GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA

PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

VALDEZ, VALERIA ARGENTINA SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. ----------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

27805879 ------------------ ---------------- ----------------- -----------------

-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
------------------------- ---------------- ------------------
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

VALDEZ, LOURDES MICAELA 42133818 22/10/1999 SECUNDARIO

VALDEZ, GUADALUPE MAKARENA 44954660 21/05/2004 SECUNDARIO
SOSA, TATIANA MAILEN 50857448 26/01/2011 PRIMARIO
-------------- ---------------- ------------------ -------------------
-------------- ---------------- ------------------ -------------------
LIQUIDAR: SALARIO BASICO POR HIJO Y ESCOLARIDAD A PARTIR DE 01/09/2017.- DD.JJ. VENCE EL 30/04/2018.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 14/09/2017

......................... ........................... .................................................

Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes