ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35
tahun
2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar
keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan,
preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti
gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan
tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep,
chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.
4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi
5. Pengkajian fisik :
a. Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
b. Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
c. Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
d. Suhu : Normal/ meningkat
e. Kesadaran : Normal / turun
f. Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
g. Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refill
memanjan
h. Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
i. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang

B. Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam
2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam
3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian
4. Resiko infeksi b/d perdarahan
5. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan
C. Intervensi keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

a. Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan

INTERVENSI RASIONAL
Tidurkan pasien dengan posisi kaki Dengan kaki lebih tinggi akan
lebih tinggi sedangkan badannya meningkatkan venous return dan
tetap terlentang memungkinkan darah keotak dan organ
lain.
Monitor tanda vital Perubahan tanda vital terjadi bila
perdarahan semakin hebat
Monitor intake dan output setiap 5- Perubahan output merupakan tanda
10 menit adanya gangguan fungsi ginjal
Evaluasi kandung kencing Kandung kencing yang penuh
menghalangi kontraksi uterus
Lakukan masage uterus dengan satu Massage uterus merangsang kontraksi
tangan serta tangan lainnya uterus dan membantu pelepasan
diletakan diatas simpisis. placenta, satu tangan diatas simpisis
mencegah terjadinya inversio uteri
Batasi pemeriksaan vagina danTrauma yang terjadi pada daerah vagina
rectum serta rektum meningkatkan terjadinya
perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi
laserasi pada serviks / perineum atau
terdapat hematom
Bila tekanan darah semakin turun,
denyut nadi makin lemah, kecil dan
cepat, pasien merasa mengantuk,
perdarahan semakin hebat, segera
kolaborasi.
 Berikan infus atau cairan intravena Cairan intravena dapat meningkatkan
volume intravascular
Berikan uterotonika ( bila Uterotonika merangsang kontraksi
perdarahan karena atonia uteri ) uterus dan mengontrol perdarahan
Berikan antibiotic Antibiotik mencegah infeksi yang
mungkin terjadi karena perdarahan

Berikan transfusi whole blood ( bila Whole blood membantu menormalkan

perlu ) volume cairan tubuh.

2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam

a. tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL
Monitor tanda vital tiap 5-10 menit Perubahan perfusi jaringan
menimbulkan perubahan pada tanda
vital
Catat perubahan warna kuku, mukosa Dengan vasokontriksi dan hubungan
bibir, gusi dan lidah, suhu kulit keorgan vital, sirkulasi di jaingan
perifer berkurang sehingga
menimbulkan cyanosis dan suhu kulit
yang dingin
Kaji ada / tidak adanya produksi ASI Perfusi yang jelek menghambat
produksi prolaktin dimana diperlukan
dalam produksi ASI
Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH (
perubahan kadar gas darah dan PH
merupakan tanda hipoksia jaringan )
Berikan terapi oksigen ( Oksigen mencegah hipoksia
diperlukan untuk memaksimalkan
transportasi sirkulasi jaringan ).
3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian
Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan
mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang
.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji respon psikologis klien terhadap Persepsi klien mempengaruhi
perdarahan paska persalinan intensitas cemasnya
Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, Perubahan tanda vital menimbulkan
takipnea, gemetar ) perubahan pada respon fisiologis
Perlakukan pasien secara kalem, empati, Memberikan dukungan emosi
serta sikap mendukung
Berikan informasi tentang perawatan Informasi yang akurat dapat
dan pengobatan mengurangi cemas dan takut yang
tidak diketahui
Bantu klien mengidentifikasi rasa Ungkapan perasaan dapat mengurangi
cemasnya cemas
Kaji mekanisme koping yang digunakan Cemas yang berkepanjangan dapat
klien dicegah dengan mekanisme koping
yang tepat.

4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan

tujuan : Tidak terjadi infeksi (lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal)

INTERVENSI RASIOANAL
Catat perubahan tanda vital Perubahan tanda vital ( suhu )
merupakan indikasi terjadinya infeksi
Catat adanya tanda lemas, kedinginan, Tanda-tanda tersebut merupakan
anoreksia, kontraksi uterus yang indikasi terjadinya bakterimia, shock
lembek, dan nyeri panggul yang tidak terdeteksi
Monitor involusi uterus dan Infeksi uterus menghambat involusi
pengeluaran lochea dan terjadi pengeluaran lokea yang
berkepanjangan
Perhatikan kemungkinan infeksi di Infeksi di tempat lain memperburuk
tempat lain, misalnya infeksi saluran keadaan
nafas, mastitis dan saluran kencing
Berikan perawatan perineal,danpembalut yang terlalu basah
pertahankan agar pembalut menyebabkan kulit iritasi dan
jangan sampai terlalu basah dapat menjadi media untuk
pertumbuhan bakteri,peningkatan
resiko infeksi.

6. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan

Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran
dan tanda-tanda dalam batas normal)

INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan pasien untuk banyak minum Peningkatan intake cairan dapat
meningkatkan volume intravascular
sehingga dapat meningkatkan volume
intravascular yang dapat meningkatkan
perfusi jaringan.
Observasitanda-tandavital tiap 4 jam. Perubahan tanda-tanda vital dapat
merupakan indikator terjadinya
dehidrasi secara dini.
Observasi terhadap tanda-tanda Dehidrasi merupakan terjadinya shock
dehidrasi. bila dehidrasi tidak ditangani secara
baik.
Observasi intake cairan dan output. Intake cairan yang adekuat dapat
menyeimbangi pengeluaran cairan yang
berlebihan.
Kolaborasi dalam : - Pemberian cairan Cairan intravena dapat meningkatkan
infus / transfuse volume intravaskular yang dapat
 meningkatkan perfusi jaringan sehingga
dapat mencegah terjadinya shock.
Pemberian koagulantia dan Koagulan membantu dalam proses
uterotonika. pembekuan darah dan uterotonika
merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan.

C. Evaluasi
Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :
1. Tanda vital dalam batas normal : Tekanan darah : 110/70-120/80
mmHg, Denyut nadi : 70-80 x/menit, Pernafasan : 20 – 24 x/menit,
Suhu : 36 – 37 oc
2. Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3. Gas darah dalam batas normal
4. Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang
komplikasi dan pengobatan yang dilakukan
5. Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam
mengungkapkan perasaan psikologis dan emosinya
6. Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
7. Klien tidak merasa nyeri
8. Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya