Resumen Obstetricia 9 Al13

TEMA 9 ANTICONCEPCIÓN
ANTICONCEPCIÓN.- se debe tener presente
Variedad de terminología que se tiene relación respecto a las tendencias políticas
y sociales: de una población es por ello que se plantean definiciones como
Planificación Familiar que según OPS lo define como un proceso tendiente
armonizar la reproducción humana en el nivel familiar.
Conceptos que hacen de cada consulta una oportunidad para mejorar la salud y la
práctica sexual
- El derecho de las personas a la autodeterminación en sus capacidades sexuales y
reproductivas.
o El derecho a la información precisa y adecuada en los temas relacionados con su
salud sexual y procreación.
- La reciprocidad e igualdad en la relación profesional usuario.
- Seleccionar el método de planificación familiar que más le satisfaga,
- Usar el método elegido en forma segura y eficaz. '
- Asegurar controles periódicos.
0 Evaluar posibilidades de autocuidado y prevención.
. los temas a abordar en la consejería en anticoncepción
Basarán sobre los distintos métodos disponibles asegurando especialmente:
- Eficacia, ventajas y desventajas.
- Efectos colaterales y complicaciones.
° Uso correcto.
- Prevención contra infecciones de trasmisión sexual (ITS).
° Prestaciones y controles necesarios.
MÉTODOS ANTlCONCEPTlVOS
Definiciones
Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente a evitar el inicio de un; embarazo,
generalmente impidiendo la fecundación y excepcionalmente impidiendo la
implantación.
Fecundacíón, proceso que comienza con la penetración del ovocito secundario por el
espermatozoide y se completa con la fusión de los pronúcleos femeninos y
masculino. Es sinónimo de concepción y fertilización.
Implantación, comienzo del embarazo. Es la nidación del óvulo fecundado.
Clasificación
Métodos tradicionales. Son recursos utilizados por las parejas lavados vaginales, coito
interruptor y acciones trasmitidas por las generaciones. '
Métodos biológicos. Basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer como el
del ritmo o calendario, temperatura basal, moco cervical.
Tecnologías y procedimientos. Son aquellos que utilizan algún agente externo para
Evitar la fecundación y/o inicio de embarazo.
Pueden subdividirse en anticonceptivos reversibles e irreversibles: _
Reversíble.- De Barrera mecánico: Condón, Díafragma femenino. Químico: Espuma,
, Tabletas, Jalea, Cremas. Hormonales: Intrauterinos.
Irreversible.- OTB y Vasectomia.
Características los métodos anticonceptivos.- difieren mucho de acuerdo a
caracteristicas propias
Eficacia: un buen método, bien utilizado, debe proporcionar el máximo de seguridad
para la prevención del embarazo.
Reversibílidad: posibilidad de que al suspender el método se recuperen las
condiciones normales de fertilidad. -
Accesibilidad: disponibilidad de manera lo más simple posible.
Costo: debe ser nulo o mínimo para el usuario.
Tolerabilidad : referida al mayor o menor grado de producir efectos secundarios
indeseables.
Aceptabílídad: conformidad del usuario.

Comodidad.-su uso debe evitar situaciones incómodas o engorrosas para la pareja.
Dispositivos intrauterinos- insertados dentro de la cavidad uterina actúan como
anticonceptivos. los DIU actualmente utilizados se denominan medicados o
bioactivos.
los dispositivos medicados a su vez pueden ser:
1) Medicados con cobre o cobre y plata o cobre y oro.
2.) Sistemas liberadores de hormonas.
Dispositivos intrauterinos con cobre o cobre y plata o cobre y oro
Existen diferentes modelos de DIU medicados con metales: .
TCu-380 A, TCu-380 Slimline (más delgado).TCu-Z‘OO. TCu»-2006. TCu-220C. Nova-
T. Multiload-250. Multiload-375.
En algunos países hay otros modelos sin marca registrada similares. a los listados.
El DIU más ampliamente disponible es el llamado Tcu-380 A. Su eficacia dura por lo
menos 10 años .
Mecanismo de acción. la variedad en el diseño se relaciona con la duración de la
acción anticonceptiva es proporcional a la superficie de cobre.
También el diseño se asocia con la frecuencia de efectos adversos como la expulsión, el

aumento del sangrado menstrual y la dismenorrea.
Su acción se basa en prevenir la fecundación al crear un medio intrauterino hostil que

resulta espermicida.
La presencia de cobre en el fluido intrauterino junto con la reacción de cuerpo extraño

endometrial que induce el dispositivo crea un medio que paraliza a los espermatozoides
impidiendo su ascenso por el tracto genital superior,previo al encuentro con el óvulo.
Algunos autores consideran que además de esta paralización de los espermatozoides se

acorta el tiempo de supervivencia de los
Mismos así como del óvulo, en ambos casos previamente al encuentro de las
gametas. _
Los dispositivos intrauterinos "medicados con hormonas" liberan lentamente las
mismas a la luz de la cavidad uterina, teniendo una acción local con mínimo pasaje
de la sustancia a la circulación sistémica.
Se describen principalmente dos 2 modelos: uno conteniendo progesterona, cuya

duración es de un año y otro que libera levonorgestrel ( 14 mg/día) y Cuya duración es de cinco
años.
El mecanismo de acción anticonceptivo de ambos dispositivos dos" (con progesterona y con
levonorgestrel) se basa en dos acciones fundamentales: el espesamient'o del moco
cervical que impide el ascenso de l9s espermatozoides a la cavidad uterina, y la
atrofia del endometrio que crea un medio hostil a los espermatozoides y a su
migración. Es decir que impiden Ia fecundación al impedir el encuentro de las
gametas.
Eficacia. 0,6 a 0,8 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso (1
en cada 125 a 170).
Ventajas. No interfiere con las relaciones sexuales.

Reversible en forma inmediata. No tienen ningún efecto en la cantidad o calidad de la
leche materna. Pueden insertarse inmediatamente después del parto (a excepción
de los DIU que liberan hormonas) o después de un aborto (cuando no hay indicio de
infección).
Desventajas. Los efectos secundarios comunes no son señal de enfermedad como:
cambios menstruales. Son comunes en los primeros tres meses. Suelen disminuir
posteriormente.
Sangrado vaginal abundante y más prolongado.
Sangrado o goteo vaginal entre períodos. Más cólicos o dolor durante los periodos.
No son recomendables en las mujeres que no han tenido hijos. No protege contra
infecciones de trasmisión sexual (No es aconsejable en mujeres
que han tenido recientemente una ITS.
Momento de inserción. Durante e periodo menstrual ya que garantiza no estar
embarazada y el canal cervical esta abierto.
Indicaciones para su remoción.-
° Cualquier efecto secundario que hace a la mujer solicitar su remoción, incluyendo
el dolor
- Razones médicas:
- Embarazo.
- Enfermedad pélvica inflamatoria aguda.

- Perforación del útero.
- DlU con expulsión parcial.
- Sangrado intermenstrual o muy abundante durante las menstruaciones.
- Cuando la vida útil del DIU ha terminado.
- Un año después de su último período premenopáusico.
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Anticonceptivas hormonales .
Son distintos preparados que contienen hormonas femeninas, qUe pueden
administrarse-por via oral o parenteral. -
Anticonceptivos orales s
Se clasifican en:
a) Combinados monofásicos:
° macrodosificados;
- microdosificados.
b) Combinados trifásicos.
c) Mensuales.
d) Minipíldora o anticonceptivos sólo de progesterona.
e) Poscoital u de emergencia.
a) Combinadas monofásicas
Este tipo de anticonceptivos Hormonales ha tenido tan importante desarrollo que
cuando se habla genéricamente de anticonceptivos orales se suele referit a este tipo
de asociación. Se componen de un estrógeno: el etinilestradiol más un gestágeno.
Todas las grageas tienen igual dosis de estrógenos y progestágenos (de alli la
denominación de monofásicos).
Todos los anticonceptivos orales monofásicos actúan de igual manera. Su principal
mecanismo de acción esla inhibición de la ovulación a través de la inhibición de la
secreción de FSH y LH por parte de la hipófisis. Es por este mecanismo de acción
ovulostático que los ACO son el método anticonceptivo reversible más eficaz.
En el mercado existen preparados:
- Macrodosificados: son aquellos que tienen 50 o más microgramos de etinilestradiol.
No suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de
emergencia.
- Microdosificados: son aquellos que tienen 35 microgramos o menos de etinilestradiol
(EE) por comprimido. Dentro de este grupo existen preparados con 35, 30, 20 y 15
_ microgramos de EE (recientemente incorporados).

Asociados al EE existen diferentes gestágenos. Pueden ser derivados de la
progesterona (medroxiprogesterona y ciproterona) o derivados de la nortestosterona.
Estos últimos son los más utilizados en la actualidad y se los denomina como de" la.,
2a. o 3a. generación. los más antiguos son llamados de primera generación y son la
noretisterona y ellinestrenol.
Los de segunda generación son el norgestrel y el levonorgestrel.
Los de tercera generación son el desorgestrel, el norgestimato y el gestodeno.
El mecanismo de acción de todos los gestágenos es similar, siendo los más nuevos
los que mejor controlan el ciclo evitando el manchado irregular (spotting) y las
metrorragias por disrupción (sangrado fuera de fecha) ambición de asemejarse al
ciclo normal de la mujer, reproduciendo la variación de las cantidades de hormonas
secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo.
b) Combinadas trifásicos
La dosis de estrógeno y progestágeno no es la misma en todas las grageas, sino que
tienen tres combinaciones diferentes, que se identifican por los distintos colores de
los comprimidos. la dosis de etinilestradiol es similar en todos los comprimidos ó”
aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestágeno aumenta en
forma progresiva siendo sensiblemente más elevada en los últimos 7 comprimidos.
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GINECOLOGIA OBSTETRICIA
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Por ello es muy importante que la toma sea ordenada, es decir, que se respete la
numeración de los comprimidos impresa en el Pero para mantenerla eficacia
anticonceptiva fue necesario introducir al gestágeno desde el primer comprimido del
blister.
Es por ello gue no presentan ventajas con respecto 'a los anticonceptivos monofásicos
y han sido ampliamente superados por éstos. “
Eficacia. De 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. Cuando
se utilizan en forma correcta y consistente la tasa de embarazos se reduce a O, 1
embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso.
Ventajas. Bajo riesgo de complicaciones. Muy efectivos cuando se usan
correctamente. Regularizan los períodos menstruales y disminuyen su volumen y
duración, como los cólicos menstruales. No necesitan períodos de descanso.
Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia. Puede interrumpirse su uso
en‘cualquier momento, recuperandose inmediatamente la fertilidad. Previenen o
disminuyen la anemia por déficit de hierro. Tienen efecto protector en embarazo
ectópico, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad
inflamatoria pélvica, enfermedad benigna de la mama.
Desventajas. Algunas usuarias refieren que la necesidad de toma diaria les incomoda.
Pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermenstrual,
cefaleas sin trastornos de la visión, náuseas, vómitos, aumento de peso (sólo el 20%
aumenta más de dos kilos en un año). Estos suelen desaparecer con la continuidad
del tratamiento y no son una indicación para discontinuar el uso. la aparición de
efectos secundarios o adversos más severos se describe en el apartado:
c) Mensuales
Se administra un comprimido por mes. Tiene alta dosis de un estrógeno de depósito
(quinestrol) asociado a un progestágeno (diacetato de etinodiol). Produce frecuentes
trastornos del sangrado debido a la excesiva dosis de estrógenos de'vida media
prolongada.
Su ventaja es la comodidad pero son poco utilizadas por la alta frecuencia de efectos
adversos.
d) Minipíldaras a anticonceptivas sólo de progesterona
Se conocen también como PAP (progesterona anly pitn. Existen tres píldoras sólo de
progesterona que contienen Iinestrenol 0,5 mg, ‘levonorgestrel 0,30 mg y norgestrel
0,075 mg. No inhiben la ovulación. Su mecanismo de acción consiste en modificar el
moco cervical haciéndolo denso y hostil a los espermatozoides, no permitiendo su
ascenso hada la cavidad uterina.
Estos anticonceptivos suelen utilizarse: durante la lactancia materna, con una eficacia
del 99,5% los primeros seis meses del puerperio; en mujeres que tienen
contraindicado el uso de estrógenos pero no el de progesterona, como en los casos
leves a moderados de hipertensión arterial, con una eficacia del 96,8%. En la peri
menopausia si no se desea utilizar estrógenos, por ejemplo en mujeres fumadoras
mayores de 35 años o hipertensas, con una eficacia del 96,8%.
Ventajas. Su buena tolerancia. Es posible su utilización durante la lactancia. Puede
utilizarse en fumadores mayores de 35 años en las que otros anticonceptivos se
hallan contraindicados.
Desventajas. En un grupo reducido de mujeres, puede producir disminución de la!
lactancia o alteraciones del ciclo menstrual. Como único método anticonceptivo es

de menor eficacia que los anovulatorios.
e) Anticoncepción de emergencia poscoital {AE}
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No debe usarse en lugar de otro método de planificación familiar. Solamente se utiliza
en situaciones especiales como:
- la mujer ha tenido un coito contra su voluntad o ha sido violada.
- El condón se ha roto.
- El DIU se ha salido de lugar. -
- La mujer "se “ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidado tomar 2 o ‘más
anticonceptivos orales sólo de progestágeno, o se ha retrasado más ide algunas
semanas en recibir su inyección anticonceptiva mensual y además ha tenido un coito
sin usar ningún otro método de prevención de embarazo. ’
Son preparados que contienen altas dosis de estrógenos y que debe administrarse Io
más cercano posible al coito de riesgo, siempre dentro de las 72 horas de la relación
potencialmente fecundante.
Dosis. Existen varios esquemas: levonorgestrel 750 microgramos, 1 comprimido cada
12 hrs. y una dosis total de 2 comprimidos o levonorgestrel 250 microgramos más
etinilestradiol 50 microgramos repetidos a las 12 horas.

No obstante, según el metodo que se estaba utilizando o el disponible se puede seguir
el siguiente esquema:
- 2 comprimidos juntos de método anticonceptivo de dosis estándar.
4 comprimidos juntos de método anticonceptivo combinado de dosis baja.
- 20-25 comprimidos juntos de método anticonceptivo sólo de progestágeno.
Siempre es necesario repetir la dosis a las 12 hrs.
Una vez completada, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas
posteriores, hay que realizar pruebas de embarazo.
Eficacia. Previene tres cuartas partes de los embarazos que de otra manera hubieran
ocurrido. El riesgo de embarazo después de un coito sin protección en la segunda o
tercera semana del ciclo menstrual es de 8%, cuando se usa contracep'ción oral de
emergencia el porcentaje es de 2%.
Ventajas. Simple de utilizar por la mujer Juego de coito no protegido para'prevenir un
embarazo no deseado.
Desventajas. Pueden presentarse efectos colaterales como náuseas y vómitos. Si se
. producen dentro de las 2 horas de la medicación, se debe repetir la dfosis por via
vaginal, o por vía oral con antieméticos o alimentos. No protege contra ITS, VIH/sida.
Anticonceptivos inyectables
Se los clasifica como:

a) Mensuales de primera generación.
b) Mensuales de segunda generación.
c) Trimestrales.
a) Mensuales de primera generación
Están formados por la combinación-de un estrógeno de acción prolongada (enentato
de estradiol) con un gestágeno de acción corta (acetofénido de
dihidroxiprogesterona). Se aplican entre el séptimo y el décimo día del ciclo,
preferentemente el octavo o noveno, la alta dosis de estrógenos de liberación
prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como la hipermenorrea y la
menometrorragia. Es por ello que habitualmente no se los recomienda.
b) Mensuales de segunda generación
Están compuestos por un estrógeno de acción breve (valerato o cipionato de estradiol)
y un gestageno de acción prolongada (enantato de noretisterona, ‘ acetato de
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No debe usarse en lugar de otro método de planificación familiar. Solamente se utiliza
en situaciones especiales como:
- la mujer ha tenido un coito contra su voluntad o ha sido violada.
' El condón se ha roto.
- El DIU se ha salido de lugar. -

- La mujer "se ‘ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidado tomar 2 o ‘más
anticonceptivos orales sólo de progestágeno, o se ha retrasado más ide algunas
semanas en recibir su inyección anticonceptiva mensual y además ha tenido un coito
sin usar ningún otro método de prevención de embarazo. ’
Son preparados que contienen altas dosis de estrógenos y que debe administrarse lo
más cercano posible al coito de riesgo, siempre dentro de las 72 horas de la relación
potencialmente fecundante.
Dosis. Existen varios esquemas: levonorgestrel 750 microgramos, 1 comprimido cada
12 hrs. y una dosis total de 2 comprimidos o levonorgestrel 250 microgramos más
etinilestradiol 50 microgramos repetidos a las 12 horas.
No obstante, según el metodo que se estaba utilizando o el disponible se puede seguir
el siguiente esquema:
- 2 comprimidos juntos de método anticonceptivo de dosis estándar.
4 comprimidos juntos de método anticonceptivo combinado de dosis baja.
- 20-25 comprimidos juntos de método anticonceptivo sólo de progestágeno.
Siempre es necesario repetir la dosis a las 12 hrs.
Una vez completada, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas
posteriores, hay que realizar pruebas de embarazo.
Eficacia. Previene tres cuartas partes de los embarazos que de otra manera hubieran
ocurrido. El riesgo de embarazo después de un coito sin protección en la segunda o
tercera semana del ciclo menstrual es de 8%, cuando se usa contracep'ción oral de
emergencia el porcentaje es de 2%.

