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9) Anomalías anatómicas Malformaciones uterinas, miomas uterinos,í Vicios de.

posición, incompetencia cen/ical, adherencias, hípopIasia uterina y otros,‘
Mecanismo del Aborto.- Este varia según edad de gestación.
a) Envuelto en el saco decidual, las contracciones uterinas lo expulsan en un
solo momento en su integridad al embrión dentro su saco.
b) Desprendimiento por un hematoma retrovular, es similar al alumbramiento
Schultze.
c) El modo parto ya que se asemeja a este.
Diagnostico.- Debe ser fácil cuando la mujer presenta la triada clásica, DOLOR,
METRORRAGIA Y EXPULSION DEL HUEVO O PARTE DE EL. ‘
EI diagnostico diferencial se debe realizar con las enfermedades troffoblasticas,
Embarazo ectópico, Mioma sub 'seroso en vía de expulsión, Dismenorrea
Membranosa.
Diagnóstico dela evolución clínic .- 6/ ¡E I (43W
vAmenaza de aborto.- Este es el más prec0' ' ' l
porque, en una mujer en edad genital
con signos presuntivos de embarazo, con amenorrea previa y un‘ útero con
caracteres gestacionales y de tamaño acordes con los correspondientes al tiempo
de amenorrea, aparecen el dolor hipogástrico, de tipo cólico que coinciden con las
contracciones del útero, sin modificaciones de la forma ni dilatación alguna del cuello
uterino. El cuadro se puede acompañar de hemorragia genital leve.
. Aborto inminente.
presente y más abundante, con coágulos). Se lo define como aborto inevitable
cuando comienza a producirse la dilatación del cuello uterino. ‘
Aborto en curso. Al cuadro anterior se agrega la pérdida de líquido amniótico, no
siempre visible con facilidad, en forma ele hidrorrea clara mezclada o alteïrnando con
emisión sanguínea genital, y la aparición de trozos parciales o de la totalidad del
huevo expulsado hacia el exterior, que muchas veces no lo es en forma directa
puesto que suele quedar retenido en la vagina o parte de él en la misma y el resto
en el cuello dilatado o en la zona inferior de la cavidad uterina. J '
Aborto incompleto. los restos ovulares no han podido ser eliminados completo
de la cavrdad utenna, la que aun permanece parcralmente ocupada el uterjo entonces
se mantiene blanduzco, grande y sin retraerse totalmente, el cuello permanece
dilatado en sus dos orificios, y la hemorragia es profusa y persistente.
Aborto completo. En este caso el huevo es expulsado espontanea y completamente
"del útero. Luego de una acmé dolorosa y hemorragica, todo entra en regresión:

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desaparecen los cólicos uterinos expulsivos, cesa por entero o casi por entero la
hemorragia, y el útero recupera el tamaño y consistencia previos allembarazo,
cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello uterino, que vuelve a presentar su
forma normal.I ‘ ‘
Aborto infectado. Cuando el cuadro del aborto incompleto no se solucionada
correctamente, son factibles las infecciones ascendentes desde la porción
séptica del tracto genital (exocervix, vagina y vulva). '
También pueden arrastrarse gérmenes patógenos hacia la cavidad uterina por la
realrzacron de maniobras qurrurglcas no asepticas destinadas a completar la
evacuación del huevo. ‘
Aborto diferido.
Recibe este nombre un‘ï'cuadr‘o en el que, muerto el huevo ¡n utero, por diversas
razones no es expulsado al exterior [A esta forma clinica se la designa también con
el nombre de aborto retenido o huevo muerto y retenido, queriendo significar con
esto que el útero no se ha contraído ni ha dilatado totalmente su cuellofcomo para
expulsar al verdadero "cuerpo extraño". que es el huevo muerto enísu interior
(missed abon‘iun)
Aborto habitual. Se define así al cuadro caracterizado por tres o mas abortos
espontáneos sucesivos. La posibilidad de llevar a término un embarazo después de
un aborto anterior sería, para algunos autores, de alrededor del 80%; después de
dos abortos, 70%, luego del tercer aborto, 50%. ‘
Exámenes de laboratorio:
1. Sub unidad Beta-HGC. Solo en casos en que no exrsta documentacron de
embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos
pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables.

