Técnicas para o processo de Avaliação de Riscos

ISO/IEC 31010
ICH Q9
Elezer Monte Blanco Lemes
VGEST
maio, 2018

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Estrutura desta apresentação

• Conceitos Gerais de Gestão de Riscos

• ISO 31010
• ICH Q9
• Principais Técnicas
• Exemplos práticos
• Referências

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Risco

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Percepção
Processo pelo qual as pessoas atribuem um significado as impressões
percebidas, organizando-as segundo seu histórico de experiências.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018
 Perigo
Uma ou mais condições de uma variável com potencial necessário
para causar DANOS, como: lesões pessoais, danos a
equipamentos e instalações físicas, danos ao meio –ambiente,
multa contratual, perda de material em processos, perda da
capacidade produtiva.

É a fonte (agente físico, fator humano, situação ou condição) que

tem o potencial para contribuir ou causar um efeito indesejado
(lesão, morte, dano material, prejuízo financeiro).
Fonte: ISO 31000

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Risco

O termo risco é proveniente do latim e significa ousar. Entende-se

“risco” como possibilidade de “algo não dar certo”, mas seu conceito
atual envolve a quantificação e qualificação da incerteza, tanto no que
diz respeito às “perdas” como aos “ganhos”, com relação ao rumo dos
acontecimentos planejados.

Fonte: PMBOK 5 ed

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Relação: Perigo – Risco - Dano
Perigo: qualquer situação que pode causar dano

Escadas/Perigo

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Componentes do Risco

Probabilidade
Impacto

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Risco

É a combinação da probabilidade e das consequências de ocorrer

um evento indesejável.

Desencadeador

Ação mitigadora Ação de contingência

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Gerenciamento de Riscos
Processo de planejar, identificar, analisar, responder, monitorar e controlar os riscos
de uma organização.

O gerenciamento de riscos corporativos possibilita aos administradores tratar com

eficácia as incertezas, bem como os riscos e as oportunidades a elas associadas, a
fim de melhorar a capacidade de gerar valor.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Vantagens
 Maior foco na gestão das questões que realmente importam;
 Redução na gestão do tempo gasto “apagando incêndios”;
 Redução das surpresas;
 Maior satisfação dos consumidores (usuários);
 Proteção da reputação;
 Foco maior em fazer as coisas certas do jeito certo;
 Maior probabilidade de alcançar os objetivos do negócio da organização;
 Menores queixas e reclamações;
 Aumento da possibilidade de obtenção de mudanças de iniciativas e benefícios
planejados;
 Apoio à inovação;

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Princípios básicos da Gestão de Riscos

I - a avaliação de um risco deve basear-se em conhecimento científico

(traduzido por dados)

II - o volume de documentação gerado deve ser proporcional ao nível

de risco.

A avaliação do risco consiste em identificar, analisar e avaliar os riscos.

1) O que pode dar errado?
2) Que probabilidade existe de isso acontecer?
3) Quais são as consequências (severidade)?

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Tipos de riscos

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 ABNT NBR ISO 31000/2018 – Gestão de Riscos: Princípios e Diretrizes

ABNT NBR ISO GUIA 73/2012 – Gestão de Riscos: Vocabulário

ABNT NBR ISO 31010/2009 – Gestão de Riscos: Técnicas para o

processo de avaliação de riscos

1. Não são específicas: qualquer indústria ou setor pode aplicar

2. Não pretende promover a uniformidade da Gestão de Riscos
3. Não se destinam para fins de certificação
4. Aplicada a uma ampla gama de atividades, incluindo estratégias, decisões, operações,
processos, funções, projetos, produtos, serviços e ativos.
5. Aplicada a qualquer tipo de risco, independentemente de sua natureza, quer tenha
Consequências positivas ou negativas.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 ICH – Conselho Internacional de Harmonização
International Council on Harmonization

Consiste num plano de harmonização internacional da interpretação e aplicação das

orientações de exigências técnicas para o registro dos produtos farmacêuticos.