Ventajas. Simple de utilizar por la mujer Juego de coito no protegido para'prevenir un
embarazo no deseado.
Desventajas. Pueden presentarse efectos colaterales como náuseas y vómitos. Si se
. producen dentro de las 2 horas de la medicación, se debe repetir la dfosis por via
vaginal, o por vía oral con antieméticos o alimentos. No protege contra ITS, VIH/sida.
Anticonceptivos inyectables
Se los clasifica como:
a) Mensuales de primera generación.
b) Mensuales de segunda generación.
c) Trimestrales.
a) Mensuales de primera generación
Están formados por la combinación-de un estrógeno de acción prolongada (enentato
de estradiol) con un gestágeno de acción corta (acetofénido de
dihidroxiprogesterona). Se aplican entre el séptimo y el décimo dia del ciclo,
preferentemente el octavo o noveno, la alta dosis de estrógenos de liberación
prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como la hipermenorrea y la
menometrorragia. Es por ello que habitualmente no se los recomienda.
b) Mensuales de segunda generación
Están compuestos por un estrógeno de acción breve (valerato o cipionato de estradiol)
y un gestageno de acción prolongada (enentato de noretisterona, ‘ acetato de
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medroxiprogesterona). No producen aumento del sangrado menstrual sino que por
el contrario disminuyen el mismo siendo la amenorrea un efecto adverso frecuente.
Cabe destacar que dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrógenos, por lo que
no constituye un signo de alarma que indique suspender el tratamiento una vez
descartado el embarazo. la misma es totalmente reversible si se suspende la
aplicación del medicamento y puede tratarse agregando estrógenos en parches o
comprimidos una semana antes de la fecha en que se espera la menstruación [un
comprimido de estrógenos conjugados equinos de 0,625 por dia por 7 días o un
parche de 50 microgramos de estradiol aplicado una semana antes de la fecha
menstrual; si el parche tiene una duración de tres dias el mismo deberá cambiarse
una vez).
Eficacia. 0,3 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso.
Ventajas. Una sola aplicación mensual.
Desventajas. Son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual.
e) Trimestrales
Consiste en una dosis de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de liberación
lenta. La dosis de este estrogeno inhibe eficazmente la ovulación dando una eficacia
anticonceptiva de 99,7%. El efecto adverso más frecuente es la amenorrea que se
verifica en el 60% de las usuarias. Si bien se trata de un anticonceptivo de

progesterona sola, esta contraindicado en la hipertensión arterial ya que el efecto
miner,alocorticoide de la medroxiprogesterona en una dosis alta puede elevar la
presión arterial.
efectos anticonceptivos.
iniciación de los anticonceptivos hormonales.
Los anovulatorias orales comienzan a tomarse entre el1° y el 2 dia del ciclo, según las
. hormonas que contengan.
Se deberá seguir las instrucciones de cada preparado en particular. Se administran
diariamente durante 3 semanas, con una semana de intervalo entre cada ciclo.
La minipildora comienza a tomarse el primer dia del ciclo y se administra en forma
ininterrumpida mientras se desee postergar el embarazo.
los inyectables mensuales de última generación se administran el primer dia del ciclo
y luego una vez por mes en la misma fecha calendario.
Indicación para interrumpir uso de anticonceptivos hormonales
' Gestación.
- Trastornos tromboembólicos:
- Tromboflebitis.
- Embolia pulmonar.
- isquemia miocárdica.
- Trastornos cerebrovasculares.
- Trombosis mesenterica.
— Trombosis retiniana.
- Cefalea severa de origen desconocido.
o Migraña severa o con sintomas neurológicos.
' Epilepsia que se agrava.
o Esclerosis en placas que se agrava.
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GlNECOLOGlA OBSTETRICIA
o Aparición de ictericia, hipertensión, depresión.
Intervención quirúrgica programada (cambiar de metodo por barrera o DIU seis
semanas antes; los de abstinencia periódica no serian confiables en estas
circunstancias). '
¿J . i:
Anticonceptivos de barrera.- Son aquellos que actúan. como un obstáculo físico al
paso del espermatozoide a la cavidad uterina.
Preservativos
Preservativo masculino o condón. Es una funda de látex muy delgada que se coloca
sobre el pene erecto antes de la penetración y se utiliza durante toda la relación
sexual. Además de evitar el embarazo es el único metódo anticonceptivo junto con
el preservativo femenino que ayuda a prevenir el sida y otras enfermedades de
trasmisión sexual, por eso debe usarse durante la penetración vaginal o anal y el
sexo oral. Constituye el método contraceptivo de uso más frecuente ya que a su
accesibilidad y bajo costo se agrega actualmente su elección como metodo en la
prevención de las enfermedades de trasmisión sexual, entre ellas el sida y la hepatitis
B.
Eficacia. 14 embarazos por cada 100vmujeres en el primer año de uso (1 en cada 8).
Los fracasos se deben más a problemas en su colocación o de escurrimiento del
semen que a la posibilidad de ruptura.
Si su uso es correcto y consistente desciende a 3 embarazos por cada 1'00 mujeres
en el primer año de uso (1 en cada 33).
Ventajas. De fácil acceso, no requiere preparación previa
Desventajas. Se requiere ,motivación para su uso constante y correcto, por lo que es
importante en consejería interactuar con técnicas lúdicas para erotizar

su uso.
Preservativo femenino
posición adecuada y otro anillo externo que se ubica sobre los labios y permanece
fuera de la vagina protegiendo los genitales externos durante el coito.
Eficacia. 95 al 71 %, aumentando con la continuidad del uso. No se han Comprobado
fallas del tipo rotura.
La falla más frecuente es la penetración del semen por fuera del anillo que cubre la
vulva o su desplazamiento hacia el interior de la vagina.
Ventajas. Permite que la mujer pueda ejercer su propio cuidado.
Desventajas. Requiere adiestramiento para su colocación.
Díafragma
Consiste en un aro de goma cubierto por una membrana del mismo material que se
adapta a la cúpula vaginal entre el fondo de saco vaginal posterior y la sínfisis'
pubiana, cubriendo el cérvix y obstruyendo el orificio externo.
Es por ello que existen diferentes medidas estandarizadas cada medio centímetro
desde el 6 (diámetro de 6 cm) hasta 8,5 (diámetro de 8,5 cm). Para medir el
diafragma que necesita la usuaria existen aros de distintos diámetros reesterilizables
que el profesional coloca en la vagina de la mujer, luego le pide que se levante y
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Desventajas. Su baja eficacia. Puede inducir reacciones alérgicas en cualquiera de
los miembros de la pareja.
Dificultades en Ia extracción.
Método dela lactancia (MELA)
La relación entre la duración de la lactancia y la duración dela amenorrea posparto
ha sido suficientemente demostrada: a mayor duración de la lactancra mayor
duración del período de amenorrea.
La duración promedio del periodo de amenorrea en las madres que no amamantan es
de 55 a 60 dias, con un rango entre 20 y 120 dias. La lactancia exclusiva se asocia
con periodos más largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial.
El método de la lactancia materna o MELA consiste en utilizar la lactancia como
método temporal de planificación familiar.
Como método anticonceptivo el MELA sólo es válido si:
o La lactancia es exclusiva y la madre amamanta frecuentemente tanto de di a como
de noche entre 8 a 10 veces en 24 horas.
- No se han reanudado sus periodos menstruales.

- El bebe es menor de 6 meses de edad.
Si estas condiciones no se cumplen o sólo alguna de ellas, la mujer debería hacer
planes para comenzar a usar otró método de planificación familiar.
Mecanismo de acción. Detiene la ovulación ya que la lactancia materna produce
cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas naturales
Eficacia. En los primeros 6 meses después del parto su eficacia es del 98% (2 en cada
100). Esta aumenta cuando se usa en forma correcta y consistente, 0,5 embarazos
por cada 100 mujeres en los primeros 6 meses después del parto (1 en cada 200).
Ventajas. '
- Previene el embarazo en forma efectiva por al menos 6 meses.
- Promueve los mejores hábitos de lactancia materna.
- Puede usarse inmediatamente después del pario. ‘
- No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito.
- No hay costos directos relacionados a la planificación familiar o ala alimentación del
bebe.
- No se requiere ningún suministro ni procedimiento para prevenir el embarazo.
- Ningún efecto secundario.
Desventajas.
- No hay certeza de efectividad después de los 6 meses.
- La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades. para algunas
madres, en particular las que trabajan.
- No brinda protección contra las infecciones de trasmisión sexual (ITS) incluyendo el '
sida.
- Si la madre es VIH positiva la lactancia está contraindicada porque el VlH pasa al
bebé a traves de la leche materna
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(,
Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de Ia muier.-
Eficacia. 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso que desciende
a 1-9 embarazos si se los usa correctamente y en forma combinada. Son menos
eficaces que otros métodos anticonceptivos, pero a veces resultan la única opción
para personas que no pueden o no desean utilizar otros metodos.
Consisten en evitar voluntariamente el coito durante la fase fértil del ciclo menstrual.
Están basados en la determinación del momento de la ovulación. Incluyen diferentes
métodos que dependen de la identificación de los dias del ciclo menstrual durante
los cuales una mujer puede quedar embarazada, por Io que comprenden el
conocimiento de las características fisiológicas del ciclo reproductivo como medio
para regular Ia fecundidad.
La vida fértil del óvulo se ha establecido alrededor de 24 horas. AI ‘final de la
menstruación los bajos niveles hormonales de estrógenos y progesterona estimulan
la producción de cantidades aumentadas de FSH y LH y de crecimiento de un folicqu
ovárico.
EI folicqu que está creciendo produce Ia secreción de cantidades incluso mayores de
estrógeno dentro del torrente circulatorio, alcanzando niveles máximosíjusto antes
de Ia ovulación.
Después de Ia ovulación, el cuerpo lúteo produce cantidades aumentadas de

progesterona, pero en ausencia de concepción, el cuerpo lúteo comienza a
inactivarse 8 a 10 dias después de la ovulación, los niveles de estrógeno y
progesterona caen y se produce la menstruación.
Por medio del uso de estos indicadores clínicos y permitiendo el número apropiado de
días para la supervivencia del gameto, es posible definir con exactitud razonable las
fases fértil e infértil del ciclo. Se puede enseñar a las mujeres a observar algunas de
' las manifestaciones de estas concentraciones cambiantes de las hormonas ováricas.
Este conocimiento del ciclo de fertilidad se conoce como vigilancia de Ia fertilidad y
constituye la base para las prácticas de los métodos naturales de procreación
responsable.
Métodos de índice simple
Son aquellos que utilizan un solo indicador,
a) Método del cálcqu calendario.
b) Método de la temperatura basal.
c) Cambios ciclicos del cérvix.
d) Valoración de los cambios en el moco cervical.
1) Humedad (Billings).
2) Filancia (Spinnbarkeit).
3) Cristalización (Rydberg).
e) Indicadores sintomáticos menores.
a) El cálcqu calendario
Estimando 72 horas para la supervivencia del esperma y‘ de 12 a 24 horas para la
supervivencia del óvulo, se puede determinar un método para detectar el comienzo
y el final de Ia fase fértil.
Como la duración del ciclo no es siempre la misma, se puede calcular con razonable
exactitud un tiempo fértil de 7 días.
60
La fase se calcula:
1) Definiendo el ciclo menstrual menor y el mayor a lo largo de 12 ciclos previos.
2) Restando 18 al ciclo menor para obtener el prim‘er día fértil.
3) Restando 11 al ciclo mayor para obtener el último dia fértil.
Actualmente no se recomienda que este método sea utilizado como únido índice de
fertilidad. Sin embargo, puede facilitamos una útil información cuando se usa como
uno de los indicadores en los índices múltiples.

b) Cambios en la temperatura basa/del cuerpo
La temperatura basal es la temperatura del cuerpo en descanso completo o después
de un periodo de sueño y antes de que comience la actividad normal, incluyendo
comida y bebida.
De ser posible, se cree conveniente usar un termómetro de mercurio de escala
expandida (termómetro de fertilidad), para detectar el pequeño ascenso de la
temperatura que está normalmente entre O,2° C y 0,6' C.
La temperatura puede tomarse oralmente (cinco minutos), rectalmente (tres minutos)
o vaginalmente (tres minutos) y se inscriben diariamente en un grafico especial que
está pensado para relacionar ese pequeño cambio desde el nivel menor al mayor y
facilitar su interpretación con poéte‘rioridad.
La temperatura basal debe tomarse en el mismo momento cada día, ya que incluso
en condiciones ideales y constantes existe una variación diurna que oscila desde un
mínimo entre las 3:00 a 6:00 horas a un máximo entre las 15:00 y 19:00fhoras.
Si se produjera Ia concepción durante el ciclo de toma de la temperatura, ésta
permanecerá en su nivel mayor, de lo contrario empieza a caerjusto antes de
la menstruación.
Al restringir tanto el coito, el método no es muy aceptado como indicadorobjetivo del
final del periodo fértil.
Por lo tanto, en la práctica, la TB se combina normalmente con otro indicador como el
cálculo del calendario o los sin tomas del moco, en una combinación de índice
múltiple.
e) Cambios cio/¡cos del cérvix
independientemente de los cambios que ocurren'en el moco cervical, está bien
establecido que el cérvix sufre también cambios a lo largo del ciclo que son
hormonodependientes. '
Estos cambios pueden ser observados por medio de ,Ia autopalpación del cérvix,
introduciendo dos dedos en el interior de la vagina hasta llegar al cérvix,
Bajo la influencia de los estrógenos apartir del folículo en crecimiento, el cérvix se
mueve hacía arriba en la pelvis hacia el lado contrario de la apertura vaginal y es a
menudo muy dificil de alcanzar.
Se siente más blando a la palpación. Existe una pequeña apertura en la hendidur
cervical externa. ' '
Estos cambios se hacen más pronunciados cuanto mas cerca están los síntomas del
maximo. ,
Con la progesterona en aumento y después de la ovulación se produce un cambio
brusco en la posición, consistencia y abertura del cérvix acercándose a lo encontrado
al principio del ciclo.
Se recomienda la autopalpación diaria del cérvix ola palpación realizada por la pareja
sexual dela mujer.
61
UNIVERSIDAD AMAZONlCA DE PANDO
Antes de la ovulación, cualquier cambio del cérvix (apertura, reblandecimiento o
cambio en la posición) indica el comienzo de la fase fértil. Dejando de margen
3 dias después que los hallazgos cervicales hayanretornado a su estado prefértil, se
puede detectar el final de la fase fértil. ü '
d) Métodos basados en los cambios en el moco cervical
1) Humedad (Billings].
2) Filancia (Spinnbarkeit).
3)Crista|ización (Rydberg).
Después de la menstruación, los niveles de estrógeno y progesterona en el torrente
sanguíneo de la mujer están muy bajos y se produce poco moco, si es que se
produce algo.
Si se puede encontrar moco suficiente en la vulva de la mujer, se obserVara que es
fino, de naturaleza pegajosa y de color opaco.
1) Método dela humedad (Bílllilgs). Luego de la menstruación la escasa presencia de
moco da a la mujer una sensación de sequedad en la entrada de la vagina.
Se considera éste un periodo infértil. Se deberá tener relaciones como máximo en
días alternos (un día si, un día no), ya que la presencia de semen en la vagina
imposibilita la apreciación de moco.
En el inicio de la fase fértil comienza la mujer a sentir la sensación de humedad, con
lo que se debe evitar el acto sexual o realizarlo con otra protección.
La aparición de esta sensación de humedad hace necesaria la abstinencia sexual, que
deberá prolongarse hasta cuatro días posteriores al pico de humedad vulvar.
En la tercera fase (días secos luego de la ovulación) se pueden mantener relaciones
en dias consecutivos hasta el inicio de la próxima menstruación.
2) Método de la filancia (Spinnbarkeit). Consiste en investigar la elasticidad o fllahcia
del moco cervical diariamente para determinar la fase férlil.
Se observará el moco diariamente desde que concluya la menstruación.
En Ia primera fase de infertilidad relativa, el moco será escaso y no filante. En esta
fase del ciclo desde la menstruación hasta la aparición del moco fértil, se deberá
tener relaciones como máximo en días alternos (un día si, un día no), ya que la
presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciación del moco.
Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo
vaginal anormal no permite la aplicación del método.
La fase fértil se caracteriza por un moco filante, es decir que al separar los dedos éste
no se rompe, sino que queda como un hilo, tendido entre el pulgar y el índice. Se
deberá guardar abstinencia entre la aparición del moco fllante hasta el cuarto dia en
el que el moco retorne a su estado anterior (es decir, escaso y no elástico).
3) Método de la cristalización (Rydberg). El moco cervical al secarse cristallza de modo

diferente según el tenor de estrógenos circulantes. ESto puede utilizarse para valorar
la fertilidad sabiendo que el moco fértil cristaliza en forma de helecho y el moco no
fértil Io hace en forma amorfa (pequeños grumos dispersos).
La cristalización en forn1a de helecho del moco cervical o de muestras de saliva al
secarse, se relacionan con el aumento del cloruro de sodio y son debidos a los
cambios orgánicos producidos por los estrógenos.
Colocada una muestra de moco cerVical o saliva en un portaobjeto se VÍSUaIizará, con
un débil aumento, la cristalización en forma de helecho que indica que se está en un
62
dia fértil. Si la visión es amorfa se trata de un dia ¡nfértil y no hay posibilidad de
embarazo.
Se procederá a la determinación diariamente manteniéndose abstinencia desde el
primer dia de la cristalización en forma de helech’o hasta el cuarto dia de, 1
la cristalización amorfa. ' t
Se deberá tener relaciones como máximo en dias alternos (un día si, un dia no) hasta
el inicio de la abstinencia, ya que la presencia de semen en la vagina imposibilita la
apreciación del moco.
Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo
vaginal anormal no permite la aplicación del método. -