2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado

- muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable que se presenta
con metrorragia. La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal
tiene relevancia cl ínica. '
La ausencia de desarrollo de estructuras fetalesgdefine un subgrupo de ¡abortos de
origen genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos
abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundanola multiples
etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado más evidente
en el aborto recurrente). ‘

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lTratamiento:
1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indidados hasta
el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documejntada por
ultrasonografía). '
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de
defecto de fase lútea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiología no
precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulación; Utilizamos
Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut
depot ), 250 mg cada 7 días hasta las 12 semanas de gestación. l
El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad ¡no ha sido
demostrada y existen dudas sobre su potencial teratogénico cuando se {administran
durante el periodo de organogenésis (días 18-55 después de la concepción).
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada
la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanfas y 300 ug
en gestaciones de más de 12 semanas). '
Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DlU debe ser retirado apenas
confirmado el embarazo si las guias son visibles y si resulta fácil su extracción. De
no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonográfico y} estimar la
posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta práctica Se reducen
significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU.
37

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TEMA 7 EMBARAZO ECTOPICO

Embarazo‘ectógico.- Se entiende por embarazo ectópico ¡a nidación anqrmal del
Blastocito fuera de la cavidad corporal del útero. f
La ubicación puede ser: tubárica, tubo ovárica, ovárica, abdominal, intraligamentaria
y cervical. i f
La tubárica es la implantación más común (mas del 90% de los casos). Dentro de ella,
y según la porción de la trompa que ocupe el huevo, se la subdivide en: f
- lntersticial o intramural: en la porción de la trompa que recorre la pared del útero.
0 Istmica: en la porción media y más estrecha de la trompa ( 10%). í
- Ampollar: en el tercio externo de la trompa: es la más frecuente de todas (75%).
o Infundibular: en las franjas del pabellón de la trompa. . Ï
En el embarazo tuboovárico, el saco fetal está formado en parte por la trompa y en
parte por tejido ovárico. J
Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están adheridas al ovario durante la
fertilización o cuando el huevo se desarrolla en un quiste tuboovárico. ;
El embarazo ooforico es el que evoluciona en pleno parénquima ováricoj, Aunque el
ovario puede adaptarse más fácilmente que la trompa, lo frecuentejes que se
produzca la rotura en periodo temprano. ;
El embarazo abdominal puede ser primario cuando desde el principio se implanta en
la cavidad abdominal, o secundario, cuando lo hace después de haber estado
implantado en la trompa o el ovario. ' e ;
Para ser considerado como primitivo es condición que no aparezcan signos de anterior
implantación en un sitio próximo (ovario, trompa) y que el trofoblasto esté
enteramente adherido al peritoneo. El huevo se encuentra rodeado por las vísceras
abdominales, y la placenta busca inserción en el intestino, vejiga, hígado, Ect., al
tiempo que existe reacción decidual en el peritoneo. l
Pero en otros casos el feto puede seguir vivo hasta el término, aunque por
lo general se halla comprometida su vitalidad, pues presenta deficienciasforgánicas y
malformaciones. ’
En un pequeño número de casos la rotura ocurre en la porción de la trompa no
recubierta de peritoneo y el saco gestacional se ubica en un espacio formado por la
separación de los pliegues del ligamento ancho (embarazo íntraligamentafia). 4
El embarazo cervical es aquel que se implanta en el cuello del útero. Generalmente
no alcanza su completa evolución y finaliza en aborto; se expulsa entonq‘es en forma
espontánea o requiere la intervención debido a que a veces la placenta se encuentra
fuertemente adherida al endocérvix. l
Frecuencia. Es mayor en las multiparas que en las primíparas.
En general la FreCuencia , se observa 1 a 2% embarazo ectógico 9er todos los
embarazos.
Etiopatogenia. La fecundación del óvulo se produce normalmente en la trompa del
útero. Como consecuencia de ello, cualquier proceso que impida o retaqde el pasaje
del huevo a la cavidad uterina será capaz de constituirse en factor etiológico de un
embarazo tubarico. ,

