Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 24/08/2018 08:49:25 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 24/08/2018 09:07:31 No. Autorización: (POS-3251) P023-92889216
Impresa el: 24/08/2018 12:09:10 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.5983599 PALACIOS ÑUSTES JOSE ARIEL

Edad: 65 Fecha Nacimiento: 07/09/1952 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VEREDA COYA Departamento: TOLIMA 73 Municipio: PURIFICACION 585
Teléfono afiliado: (8) - 3118201110 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. NUEVO HOSPITAL LA CANDELARIA

Solicitado por : E.S.E. NUEVO HOSPITAL LA CANDELARIA

Nit: 890701353 - 2 Código: 735850109201
Dirección: KR 9 CL 7 ESQUINA Departamento: TOLIMA 73 Municipio: PURIFICACION 585
Teléfono: (8) - 280060 - 3158223358

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : E.S.E. NUEVO HOSPITAL LA CANDELARIA
Nit: 890701353 - 2 Código: 735850109201
Dirección: KR 9 CL 7 ESQUINA Departamento: TOLIMA 73 Municipio: PURIFICACION 585
Teléfono: (8) - 280060 - 3158223358

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

ISS-2001-906610 1 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 906610

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: CARMEN ROSA ARENAS GARCIA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 90 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P023-112876410

Registro impreso por: LORENA PATRICIA QUINTERO OCHOA