En la tercera fase in fértil (luego de que el moco pasa a cristalizar nuevamente en
forma amorfa] se pueden tener relaciones cotidianamente.
e) Indicadores sintomatológicos menores de fertilidad
Existen otros indicadores sintomatológicos que son especificos solamente para
algunas mujeres en particular.
Entre los mismos se encuentran: el dolor de la ovulación, hemorragia en la mitad del
ciclo, síntomas en las mamas, aumento del apetito, ganancia transitoria de peso,
distensión abdominal, retención de líquidas, el acné, el hormigueo en la piel, la
migraña y las náuseas, los cambios de humor, el aumento de Ia excitabilidad y sueño
y el rechazo de ciertos olores.
Cuando están presentes algunos de estos indicadores son de mucha ayuda para la
confirmación, ayudando en la interpretación de las señales mayores; además son
muy apreciados para el sentimiento personal de femineidad que sugieren a la mujer.
63
UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO I GlNECOLOGIA OBSTETRICIA
TEMA 10 INFECCION DE TRANSMlSION SEXUAL
Se entiende por lTS a una serie de infecciones que tienen comó‘ punto de partida la relación
homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes, algunos de los cuales: poseen una
especial adaptación para multiplicarse en el tracto genitourinario y que originan lesiones
locales: en el aparato urogenital (uretritis, vulvovaginitis, etc.), en la región inguinal

(granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad inflamatoria de la
pelvis) o bien en todo el organismo, como la sífilis, la hepatitis B y el sida, entre otras.
La denominación de enfermedad venérea con que se las distinguia anteriormente deriva de
su relación con el monte de Venus. Es por ello que clásicamente se incluye entre las lTS a
la pediculosis pubiana.
1. Pediculosis pubiana
2. Vulvovaginitis
Tricomoniasis vaginal
Moniliasis vaginal
infección por Haemophilus o Gardenerella vagina/is
Infección por estreptococo B hemolítico
3. Uretritis Específica
Gonococia
inespecíficas
Infección por Chlamydia trachomatis
Infección por Mycoplasma hominis o Mycoplasma
4.Síf¡lis
5. Lesiones papuloulcerosas genitales

Chancro blanda de Ducrey
Granuloma inguinal
Linfogranuloma venéreo
6. Virosis do trasmisión sexual
Cutáneo mucosas
Enfermedad por inclusión citomegálica
Herpes simple
Condiloma acuminado
Molusco contagioso
De trasmisión hematosexuai
Hepatitis B
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida ( SlDA)
Pediculosis pubiana
Es una infestación producida por un ectoparásito ascariforme, el Phtirius pubis o ladilla, de 1
a 2 mm de diámetro. Se contagia por el contacto piel a piel prolongado.
No sobrevive fuera de su huésped más de uno a tres dias. Se fija en la base del¡pelo pubiano
y se alimenta picando, dejando en el lugar máculas cerúleas. El ciclo vital es de125 a 30 dias.
Los huevos o liendres son ovalados, traslúcidos; miden 0,5 mm y están adheridos al pelo,
cerca de la piel. Produce prurito intenso y puede contaminar los pelos de la axila, el cuero
cabelludo y las cejas. Se cura con lociones de benzoato de benzilo más DDT o con
hexacloruro de benceno, comunes en el tratamiento de otras pediculosis (piojos, sarna).
64
..
Vulvovaginitis
Se trata de procesos sépticos no invasivos, localizados en vagina y vulva, que tienen en
común la,“ existencia de leucorrea acompañada de prurito y ardor y en ocasiones de
dispareunia. a ‘
En ia infección vaginal desempeñan un papel importante los efectos estrogénicos sobre ei
epitelio vaginal y su contenido en glucógeno, el pH vaginal y el tipo de flora, especialmente
la existencia o no del bacilo de Doderlein.
Es importante recordar que la secreción vaginal de la mujer en la edad fértil es escasa,
blanquecina, ácida, con un pH de 4 a 4,5, y que muestra en las extendidas células
descamadas cervicovaginales, algunos bacteroides y la presencia constante die lactobacilo
de Doderlein.
Durante el embarazo, las mujeres experimentan un aumento de las secreciones cervicales y
vaginales debido a las modificaciones hormonales de la gestación, con un pH entre 4,5 y
5,5. EI extendido muestra, además, presencia de piocitos y puede estar contaminado por
bacilos coliformes, hongos, Gardnerella o Mycoplasma. -
Este cuadro, debido al reemplazo del Iactobacilo vaginal por las bacterias mencionadas, es
llamado por algunos autores vaginosis bacteriana. Se caracteriza por: 1) Ïflujo vaginal
homogéneo yfino; ,
2) aumento del pH vaginal por encima de 4,5 por las aminas que producen las bacterias
' anaerobias;
3) olor a pescado que se manifiesta cuando se mezcla el flujo con 1 o 2 gotas dehidróxido de
potasio al 10 %. »
4) presencia de células epiteliales vaginales con bordes oscurecidos por bacterias (c/ue cells).
Pueden producirse errores de diagnóstico ante sangrado, relaciones sexuales recientes,
duchas vaginales y el uso de antibióticos intravaginales o sistémicas. Í
La flora tipo lil denota la infección genital, con secreción cremosa, abundante y fétida, con un
pH 5,5 a 6,5, acompañada de prurito y ardor.
Los extendidos muestran abundantes piocitos, desaparición del bacilo de Doderlein y
presencia de una flora patógena variada que puede estar constituida por trichomonas,
Candida albicans o Haemophilus vagina/is, herpes o papovavirus, y la participación de la
flora anaerobia, integrada frecuentemente por peptococos y peptobacilos, Mycoplasma,
Klebsiella, etc., aunque en ocasiones suelen aparecer microorganismos como el
estreptococo B-hemolr’tico, Clostridium perfringens, ‘

Pseudomonas aeruginosa, etc., lo que da una idea sobre la peligrosidad potencial de.
maniobras intrauterinas n mujeres con este tipo de flora vaginal.
Los agentes más frecuentes de vulvovaginitis son: Trichomonas vagina/is, Candida albicans
y GardnereI/a _
o Haemophilus vagina/is.
Tricomoniasis vaginal
Se trata de una infección vaginal producida por un parasito flageiado: Trichomonas vaginalis.
Influencia del embarazo sobre la trichomoniasis. El embarazo no altera su freCuencia, que
oscila entre el 10 y el 25 % en la no embarazada y el 27 % en embarazadas. ’
Influencia de la trichomoniasis sobre el embaraza. La infección del recién nacido es
infrecuente. Sin embargo, se ha responsabilizado a la infección cervicovaginalicomo factor
dela rotura prematura de membranas.
Sintomatologia. Flujo espumoso, blanco-amarillento o verdoso maioliente, acompañado de
prurito vulvovaginal y en ocasiones de edema vuivar, dispareunia
65
GiN ECOLOGIA OBSTETRICIA
y micciones frecuentes.
Diagnóstico. Se efectúa mediante la identificación del flagelado por observación microscópica

en fresco. ,
La secreción debe emulsionarse con una gota de solución fisiológica y observarse entre porta
y cubre objeto con el microscopio óptico. y _
Las tricomonas se visualizan fácilmente como elementos móviles de forma ovalada, rodeados
de una membrana ondulante y varios flagelos. .
Tratamiento. Es el mismo que fuera del embarazo. La droga más difundida es el metronidazol
(comprimidos de 500 mg). Un esquema de tratamiento consiste en dar a ambos cónyuges 2
g de metronidazol (dosis única) y simultáneamente indicar un tratamiento local con tabletas
vaginales de metronidazol, omidazol, nimorazol o tinidazol durante 10 días.
Moniliasis o candidíasis vaginal
Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo, Candida albicans,
aunque en algunas ocasiones se han encontrado otros hongos como Toruiopsis glabrata o
Arachina propionica, de similar sintomatología y tratamiento. Se considera que más del 50
% de las embarazadas con leucorrea presentan monilias en la secreción vaginal.
Las formas mixtas asociadas con Haemophilus son más frecuentes que las asociadas con
. tricomonas. Influencia del embarazo sobre la moniliasís. El embarazo aumenta la frecuencia
de candidiasis (acción del glucógeno). La enfermedad se manifiesta después de la 20a.
semana de gestación y suele desaparecer espontáneamente después del parto.
influencia dela moniliasis sobre el embarazo. No tiene una acción evidente. Sin embargo, la
infección materna puede propagarse en las salas de parto y de neonatologia y es la
responsable del "muguet" del recién nacido. '

Sintomatología. Flujo blanco, como "leche cortada", que resalta sobre la mucosa vaginal
enrojecida, acompañada de ardor intenso, dispareunia y también prurito que se extiende a
Ia región vulvar e inguinal vecina. ‘
Diagnóstico. Se efectúa por cultivo en medio de Saubouraud incubado a Ïtemperatura
ambiental. Por observación directa se visualizan en los cultivos colonias blanco-amarillentas
de borde entero.
Sífilis
Influencia dela sififis sobre la gravidez. Mientras más reciente es la infección, más graves son
sus consecuencias, pues la cantidad de espiroquetas circulantes va disminuyendo a medida,
que pasa el tiempo. Puede producir aborto, parto prematuro y muerte fetal in u1tero.
Sífilis fetal. Es "decapitada" porque no tiene puerta de entrada. '
Lesiones neonatales precoces, con caracteres de secundarismo. Cráneo nati forme, coriza y
adenopatía epitroclear, lesiones osteocartilaginosas, hepato y esplenomegalia.l
Lesiones neonatales después de los 2 años. Estigmas óseos (dientes de Hutchinbon, nariz en
"silla de montar", 9to.).
Placenta de mayor tamaño con arteritis sifilitica.
En la segunda mitad del embarazo el chancro suele persistir hasta el término.