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Los- procesos inflamatorios crónicos de la trompa (salpingitis) determinan la aparición
de deformaciones, estrecheces u oclusiones de su luz, e impiden el pas'o del óvulo
fecundado al cuerpo del útero. ï
Otro tanto pueden producir las alteraciones congénitas, como diverticulos, trompas
atrésicas o hipoplásicas. Las acodaduras o desviaciones del trayecto tubarico por
compresiones o adherencias externas (procesos plásticos fieritonealeïs, miomas,
quistes del ovario, etc.) son causas invocadas en ia determinación del embarazo
tubarico, asi como también las plásticas realizadas en las trompas para corregir la
esterilidad, las ligamentopexias y las insuflaciones e histerosalpingografias, tan
frecuentemente practicadas en ginecología. l
Las alteraciones funcionales también pueden dar lugar al desarrollo de urii embarazo
tubarico, ya que las contracciones musculares estrechan la luz de ciertos sectores
de la trompa e -impiden el paso del huevo hacia el cuerpo del útero. j
Las < discinesias, los espasmos, las contracciones antiperistálticas, etc., serian
causantes de estas alteraciones. í
Finalmente, las teorias ovulares, menos aceptadas por no tener demostración
definitiva aún, admiten la posibilidad de que el huevo se implante en la trompa debido
a que alcanza su capacidad para fijarse antes de llegar a la cavidad del útero.
POR CONSIGUIUIENTE EL EMBARAZO ECTOPlCO SE CONSIDERA A TODA
lMPLANTAClON FUERA DE LA CAVlDAD ENDOMETRIA Y No ASl FiUERA DEL
UTERO , YA QUE EN ENDOCERVICAL Y EL INTRAMURAL SON GESfl'AClONES
ECTOPlCA. f
Podríamos resumir ¡en las siguientes: Cirugía Tuban'ca Anterior, EmbaraZo Ectópico
Anterior, Cirugia abdominal anterior, Enfermedad pélvica inflamatoria, Reproducción
asistida, Endometriosis, Raza negra, Exposición al Dietilestilbestrol asociado a DlU
o por vía Oral, Fumadora activa y falla del DUl u otro ANTICONCEPTIVD.
Evolución. La evolución que puede seguir el embarazo tubario es muy variable:
Habitualmente, debido a que la mucosa y la muscular que lo rodean son mucho más
V delgadas que en el cuerpo del útero, el trofoblasto, al proliferar, perfora la,I pared y los
vasos de la trompa y da origen a hemorragias mas o menos copiosas. I
Si los vasos abiertos no son de gran calibre, la sangre se derrama lentamente en la
cavidad peritoneal, para coleccionarse en el fondo de saco de DouglasÏy constituir
un hematocele pelviano.
Generalmente las contracciones tubaricas favorecen el desprendimiento ‘del huevo y
su pasaje al abdomen, produciéndose el aborto tubarico. Una vez en el abdomen el
huevo por lo general se reabsorbe, pero en algunos casos, mucho menoslfrecuentes,
puede reimplantarse en Ia cavidad peritoneal y dar lugar a un embarazo abdominal
secundario. ,Ï

En otras ocasiones la hemorragia es de tipo cataclismo, debido al comipromiso de

vasos de mayor calibre y a Ia perforación de la trompa. En estos casos, el cuadro
clínico de la hemorragia y shock es gravísimo, lo que obliga a una rápida ihtervención
quirúrgica para detener la pérdida de sangre. i
Diagnóstico. En las primeras semanas, en ausencia de complicaciones, lb único que
se puede apreciar es la existencia de un tumor parauterino, generalmente doloroso'
al tacto.