ICH Q8 – Desenvolvimento do Produto

ICH Q9 – Gerenciamento de Riscos
ICH Q10 – Sistema da Qualidade
ICH Q11 – Desenvolvimento e produção de insumos ativos
ICH Q12 – Gestão do Conhecimento

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Metodologias de Análise de Riscos

Qualitativas Quantitativas

Menor Custo Maior custo

Menor Complexidade Maior complexidade
Informações conceituais Informações detalhadas
Obtém informações do nível Obtém informações de riscos específicos
geral dos riscos
Semiquantitativa

Nível de Risco = probabilidade x Impacto

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Tipos de Métodos para analisar Riscos
Qualitativos
Definem consequências, probabilidade e nível de risco mediante níveis de significância
(Alto – Médio – Baixo)

Semiquantitativos
Empregam escalas numéricas de classificação para consequência e probabilidade
e se combinam para produzir um nível de risco (NPR) empregando algum tipo de fórmula

Quantitativos
Se estimam valores práticos para consequências e probabilidades, produzem valores de nível
de risco em unidades específicas. Pode não ser sempre possível por falta de dados ou
informações suficientes.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 ISO 31010 - Técnicas de Avaliação de Riscos

A norma ABNT NBR ISO 31010, trata do processo de avaliação de riscos, que é o
processo global de identificação de riscos, análise de riscos e avaliação de riscos.
Riscos podem ser avaliados em nível organizacional, em nível departamental, para
projetos, atividades individuais ou riscos específicos.

Diferentes ferramentas e
técnicas podem ser
apropriadas em diferentes
contextos.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Metodologias e ferramentas de GR Processo de Avaliação de Riscos
Ferramentas de Análise de Risco
• FMEA/FMECA • Brainstorming, Entrevistas estruturadas ou semiestruturadas,
Delphi, Lista de Verificação, Análise Preliminar de Perigos
• FTA (PHA), Estudos de Perigo e Operabilidade (HAZOP), Análise de

• HACCP
Perigos e Pontos Críticos de Controle (HACCP), Avaliação de
risco ambiental, Técnica estruturada “E se” (WHAT IF), Análise
• HAZOP de cenários, Análise de impacto nos negócios, Análise de
causa-raiz, Análise de modos e efeito de falhas (FMEA),
• PHA Análise de árvores de falha (FTA), Análise de árvore de

• Risk Ranking
eventos, Análise de causa e consequência, Análise de causa e
efeito, Análise de camadas de proteção (LOPA), Árvore de
• Ferramentas Estatísticas de Suporte decisões, Análise da confiabilidade humana, Análise Bow tie,
Manutenção centrada em confiabilidade, Sneak analisys (SA )
e sneak circuit analisys (SCA), Análise de Markov, Simulação de
Monte Carlo, Índices de risco, Matriz de probabilidade /
consequência, Análise de custo/benefício, Análise de decisão
por multicritérios (MCDA).

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Finalidade e Benefícios
• Entender o risco e seu potencial impacto sobre os objetivos
• Fornecer informações para toma de decisão
• Ajuda no entendimento dos riscos para auxiliar na seleção dos
tratamentos
• Identifica os fatores que contribuem para os riscos e as fraquezas nos
sistemas e organizações
• Compara riscos, tecnologias e abordagens distintas
• Comunica riscos e incertezas
• Auxilia no estabelecimento de prioridades
• Da suporte para prevenção de incidentes
• Seleciona formas de tratamento dos riscos
• Atende quesitos regulatórios
• Estabelece critérios para aceitação dos riscos
• Avalia riscos para descarte, no final da vida útil

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 MÉTODO DA MATRIZ (IN 01/20160)
Analisa cada caso individualmente.
Identifica os riscos mais desfavoráveis.
Cada evento individual pode ser aceitável.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 IMPACTO

PROBABILIDADE

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Tipos de técnicas

Métodos
de
Consulta

Métodos Métodos
estatísticos de Apoio

Avaliação
Análise de
de
cenários
controles

Análise de
Função

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Fatores que influenciam na seleção das
técnicas de AR

Complexidade do problema / Métodos de análise

Natureza e grau de incerteza em base as informações

Depende da

disponíveis

Recursos requeridos, conhecimento, dados e custo

Saída quantitativa

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Qual a melhor metodologia?

HAZOP FMEA

PHA
FTA

HACCP

BIA
Markov

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Métodos de Consulta
• Listas de Verificação (Check-list)
• Análise Preliminar de Riscos - PHA

Listas de perigos, riscos ou falhas de controle estruturadas a partir da experiência de

avaliações de risco anteriores e registro de falhas (histórico)

Pontos Fortes e Limitações

• Inibem imaginação na
identificação de riscos
• Podem ser utilizada por não
• Identificam somente
especialistas
situações previamente
• Combinam uma gama de
conhecidas
conhecimentos
• Incentivam a “marque a
• Evitam esquecimentos de
opção”
problemas comuns
• Dependem exclusivamente
da observação

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Métodos de Apoio
• Brainstorming
• Entrevista estruturada
• Técnica Delphi
• Técnica estruturada What If?
• Avaliação da fiabilidade humana

Discussões entre um grupo de pessoas (especialistas) para identificação de modos de

falhas potenciais, perigos e riscos associados, e elaboração de potenciais tratamentos.