EI periodo secundario aparece a los 2 meses de infectada la madre; las manifestaciones
cutáneas se hallan muy pigmentadas.
Diagnóstico. Reacciones inespecificas (VDRL). Estas técnicas pueden ser también
dosimétricas.
Reacciones específicas: de absorción de anticuerpos fluorescentes antitreponema (FfA-Abs.)
Tratamiento. Se realiza con penicilina G. Como opción, ceftriaxona, azitromiclna. lesiones
papuloulcerosas genitales '
66
Comprenden una serie de enfermedades de trasmisión sexual caracterizadas por la presentia,
en la región genital, de lesiones papulo ulcerosas o en forma de bubón (chancro blando,
granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo).
En la mayor parte de los países estas enfermedadeSVenéreasáson de notificación obligatoria
junto con los ’
casos comprobados de sífilis, blenorragia y actualmente
de VlH-sida.
Chancro blando de Ducrey
Infección producida por una bacteria, el Haemophilus ducreyi, y caracterizada por la existencia
de una ulceración de bordes socavados. la presencia de dolor
y la falta de induración Ia diferencian del chancro sifilitico.
Se acompaña de adenitis inguinal unilateral en forma de bubón uniloculado y doloroso.
Diagnóstico. Cultivo del pus e identificación. del Haemophilus ducreyi (pequeño bastón
gramnegativo).
Tratamiento. Eritromicina, 500 mg cuatro veces por dia, durante 10 dias. Trimetoprima 160
mg con sulfametoxazol, 800 mg dos veces por dia, durante 10 días.
Diagnóstico. En el sedimento de orina, desecado y teñido con hematoxilina-casina, se
comprueban los cuerpos de inclusión en las celulas descamadas de riñón
Serologia. la determinación de anticuerpos anticitomegalovirus, con titulas de lgG de 1/16 o
mayores, se considera positiva. La prueba de elección es la de fijación del complemento.
Infección por el virus del herpes simple
Las lesiones son producidas por un virus ADN de la familia hominis. Se contagia por actividad
sexual (virus SHV 11)a través de la piel y las mucosas. Existen dos tipos, el herpes simples
hominis , con predilección por el tejido ectodérmico de piel y mucosa rinofaringea, y el herpes
simples hominis /1, o herpes vulvar, de localización genital y contagio venéreo.
Condiloma acuminado
La enfermedad es producida por un grupo heterogéneo de virus ADN reunidos
taxonómicamente en la familia Papova (HPV).
Los HPV son agentes de lesiones vulvcperineales prolíferantes, llamados condilomas

acuminados, y también de lesiones subclinicas cervicales premalignas.
Su prevalencia es tres veces mayor que la del herpes simples hominis Il. los condilomas
acuminadcs, llamados asimismo papilomas venereos o "crestas de gallo", son
proliferaciones papilomatosas múltiples que pueden invadir los genitales adquiriendo el
aspecto de una coliflor. ‘
Se presentan húmedos y' cubiertos de secreción fétida. Deben diferenciarse de los condilomas
planos (sifilides papulohipertróficas del secundarismo) y del carcinoma de la vulva.
El tratamiento consiste en aplicaciones tópicas semanales con solución de resina de podofilino
al 25 %, protegiendo las zonas vecinas con cremas. El podofilino está contraindicado durante
el embarazo, por Io que actualmente se usan cremas con interferón.
Si son muy grandes, se los extirpará con electrocoagulación o láser.
El carácter oncogenico de algunos subtipos del virus HPV y el nexo evidente entre la
infección por papilomavirus y el carcinoma de cuello uterino han llevado a la búsqueda
sistemática de lesiones subclinicas originadas por estos agentes en ambos cónyuges.
Con tal finalidad se efectuan las siguientes pruebas:
1. Examen de celulas exfoliadas. las células se obtiene mediante tomas cervicales con hisopo
o conespátulas de Ayre. Cultivo en medio especifico.
Detección inmunohistoquímica de anticuerpos antípapilomavirus.
Identificación de subtipos por el método de hibridación molecular.
67
UNlVERSlDAD AMAZONICA DE PANDO GlNECOLOGlA OBSTETRICIA
Debe tenerse en cuenta que en el 90% de los condilomas se encuentran virus HPV subtipo 6
u 11 y sólo en el 6% los subtipos 16 o 18. En cambio, en el carcinoma intraepitelial son raros
los subtipos 6 u 11 mientras que el 80% pertenece a los subtipos 16 o 18, que son los que
realmente ostentan el poder oncogénico. > '
t, a
Ademas de los subtipos 6, 11, 16 y 18 es posible reconocer en la región anovulvar ocho
subtipos de papilomavirus de escasa significación patogénica.
2. Examen colposcópico. Se hace previa embrocación con solución de ácido acético al 5%,
en busca de lesiones subclinicas acetoblancas y de neoplasias intraepiteliales.
Se efectúa la biopsia y el estudio histológico correspondiente, en busca de imágenes
mitótlcas anómalas multipolares en lesiones HPV subiipos 16 o 18 y también 33, siendo el 16
el más prevalente.
3. Penóscopía. Se lleva a cabo en la pareja sexual de las portadoras del virus HPV en busca
de condilomas acuminados o de lesiones similares a las investigadas en el cérvix, ya que se
considera que las dos terceras partes de los compañeros sexuales de infectadas presentan
lesiones subclinicas premalignas, que se evidencian por examen similar al colposcópico.
68
UNIVERSIDAD AMAZONlCA DE PANDO GINECOLOGIA OBSTETRlCIA
TEMA 11 DlSMENORREA TENSION PREMESTRUAL, DISPAREUNIAl
VAGINISMD
a
Dismenorrea.- Dolor abdominal o pélvico antes de la menstruación o durante ella.
Puede ser de dos Tipos:
Primaria.— es cuando no se encuentra ni una causa u origen patológica asociada.
Secundaria.— cuando es de causa orgánica pélvica o asociada a una patología, entre
ellas podemos resaltar a) Endometriosis b)Adenomiosis c) Procesos lnfecciosos
d)DIU e) Síndrome de congestión pélvica f)Estenosis cervical.
Etiología.— Es una patología muy molesta y frecuente se estima que 52% de la
mujeres púberes padecen de ella aunque su origen no es especifica se puede en
la actualidad hablar sobre factores, Psicológicos, hormonales, cervicales, Flujo
sanguíneo, prostaglandinas, contractilidad uterina y otros.
Sintomatología y Diagnostico.— Estas no suelen aparecer en la menarquia ya que son
ciclos anovulatorio pero aparecen de 1 a 2 años después, se caracteriza por dolor
tipo cólico o calambre en hipogastrio e irradiado a región lumbosacra e inclusive
dolor en ambos muslos; Horas antes de la menstruación y dura el primer día
inclusive 2 días.
El diagnóstico es una anamnesis cuidadosa y los exámenes complementarios que
son negativos para dismenorrea primaria y positiva para patologías asociadas.
Tratamiento.- En caso de la Dismenorrea Primaria Psicologico, se debe orientar sobre
los fenómenos fisiológicos de la menstruación, Hormonal el A. O. Tipo combinado es
la principal elección durante 3 a 4 meses, su acción es de inhibir los altos niveles de
prostaglandinas mediante la disminución del espesor del endometrio en fase
proliferativa y al ser anovualtorio.
inhibición dela síntesis de las prostaglandinas.- son cinco grupos:

1.- Derivado de ácido Benzoico ( AAS), 2.- Butirofenonas ( antípirina,Butilbutazona)
3.- Derivado del acidoldolacetico( indometacína) 4.- Fenamatos(Acidos mefenmico,
flumefanicos, niflumico) 5.- Derivado del acido arilpropionico(
ibuprofeno,ketoprofeno,aproseno)
Los que presentan mejores resultados son los del grupo cuatro y cinco.
lndometacina 25m9 cada 6 a 8 horas V.O.
lbuprofeno 400m9 cada 6 horas V.O.
Cetoprlofeno 50m9 cada 8 horas v.o.
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UNIVERSIDAD AMAZONlCA DE PANDO GINECOLOGIA OBSTETRICIA
También existe buenos resultados el uso de tocolitico como Nifendipino 20 -— 40 mg
D.U.
TENSION O SINDROME PREMENSTRUAL.- Es la aparición premestrual de los
siguientes sintomas ( Hinchazon en abdomen bajo y mamas), aumento de peso,
Inestabilidad emocional( irritabilidad o depresión), Cefalea, fatiga, estrés, acné,
estreñimiento, sofocos, escalofrío.
Estos suelen aparecer de 3 a7 dias antes de la menstruación aunque aveces de 10
a 14 dias, desaparecen 14 a 48 horas de su inicio.
Su etiología es desconocida con exactitud, aunque se acusa a un importante

componente psicológico. El tratameniento se planteoo diferentes estrategias desde
ell uso de anovulatorios yViitBG 150mg /dia y todos son pasajeros, por ello se
aconseja una dieta equilibrada ,fraccionada en 4 o 5 comidas baja en grasa, no
cola, no café hiposodico. '
En la actualidad se dio buenos resultados el tratamiento con ansiolítioos como el
Alprazolan 0,25mg diaria desde eldia 20 del ciclo hasta el dia 1 02 del siguiente.
DISPAREUNIA Y VAGINISMO.- La dispareunia son las relaciones sexuales dolorosas
y dificiles de completar sus causas suelen ser:
Anatómica.- riguidez Himeneal, atrofia vaginal, tabiques, Cicatrices, útero en
retroflexión.
Trastornos locales.- endometriosis, infecciones vulvovaginales y anexitis.
Psicogenos.- pro traumas anteriores como violación o desconocimiento de la
mecánica sexual. ‘
'EI Vaginismo.- Es de causa Psicosomatica que se caracteriza por Ia contracción
involuntaria de la musculatura de la vagina inclusive que impide la penetración el;
tratamiento es educativo.
70
TEMA 12 ESTADO INTERSEXUAL