40

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Lo habitual es que desde el principio a parezcan algunos síntomas y lsignos que
pueden hacer sospechar la existencia de una gestación ectópíca. j
La amenorrea es con frecuencia de corta duración: breves atrasos menstruales que
no superan las 4;.u 8 semanas. ‘ 1 ..
A veces aparecen pseudomenstruacion en las fechas correspcfitdientes, pero la
sangre tiene caracteres distintos de los habituales: se presenta serosa, pegajosa,
muy oscura y en pequeña cantidad (borra de cafe).
En ocasiones se producen metrorragias escasas, de tipo intermitente y con sangre de
caracteres similares a los mencionados con anterioridad. l
El dolor es casi constante en su aparición, lateralizado sobre una de las fpsas iliacas
y no central como en el aborto. A diferencia de éste, es intermitente o continuo, pero
no de tipo cólico como en las interrupciones por aborto. f
El dolor y la metrorragia se acompañan de síntomas de embarazo: nauseas, anorexia,
sialorrea, tumefacción mamaria con secreción calostral, etc. Asimismo, es frecuente
la aparición de lipotimias y vértigo como consecuencia de Ia hemorragia ihtermitente,
con la consecutiva anemia de la paciente. Ï
El examen genital permite apreciar el cuerpo del útero reblandecido yíaumentado
ligeramente de tamaño, y el istmo, de caracteres normales. Sin embargo, en los
casos en que la amenorrea existe se aprecia una desproporción entre ésta y el
volumen del útero, que es menor que lo que le corresponderla. La mox/Jlización del
cuerpo del útero es francamente dolorosa. É '
El cuello se encuentra reblandecido' y cerrado, a la vez que lateralizado sbbre uno de
los costados de la pelvis. i
El fondo de saco posterior es muy doloroso, mucho más que en las anexitis.
El hallazgo más característico lo constituye la presencia de un tumor paliauterino, de
forma redondeada si se encuentra cerca del cuerno uterino, o alargado, "en
salchicha", si ocupa la porción mas externa de la trompa. í
Habitualmente se percibe un surco que lo separa del cuerpo del útero, y no se moviliza
con él. Su consistencia es blanda y su dimensión variable: su volumbn aumenta
rápidamente en exámenes sucesivos. l
Puede recurrirse también a la visualización directa del proceso por mediolde aparatos
introducidos en la cavidad abdominal por via vaginal (culdoscopia) o aitravés de la
pared anterior del abdomen (Iaparoscopia), que con indicaciones precisas y técnicas
adecuadas dan excelentes resultados. É r
En la segunda mitad del embarazo la palpación abdominal permite; apreciar la
existencia de un tumor y, en su interior, un feto cuyo tamaño corresp‘onde con la
amenorrea, pero la forma que adopta dentro del abdomen no es la ovoilde, sino una
totalmente caprichosa y distinta de la observada en el embarazo normal.
El estudio ecográfico es un valioso recurso complementario para el jdiagnóstico,
aunque rara vez permite certificar el cuadro si se realiza por via abdominal
En estos casos se observa un saco gestacional parauterino con actividad: embrionaria
en su interior. ,
En la mayoría de los casos este método de estudio permite descartar gestación
intrauterina, imagen generalmente asociada con una tumoración in especifica para
uterina. En estos casos la titulación de la subunidad p de la gonadotrofina coriónica
es la que ayuda al diagnóstico diferencial. También es posible la lobservación
ecográfica de la colección liquida en el fondo de saco de Douglas É(hematocele
pelviano). í

41
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La ecografía por vía vaginal, al usar transductores de mayor definición, Ha mejorado

sustancialmente la capacidad y la precocidad diagnóstica de esta práctica.

Se debe COSIDERAR QUE CON PRUEBA DE B-Hcg CUANTITATlVA IGUAL O

MAYOR A¿c1500 Mui/ml SE DEBE VISUALIZAR‘SACO GESTAClONAL,.CASO
CONTRARlO PENSAR EN E.E. 5-“ i

Por consiguiente además de el US.TV como medio diagnostico tenemos la

cuantificación de beta HCG, Progesterona, Culdosentesis, legrado Laparoscopia y
Laparotomía. '

Complicaciones. Las complicaciones mas frecuentes del embarazo ectópico son el

aborto tubarico y la rotura de la trompa gravídica. ï

El aborto tubarico es la más común de las complicaciones y la de menor gravedad. Se

trata, por lo general, de un embarazo localizado en una zona alejada del cuerno del
útero. '

EI proceso puede pasar inadvertido por la paciente, quien sólo hace referencia a
discretos dolores y lipotimias, que luego desaparecen, pero en otras coasiones se
produce un episodio agudo de dolor de tipo punzante en uno de loslcuadrantes
inferiores del abdomen, acompañado de signos de anemia de, intensidad variable,
con constante aceleración del pulso, hipotensión, palidez, mareos y traspiración.
Si la hemorragia es intensa, el estado" general se perturba notablemente;Í la irritación
del peritoneo por la sangre extravasarla exacerba el dolor abdominal y habe aparecer

defensa localizada y dolor en el hombro DERECHO y región SUBESCAPULAR ,

por irritación del frénico S. DE LAFFONT. l

Al tacto el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas. El hematopele genera

allí un tumor blando y pastoso. La punción del fondo de saco permite extraer sangre
de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo,
características éstas que permiten diferenciada de la sangre que pudiera haber
salido de un vaso por puncion. l
Al producirse la rotura tubarica, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclismico
de Barnes. Esto ocurre habitualmente en los embarazos tubaricos localizados en las
proximidades del cuerno del útero, donde el calibre de la trompa es menor y su
vascularización más rica. l '
Es importante rescatar en E.E. S. de CULEN en 20% de los casos se caracteriza por
equimosis periumbilical, S. BLUMBERG Dolor en región lumbar pbr irritación
retroperitoneal, S. DE PROUST El abombamiento de los sacos de Douglas por el
hemoperitoneo relcionado con el Grito de Douglas. I
En estos casos, el dolor se presenta en forma súbita con gran intensidad, como
puñalada, lateralizado en el abdomen inferior con irradiación al hombroly signos de
grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez, etc. j