Processo

Preparação de Definição de objetivos Passagem a nova

Exposição de ideias
instruções e estímulos e regras linha de pensamento

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Análise de Cenários
• Análise da causa raiz
• Avaliação de toxicidade
• Análise de Impacto ao negócio
• Análise de Árvore de Falhas (FTA)
• Análise de Árvore de Acontecimentos (ETA)
• Análise de causa – consequência
• Análise de causa – efeito

A análise tenta identificar a raiz ou causas originais das falhas, ao invés de lidar com os
sintomas imediatamente óbvios. É aplicada para avaliação de uma grande perda e pode ser
utilizada para analisar as perdas de forma global a fim de determinar melhorias

Saídas
Entradas • Documentação de dados e
• Evidencias da falha ou perda. evidencias
• Dados de outras falhas similares • Hipóteses
• Fontes de informação • Identificação das causas raízes mais
prováveis
• Recomendações e ações corretivas
Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018
Análise de Função
• Análise de modo de falhas e efeitos (FMEA/FMECA)
• Fiabilidade de centro de manutenção (RCM)
• Análise de erros de desenho (Sneak)
• Análise de perigos de operabilidade (HAZOP)
• Análise de perigos e pontos críticos de controle (HACCP)

É uma técnica utilizada para identificar as formas em que componentes, sistemas ou processos
podem falhar em atender o intuito do seu projeto

Entradas
• Desenhos, fluxogramas, etapas,
componentes de um processo Saídas
• Compreensão da função de cada etapa • Lista de modos de falha e seus
ou componente do processo efeitos, causas, P D S, etc.
• Detalhes dos parâmetros ambientais que
afetem a operação
• Compreensão dos resultados de falhas
• Informações históricas sobre falhas.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Avaliação de Controles
• Análise de camadas de proteção (LOPA)
• Análise da gravata borboleta (Bow-Tie)
• Análise de circuitos ocultos (Sneak Circuit Analysis)

É uma maneira esquemática simples de descrever e analisar os caminhos de um risco

desde as causas até as consequências.

• Simples de entender
• Representação gráfica do problema
• Não suporta múltiplas causas
• Foca atenção nos controles
simultâneas
• Pode ser direcionada para
• Simplifica situações complexas,
consequências desejáveis
impactando na quantificação
• Não é necessário o nível de
especialização do sistema

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Métodos Estatísticos
• Análise de Markov
• Simulação Monte Carlo
• Estatística e redes Bayesianas
• Curvas FN
• Índices de risco
• Matriz de probabilidade e consequência
• Análise de decisão multicritério

Entradas
• Lista dos vários estados em que o Saídas
sistema pode estar • Probabilidades de estar em um
• Entendimento claro das estado diferente
transições possíveis • Estimativa de probabilidade de
• Taxa de mudança de um estado a falhas ou disponibilidade
outro (probabilidade)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 APLICAÇÕES – DISSERTAÇÕES DO MPTI
ENSP e UERJ

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Análise de risco em metodologia analítica de controle de qualidade
do biofármaco Alfainterferona 2b
Cleyton Lage Andrade – 2011 (HACCP) (MPTI)

Etapa do processo Perigos Limite crítico P1 P2 P3 P4 PCC

Extração de DNA de
 Contaminação cruzada (1ml cultivo – 50 ng DNA). Sim Não Sim Sim PC
célula hospedeira na
 Volume fora de especificação Limite de detecção: 10 fg Sim Não Sim Sim PC
IFA
PCC1
 Utilização de volumes de primers e sondas incorretos
Sim Sim - -
Preparo do Mix Master  Contaminação cruzada
Definido após a validação do ensaio Não - - - PC
da reação  Troca da solução de DNA-estoque com DNA- Não - - - PC
trabalho

