ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PAD NY “ R “

DENGAN PERSENTASE BELAKANG KEPALA

DI PUSKEMAS TAMMERO’DO
TANGGAL 13 MARET 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 5 maret 2011 jam
Tanggal Pengkajian : 5 maret 2011 jam

KALA I

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas klien / suami
Nama : NY “ R “ / TN “ A “
Umur : 19 tahun / 34 tahun
Suku / bangsa : Mandar / Mandar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / Tukang batu
Alamat rumah : Ulidang
Alamat kantor : -
Keluhan utama : Nyeri perut tembus kebelakang

B. Tinjauan ANC
 G1 Po Ao
 HPHT tanggal 10 juni 2010
 HTP tanggal 4 mei 2011
 Kunjungan ANC 4 x dipolindes waigamo
- Kunjungan I : Tanggal 6 juli 2010
- Kunjungan II : Tanggal 2 desember 2010
- Kunjungan III : Tanggal 9 januari 20
- Kunjungan IV : Tanggal 10 februari 20
 Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama disebelah kanan ibu
 Ibu mengatakan pergerakan janinnya sejak bulan agustus
 Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil
C. Riwayat persalinan sekarang
 Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah dialami sejak
tanggal 6 juli 2010 jam 10.00 wita
 Sifat keluhan hilang timbul 5 menit
  Lokasi keluhan didaerah perut tembus kebelakang
 Usaha ibu mengatasi nyeri perut yaitu dengan menarik nafas panjang dan mengurut
punggung belakang
1
D. Riwayat kesehatan / penyakit
 Tidak ada alergi terhadap makanan
 Tidak ada ketergantungan terhadap obat alcohol dan rokok
 Tidak ada menderita penyakit yang serius
E. Data psikologis / spiritual
 Ibu merencanakan melahirkan dirumah
 Keluarga siap menunggu selama persalinan
 Ibu berserah diri dan mengilangkan kecemasan dengan berdo’a kepada Tuhan Yang
Maha Kuasa
F. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum baik, ibu dapat berkomunikasi dengan baik
 Wajah tampak meringis ada his
 TTV
TD : 110 / 60
N : 78 x / menit
P : 26 x / menit
S : 36,5 OC
 Rambut, berwarna hitam bersih dan tidak mudah tercabut
 Mata, konjungtiva merah muda, dan sclera berwarna putih
 Bibir, kering berwarna merah muda,lidah bersih, gigi lengkap tidak ada caries
 Leher, tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid, kelenjar limpe dan vena jungularis
 Payudara, simetris kiri dan kanan hipermigmentasi, pada aerola mammae putting susu
menonjol
 Abdomen, tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan, disertai pemeriksaan
palpasi, tonus otot tegang
 Terdapat linia nigra dan striae livida
 Palpasi
Leopold I : 2 jrbpx ( 34 cm )
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
- Penurunan kepala : UUK kiri depan
- Lingkar perut : 91 cm
- TBJ : 91 kali / menit
 Auskultasi DJJ : 130 x / menit
 Kontraksi uterus
 - Gerakan janin dapat dirasakan saat palpasi
 Peemeriksaan dalam ( IV ) I Jam 24.45 wita
 Vulva dan vagina normal
 Porsio tipis dan lunak
 Pembukaan 7 cm
2
 Ketuban (+)
 Persentase kepala dengan UUK kiri depan
 Hodge III 4/5
 Tidak ada mouloge
 Tidak ada penumbungan
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir darah

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : G1 Po Ao, umur, kehamilan 34 – 38 minggu PUKA, presentase kepala,
memanjang, divergen, tunggal, hidup, intra uterin, keadaan ibu dan janin bayi,
infartu kala I fase aktif
1. G1 Po Ao
DS : - Ini kehamilan yang pertama
DO : - Terdapat linea migra dan striae livida
- Tonus otot tampak tegang, perut tampak membesar
- Polpasi Leopold I : 2 jrbpx (34 cm)
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
- Auskutasi DJJ : 130 x / menit
- Saat polpasi teraba pergerakan janin bagian kiri dan bagian-bagian janin
Analisa dan interprestasi data
- Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus dan
serabut – serabut kolagen yang meliputi hirwkopik dapat meningkatkan kadar
estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin
- Pembesaran uterus peregangan dan penyebab robeknya serabut elastic dibawah kulit
sehingga timbul striae livida
- Tanda pasti kehamilannya adalah teraba bagian – bagian janin DJJ 130 x / i
terdengar jelas dan teratur
- Dan ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, G1 P0 A0
2. Gestasi 34 – 38 minggu
Ds : - HpHt tanggal 29 februari 2010
Do : - TFU 2 jr bpx
- Tanggal pengkajian 6 maret 2011
Analisa dan interpretasi data
- Dari HpHt ibu 26 februari 2010, sampai tanggal pengkajian 5 maret 2011 dengan
masa gestasi 34 – 38 minggu
- TFU 2 jr bpx sesuai umur kehamilan yakni 34 – 38 minggu
3
3. Punggung kanan ( PUKA )
Ds : pergerakkan janinnya kuat terutaama dirasakan pada perut sebelah kanan
Do : - Leopold II PUKA
Analisa dan interpretasi data
- Menurut pemeriksaan Leopold II, jika yang teraba adalah rata dengan tulamg iga
seperti papan maka itulah punggnng, berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan
dibagian kiri ibu teraba keras seperti papan
- DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut bagian kanan perut ibu mendapatkan
punggung kakan punctum maksimum DJJ diletakkan disekitar scapula
- Pergerakkan kuat disebelah kiri sehinnga dapat diketahui bahwa punggung janin
berada disebelah kanan

