitos e técnicas que resultam na expansão
rança, proporcionando benefícios outros, foi instrumento para a mudan- dentoalveolar.
ortopédicos plenos. ça no nome da revista, refletindo o rá- Nesse aspecto, estamos regredindo
pido desenvolvimento na quantidade rapidamente para onde a Ortodontia
19) Em casos de pacientes com dos tratamentos ortopédicos. estava há 100 anos atrás, ou seja, os
mordida aberta, altura excessi- dentes eram alinhados pela sua ex-
va da face inferior e crescimen- 21) Até 1970 a Ortodontia limi- pansão em áreas de maior compri-
to mandibular com tendência tava-se às alterações nos den- mento e largura do arco com resulta-
vertical, o senhor consideraria tes e processos alveolares. A dos desastrosos, pois as musculatu-
o uso do expansor “colado” ? introdução do conceito ortopé- ras vestibular e labial sempre reivin-
Roberto M. A. Lima dico de tratamento representou dicam seu espaço.
Vários estudos publicados demons- um marco histórico na evolução Dr. Lima, posso dizer-lhe o que eu
traram que os aparelhos “colados” re- da Ortodontia, possibilitando o gostaria de ver acontecer na Ortodon-
sultam em menos alteração vertical tratamento de casos até então tia, mas tenho sérias dúvidas que isso
durante o procedimento de expansão. impossíveis de serem tratados acontecerá.
No entanto, outros estudos mostram pela Ortodontia convencional Gostaria de ver a profissão adapta-
que na época em que o tratamento or- como as atresias maxilares gra- da a Brodie ou à filosofia de tratamen-
todôntico é finalizado, não há abso- ves e as Classes III. Na sua opi- to de Brodie. Simplificando, Brodie
lutamente diferença entre o aparelho nião, qual seria o próximo mar- acreditou que nós deveríamos: a) adap-
de expansão “colado” e o tipo Haas. co significativo na evolução da tar o tratamento às necessidades do pa-
Em ambos os tipos, a dimensão verti- Ortodontia? Roberto M. A. Lima ciente e não o contrário; b) usar o cres-
cal original é restabelecida, provavel- No início a Ortodontia foi muito cimento para produzir o resultado e c)
mente pela atividade da musculatura influenciada por profissionais de re- conter o resultado por um longo perío-
mastigatória. nome tais como Angle e Case. do. Brodie acreditou que os três siste-

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mas básicos que nós lidamos são den- Os dois meios biológicos e seguros no para extração, entretanto, deseja-
te, osso e músculo. Os músculos são para expandir são: 1) expandir os den- ria que fosse para o uso da ancora-
muito mais importantes pois eles de- tes posteriores posteriormente nos lo- gem extra-oral. Deve ser uma ou ou-
terminarão a posição final dos dentes. cais de crescimento da maxila e man- tra, pois a expansão dentoalveolar
Portanto, uma contenção prolongada díbula pelo uso de ancoragem extra- continuada será rejeitada novamente
deve ser empregada para permitir aos oral especialmente aparelho de tração como ocorreu há 75 anos atrás.
músculos tempo suficiente para ajus- cervical tipo Kloehn e 2) expansão rá-
tar a dentição ao equilíbrio. pida da maxila, na qual a relação en-
Brodie e outros reconheceram que tre os dentes posteriores e a muscula-
existem cinco meios para expandir e, tura vestibular permanece constante de
infelizmente, três estão destinados à maneira que não ocorra recidiva, exceto Agradeço meus entrevistadores
recidiva. A expansão dos dentes ante- pela compressão da membrana perio- pelas excelentes perguntas. Eles cer-
riormente, lateralmente ou vertical- dontal e arqueamento dos processos al- tamente me estimularam para que fos-
mente pela sua extrusão no espaço li- veolares, e é claro, que a sobrecorreção se bastante expressivo. Espero que te-
vre, incita a rejeição pelas musculatu- resolverá esse pequeno problema. nha respondido de maneira satisfató-
ras labial, vestibular e mastigatória, O que eu imagino para os próxi- ria às perguntas e que vocês possam
respectivamente. mos 10 a 15 anos é um enorme retor- tirar proveito dessa entrevista.

