Bachillerato Prov.

N° 12 - El Aguilar – Humahuaca - Jujuy

Educación Física
Ficha de Salud - B. P. Nº 12 2016
Sr. Padre o Tutor:

Los datos volcados en esta ficha referentes a la salud de su hijo serán de suma importancia para el Prof. de Educación Física.
Asimismo la cumplimentación objetiva de la misma ayudara al cuidado de la salud, prevenciones e inconvenientes en las clases
de Educación Física.

Solicito a Ud. cumplimentar esta ficha con la asistencia de un profesional de la salud.

Leer atentamente cada ítem y completar.

Lugar y fecha:

Apellido y Nombre del Tutor:

Apellido y Nombre del Alumno:

Escuela:

Curso: División:

Fecha de Nacimiento: Domicilio:

GRUPO SANGUINEO FACTOR ALTURA / TALLA

0 A B AB RH+ RH-
PESO

EDAD

IMC (índice masa corporal)

Salud buco dental:

Si goza de buena salud buco dental No goza de buena salud buco dental

Necesita tratamiento
1

Observación:
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Firma y sello del Odontólogo:

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Marcar con una x donde corresponda

¿Está en tratamiento médico o dietético? SI NO

¿Se encuentra padeciendo proceso inflamatorio o infeccioso? SI NO
¿Debe tomar medicamentos? SI NO
¿Padece alguna otra enfermedad? Detalle cual: SI NO
¿Posee alguna amputación en miembros? Detalle cual: SI NO
¿Padece algún tipo de discapacidad? SI NO
AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI

Ha padecido en fecha reciente:

Esguinces SI NO
Distenciones musculares SI NO
Desgarros SI NO
Hernias SI NO
Luxaciones de tobillo, hombro, muñeca SI NO
Fracturas SI NO
ELECTRO CARDIOGRAMA – INFORME
FIRMA DEL ESPECIALISTA:

¿Sufrió alguna vez, algún tipo de fractura? SI NO

¿Alguna vez, fue intervenido quirúrgicamente? SI NO
¿Padece algún tipo de problema cardiaco? SI NO
AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI

Padece de: Tórax:

Alergias SI NO Tórax excavado o hundido

Asma SI NO SI NO
(pectus excavatum)
Epilepsia SI NO
Tórax en quilla o paloma
Problemas de audición SI NO SI NO
(pectus carinatum)
Problemas de vista SI NO
Dislalia SI NO Tórax asimétrico
SI NO
Otro problema SI NO (síndrome de Poland)

Columna Vertebral:

Alineación frontal
Normal Escoliosis (S) Escoliosis (C)
Alineación lateral
Normal Cifosis Lordosis
2
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Firma del alumno Firma del padre o tutor

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¿Arco plantar normal o pie plano?

¿Alguna otra situación particular determinada por el médico?

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DR.:

En caso de contestar afirmativamente alguno de los ítems, adjuntar el certificado médico que avale la afección
consignada indicando si en virtud de la misma, el alumno puede o no efectuar actividad fisca.

Completar el cuadro A o B según corresponda:

A - Certifico que la persona descripta en el presente, NO se encuentra en condiciones físicas para REALIZAR
deportes y clases de Educación Física.
Observaciones:

A - FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

A - FECHA

DIA MES AÑO

B - Certifico que la persona descripta en el presente, SI se encuentra en condiciones físicas para REALIZAR
deportes y clases de Educación Física.
Observaciones:

B - FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

B - FECHA
3
Página

DIA MES AÑO

Firma del alumno Firma del padre o tutor

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Adjuntar certificado médico en esta hoja en caso de no poder realizar actividad física, o por
alguna situación en particular.

4
Página

Firma del alumno Firma del padre o tutor