GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA

PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)

APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

VELAZQUEZ, LEONELA FABIANA SEGURIDAD POLICIA DE LA PROVINCIA -------------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

35765782 ------------------------- -------------- --------------------- ---------------------------

-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
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HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

HERRERO VELAZQUEZ, OLIVIA AMELIE 56089095 30/08/2017 --------------------

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LIQUIDAR: BONIFICACION POR NACIMIENTO Y SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/08/2017.- DD.JJ VENCE EL 30/06/2018.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 10/10/2017

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Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes