Cuidados nas Reações Adversas em procedimentos anestésicos

V Curso de Educação Continuada sobre Alergia e Imunologia

Dra. Fátima Emerson

Câmara Técnica de Alergia e Imunologia do CREMERJ

femerson@gmail.com
Paciente compareceu ao Serviço de Alergia da Policlínica Geral do
Rio de Janeiro em 26 de Janeiro de 2007, para avaliação de
reação anafilática ocorrida em dois procedimentos cirúrgicos.

No primeiro procedimento foram utilizados os seguintes

medicamentos: Fentanil, Propofol, Atracúrio, Metronidazol,
Ciprofloxacina, Cetoprofeno, Dipirona, Dexametasona.

No segundo procedimento, utilizou: Hidrocortisona, Amicacina,

Fentanil, Etomidato e Sevoflurano.

Teste cutâneo com Fentanil foi negativo. Teste cutâneo com látex
foi positivo. IgE específica para látex foi positiva grau IV.
 rrReações Alérgicas

Incidência real é desconhecida,

· Calcula-se uma variação em torno de 1/4000 a 1/25.000,

· Reações anafiláticas e anafilactóides podem não ser

detectadas precocemente pelo anestesista.

· Mortalidade: 5 a 7%.

Lieberman et al. JACI 2005:509

Principais fármacos utilizados para anestesia

Anestésicos locais

Grupo amida
Grupo éster

Anestésicos gerais
Parenterais
Inalatórios
Gasosos
Líquidos voláteis
 Anestésicos Locais

Utilizados em inúmeros procedimentos com objetivo de induzir

anestesia local, sem alteração do nível de consciência.

· Grupo Amida: Lidocaína (Xylocaína), Bupivacaína (Marcaína),

Levobupivacaína, Prilocaína (Citanest), Ropivacaína:
Menos antigênicos.

· Grupo Éster (derivados do PABA): Procaína, Tetracaína, Benzocaína

Antigenicidade demonstrada por teste de contato.
Reações cruzadas entre si.

As reações adversas aos anestésicos locais são freqüentes mas

raramente têm origem alérgica.
 Manifestações Adversas em Anestesias Locais

· Reações Psicomotoras
(dependentes do paciente)
-Reação vasovagal
-Estimulação simpática
-DNV/Pantomima

· Reações tóxicas
(dependentes da dose)
-SNC
-Cardiovasculares

· Reações alérgicas e pseudoalérgicas

(em pacientes susceptíveis)
-Imunológica tipo I
-Imunológica tipo IV
-Não imunológica (reação anafilactóide)
 Anestésicos locais

- Na área odontológica, as reações vasovagais são mais

freqüentes e caracterizam por ansiedade, hiperventilação,
bradicardia,

- Os sintomas tóxicos resultam de superdosagem, por rápida

absorção ou por administração inadvertida intravascular.

- A dermatite de contato é uma manifestação de grande

prevalência entre profissionais (médicos e dentistas) sendo
os parabens responsáveis mais comuns por estes quadros.
 Manifestações Adversas em Anestesias Locais

· Anamnese e avaliação clínica:

sinais e sintomas que caracterizem a natureza da
reação; tipo de AL ( presença de conservadores –
sulfitos e parabens, ou vasoconstritores).

· Testes cutâneos.

· Testes de provocação.
 Testes cutâneos com anestésicos locais

· Indicados nos casos de reação mediada por IgE.

· A droga testada deve ser, preferencialmente, do grupo

das amidas e não ser a mesma que causou sintomas no
paciente. Lidocaína é a droga aleatória de escolha.

· Não testar anestésicos com vasoconstritores.

· Os testes cutâneos são realizados de forma progressiva,

desde puntura até provocação.
 Anestésicos locais

Considerar:

- Possibilidade de reações não mediadas por IgE aos preservativos

(metilparaben e sulfitos)

- Possibilidade de reações tardias (tipo IV)

 Anestesias Gerais, Parciais e Sedação

A definição da alergia às drogas utilizadas nos

procedimentos de anestesia geral, parcial (raque ou
peridural) e para sedação é complexa, pois envolve
grupamentos variados.

Um procedimento anestésico inclui desde a medicação

pré-anestésica, relaxantes musculares, ansiolíticos,
neurolépticos, opióides, antimuscarínicos,
anticolinesterásicos, antagonistas opióides, antagonistas
benzodiazepínicos, sangue e derivados, expansores
plasmáticos, antibióticos, até chegar ao anestésico
propriamente dito.
 Anestesias Parciais, Gerais e Sedação

Indução:
Benzodiazepínicos(Diazepam, Midazolam) Opiáceos (Meperidina,
Fentanil), Barbitúricos (Tiopental), Neurolépticos (Droperidol),
Relaxantes musculares (Suxametônio, Pancuronio, Atracurio),
Indutores Inalatórios (Halotano, Isofluorano, Sevoflurano)

Manutenção:
Hipnóticos (Propofol, Ketamina, Tiopental + inalados) Relaxantes musculares
(atracurio, Pancuronio) e Analgésicos (opiáceos e não opiáceos)

Reanimação:
Antagonistas de RNM (Neostigmina, Piridostigmina), Antagonistas de Opiáceos
(Naloxona, Naltrexona), Antagonistas de Heparina (Protamina)

Outras drogas:
Derivados de sangue, expansores plasmáticos, antibióticos, etc.
 Mecanismos envolvidos nas reações adversas intra-operatórias

· Anafilaxia: reação tipo I (Gell e Coombs): mediação

imunológica e necessidade de sensibilização prévia.

· Reação Anafilactóide: Histamino-liberação inespecífica.

Sem mediação imunológica resultando de degranulação
mastocitária direta. Clínicamente idêntica à reação anafilática.

· Reação com ativação de complemento

 Fatores de Risco

· Idade

· Sexo

· Antecedentes alérgicos

· Cirurgias prévias

· Antecedentes de reações em anestesias prévias

· Dose, velocidade da injeção, via de administração e

duração da anestesia.
 Principais agentes envolvidos na anafilaxia intra-operatória

Bloqueadores
neuromusculares
Látex
4% 2%
5% 4%
7% Hipnóticos

Antibióticos

17% Expansores plasmáticos

61%

Outros

Opióides
 Bloqueadores neuromusculares

- Responsáveis pela maioria dos efeitos adversos.

- Passíveis de provocar liberação inespecífica de histamina, mas

também relatos de reações imunológicas detectadas por testes
cutâneos e por RAST.

- Alto índice de reações cruzadas

- Menor incidência de reações adversas e menos alergênicos são

os derivados não despolarizantes aminosteróides (não fazem
histaminoliberação): Pancurônio, Vecurônio, Rocurônio

- Os derivados benzoquinolínicos provocam histaminoliberação :

Atracúrio, Cisatracúrio, Mivacúrio, d - Tubocurarina
 Alergia ao Látex

2ª causa de reações adversas intra-operatórias

Grupos de Risco

· Crianças com espina bífida / malformações genitourinárias

· Profissionais da área de saúde
· Trabalhadores da indústria da borracha
· Pacientes submetidos a múltiplas cirurgias
· Pacientes atópicos (rinite e asma)

Exposição: contato direto (pele ou mucosa) ou por inalação

(partículas de pó)
 Látex: mecanismos envolvidos

· Dermatite de contato irritativa: reação eczematosa não

imunológica. Pode ocorrer na primeira exposição, sendo
usualmente benigna. O ph alcalino das luvas entalcadas
parece estar implicado na reação.

· Dermatite de contato alérgica: eczema imunológico, tipo IV,

resulta da sensibilização aos aditivos do látex, sendo passível
de confirmação no teste de contato (aditivos, aceleradores e
produtos utilizados na manufatura da borracha como Carba
Mix; Tiuram Mix, Parafenilenodiamina)
 Látex: Reação de hipersensibilidade imediata

· Tipo I, mediada por IgE: requer sensibilização prévia e

produção de IgE específica para proteínas do látex Hev b.
As reações podem variar desde urticária de contato, Rinite,
Asma, até Anafilaxia.

· Reação cruzada com frutas (banana,kiwi,abacate,castanha,

entre outras). Pacientes alérgicos às frutas têm risco de
11%de reação ao látex e os alérgicos ao látex têm risco de
35%de reação às frutas.
 Produtos hospitalares com látex

· Aparelhos para vias aéreas (máscaras de inalação,cânulas,

ambu,tubos de alta pressão e válvulas de ventiladores)

· Cateteres (gastrostomia,cateter retal,fixadores de bolsas)

· Luvas cirúrgicas

· Equipamentos para injeções (êmbolos,válvulas de tubos,

tampas de medicamentos e sistemas de agulhas)

· Diversos (torniquete,eletrodos,manguito,fitas adesivas,

bandagens, drenos,estetoscópio)
 Anafilaxia peri-operatória

· Bloqueadores neuromusculares , sedativos e opióides tendem

a provocar reação na fase inicial da anestesia em contraste
com o látex e com os produtos de reposição de volume, que
em geral ocorrem na fase de manutenção ou no final do
procedimento.

· Reações de ocorrência no período pós operatório podem

decorrer de uso de AAS, AINH e drogas correlatas.

· Sinais clínicos iniciais: alteração da pulsação, “rash” cutâneo,

dificuldade de ventilação, diminuição da saturação de
oxigênio, queda da pressão expirada de CO2.

· Manifestações cutâneo-mucosas em geral aparecem de

imediato na quase totalidade das reações, com exceção dos
casos de colapso cardiovascular.
 Reações Anafilactóides

· Resultam da ativação direta de mastócitos e basófilos, assim

como da cascata do complemento, originando manifestações
clínicas indistinguíveis da reação anafilática.

· Alguns fatores podem contribuir para esta reação, como:

dose, rapidez na injeção e hiperosmolaridade da substância.

· Ativação de complemento pode originar reação anafilactóide,

por via clássica ou por via alternativa.
 Anestesia em asmáticos

· Asma: prevalência crescente no Brasil.

· Estudo publicado em Dezembro de 2002 na Revista

Brasileira de Anestesiologia evidenciou incidência de
broncoespasmo em cerca de 0,90% de casos.

· A ocorrência de reações relaciona-se na maioria dos casos

com o grau de controle da asma.

· Tratamento do broncoespasmo perioperatório deve ser

enérgico.
 Testes

· Testes “: in vitro” detectam anticorpos IgE específicos por

testes de radioimunoensaio (RAST, RIA): alta especificidade e
baixa sensibilidade.

· Testes “in vivo” realizados com técnica de puntura e

intradérmica para anestésicos, bloqueadores neuromusculares
e propofol nas reações IgE mediadas. Incidência de falsos
positivos é significativa, em especial com RNM por liberação
inespecífica de histamina.
Devem ser realizados 6 semanas após o episódio anafilático
para evitar resultados falso-negativos.

A interpretação dos testes é complexa pela multiplicidade

de drogas e dos possíveis mecanismos envolvidos.
 Reações a Anestésicos

90 pacientes (2000 a 2003)

1. Anestésicos locais: reações mais relatadas: vasovagal(52,9%),

urticária e angioedema (31,4%), prurido e rash cutâneo
(3,9%) febre e artralgia(3,9%), parada cardio-
respiratória(3,9 %0 e broncoespasmo (2,0%).

2. Anestésicos testados: Xilocaína (97,8%), Marcaína (1,1%) e

Priilocaína - 1,1%

3. Origem do paciente: odontólogo (64,4%), cirurgião (8,9%)

alergista (4,4%) outros(1,1%) o próprio (18,9%)

4. Resultado dos testes de anestésicos:

Teste Cutâneo Positivo - 4,5%
Teste Cutâneo Negativo - 95,5%
Emmanuel Reis Martins - Clí
Clínica de Alergia da Policlí
Policlínica Geral do Rio de Janeiro
 Tratamento

O tratamento do quadro anafilático peri-operatório não difere dos

cuidados recomendados para anafilaxia e inclui:

· Suspensão da administração da droga causadora,

· Administração precoce de adrenalina,
· Oxigênio,
· Reposição volêmica,
· Inibidores de receptores H1 e H2,
· Broncodilatadores
· Corticosteróides.
 Cuidados nas reações adversas aos anestésicos

· Recomendada consulta pré-anestésica

· Anamnese (reações documentadas ou história de hipotensão,

urticária, broncoespasmo sem explicação em anestesias
prévias).

· Crianças portadoras de espinha bífida.

· Trabalhadores da área de saúde ou não, expostos à borracha

devem receber investigação especial.
 Cuidados nas reações adversas aos anestésicos

· Reações alérgicas pregressas à frutas, cosméticos, entre

outras.

· Análise dos fármacos e doses utilizadas em procedimentos

anteriores.

· Avaliar relação temporal com o surgimento de sintomas.

· Julgar possibilidade de pré-medicação.

 Cuidados especiais em asmáticos

- Verificar grau de controle da asma.

- Atenção aos quadros leves (HB?).

- Recomendada avaliação espirométrica prévia.

- Evitar procedimento na vigência de IVAS.

- Preferir uso de halogenados.

 Anestesia em asmáticos

- Se possível preferir anestesia local ou parcial

(peridural, raqui, outros bloqueios )

· Na anestesia geral, utilizar como agente indutor a cetamina

e como alternativa, propofol.

· Na fase pré - anestésica: empregar agonistas-beta 2-

adrenérgicos e anticolinérgicos
 Cuidados nas reações adversas ao látex

· Usar aparelhagens anestésicas, luvas, drenos,

cateteres, clamps, tubos traqueais, ambu,
conexões sem látex.

· Remover tampas de borracha dos frascos de

medicamentos e não perfurar com a agulha.

· Não usar garrotes ou torniquetes de borracha.

 Cuidados nas reações adversas ao látex

· Pacientes devem ser identificados com braceletes de

alerta.

· Prontuários devem ter anotações visíveis com avisos da

alergia.

· Cirurgias eletivas devem ser realizadas em salas “látex

free” ou no primeiro horário do dia.

· O quarto do paciente também deverá receber cuidados

especiais para afastamento de produtos contendo látex.
 Informações para leigos:

Blog da Alergia:
www.blogdalergia.com

Clínica de Alergia – Policlínica Geral do Rio de Janeiro

blogdalergia@gmail.com
(21) 2517 4206