En algunas ocasiones la rotura de la trompa se produce más lentamente: y entonces

origina cuadros proteiformes, en los cuales es dable observar la presencia de un
tumor pelviano doloroso precedido de ligeras metrorragias, corta ameno'rrea y dolor

espontáneo discreto, con palidez y anemia de poca intensidad. 1

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GINECOLOGIA OBSTFTRICIA
Diagnóstico diferencial. EI primero de los diagnósticos diferenciales qlue se debe
realizar es con el aborto. . l
En este proceso la hemorragia es profusa y se acompaña de grandes coágulos.
Además, el cuello uterino se halla entreabierto y no existe tumor para uterino.
Si durante el proceso se ha expulsado algún tejido de la cavidad uterina; deberá ser
examinado por el histopatólogo. l
Aun fuera de esta circunstancia, y descartado el embarazo intrauterind, si todavía
persisten dudas sobre el diagnóstico se puede recurrir al curetaje o biopsia, que debe
realizarse suavemente. El examen anatamopatológico muestra reacción 'decidual del
endometrio, pero sin vellosidades coriales. la reacción decidual,‘ es indice
patognomónica de la existencia de embarazo, mientras que la ausencia de
vellosidades coriales indica que ese embarazo se encuentra en algún lugar fuera del
útero (extrauterino). 3

Otra imagen anatomopatológica que es posible observar en la decidua es la que se

ha denominado fenómeno de Arias-Stella. Consiste en alteracionesidel epitelio
glandular que pueden simular un adenocarcinoma. Este fenómeno estriba en una
multiplicación celular exagerada con pluriestratificación de las células} del epitelio
glandular, con hipercromasia nuclear y algunas mitosis anormales. f

En las anexitis las reacciones inmunológicas son reiteradamente negativas y el útero

presenta caracteres no gestantes. El proceso es menos doloroso, por lo común
bilateral, con fiebre y leucocitosis elevada, y mejora francamente con el tratamiento
médico. ;

La diferenciación con los tumores del ovario se realiza sobre la base de la falta de
sintomas y signos de gravidez; además son indoloros y su tamaño no se modifica en
exámenes sucesivos. los miomas pequeños presentan caracteristicas similares a los
tumores del ovario. 1'

El embarazo angular de Piskacek puede dar lugar a confusión, pero en {estos casos
no se descubre tumor parauterino‘y en su evolución se comprueba quie, a medida
que la gestaciónavanza en el tiempo, el útero va adquiriendo cada Vjez mayores

. caracteristicas de normalidad. ,

En la apendicitis aguda el dolor comienza generalmente en el epigastrio, para

irradiarse luego hacia la fosa iliaca derecha. El examen abdominal revela los
característicos signos de este'proceso (Mc Burney, Blumberg, etc.), y la diferencia
entre las temperaturas axilar y rectal nos inclina al diagnóstico de apendicitis.

Tratamiento.- este puede ser Médico y quirúrgico( Laparotomla y Lgaparoscopia

diagnostica terapéutica). 2

Tratamiento Médico.- En 1982 se publicó el primer tratamiento de embarazo ectópico

intersticial tratado por Metotrexato, también se tiene tratamiento alternativo con
otros fármacos pero sin los mismos resultados Actinomicina D, las proStagIandinas
yla glucosa hipermolar. '

. , . . . . .| . .
Para el tratamiento medico con Metotrexato debe cumpllrlas srgurentes IndicaCiones:

1.- Embarazo ectópico no Roto.

2.- Diámetro igual o menor a 4 cm. Medido por ecografia. j
3.- B-hCG en aumento en 48 horas. '
4.- Paciente hemodinamicamente estable.

5.- Recuento Hemático de plaquetas y enzimas hepáticas normales.