INDICAÇÕES PARA A EXPAN- nico para utilizar aparelho de ancora- 2. 15 a 18 anos


SÃO RÁPIDA DO PALATO gem “máxima”, que sempre inclui fi- a. 2 voltas na inserção do aparelho.
xação dentária rígida, isto é, barras b. 1 volta por dia.
• 50 % A. Deficiências maxilares re- vestibulares e linguais ou colagem e c. Observação a cada 2 semanas (1-
ais e relativas. blocos acrílicos no palato para utili- 2 voltas opcionais).
• 10 % B. Estenose nasal grave. zar a ancoragem palatal para tratar e d. Duração aproximada de 6 sema-
• 10 % C. Classe III cirúrgica e não- conter os resultados! nas.
cirúrgica e Pseudo-Classe III. e. Parafuso aberto de 12-16mm na
• 2 % D. Paciente com fissura de *Cuidado, este protocolo pode estabilização.
palato madura. ser perigoso se for utilizado a f. Aparelho sempre deixado no local
• 10 % E. Problemas de comprimento ancoragem deficiente do apa- no mínimo 3 meses; alterações orto-
de arco em caso de bom padrão. relho Hyrax. pédicas verticais e anteroposteriores
• 8 % F. Onde o deslocamento an- ainda são possíveis embora em me-
terior da maxila é desejável em casos 1. Idade de 14 anos e menos. nor grau.
de boa largura. a. 4 voltas na inserção do aparelho. g. Ajuste do aparelho é ocasional-
• 10 % G. Caso de mordida esquelé- b. 2 voltas ao dia. mente modificado (ver abaixo, confor-
tica profunda para aumento vertical. c. Observação semanal 2-4 voltas. to é o guia)
d. Duração aproximada de 3 sema-
* Não há contra-indicações à nas. 3. 18 a 25 anos
expansão rápida da maxila e. Parafuso aberto de 12-16mm na a. 1 volta na inserção.
estabilização. b. 1 volta todos os dias.
Ajuste do Aparelho (uma volta f. Aparelho deixado no local no míni- c. Observação a cada 4 semanas.
igual a aproximadamente 1/4mm). mo 3 meses; normalmente 6 meses ou d. Duração aproximada de 12-14 se-
Este protocolo de ajuste supõe que mais para alterações ortopédicas nas manas.
o profissional tenha um bom senso clí- dimensões vertical e anteroposterior. e. Parafuso aberto de 12-14mm na

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estabilização. tará a taxa de ativação com base no f. Aparelho sempre deixado no local
f. Aparelho sempre deixado no local conforto, podendo reduzir a ativação pelo menos 3 meses; ortopedia muito
no mínimo 3 meses; ortopedia é limi- pela metade, ou seja, caso haja des- limitada.
tada mas com variações individuais conforto e a ativação for de uma volta
g. Ajuste do aparelho é modificado por dia, dê uma volta dia sim dia não. Corticotomia
ocasionalmente dependendo do con- Se a ativação for dia sim dia não, ati- 1. Raramente necessária abaixo dos
forto. ve a cada três dias ou duas vezes por 18 anos.
semana. Raramente, ou quase nunca, 2. Indicações para a corticotomia:
4. 25 anos até à senilidade será necessário ajustar uma vez por a. osso comprometido, isto é, condi-
a. 1 volta na inserção semana. ção periodontal
b. Iniciar com uma volta todos os c. Observação a cada 6-8 semanas. b. ancoragem dentária comprometi-
dias. Cuidado, se a duração da pres- d. Duração aproximada 28-40 sema- da (dentes ausentes)
são acostumada aumentar, pare de nas. c. Cada mm possível na expansão é
ativar e entre em contato com o pro- e. Parafuso aberto 12-14mm na es- necessário em casos extremos
fissional. O ortodontista então ajus- tabilização.