Preparo das diluições  Volume fora de especificação Sim Não Sim Não PCC2
Armazenamento do DNA de -20 oC a -
seriadas do DNA  Degradação do DNA Sim Não Sim Não PCC3
80oC; outros definidos após a validação
controle e preparo da  Contaminação cruzada Não - - - PC
do ensaio
curva padrão  Interferência na leitura Sim Não Sim Não PCC4

 Troca das posições corretas de amostras e controles Não - - - PC

na placa
PCR em tempo real  Inversão da posição da placa Definido após a validação do ensaio Não - - - PC
 Degradação de primers, Taq e sondas Sim Não Sim Não PCC5
 Interferência da leitura óptica Sim Não Sim Não PCC6

Análise de resultados  Interpretação de dados Definido após a validação do ensaio Sim Não Sim Sim PC
Pergunta 1 (P1): Existem medidas preventivas para identificar o perigo?
Pergunta 2 (P2): Esta etapa elimina ou reduz a probabilidade de ocorrência do risco?
Pergunta 3 (P3): O risco identificado pode aumentar a níveis inaceitáveis?
Pergunta 4 (P4): As etapas posteriores podem eliminar o risco ou reduzi-lo a níveis aceitáveis?
IFA: Ingrediente Farmacêutico Ativo

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Avaliação dos riscos associados ao processo de obtenção da partícula
calibradora e controle positivo do Kit NAT HIV/HCV de Bio-
Manguinhos/ Fiocruz
Dênis Millan Mendonça – 2011 (PHA/HACCP) (MPTI)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018
Avaliação de risco do ensaio clínico de comparação farmacocinética e
farmacodinâmica da Alfapeginterferona 2b (bip48) de fase I
Robson Leite de Souza Cruz – 2013 (PHA) (MPTI)

Análise Preliminar de Perigos – PHA

Etapa: Protocolo clínico

Risco
Perigo Causa Detecção Efeito ou dano Probabilidade Severidade Código
Preliminar
Não ser factível, interessante,
Necessidade de redefinição do
inovadora, ética e relevante. Avaliação por parte do sitema E 4 4E AR 1
Hipótese da objetivo
O objetivo da pesquisa não está CEP/CONEP
pesquisa
delineado. Anuência da Anvisa
equivocada Necessidade de redefinição dos
Desfechos de interesse não Discussão interna (Grupo I) E 3 3E AR 2
relacionados. desfechos relevantes

Avaliação por parte do sitema

Desconhecimento do objetivo da
Delineamento do CEP/CONEP
pesquisa. Estudo não adequado E 5 5E AR 3
estudo mal definido Anuência da Anvisa
Inexperiência do Grupo I.
Discussão interna (Grupo I)

Baixo Médio Alto

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Avaliação dos Riscos Associados às Etapas Predecessoras dos Processos
Produtivos do Centro de Produção de Antígenos Virais de Bio-
Manguinhos/Fiocruz
Priscila Ramos Coimbra Martins – 2013 (PHA/FMEA) (MPTI)

Análise Preliminar de Perigos - PHA

Etapa: Tratamento de Ar das Áreas Limpas
Áreas: AHU29 e AHU30 (DIANV) / AHU25 e AHU26 (DIPRC)
Probabilidade Risco
Perigo Causa Detecção Efeito ou Dano Severidade Código
de ocorrência Potencial

Acúmulo de micro-
organismos nos dutos de 3 4 12 AR-1
ar

Entrada de
Fiscalização da contaminantes viáveis e
Serviço de limpeza dos dutos não 3 5 15 AR-2
empresa terceirizada não viáveis nas áreas
programado pela equipe de Manutenção
por funcionário do limpas
Dutos sujos DEPEM

Serviço de limpeza dos dutos não realizado

Uso de “corpo de
adequadamente pela empresa terceirizada Saturação dos filtros 3 3 9 AR-3
prova” nos dutos de ar

Não cumprimento do Plano

mestre de Produção – não 3 2 6 AR-4
fabricação de lotes

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Análise de Modo e Efeito de Falha - FMEA
Etapa: Tratamento de Ar das Áreas Limpas
Áreas: AHU29 e AHU30 (DIANV) / AHU25 e AHU26 (DIPRC)
Efeitos potenciais
Modo de
Categoria Método de Medida de
Código Componente Falha Em outros Medida de Ação
No sistema de Risco Detecção Controle
Potencial componentes

