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Roboterunterstützte Neurorehabilitation

Eine kritische Bewertung

Andreas Mayr
Freitag 16.10. 2009
Burg Oberkapfenberg
Herzlichen Gruß
Landeskrankenhaus Hochzirl
Roboter in der Neurorehabilitation
available systems
Roboter für die untere Extremität

•Erigo
•Lokomat

•Gait Trainer

•REO
•Autoambulator

G-EO-Systems
•Loko Help
Roboter für die obere Extremität

•Armor
•Swedish Helparm

•ArmIn •T-Rex

•MIT Manu
•Armeo

•Amadeo •Arm Trainer


Moderne Neurorehabilitation

“Modern clinical
neurorehabilitation is
grounded in the premise
that activity is beneficial
to persons with central
nervous system injury”
(Dromerick AW et al. Activity-based
therapies. NeuroRx 2006;3:428-438)
Evidenz-basierte Überlegungen:
Laufbandtraining
- Seit den 90iger Jahren Vielzahl an Literatur: neue Beweise für ein ‚gait-re-training‘

- Manuell geführtes Laufbandtraining mit partieller Körpergewichtsentlastung (BWS)1,2

- positive Aspekte: optimale Beladung, adäquater sesorischer Input,


optimale Hüftextension, Verbesserung der Koordination beider Beine,
aufgabenspezifische Lokomotionsbewegung, früher Therapiebeginn
- ABER: ermüdend, unphysiologische und monotone Arbeit

- Automatisiertes Gehtraining3,4

- effektiveres Training
- früher Trainingsbeginn
- verlängerte Trainingssitzungen
1Hesse, S., et al., Arch Phys Med Rehabil 1994 3Colombo, G., et al., J Rehabil Res Dev 2000
2Dobkin, B., NNR 2000 4Hesse S., Uhlenbrock D., Clin Rehabil 2000
Evidenz-basierte Überlegungen:
Therapieroboter

Zwei Hauptstrategien verbessern den Therapieerfolg

- Intensives Training (Anzahl der Therapiesitzungen, Dauer der


Therapiesitzungen)

- Aufgabenspezifisches Training (schnellerer und besserer Therapie-


Outcome, Verbesserung der ADL‘s)

Wagenaar R. C., Meijer, O. G., J Rehabil Sci 1991


Platz, T., Nervenarzt 2003
Kwakkel G., et al., Stroke 2004
Van Peppen R. P., et al., Clin Rehabil 2004
Hakkennes S., Keating J. L., Aust J Physiother 2005
Mosley A. M., et al., Cochraine Database Syst Rev 2005
Funktionelle Gliederung des Cortex

•(Lang et al., in Selzer et al. 2006, 28)


Cortex
Inhibition
Prämotorischer
Cortex

Capsula interna

Formatio reticularis
ventro-medialis

Tractus reticulospinalis
dorsalis

Sehnenreflexe
FRAs -
Dekortikationstonus Segmentales interneuronales Netzwerk
Somatosens.
Cortex Cortex
Exzitation
Supplement motorische
Area
Motocortex
Capsula interna

Tegmentum Sub-
Mesencephalum Hypothalamus

Tegmentum
Pons
Ncl. vestibularis
bulbäre lateralis
Formatio
reticularis
Tractus reticulospinalis
medialis
Tractus vestibulospinalis

Sehnenreflexe Sehnenreflexe
Dekortikationstonus + Dekortikationstonus +
FRAs
FRAs - Segmentales interneuronales Netzwerk Flexormotoneurone -
Upper motor neurone syndrome (UMNS)

• UMNS wird durch eine Läsion bedingt, die alle oder Teile der
absteigenden Bahnsysteme betrifft

• Die klinischen Eigenschaften des UMNS kann in 2 große Gruppen


aufgeteilt werden:

- Negative Phänomene
- Positive Phänomene

•(Barnes M., in Barnes und Johnson 2001, 2)


