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Es una práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o
neuropatólogos que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de
su campo.
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar
los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas
del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la
investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser simplemente
plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.
ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia,
incluso después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó
un alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto.
Rogers enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la
necesidad de que el terapeuta ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se
consideraba que un cambio positivo de personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las
interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como inútil y dañino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el
aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol
activo/directivo del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en
la importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras
orientaciones: el equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones
reales, reduciendo el misterio de la sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo
como negativo; los métodos basados en el aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas
al tratamiento y su conexión con las intervenciones guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.
El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados
en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó
la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento.
Era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental
en general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los
segmentos de la población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo
plazo.
Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas
que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el
psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable
interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en
cantidad como en calidad de las investigaciones.
El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de
los efectos de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son
superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y
en diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento
han cambiado y surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la
investigación y se pone un gran énfasis en proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.
TEMAS
Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad
cotidiana, y el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en
recomendaciones con utilidad clínica para la práctica profesional.
Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas)
confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina
profesional.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han
llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos.
Creció el interés por determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones
diagnósticas. Por ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como
manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del
tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han
causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han
enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más
uniforme entre los profesionales y en los diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.
A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas
organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la
evidencia.
Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente,
basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si
las evidencias se van trasladando a la práctica y a las políticas de salud.
Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los
especialistas en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de
apoyo empírico a su actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la
práctica profesional.
Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los
tratamientos. La meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer
estándares de práctica profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a
los psicólogos clínicos, a los potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las
psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en la confección de una lista de tratamientos que cumplían con
criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas de recursos para manuales de entrenamiento y
de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.
Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia reflejan las
diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:
Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están
ofreciendo/recibiendo una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el
éxito parece depender en gran medida del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos
probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que un tratamiento es efectivo debería provenir
de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber proporcionado el tratamiento
correcto.
LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la
conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento
usual”.
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la
investigación y reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este
campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas
representan una oportunidad para aumentar la objetividad. Los investigadores son conscientes de que sus
elecciones acerca de que y como estudiar los cambios producidos por la psicoterapia “guian” los
fenómenos que buscan investigar.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El
cambio en los seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los
cambios que tienen lugar en un tratamiento.
Aportes y limitaciones del DSM-5 - Echeburua, Salaberría, Cruz Saez
El DSM V es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos no siempre encajan
adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único.
Se habla de trastornos mentales, no enfermedades. El concepto de enfermedad implica una etiología,
una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una determinada rta al tto. Sin embargo,
hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los proceso patológicos subyacentes para la
mayoría de los cuadros clínicos.
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen
asociados a un malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el
funcionamiento diario, la pérdida de libertad o incluso un riesgo significativamente aumentado de
implicarse en conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy no se relacionan con trast mentales, si no con
situaciones de infelicidad o malestar emocional. Los psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva
realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas estrategias de
intervención.
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios sociales y con una mayor exigencia
de calidad de vida por parte de los pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. Hay
una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos síntomas y un tto:
tendencia que se ve acentuada por el marketing de la industria farmacéutica.
Hay algunas aportaciones interesantes: por ejemplo las adicciones ya no se limitan a sustancias químicas
sino que se extienden a excesos conductuales (por ej. el trastorno del juego).
El motivo más importante de controversia es el aumento de dx psiquiátricos, asi como una exigencia
menos estricta para los criterios dx en las categorías existentes.
Sin embargo, el dx resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de
los problemas. Es decir, además de responder la pregunta qué le pasa al paciente, la evaluación debe
responder por qué le pasa esto al paciente.
En último término, las insuficiencias del DSM V derivan del modelo único de enfermedad mental. El
sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y
sociales.
Cambios en el DSM V
* Eliminación del sistema multiaxial: porque generaba distinciones artificiales y er.a poco utilizado.
El DSM V está basado en el modelo categorial que implica que cada categoría dx es diferente de la salud
y del resto de las categorías dx. Sin embargo, se incorpora un enfoque más dimensional que en ediciones
anteriores: así por ej, se analiza la severidad de los síntomas (leve, moderado y severo) en diversos
cuadros clínicos.
* Reorganización de los capítulos: la org. global tiene más en consideración el ciclo vital que en las
ediciones anteriores. Asi, los trast que se manifiestan en las primeras fases evolutivas figuran al pcipio del
manual: los que habitualmente aparecen en la adolescencia y en la edad adulta joven en la parte central; y
los trastornos asociados a la vejez hacia el final.
El dsm5 ha sido criticado por numerosas organizaciones profesiones, algunos de sus argumentos fueron
los siguientes: patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; se arriba a un diagnostico en
base al juicio subjetivo del medico, en lugar de basarse en medidas objetivas, tales como analisis o
pruebas biológicas; se centra en los síntomas y no tiene en cuenta la etiologia del trastorno; las categorías
del mismo incluyen grupos heterogeneos de personas y un gran numero de diferentes combinaciones de
sintomas pueden definir el mismo diagnostico; el problema de la comorbilidad sigue sin resolverse; y la
mayoria de los medicos continuaran itulizando el diagnostico residual ya que la mayoria de los pacientes
no se incluyen perfectamente en las categorias diagnosticas que derivan del consenso de expertos.
La evidencia empirica requerida para introducir cambios en el DSM5 debia ser proporcional a la magnitud
del cambio. El agregado de nuevos diagnosticos o los cambios en los criterios diagnosticos se realizaron
sobre la base de una revision de literatura y el analisis de datos secundarios que documentaran la validez
clibica de tales cambios.
Los grupos de trabajo estaban compuestos por expertos de todas partes del mundo con renombre en sus
campos y con diferentes formaciones academicas.
El objetivo es esbozar posibles soluciones a estos problemas.
El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que supone una combinación entre los
factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales estresantes que pueden llevar al
desarrollo de un trastorno. Un sistema de clasificación de los trastornos mentales es necesario por
distintas razones: proporciona al campo un lenguaje común para evaluar de forma fiable a los pacientes; la
ciencia puede avanzar mediante el estudio de gente que comparte sicopatología similar; se espera que
eventualmente dicha información pueda utilizarse para optimizar y adaptar los tratamientos existentes o
desarrollar nuevas intervenciones. El DSM5 explicita que el diagnostico de los TM debe tener utilidad
clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el plan de tratamiento, el pronóstico y los resultados
potenciales del tratamiento para sus pacientes. Establece que los criterios diagnósticos de los trastornos
mentales agrupados en categorías discretas han incluido los siguientes tipos de evidencia: validadores
antecedentes; validadotes concurrentes y validadotes predictivos. Enfatiza como utilidad clínica que hasta
que sean identificados los factores etiológicos o mecanismos fisiopatologicos que sin discusión validen un
trastorno DSM5 será su clínica utilidad.
La iniciativa RDoC
Tenía como fin desarrollar un sistema de clasificación de los trastornos mentales sobre la base
dimensional del bio-comportamiento, que trasciende las heterogéneas categorías actuales del DSM.
Siguió tres principios: conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales; asume que la
disfunción en los circuitos neuronales puede ser identificada con las herramientas de la neurociencia
clínica; asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica producirán bioseñales que
amplificaran los síntomas y signos clínicos a fin de poder realizar un mejor manejo clínico.
Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha llevado
a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica clínica.
1992 APA formó un grupo de trabajo para desarrolló un Modelo para la elaboración de Guías para la
Práctica. Este Modelo describió la diversidad de evidencias que se deberían tomar en consideración para
confeccionar estas guías, basándose en la evaluación sistemática y cuidadosa de datos provenientes de
la investigación. APA promovió tratamientos suministrados por psicólogos y publicó los criterios para
identificar los tratamientos validados empíricamente para trastornos específicos. Se buscaba también
identificar tratamientos que hubieran probado tener una eficacia al menos similar a la de los
psicofármacos, y por tanto destacar la contribución de los tratamientos psicológicos.
Son tratamientos psicológicos específicos que han Abarca una variedad más amplia de actividades
demostrado ser eficaces en ensayos clínicos clínicas (p.ej.: la evaluación psicológica, la
controlados. formulación del caso y la relación terapéutica)
Se utiliza el termino paciente para referirnos al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia,
grupo, organización, comunidad y otra población que recibe los servicios del psicologo. Este ultimo aborda
en su practica los problemas academicos, vocacionales, relacionales, de salud y comunitarios.
La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis.
La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias vividas y subjetivas.
Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos pacientes con otros que presentan
características semejantes.
Los diseños experimentales de caso único son útiles para establecer relaciones causales en el
contexto de un individuo.
Los Ensayos Aleatorios Comprobados (EsAC) para extraer inferencias causales acerca de los efectos
de las intervenciones.
El meta-análisis para sintetizar resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar efectos.
Los criterios para evaluar las pautas de los tratamientos se dividen en dos dimensiones:
La Practica basada en evidencia requiere que los psicologos reconozcan las fortalezas y las limitaciones
de la evidencia ovtenida de los diferentes tipos de investigacion.
Los psicólogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la info. irrelevante,
adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una profunda comprensión de su
campo de actividad. También se adaptan a nuevas situaciones, y saben cuando su conocimiento es
inadecuado y continúan aprendiendo.
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos clínicos, como en
los contextos de la práctica.
a) Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática del caso y planificación del tratamiento
b) Toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.
c) Calificación interpersonal (relacionada con el vínculo terapéutico, implica la flexibilidad para ser
efectivo en la clínica con pacientes diversos)
Estudiar las practicas de los clínicos que obtienen los mejores resultados en la comunidad
Identificar las habilidades técnicas utilizadas por los clínicos calificados en la administración de las
intervenciones psicológicas que han demostrado ser efectivas.
Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad clínica de los diagnósticos y de las formulaciones de casos
Determinar hasta que punto los errores y los sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan
con la disminución en el resultado de los tratamientos y estudiar como modificar y corregir estos errores.
Desarrollar escalas adecuadas que los clínicos pueden utilizar para cuantificar sus juicios diagnósticos,
medir el progreso terapéutico a lo largo del tiempo y evaluar el proceso terapéutico
Distinguir la calificación relacionada con los factores comunes compartidos con muchas terapias de la
calificación para conducir ciertos tratamientos específicos.