Fiscalização da
empresa
terceirizada por Estabelecer padrão de
Acúmulo de micro- funcionário do limpeza dos dutos para
Inspeção periódica
AR-1 Dutos de ar Dutos sujos organismos nos - 12 DEPEM saber quando será
dos filtros
dutos de ar necessário realizar a
Uso de “corpo de limpeza
prova” nos dutos de
ar

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Gestão de riscos à qualidade: uma abordagem prospectiva sobre a linha
de inspeção de integridade na embalagem primária de uma vacina oral
André Vinícius Costa Ribeiro – 2013 (FMEA) (MPTI)

Subsistema de tratamento de ar AVAC - UTA 2.03 e UTA 2.04

Severidade

Ocorrência

Detecção
Componente Modo de Falha Efeito Potencial Causa Potencial Medida de Controle de Detecção NPR Ação

Sensor de vazão/pessão dentro do

Dano estrutural no gabinete ou na Rotina de inspeção;
Gabinete Perda de ar Perda de eficiência. 9 1 gabinete; medidor de vazão e pressão 2 18
junta de fechamento da porta. programa de manutenção preventiva.
de ar nos ambientes controlados.
Programa de manutenção preventiva;
Falta de energia; Controle no inversor de frequencia;
estoque estratégico de peças
Pressurização fora dos parâmetros dano no ventilador; controle de vazão e pressão dentro do
sobressalentes; rotina de inspeção dos
Não há ventilação especificados em projeto; 7 falta de manutenção preventiva; 2 gabinete; controle de diferencial de 2 28
parâmetros ambientais; treinamento
descumprimento regulatório. falha no fornecimento de energia pressão no interior do ambiente
de qualificação em serviço do
elétrica. controlado.
operador.
Módulo ventilação
Programa de manutenção preventiva;
Controle no inversor de frequencia;
Defeito no ventilador; estoque estratégico de peças
Pressurização fora dos parâmetros controle de vazão e pressão dentro do
Ventilação Falta de manutenção preventiva; sobressalentes; rotina de inspeção dos
especificados em projeto; 7 3 gabinete; controle de diferencial de 2 42
insuficiente falha no fornecimento de energia parâmetros ambientais; treinamento
descumprimento regulatório. pressão no interior do ambiente
elétrica; especificação inadequada. de qualificação em serviço do
controlado.
operador.
Dano na serpentina de resfriamento; Programa de manutenção preventiva;

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Utilização de técnica de análise de risco numa unidade de produção de
proteínas recombinantes: estudo de caso da ferramenta de análise de
risco – HAZOP
Miguel Angel de la O Herrera – 2013 (HAZOP) (Mestrado -UERJ)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Avaliação e controle de riscos da linha de envase de um
imunobiológico com isolador
Eduardo Joaquim Castro Junior – 2015 (HAZOP) (MPTI)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Aplicação de ferramentas de análise de riscos para qualificação de
equipamentos das principais operações unitárias de uma planta de
produção de biomassa recombinante.

Miguel Angel de la O Herrera – 2018 (HAZOP/FMEA/Markov) (Doutorado-UERJ)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Análise de riscos para priorizar auditorias em fornecedores de material de
embalagem secundária do setor farmacêutico: o estudo de caso Bio-Manguinhos
como instituição pública
Jorge Ricardo Silva Moreira – 2013/Risk Ranking and Filtering (Mestrado –ENSP)

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018
 Algumas referências

ISO 31000/2018 – Gestão de Riscos (Diretrizes)

RDC 17/2010 – Boas Praticas de Fabricação – ANVISA
IN 04/2005 – Boas Praticas Clínicas
NIT/DICLA/035/2008 – Boas Praticas de Laboratório
ICH Q9, Quality Risk Management, Current Step 4 version 2005
ISO/IEC 9000/1999 – SGQ: Fundamentos e Vocabulário
ISO/IEC 9001/08 – SGQ: Requisitos
ISO/IEC 9004/09 – SGQ: Sucesso Sustentável
WHO Technical Report Series No 908, 2003
GAMP Good Practice Guide ISPE, 2005 A risk-based approach to compliant electronic records
and signatures
ISO 14971:2000 -Application of Risk Management to Medical Devices
Eudralex V4Annex 20: GMP Guidelines for Quality Risk Management , 2005.

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Supervalorizar o risco,
acaba por desacreditá-lo.

Subestimar o risco, abre a

guarda ao fracasso!
Francisco Gomes de Matos

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018

 Obrigado!
elemes@bio.fiocruz.br

Elezer Monte Blanco Lemes – VGEST, 2018