43
GlNECOLOGlA OBSTETRICIA
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TEMA 8 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
jE.T.G.j,

t," l
Definición.- Se define como ETG aquellas patologías caracterizadas por la proliferación
anormal del trofoblasto, que comprenden lesiones benignas y de alto grado de malignidad y
que pueden afectar al ClTOTROFOBLASTO, SlNClClOTROFOBLASTO Y TROFOBLASTO
lNTERMEDlO.
Clas’ificación.- En la actualidad la clasificación Histológica más frecuente, utilizada por la
O.M.S. es la siguiente:
I COMPORTAMIENTO BENIGNO
MOLA HlDATlFORME (Mola Completa y Mola Parcial)
ll COMPORTAMIENTO DE ALTO GRADO DE MALlGNlDAD
MOLA HlDATlFORME lNVASlVA (Corioadenoma Destruens)
CORIOCARClNOMA
TUMOR TROFOBLASTlCO LOCALIZADO EN LA PLACENTA.
TUMOR TROFOBLASTlCO EPITELIODE.

LESlONES TROFOBLASTlCAS MISCELANEAS (implantación exagerada, Nódulo o Placa

Placentaria).

Incidencia.— En lo que respecta a la incidencia estamos hablando de una patología de

presentación variable a nivel global, con los siguientes variables, por ejemplo en Europa y
los EEUU de Norte, América es de 0,6 a 1 por cada 1000 Embarazos, en Asia varia de 2 a
10 por cada mil Embarazos siendo la de mayor incidencia En lndonesia con registro de 1
por cada 77 Embarazos.

Mola Hidatiforme.- La mola hidatiforme (mola vesicular, mola en racimos o mixoma

placentario) es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales,
que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.

La frecuencia media se calcula en uno cada mil embarazos, aunque en algunos paises
de Asia y América Central es superior (Schorge, .2008). Dicha frecuencia es mayor
en multíparas y eh mujeres de edad avanzada.

Anatomía gatológica. El examen macroscópico muestra la placenta trasformada en

un racimo de vesículas claras de tamaño variable, entre 2 o 3 .mm Y hasta 3 cm;

entre las vesículas se observan restos de decidua, y coágulos sanguíneos

organizados.

En conjunto, la placenta se asemeja a un racimo de uvas las vesículas se hallan

unidas por tallos, que son porciones no degeneradas de la vellosidad. Cuando se
secciona una vesícula, rezuma de la misma un líquido albuminoso que contiene
mucina y sales organicas.

La degeneración suele abarcar todo el complejo ovular, constituyendo la mola total; si

ésta no presenta ninguna cavidad, se denomina mola llena, pero 51 en ' t

su centro se descubre una cavidad ovular pequeña lo que sucede con cierta
frecuencia, recibe entonces el nombre de mola hueca. Otras veces sólo una parte de
la placenta sufre tal degeneración, lo que da lugar a la mola parcial. Como las
vellosidades degeneradas son ineptas para la nutrición del embrión, en los casos de
mola total éste generalmente muere y desaparece por autólisis; en la mola parcial,
en ocasiones excepcionales, al persistir zonas placentarias normales por las que el
embrión puede conservarse, se constituye el complejo

45
GINECOLOGIA OBSTETRICIA
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dela mola embrionada en la que el feto puede atrofiarse o conservar su vitalidad hasta
el término, esto último como un evento más excepcional aún. La observación
microscópica de las veilosidades permite establecer los siguientes hechos:
1) desaparición de la estroma que es sustituida por auna masa gelatinosa en
degeneración hidrópica (edema de la estroma) '
2) en el epitelio: a) proliferación a expensas de ambas capas trofoblásticas;
b) formación de vacuolas.
3) desaparición parcial o total de la arteria nutricia.
La proliferación epitelial es de grado variable;

puede faltar totalmente o ser tan intensa que suscita dudas respecto de si se trata de
una mola o de su degeneración maligna (coriocarcinoma).

De cualquier manera, el crecimiento vellositario habitualmente no sobrepasa la cap

basal de la decidua (mola benigna o no invasora). -

Sin embargo, con cierta frecuencia las veilosidades hipertróficas invaden la pared
uterina, con destrucción de fibras musculares y vasos, y hasta la atraviesan y llegan
al peritoneo, produciendo perforaciones y hemorragias consecutivas (mola
perforante, penetrante o invasora, o corioadenoma destruens).