Proporcionar al terapeuta feedback de parte del paciente en tiempo real para ser utilizado como
parámetro del progreso del tratamiento así como de la necesidad de hacer ajustes en el mismo.
Las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, Para estableces y mantener
un vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las
siguientes características:
a) Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas y la conducta.
b) La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo y la etapa vital que
atraviesa.
e) Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento.
Diferencias individuales
La PBEP requiere prestar atención a otras características del paciente, tales como genero, la identidad del
genero, la cultura, las creencias religiosas y la orientación sexual. Estas variaciones moldean la
personalidad, los valores, las visiones del mundo, los vínculos, la sicopatología y las actitudes hacia el
tratamiento.
El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprenden los costos y los beneficios de las
diferentes prácticas y elecciones. La PBEP busca maximizar la elección del paciente entre las
intervenciones alternativas efectivas. La práctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las
preferencias del paciente y el juicio del psicólogo para determinar el tratamiento mas adecuado.
Tanto APA como el colegio Oficial de psi, entienden el ejercicio de la Psi clínica como una actividad
científico-profesional.
Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y recursos profesionales,
desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada
momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión.
Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en 3
grandes factores. El 1 hace referencia a la evolución de la ciencia psi y, más concretamente de la
psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta
nuestros días.
Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la
eficacia y la efectividad de estos últimos tratamientos.
El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios
sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean estos públicos o
privados.
Algunas razones en contra
Los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos contradicen su
propia experiencia clínica. Además, habría otros 2 motivos para esta resistencia. No es tarea fácil
aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos,
para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es
utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo
vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio
clínico.
La solución se encontraría en encontrar una serie de principios trans-teóricos (aplicables a cualquier
técnica de cualquier orientación teórica) que orienten a intervención terapéutica. Estos principios deberían
ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas características pre-
definidas que habría que identificar en el cliente o demandante.
Eficacia y efectividad
El concepto de eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psi
en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo o,
incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta
demostrar la superioridad de una manipulación psi frente al simple paso del tiempo o a otras
intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen
resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la
imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de
los mecanismos de control necesarios para la realización de la investigación. Las condiciones usuales en
las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son:
1. Formación de grupos de pac lo más heterogénea posible para comparar los efectos del tratamiento en
el grupo experimental frente a los grupos control.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método ´ciego´, en el
que los pac no saben a qué grupo se les ha asignado.
4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas
mediante un ´manual´ y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en su utilización.
5. Los pac que reciben estos tratamientos suelen ser voluntarios y no pagan por este.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente
estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es el
gral breve.
Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que
establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con
los cambios comportamentales que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el
procedimiento seguido.
Los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología
menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar para recibir tratamiento,
que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del
terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de sus preferencias.
Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo
ambos procedimientos de valoración antes de que un tratamiento se incluyera en las guías de tratamiento.
Llega a la conclusión de que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos como la depresión y la ansiedad,
subyacía una alteración del pensamiento. Esta alteraron se manifiesta en una deformación sistemática en
el modo como los pacientes interpretan experiencias particulares. Descubre que al señalar esa desviación
de la interpretación y proponer otras alternativas posibles, producía un alivio inmediato de los síntomas. Si
además entrenaba al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, ayudaba a que la mejoría
se mantuviera.
Naturalmente, tanto los psicoanalistas como los conductistas se daban cuenta de que las personas
afectadas por patologías mentales tenían creencias inusuales y pensaban de un modo distinto al de las
personas normales. Pero ambos enfoques consideraban que eso era un epifenómeno, un subproducto de
procesos psíquicos más fundamentales. Para el psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto
inconsciente de un paciente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u
operantes sufridos por la persona.
Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero
sí enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el
afecto y en la conducta en desarrollo-y por ende, en el tratamiento- de los trastornos mentales.
Dado que la realidad no nos es accesible sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con
demasiada facilidad, en la falacia de creer que nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una
representación fidedigna de ella.
La dimensión cognitiva de la patología mental
Beck imaginó que cada patología mental podía caracterizarse por un conjunto de creencias sobre la
realidad y sobre el sí mismo. También pensó que cada patología mental podía presentar una modalidad
propia -y disfuncional- de procesamiento de la información.
Beck postuló la tríada cognitiva de la tríada cognitiva de la depresión, las personas depresivas tienen
creencias negativas sobre sí mismas, sobre su futuro y sobre su mundo.
Las creencias de los depresivos giran en torno a 2 grandes temas:
1. Los pacientes orientados al logro creen que deberían alcanzar o recuperar cierta meta. Su valoración
de sí pasa a depender de esto, y su mundo se divide en ganadores y perdedores. Creen que el mundo
juzgará solo sobre la base de alcanzar ese logro o de fallar en el intento.
2. No soy QUERIBLE es una creencia más que usual en las personas deprimidas. No es común que un
pac sea capaz de expresar esta creencia básica en forma textual, pero sus quejas giraban en torno de
ella.
La terapia cognitiva apela al DIÁLOGO SOCRÁTICO: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente
para que este pueda descubrir sus creencias, y cómo éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces,
de modo disfuncional.
Por otra parte, la DISONANCIA COGNITIVA, es el fenómeno en el cual nos percatamos de que
sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una
inquietud que mueve a su resolución: debemos alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de
integrar y superar la contradicción.
Debido a esto para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un modo u otro,
sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible No importa tanto el contenido de la cognición sino cuanto
la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos.
Las creencias de las personas ansiosas giran en torno de temas de amenaza y peligro. Creen que el
mundo es un lugar peligroso.
El pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el peligro y, en forma
recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.
Intervenciones CC
Cada tratamiento se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento para la selección
de intervenciones y la secuencia en la que se debe aplicar.
La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas
interdependientes. Así, la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en
los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o comportamentales ¨puras¨
Algunos principios técnicos básicos
Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos CC comienzan intentando
modificarla. Este modelo identificara las conductas que sirven como factores de mantenimiento para un
trastorno especifico. Se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel que tiene esta conducta en
el mantenimiento del problema y se le enseña las maneras de modificarlas.
La asignación gradual de tareas es uno de los principios del cambio comportamental. La opción más
común es el cambio gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos.
Se solicita al pac que se comporte de una manera distinta y que observe sus emociones y cogniciones
cuando se realiza la nueva experiencia.
Cuando los pac comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar
distintas estrategias que tiene como obj flexibilizar la cognición. Esto generalmente. se denomina
reestructuración cognitiva.
Técnicas comportamentales
Exposición: Los pacientes se ponen en contacto con las señales que evocan sus emociones negativas, de
una manera deliberada y auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta que
a- su ansiedad disminuya (habitación)
b- empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacion)
Modelado: Dirigido a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que el quiere
lograr. Se utiliza durante el entrenamiento de habilidades o en los ejercicios de exposición. Debe
abandonarse lo antes posible, de manera que el paciente aumente su sensación de autosuficiencia.
Relajación: Enseña al paciente una serie de ejercicios casa vez mas breves diseñados para condicionar
una respuesta de relajación que puede evocarse en ultima instancia en un breve periodo de tiempo.
Relajación respiratoria
Socialización del modelo cognitivo: Nuevas conceptualización se comparte con el pac, de manera que
comprenda la importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado.
La regla básica es que el pac comprenda que no los los hechos los que nos afectan, no importa cuán
importante sean, sino más bien el significado que le atribuimos.
Biblioterapia
Monitoreo: Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atención a lo que
pasa por sus mentes en los momentos en las cuales experimental las emociones desagradables que los
traen a consulta
Cuestionamiento de las cogniciones: Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hipótesis y
no como verdaderas.
- inferencia arbitraria (el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o en presencia de datos
que la contradicen)
- abstracción selectiva (el paciente selecciona un aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el
único aspecto a partir del cual extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado.
- Generalización excesiva (el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado)
- Lectura de pensamiento (el paciente lee las impresiones negativas acerca de el en elos ojos de los
demás)
- Adivinación del futuro ( el paciente trata a una predicción negativa como una cuestión de hecho)
- Minimización, maximización ( el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los negativos para
mantener su hipótesis)
- Personalización (el paciente se atribuye a si mismo algún resultado negativo sin estar justificado)
- Pensamiento catastrófico (el paciente cree que el peor resultado es el único posible.
Diálogo socrático: Es muy util cuando el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias,
permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en la relación
terapéutica. El terapeuta, debido a su conocimiento de sicopatología, sabrá por adelantado donde subyace
la premisa falsa o la contradicción del argumento del paciente. El formulara preguntas dirigidas a detectar
esta contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión que tiene el paciente acerca del
asunto. La percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el cambio
psicológico.
Gráficos de torta Utilizadas para cuestionar las ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique todos
los factores posibles que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje, incluyendo la intervención
del paciente. Luego se realiza el grafico ubicando los factores influyentes, conduciendo a un punto de vista
mas equilibrado.
Intercambio de roles durante la discusión de las cogniciones: El paciente defiende la hipótesis del
paciente y el paciente tiene que desafiar la cognicion como si fuese el terapeuta
Resúmenes en capsula: Se espera que se le solicite al paciente que realicen resúmenes de lo que se
discutió en la sesión, poniendo un énfasis en las conclusiones que se han obtenido, esperando que se
capte una nueva perspectiva.
Tarjetas de consulta rápida: Los pacientes anotan en tarjetas las conclusiones mas importantes obtenidas
en la terapia. Los pacientes deben llevar esas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrentes la situación
critica.
Experimientos comportamentales
Según Clark y Beck, las intervenciones cognitivas para la ansiedad plantean seis objetivos principales:
1.- Cambiar el enfoque de la amenaza: cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos (internos
o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo.
2.- Enfoque en las apreciaciones y creencias: virar el enfoque del paciente, discutiendo sobre la forma
en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar sobre los contenidos de la misma.
3.- Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de seguridad y creencias: Las
intervenciones cognitivas generalmente se centran en cuatro elementos de la cognición defectuosa:
ü estimación de la probabilidad (¿cuál es la amenaza? ¿el paciente esta sobrestimando la probabilidad
de amenaza o peligro?)
ü estimación de la severidad
ü Estimación de la vulnerabilidad (¿cuál es el nivel de vuln personal percibida frente a la situación de
ansiedad?)