{Í
Definición de estados intersexual es a lo que antes se denominaba Hemtafrodita y
se refiere a la reunión de ambos sexos en un mismo ser.
La identificación del sexo se apoya en lo siguiente:
- Sexo genético, es aquel que se define por el cariotipo.
- Sexo gonadal, se determina por la presencia de ovario o testículo.
- Sexo‘genital, por los genitales internos i externos.
- Sexofenotiplco, por las caracteristicas sexuales externas.
- Sexopsicológico, se da por el comportamiento.
Clasifiacíon.-
1. Seudohermafroditismo Femenino.
2. Seudohermafroditismo Mascmino.
3. Hemafroditismo verdadero.
4. Disgenesia gonadal.
Seudohemiafrodítismo Femenino.— Individuos con ganadas y sexo genético femenino , pero
con alto grado de masculinización. La mayoría se encuentra en el sindrome adrenogenital.
S. Adrenogenital o Hiperplasia suprarrenal congénita.- es una falla genética por translocacion
de gen recesivo, que produce un déficit metabólico congénito, que puede desencadenar
mujeres masculinizadas u hombres no bien masculinizados.

CIÍnica.— Genitales externos aspecto masculino pero sin gonada, con hipertrofia del clitoris,
los genitales externos son atróficos , vellos aXilar púbico con carácter masculino, hombros
ancho, pelvis estrecha un acentuado desarrollo muscular.
Geneticamente es 46 XX , el tratamiento se basa fundamentalmente en conpensar el Cortisol
con lo que se frena el exesivo producción de ACTH.
Seudohermafroditismo masculinos son individuos con sexo genético y gonadal masculino
pero con genitales externos feminizados.
Existen: tres grupos:
1.- Pseudohermafroditismo masculino por fallos de regresión del conducto de Muller.
2.- producidos por efectos ¡nnatos dela secreción de testosterona.
3.- Por inestabilidad de los andrógenos.
Hermafroditismo verdadero.- son individuos que poseen a la vez tejido Ovarico y Testicular.
Genéticamente dos terceras partes poseen cromosomas femeninos 46XX y una tercera
parte tiene cromosoma 46 XY.
Los genitales externos tiene predominio en la caracteristica masculina su comportamiento Y
se basa según aya sido eucado. “
71
r4 ur r
(
(
Disgenesia Gonadal Sindrome de TURNER.- en 1937 Turner describe un cuadro
caracterizado por talla Baja , Infantilismo sexual, Pteringion Colli, Cubitis Valgus”
¡,A
Tambien se relaciona con agenesia ovárica su cariotipo es 45X0, en la actualidad se sabe
que este sindrome además de la descripción que dio Turner también tienen micrognatia,
retardo mental, implantación baja de la oreja, sus genitales externos son infantiles y los
internos hipoplasicos,voz típicamente femenina, mamas no desarrolladas, suele tener
alteraciones cardiacas importantes su piel suele ser atróficay presentar abundante nevo.
Su Diagnóstico es clínico y confirmatorio según cariotipo.
Es importante que se revise también el síndrome de Noonan y El fenotipo femenino y
cromosoma adicional las llamadas super Hembras otriple XXX 47XXX.

72
TEMA 13 ENDOMETRIOSIS
Definición,- es la presencia de tejido endometrial fuera de fa cavidad uterina.
Según su ubicación de clasifica en dos tipos : La adenomiosis es la presencia de
tejido endometrial en el interior del miometrio, Endometriosis que es el que se
encuentra pelvis, abdomen u otro lugar lejos del útero.
Mecanismos etiopatogénicos.-
A pesar de ser una de las enfermedades ginecológicas más frecuentes, se desconoce
su causa y patogenia exacta. Durante mUCho tiempo se ha debatido acerca de la
patogenia, pero las teorías pueden dividirse esencialmente en aquellas que sugieren
bien la aparición por metaplasia in situ, bien la diseminación del endometrío o bien
un mecanismo combinado:
Hoy dia, se está dando mayor importancia a los aspectos inmunológicos ya sugeridos
por Wed y Schneider en 1980. La hipótesis de que es producto de una inmunidad
deficiente que afecta la depuración de detritus menstruales dentro de la cavidad
endometrial sigue siendo especulativa porque no hay datos suficientes que nos
permitan diferenciar entre mecanismos de causa-efecto o fenómenos ¡nmunitarios
observados vinculados con la enfermedad. Sin embargo, la hipótesis de que la
inmunidad pudiera participar en el mantenimiento y avance de la enfermedad es

menos especulativa pero hasta ahora no se puede sustanciar como algo definitivo.
Presenta además, caracteristicas propias de las enfermedades autoinmunes:
* asociación familiar, »
* lesiones tisulares,
* afección multiorgánica.
Clínica
Según la localización de las lesiones, existirá mayor preponderancia de uno u otro
síntoma; sin embargo, el 15-30% de estas pacientes son asintomáticas.
Se divide en tres grandes apartados: síndromes dolorosos, alteraciones menstruales
e infertilidad.
Síndromes dolorosos
El síntoma prínceps es el DOLOR pelviano rítmico que se agrava con las reglas, y que
puede adoptar varios patrones.
* Dismenorrea (50-90%), que suele ser progresiva y bilateral, irradiándose el dolor a
muslos y dorso de espalda; suele aparecer en el 2° y 3° días del ciclo y ser primaria
o secundaria.
* Dispareunia (25-40%), que depende de la posición y empeora con la penetración
profunda, agravándose en la segunda mitad del ciclo menstrual.
* Dolor pélvico crónico, debido a producción de prostaglandinas y prostaciclinas,
fijación de estructuras por adherencias, rotura de endometriomas o afección de

estructuras nerviosas.
73
Alteraciones menstruales
Ocurren en una de cada cuatro pacientes, desde un simple spotting hasta francas
alteraciones del ciclo. Su causa radica en la disfunción hormonal subyacente por el
hiperestrogenismo. g '
Infertilidad
Aparece en forma de esterilidad primaria o secundaria (afecta al 30% de las
endometriósicas) o de abortos espontáneos (entre el 10% y 50% de las pacientes);
es independiente del estadio de la enfermedad.
EI riesgo de infertilidad es 20 veces superior respecto a la mujer sana, efectuándose
este diagnóstico de endometriosis en el 40% de las pacientes sometidas a
laparóscopia por infertilidad. La frecuencia de esterilidad es diferente según la
localización de la misma: 85% en E. tubárÍCas, 35% en E. peritoneaies y 25% en E.
ováricas. Su causa radica en la alteración anatomofuncional que suponen los
endometriomas, las adherencias y las cicatrices, la obstrucción tubárica, la alteración
inmune y los desórdenes. ovulatorios (déficit de cuerpo lúteo).
Otras formas clínicas de presentación '

- Abdomen agudo por endometrioma roto (peritonitis química).
— Obstrucción intestinal por adherencias.
—- Síntomas por localizaciones extragenitales: hematuria, rectorragia, hemóptisis
catamenial, cefalea, disquecia, alteraciones en uréteres, hidronefrosis (muy rara).
— Degeneración a Carcinoma Endometroide, excepcional.
Diagnóstico
La Endometriosis no se puede diagnosticar de ordinario en el momento de hacer la
historia clinica o la exploración fisica; el» principal propósito de la valoración clinica
es detectar pacientes con alto riesgo de endometriosis y seleccionar a aquellas que
requieren pruebas adicionales, proceso importante porque nos permite valorar
ampliamente a las pacientes sintomáticas, y porque se disminuyen al máximo el
porcentaje de falsos positivos.
Valoración clínica
Antecedentes
— Existencia de factores de riesgo:
‘- Edadreproductiva.
- Baja paridad.
o Intervalo prolongado desde el último embarazo.