Kontrakturen

• Mechanismen für Kontrakturen

- Hyperreflexie auf Dehnung und Spastik steuern


nichts zur Kontraktur bei (O‘Dwyer et al. 1996)
- Verlängerte Muskelverkürzung (ungeachtet
einer aktiven Muskelkontraktion)
- Begleitet durch eine erhöhte Muskelsteifigkeit
(passives Gewebe am Muskel-Sehnen-
Übergang, Sehnen und Gelenke)
- Kontrakturen treten auch ohne Hypertonie auf
- Kontrakturen könnten durch die Verkürzung
der intrafusalen (extrafusalen) Muskelfasern
Williams/Goldspink 1978
die Spastik verstärken (frühere Aktivierung
während der Dehnung als normal)
UMNS: Stroke

(Röste G., in Ochs G. 2004, 72; Gläser E., in Ochs G. 2004, 67;
Saltuari L., in Ochs G. 2004, 70)
Behandlung des UMN-Syndroms
Challenge to develope a procedure which is consistently with
the clinical definition and perception of the impairment but
which is sensitive to important variables (distinguish between
spasticity, contracture or abnormal tone – rigidity)
(Johnson G., in Barnes und Johnson 2001, 76)
Entwicklung von Methoden und Konzepten
• Motor-control Theorien
- Sir Charles Sherrington (1906): Reflex Theorie
- Rudolf Magnus (1925): Hierarchische Theorie
- Thomas Graham Brown (1911): (Motor) Programm Theorie
- Nikolai Aleksandrovich Bernstein (1967): System Theorie
- Gibson (1966): Ecological Theory
- Thelen et al. (1987): Dynamical Action Theory

• Clinical-practice Theorien
- Berta Bobath (1965): Bobath Konzept
- Margaret Rood (1956): Rood Methode
- Signe Brunnstrom (1966): Brunnstrom Methode
- Herman Kabat and Maggie Knott (1953): PNF Methode
- Anna Jean Ayres (1972): Sensory Integration Therapy
- Perfetti (1997): Perfetti-Konzept (kognitiv therapeutische Übungen
- Carr and Shepherd (1985): Motor control or Motor learning approach

• Roboterunterstützte Trainingsmethoden

(Shumway-Cook und Woollacott 2001, 9)


pure love
Central Pattern Generators
CPGs in humans
Forssberg H, Ontogeny of human locomotor control I. Infant stepping,
supported locomotion and transition to independent locomotion. Exp Brain Res
(1985)57:480-493

Bara-Jimenez, M Aksu, B Graham, S Sato, M Hallett. Periodic limb


movements in sleep. State-dependent excitability of the spinal flexor reflex.
Neurology 2000;54:1609-1615

Verschueren S, S Swinnen, K Desloovere, Duysens J. Vibration-induced


changes in EMG during human locomotion. J Neurophysiol 2003;89:1299-1307

Dimitrijevic M, Y Gerasimenko, M Pinter. Evidence for a spinal central


pattern generator in humans. Ann NY Acad. Sci 1998;16:360-376

Schubert M, A Curt, L Jensen, V Dietz. Corticospinal input in human gait:


modulation of magnetically evoked motor responses. Exp Brain Res
1997;115:234-246
Frühkindliches Schreiten: erste
Woche nach der Geburt
Frühkindliches Schreiten: erste
Woche nach der Geburt
Frühkindliches Schreiten: erste
Woche nach der Geburt
Frühkindliches Kriechen: erste Woche
nach der Geburt
Frühkindliches Schreiten: erste
Woche nach der Geburt
• keine Stehbereitschaft, nur Stützreaktion (sensorischer Input)
• kein Gehen, nur Schreiten
• keine Vestibularreaktion (von Schwerkraft unabhängig)

• Grundlage des Geburtsvorgangs


• Grundlage der Nahrungsaufnahme

(Peiper 1961, 223 )


Wissenschaftliche Beiträge
Erfahrungen aus dem LKH-Hochzirl
Erigo

(Colombo G., et al. 2005, 227ff)


Colombo/Schreier/Mayr/Plewa/Rupp

Novel Tilt Table with integrated robotics stepping mechanism: Design Principles
and Clinical Application, Proc IEEE 9th ICORR 2005, Chicago, IL, USA

5 complete SCI patients (ASIA A)


1 TBI patient
Sessions from 20 to 35 min
Outcome-Measures
- Puls and blood preasure
- Vegetative State Score
- ROM
- mod. Ashworth Scale
•improvement
•improvementofofmuscle
muscletone
tone
•improvement
•improvementofofalertness
alertnessand
andhead
headposition
positioncontrol
control
•handling,
•handling,nurture
nurtureand
andaccess
accesstotopatient
patienteasier
easier
Schweres TBI, 37 a, Remissionsphase III

Beginn des Erigo-Trainings Ende des Erigo-Trainings


Schweres TBI, 37 a, Remissionsphase III
Conclusio

• Verbesserung der Kreislaufsituation


• Positive Beeinflussung der Kreislaufregulation
• Verbesserung der Wachheit und der muskulären Situation

• Objektivierbarkeit der Wachheit (?)


• Objektive Messung von ROM, Muskeltonus und Kraft (?)
Follow-up Erigo Multi-Center Studie

• ETH-Zürich
• KH Zilschlacht
• Hocoma
• LKH-Hochzirl

• 64 Pateinten im VS und
MCS
Follow-up Erigo Multi-Center Studie
Approach
auditory, visual and olfactory information

EEG, EP
AWAKENING CONTROLLER
respiration
e.g. based on artificial neuronal
blood pressure, heart rate networks,fuzzy logic or other control
strategies
EMG, skin resistance

tilt angle, leg loading

stepping speed, amplitude, force


Lokomatsystem

Lokomat
Colombo G., et al., J Rehabil Res Dev 2000
Regnaux J. P., et al., NNR 2008

Spinal Cord Injury


Nash M. S., et al., J Spinal Cord Med 2004
Wirtz M., et al., Arch Phys Med Rehabil 2005
Israel J. F., et al., Phys Ther 2006

Stroke
Krewer C., Gait Posture 2007
Huseman B., et al., Stroke 2007
Mayr A., et al., NNR 2007
Hidler J., et al., NNR 2009

Pediatric Lokomat
Borggräfe I., et al., Monatschr Kinderheilk 2007

Lokomat

Lokomat 2009
Israel/Campbell/Kahn/Hornby
Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic- and
therapist-assisted treadmill walking in individuals with incomplete
spinal cord inury, Phys Ther. 2006;86(11):1466-1478
12 ambulatory subjects with motor incomplete
spinal cord injury were measured to investigate
differences in metabolic costs and lower-limb
muscle activity patterns.

Outcome
- metabolic cost and swing phase hip flexor
EMG activity were significantly lower in the
Lokomat than in the manual assisted treadmill
training
- metabolic costs were higher without
stabilization from the robotic device
- importance of minimizing passive guidance
and stabilization during Lokomat training
Krewer/Müller/Husemann/Heller/Quintern/König

The influence of different Lokomat walking conditions on the energy


expenditure of hemiparetic patients and healthy subjects, Gait & Posture
2007;26:372-377

10 healthy and 10 hemiparetic subjects performed different Lokomat conditions, i.e.


standing with 30% BWS, walking with 100% BWS and 1 km/h and 2 km/h; walking
with 30% BWS at a speed of 1 km/h versus 2 km/h; reduction of guidance force from
60% to 0%. Outcomemeasures were oxygen consumtion and heart rate.