ü Estimación de la seguridad (¿qué información sobre la seguridad personal esta siendo ignorada o
subestimada?)
4.- Normalización de la ansiedad. Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:
ü La normalización en relación con los demás: Las situaciones reales, los pensamientos y las
sensaciones que están asociados con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas ansiosas se
centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos fenómenos en realidad son propios de la
experiencia humana universal. El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la “normalidad de la
amenaza”. El propósito de este ejercicio es cambiar el enfoque de los individuos, alejandolos de los
contenidos de la amenaza como fuente de su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza
como el principal constribuyente a su estado de ansiedad.
ü La normalización en relación a experiencias pasadas. El terapeuta debe explorar las experiencias
pasadas de los pacientes, situaciones o pensamientos o sensaciones que gatillan su ansiedad. Cambiar el
enfoque de “yo soy una persona ansiosa” a “¿qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?”
ü La normalización en relación con las situaciones: destaca el caracter situacional de la ansiedad y hace
hincapie en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. Tmb
refuerza el punto de vista cognitivo que sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los
estímulos que la desencadenan.
5. Fortalecimiento de la auto-eficacia: señalando la discrepancia entre la predicción del paciente de su
capacidad de afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el profesional debe
enfocarse en ampliar los recursos de afront adaptativos del paciente y promover las experiencias positivas
para mejorar la autoeficacia en la resolución de problemas.
6. Abordaje adaptativo de la seguridad. Considerar tres aspectos:
ü Percepción disfuncional del riesgo: evaluar junto con los pacientes la presencia de apreciaciones y
supuestos erróneos sobre el riesgo. (p ej “¿la gente no ansiosa vive con riesgos? ¿se puede eliminar toda
posibilidad de riesgo?”).
ü Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad
ü Identificación y corrección de conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad, que
contribuyan a la persistencia de la ansiedad
Las intervenciones cognitivas pueden ser:
1.- Psicoeducar al paciente : componente didáctico, mejora el cumplimiento del tratamiento y contribuye
a corregir creencias errores sobre el miedo y la ansiedad. Las sesiones iniciales se destinan a la psicoed
en el modelo cognitivo de la ansiedad, proporcionando asi los fundamentos del tto. Métodos:
comunicación verbal, descubrimiento guiado, biblioterapia.
3.- Restructuración cognitiva. Re estructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del
tratamiento para desactivar el programa de ansiedad. La cuestión central: ¿estoy sobrestimando la
probabilidad y la severidad de la amenaza y subestimando mi capacidad para afrontarla?.
1.- Búsqueda de evidencia empírica: consiste en preguntar a los pacientes que evidencia existe (a favor y
en contra) respecto a sus creencias sobre la probabilidad y la gravedad de la amenaza.
2.- Análisis de la relación costo beneficio: el terapeuta ayuda al paciente a considerar la pregunta “¿cual es
la consecuencia, las ventajas y las desventajas de mantener esta creencia particular o perspectiva en
cuanto a su ansiedad?”.
3.- Decastastrofizacion: hacer que el paciente se plantee qué pasaría si la situación catastrófica fuera a
ocurrir, evalúe cuan probable es que ocurram y confeccione un escenario más realista y menos
angustiante. Tiene tres componentes: preparación/ descripción de la catástrofe temida/ fase de resolución
de problemas.
4.- Identificación de errores de pensamiento: se alienta a un abordaje más crítico e inquisidor. Errores
comunes: catastrofización/ inferencia arbitraria/ abstracción selectiva/ pensamiento dicotómico etc.
5.- Búsqueda de una explicación alternativa: perspectiva más balanceada y basada en la evidencia.
6.- Comprobación empírica de hipótesis: experimentos comportamentales, ejercicios diseñados para
evaluar el nivel de veracidad de las afirmaciones ansiosas, así como reforzar la validez de explicaciones
alternativas.
Es requisito para la reestructuración cognitiva: Dos formas:
1.- Pedirle que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que
cada una le genera, detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada. 2.- Es
importante que el primer acercamiento se haga en sesión, con ejercicio de baja intensidad haciendo que
aparezcan pensamientos ansiosos a través ejercicios de respiración. Que verbalice lo que le pasa.
3.- Una vez que ha demostrado habilidades para identificar sus pensamientos automáticos durante la
sesión se le asigna tarea para el hogar de auto monitoreo. PLANILLA DE AUTOMONITORIEO DE
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.
Intervención metacognitiva: Es una serie de procesos cognitivos dinamicos, mediante los cuales hacemos
una valoración de nustros pensamientos, imágenes, e impulsos que toman contacto con nuestra
conciencia, asi como tambien de nuestras creencias mas duraderas y de los saberes asociados la
cognicion y el control de la misma. La metacognicion es cualquier conocimiento o proceso cognitivo
involucrado en la valoración, el monitoreo, o el control de la cognicion.
Control Metacognitiva: El terapeuta apunta a cualquier respuesta de control ineficaz que presente el
paciente.
Mindfulness, aceptación y compromiso: Se intenta enseñar a los pacientes una nueva manera de tomar
conciencia y relacionarse con sus pensamientos negativos. En vez de quedar atrapados en sus
cogniciones negativas en una forma judicativa, se les enseña a los individuos a descentrarse de sus
pensamientos, sus sentimientos y sus sensaciones físicas.
El modelo cognitivo propone nueve hipótesis que describen la disfunción cognitiva que caracteriza los
estados depresivos:
- hipótesis de negatividad
- hipótesis de exclusividad
- hipótesis de la primacia
- hipótesis de la universalidad
- hipótesis de la gravedad
Hipótesis causales
El modelo cognitivo reconoce explícitamente que ciertos factores cognitivos pueden interactuar con o
mediante otras variables para incrementar el riesgo de un futuro episodio depresivo.
- hipótesis de la consistencia
- hipótesis de la congruencia
- hipótesis de la autoevaluación
- hipótesis de la relación
- hipótesis del afrontamiento diferencial
La terapia cognitiva es una terapia estructurada, con limite de tiempo y orientada al problema que
pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales
(creencias) y del procesamiento de la información sesgado tal y como postula el modelo cognitivo. Para
conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una gran variedad de técnicas de intervención de otras
escuelas psicoterapeuticas, en una forma de eclecticismo técnico, aunque las formas principales de
intervención con la persuasión verbal y la comprobación empírica de hipótesis.
El interés de la investigación clínica en el área de los trastornos alimentarios surge como una necesidad
de dar respuesta a las dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la población: las
mujeres jóvenes que viven en la cultura occidental o que han sido “occidentalizadas”.
Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las
conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una
excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso.
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la
población estudiada y los instrumentos de evaluación utilizados. Sin embargo, resulta claro el aumento de
la prevalencia de los trastornos alimentarios en la cultura occidental.
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio de la edad
adulta, si bien en los últimos años se ha observado que se presentan cada vez en edades más tempranas
y perduran hasta edades cada vez más avanzadas.
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro país estudios para estimar el alcance de estas
patologías, con el fin de implementar políticas de intervención adecuadas. La intervención precoz por
medio de un equipo interdisciplinario y especializado en estas patologías resulta indispensable.
INTRODUCCIÓN
Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios
similares a los observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el
excito en la aplicación fuera del contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios
de efectividad difieren en el grado en que utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios
controlados.
Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las
intervenciones requieren un cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de
prestación de servicios, donde los factores contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La
ADAPTACIÓN facilita la adopción y previene desvíos.
Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos
clínicos heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a
través de la alteración de las condiciones en las cuales fueron probadas.
Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la
estandarización y diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las
INTERVENCIONES MANUALIZADAS. Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El
reconocimientos de las limitaciones de los manuales ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias de
tratamientos que introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs.
FIDELIDAD AL TRATAMIENTO
La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o
del grado en el cual una intervención se hacía según lo previsto.
Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la
integridad del tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad no
solo como representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que
no deben ser administrados o que son característicos de otra intervención.
Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la adherencia
en la administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de
las variables relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente (contribuye
a la fidelidad en grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en
sesión como fuera de ella). (Lichstein y cols. 1994)
1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del
tratamiento y la evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por los
evaluadores independientes. De modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar la
diferenciación del tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La
adherencia del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la
evidencia de la realización de tareas.
1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el
uso flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer ajustes a
los componentes del protocolo basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa de
desarrollo, y la capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la
Terapia Dialectico Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial
perdida de efectividad, y hacen hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en
cualquier adaptación especifica del encuadre.
EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un
conjunto de habilidades particularmente avanzadas.
Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de
la adherencia para adaptar el modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad
puede ser un objetivo de formación difícil y es particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En
particular, ha estado faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos
disponibles sobre la asociación entre la competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la
evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación débil o inconsistente entre la competencia y
los resultados en el paciente en los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de
modelos de formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser
un elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.
TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en las
similitudes entre diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos
con características clínicas superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o
mecanismos de mantenimiento comunes.
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en
general, y los trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación
hasta la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy
similares y suelen incluir los mismo componentes básicos.
TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el
mantenimiento de la fidelidad a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de
estrategias basadas en las presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los
objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en
la flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la
motivación y la severidad de la patología.
La técnica de la TIP
El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido y por lo tanto la
presión del tiempo deja de ser un tema importante.
Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente, marcando la interacción
entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. Los terapeutas alientan activamente a
sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas cuando resulta apropiado. El role playing
resulta a menudo una ayuda para apoyar a los pac. en sus intentos de probar nuevos acercamientos
interpersonales. El abordaje directo y breve de la TIP resulta también efectivo para los trastornos crónicos
como el trastorno distímico.
Sesión inicial
● Diagnóstico de la Depresión
● Elaboración del inventario interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado o
el presente en la vida del paciente, construyendo este inventario. Tmb evalúa la profundidad e intimidad
que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones.
● Establecimiento del área del problema interpersonal
● Desarrollo de un plan de tratamiento.
● Dar el rol de enfermo: La TIP introduce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo, con
acompañamiento psicoeducativo acerca de la naturaleza de la depresión.
● Elaboración de la Formulación Interpersonal: La clave del terapeuta de TIP es combinar la info
recogida de los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve
explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del
tratamiento.
Las primeras sesiones proveen al pac de instrucciones acerca de cómo ser un paciente TIP, el enfoque
¨aquí y ahora¨ se centra sobre la relación que existe entre el estado de ánimo y los eventos
interpersonales.
Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y rumiando acerca
de la inutilidad de sus vidas. Esto debe ser identificado como síntoma de depresión y tratarlo como tal.
El terapeuta explica al pac que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad.
Sesiones intermedias
Esta fase inicia con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y
paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las 4 áreas problema de TIP.
Las sesiones se enfocan explícitamente en el area del problema interpersonal, lo cual provee un
encueadre para entender el episodio depresivo y la continuidad tematica durante las sesiones. Los
resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para reforzar los puntos clave.
Áreas Problema
1. DUELO: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin
embargo, la pérdida de una persona importante constituye un estrés interpersonal severo que claramente
puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como la reacción a la muerte de un otro
significativo (no de un trabajo, divorcio, etc). Si el pac no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta
puede suponer que un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. El
terapeuta que trata a un paciente que ha pasado por situaciones de aflicción se esfuerza para facilitar el
proceso de duelo: alienta la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de esa pérdida para el
paciente, los aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del
pac.
2. DISPUTA DE ROL: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa
interpersonal: un conflicto con una pareja sexual, o un miembro de la flia, un compañero de habitación o
de trabajo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol en la disputa, así como la relación
que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente.
Después el terapeuta alienta al pac. a explorar las potenciales opciones de modificar esas relaciones, y las
consecuencias resultantes de cada opción.
3. TRANSICIÓN DE ROL: Esta engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición puede ser
el comienzo o la finalización de cualquier situación de vida: casamiento o divorcio, matriculación o
graduación, ser empleado o despedido, etc. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a entender
la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas), así como una mejor adaptación a
la nueva relación interpersonal.
4. DÉFICITS INTERPERSONALES: Los pac. que entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que
no encajan en las otras 3 áreas problema. Estos pac tienen problemas caracterológicos significativos y
una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. Es, en efecto, una categoría
residual para pacientes cuyas dificultades interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de
personalidad y un pronóstico poco alentador. El tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su
aislamiento social y experimentar con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento, usando
la TIP como un lugar para revisar los progresos y también los retrocesos.
Sesiones finales
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos del pac. deberían haber sido resueltos en la
mayoría de los casos; el pac y el terapeuta pueden ahora revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia
delante, más allá del tratamiento.
Este resumen sirve a varios fines: le da poder al pac anteriormente deprimido brindándole una apreciación
de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones; consolida sus ganancias, alienta su
independencia, y alivia el temor a la terminación de la terapia. Un 2do obj es revisar los síntomas
depresivos del pac y las áreas de problemas interpersonales, de manera que puedan reconocer la
potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad.
En el caso en que la depresión persistiese hacia el fin de la TIP, el terapeuta debe reconocer los esfuerzos
del pac dentro de la terapia, para minimizar la posibilidad de que se autorreproche en forma depresiva por
el tratamiento fallido. El terapueta debe señalar que hay muchas otras opciones de tratamiento y derivar al
pac.
Sesiones de Refuerzo
Han demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual, a los fines de
evitar la recurrencia en pac. que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo (especialmente en pac ambulatorios con depresión
mayor) y en forma creciente tratamiento de mantenimiento.
Conocer cuáles son las características de los pacientes que muestran un mejor perfil de rta al TC es
esencial para la asignación de los recursos en salud mental, dado que en términos de eficiencia, la
relación costo-beneficio de las diferentes opciones es esencial para tomar decisiones clínicas.
Con relación al Trastorno de Pánico, la info disponible acerca de la ventaja de la TC por encima de algún
tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no concluyente. Parece que la TC es
especialmente beneficiosa al corto plazo.
La observación que tiende a prevalecer es que, independientemente del tipo de trastorno de ansiedad(y
excluyendo a la fobia específica) el TC tendría mejores efectos al corto plazo, es decir, durante la fase
aguda de un tratamiento. Este efecto diferencial es atribuido a los psicofármacos, cuyos beneficios
terapéuticos parecen ser mayores en el corto plazo antes que al largo plazo.
PRACTICOS
La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar
una guía útil para la práctica clínica.
Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de
las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este manual sea práctico y de
utilidad para los clínicos. Otro obj de este documento, aunque adicional es el de facilitar la investigación y
mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Hemos intentado asimismo que sirva de
herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la info clínica
hasta ahora vigente.
El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo cada uno de los cuales posee plena responsabilidad sobre
una sección de este manual. Los miembros del grupo de trabajo aceptaron la idea de trabajar como grupo
de consenso y no como abogados de los conceptos anteriores. Además, el grupo de trabajo debía seguir
un proceso formal basado en las pruebas disponibles.
Fundamentos históricos
En USA el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la necesidad
de recoger info de tipo estadístico.
Más adelante el ejército de USA confeccionó una nomenclatura mucho más amplia para englobar a los
enfermos de la 2GM. Al mismo tiempo, la OMS publicó la 6ta edición del CIE, que por 1ra vez incluía un
apartado de trastornos mentales.
El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas como criterios explícitos, un
sistema multiaxial y enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas.
Proceso de revisión del DSM-VI
La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico,
generado por el DSM-III y el DSM-III-R.
Revisión de la literatura
La revisión de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con la descripción clínica y los criterios
diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV. 2) el método de revisión 3) los resultados
de la revisión y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opción.
El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar info amplia y no sesgada, y asegurar
que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible.
Reanálisis de datos
Cuando la revisión de la literatura revelaba un ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la
resolución de un tema cualquiera, se hacía uno muy a menudo de dos recursos adicionales-reanálisis de
datos y estudio de campo- para poder tomar decisiones.
Criterios para los cambios
Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios,
siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos.
Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnósticos en el DSM-VI. Quienes las proponían
opinaban que los nuevos diagnósticos eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era
importante incluir a grupos de individuos que no podían ser diagnosticados según el DSM-III-R o que, en
el mejor de los casos, sólo podían ser clasificados en la categoría de ¨no especificados¨.
Definición de Trastorno Mental
A pesar de que este volumen se titula manual diagnóstico y estadístico de los TM , el término TM implica,
desafortunadamente, una distinción entre trastornos ´mentales´ y ´físicos´(un anacronismo reduccionista
del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de ´físico´ en los
trastornos ´mentales´ y mucho de ´mental´ en los trastornos ´físicos´. El problema planteado por el término
T ´M´ ha resultado ser más patente(?) que su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título
del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
A pesar de estas consideraciones, la definición de TM del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y DSM-
III-R. En este manual cada TM es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psi
de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o perder la libertad. Además, este
síndrome o patrón no debe ser meramente una rta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular.
Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción
comportamental, psi o biológica. Ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la soc
son TM a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.
Usos del DSM-IV
Limitaciones del enfoque categorial
El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los TM en diversos tipos basándose en series de
criterios con rasgos definitorios.
En el DSM-IV no se asume que cada categoría de un TM sea una entidad separada con límites que la
diferencian de otros TM o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el
mismo T sean completamente iguales. El clínico que maneja el DSM-IV debe considerar que es muy
probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos
definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma
probabilística.
En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios
politéticos, en los cuales solo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista gral.
Juicio clínico
Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a
rajatabla como un libro de cocina.
CLASIFICACION: Proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos
en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos. Este sistema indica como
se relacionan diversos trastornos entre ellos.
Una clasificación de las entidades de enfermedad en medicina se llama nosología. Una nosología es
valida en la medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de todos los sistemas de clasificación:
comunicación, control y comprensión. El primer objetivo es el de capacitar a los que la utilizan para
comunicarse entre si sobre los fenómenos patológicos que traen en común. A través de la comunicación
se identifica el tema que da de ser tratado; la capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno
proporciona una forma de control; y la capacidad para modificar el trastorno por medio de un tratamiento
constituye un control mayor. Comprensión significa el entender la causa y el proceso patológico del
trastorno..
Los términos específicos para identificar las categorías se llaman nomenclaturas. Incluye los nombres de
los trastornos y cualquier otro termino técnico utilizado para describir pacientes.
Existe falta de acuerdo para definir trastorno mental:
Definición de trastorno mental: La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explicita
de trastorno mental pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
1. Más amplio: considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado ideal
de salud mental positiva. Así, cualquier conducta q se considere debajo de lo optimo se ven como
manifestaciones de trastorno mental (psiquiatras con orientación psicoanalítica)
2. Mas estricto: acpeta un continuo de condiciones q van desde lo mas deseable hasta lo mas
indeseable, pero situa el punto de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuo, de
forma q solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como
enfermedad o trastorno.
La gente con trastorno de personalidad antisocial manifiesta una indiferencia característica por los
derechos o sentimientos de los demás. Suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos
destructivos fincados en las mentiras y la manipulación.
Una preocupación importante con los trastornos de personalidad es que a la gente suele diagnosticársele
mas de uno. A este termino se lo conoce como comorbilidad; condición en la que una persona tiene varias
enfermedades.
Clasificación diagnostica - Geldel
En psiquiatría, las clasificaciones: ayuda a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se
encuentran en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen
juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.
El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del paciente y estigmatizar a los
pacientes.
2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD)
desarrollada por la OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.
Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades.
Enfermedad: presencia de una patología física
Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades
que aparecen en las clasificaciones son conocidas como “trastornos”. Se utiliza este término xq solo en
una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra identificar una patología física El término
trastornos indica que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente
la patología orgánica TRASTORNO: * con patología estructural = orgánicos * sin patología estructural =
funcional.
Tipos de clasificación
Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas
Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.
Jerarquías y co-morbilidad:
algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía en
la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los
criterios diagnósticos necesarios - este se usa en el DSM)
La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer
tantos diagnósticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se
sigue este consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas.
Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”.
Los “ejes” son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los
estresantes e incapacidad. En la práctica diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos
psiquiátricos, trastornos de personalidad y enfermedad física)
Criterios diagnósticos: se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los
síntomas discriminatorios son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas
característicos: aparecen síntomas definidos y también pueden aparecer otros. Son importantes para el
plan de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de exclusión, permiten un diagnostico mas
fiable, pero dejan pacientes sin diagnosticar.
Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el pac autoriza la realización de un
tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el
profesional tratante. Un pac que consulta por un TM debería ser informado del diagnóstico, de la severidad
del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento. El CI
en psicoterapia reconoce el dd del pac adulto, como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia
vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera
poner en riesgo la integridad física del pac o de terceros.
Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa
diferencia de conocimiento informando al pac sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos
posibles de intervención para tratarlo. Se llama Consentimiento Informado al acto por el que el pac
autoriza la realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la
terapéutica en función de los informado por el profesional tratante.
¿Qué información debería darse a un paciente que consulta por un tema relativo a la salud mental? En
primer lugar es importante señalar que las consultas en SM no están necesariamente relacionadas con la
presencia de patología. Los sistemas de clasificación y nomenclatura han determinado esta situación
dividiendo la clasificación en trastornos, siendo esta denominación para alteraciones de la conducta que
generan malestar en el consultante, y problemas, que se utiliza para designar cuestiones que, sin entrañar
enfermedad, son dignas de consideración clínica. La información es particularmente importante cuando la
consulta está determinada por la presencia de un trastorno. En este tipo de consultas se le debe informar
primero el diagnóstico, el pac debe conocer el nombre del trastorno, los signos y síntomas por medio de
los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Uno modo sencillo de hacerlo es mostrarle la
definición que ofrece el manual utilizado. Es frecuente que el paciente se reconozca en esta descripción.
A continuación el profesional debería explicar, con lenguaje comprensible, la severidad del cuadro y su
curso probable con y sin tratamiento. Esto último es particularmente importante en cuadros crónicos o
recidivantes de curso tórpido (rae: que reacciona con dificultad o torpeza.) como el trastorno bipolar. Esto
nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Los pac también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa
terapéutica se entiende todo tratamiento, de acuerdo al estado del arte, que haya demostrado su eficacia.
Los tratamientos para los TM, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia en
estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha demostrado ser
superior a la ausencia de tratamiento en al menos 2 estudios rigurosamente controlados, con diseños
experimentales intergrupales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.
Los estudios empíricos de eficacia nos permiten estimar la probabilidad que tiene un pac dado de
responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales
tratamientos. El CI le permite al pac decidir con mayor info.
Por ej, un pac con TDM con síntomas moderados, puede elegir entre realizar un tratamiento farmacológico
con antidepresivos, una psicoterapia interpersonal o una psicoterapia cognitiva. Los 3 abordajes ofrecen
resultados similares, con ligeras diferencias en términos de durabilidad de resultados.
En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el CI deberá ser solicitado a la persona que esté a
cargo de la tutela de los DD del pac.
¿Cuáles son los beneficios de obtener el CI en psicoterapia? El CI se impone como mandamiento ético,
por lo que correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es
que dar info a los pac sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a
saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que
reduce la tasa de abandono.
Buscar el CI del pac también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. La info hace que el pac pueda
controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.
Por último, la psicoeducación de los pac y sus fliares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en el
plano sintomatológico y en el de relación. Por ej, los problemas relacionales de los pac con depresión se
aminoran cuando los cónyuges entienden mejor los síntomas de la enfermedad.
El CI nos permite ayudar al pac a representarse los resultados probables de la intervención, estimando lo
más precisamente posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación sin alentar
optimismos infundados.
Parece razonable afirmar-aunque no tenemos datos fiables- que la mayoría de los tratamientos
psicológicos que se realizan en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social o una
compañía de medicina prepaga. En otras palabras, además del terapeuta y del pac suele haber una
tercera persona que regula esa relación de modos diversos. En nuestra opinión, es fundamental hacer
saber al pac qué información estamos obligados a transmitir a nuestros empleadores.
Hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en
un ensayo clínico resulta efectivo en la práctica clínica habitual.
La tendencia actual es a la búsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la
solución de problemas concretos de aquí y ahora, más allá de las nebulosas psicoterapias basadas en la
escucha, el apoyo y el inútil buceo en la desgraciada infancia del pac.
La reacción de un pac a un tratamiento, sea este psi o psicofarmacológico, pasa por diversas fases:
1. Rta reducción de los síntomas en, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.
2. Remisión, disminución significativa de los síntomas , con retorno a un nivel de funcionamiento normal.
Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.
3. Recuperación, remisión mantenida durante un período de 6-12 meses.
4. Recaída, aparición de sintomatología durante la remisión o la recuperación.
5. Recurrencia, aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con
frecuencia en las enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresión o de T psicóticos.
Sólo se puede hablar, en sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en
un pac, cuando éste encuentra en la fase de recuperación.
¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?
La Sanidad Pública sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir,
acortar el sufrimiento del pac y ahorrar gastos y tiempo a los centros parecen objetivos prioritarios.
Las terapias psi, deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
No es paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento simple venga precedido siempre
de investigaciones complejas que permiten delimitarlo y depurarlo.
La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable
en buena parte de los fracasos terapéuticos obtenidos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como
hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.
Un tratamiento EFICAZ es aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, 2 estudios
independientes.
Hay 3 tipos de eficacia:
Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios
independientes
Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
Tratamiento eficaz y especifico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.
Un tratamiento deja de ser eficaz y pasa a ser efectivo cuando se pueden generalizar los resultados
obtenidos en la investigación a las situaciones clínicas reales.
La eficacia hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el mejor corte posible.
Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico y a nivel social.
Así como la eficacia se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir
medios con este objetivo, la reducción de costes trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con
una preocupación máxima en el ahorro y minima en la calidad.
La difusión de los tratamientos psi eficaces no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a
3 factores imp> Innovación, canales de comunicación y transcurso del tiempo.
La teoria cognitiva de la depresion postula que el componente esencial del trastorno depresivo consiste en
una disposición cognitiva negativa, una tendencia a verse a si mismo, al mundo y al futuro de una manera
negativa y disfuncional. Esta vision disfuncional se denomina triada cognitiva. El depresivo se percibe a si
mismo como un ser poco valioso, incapaz, indeseable. Espera el fracaso, rechazo y la insatisfacción y
percibe la mayoria de sus experiencias como una confirmacion de sus expectativas negativas. Sus
pensamientos son automaticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de alli que se los denomine
pensamientos automaticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos con correctos
y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por esos pensamientos
automaticos.
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente
sesgado en una dirección negativa.
Los ¨esquemas¨ serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de
una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al
funcionar como patrones organizativos los esquemas activamente escenifica, codifican, categorizan y
evalúan los estímulos. Una vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los
estímulos externos, dando como resultado las distorsiones en la interpretación de los estímulos externos,
dando como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los
individuos deprimidos.
Beck describió varios errores sistemáticos que suelen observarse en el modo de procesar la información
de las personas deprimidas.
Algunos de estos son:
● Inferencia arbitraria: se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que
contradiga esa conclusión.
● Abstracción selectiva: tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de una situación y
a interpretar toda la situación sobre la base del aspecto negativo.
● Generalización excesiva: tendencia a extraer una regla gral o una conclusión a partir de un incidente
aislado para luego aplicarlo a otras sitauc.
● Maximización y minimización: tendencia a sobrestimar la significación o la magnitud de los eventos
desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos satisfactorios.
● Personalización: Tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo mismo
● Pensamiento todo o nada.
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implicitos.
Es imp reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo ¨diátesis-estrés¨ para las
depresiones reactivas. Se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a
deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de
esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que
se activan frente a alguna situación estresante para ese individuo.
Vulnerabilidad específica: se postulan 2 ¨tipos¨ de sistemas de creencias que pueden interactuar con 2
tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva:
1. SOCIOTRÓPICA: se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la dependencia y el
compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos
son más propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como
situaciones de desprecio o de rechazo soc.
2. AUTONOMÍA: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros.
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto en su
medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún más sus
relaciones interpersonales.
De este modo, la teoría y terapia cognitiva reconocen el papel de los procesos cognitivos en la depresión
pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las reacciones
interpersonales.
La terapia cognitiva esta diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado. Las pautas
estandarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 min con una freciencia de
una sesión semanal. Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual
espaciando las últimas sesiones a una frecuencia quincenal.
Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas sesiones de
refuerzo.
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijaran agenda u orden del día con los temas que cada uno
desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de controlar el manejo del tiempo en la sesión.
Una terapia cognitiva efectiva requiere, del desarrollo de una fuerte relación terapéutica, que implica
confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente, así como una correcta empatia.
El modelo Cognitivo
La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hipótesis de que las percepciones de
los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no
están determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas
situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación. No
es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional esta
condicionada por la percepción de la situación. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el
nivel de pensamiento que opera simultáneamente con el pensamiento superficial, que es el más evidente.
En otro nivel es posible que usted este desarrollando una actividades rápida de evaluación. Esta actividad
corresponde a los pensamientos automáticos, que no surgen de una deliberación o un razonamiento, sino
que parecen brotar de manera automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que no sea
demasiado consciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de
ellos. Por esta razón, muchas veces los PA son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase
de crítica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
En términos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional, las
emociones suelen modificarse.
Las creencias
A partir de su infancia, las personas desarrollan creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el
mundo. Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni
siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas,
creyendo que es así como las cosas ¨son¨. Por ejemplo: “soy incompetente”: esta creencia puede
activarse o bien solamente cuando esta deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. Cuando se activa
esta creencia, el lector interpreta las situaciones a través de la lente de esta creencia, aun cuando la
interpretación pueda ser a la luz de un análisis racional, completamente falsa. El lector, tiende a centrarse
selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central, dejando de lado la información
que la contradice. De esta manera el mantiene su creencia a pesar de que sea equivocada.
Las creencias centrales, constituyen el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se
generalizan en exceso. Los pensamientos automáticos que son las palabras e imágenes que pasan por la
mente de la persona, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el
nivel más superficial de la cognición.
¿Cómo se originan las creencias centrales y las intermedias? Desde las primeras etapas de su desarrollo,
las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, además, organizar sus experiencias de una
manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los
demás las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado
de exactitud y funcionalidad. Las creencias disfuncionales pueden ser ¨desaprendidas¨ y en su lugar se
pueden aprender otras creencias basadas en la realidad y más funcionales.