Tanto la mola benigna como la invasora presentan una propiedad única en patología:
conservando sus características biológicas de benignidad, pueden ocasionalmente
producir metástasis en cerebro, pulmones, etc.; tal acontecimiento comporta una
extremada gravedad, ya que si bien la mola no mata por caquexia, como el cáncer,
puede hacerlo pór las hemorragias que ocasiona al perforar el útero o por las
complicaciones de sus metástasis (hemorragia cerebral, trastornos respiratorios).

_ Cuando se extrae el tumor original las metástasis retrogradan espontáneamente.

Etiogatogenia. No se conoce aún la etiopatogenia del embarazo molar. los quistes

ováricos son producto de la reacción Iuteinica de las células tecales y de la granulosa
ante el exagerado estimulo que significa Ia gran secreción de gonadotrofinas.

La mola Hidatiforme se diferencia dela siguiente manera en Mola Completa(es

al más frecuente) y la Mola Parcial, debe considerase que el cuadro clínico , la
patología y la citogenética son los que nos permiten diferenciar.

Mola Completa-Se caracteriza por la presencia de grandes vesículas, ausencia de

feto , amnios y degeneración hidrópica total de las veilosidades coriales debido a la
falta de vascularización vellosa.

La genética de la mola completa siempre es diploide y todos los cromosomas de

origen paterno vale decir Androgénico.

a) Homocigótica.- 46 XX un espermatozoide 23X ha fecundado un ovuio sin

núcleo o con uno inactivo ,a su vez ha duplicado su genoma dando origen a un
huevo de origen paterno este fenómeno de llama ANDROGENESlS, que

representa el 90% de los casos.

b) Heterocigótica.- 46XY o 46XX Un ovulo sin núcleo es fecundado por dos

espermatozoide al mismo tiempo vale decir 23X y 23Y; 23X y 23X.

Mola Parcial o lncomgleta.- la Tripioidia es el tipo más frecuente que puede ser (69XXX —

69XXY —- 69XYY) Siempre posee genoma materno y paterno.

46
UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO GINECOLOGIA OBSTETRIClA

Cuadro clínico.— El Fondo uterino sehalla a mayor altura que el correspondiente a la

edad del embarazo, y es asimismo exagerado su desarrollo trasversal. El aumento
de tamaño uterino no se presenta en todos los casos, ya que, aunque menos
frecuentemente, la mola puede evolucionar con un tamaño de útero similar al de un

embarazo normal.

La consistencia del cuerpo es pastosa pero sobre el mismo se injertan algunas

contracciones. .
No se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos. Por el tacto vaginal se aprecia

que el aumento de volumen del útero determina una formación precoz del segmento
inferior. El tacto puede revelar la existencia de los quistes luteínicos o (Tecaluteicos)

bilaterales.

Desproporcionado aumento del contenido uterino acarrea desprendimiento del mismo

de las zonas de inserción parietal, lo que ocasiona hemorragias continuas o
intermitentes. Estas aparecen entre el segundo y el quinto mes; su aspecto es liquido
y rojo, o semejan a veces un flujo acuoso; antes de la expulsión de la mola se
produce en ocasiones la eliminación de vesículas caracteristicas.
La hiperplasia vellositaria puede promover la aparición de hiperemesis gravidica o de
toxemia gravídica hipertensiva (hipertensión, edemas, proteinuria, etc.).

Si bien antes se pensaba que la determinación de hCG en sangre u orina permitía

establecer el diagnóstico de embarazo molar, en la mayoría de los casos los niveles
encontrados en el primer trimestre no difieren de los del embarazos normal.
Sólo podría hacerse el diagnóstico presuntivo en aquellas mujeres que presentaran

' valores muy elevados (1.000.000 Ul/ml de suero).

La ecografía posibilita un diagnóstico de certeza en la casi totalidad de los casos. la

cavidad uterina se encuentra llena de múltiples ecos que dan una imagen
característica tradicionalmente denominada "tormenta de nieve" o “panal de abejas"

En una de cada 5 se observan quistes luteínicos en uno o en ambos ovarios.

Formas clínicas. la predominanciade uno u otro de los signos descritos determina

algunas formas clínicas de la afección, entre las cuales- se destacan la hemorrágica,
la tóxica, la hipertrófica, la atrófica (en la mola muerta y retenida, missed abortíon
molar) y el corioadenoma destruens.

Diagnóstico diferencial.- La hemorragia puede inducir a la confusión con el aborto

simple y con el embarazo extrauterino.
El aumento desproporcionado del tamaño uterino admite la confusión con otros

procesos que presentan el mismo signo: embarazo gemelar, polihidramniosp

aumento del tamaño fetal total (feto grande) o parcial (hidrocefalia, tumores fetales,

etc.). ,
En el embarazo múltiple se localizan varios polos fetales y se auscultan latidos,
inclusive en dos focos; en la mola no se palpa el feto no hay latidos.

En el polihidramnios se palpará el feto, con sensación de onda liquida y peloteo fetal.

Y habrá latidos fetales.

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Evolución clínica. Evolución inmediata. La evolución habitual de la mola vesicular es

su expulsión espontánea alrededor del cuarto o quinto mes. Hacia esa época se
inicia el aborto: aumentan las hemorragias, que se acompañan de expulsión de
vesículas, y el proceso culmina con la eliminación total o parcial de la masa molar al
exterior.

Evolución med/ata. A partir ele la expulsión molar, si la misma fue completa (de lo que
siempre queda alguna duda, las hemorragias ceden, el útero involuciona, los quistes
Iuteinicos desaparecen y la dosificación de la subunidad B de la hCG desciende
paulatinamente, hasta desaparecer entre las 8 y las 12 semanas.

Pronóstico. El pronóstico del proceso puede considerarse fatal para el embrión (casi
en el 100% de los casos) y grave para la madre. Las causas de este serio

pronóstico radican, como queda dicho, en las hemorragias reiteradas, la toxemia, la

perforación y la posible evolución hacia el coriocarcínoma. l

Tratamiento. La conducta médica ante la mola esta determinada por dos objetivos
fundamentales: ,

1)evacuación inmediata del útero y 2) control ulterior para detectar proliferación

trofoblástíca persistente o un cambio maligno, el coriocarcínoma.

Antes de la evacuación de la mola hay que hacer una búsqueda rápida de la

enfermedad metastásica por medio de una radiografía de tórax. No se aconseja el
uso de la tomografía computarizada o de la resonancia magnética, salvo que exista
alguna evidencia de enfermedad extrauterina, para evaluar el hígado y el cerebro.

El procedimiento de evacuación debe realizase asociado a una infusión de oxitocina

con la finalidad de ir contrayendo el útero a medida que éste es evacuado.

Con ello se neutralizan la hemorragia y el riesgo de perforación. En caso de molas de

gran tamaño se deberá tener disponible sangre total para su eventual

Administración, también se puede realizar la Histerectomía como tratamiento

alternativo principalmente en aquellas de gran dimensión.
El control ulterior con objeto de asegurar la profilaxis o el diagnóstico precoz del
coriocarcínoma deberá hacerse durante un año en toda mujer que haya sido
portadora de una mola vesicular, ya que la malignización fluctúa entre un 6 y un 10%
de los casos.
El control se realiza mediante la estimación de gonadotrofinas urinarias. Las pruebas
por radioinmunoensayo (subunidad B de la hCG o receptores de membrana) cobran
especial importancia, ya que pondrán de manifiesto muy precozmente cualquier
elevación de las mismas si se tiene en cuenta que los niveles mínimos detectables
de hormona son del orden de las 5 Ul/ml para la subunidad B de la hCG y de 200
Ul/ml para los radiorreceptores de membrana, en contraposición con las 3500 Ul/ml
de las pruebas inmunológicas o las 10.000 Ul/1 de las biológicas.

El control deberá ser a las 48 Horas , luego un control semanal hasta tener tres
resultados normales , luego cada 2 semanas durante tres meses y finalmente 1
control cada mes por 12 meses.
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UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO

La elevación del nivel de gonadotrofinas, por si sola, en ausencia de embarazo,

constituye una indicación para la quimioterapia.

. '. . . . . . ü ,
Mola Invaswa.- Esta puede Invadir miometrio e incluso perforar el uetero y organos

vecinos, raramente da metastasis. Esta evolución es mas frecuente en la Mola

Completa.

Coriocarcinoma.- Desde años antiguos se maneja el hecho que esta patología es

secundaria a la Mola Hidatiforme en 50% de los casos , los siguientes pueden ser
posterior a un aborto, embarazo normal, embarazo ectópico.

Tumor trofoblastico localizado en la placenta.- Es una masa celular situada en el

endometrio y miometrio que se asemeja notablemente a la infiltración trofoblastica

no neoplásica que tiene lugar en la implantación.

También tenemos el Tumor Ep_iliodel implantación exagerada y Nódulos placentarios.

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