4. Presentase kepala
Ds :-
Do : - Leopold III : teraba kepala
- Leopold IV : BDP
Analisa dan interpretasi data
- Pada palpasi Leopold III teraba bagian keras dan bulat melenting menandakan
kepala janin
- Palpai Leopold IV kedua ujung jari tidak bertamu lagi ( divergen ) dan kepala
tidak dapat digerakkan lagi, hal ini menunjukkan bahwa bergerak dalam panggul

5. Memanjang
Ds :-
Do : - Leopold I : 2 jr bpx
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BDP
Analisa dan interpretasi data
 Letak punggung yang teraba disebelah kanan, kepala yang ada dibawah serta bokong
difundus menunjukkan bahwa sumbu punggung ibu sama dengan punggung janin sejajar
satu sama lain

6. Divergen
Ds : -
Do : - Leopold IV : BDP
VT tanggal 5 maret 2011 jam 02.10 wita
- Vulva / vagina normal
- Ketuban (+)
- Presentase kepala
- Penurunan HIII
- Moulage tidak ada
4
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

- Menurut pemeriksaan Leopold IV bila bagian terendah janin sudah masuk PAP
melalui lingkar terbesarnya maka tangan yang memeriksanya divergen (BDP)
- Dari VI didapatkan hasil presentase kepala dengan penurunan hodge III dimana
merupakan bagian dari pintu bawah panggul. Pada permulaan 3/5 yang artinya 2 jari
bisa merasa bagian terendah dari janin

7. Tunggal
Ds : Janinnya lebih banyak bergerak pada perut sebelah kiri
Do : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Leopold I TFU 2 jrbpx (34 cm)
- DJJ terdengar pada sisi perut kanan ibu terdengar jelas dan teratur dengan
frekuensi 130 x /i
Analisa dan interpretasi data
Pada suatu kehamilan janin dikatakan tunggal apabila pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan, saat palpasi teraba satu kepala, satu punggung, dan bagian –
bagian kecil janin. DJJ terdengar dominan hanya pada satu titik / bagian dan merasakan
pergerakan janin pada satu sisi

8. Hidup
Ds : Janinnya bergerak lebih banyak bergerak pada perut sebelah kiri
 Do : DJJ 130 kali / menit terdengar jelas dan teratur dibagian sebelah kanan perut ibu
saat palpasi teraba pergerakkan janin
Analisa dan interprestasi data
Pada saat auskultasi terdengar DJJ 130 kai / menit hal ini merupakan bukti bahwa
janin hidup

9. Intrauterin
Ds : Pergerakan janinnya kuat
Do : - Bagian-bagian janin mudah teraba
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Pada saat palpasi janin dirasakan bergerak dan ada kontraksi
Analisa dan interprestasi data
Kehamilan intrauterin sejak hamil muda dapat dirasakan yaitu perkembangan rahim
sesuai tuanya kehamilan janin teraba intrauterin ddan palpasi terdapat kontraksi broxton
hicks dan janin didalam rahim

10. Keadaan ibu dan janin baik

Ds : - Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
- Pergerakan janinnya kuat
Do : - TTV TD : 120/60
N : 78x / i
S : 26x / i
P : 36,5 OC
- Tidak ada oedama pada wajah, serta wajah tidak pucat
- Bibir merah muda
- Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
- DJJ 130 kali / menit
- Saat palpasi teraba gerakan janin
Analisa dan interprestasi data
- TTV dalam batas normal, tidak ada oedema pada wajahdan tungkai, wajah
nampak pucat, bibir merah muda, konjungtiva merah muda. Sklera tidak
ikterus menandakan keadaan ibu baik
- Janin bergerak kuat, DJJ dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan
baik
-
Infartu kala I fase aktif
Ds : Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal
10
Do :
 Keadaan umum baik,
 Wajah tampak meringis ada his
 TTV
TD : 110 / 60
N : 78 x / menit
P : 26 x / menit
S : 36,5 OC
- Ibu Nampak cemas
- Vulva dan vagina normal
- Portio nipis dan luank
- Pembukaan 5 cm
- Ketuban (+)
- Presentase kepala dengan UUK kiri depan
- Hodge tidak ada penumbungan
- Tidak ada moulage
- Kesan panggul normal
- Ada pelepasan lendir dan darah
-
Analisa dan interprestasi data
- Tanda infartu adalah nyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir
dan darah
- Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis servikalis membuka dan
mendatar pelesan darah berasal dari pembuluh darah kapiler yang putus
- Pembukaan 7 cm adalah kala I fase aktif karena kala I fase aktiff dimulai dari
pembukaan 4 – 10 cm

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

- Tidak ada data yang mendukung untuk masalah potensial

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

- Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN / ASUHAN TINDAKAN

 ( INTERVENSI )
Tujuan : 1. Kala I berlangsung normal
1. Keadaan ibu dan janin baik
2. Kecemasan / ketakutan berkurang
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat his
Kriteria : 1. Pembukaan lengkap paling lama 3 jam kemudian yaitu
pukul 23.45 wita serta penurunan kepala 0/5
2. DJJ dalam batas normal ( 110 – 160 x / meenit )
1. Tidak ada mouloge, ketuban tidak mengandung mekonium
2. TTV dalam batas normal
TD : 120/60
N : 78x / i
S : 26x / I
P : 36,5 OC
3. Ibu tidak berteriak ketika timbul his
4. Keluarga membantu memberi intake nutrisi dan cairan

INTERVENSI
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan memberikan ketenangan
dan rasa nyaman pada ibu dan keluarga
2. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagian janin yaitu tidur miring
kesebelah satu sisi
Rasional : Dengan tidur miring salah satu sisi dapat memperlancar asupan O2 kejanin
karena dapat mencegah penekanan vena cava superior yang dapat
mengurangi suplai darah dari ibu kejanin
3. Pantau kemajuan persalinan
- HIS 30 menit
- DJJ tiap 30 menit
- VT tiap 4 jam setelah ada indikasi
- TTV tiap 4 jam setelah ada indikasi
Rassional : - Pemantauan kontraksi uterus akan memberikan informasi apakah terjadi
kemajuan persalinan
- Pemantauan DJJ untuk mengetahui keadaan janin
- Pemeriksaan dalam dilakukan untuk memantau penurunan kepala,
pembukaan (kemajuan persalinan)
4. Anjurkan ibu untuk teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan
menghembusnya melalui mulut bila timbul his
Rasional : Dengan teknik reaksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dan asupan O2
kejanin cukup
 5. Bersihkan vulva dengan kapas DJJ sebelum melakukan VT
Rasional : Mencegah microorganisme ikut masuk kejalan lahir sehingga infeksi dapat
terhindar
6. Anjurkan keluarga untuk memberi infeksi nutrisi dan anjuran
Rasional : Agar tidak terjadi dehidrasi dan ibu mempunyai tenaga untuk persiapan
persalinan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 5 maret 2011
1. Menganjurkan pada ibu untuk cuci kaki dan BAK sebelum naik tempat tidur
Hasil : Ibu mencuci kaki dan BAK sebelum naik ketempat tidur
2. Menganjurkan pada ibu teknik relaksasi yaitu bernafas melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
Hasil : Ibu tahu dan mengerti relaksasi
3. Menganjurkan pada ibu untuk baring miring kesalah satu sisi dan mengetahui posisi ibu
agar ibu merasa nyaman
Hasil : Ibu miring kekiri
4. Mengobservasi his, DJJ, nadi tiap 30 menit
Hasil :
- Jam 11.30
His 3x/10 menit durasi 20-30detik
DJJ 145x/i
Nadi: 89x/i
- Jam 12.00
His: 3x/10 menit durasi 25-30 detik
DJJ:140x/i
Nadi: 80x/i
- Jam 12.30
His: 3x/10 menit durasi 30-40 detik
DJJ: 140x/ i
Nadi: 82x/i
- Jam 13.00
His: 3x/ 10 menit durasi 40-45 detik
DJJ: 145x/i
Nadi:85x/i
- Jam 13.30
His: 3x 10/ menit durasi 45-40 detik
DJJ: 145x/i
 Nadi:88x/i
- Jam 14.00
His: 3x/10 menit durasi 35-40 detik
DJJ: 150x/i
Nadi: 80x/i
- Jam 14.30
His: 3x/ 10 menitdurasi 35-40 detik
DJJ: 155x/i
TD: 100/80mmHg
N: 80x/i
S: 36,80C
Urin: ±80cc
Pemeriksaan dalam ( VT II )
- Pembukaan: 7 cm
- Vulva dan vagina normal
- Portio meresap
- Ketuban jernih
- Presentase kepala dengan UUK bawah sympisis
- Hodge IV ( 0/5 )
- Tidak ada penumbungan
- Tidtak ada molase
- Pelepasan lendir dan darah dan kesan panggul normal
5. Membeitahukan ibu hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengetahui keadaannya
6. Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk dirujuk dan memberitahukan alasn ibu igin
dirujuk
Hasil: ibu dan keluarga mengerti dan bersedia untuk dirujuk
7. Memberi informasi kepada tempat rujukan
Hasil: tempat rujukan siapa menerima pasien yang dirujuk
8. Mempersiapakan pasien yang akan dirujuk
Hasil: pasien siap untuk dirujuk
9. Melakukan rujukan
Hasil: pasien dirujuk ke RSUD polewali