El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga
más énfasis en los PA, que son conociminetos más cercanos a la conciencia. El terapeuta enseña al pac a
reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego el
tratamiento se cetra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas
creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, más
tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el pac a partir de sus
percepciones de los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las
posibilidades de recaídas en el futuro.
En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre las percepciones, y
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos
pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo lleva a
rtas fisiológicas.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda asi desarrollar empatia
respecto de la situación que esta atravesando, comprender como se siente y percibir el mundo a través de
sus ojos. Las conductas, las percepciones, los pensamientos y emociones del paciente se harán
comprensibles a partir de su historia y su conjunto de creencias.
Como psicoterapeutas, sabemos que, cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la
expectativa de que podamos contribuir a que disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a aumentar su
bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada entrevista nos planteamos interrogantes.
Victor Meyer afirmaba que con el fin de lograr una práctica clínica de excelencia, el terapeuta debería
formularse siempre la siguiente pregunta: ¨¿Qué tratamiento, conducido por quién, podría resultar más
efectivo para este individuo, que presenta este problema específico, y bajo qué circunstancias y cómo
podría implementarse?¨. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente,
genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la
información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en
base a los cuales sugerirá una propuesta de trabajo.
La entrevista de evaluación
El obj de la/s entrevista/s de evaluación, consiste en recabar info relevante, en pos de arribar a una
formulación diagnóstica y, paralelamente, a una conceptualización o formulación del caso.
El modelo CC sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Al pac se le propone desde un
comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre el terapeuta y él. Tambien alentamos al pac a que
manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta.
Respecto de la información que ha de recabarse y de cuáles ¿? deberían formularse durante la
evaluación, en gral comenzamos por recabar los datos filiatorios y el motivo de consulta. Los temas acerca
de los cuales se ha de preguntar a continuación dependen no sólo del motivo de consulta, la edad y el
momento vital del consultante, sino también del contexto y del obj de la entrevista.
Conviene indagar a cerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, sobre aspectos y experiencias que
suelen ser evitados (para estos se debe tener en cuenta la edad, momento vital, x ej si una pac menciona
disconformidad con su cuerpo consultar sobre atracones, pac deprimido, sobre ideas suicidas, sabemos
que no siempre la persona se anima a revelar en las primeras entrevistas aquello que le provoca
vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto de que ese tipo de problemas podría
estar ocurriendo o haber ocurrido, ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a hablar de ello.). Es
importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o gral, ej ¨me
siento vacío¨, ¨necesito un cable a tierra¨. Siempre resulta enriquecedor recoger info de distintas fuentes,
que varían según la edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.
Formulación de hipótesis
Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la info
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la
formulación de hipótesis que explican la presencia de los síntomas por lo que el pac ha consultado y que
postulan que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al pac y a su
entorno.
Es imp saber que las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo, por más intentos de realizarlo
de forma objetiva y científica, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden
influir en nuestro proceso de razonamiento. Algunos de ellos pueden ser:
1. Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es frecuente y/o probable si aparece con facilidad en
nuestra mente. x ej si un pac se suicida se tiende a maximizar la percepción de riesgo suicida de otros
pac.
2. J de responsabilidad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe como
similares. x ej se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene dificultades
para prestar atención, olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o
de ansiedad generalizada.
3. Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la info que
posteriormente se va recogiendo.
4. Atención selectiva hacia cierto tipo de datos.
5. Sesgo confirmatorio de hipótesis: se ha confirmado que científicos y profesionales de distintas áreas,
casi siempre atienden y destacan aquella info que coincide con sus hipótesis mientras que tienden a dejar
de lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.
6. Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones.
Nezu y cols señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en
la construcción de hipótesis:
1. Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura
una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio: Suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se
cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias grales como tácticas
específicas.
4. Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistemática.
El diagnóstico
Para esto es necesario recabar información, principalmente explorar sobre síntomas cuya presencia o
ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.
Las intervenciones en crisis como área de la salud mental comunitaria han cobrado una mayor importancia
y logrado un desarrollo significativo en los últimos 50 años. Resulta de suma importancia el aporte que
desde la psicología se puede realizar para la prevención y tratamiento de problemas desencadenados por
la vivencia de un incidente crítico.
En la literatura abocada a intervenciones en crisis se suele diferenciar las crisis vitales (o de desarrollo) de
las crisis circunstanciales. Las primeras serían predecibles en tanto que son desencadenadas por sucesos
vitales que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano. Estas crisis implican una dificultad en la
transición de una etapa a otra, en la cual sería esperable que el ser humano pudiese adaptarse. Por otro
lado, las llamadas crisis circunstanciales son repentinas e inducidas por acontecimientos ambientales
inesperados y potencialmente traumáticos, como por ej desastres naturales, los crímenes violentos, los
accidentes.
En el texto se hará mayor hincapié en las intervenciones in situ, en las que el rol habitual del psi cambia
para convertirse en quien se dirija al encuentro con los afectados, que tampoco deberían ser vistos como
pacientes sino como sobrevivientes, que en su mayoría presentan reacciones normales en situaciones
anormales.
Cuando se alude a Incidentes Críticos se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos entre los
cuales se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes. los IC son
situaciones que amenazan la integridad física, psi y/o material de los implicados, provocando distintos
grados de estrés. Es frecuente la distinción entre:
1. Accidentes, en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente
identificable. Al utilizarse el término accidente se hace referencia a situaciones para las cuales existen
suficientes recursos para intervenir. Se denominará desastre a un accidente de mayor envergadura como
podría ser un accidente de avión.
2. Emergencias, supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de
rta de la comunidad.
3. Desastres, una parte importante de la población se encuentra afectada, por ej a causa de
inundaciones o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el núm de víctimas
fatales, heridos y daños materiales es elevado, generando así una interrupción significativa en el
funcionamiento de la comunidad. Los mecanismos de rta suelen ser insuficientes para dar ayuda a todos
los damnificados. Los desastres pueden ser diferenciados según su origen:
a. Desastres naturales
- Meteorológicos
- Tectónicos
- Topográficos
b. Desastres provocados por el ser humano
- Guerras/terrorismo
- sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)
- accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de negligencia.
4. Catástrofes, es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo.
El siniestro es más generalizado, afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos
de rta institucionales públicos y privados.
La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún
hecho cuya gravedad y causa es variable. Se distingue una urgencia objetiva, en la cual estaría
comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal, y una urgencia
subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien requieren atención,
no implican un riesgo de vida.
Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis,
siendo este el estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado
ante un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o inadecuadas para
obtener resultados positivos.
El sistema cognitivo puede estar ¨nublando¨ su percepción de la realidad a través de distorsiones y
afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos de
vulnerabilidad e indefensión.
Cuando el damnificado parece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se recomiendan
intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir con cualquier otro tipo de evaluaciones o intervenciones
psi.
No todos los afectados por un acontecimiento traumático requieren de terapia para superarlo. Las crisis
pueden ser manejadas con cierta frecuencia con el apoyo de la flia y soc. En una gran mayoría los
síntomas gralmente se disipan con el transcurso del tiempo. A menudo los sujetos consiguen estructurar e
integrar de una forma adaptativa el acontecimiento vivido.
Intervenciones en crisis
Se desarrollan las intervenciones posibles de los psi y otros actores involucrados en función de 3 niveles.
Estos comprenden objetivos específicos de acuerdo con cada etapa referida al IC:
1. Pre desastre o pre impacto: la planificación y organización de redes y el diseño de las intervenciones
será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los mismos. Se requiere de la
capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en cuenta los últimos avances de la investigación.
También se deberá contar con canales de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información
debe estar disponible para toda la población.
2. Inmediata al desastre o impacto, según los organismos internacionales, la intervención psicológica
inmediata al desastre se denomina primero auxilios psicológicos (PAP), la cual puede ser aplicada no sólo
por profesionales de la salud mental, sino por todo el personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.
Los Primeros Auxilios Psicológicos PAP constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo obj
es ayudar las personas a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de terrorismo. Los
PAP están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia inicial producida por eventos
traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo y las habilidades de afrontamiento. Sin embargo
el modelo necesita apoyo empírico más sistemático.
Es importante subrayar que una intervención inadecuada puede ser más nociva que la ausencia de alguna
intervención.
Al acercarse a una persona afectada se debe seguir un procedimiento y se recomienda llevar a cabo las
intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia, buscando fomentar la autonomía
de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deben usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación,
incluyendo la no verbal.
Según la OMS, luego de un estudio comparativo entre la primera ayuda psi y el debriefing psi (su
característica principal es facilitar el desahogo de las emociones de las víctimas y analizar sus
pensamientos, sentimientos y conductas, mayormente en formato grupal.) se concluyó que este último no
es recomendable para las personas muy angustiadas luego de la exposición a eventos traumáticos.
Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos físicos. En las
causas el mantenimiento de cada trastorno tiene participación factores biológicos psicológicos y sociales.
Factores psicológicos y sociales que influyen en la biología. Los factores psicológicos y sociales
desempeñan una función importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad de trastornos
físicos. Como resultado del creciente interés por los factores psicológicos que contribuyen a las
enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina conductual comprende la aplicación de
técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir, diagnosticar y tratar problemas médicos. La
psicología de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores psicológicos asociados con la
promoción de la salud y el bienestar.
El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte, a la
tensión pero quizá también posee un componente viral o de disfunción del sistema inmunológico.
Programa completo de reducción de la tensión y del dolor. Los programas de reducción de tensión y
dolor comprende no sólo la relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos métodos para motivar
un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas y mejoramiento de
actitudes por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por lo general más eficaces
que los componentes individuales suministrados por separado.
Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen por
objeto la modificación de comportamientos como las prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los
hábitos alimentarios poco saludables.
El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar
trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas físicos podrían ser consecuencia del
trastorno psiquiátrico en cuestión. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia,
evalúa y trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas los factores psicológicos
que afectan las condiciones físicas y as interacciones psicosomáticas.
El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente, es un trabajo
colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas psiquiátricos. El trabajo
de enlace se abocó a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el
conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.
Desde el nacimiento del sistema de gestión de salud mental, la salud mental ha sido incluida en la
atención prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más habitual era a través de servicios prepagos
limitados y claramente definidos, centrados en la intervención en crisis, la derivación a sub especialistas y
la Inter Consulta especializada. En virtud de estos cambios es importante que los profesionales de la
interconsulta psiquiátrica de enlace tengan conocimiento cabal de los planes de sistema de gestión de la
salud mental y qué problemas plantean a fin de que puedan gestionar la atención de personas con
necesidades en salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo financiero.
Combinación de tratamientos en el abordaje de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de
Ansiedad - Rosales
El obetivo ppal de investigar sobre la combinacionde tratamientos es identificar en que patologia, como y
cuando es conveniente implementar TC, considerando aspectos como el curso del trastorno, la gravedad,
la etiologia, el pronostico y la comorbilidad.
4. promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una intervención
facilite la implementación de la segunda
Modalidades de combinación:
A- simultanea: se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo o0bjetivo: la remisión
del trastorno
B- secuencial: implementación planificada de los tratamientos, en diferentes fases del proceso terapéutico
en búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto
del 1er método utilizado cuando se logro remisión parcial de la sintomatología
C- alternada: se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para
prevención de recaídas / recurrencias.
Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características secundarias que aunque menos
especificas, son relevantes. A continuación aparecen unas Pautas para el diagnostico. En la mayoría de
los casos indican el numero y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnostico fiable.
En la redacción de los síntomas se ha mantenido un cierto grado de flexibilidad para que la clasificación
pueda ser utilizada en variadas situaciones clínicas.
La paciente era una psicóloga clínica de 40 años a quien su novio acababa de abandonar. Presentaba una
historia de depresiones intermitentes desde la edad de 12 años; había recibido distintos tipos de terapia
psicológica, fármacos antidepresivos, terapia electroconvulsiva y había estado hospitalizada varias veces.
5. Aceptación de la seriedad del deseo de morir, pero considerándolo como un tema susceptible de un
examen posterior –”Discutir las ventajas y los inconvenientes”
6. Capacidad de verse a sí misma con objetividad; probar el grado de fijación de las ideas irracionales;
probar la responsividad hacia el terapeuta.
1. Aislar el factor desencadenante –la ruptura con su novio–; reducir el empleo de las preguntas.
1. El terapeuta se muestra muy activo para hacer que la paciente se interese en la comprensión del
problema y en el modo de enfrentarse a él. Inducir a la paciente a examinar otras opciones (T38).
“Eliminar” el suicidio como opción.
3. Feedback: información importante. Buscar (a) el cambio de sentimientos, (b) afirmaciones positivas
sobre sí misma, (c) el consenso con la solución del problema por parte de la paciente (P47).
1. Mayor colaboración terapéutica: discusión sobre el fundamento teórico y las técnicas terapéuticas.
2. Poner a prueba las conclusiones de la paciente sobre su falta de satisfacción, refutando a la vez,
indirectamente, su conclusión.
Albert Ellis y Donald Meichenbaum son habitualmente identificados como los padres de la terapia
cognitiva conductual
La revolución cognitiva dio lugar a lo que se conoce como la ciencia cognitiva; es decir, una disciplina
integrativa que abarca aspectos distintos que van desde la psicología cognitiva, hasta la inteligencia
artificial, la neuroanatomía, la filosofía del conocimiento, la lingüística y la antropología
Una segunda lectura describe el surgimiento de la terapia cognitiva como correlato de la crisis de los
modelos psicoanalíticos al intentar evaluar sus premisas con metodología científica (Semerari, 2002). Los
nuevos desarrollos psicoanalíticos, principalmente los de la psicología del yo norteamericana, fueron
generando dentro del modelo psicoanalítico un corpus teórico que posibilitaría el surgimiento de la terapia
cognitiva
El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, en la década del 50, empieza a tener
injerencia en la investigación en psicoterapia, proponiendo la evaluación de la práctica psicoterapéutica.
Rachael Rosner, una reconocida investigadora de la psicoterapia, concibe tres etapas diferenciadas en lo
que respecta a la participación del Instituto de Salud Mental en el desarrollo de las psicoterapias; una
primera orientada a los modelos psicoanalíticos; una segunda con un fuerte peso de los modelos
conductuales y una tercera con la aparición de estudios aleatorios y controlados. La primera etapa
coincide con el interés de distintos investigadores psicoanalíticos por evaluar objetivamente los
tratamientos.
Según el mismo Beck, el psicoanálisis era la respuesta que prometía revelar gran parte de los enigmas de
la mente (Beck, 2006). Estos sistemas teóricos enfatizaban la interacción de la persona con el
medioambiente y fueron imponiendo un modelo psicosocial para pensar la enfermedad mental.
La formación inicial de Beck se vincula con un psicoanálisis más pragmático y orientado a la resolución de
problemas. Beck sugiere que el vínculo terapéutico establecido es lo que posibilita la mejoría del paciente.
A partir de este lazo es posible reconstruir el desarrollo de la enfermedad del paciente y la crisis
adolescente.
En este texto encontramos un Beck profundamente interesado por el psicoanálisis, que considera que ha
sido a partir de su interpretación que desaparecieron las alucinaciones. Inferimos que el objetivo de sus
intervenciones era reforzar el yo y generar un buen vínculo transferencial. Vemos que esto se logra a partir
de un tratamiento relativamente breve para el psicoanálisis tradicional (treinta sesiones) y orientado a la
resolución del conflicto.
El interés de Beck por la utilización de técnicas de evaluación provenientes del campo de la psicología
está relacionado con el objetivo de proveer de evidencia científica al psicoanálisis. Esta tendencia -
evaluar con test psicológicos el funcionamiento de los pacientes - es parte del espíritu de la época que
busca objetivar al psicoanálisis a partir de mediciones específicas. Por otra parte, Beck insiste en su
búsqueda de evaluar lo investigado y por ello tiene la necesidad de trabajar con psicólogos que provean
los métodos de evaluación.
En 1954 publica A Dynamic Therapeutic Program for a Psychiatric Open Ward (Beck, 1954) en el que
diseña un programa de psiquiatría dinámica para los internados por trastornos psiquiátricos del ejército
norteamericano. Beck comenta que en años recientes se ha comprobado que los síntomas de los
pacientes pueden ser mejorados proveyéndoles un ambiente científicamente diseñado. Este programa
está basado en la psiquiatría dinámica moderna y la psicología social. La psicoterapia psicoanalítica busca
apuntalar las defensas débiles y mejorar las relaciones interpersonales. Con estas ideas como base, Beck
diseña un modo de internación que reproduce las condiciones de vida presentes en el ejército. Para ello
ordena el día a día de los pacientes y busca actividades que puedan hacer en función de sus
capacidades.
Beck propone una intervención a nivel institucional en la que la terapia tiene sentido en función de toda
una serie de actividades coordinadas. Podemos ver nuevamente una lectura psicoanalítica de la
problemática de los pacientes combinadas con técnicas directivas y conductuales orientadas a la mejora
sintomática.
Beck, al igual que sus maestros, pugnaba por demostrar la cientificidad de las hipótesis psicoanalíticas
sustentando en el análisis de casos y los estudios naturalísticos, pero anexando la evidencia cuantitativa.
Esto lo hemos visto en los tempranos trabajos en coautoría con psicólogos, quienes proveían metodología
y herramientas estadísticas.
El modelo Beck (1991) diseñó se irá transformando una y otra vez adaptándose a los nuevos desarrollos
teóricos y a los distintos contextos de tendencias académicas y políticas gubernamentales de
investigación. Este modelo propondrá un eclecticismo técnico que consiste en seleccionar las técnicas de
origen diverso en función del "cliente" pero siempre según la conceptualización realizada desde una
orientación teórica cognitiva.
El tercer artículo que describimos muestra la utilización del psicoanálisis para diseñar un tratamiento para
pacientes internados. En este texto también podemos observar la idea de funcionalidad y la utilización de
distintas herramientas para obtener resultados. Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar las
relaciones interpersonales, apuntalar las débiles defensas yoicas y promover conductas más realistas a
partir de las entrevistas con los pacientes y del refuerzo que provee el orden de las actividades
propuestas.
En el último artículo intentan pensar una lesión en el cerebro y el modo en que se produce la interacción
entre mente y cuerpo. La visión del aura es producto de esta lesión junto con las fantasías y las
emociones. Esta visión funciona como un principio análogo al del sueño y puede ser interpretado como tal.
Vemos que el enfoque desarrollado por Beck continúa con una tendencia a la integración y al pragmatismo
que ya habían comenzado sus mentores y maestros. Por todo lo que hemos comentado, podemos afirmar
que la terapia cognitiva podría entenderse no como una propuesta antagónica sino como una variante en
continuidad con el psicoanálisis.
La cognición desempeña una función mediadora importante entre la situación y el afecto, tal y como se
indica en el siguiente diagrama:
Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de ansiedad como resultado de la
percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el afrontamiento activo podría
aumentar el peligro real o imaginario. Las señales de dicha respuesta de inmovilización se hacen
evidentes cuan-do el individuo se queda “helado”, siente que se desmaya o se muestra ligeramente
aturdido. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar completamente indefenso. La responsable de
instigar la ansiedad es la valoración primaria inicial de la amenaza combinada con la valoración
secundaria de inadecuación personal y de escasa seguridad. El modelo cognitivo de la ansiedad se
enraíza en una perspectiva de procesamiento de información, según la cual la perturbación emocional se
produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del aparato cognitivo. Hemos definido
previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y productos implicados en
la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados del contexto
externo e interno”. La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesa-miento de
información que interpreta una situación como amenaza-dora para los intereses vitales y para el bienestar
del individuo.
El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada
de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que
contempla como amenazantes situaciones o señales neutrales.
Procesamiento automático y estratégico: El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos
automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad. La adquisición de respuestas condicionadas
de miedo ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se presentaban fuera del conocimiento
consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un proceso automático,
preconsciente.
La activación del modo primal de la amenaza será en gran medida automática a consecuencia de la
necesidad de una evaluación rápida y eficiente de la potencial amenaza para la supervivencia del
organismo. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento, la
presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de
información será mucho más controlado, estratégico y elaborativo.