Outcome
- walking in the Lokomat is not passive
- oxygen uptake is significantly increased due to loading
- speed is not a factor to increase oxygen consumption
- reduction of guidance force is not a factor to increase oxygen consumption
Husemann/Müller/Krewer/Heller/König
Effects of Lokomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait
Orthosis in Hemiparetic Patients after Stroke: A Randomized Controlled
Pilot Study, Stroke 2007;38:000-000

The authors conducted a randomized, controlled


study of 30 acute stroke patients:
Group 1: 30 min Lokomat + 30 min PT
Group 2: 30 min PT + 30 min PT

Outcome
- Improvement of FAC in both groups
- Improvement of single stance phase on paretic
side in the Lokomat training group
- Reduction of fat mass and increase of muscle
mass in the Lokomat training group
Mayr/Kofler/Quirbach/Matzak/Fröhlich/Saltuari

Prospective blinded randomised controlled study of gait rehabilitation in stroke


patients using the LOKOMAT gait orthosis, Neurorehabil & Neural Repair
2007;21(4):307-14

16 subacute stroke patients


9 weeks with an ABA - BAB design
Outcome-Measures
- EU-Walking Scale
- Rivermead Motor Assessment
Scale
- 10-m Time Walking Speed
- 6-min Time Walking Distance
- Motricity Index
- Medical Research Counsil
Scale
- Ashworth Scale
Stroke, ACM li, Hemiparese re
Stroke, ACM re, Hemiparese li
Conclusio

• Verbesserung der Gehfähigkeit


• Reduktion des Muskeltonus
• Verbesserung der groben Kraft
• Verbesserte Schwungphase

• Geringe Patientenanzahl
• Studien-Cross-over-Design mit Reminiszenzeffekten
• 10-m-TWS, 6-min-TWD
Follow-up Lokomat Studie
Impact of Lokomat Training on Gait Rehabilitation. A
Prospective Randomized Controlled Trial in Stroke Patients
Number of patients: 74
Mean age: 67 Jahre mEFAP - Sumscore
mEFAP - Sumscore

Sex: 41 male, 33 female 380


380
360
360
340
340 **
**

Side of lesion: left 33; right 34


320
320

Seconds
300 ** group 1

Seconds
300 ** ** group 1
280 ** group 2
280 group 2
260

Mean time from onset: 5 weeks


260 ** **
240 ** **
240 **
220 **
220
200
200

Design: AB – BB (ad-on therapie)


bl w2 w4 w6 w8
bl w2 w4 w6 w8
Tim e of assessm ent
Tim e of assessm ent

mEFAP - Lesion on Left Side Knee


mEFAP - Lesion on Left Side Knee
450 70
450 70
400 60
400 60
350 50
Flex

350 50
Flex

300
300 40
Seconds

250 40 group 1
group1
Seconds

Degrees

250 group1 30 group 1


Degrees

200 group2 30 group 2


200 group2 20 group 2
150 20 normal
150 10 normal
100 10
Ext

100 0
Ext

50 0
50 1% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0 -10 1% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0 -10
bl w2 w4 w6 w8 -20
bl w2 w4 w6 w8 -20
Time of Measurement Percentage of Gait Cycle
Time of Measurement Percentage of Gait Cycle
Armor System

• Von der Schulter bis zu den Fingern


• Leicht an verschiedene Patienten
anpassbar
• 12 Freiheitsgrade (DOF)
- 8 aktive DOFs
- 4 passive DOFs
• Unterschiedliche Kontrollschemata
- Master-Slave Konfiguration
- Sample & Playback Function
- „Teach In“ gewünschte Bewegungs-
konfigurationen
• Permanente Aufzeichnung von
relevanten Bewegungsparametern
Armor System
Mayr/Kofler/Saltuari
ARMOR: An Electromechanical Robot for Upper
Limb Training Following Stroke. A Prospective
Randomized Controlled Pilot Study, Handchir
Mikrochir Plast Chir 2008;40:66-73

8 patients following stroke (2,4 m post


stroke)
6 weeks following an AB-BA cross-
over-design
A: ARMOR training
B: EMG-NMES
Outcome-Measures
- Chedoke-McMaster
- mod. Ashworth Scale
- ROM
- Dynamometry
- Functional Dexterity Test
Armor - Stroke, ACM-Infarkt re, Hemiparese li

•Pre Training •Post Training


Follow-up Armor Studie
Impact of an automatized training with the electromechanical arm robot
Armor on upper extremity function. A Prospective Randomized Controlled
Trial in Stroke Patients

• Widerstandsmessung
• Kraftmessung
• 3D-Bewegungsanalyse
Widerstandsmessung
Intervention

Ellbogen Handgelenk
Kontrolle
Conclusio

• Reduktion des Muskeltonus


• Verbesserung der ROM

• Schwierigkeiten in der Messprozedur (Sensoren, ES, Marker)


Amadeo System

•Elektromechanisches Finger-Hand-
Rehabilitationsgerät

•Therapie von motorischen Funktions-


störungen der distalen oberen Extremität

•Bewegung der Finger und des Daumens


nach vorgegebenem Muster

•Fingerschlitten übertragen Flexions- und


Extensionsbewegung einzeln oder
gemeinsam, gleichzeitig oder nach
einander auf Finger

•3 Freiheitsgrade (DGF)
-1 aktiver DGF
-2 passive DGF
Conclusio

• Datenaquisition noch im Laufen

• Erfahrung
- Gutes Messsystem (ROM, Widerstand, Kraft)
- Fehlen des funktionellen Kontextes für ein Bewegungslernen
Kritische Bewertung

(Löffler, R. in Bortz/Döring 2003, 47)


Pro und Contra
robotergestützte Neurorehabilitation

Pro
• Langes und intensives Training (hohe Wiederholungsraten, lange Trainingssitzungen,
erhöhtes Trainingspensum – Belastung des Patienten)
• Einsatz im Akutstadium sinnvoll
• positiver Einfluss auf Metabolismus, Muskeltonus, ROM
• positiver Einfluss auf die Qualität einer Bewegung
• bedeutungsvoller Trainingskontext
• geführtes Setup (Stabilität und Sicherheit)
Pro und Contra
robotergestützte Neurorehabilitation
Contra
• Wissenschaftlicher Aspekt
- Studien haben Effizienz nicht ausreichend bewiesen: Überlegenheit der neuen
robotergestützten Therapie (?)
- geringe Patientenzahlen
- schlechte Power-Berechnungen (20%; 4% effektiv)
- CPGs: nicht nur Beine bewegen (zu simplizistisch), Becken und Rumpf (Gleichgewicht)
- periphere Läsionen, Guillain Baré, etc. nicht bewahrheitet
- ‚Reinforcement‘ wichtig
• Therapeutischer Aspekt
- zu geringe Belastung während des Rehabilitationsverlaufs
- Geringe Bewegungsmöglichkeiten in anderen Körperpartien
- Patienten werden von ‚fremdem‘ Personal trainiert
- noch zu geringe Variationen im späteren Rehabilitationsprozess (verschiedene
Untergründe am Laufband, größeres Biofeedbackspektrum beim Arm, mehr Stimulation
während der Vertikalisation)
- unzureichende Trainingsmethoden (Stipar 2005)
Pro und Contra
robotergestützte Neurorehabilitation

Contra
• Ökonomischer Aspekt
- Roboterunterstützte Therapie sehr teuer: 200 000 € für 1 Therapeuten und 1 Lokomat
(1 Therapeut: 2 Lokomaten plus 1 Erigo)
- Erfahrung der Effizienz wichtig
- Proletarisierung der Therapeuten
- Gesteigerte Stressbelastung für den Therapeuten
• Robotergestützte Therapie der obere Extremität
- zu wenig Daten
- komplexe Aufgaben
- Kontrolle von Rumpf und Becken
- passives Führen der oberen Extremität mit hohen Wiederholungsraten (Erhalt der
Beweglichkeit, gleicher sensorischer Input, Training des generalisierten motorischen
Programss) vs. aktives, selbst induziertes, bewusstes Üben vieler verschiedener
Bewegungsmuster der oberen Extremität (Willkürmotorik, Motivation, aktive
Unterbrechung der Reflexaktivität)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit

andreas.mayr@tilak.at