' Ciclo menstrual corto.
o Flujo menstrual prolongado y abundante.
Síntomas
- Dismenorrea, en especial la secundaria, cada vez peor, que gradualmente se
extiende hacia las fases premenstrual y posmenstrual del ciclo.
- infecundidad.
- Dolor pélvico fuera de la menstruación.
- Dispareunia profunda.
° Otros síntomas cíclicos.
Exploración Física
— Abdomen con hipersensibilidad difusa o focal.
— Útero retroverso, fijo o con disminución de la movilidad e insensible.
— Anejos aumentados, poco móviles o fijos, dolorosos.
— Nodularidad o hipersensibilidad focal en el fondo de saco posterior, tabique
rectovaginal o ligamentos útero-sacros.
74
Ultrasonografía Transvaginal
— Cuando usamos la ecografia transvagínal, el diagnóstico es mucho más ajustado,
pudiéndose realizar con certeza en la mayor parte de las enfermas que tienen masa;
ésta puede detectarse tan solo cuando ya mide 1 cm.
— Parámetros clínicos, incremento del CA-125, hallazgos uljrasonográficos '
y de flujo Doppler-color, permitió una sensibilidad y especificidad sorprendente,
superiores al 99%.
Marcadores Tumorales
CA-125
Es una glicoproteina de alto peso molecular situada en la superficiecelular de tejidos
procedentes del epitelio celómico embrionario (es decir: endometrio, endocérvix,
trompas, peritoneo, pleura y pericardio); se expresa en cánceres epiteliales, sobre
todo el ovario.
Otros marcadores tumorales:
1. Proteína placentaria ( PP-14).
2. Anticuerpos Antiendometrio (AAE).
3. Can-72.
4. Ca 15,3.
5. TAG-72.
6. Ca 19,9.
Laparoscopia
Es el método diagnóstico por excelencia, siendo definitiva la observación «de visu»
de las lesiones descritas previamente. En algunos casos, incluso se requiere
confirmación con el estudio anatomopatológico de las lesiones, aprecia'ndose las
características microscópicas previamente estudiadas.
Tratamiento quirúrgico .
A lo largo de la historia, desde el primer tratamiento quirúrgico del que se tiene
constancia (Diesten/veg, 1883), ha habido interesantes cambios a destacar tanto en
las actitudes como en las técnicas:
- Se ha pasado de una actitud totalmente radical hasta la mitad de este siglo, a aceptar
como una alternativa válida el tratamiento conservador quirúrgico.
- Dentro de la cirugía conservadora, se ha evolucionado en las dos últimas décadas
desde el empleo de la laparotomia con/sin instrumental microscópico, hasta el uso
prácticamente generalizado de laparoscopia.
- Además, el tratamiento es distinto según las localizaciones de la endometriosis.
Son muchas las intervenciones que pueden realizarse ante una endometriosis,
algunas de ellas complejas y sólo realizables por cirujanos experimentados. De ellas

nos interesarán fundamentalmente aquellas que por su mayor frecuencia pueden
producir un abdomen agudo de origen ginecológico, es decir, los Endometriomas
ovancos.
Indicaciones
La Iaparoscopia está indicada en los siguientes casos:
— Mujeres con problemas de esterilidad desde hace un año.
— Mujeres con problemas de esterilidad desde hace 6 meses y
que presentan síntomas y/o son mayores de 35 años.
— Mujeres con dolor pélvico resistente a AlNEs y/o ACOs durante al menos 3 meses
de tratamiento.
— Mujeres con tumoraciones anexiales supuestamente endometriósicas
. ,75
UNIVERSIDAD AMAZONlCA DE PANDO
y que no desaparecen tras 3 meses o producen síntomas antes de ese tiempo.
Tratamiento médico . . x .
Se basa en" la dependencia hormonal de laslesiones y busca la obtención de un clima
hipoestrogéníco para atrofiar los implantes.
1. Gestágenos (acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/d, 6-9 meses; acetato de
hidroxiprogesterona «depot», 50 mg/sem)
2. Estroprogestágenos (con gestágeno potente).
* Monofásicos (Microgynon).
* Trifásicos (Triagynon, Triciclor). _ _
3. Gestrinona (Antiprogestacional, con leve efecto antiestrógeno y andrógeno, a dosis
de 2,5;-5 mg dos veces/semana).
4. Danazol, el más ampliamente usado (andrógeno antígonadotropo, usado a dosis
media de 400-800 mg/dia durante 6 meses). Sus efectos secundarios y el
advenimiento de la cirugia laparoscópica han hecho de su futuro algo incierto.
Y son muchos los que están comenzando a usarse pero que aún no está muy
extendido su empleo:
' RU-486.
° Gossypol.
' Clomifeno.
' Tamoxifeno.
Análogos dela GNRH y
- Son fármacos que antagonizan el efecto de la hormona liberadora de
gonadotropinas, provocando una disminución de LH y FSH, después de una
estimulación inicial («flare up») que ocurre por ocupación de los receptores. A las 24
horas, ocurre dicha hiperestimulación, y a los 7-10 dias la FSH y LH alcanzan niveles
por debajo de los basales; esta desensibilización hipofisaria conduce a un
hipoestronismo con rangos de estradiol por debajo de los de la
castración producida por los preparados depot (entre 20- 40 pg/ml).
'76

Resumen Obstetricia 9 Al13

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TEMA 9 ANTICONCEPCIÓN

ANTICONCEPCIÓN.- se debe tener presente

Variedad de terminología que se tiene relación respecto a las tendencias políticas

y sociales: de una población es por ello que se plantean deﬁniciones como

Planiﬁcación Familiar que según OPS lo deﬁne como un proceso tendiente

armonizar la reproducción humana en el nivel familiar.

- El derecho de las personas a la autodeterminación en sus capacidades sexuales y

o El derecho a la información precisa y adecuada en los temas relacionados con su

salud sexual y procreación.

- La reciprocidad e igualdad en la relación profesional usuario.

- Seleccionar el método de planiﬁcación familiar que más le satisfaga,

- Usar el método elegido en forma segura y eﬁcaz. '

- Asegurar controles periódicos.

0 Evaluar posibilidades de autocuidado y prevención.

. los temas a abordar en la consejería en anticoncepción

Basarán sobre los distintos métodos disponibles asegurando especialmente:

- Eficacia, ventajas y desventajas.

- Efectos colaterales y complicaciones.

- Prevención contra infecciones de trasmisión sexual (ITS).

° Prestaciones y controles necesarios.

Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente a evitar el inicio de un; embarazo,

generalmente impidiendo la fecundación y excepcionalmente impidiendo la

masculino. Es sinónimo de concepción y fertilización.

Implantación, comienzo del embarazo. Es la nidación del óvulo fecundado.

Métodos biológicos. Basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer como el

del ritmo o calendario, temperatura basal, moco cervical.

Evitar la fecundación y/o inicio de embarazo.

Pueden subdividirse en anticonceptivos reversibles e irreversibles: _

Reversíble.- De Barrera mecánico: Condón, Díafragma femenino. Químico: Espuma,

, Tabletas, Jalea, Cremas. Hormonales: Intrauterinos.

Irreversible.- OTB y Vasectomia.

Características los métodos anticonceptivos.- diﬁeren mucho de acuerdo a

Eﬁcacia: un buen método, bien utilizado, debe proporcionar el máximo de seguridad

para la prevención del embarazo.

Reversibílidad: posibilidad de que al suspender el método se recuperen las

condiciones normales de fertilidad. -

Accesibilidad: disponibilidad de manera lo más simple posible.

Costo: debe ser nulo o mínimo para el usuario.

Tolerabilidad : referida al mayor o menor grado de producir efectos secundarios

Aceptabílídad: conformidad del usuario.

Dispositivos intrauterinos- insertados dentro de la cavidad uterina actúan como

anticonceptivos. los DIU actualmente utilizados se denominan medicados o

los dispositivos medicados a su vez pueden ser:

1) Medicados con cobre o cobre y plata o cobre y oro.

2.) Sistemas liberadores de hormonas.

Dispositivos intrauterinos con cobre o cobre y plata o cobre y oro

Existen diferentes modelos de DIU medicados con metales: .

TCu-380 A, TCu-380 Slimline (más delgado).TCu-Z‘OO. TCu»-2006. TCu-220C. Nova-

El DIU más ampliamente disponible es el llamado Tcu-380 A. Su eﬁcacia dura por lo

Mecanismo de acción. la variedad en el diseño se relaciona con la duración de la

acción anticonceptiva es proporcional a la superﬁcie de cobre.

También el diseño se asocia con la frecuencia de efectos adversos como la expulsión, el

Su acción se basa en prevenir la fecundación al crear un medio intrauterino hostil que

La presencia de cobre en el fluido intrauterino junto con la reacción de cuerpo extraño

Algunos autores consideran que además de esta paralización de los espermatozoides se

Los dispositivos intrauterinos "medicados con hormonas" liberan lentamente las

de la sustancia a la circulación sistémica.

Se describen principalmente dos 2 modelos: uno conteniendo progesterona, cuya

El mecanismo de acción anticonceptivo de ambos dispositivos dos" (con progesterona y con

levonorgestrel) se basa en dos acciones fundamentales: el espesamient'o del moco

cervical que impide el ascenso de l9s espermatozoides a la cavidad uterina, y la

atroﬁa del endometrio que crea un medio hostil a los espermatozoides y a su

migración. Es decir que impiden Ia fecundación al impedir el encuentro de las

en cada 125 a 170).