En el modelo cognitivo esta valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del
modo primal de amenaza. La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras
cognitivas como la atención, la memoria, el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. En
consecuencia, una valoración inmediata de la amenaza será observable en todas las experiencias tanto
de los estados normales como anormales de la ansiedad. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de
la amenaza es exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un
acontecimiento.
Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo: Durante los estados de ansiedad los modos
constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el razonamiento deductivo más
lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más completo y
equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. El enfoque más
constructivo y reflexivo ante la amenaza se produce bajo el control consciente y, por lo tanto, requiere más
tiempo y esfuerzo porque conlleva no sólo una evaluación más completa de la amenaza y de las
características de seguridad de la situación, sino porque también requiere la selección de conductas
instrumentales para manejar la ansiedad. Beck señalaban que este modo de pensamiento constructivo
podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo al proceso auto-mático de amenaza primal y
potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva razonada y elaborativa parece estar
ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. El predominio del modo primal de amenaza
parece inhibir el acceso al modo constructivo de pensamiento. Beck afirmaba que una vez activado el
modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta que desaparezca
la circunstancia activadora.
En el análisis final la persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado
altamente amenazante que debe ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o
evitar sus “efectos catastróficos”. Esta característica autoperpetuante de la ansiedad, indica que cualquier
intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las valoraciones relacionadas con la
amenaza de los mismos síntomas ansiosos.
Primacía cognitiva: El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad
está en la activación de los esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva
exageradamente peligrosa de la realidad y un punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo
Dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún cambio en la
conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la
ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán
lugar a la generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de
situaciones.
Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad: Algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y
presunciones relativas al peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad.
El modelo cognitivo consta de una fase inicial e inmediata de la respuesta de miedo, seguida por una fase
más lenta y elaborativa de procesamiento que determina la persistencia o finalización del estado ansioso.
Situaciones, sucesos y estímulos activadores: Los factores ambientales son importantes en el modelo
cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un estímulo interno o externo que provoca una
valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente con una perspectiva de diátesis –
estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa de ansiedad en individuos
con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis).
Las situaciones o estímulos activadores varían según el tipo de trastorno de ansiedad. Un estímulo
activará el programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales.
Beck conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas personales
pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posterior-mente denominada
“sociotropía”) se refiere a los objetivos que con-llevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones
cercanas, satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir,
“autonomía”) se refiere a los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal,
identidad e independencia.
Es obvio que una situación puede percibirse como altamente amenazante si se cree que no sólo puede
interferir o impedir la satisfacción de metas o esfuerzos personales valiosos sino, incluso aún peor, puede
conllevar un estado personalmente negativo y doloroso. Cualquiera de las amenazas percibidas, comunes
a los trastornos de ansiedad, como la pérdida de control o muerte en la crisis de angustia y la evaluación
negativa de los demás en la fobia social, puede entenderse en términos de amenaza a los propios inte-
reses vitales en las esferas pública o privada de la sociabilidad y la autonomía.
El modo de orientación opera en el nivel automático preconsiente y ofrece una percepción casi
instantánea de los estímulos negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la
supervivencia del organismo. Además, el modo de orientación está impulsado perceptualmente y no
conceptualmente. Es un “sistema de detección precoz de la alerta” que identifica los estímulos y les asigna
una prioridad inicial de procesamiento. El modo de orientación puede estar sesgado hacia la detección
más general de estímulos emocionales. En los trastornos de ansiedad, el modo de orientación está
excesivamente sintonizado para la detección de información emocional negativa que, consecuentemente,
será interpretada como amenazante una vez activado el modo primal de amenaza. Este sesgo atencional
preconsciente implica que la persona ansiosa dispone de la tendencia automática a prestar atención
selectivamente al material emocional negativo, dificultando aún más la desactivación del programa de
ansiedad.
Activación del modo primal de amenaza: La detección por parte de los esquemas de orientación de
posible información emocional negativa relevante a la amenaza generará la activación automática
simultánea de los esquemas relacionados con la amenaza, denominada modo primal de amenaza. La
activación de estos esquemas deriva en la producción de la valoración primaria de la amenaza.
Empleamos el término “primal” en este contexto porque este agrupamiento de esquemas interrelacionados
se ocupa de los objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y minimizar el peligro.
Por esta razón los esquemas primales relevantes a la amenaza tienden a ser rígidos, inflexibles y reflejos.
Constituyen un sistema automático de “respuesta rápida” que permite la detección inmediata de amenazas
para que el organismo pueda emprender la tarea de maximizar la seguridad y minimizar el peligro. Una
vez activado, el modo primal de amenaza tiende a acaparar la mayo-ría de nuestros recursos atencionales
y domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los modos de
pensamiento más lentos, más elaborativos y reflexivos. Es decir, una vez activados, los esquemas de
amenaza se convierten en hipervalentes y dominantes, dificultando que la persona ansiosa procese otra
cosa que no sea la amenaza. El modo primal de amenaza consiste en diferentes tipos de esque-mas
todos ellos destinados a maximizar la seguridad y minimizar el peligro.
Esquemas cognitivo-conceptuales: Estos esquemas representan creencias, reglas y presunciones que son
relevantes para la obtención de inferencias e interpretaciones de la amenaza. La activación de los
esquemas cognitivo-conductuales del modo primal de la amenaza produce las valoraciones primarias de
la amenaza. Éstas permiten la selección, almacenamiento, recuperación e interpretación de la información
en términos del grado de amenaza para los propios recursos vitales. Representan también la información
relativa a uno mismo en términos de vulnerabilidad a la amenaza, así como creencias específicas sobre la
peligrosidad de ciertas experiencias o situaciones en los contextos externos o internos.
Esquemas motivacionales: Estos esquemas están estrechamente relacionados con el dominio conductual
y conllevan representaciones de nuestros objetivos e intenciones relevantes a la amenaza. En este orden,
los esquemas motivacionales conllevan creencias y reglas relativas a cuán importante es alejarse de la
amenaza o del peligro y reducir la imprevisibilidad y el carácter aversivo de las situaciones. La activación
de los esquemas motivacionales del modo primal de amenaza, por lo tanto, es responsable de la
sensación de urgencia que los individuos ansiosos sienten al tratar de escapar o evitar una amenaza
percibida y de reducir su ansiedad.
Esquemas afectivos: Estos esquemas se encargan de la percepción de los estados sent-dos y, por lo
tanto, son integrales para la experiencia subjetiva de la emoción. Los esquemas afectivos desempeñan un
rol funcional importante en la supervivencia del organismo, garantizando que la atención se dirija a la
amenaza potencial y que se adopte alguna acción correctiva. La activación de los esquemas de afecto del
modo de amenaza, por consiguiente, produce la experiencia emocional que los individuos manifiestan en
los estados de ansiedad: aumento de nerviosismo, tensión, agitación, sentimiento de estar “al límite”.
Respuestas defensivas inhibitorias: La activación del modo primal de amenaza conducirá a respuestas
auto-protectoras muy rápidas y reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse helado,
desmayarse y similares.
Búsqueda de señales de seguridad: Beck y Clark defendían que la búsqueda de claves de seguridad es
otro proceso importante que se produce durante la fase secundaria de reevaluación elaborativa. La
seguridad se define muy limitadamente como la reducción inmediata de la ansiedad, en lugar de hacerlo
como la estrategia de afronta-miento a largo plazo. La ansiedad se caracteriza por la preocupación relativa
a la seguridad inmediata y por una confianza desafortunada en estrategias inapropiadas de búsqueda de
seguridad.
Beck proponían que la ansiedad se caracteriza por dos sistemas, uno de los cuales es el sistema
inhibitorio automático primal que ocurre en respuesta al modo de activación primal de amenaza. Este
sistema tiende a ser inmediato y reflejo y persigue la auto-protección y la defensa. Un segundo sistema,
denominado sistema de reducción de ansiedad, es más lento, más elaborativo y procesa información más
compleja de la situación.
El problema de los trastornos de ansiedad, es que el sistema inicial, automático y reflejo (inhibitorio)
activado por el modo primal de amenaza tiende a dominar el procesamiento de información y a bloquear el
acceso a estrategias más elaborativas de reducción de ansiedad representadas en los esquemas
constructivos. Una vez activado el sistema inhibitorio que trata de lograr la auto-protección y la reducción
de la amenaza, a la persona ansiosa le cuesta mucho cambiar al pensamiento constructivo, más reflexivo.
Uno de los objetivos de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente ansioso a iniciar el pensamiento
del modo constructivo como medio para alcanzar la reducción a largo plazo de la ansiedad.
Inicio de la preocupación: Beck y Clark propusieron que la preocupación es un producto del proceso de
revaloración elaborativo secundario provocado por el modo de activación primal de la amenaza. Así, la
preocupación en los trastornos de ansiedad, especialmente en el TAG, puede convertirse en un ciclo
elaborativo autoperpetuante que intensifica el estado de ansiedad y es percibida por la persona como la
confirmación de la valoración inicial de amenaza.
Una de las diferencias más importantes en la fase elaborativa es que los individuos no-clínicos
disponen de comprensión más equilibrada de sus propias fortalezas y recursos de afrontamiento mientras
que los sujetos clínicos tienden a focalizarse en sus debilidades y deficiencias. En los individuos no-
clínicos esto conduce a una elevada auto-eficacia y expectancia de resultado satisfactorio o positivo. Para
los individuos con trastornos de ansiedad, la evaluación negativa de sus recursos de afrontamiento
intensifica la sensación de vulnerabilidad personal e indefensión.
En segundo lugar, esperamos que los individuos no-clínicos sean más capaces de reconocer y
comprender las señales de seguridad presentes en la situación en comparación con los individuos con
tras-tornos de ansiedad. Esto les permitirá alcanzar una comprensión más completa de sus circunstancias
y una evaluación más realista de su potencial amenaza. En tercer lugar, el individuo no clínico tendrá
mayor acceso al modo constructivo de pensamiento de modo que la valoración inicial de amenaza será
reevaluada a la luz de un razona-miento más racional y basado en pruebas. En los trastornos de
ansiedad, este tipo de pensamiento racional, reflexivo está bloqueado por los esquemas hipervalentes de
amenaza.