REFERÊNCIAS

1 - HAAS, A. J. Palatal expansion: just the evaluation of rapid palatal expansion. AND PAPACONSTANTINOU, S.: Ex-
beginning of dentofacial orthopedics. Angle Orthod, Appleton, v. 50, pansion of the lower arch concurrent
Am J Orthod, St. Louis, v. 57, no. 3, p.180-217, 1980. with rapid maxillary expansion. Am J
p.219-255, Mar. 1970. 4 - AZIZI M, SKOUT MK, HAAS AJ, et al. A Orthod Dentofac Orthop, St. Louis,
2 - HERBERGER, T. A. Rapid palatal retrospective study of Angle Class I ma- v.94, no. 4, p.296-302, Oct. 1988.
expansion: long-term stability and locclusion treated orthodontically without 6 - HANDELMAN, C. Nonsurgical rapid
periodontal implications. [Master’s extraction using two palatal expansion maxillary expansion in adults: report
Thesis]. Philadelphia, Penn; methods. Am J Orthod, St. Louis, v.116, on 47 cases using the Haas expander.
University of Pennsylvania, 1987. no. 1, p.101-107, July 1999. Angle Orthod, Appleton, v. 70, no. 2,
3 - HAAS, A. J. Long-term posttreatment 5 - SANDSTROM, R.A., KLAPPER, L., p.129-144, Apr. 2000.

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Alberto Consolaro Décio Rodrigues Eustáquio Araújo
Martins

- Curso de Pós-graduação em - Associate Professor and Di-


- Graduado em Odontologia
Ortodontia pela University rector of Graduate Orthodon-
pela Faculdade de Odonto-
Oregon Dental School – USA tics at Saint Loius
logia de Araçatuba.
- Professor Titular em Ortodon- University, Mo.
- Mestre em Biologia e Pato-
tia da Faculdade de Odonto- - Certificate e Masters Degree
logia Buco-Dentária pela
logia de Bauru, da Universidade de São Pau- pela University of Pittsburg, Pa.
UNICAMP – Piracicaba.
lo desde 1983. - Diretor da Faculdade de Odontologia da
- Doutor em Diagnóstico Oral pela Faculdade
- Coordenador do Curso de Pós-graduação em Pontifícia Universidade Católica de Minas
de Odontologia de Bauru – USP
Ortodontia, ao nível de mestrado, da Facul- Gerais.
- Professor Titular de Patologia pela FOB.
dade de Odontologia de Bauru, da USP, de
1973 A 1984.
- Coordenador dos Cursos de Especialização em
Ortodontia promovido pela Sociedade de Pro-
moção Social do Fissurado Lábio-Palatal, de
1979 a 1987.

José Fernando Leopoldino Omar Gabriel da


Castanha Henriques Capelozza Silva Filho

- Professor Titular da - Professor Assistente Doutor - Coordenador do Curso de


Disciplina de Ortodontia da da Faculdade de Odontolo- Atualização em Ortodontia
Faculdade de Odontologia gia de Bauru da Universi- Preventiva e Interceptiva,
de Bauru da Universidade dade de São Paulo. promovido pela PROFIS (So-
de São Paulo. - Responsável pelo Setor de ciedade de Promoção Social
- Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ortodontia do Hospital de Reabilitação de do Fissurado Lábio-Palatal).
Ortodontia, em nível de Doutorado da FOB- Anomalias Craniofaciais da Universidade de - Professor do Curso de Especialização em Orto-
USP. São Paulo, em Bauru-SP. dontia promovido pela PROFIS (Sociedade de
- Professor do Curso de Pós-graduação em Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).
Ortodontia, em nível de mestrado da FOB- - Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Rea-
USP. bilitação de Lesões Lábio-Palatais. Universi-
- Professor do Curso de Especialização em dade de São Paulo, em Bauru.
Ortodotnia da FOB-USP.
- Professor dos Cursos de Graduação em
Odontologia e Fonoaudiologia da FOB-USP.

Roberto Mario
Amaral Lima Filho
- Pós graduado em Ortodon-
tia pela Universidade de
Illinois em Chicago, EUA
- Diplomado pelo American
Board of Orthodontics.

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